Conceptos bsicos

Jos Manuel Gallardo D.

Detencin del trnsito o de la progresin del contenido intestinal debido a una causa mecnica. distinguir de leo paraltico, cuya causa es alteracin del peristaltismo.

leo mecnico, importante

 Se

acumula lquido y aire en el lumen intestinal se forma un tercer espacio.

de grmenes en el lumen intestinal hidrgeno permite la proliferacin bacteriana. de bacterias por la pared intestinal.

Aumento

Traslocacin

 Hipovolemia

vmitos.

por tercer espacio, disminucin de la ingesta,

Isquemia

de la pared intestinal

Deshidratacin: ms prdidas, menos absorcin. Hipocloremia. Hipokalemia. Alcalosis metablica (prdida de HCL). Oliguria. Hiperazoemia. Hemoconcentracin.

 Hipotensin
Aumenta

y shock hipovolemico.

la presin intrabdominal.
el retorno venoso.

Disminuye

Hipoventilacin. Traslocacin

bacteriana y spsis.

Bridas o adherencias: primera causa en el ID. Hernias: segunda causa en ID. Cncer recto sigmoides: primera causa en el colon.

leo biliar: frecuente en Chile, en mujeres mayores.

Enfermedad diverticular complicada, vlvulos y hernias: menos frecuentes.

Tabla 1: Clasificacin segn causas de obstruccin mecnica del intestino.

1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal: Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones. Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica, diverticulitis. Traumticas. Vasculares. Neoplsicas.

2. Lesiones extrnsecas del intestino: Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas. Hernias: internas o externas. Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras.
3. Vlvulos 4. Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros.

Simple: Sin compromiso vascular o de la circulacin del intestino.

Complicada: Con estrangulacin, hay dificultad o ausencia de irrigacin del segmento intestinal comprometido, con necrosis isqumica y gangrena. En asa cerrada, estrangulada, encarcelada. Parcial: Obstruccin incompleta.

a. Mecnica o adinmica. b. Complicada o no complicada. c. Completa o incompleta. d. Asa ciega.

Las alteraciones isqumicas son ms precoces y crticas.

Por su embriologa, evolucin y nivel.

- Alta: Estmago Duodeno

- Media: Yeyuno leon Colon derecho - Baja: Colon Izquierdo Sigmoides Recto
Lo comn es clasificarlas en obstruccin alta o baja, siendo la vlvula leocecal el lmite divisorio, es decir, desde la vlvula hacia arriba se considera obstruccin intestinal alta y bajo la vlvula hacia distal, es una obstruccin baja.

 Entonces,

para iniciar una correcta y ordenada aproximacin clnica y estudio diagnstico, es importante clasificar la obstruccin segn:
1. Nivel: alta, media o baja.

2. Causa que produce la obstruccin.

3. Si la obstruccin es simple o complicada.

 Dolor

agotamiento de la peristalsis; puede ser continuo por irritacin peritoneal (compromiso vascular).

abdominal: tipo clico, puede disminuir cuando cesa la obstruccin o por

Vmitos: de aspecto de retencin intestinal, puede ser francamente fecalodeo. Ms frecuentes mientras ms alta sea la obstruccin.

Ausencia

de expulsin de gases y deposiciones.

Buscar cicatrices, signos de irritacin peritoneal y orificios herniarios.

Distensin abdominal, timpanismo. RHA aumentados en intensidad y frecuencia. Silencio abdominal en etapas avanzadas. Bazuqueo intestinal: signo de leo prolongado y acumulacin de lquido en asas intestinales. Confirma la obstruccin.

Tacto rectal: palpacin de fecalomas, neoplasias, masas abdominales, restos hemticos de heces, etc.

Obstruccin simple: sin fiebre, deshidratacin leve a moderada, abdomen

depresible, poco sensible y sin signos de irritacin peritoneal.

Obstruccin complicada: deshidratacin importante, signos de

hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensin. Hay signos de irritacin peritoneal, mayor distensin, sensibilidad y resistencia muscular, blumberg +, silencio abdominal y a veces se palpa una masa en asas.

 Esencialmente
Confirmar

clnico.

decbito):

con Rx abdomen simple (se debe tomar de pie y en

- Distensin gaseosa de asas sobre la obstruccin (informa el nivel donde est la obstruccin). - Situaciones especiales que cursan con imgenes caractersticas: vlvulos: se produce imagen en grano de caf; leo bliar: trada de aerobilia + obstruccin de intestino delgado + imagen del clculo emigrado generalmente en fosa ilaca derecha; gas en la ampolla rectal: leo paraltico.

 TAC abdomen: busca lesiones causadas por la

obstruccin: tumores, diverticulitis, intususcepcin, asa ciega, estrangulada, y obstruccin de ID difcil diagnostico.
Enema baritado: sospechas de obstruccin de colon incompleta o intermitente, a causa de estenosis neoplsica. En caso de vlvulo puede ser diagnstico y teraputico.

Laboratorio: evaluar y corregir la deshidratacin y alteraciones electrolticas. Son

inespecficos para el diagnstico, ej: leucocitosis > 15.000 puede indicar compromiso vascular pero no es patognomnico.

EDB, rectosigmoidoscopa: utilidad diagnstica en caso de obstruccin neoplsica

de colon izquierdo o rectosigmoides. (se puede hacer una descompresin mediante la endoscopa). En casos de vlvulo sigmoides permite detorsin (60% casos).

 Es

esencialmente quirrgico y de urgencias. Depende del compromiso vascular. mdico especifico en casos especiales: obstruccin simple por bridas, obstruccin previa o a repeticin, secundaria a un proceso inflamatorio (ej: diverticulitis aguda). Hasta 24- 48 horas.

Tratamiento

Medidas iniciales: rgimen cero, aspiracin nasogstrica, rehidratacin y reposicin hidroelectroltica. Inicio de ATB en casos de spsis: Gentamicina (5 mg/Kg/da ev)+ metronidazol (500 mg/8 hrs ev) o metronidazol + cefotaxima (1gr/8 hrs ev) .

Hernia encarcerada o atascada: siempre indicacin de ciruga urgente. Neoplasias obstructivas de recto-sigmoides: si la obstruccin no es completa, lo ideal es preparar al paciente para ciruga electiva. Hay indicacin de ciruga urgente si la dilatacin del marco colonico es importante (ciego de 10 cm) o hay signos de necrosis intestinal. Vlvulo sigmoide: debe intentarse la desvolvulacin mediante EDB, sonda rectal, enema opaco o rectosigmoidoscopia.

Laparotoma media supra e infraumbilical. Precaucin al entrar a la cavidad peritoneal. Identificar el sitio de cambio de calibre. Evaluar viabilidad del segmento comprometido. Si un segmento no es viable, se debe resecar. Obstruccin por neoplasia de colon debe resecarse el tumor y terminar con anastomosis primaria.

 Si

el paciente no lo tolera o hay peritonitis generalizada, no puedo hacer anastomosis primaria en colon: debo realizar Hartmann (colostoma terminal).

Si

tenemos el diagnstico de cncer y no est complicado, a veces es mejor esperar por un equipo adecuado y una correcta preparacin del paciente y luego realizar la reseccin.