Hemorragia Uterina Anormal

ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
GUIA DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL CDIGO: AC-GyO-G014 VERSION: 02-2011
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
1.
ALCANCE
Todas las pacientes a quienes se les atienda en el Hospital La Victoria en cualquiera de sus sedes 2. SERVICIO Y POBLACIN.
Esta gua se aplicara a las pacientes con historia de hemorragia vaginal no asociada al embarazo, atendidas en el Hospital la Victoria en cualquiera de sus sedes 3. PERIODICIDAD.
Esta gua ser revisada cada 2 aos 4. GENERALIDADES
La HUA (hemorragia uterina anormal) es el sangrado cuyas caractersticas de frecuencia y cantidad difieren de las menstruales normales. La duracin normal de la menstruacin es de 2 a 8 das, su patrn vara de una mujer a otra; el promedio es 4 das. Se considera como normal un intervalo entre los ciclos de entre 21 a 35 das; los estudios de grandes nmeros de mujeres con ciclos normales han demostrado que slo 2/3 partes de las mujeres adultas tienen ciclos que duran de 21 a 35 das. Los extremos de la vida reproductiva (despus de la menarquia y durante el periodo perimenopusico) se caracteriza por un porcentaje ms elevado de ciclos anovulatorios o que ocurren con irregularidad. El volumen de sangre perdido con cada menstruacin es un promedio 30 cm (20 60ml), y se 3 consideran anormales las cantidades que sobrepasen los 80 cm . Para tener una orientacin clara del diagnstico debemos tener claridad de los siguientes trminos: POLIMENORREA: Ciclo menstrual de duracin menor de 21 das. OLIGOMENORREA: Ciclo menstrual de duracin mayor de 35. METRORRAGIA: Hemorragia menstrual que dura ms de 7 das, o hemorragia que se presenta en cualquier da del ciclo y no coincide con la ovulacin o implantacin normal. MENORRAGIA: Hemorragia menstrual abundante y con cogulos (as sea de una duracin normal). MENOMETRORRAGIAS: Hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero irregulares. HIPOMENORREA: Hemorragia menstrual que dura menos de 2 das, con flujo menstrual escaso. HIPERMONORREA: Hemorragia menstrual que dura ms de 7 das.
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Elabor: Dr. C. Cifuentes Dr. Jorge Caro Dra. Silvia Capasso Dr. G. Rojas
Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez
Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

HEMORRAGIA POSTMENOPUSICA: Hemorragia menstrual que se presenta ms de 12 meses despus del ltimo periodo menstrual en una mujer menopusica. HEMORRAGIA INTERMEDIA: Hemorragia intermenstrual un ciclo menstrual que es consecuencia de hormonas exgenos. AMENORREA: Ausencia de periodo menstrual por un lapso mayor de 90 das. LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD) definida por la presencia de sangrado anormal no causado por patologa plvica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistmica es la causa ms comn de sangrado uterino anormal El diagnstico de HUD es entonces un diagnstico de exclusin y slo debe realizarse cuando se hayan descartado otras causas de sangrado. La hemorragia uterina disfuncional de causa anovulatoria y ovulatoria ocurre durante la edad reproductiva y constituye un diagnostico de exclusin y se realiza cuando se han descartado las anteriores causas. La hemorragia uterina disfuncional anovulatoria ocurre cuando existe un trastorno o alteracin en el eje hipotlamo-hipfisis-ovario que produce hemorragias menstruales irregulares, prolongadas, y algunas veces intensas. Esto ocurre inmediatamente despus de la menarquia, pero antes de la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, o puede ocurrir durante la perimenopausia, cuando disminuyen los niveles de estrgenos y hay una alteracin en la regulacin de la estimulacin de la LH y la resultante ovulacin. Por lo tanto prosigue la secrecin de estrgenos y se origina proliferacin endometrial con crecimiento inestable, desprendimiento incompleto subsecuente, se afecta adems el tono vascular uterino, la angiogenesis, la formacin de prostaglandinas y la produccin de oxido ntrico. El resultado clnico es una hemorragia irregular, prolongada e intensa. La hemorragia uterina disfuncional ovulatoria puede incluir tanto polimenorrea, oligomenorrea, sangrado intermenstrual y metrorragia. La polimenorrea, es causada por disfuncin de la fase luteinica, que da como resultado ciclos cortos (menos de 21 das), mientras que la oligomenorrea, se produce por disfuncin prolongada de la fase folicular, produciendo ciclos alargados (mas de 35 das). Los sangrados intermenstruales ocurren antes de la ovulacin cuando los niveles de estrgenos disminuyen. La menorragia ocurre regularmente cuando hay una sangrado menstrual abundante (mas de 80 mL por ciclo) y resulta de la perdida de la hemostasia endometrial. EPIDEMIOLOGIA Es una patologa frecuente en la consulta ginecolgica y del mdico de familia, llegando a afectar al 10-15% de las mujeres. Suele aparecer sobre todo en dos pocas de la vida: Ado lescencia. y Perimenopausia. El 95 % de las adolescentes que solicitan atencin mdica por hemorragia uterina excesiva, presentan ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotalamo-hipofisis- ovario (hemorragia uterina disfuncional). El 5 % restante presentan alteraciones patolgicas locales o sistmicas. En la vida procreativa aunque los ciclos anovulatorios son tambien causa frecuente de transtornos menstruales, sin embargo otras causas como las complicaciones de la gestacin, la disfuncin tiroidea , la hiperprolactinemia son ms frecuentes. Una de las alteraciones anatmicas ms comunes es la leiomiomatosis (30% de las pacientes con leiomiomas consultan por hemorragia). Al final de la vida procreativa, los ciclos anovulatorios pueden terminar en hiperplasia endometrial; todas las mujeres mayores de 40 aos o con factores de riesgo para carcinoma endometrial deben ser investigadas. La causa ms comn de hemorragia en la postmenopausia es la atrofia endometrial, pero el carcinoma endometrial se encuentra en el 20 % de este grupo de pacientes . Las irregularidades menstruales se asocian con hipotiroidismo (23.4%) e hipertiroidismo (21.5%) Las coagulopatas se asocian al 18% de los casos de hemorragia uterina anormal en mujeres blancas y al 7 % en mujeres de raza negra

CLASIFICACION GINECO-OBTETRICOS Miomas Plipos Hiperplasia endometrial Procesos infecciosos Adenomiosis Cncer de endometrio Cervicitis Cncer de cervix Problemas vagina vulva Tumor de ovarios Hiperplasia Hipotiroidismo Tumor en SNC Hemorragias obsttricas Hemorragia uterina disfuncional
SISTEMICAS Alteracin en coagulacin Anticoagulantes la cascada de la
PREPUBERALES
Vulvares y externas: Vulvitis con excoriacin Traumatismo Liquen escleroso Condilomas Molusco contagioso Vaginales Vaginitis Cuerpo extrao vaginal Traumatismo (abuso, penetracin) Tumor vaginal Uterinas Pubertad precoz Tumor ovrico Estrgenos exgenos Tpicos Enterales Anovulacion: o Trastornos de la alimentacin: anorexia o bulimia nerviosa o Ejercicio fsico excesivo o Enfermedades crnicas o Abuso de alcohol y otras sustancias o Estrs Enfermedades tiroideas Diabetes Sndromes de exceso de andrgenos. Embarazo Empleo de hormonas exgenas Coagulopatias: prpura trombocitopenica idiopatica y enfermedad de Von Willebran Cervicitis por clamydia Hemorragia uterina disfuncional
ADOLESCENTES
EDAD REPRODUCTIVA

PERIMENOPAUSICAS
Hemorragia relacionada con el embarazo Hormonas exgenas (anticonceptivos) Causas endocrinas:: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes Causas anatmicas: leiomiomas uterinos, plipos cervicales y endometriales Coagulopatias Enfermedad Heptica Sndrome de ovario poliquistico Adenoma de la hipfisis Supresin hipotalamica Enfermedad plvica inflamatoria Anovulacion Fibrosis Miomatosis Plipos cervicales y endometriales Carcinoma endometrial Disfuncin tiroidea Lesiones endometriales Empleo de hormonas exgenos (Terapia de reemplazo hormonal) Vaginitis atrfica Tumores vulgares, vaginales o cervicales
POSMENOPAUSICAS
Con el fin de recordar fcilmente las causas de hemorragia se emplea la nemotecnia PHIMIC sugerida por Long y Gast P : embarazo (pregnancy): Complicaciones de la gestacin intrauterina, ectpico, enfermedad trofoblstica H: hormonales: Anovulacin crnica, SOP, hiperprolactinemia, hipotiroidismo, enfermedades sistmicas y coagulopatas I: iatrognicas: Administracin de anticonceptivos, estrgenos, progestgenos o andrgenos exgenos y empleo de medicamentos que interfieran directa o indirectamente con la funcin del eje H-H-O, anticoagulantes M: mecnicos: Plipos, miomas, dispositivos intrauterinos I: infecciosas: Vaginitis, cervicitis, enfermedad plvica inflamatoria. C: Cncer: Neoplasias malignas del aparato reproductor femenino
DIAGNOSTICO: (CLINICO) Edad prepuberal La irritacin vulvar puede producir prurito con excoriacin, maceracin de la piel vulvar o fisuras que pueden sangrar, tambin puede haber prolapso uretral agudo, que al examen fsico puede sentirse como una tumoracin hipersensible que puede ser friable o sangrar un poco. La presencia de condilomas debe hacer sospechar abuso sexual. Los cuerpos extraos en la vagina son causa frecuente de descarga vaginal, que puede ser purulenta o sanguinolenta, en ocasiones durante la exploracin rectal se palpa un pequeo objeto. La pubertad precoz se manifiesta con hemorragia vaginal en ausencia de otros caracteres sexuales secundarios. Los traumatismos tambin pueden ser causa de hemorragia vaginal, deber obtenerse una historia cuidadosa de ambos padres o cuidadores y de la propia nia, porque a menudo pasa inadvertido un traumatismo causado por abuso sexual. Otras causa graves, pero

raras de hemorragia son los tumores vaginales, el ms frecuente es el rabdomiosarcoma que se manifiesta con hemorragia y tumoracin que da la impresin de un racimo de uvas. Mujeres en edad reproductiva En la adolescencia los ciclos que duran mas de 42 das, los que duran menos de 21 das y la hemorragia que dura mas de 7 das, deben considerarse como sucesos extraordinarios, en particular despus de los dos primeros aos despus de haberse iniciado la menarquia, debido a que se produce la transicin entre los ciclos anovulatorios y ovulatorios. Interrogatorio: Se deben investigar datos sobre el desarrollo puberal, elaborar una historia menstrual completa e insistir a la paciente en llevar un calendario menstrual. La anamnesis debe incluir signos y sntomas concomitantes tales como dolor, signos de sangrado en otras zonas, nauseas, etc. Preguntar a cerca de la vida sexual, posibilidad de gestacin, y el uso de anticonceptivos orales y otros medicamentos hormonales, anticoagulantes, anticoagulantes, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, antisicticos, corticosteroides y tamoxifeno. Realizar revisin completa de sistema endocrino, cambios de peso, estado psicogico e intensidad de la actividad fsica. Por ultimo investigar factores de riesgo para neoplasias malignas del tracto genital Investigar la presencia de galactorrea. alteraciones en el tracto genital. Tambin es necesario interrogar a la paciente sobre alteraciones o anormalidades en citologas cervicovaginales, enfermedades de transmisin sexual, antecedentes quirrgicos, traumas o abuso sexual. La hemorragia irregular o postcoital Examen fsico Se inicia con la exploracin del estado general y hemodinmica y el examen de la piel y las mucosas para determinar su coloracin y la presencia de petequias y equmosis. Se debe registrar el estado nutricional, la forma de la distribucin de la grasa (ndice cintura/cadera)y los datos de talla. Peso e indice de masa corporal o ndice de quetelet (peso (en kg)/talla (talla en metros cuadrados) Una exploracin fsica en direccin cfalo- caudal que incluya: caractersticas, consistencia e implantacin del cabello; la presencia de seborrea en el cuero cabelludo y de acn; la caracterstica de la cola de las cejas; una campimetra por confrontacin y la bsqueda de estigmas de sndrome de turner (presentes en algunas pacientes con mosaicismos). En el cuello se debe explorar el tiroides y el cartlago del tiroides y buscar si existe acantosis nigricans. Establecer la etapa d desarrollo mamario segn Marshall y tanner, el estado trfico de las mamas y la presencia de galactorrea espontnea y a la expresin y buscar signos de condicin fibroqustica del seno. Realizar auscultacin completa.

El examen abdominal debe incluir el grosor del panculo adiposo, la presencia de estras cutneas, la palpacin del hgado y la bsqueda de masas hipogstricas El examen ginecolgico: se debe consignar la etapa de desarrollo segn Marshall y Tanner, el tamao del cltoris y el tropismo de los genitales externos. A la especuloscopia se deben observar caractersticas del cervix y del moco cervical. Se debe investigar la presencia de tumores, plipos, lesiones inflamatorias y traumticas, signos de embarazo y palpar los anexos buscando masas e hipersensibilidad. El examen plvico no es mandatario en las pacientes vrgenes, con edad ginecolgica menor de 24 meses, sin anemia y sin dolor

Se deben explorar los reflejos, el estado trfico de la piel y sus anexos y huellas de onicolisis. Se debe cuantificar el hirsutismo con la escala de ferrriman y Gallwey

Mujeres perimenopausicas En las mujeres que estn prximas a la menopausia, los ciclos son ms cortos, y frecuentemente se vuelven intermitentemente anovulatorios. Estos cambios son el resultado de un descenso en el nmero de folculos ovricos y en los niveles de estradiol. Como los folculos disminuyen en nmero, el nivel de la hormona folculo estimulante necesita estimular los incrementos de la ovulacin. Mujeres post menopausias Las mujeres que estn recibiendo tratamiento de restitucin hormonal durante la menopausia pueden tomar diversos regimenes hormonales que ocasionan hemorragia. Otras causas de

hemorragia en este grupo de edad son la vaginitis atrfica, los plipos cervicales manifestados como hemorragia o manchado postcoitales. Tambin debe destacarse la presencia de lesiones malignas endometriales, cervicales y ovricas en los casos de hemorragia posmenopusica. PARACLINICO Laboratorio general Los paraclnicos generales incluyen el hemograma, el frotis de sangre perifrica y el recuento de reticulocitos para determinar la repercusin de la hemorragia; el PT y PTT, el tiempo de coagulacin y el recuento de plaquetas tienen especial importancia en el estudio de pacientes adolescentes. Se deben solicitar tambin uroanlisis y glicemia. Es mandataria la prueba de embarazo en la pacientes en edad reproductiva con vida sexual, y de ser positiva es probable que se trate de una complicacin de la gestacin. Cuando encontramos a pacientes con ictericia y hepatomegalia se considera la realizacin de test de funcin heptica. La ecografa plvica puede confirmar los hallazgos anormales del examen fsico o cuando no fue posible la exploracin plvica. Estudio endocrinolgico Est indicado cuando los trastornos del ciclo son recurrentes en pacientes con hipermenorrea o con oligomenorrea. Se inicia con la determinacin de TSH y PROLACTINA. Los trastornos del ciclo son frecuentes en el hipotiroidismo como consecuencia de trastornos en el metabolismo y depuracin de los estrgenos o de hiperprolactinemia concomitante. La incidencia de hipotiroidismo e hipermenorrea es hasta del 20 %. Para demostrar hipotiroidismo primario que es la forma ms frecuente, se debe observar un aumento de la TSH, o algunos prefieren hacer una prueba con hormona liberadora de tirotropina (TSH posTRH). La determinacin de la concentracin de prolactina (PRL) es indispensable en el estudio, pues es la causa subyacente de muchas alteraciones del ciclo. Simultneamente con la determinacin de TSH y PRL , en las pacientes con oligomenorreas se indica una prueba de progesterona PP, que consiste en administrar diariamente 10 mg de acetato de medroxiprogeterona por 7 a 10 das o 200 mg de progesterona en aceite IM. La prueba se considera positiva si dentro de los 7 das despus de terminar el progestgeno, la paciente presenta sangrado La respuesta positiva a la prueba de progesterona ocurre cuando la paciente tiene concentraciones de estradiol de por lo menos 40 pg/mL y hay integridad anatmica y funcional del endometrio y el tracto de salida del flujo menstrual. Un ambiente estrognico adecuado indica adems que existe actividad ovrica y del eje H-H-O. Un sangrado muy escaso despus de la PP puede indicar concentraciones marginales de estrgenos y amerita seguimiento y evaluaciones repetidas de la paciente. La PP positiva indica anovulacin y, si la TSH y la PRL se encuentran dentro de valores de referencia, no se requieren evaluaciones complejas adicionales y se puede planear el tratamiento inmediatamente. Las pacientes con polimenorreas generalmente tambin tienen ciclos anovulatorios y no requieren una PP. En pacientes con oligoamenorrea, cuando no ocurre sangrado despus de PP , la prueba se considera negativa y se debe realizar prueba de estrgenos y progestgenos, que consiste en la administracin de 2.5 mg diarios de estrgenos conjugados durante 21 das con la adicin de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona al da, durante los ltimos 7 a 10 das de la terapia estrognica. Si no ocurre sangrado se hace una segunda prueba de PP+E. La ausencia de sangrado despus de la PP+E se considera resultado negativo e indica afeccin uterina, endometrial o del tracto de salida que causan amenorrea. Si se presenta sangrado la prueba se considera positiva e indica que el endometrio no haba sido previamente estimulado en forma adecuada por estrgenos. Con el fin de dilucidar si sta situacin se debe a alteracin ovrica intrnseca o a falta de estmulo del eje H-H-O, se debe determinar la concentracin de FSH y LH. El anlisis de las gonadotropinas se debe realizar 2 semanas despus de la PP+E. El aumento de las gonadotropinas indica falla ovrica primaria. Tanto en la menopausia fisiolgica

como en la menopausia precoz, ocurre un aumento inicial de la FSH. Las pacientes con disgenesia gonadal por mosaicismos pueden presentar este trastorno. Una relacin LH/FSH mayor de 2.5 es compatible con anovulacin crnica (sndrome de ovario poliqustico) Las concentraciones normales o disminuidas de gonadotropinas en presencia de hipoestrogenemia indican disfuncin o falla a nivel central. Estas alteraciones requieren evaluacin anatmica hipotlamo hipofisiaria con neuroimgenes y de la reserva funcional hipofisiaria con pruebas dinmicas de estimulacin (GnRH. 100 mcg, TRH 200 mcg e hipoglicemia con insulina 0.15U/Kg). El aumento de las gonadotropinas despus del estmulo con GnRH debe ser verificado. El estmulo con TRH se evala en trminos de la respuesta de TSH y PRL. La hipoglicemia inducida por insulina estimula la liberacin de hormona del crecimiento y de ACTH (que se evala indirectamente midiendo el cortisol). La hiperprolactinemia es causa de hipogonadismo hipogonadotrpico, asi que esta debe investigarse en caso de gonadotropinas disminuidas. El trmino de amenorrea hipotalmica se aplica a pacientes con afeccin a nivel suprahipofisiario, sin hiperprolactinemia ni alteraciones neuroanatmicas, y por lo tanto es un diagnstico de exclusin. La amenorrea de tipo hipotalmico se debe a supresin total o parcial del patrn de liberacin pulstil de GnRH y es el mecanismo ms comn en los casos de anorexia nerviosa y amenorrea por stress o por ejercicio intenso. Las causas de trastornos del ciclo menstrual e hiperandrogenismo incluyen: sndrome de ovario poliqustico, adrenarquia exagerada, hiperplasia suprarrenal de comienzo tardo, hiperprolactinemia, tumores ovricos y suprarrenales productores de andrgenos, sndrome de Cushing y exceso de hormona de crecimiento en orden descendente de prevalencia. TRATAMIENTO El manejo incluye tratamiento de sostn, prevencin de las recurrencias y tratamiento etiolgico Hemorragia Aguda: Hemorragia aguda significativa o prolongada, inestabilidad hemodinmica y hematocrito menor al 25%, se deben hospitalizar para estabilizacin, detener el sangrado y corregir la anemia con transfusin si se requiere. Se deben descartar complicaciones de la gestacin, las causas anatmicas y los trastornos hematolgicos. La anovulacin es la causa ms comn de sangrado abundante Dosis altas de estrgenos. Estrgenos equinos conjugados pueden ser administrados por va I.V a la dosis de 25mg cada 4 horas hasta que desaparezca la hemorragia lo cual ocurre en las primeras 24 horas o se pueden administrar va oral a la dosis de 10mg/da dividido en 4 dosis. Con esta dosis y ambas vias de administracin se reduce en una gran proporcin la hemorragia luego de 24 horas de haberse iniciado la terapia. Una vez el sangrado es controlado con altas dosis de estrgenos I.V. al paciente se le debe seguir administrando estrgenos conjugados a la dosis de 1.25 mg da via oral por 21 25 das, adicionando acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da concomitantemente con los estrgenos durante 10 das. La terapia oral se repite por 3 ciclos ms Cuando ambas hormonas son descontinuadas se presenta un sangrado vaginal intenso pero raramente prolongado. Otra opcin en el tratamiento del episodio de hemorragia aguda es el uso de altas dosis de estrgenos, progestinas. Esto se logra con el uso de anticonceptivos orales combinados: 4 tabletas/da hasta que se detenga la hemorragia (generalmente en 24 horas). A continuacin se
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disminuye gradualmente en el curso de una semana, hasta llegar a un comprimido da hasta completar 21 das. El anticonceptivo se administra despus a las dosis usuales por 3 ciclos ms. Hemorragia uterina disfuncional: La terapia mdica para la menorragia primaria incluye antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El cido mefenmico, naproxeno e ibuprofeno son capaces de reducir la menorragia (disminucin de un 30% en el sangrado menstrual), siendo un tratamiento de bajo costo, fcil cumplimiento y escasos efectos secundarios. Adems consiguen como beneficio adicional mejorar la dismenorrea. Si se administran, es necesario hacerlo al inicio del flujo sanguneo, para prevenir la sntesis de prostaglandinas. DIU de Levonorgestrel En caso de menorragia, consigue reducir la prdida de sangre menstrual hasta en un 86% en un plazo de 3 meses y en un 97% en el plazo de 1 ao. Es la terapia mdica ms eficaz en caso de menorragia. Inhibidores de la fibrinolisis. (cido tranexmico 1-1,5 g cada 6 horas por va oral durante la menstruacin, o cido aminocaproico). Reducen el flujo menstrual en un 40-50%, con escasos efectos secundarios. El aumento del riesgo de trombosis no ha sido confirmado. Si la hemorragia es muy intensa, se administrarn adems estrgenos conjugados a dosis de 25 mg cada 4-6 horas va intravenosa hasta controlar la hemorragia, continuando posteriormente con el anticonceptivo hasta completar 3 semanas de tratamiento. Si la hemorragia es de carcter leve, se puede controlar con gestgenos cclicos solamente (acetato de medroxiprogesterona 10 mg al da del 15 al 25 del ciclo). El tratamiento, bien con ACO o con gestgenos, se debe mantener a largo plazo cuando existe anovulacin crnica. Si la paciente es mayor de 35 aos, y especialmente si es mayor de 40 aos, se recomienda terapia con progestgenos, si la hemorragia no es muy profusa. Tambin puede emplearse un preparado estrgeno progestgeno de baja dosis, si no existen otros factores de riesgo vascular como tabaquismo, hipertensin o diabetes. En caso de hemorragia severa, se puede utilizar danazol a dosis de 200-400 mg da continuados. Tambin se pueden utilizar en estos casos, y en paciente seleccionadas, generalmente como preparacin al tratamiento quirrgico anlogos de GnRh. Se utilizan habitualmente en preparados depot de administracin mensual o trimestral. Legrado biopsia: Si no hay complicaciones de la gestacin, neoplasias y trauma genital el manejo es usualmente mdico y el legrado es la ltima lnea diagnstica y teraputica. En pacientes menores de 40 aos con hemorragia genital, la terapia hormonal es apropiada como aproximacin inicial antes de recurrir al curetaje En la HUD si persiste un sangrado significativo despus de 24 horas de terapia estrognica a altas dosis, se requiere curetaje uterino para detener la hemorragia y para descartar otras causas de sangrado. Tambin en casos de hemorragia recurrente a pesar de tratamientos mdicos repetidos, se deben sospechar miomas o plipos endomentriales. El curetaje tambin est absolutamente indicado en las pacientes perimenopusicas y en aquellas con factores de riesgo para hiperplasia y carcinoma de endometrio. En todos stos casos , la histeroscopia tambin es til y ms precisa TRATAMIENTO QUIRRGICO: Cuando la terapia medica falla o esta contraindicada, se requiere la realizacin de intervencin quirrgica. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Histeroscopia Miomectoma INDICACIONES Anormalidades de estructuras intracavitarias Leiomioma
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Reseccion transcervical de endometrio Ablacin endometrial
Embolizacion de la arteria uterina Histerectoma
Resistencia al tratamiento de la menorragia o menometrorragia Resistencia al tratamiento de la menorragia o menometrorragia o de otras alteraciones que produzcan hemorragia uterina anormal Leiomioma Hiperplasia atpica, cncer endometrial, sangrado que no responde a otras cirugas menos invasivas
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Historia clnica y examen fsico con o sin cuadro hematico completo
Determinar niveles de -HCG
Lesin del tracto genital Tratamiento, realizacin de biopsia y tratamiento
Aumento de tamao uterino

Descartar embarazo, considerar ecografa
Negativo Determinar el estado ovulatorio
Positivo Evaluacin para embarazo
Ovulatorio Determinar el patrn de sangrado

Sangrado intermenstrual DIU?
Anovulatorio Adolescentes
No Si
Tranquilizar al paciente o iniciar anticonceptiv os orales
Menorragia
Polimenorrea
Oligomenorrea
Considerar Evaluar el evaluacin desorden hemorrgico para defectos de la fase luteinica
Progesterona cada 3 meses, anticonceptivos orales o induccin con clomifeno
TSH y niveles de prolactina
Realizacin de biopsia y ecografa para excluir patologa uterina
Anticonceptivos orales o clomifeno No
Patologa cervical?
Retirar el DIU o dejar en observacin Si

Riesgo de alteraciones hipotalamicas (estrs, desordenes alimenticios, ejercicio)?
Anormal
Tratamiento del desorden
Hemorragia con ovulacin
tratamiento
No
Si
No
Si
Anticonceptivos orales
observacin
Considerar evaluacin de sndrome de ovario poliquistico (examen fsico, LH, FSH, sulfato de dehidroepiandrosterona y testosterona libre en el 3er da del ciclo
Tratamiento con anticonceptivos orales
Sndrome ovario poliquistico
Anovulacion crnica
Anticonceptivos orales, progesterona cada tres meses, o clomifeno para induccin de la ovulacin
MUJERES EN EDAD FERTIL
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Historia clnica y examen fsico con o sin cuadro hematico completo
Determinar niveles de HCG
Lesin del tracto genital Tratamiento, realizacin de biopsia
Aumento del tamao uterino Considerar ecografa transvaginal o sonohisterografia
Negativo
Positivo Evaluacin de embarazo Si la biopsia no es posible
Realizar biopsia endometrial
Etiologa no clara
Etiologa identificada Tratamiento
Patologa normal o atrofia
Hiperplasia
Atpia o carcinoma Remitir a la paciente para tratamiento
Regulacin hormonal cclica/ observacin
Terapia cclica con progesterona
Realizacin de ecografa, sonohisterografia, histeroscopia
Realizacin de histeroscopia
MUJERES PERIMENOPAUSICAS
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Historia clnica y examen fsico con o sin cuadro hemtico completo
Hallazgos normales Terapia de reemplazo hormonal? Si
Lesiones del tracto genital
Aumento del tamao uterino
Tratamiento, realizar biopsia o remitir si es necesario
Realizar ecografa trasvaginal o sonohisterografia
Determinar cual rgimen y duracin de terapia de reemplazo hormonal
Duracin > = 6 meses
Duracin < 6 meses
Si el sangrado es de aparicin temprana, incrementar las dosis
Comenzar un periodo de observacin Realizar biopsia endometrial o ecografa trasvaginal para excluir carcinoma endometrial Si el sangrado es abundante o ha tenido sangrados ntermenstruales en > de dos ciclos
Biopsia endometrial
Realizacin de ultrasonografia transvaginal
Hallazgos anormales
Hallazgos normales
Espesor endometrial < 5 mm
Espesor endometrial > 5 mm
Patologa uterina identificada Remitir a la paciente para manejo y TTO
Remitir a la paciente para manejo y tto
Paro la hemorragia?
Endometrio atrfico
Si
Realizar biopsia endometrial o histeroscopia con biopsia
Realizar ultrasonografia transvaginal, sonohisterogafia o histeroscopia segn las sospechas clnicas.
Comenzar un periodo de observacin
MUJERES POST MENOPAUSICAS
CRITERIOS SUFICIENTES PARA EL INGRESO DEL PACIENTE
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Pacientes Con sangrado originado en el utero, cuyas caracteristicas no coinciden con las del patrn menstrual esperado segn la edad y condiciones biolgicas y fisiolgicas de la paciente, incluyendo diagnostico y tratamiento de HUA originada por hiperplasia endometrial o plipos endometriales. CRITERIOS SUFICIENTES PARA EL EGRESO DEL PACIENTE Estabilidad hemodinmica, ausencia de sangrado activo y cuando la paciente se encuentre debidamente conectada a un programa de seguimiento exhaustivo de la hemorragia uterina anormal y sus posibles causas.
REFERENCIAS RUIZ PARRA ARIEL IVAN. Temas de inters en obstetricia y ginecologa, Captulo 21, transtornos del ciclo menstrual: el punto de vista endocrinolgico, Bogot mayo 1998 Eyder Burbano Adrada, MD Ginecobstetra del Centro de Diagnstico Perinatal. Clnica del I.S.S. Clnica Comsalud. Popayn Colombia Sonohisterografa: un recurso diagnstico en pacientes con hemorragia uterina anormal.Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia vol.49 no.3 Bogot July/Sept. 1998 JANET R. ALBERS, M.D., SHARON K. HULL, M.D., and ROBERT M. WESLEY, M.A Abnormal Uterine Bleeding April 15, 2004 - American Family Physician. Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois. KATHLEEN A. ORIEL, M.D., and SARINA SCHRAGER, M.D. Abnormal Uterine Bleeding October 1, 1999 - American Academy of Family Physicians University of Wisconsin School of Medicine, Madison, Wisconsin SARINA SCHRAGER, M.D., Abnormal Uterine Bleeding Associated with Hormonal Contraception May 15, 2002 - American Family Physician University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin JAVIER MARTNEZ SALMEN, JUAN JOS ESCRIBANO TRTOLA Ginecologa yAtencin Primaria. Problemas clnicos Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Severo Ochoa de Legans (Madrid) Servicio de Ginecologa y ObstetriciaHospital Severo Ochoa Legans (Madrid). CAPTULO 7. Hemorragia uterina anmala. Pagina 101-120. GRUPO Aula Mdica, S.A . Madris Espaa 2002.
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