UNIVERSIDAD AUTNOMA DE ZACATECAS.

"Francisco Garca Salinas"

Campus Universitario Siglo XXI
rea de Ciencias de la Salud
Licenciatura de Medicina Humana

CDULA DE CAPTACIN DE DATOS.

Comunidad: La Zacatecana, Guadalupe, Zacatecas.
I.
IDENTIFICACIN.
SECTOR: (01) (02) (03) (04) M: ____ V: ____
FAMILIA:
_________________________________________________________________________
(Apellido paterno)
(Apellido materno)
Nombre de la (el) informante:
________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
II.

FACTORES HEREDO-FAMILIARES
a. En su familia (paps, hermanos, tos, abuelos) que hayan padecido
o padezcan alguna de las siguientes enfermedades (indique
cuales):
DM Si ( ) No ( ) Quien?________________________________________________
HTA Si ( ) No ( ) Quien?________________________________________________
Cncer Si ( ) No ( ) Quien?______________________ Tipo:___________________
Endocrinolgicas: Si ( ) No ( ) Quien?______________ Tipo:___________________
Cardiopatas: Si ( ) No ( ) Quien?__________________ Tipo:___________________
III.
VIVIENDA.
No. Personas que habitan la casa: _____ (Cuente las personas que habitan
la casa e incluya a su informante)
Nombres, sexo, edad y parentesco (De acuerdo al informante) de cada
uno de los habitantes de la vivienda (Recuerde capturar por orden de
edad [mayor a menor] e incluya a su informante).
No.
NOMBRE
SEX EDA
PARENTESCO
*
O
D
01
(F)
(M)
02
(F)
(M)
03
(F)
(M)
04
(F)
(M)
05
(F)
(M)
06
(F)
(M)
07
(F)
(M)
08
(F)
(M)
09
(F)
(M)
10
(F)
(M)
*La numeracin de la tabla anterior servir de aqu en adelante para identificar a cada uno de los
habitantes de la casa en preguntas y apartados posteriores de este cuestionario.

IV.
HIGIENE DE ALIMENTOS
Lava las frutas y verduras: Si ( ) No ( ) Con qu?
_________________________________
Se lava las manos antes de preparar los alimentos Si ( ) No ( )
V.
HIGIENE PERSONAL
Con que frecuencia se lava las manos?______________

 Con que frecuencia se lava los dientes?_____________

Con que frecuencia se baa?______________________
Con que frecuencia se cambia la ropa interior?________
VI.
SEXUALIDAD
???????????????????????????????????????
VII. MORBILIDAD.
En la vivienda Alguien se encuentra enfermo en este momento? SI ( )
NO ( )
Quin est enfermo? (Tache la respuesta en base a la numeracin de la
tabla anterior para mencionar parentesco con el informante) (01) (02)
(03) (04) (05) (06) (07) (08) (09) (10)
De qu est enfermo?
PATOLOG
PARENTESCO
A
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
IRA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
EDA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
HAS
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
DM
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
OBESIDAD
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
DESNUTRICI (0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
N
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
TUBERCULO (0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
SIS
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
Otra (Mencione patologa[s]y a continuacin anexe la numeracin[es] de
parentesco[s] con el informante)
PATOLOGA
PARENTESCO
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(0
(1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
0)
En caso de ser mujer:
o Cuando fue la ltima vez que se realizo el
papanicolao___________________
o Usa anticonceptivos hormonal: S ( ) No ( ) de que
tipo__________________
VIII. MORTALIDAD.
En el periodo comprendido entre los aos 20?-20? Ha muerto alguno
de los habitantes? (El siguiente apartado debe llenarse de acuerdo con el
acta de defuncin y en orden de edad [mayor a menor] de la[s]
persona[s] finada[s]).
NOMBRE
EDA
CAUSA DE MUERTE
D

IX. ESTADO VACUNAL DE LA POBLACIN:

a) Cuenta con esquema de vacunacin completo segn la edad:
Parentesco:
Si
No
01)
____
_____
02)
____
_____
03)
____
_____
04)
____
_____
05)
____
_____
06)
____
_____
07)
____
_____
08)
____
_____
09)
____
_____
10)
____
_____
b) Presento cartilla:
Parentesco:
01)
02)
03)
04)
05)
06)
07)
08)
09)
10)

Si
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____

No
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____

X. DETERMINAR LA INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE TABAQUISMO EN

GRUPOS DE EDAD SUSCEPTIBLES:
Alguien de la familia fuma:
Parentesco:
S
No
inicio (edad)
Cantidad
Frecuencia
01)
____
_____
_____________
____
______
02)
____
_____
_____________
____
______
03)
____
_____
_____________
____
______
04)
____
_____
_____________
____
______
05)
____
_____
_____________
____
______
06)
____
_____
_____________
____
______
07)
____
_____
_____________
____
______
08)
____
_____
_____________
____
______
09)
____
_____
_____________
____
______
10)
____
_____
_____________
____
______
XI. DETERMINAR LA INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE ALCOHOLISMO EN
GRUPOS DE EDAD SUSCEPTIBLES:
Alguien de la familia consume bebidas alcohlicas:
Parentesco:
Frecuencia
01)
02)
03)
04)
05)
06)
07)
08)
09)
10)

S
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____

No
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____

inicio (edad)
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________

Cantidad
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____

______
______
______
______
______
______
______
______
______
______

XII. DETERMINAR LA INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE DROGADICCIN

EN GRUPOS DE EDAD SUSCEPTIBLES:
Parentesco:
S
No
inicio (edad)
Tipo de droga
Frecuencia

01)
______
02)
______
03)
______
04)
______
05)
______
06)
______
07)
______
08)
______
09)
______
10)
______

____

_____

_____________

__________

____

_____

_____________

__________

____

_____

_____________

__________

____

_____

_____________

__________

____

_____

_____________

__________

____

_____

_____________

__________

____

_____

_____________

__________

____

_____

_____________

__________

____

_____

_____________

__________

____

_____

_____________

__________

XIII. IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO MEDIO AMBIENTALES

QUE AFECTAN LA SALUD: ESTADO SALUBRE DEL AGUA, DISPOSICIN
DE EXCRETAS, DISPOSICIN DE LA BASURA:
Cuenta su vivienda con el servicio de agua potable:

S____
No___
El agua que se usa para consumo humano es:
1) De la llave:________

clorada____________
tratamiento:_______

hervida_________

sin ningn

2) De garrafn:_______

Cuenta su vivienda con el servicio de drenaje:

S____

No___

Si la respuesta es No:
Como elimina sus excretas:
Letrina:________
Fosa sptica:____
Al aire libre:____

Como elimina su basura:

Camin recolector:____

cada cuando:______

Quemarla en casa:_____
Otra (especifique):_____
XIV. CONOCER LOS PROGRAMAS DE SALUD QUE SE LLEVAN A CABO EN
LA COMUNIDAD EN ESTUDIO:
Conoce usted algn programa de salud que se lleva a cabo en su
comunidad:

S____

No___

Si la respuesta es S:
Cuales conoce: ______________
______________
______________