INDICE Introduccin 3 Marco terico 4 a) caractersticas normales de la edad peditrica 9 b) Prematurez 11 c) Sndrome de dificultad respiratoria 14 d) Sepsis `19 e) Anatoma

y fisiologa del aparato respiratorio 21 Valoracin 36 Jerarquizacin 45 Plan de atencin 46 Evaluacin 59 Bibliografa 60

INTRUDUCCION El nacimiento de un hijo deseado es momento de celebracin, para la mayora de las familias un embarazo normal es motivo de expectacin y cambio. Cuando una gestacin acaba prematuramente estas expectativas se quiebran bruscamente, en estos casos la familia reacciona de forma muy diversa, in-fluenciada por: la historia de de perdida de hijos con anterioridad, la significa-cin de ese hijo, traumas emocionales previos, modelo de familia, edad de los padres, situacin econmica. En los ltimos aos los cambios en Neonatologa han sido mltiples debidos al aumento de la

natalidad, prematuridad, bajo peso al nacimiento, malformaciones y problemas obsttricos diversos (primparas adolescentes, infecciones, mal control del embarazo, drogodependencias, etc.). 1 En el mundo, cada da, cerca de 10, 000 nios mueren dentro de las prime-ras cuatro semanas de vida, de los que el 99% suceden en los pases pobres y solo el 1 % restantes en los pases ricos. 1 Incremento de los lmites de viabilidad del nio prematuro, por las mejoras de cuidados perinatales dadas por la intervencin del rea de la salud, nuevas tecnologas.

MARCO TEORICO PROCESO ATENCION DE ENFERMERA 2 Segn Rosala Alfaro (1993), es un mtodo sistematizado y organizado de cuidados de enfermera individualizados, que se centra en la identificacin y tratamiento de las respuestas del paciente a las alteraciones de salud, reales o potenciales. Consta de 5 etapas: valoracin , diagnostico , planificacin , ejecucin y evaluacin . A largo de todas las etapas, la enfermera se gua por un modelo de enfermera. Etapa de valoracin: se hace reuniendo toda la informacin necesaria para determinar el estado de salud del paciente, mediante una historia de enfermera que abarca las 14 necesidades bsicas del paciente. En la etapa de diagnostico: se examina el grado de dependencia e independencia del paciente o su familia sus necesidades y capacidades. En cada una de las necesidades bsicas y los problemas de salud, reales o potenciales. Etapa de planificacin: se desarrolla un plan de accin, con el paciente y la familia que ayudara a lograr los objetivos, actividades de enfermera, y actividades del paciente y familia que ayudaran a lograr los objetivos que ambos han establecidos. El plan de accin incluye las rdenes mdicas. En la etapa de ejecucin: se realizan actividades prescritas durante la fase de planifi-cacin, se determinan las intervenciones del paciente o su familia en el plan de cuida-dos y se identifican nuevos problemas o avances. En la etapa de evaluacin: se decide si el plan ha sido efectivo o si es necesario hacer algn cambio, la evaluacin se hace en base a los objetivos propuestos

Modelo terico de Virginia Henderson Virginia Henderson 3 Modelo de Virginia Hende rson (1955) ,este modelo, mejor se adapta a nuestro contexto sociocultural, porque se centra en la funcin propia de la en-fermera, entendida como una manera de que el profesional comprenda las necesidades del ser humano y pueda ayudarle a solucionarlas y a llevar su vida de forma tan normal y productiva como se posible aun durante la enfermedad. Conceptos metaparadigmticos del modelo. Persona: ser constituido por unos componentes biolgicos, psicolgi-cos, sociales y espirituales que tratan de mantenerse en equilibrio. Estos componentes son indivisibles y por tanto la persona se dice que es n ser integral. Salud: independencia de la persona en la satisfaccin de las catorce necesidades fundamentales. Entorno: factores externos, que tienen un efecto positivo o negativo so-bre la persona. El entorno es de naturaleza dinmica. Cuidado: est dirigido a suplir los deficits de autonoma del sujeto apra poder actuar de modo independiente en la satisfaccin de las necesida-des fundamentales. Necesidad: debe considerarse en trminos de requisito y no de reque-rimiento. Para hender son la necesidad podramos decir que es antes que el problema, por tanto, el problema es tal porque partimos del requi-sito que marcan las catorce necesidades. Independencia: el nivel ptimo de desarrollo del potencial de la perso-na para satisfacer las necesidades bsicas de acuerdo con la edad, el sexo, la etapa de desarrollo en la que se encuentre cada persona. No hay que confundirlo con autonoma: capacidad fsica e intelectual que permite a la persona satisfacer sus necesidades mediante acciones que ella misma lleva a cabo. Dependencia: estado en el cual un sujeto no tiene desarrollado suficientemente, o inadecuado, el potencial del que dispone para satisfacer las necesidades bsicas. 14 necesidades de Virginia Henderson. 1.- respirar normalmente: - captar oxigeno y eliminar gas carbnico. -enfermera: debe averiguar los hbitos del cliente y planificar las intervencio-nes. 2. Comer y bebe de forma adecuada: -ingerir y absorber alimentos de buena calidad en cantidad suficiente para asegurar su crecimiento, el mantenimiento de sus tejios y la energa indispensable, para su buen funcionamiento. -enfermera: averiguar los hbitos del cliente, planificacin en la eleccin de los alimentos, teniendo en cuenta las preferencias y los hbitos alimentarios del cliente y sus necesidades. Enseanza acerca de los alimentos y de la nutricin. 3. Eliminar por todas las vas: -deshacerse de las sustancias perjudiciales e intiles que resultan del metabo-lismo.

Enfermera: averiguar los hbitos de eliminacin del cliente, planificacin de los horarios de eliminacin teniendo en cuenta las actividades del cliente; enseanza de ejercicios fsicos, tcnicas de relajacin conocimiento de los alimentos y de los lquidos favorables a la eliminacin. 4. Moverse y mantener una postura adecuada: -estar en movimiento y movilizar todas las partes del cuerpo, con movimientos coordinados, y mantenerlas bien alineadas permite la eficacia del funciona-miento del organismo y de la circulacin sangunea. -enfermera: averiguar las necesidades de ejercicio del c., planificacin de un programa de ejercicios para el cliente teniendo en cuenta su condicin fsica; ens eanza de ejercicios fsicos moderados, tcnicas de relajacin y de des-canso; procurar que el cliente evite comidas copiosas, tabaquismo, sobrepeso. 5. Dormir y descansar: -enfermera: averiguar la cantidad y la calidad de sueo y reposo necesarias para el individuo; planificacin de periodos de reposo y de sueo; enseanza de tcnicas de relajacin, de medios para favoreces el sueo y el reposo, de un modo de vida regular. 6. Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse: -llevar ropa adecuada segn las circunstancias para proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad de movimientos. -enfermera: averiguar los gustos y el significado de la ropa para el cliente; en-seanza del tipo de ropa requerido segn el clima, las actividades, etc. 7. Mantener la temperatura corporal: -la oscilacin normal se sita entre 36,1c y 38c. -enfermera: a) con el calor: reduccin de alimentos en cantidad y calricos, ingesta de lquidos y alimentos fros, disminucin de los esfuerzos fsicos, ventilacin adecuada, indumentaria ancha y blanca. B) con el fro: aumento de alimentos en cantidad y calricos, ingesta de lquidos y alimentos calientes, ejercicios musculares, calefaccin, ropa gruesa. 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: o Enfermera: averiguar los hbitos higinicos del cliente; planifica-cin de hbitos higinicos con el cliente; enseanza de medidas de higiene: 9. Evitar los peligros del entorno: -protegerse de toda agresin interna o externa, para mantener as su integridad fsica y psicolgica. -enfermera: mantener un medio sano; enseanza frente: prevencion de acci-dentes, infecciones, enfermedades, a tener medios de expansin, utilizacin de mecanismos de defensa segn las situaciones. 10. Comunicarse con los dems: -proceso dinmico verbal y no verbal que permite a las personas volverse ac-cesibles unas a las otras. -enfermera: averiguar con el cliente sus medios de comunicacin: enseanza: medidas apra mantener la integridad de los sentidos, medios de expresar sus emociones y sentimientos, etc.

11. Actuar de acuerdo con la propia fe. -enfermera: expresin del cliente de sus creencias y valores; planificacin de actividades religiosas con el cliente; informarle sobre los servicios ofrecidos por la comunidad. 12. Llevar a cabo actividades con un sentido de Autorrealizacin: - las acciones que el individuo lleva a cabo le permiten desarrollar su sentido creador y utilizar su potencial al mximo: -enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; sugerir diversos medios puestos a su disposicin para realizarse. 13. Actuar en actividades recreativas: -divertirse con una ocupacin agradable con el objetivo de obtener un descan-so fsico y psicolgico. -enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; planificacin de actividades recreativas; e enseanza de: actividad recreativa, de medios de precaucin seguros. 14. Aprender: -adquirir conocimientos y habilidades para la modificacin de sus comporta-mientos. -enfermera: averiguar las necesidades de aprendizaje del cliente; elaboracin de objetivos de aprendizaje con el cliente; motivacin del cliente frente al aprendizaje; enseanza al cliente de: recursos, de medios para aprender; ayu-da aportada al cliente durante l desarrollo del aprendizaje; verificacin con el cliente de la consecuencia de los objetivos. CARACTERISTICAS NORMALES DE LA EDAD PEDIATRICA Es aquel recin nacido que nace antes de las 37 semanas de gestacin y no se tiene en cuen-ta el peso al nacer. Pretermin y Prematuro: Tienen inmadurez funcional y de desarrollo. . 1- Problemas maternos Enfermedades generales de la madre: Infecciones, anemias, nefropatas, cardiopatas, hepatopatias. Factores obsttricos y ginecolgicos: Toxemia, incontinencia cervical, hidramnios (mas canti-dad de liquido amnitico de lo normal), desprendimiento de placenta. Edad: Tener menos de 20 y ms de 40 aos. 2- Problemas sociales:Toxicomanas, tabaquismo, malnutricin, trabajo corporal. 3- Problemas fetales Embarazo mltiple, malformaciones, cromosomopatas. 4- Yatrogenia Induccin precoz del parto, cesrea selectiva. CARACTERSTICAS FSICAS DEL PREMATURO 1- Peso: Menos de 2,5kg. (mayor prdida fisiolgica).

2- Talla: Menos de 47cm. 3- Permetro torcico: Menos de 29cm. 4- Permetro craneal: Menos de 34cm. 5- Actividad postural extremidades: Hipotona y extremidades en extensin. 6- Cabeza: grande, Craneotabes (huesos craneales blandos), ojos prominentes: El aparato palpebral no se desarrolla hasta las 25-26 semanas, por lo que es un signo a valorar para sa-ber si el feto ser viable o no, pabelln auricular blando y mal desarrollado. 7- Trax: estrecho, mamilas o ndulos mamarios poco desarrollados. 8- Abdomen: Prominente 9- Piel: delgada, resalte de relieves seos., color rojizo intenso. ictericia precoz y persistente, cianosis distal. edemas, lanugo. 10 - Genitales: testculos no descendidos, escroto con pocas arrugas, labios mayores poco desarrollados. 11- Extremidades: cortas, delgadas (poco desarrollo muscular), uas blandas y cortas, pliegue nico transversal en plantas de los pies. El test de USHER es el que se utiliza para valorar el desarrollo de un prematuro, viendo los parmetros anteriormente mencionados (palpebral de la cabeza, pliegues de los pabellones auriculares etc.). Para tratar la membrana hialina, se les introduce el surfactante alveolar mediante la intubacin para que as realice la respiracin correctamente, para ello hay que limpiar el rbol respiratorio de posibles secreciones, meconio etc. 4 SIGNOS VITALES T 36.5 C a 37.5 C F/R 45 a 50/ min F/C 130-140/min T/A 70/50

Prematurez El recin nacido prematuro; producto de la concepcin de 28 semanas a 37 semanas de gestacin, que equivale a un producto de 1 000 a 2 500 g. (norma mexicana) Prevencin: Los programas de prevencin deben enfatizar la identificacin precoz de las mujeres con embarazos de alto riesgo, educacin sobre las causas de prema-turidad, diagnostico precoz y tratamiento agresivo con toco licos en caso de amenaza de parto pretermin , y la administracin de corticoide antenatal en el manejo del parto prematuro, para inducir madurez pulmonar. Clasificacin: Inmaduro: 21 a 27 SDG Prematuro: 28 a 37 SDG0 Pequeos para su edad gestacional, si estn por debajo de -2 de, o del percen-til 3. Adecuados para su edad gestacional, si estn entre +2 de y 2de, o entre el percentil 97 a 3. Grandes para su edad gestacional si es tn por encima de +2 de, o del percentil 97. Causas: Fetales: gestacin mltiple, eritroblastosis. Maternas: preeclampsia, enfermedades crnicas, toxicomanas, infec-ciones. Placentarias y uterinas: placenta previa, abrupto placentario, tero bicor-ne, incompetencia cervical. Otras: RPM, nivel socio-econmico bajo.

Diagnostico: Se debe considerar la fecha de la ultima regla y las caractersticas somticas y neurolgicas del recin nacido, por lo regular se utiliza Dobowitz y Ballart. Espectro de enfermedades relacionadas con el recin nacido prematuro. Respiratorio: membrana hialina, displasia broncopulmonar, neumotrax, neumona, apnea. Hematolgicos: anemia. Hiperbilirubinemia, coagulopatias, dficit de vi-tamina K. SNC: hemorragia intraventricular., leucolomalacia, encefaopatia hipoxi-co- isqumica, convulsiones, sordera, hipotona, kernicterus. Cardiovasculares: persistencia, del conducto arteroso, hipertensiones, malformaciones. Metablicas: hipocalemia, hipoglucemia , acidosis metabolica, hipoter-mia. Renales: hipo o hipernatremia, hiperpotasemia, acidosis tubular renal , edema. Otras: infecciones.5

Atencin de enfermera No movilizarlo mucho Limpieza en todos los procedimientos Cambio de posiciones Estar en constante monitorizacin de los signos vitales Estar en constante toma de T Medidas universales Proteccin de la piel Administracin corracta de los medicamentos Alimentacin por NPT

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEFINICIN El sndrome de dificultad respiratoria neonatal se observa c on mayor frecuen-cia en bebs prematuros. Esta afeccin dificulta la respiracin. ETIOLOGIA El sndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR) ocurre en bebs cuyos pulmones no se han desarrollado todava totalmente. La enfermedad es causada principalmente por la falta de surfactante o agente tensioactivo, que ayuda a los pulmones a llenarse con aire e impide que los alvolos colapsen. Esta sustancia normalmente aparece en pulmones comple-tamente desarrollados. Este sndrome tambin puede ser el resultado de problemas genticos con el desarrollo pulmonar. Cuanto ms prematuro sea un beb al nacer, menos desarrollados estarn sus pulmones y mayor ser la probabilidad de presentar el sndrome de dificultad respiratoria neonatal. La mayora de los

casos se observa en bebs nacidos antes de 28 semanas y es muy raro en los bebs nacidos a trmino (a las 40 semanas). Adems de la prematuridad, los siguientes factores incrementan el riesgo de presentarse este sndrome: Un hermano o hermana que lo padecieron. Diabetes en la madre. Parto por cesrea. Complicaciones del parto que reducen la circulacin al beb. Embarazo mltiple (gemelos o ms). Trabajo de parto rpido. El riesgo del sndrome de dificultad respiratoria neonatal puede disminuirse si la madre embarazada tiene hipertensin arterial crnica relacionada con el embarazo o ruptura prolongada de la bolsa de las aguas, debido a que la tensin de estas situaciones puede provocar que los pulmones del beb maduren ms pronto. SIGNOS Y SINTOMAS Los sntomas normalmente aparecen en cuestin de minutos despus del nacimiento, aunque es posible que no se observen durante varias horas. Los sntomas pueden abarcar: Cianosis Apnea Disminucin de la diuresis. Ronquidos. Aleteo nasal. Bradipnea Respiracin poco profunda. Dificultad para respirar y sonidos roncos mientras respira. Movimiento respiratorio inusual: tiros intercostales marcados. DIAGNOSTICO: El antecedente ms importante es el parto prematuro, y debe sospecharse en todo recin nacido de pretermin que inicie con sntomas respiratorios precoz mente. La enfermedad se manifiesta por dificultad respiratoria despus de los primeros minutos despus de nacer, con incremento progresivo en las siguientes 48 a 72 hrs. as pues , presentan taquipnea, retractacin xifoidea, tiros, aleteo nasal, cianosis, quejido respiratorio y disociacin toracoabdominal adems de taqui-cardia; pueden llegar al choque y a la muerte. El quejido tiene gran importancia en estos pacientes ya que al cerrar la glotis impide la salida el aire con lo que tratan de mejorar su capacidad funcional residual. El tiro y la retrotraccin indican la gran fuerza inspiratoria necesaria para expender los pulmones. Tambin puede aparecer la sintomatologa hasta las 12 a 18 hrs de vida (sndrome de dificultad respiratorio de inicio tardo), lo que se ha relacionado con consumo de factor surfactante sin produccin suficiente. A nivel pulmonar puede auscultarse hipoventilacin bilateral y estertores finos. Generalmente hay disminucin de la diuresis espontanea, lo que agrava la funcin pulmonar por acumulacin de

liquido tisular. Aparece adems de edema generalizado. En la gasometra se encuentra disminucin de la pre sin arterial de o2 por lo tanto de la saturacin de la hemoglobina; hay retencin importante de CO2 que lleva a una acidosis inicialmente respiratoria y posteriormente mixta por complicacin en la perfusin tisular.6 TRATAMIENTO Los bebs prematuros y en alto riesgo requieren atencin oportuna por parte de un equipo de reanimacin peditrica. A pesar del tratamiento para el SDR enormemente mejorado en aos recientes, an existen muchas controversias. Administrar un agente tensioactivo directamente en los pulmones de un beb puede ser muy importante, pero qu tanto se debe administrar y quin y cundo debe hacerlo an es materia de investigacin. A los bebs se les administra oxgeno hmedo y caliente. Esto es muy impor-tante, pero es necesario que se administre cuidadosamente para reducir los efectos secundarios asociados con la presencia de demasiado oxgeno. Un respirador puede ser un procedimiento de salvamento, especialmente si los bebs presentan lo siguiente: Niveles altos de dixido de carbono en las arterias Bajo nivel sanguneo de oxgeno en las arterias pH bajo en la sangre (acidez) Tambin puede ser un procedimiento de salvamento para bebs con pausas respiratorias repetitivas. Existen muchos tipos diferentes de respiradores dis-ponibles; sin embargo, estos dispositivos pueden causar dao a los frgiles tejidos pulmonares y deben limitarse o evitarse en lo posible. Pronstico La afeccin con frecuencia empeora durante 2 a 4 das despus del nacimiento con un mejoramiento lento de ah en adelante. Algunos bebs afectados por el sndrome de dificultad respiratoria grave morirn, aunque esto es poco comn durante el primer da de vida. Si ocurre, generalmente sucede entre los das 2 y 7. Es posible que se presenten complicaciones a largo plazo como resultado de la presencia de demasiado oxgeno, las altas presiones ejercidas sobre los pul-mones, la gravedad de la enfermedad en s misma o los perodos en que el cerebro u otros rganos no recibieron suficiente oxgeno. COMPLICACIONES Dao pulmonar (como neumotrax) debido al uso del respirador al m-ximo de su capacidad, lo que es necesario para tratar la enfermedad Insuficiencia mltiple de sistemas de rganos 6 Fibrosis pulmonar Neumona asociada con el uso de un respirador.6

ATENCION DE ENFERMERIA Aspiracin de secreciones Monitorizacin de la saturacin de oxigeno Colocacin del casco ceflico Fisioterapia pulmonar

SEPSIS DEFINICION Es una enfermedad grave en la cual el torrente sanguneo se encuentra inun-dado de bacterias. ETIOLOGIA La sepsis es causada por una infeccin bacteriana que puede originarse en cualquier parte del cuerpo. Los sitios comunes donde una infeccin podra comenzar abarcan: El intestino (generalmente se ve con peritonitis) Los riones (infeccin de las vas urinarias altas o pielonefritis) El revestimiento del cerebro (meningitis) El hgado o la vescula biliar Los pulmones (neumona bacteriana) La piel (celulitis) En los nios, la sepsis puede acompaar una infeccin del hueso (osteomielitis). En pacientes hospitalizados, los sitios comunes de infeccin incluyen las vas intravenosas, heridas quirrgicas, drenajes quirrgicos y r

eas de ruptura de la piel conocidas como lceras de decbito o escaras. SIGNOS Y SINTOMAS En la sepsis, se presenta una cada de la presin arterial, ocasionando shock. Los sistemas corporales y de rganos principales, incluyendo los riones, el hgado, los pulmones y el sistema nervioso central, dejan de funcionar apropiadamente. Un cambio en el estado mental y la hiperventilacin pueden ser los primeros signos de la sepsis. En general, los sntomas de sepsis pueden abarcar: Escalofros Confusin o delirio Disminucin del gasto urinario Fiebre o temperatura corporal baja (hipotermia) Hiperventilacin Mareo debido a hipotensin arterial Latidos cardacos rpidos Temblor Erupcin cutnea Piel caliente DIAGNOSTICO La infeccin se confirma generalmente por medio de un examen de sangre; sin embargo, ste puede no revelar infeccin en personas que han estado recibiendo antibiticos. Otros exmenes que se pueden hacer abarcan: Gasometra arterial Pruebas de la funcin renal Conteo de plaquetas Conteo de glbulos blancos ms bajo o ms alto de lo normal Frmula leucocitaria Productos de degradacin de la fibrina Frotis perifrico TRATAMIENTO Los antibiticos se administran por va intravenosa (IV). Se puede necesitar oxgeno, lquidos intravenosos y medicamentos que au-menten la presin arterial. Igualmente, se puede requerir dilisis si hay insufi-ciencia renal. Asimismo, es necesario un respirador (ventilacin mecnica) si se presenta insuficiencia pulmonar. Para algunos pacientes, puede servir el tratamiento con antinflamatorios potentes, llamados c orticoesteroides o la protena C activada recombinante humana. COMPLICACIONES Muerte Coagulacin intravascular diseminada Problemas con el flujo sanguneo a rganos vitales (cerebro, corazn, ri-ones) Shock sptico7

ATENCION DE ENFERMERIA Administrcion de medicamentos Medidas universales Procedimientos con buena limpieza

FISIOLOGA Y ANATOMA DEL APARATO AFECTADO El sistema respiratorio est formado por un conjunto de rganos que tiene como principal funcin llevar el oxgeno atmosfrico hacia las clulas del organismo y eliminar del cuerpo el dixido de carbono producido por el metabolisno celular. Los rganos que conforman el sistema respiratorio se agrupan en: -Vas areas superiores: cavidades nasales, faringe y laringe. -Vas areas inferiores: trquea, bronquios y pulmones. Los pulmones son los rganos centrales del sistema respiratorio don-de se realiza el intercambio gaseoso. El resto de las estructuras, lla-madas vas areas o respiratorias, actan como conductos para que pueda circular el aire inspirado y espirado hacia y desde los pulmo-nes, respectivamente. Por su contacto con la faringe, la cavidad bucal permite la entrada de aire a las vas respiratorias aunque no forme parte el sistema respiratorio La parte interna de todos los rganos respiratorios est cubierta por: - Una capa de tejido epitelial, cuyas clulas muy unidas entre s pro-tegen de lesiones e infecciones. - Una mucosa respiratoria, responsable de mantener las vas bien hmedas y una temperatura

adecuada. La superficie de la mucosa respiratoria posee dos siguient es tipos de clulas: - Clulas mucosas: elaboran y segregan moco hacia la entrada de las vas respiratorias. - Clulas ciliadas: poseen cilios en constante movimiento con el fin de desalojar el moco y las partculas extraas que se fijan en la mucosa respiratoria. CAVIDADES NASALES Son dos estructuras, derecha e izquierda ubicadas por encima de la cavidad bucal. Estn separadas entre s por un tabique nasal de tejido cartilaginoso. En la parte anterior de cada cavidad se ubican las narinas, orificios de entrada del sistema respiratorio. La parte posterior se comunica con la faringe a travs de las coanas. El piso de las cavidades nasales limita con el paladar duro y con el paladar blando, que las separa de la cavidad bucal. Estn recubiertas por una mucosa que envuelve a los cornetes, serie de huesos enrollados en nmero de tres (superior, medio e inferior). Dicha mucosa calienta el aire inspirado. Las cavidades nasa-les presentan pelos que actan como filtro, evitando que el polvo y las partculas del aire lleguen a los pulmones. En la parte dorsal de las cavidades hay terminaciones nerviosas donde asienta el sentido del olfato. Las cavidades nasales tienen las siguientes funciones: -Filtrar de impurezas el aire inspirado -Humedecer y calentar el aire que ingresa por la inspiracin -Permitir el sentido del olfato -Participar en el habla FARINGE rgano tubular y musculoso que se ubica en el cuello. Comunica la cavidad nasal con la laringe y la boca con el esfago. Por la faringe pasan los alimentos y el aire que va desde y hacia los pulmones, por lo que es un rgano que pertenece a los sistemas diges tivo y respiratorio. Las partes de la faringe son: -Nasofaringe: porcin superior que se ubica detrs de la cavidad na-sal. Se conecta con los odos a travs de las trompas de Eustaquio -Bucofaringe: porcin media que se comunica con la boca a travs del istmo de las fauces. -Laringofaringe: es la porcin inferior que rodea a la laringe hasta la entrada al esfago. La epiglotis marca el lmite entre la bucofaringe y la laringofaringe. Las funciones de la faringe son: -Deglucin -Respiracin -Fonacin

-Audicin LARINGE rgano tubular, de estructura msculo - cartilaginosa, que comunica la faringe con la trquea. El dimetro vertical mide 5-7 centmetros. Se ubica por encima de la trquea. Est formada por el hueso hioi-des, que acta como aparato suspensor. Adems, posee nueve cartlagos: aritenoides, de Santorini y de Wrisberg (pares) y los cartlagos tiroides, cricoides y epigltico (impares).

La laringe contiene las cuerdas vocales, estructuras fundamentales para permitir la fonacin. De acuerdo a la posicin que adopten las cuerdas vocales se establecen dos caractersticas: -Posicin de respiracin: las cuerdas vocales se abren hacia los lados y el aire circula libremente.

-Posicin de fonacin: las cuerdas vocales se acercan y el aire choca contra ellas.

Las funciones de la laringe son: -Respiratoria -Deglutoria: se eleva la laringe y el bolo alimenticio pasa hacia el esfago. -Protectora: se cierra la epiglotis evitando el paso de sustancias a la trquea. -Tusgena y expectorante (funcin protectora) -Fontica

TRQUEA Es un rgano con forma de tubo, de estructura carti laginosa, que comunica la laringe con los bronquios. Est formada por numerosos anillos de cartlago conectados entre s por fibras musculares y tejido conectivo. La funcin de los anillos es reforzar a la trquea para evi-tar que se colapse durante la respiracinLas medidas aproximadas en humanos son de 10-11 centmetros de longitud y 2 a 2,5 centmetros de dimetro. La trquea posee unos 20-22 cartlagos con forma de herradura. La mitad de los anillos se ubican a la altura del cuello, mientras que la otra mitad se aloja en la cavidad torcica, a la altura del esternn. La trquea se bifurca cerca del corazn, dando lugar a dos bronquios primarios. La forma tubular de la tr-quea no es cilndrica, ya que sufre un aplanamiento en su parte dor-sal donde toma contacto con el esfago.

La trquea est tapizada por una mucosa con epitelio cilndrico y ci-liado que segrega mucus. El moco ayuda a limpiar las vas del siste-ma, gracias al movimiento que los cilios ejercen hacia la faringe. El moco procedente de la trquea y de las cavidades nasales llega a la faringe y es expectorado o deglutido. La trquea tiene la funcin de llevar el aire desde la laringe hacia los bronquios. Esquema de la trquea BRONQUIOS Son dos estructuras de forma tubular y consistencia fibrocartilagino-sa, que se forman tras la bifurcacin de la trquea. Igual que la tr-quea, los bronquios tienen una capa muscular y una mucosa revesti-da por epitelio cilndrico ciliado. El bronquio derecho mide 2-3 cm y tiene entre 6 y 8 cartlagos. El bronquio izquierdo mide de 3 a 5 cm y posee entre 10 y 12 cartlagos. Seccin transversal de un bronqui o Los bronquios penetran en cada pulmn y van reduciendo su dimetro. A medida que progresan van perdiendo los cartlagos, se adelgaza la capa muscular y se forman finos bronquios secundarios y terciarios. La funcin de los bronquios es conducir el aire inspirado de la trquea hacia los alvolos pulmonares. BRONQUIOLOS Son pequeas estructuras tubulares producto de la divisin de los bronquios. Se ubican en la parte media de cada pulmn y carecen de cartlagos. Los bronquiolos estn formados por una delgada pared de msculo liso y clulas epiteliales cbicas sin cilios. Penetran en los lobulillos del pulmn donde se dividen en bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios.

Estructura de los bronquios y bronquiolos ALVOLOS PULMONARES Los bronquiolos respiratorios se continan con los conductos alveola-res y estos con los sacos alveolares. Los sacos alveolares contienen muchas estructuras diminutas con forma de saco llamadas alvolos pulmonares. El bronquiolo respiratorio, el conducto alveolar, el saco alveolar y los alvolos constituyen la unidad respiratoria. Esquema de la unidad respiratoria En los alvolos del pulmn se lleva a cabo el intercambio de oxgeno y de dixido de carbono, proceso que se denomina hematosis. La pared de los alvolos se reduce a una muy delgada membrana de 4 micras de grosor. Uno de sus lados contacta con el aire que llega de los

bronquiolos. El otro lado se relaciona con la red capilar, donde los glbulos rojos realizan la hematosis. Pared del alvolo pulmonar Dentro de los alvolos existe un tipo de clulas que elaboran una sustancia que recubre el epiteli o en su parte interna. Dicha sustancia es el surfactante, cuya misin es evitar que el alvolo se colapse luego de una espiracin al reducir la tensin superficial del alvolo. El surfactante pulmonar produce una mejor oxigenacin, un aumento de la expansin alveolar y una mayor capacidad residual del pulmn. El surfactante est compuesto por un 90% de fosfolpidos y 10% de protenas. PULMONES rganos huecos, situados dentro de la cavidad torcica, a ambos lados del corazn y protegidos por las costillas. Posee tres caras: costal, mediastnica y diafragmtica. Los pulmones estn separados entre s por el mediastino. El mediastino es una cavidad virtual que divide el pecho en dos partes. Se ubica detrs del ester-nn, delante de la columna vertebral y entre ambas pleuras derecha e izquierda. Por debajo limita con el diafragma y por arriba con el istmo cervicotorcico. Proyeccin del mediastino

Dentro del mediastino se ubican: el corazn, el esfago, la trquea, los bronquios, la aorta y las venas cavas, la arteria y las venas pul-monares y otros vasos y estructuras nerviosas. Los pulmones estn llenos de aire, y su estructura es elstica y es-ponjosa. Estn rodeados por la pleura, que es una cubierta de tejido conectivo que evita el roce de los pulmones con la cara interna de la cavidad torcica, suavizando as los movimientos. La pleura tiene dos capas (parietal y visceral) y entre ambas se encuentra el lquido pleural, de accin lubricante. -Pulmn derecho: es algo mayor que el izquierdo y pesa alrededor de 600 gramos. Presenta tres lbulos: superior, medio e inferior, separados por cisuras. -Pulmn i zquierdo: pesa cerca de 500 gramos y tiene dos lbulos, uno superior y otro inferior. Cada pulmn contiene alrededor de 300 millones de alvolos. La principal funcin de los pulmones es establecer el intercambio gaseoso con la sangre. Es por esa razn que los alvolos estn en estrecho contacto con los capilares. Adems, actan como un filtro externo ante la contaminacin del aire, mediante sus clulas mucociliares y macrfagos alveolares. Esquema de los pulmones

Lbulos pulmonares

CIRCULACIN PULMONAR Los pulmones son rganos que reciben dos tipos de irrigacin sangunea. -Recibe sangre de las arterias pulmonares que parten del ventrculo derecho (circulacin menor) para su oxigenacin. -Es irrigado con sangre oxigenada por las arterias bronquiales, procedentes de la arteria aorta (circulacin mayor). Las principales funciones del sistema respiratorio son: -Realizar el intercambio gaseoso entre los alvolos y la sangre -Acondicionar el aire que arriba a los pulmones -Regular el pH de la sangre -Actuar como va de eliminacin de distintas sustancias -Permitir la fonacin MECNICA RESPIRATORIA El intercambio de oxgeno y de dixido de carbono (hematosis) tiene lugar entre los alvolos y los capilares del pulmn a travs de la membrana alveolocapilar, que es semipermeable. Con la inspiracin, el aire ingresa a los pulmones porque la presin dentro de ellos es menor a la presin atmosfrica. -Inspiracin Se contraen el diafragma, los msculos intercostales externos, los serratos anteriores y los pectorales. La cavidad torcica se expande. Los pulmones se dilatan al entrar aire oxigenado. Tras la inspiracin, el oxgeno llega a los alvolos y pasa a los capilares arteriales. -Espiracin Intervienen los msculos intercostales internos, los oblicuos abdomi-nales y el recto abdominal. El diafragma, los msculos pectorales y los intercostales externos se relajan. La cavidad torcica se reduce en volumen. Los pulmones se contraen al salir aire desoxigenado. Con la espiracin el aire sale de los pulmones porque la presin en los alvolos es mayor que la atmosfrica. La inspiracin es un proceso activo, ya que necesita del trabajo muscular. Antes de cada inspiracin, la presin intrapulmonar es casi igual a la existente en la atmsfera. La espiracin es un fenmeno pasivo, que solo depende de la elasticidad de los pulmones. Antes de cada

espiracin, la presin intrapulmonar es mayor a la atmosfrica.

HEMATOSIS Es el proceso por el cual el oxgeno del aire inspirado pasa a la sangre y se intercambia con el dixido de carbono que es impulsado de la sangre a los alvolos para ser eliminado con la espiracin al exterior. La hematosis se rige cumpliendo con la ley de los gases, ya que la difusin se produce desde un lugar de mayor a otro de menor concentracin. La hematosis se produce a nivel de los alvolos (respiracin externa) y de las clulas de todos los tejidos (respiracin interna o celular). El aire inspirado, con alta carga de oxgeno, atraviesa por difusin simple la membrana alveolocapilar y llega a la sangre, que tiene menos concentracin. El pasaje de ox-geno desde los alvolos a los capilares arteriales es favorecido por la presencia de la hemoglobina presente en los glbulos rojos. Cuando la sangre abandona los pulmones transporta el 97% de oxgeno en forma de oxihemoglobina, quedando un 3% disuelto en el plasma. Una molcula de hemoglobina se une a cuatro de oxgeno en forma reversible. El dixido de carbono que proviene de los desechos celulares es volcado a la sangre, que tiene menos concentracin, y captado por los glbulos rojos. Una parte se transforma en cido carbnico, que rpidamente se ioniza formando bicarbonato y protones. El resto es llevado hacia los pulmones en forma de carbohemoglobina. La sangre que llega a los pulmones tiene ms concentracin de dixido de carbono que la existente en el aire inspirado, razn por la cual pasa a los alvolos y es eliminado del organismo con la espiracin.

FRECUENCIA RESPIRATORIA Es la cantidad de veces por minuto que se realiza un ciclo respirato-rio, es decir, una inspiracin seguida de una espiracin. Durante el reposo los humanos tienen una frecuencia respiratoria de 12 a 18 ciclos por minuto, valor que depende de la edad y del estado fsico. VOLMENES RESPIRATORIOS - Volumen corriente: es la cantidad de aire que ingresa y egresa en cada movimiento respiratorio. En una persona adulta equivale a me-dio litro. - Volumen de reserva espiratorio: luego de una espiracin normal, es la cantidad de aire que se puede eliminar tras una espiracin forzada. En humanos es aproximadamente 2 litros.

- Volumen residual: cantidad de aire que queda en los pulmones lue-go de una espiracin forzada. En una persona adulta equivale a un litro. - Volumen de reserva inspiratorio: luego de una inspiracin normal, cantidad de a ire que puede ingresar a los pulmones tras una inspira-cin forzada. El valor promedio es de 2 litros. RESPIRACIN FETAL El intercambio de oxgeno y de dixido de carbono entre la sangre fetal y la sangre materna se realiza a travs de la placenta. Los gases se movilizan por difusin simple desde un lugar de mayor concentracin a otro de menor concentracin (ley de gases). La placenta controla las presiones parciales de los gases en la sangre del feto, para impedir que el centro respiratorio del mismo se estimule ante la carencia o aumento de alguno de ellos. RESPIRACIN DEL RECIN NACIDO A medida que la gestacin avanza disminuye la actividad de la pla-centa, con lo cual el aporte de oxgeno se reduce paulatinamente hasta cesar por completo al momento del nacimiento. En ese instante aumenta la presin parcial de dixido de carbono, con lo cual se estimula por primera vez el centro respiratorio del neonato que responde con una inspiracin. Los pulmones se insuflan, se dilata el trax y se crea una presin negativa intrapleural que ir en aumento al desarrollarse la cavidad torcica, hecho que sucede ms rpido que el propio crecimiento de los pulmones. A los siete meses de gestacin, el sistema respiratorio del feto posee todas las estructuras necesarias capaces de iniciar la respiracin ante un eventual parto prematuro.8

FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE: GABRIEL TAPIA GOMEZ EDAD: 6 SEMAS DE VIDA EXTRA UTERINA SEXO: MASCULINO DX. MEDICO: 1. R.N. PREMATURO. 2. DIFICULTAD RESPIRATORIO Sx ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIANA. 3.-SEPSIS POR ESTAFILICOCOS. FAMILIA: FORMA PARTE DE UNA FAMILIA INTE GRADA POR UNA MADRE DE 19 AOS DE EDAD; ESCOLARIDAD SECUNDARIA, VERBALIZA QUE NO PRESENTA ALGUN TIPO DE PATOLOGIA; RH (O+) , ALERGIAS Y TOXICOMANIAS NEGADAS. PADRE

DE 28 AOS DE EDAD, ESCOLARIDAD; PREPARATORIA INCOMPLETA, OCUPACION: AYUDANTE EN GENERAL, MENCIONA QUE FUMA DESDE LOS 17 AOS DE EDAD Y NO SABE SU RH. NO FUE POSIBLE OBTENER DATOS HACERCA DE INGRESOS MENSUALES.CUENTA CON DOS HERMANOS UNO DE DOS AOS Y MEDIO (APARENTEMENTE SANO). SEGUNDO HIJO FALLECE A LOS 15 DIAS DE NACIDO POR NEUMONIA. ENTORNO: ORIGINARIOS DE VALLE DE CHALCOY RESIDEN EN EL MISMO LUGAR , LA CASA ES RENTADA Y CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS EXTRA E INTRA DOMICILIARIOS. ANTECEDENTES FAMILIARES: VERBALIZAN NO TENER ELLOS, ABUELOS , PADRES, HERMANOS CON ALGUN TIPO DE ENFERMEDAD CRONICO DEGENERATIVO ANTECEDENTES PERSONALES: GABRIEL PRODUCTO DE GESTA 3, CON UN CONTROL PRENATAL, DES-DE UN MES DE GESTA SE DEDECTA HEMATINICA, USG REPORTA ANORMALIDAD PERO NO ESPECIFICA, SE APLICO DOS DOSIS DE Td. INTERVENCION QUIRURGICA DE LA MADRE TIPO CESAREA POR EMBA-RAZO GEMELAR OBITADO. EL PRIMER GEMELO SE ENCUENTRA MUERTO CON UN PESO DE 605 GRS. EL SEGUNDO GEMELO AL NACER LLORA Y RESPIRA PERO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA CON UN PESO DE 1075 KGS. PADECIMIENTO ACTUAL: MOTIVO DE LA HOSPITALIZACION : REFERIDO DE VALLE DE CHALCO DE LA CLINIA 52. POR PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA PROGRE-SIVA; 30 SDG POR BALLART. SE PROPORCIONA PP ( UN CICLO Y MEJO-RA) POR LO QUE SE LE DA AMV Y SE LE PASA FACTOR SURFACTANTE Y SE TOMAN MUESTRAS SANGUINEAS LAS CUALES ARRIOJAN LOS SI-GUIENTES DATOS: LEUCOCITOS 7,500 NEUTROFILOS 37 % PLAQUETAS 162,000 HE MATOCRITO 41.6 % VALORACIN ACTUAL: EL DIA DE HOY SE ENCUENTRA : 12/OCTUBRE /2011 EN UNA CUNA TERMICA A UNA TEMPERATURA DE 36.5 C , CON UNA POSICION EN DECUBITO DORSAL CON ROSSIER, A LA VALORACION CEFALO-CAUDAL SE ENCUENTRA LO SIGUIENTE: SOMATOMETRIA: TALLA: 34 CM. PERIMETRO CEFALICO: 26.5 CM. PERIMETRO TORAXICO: 25 CM. PERIMETRO ABDOMINAL: 23 CM. LONGITUD PLANTAR: 6 CM.

PIEL: SE OBSERVA LA PIEL SE ENCUENTRA CON BUENA COLORACION (RIJOZA); CON MULTIPUNCIONES: DOSRSO DE AMBAS MANOS (PUNZOCAT No 24) DORSO DE AMBOS PIES CATETER VENOS CENTRAL DE DOS LUMENS. CABEZA :CABEZA NORMOCEFALA , CABELLO NEGRO ABUNDANTE E IMPLANTADO CARA: OJOS: CON FRECUENCIA ESTAN CERRADOS Y LIGERAMENTE EDEMA-TIZADO NARIZ: SE OBSERVA MILIUM SEBACEO EN EL DORSO DE LA NARIZ , RESPIRA POR LA NARIZ SIN PRESENCIA DE ALETEO NASAL. BOCA: TIENE LABIOS ROJOS, LA ENCIA MUESTRA LOS RELIEVES DEN-TARIOS, EL PALADAR NO PRESENTA FISURAS.NO SE DETECTA NINGUN TIPO DE ANORMALIDAD. OIDOS: BUENA FORMA DE IMPLANTACION DEL PABELLON AURICU-LAR. CUELLO: CORTO Y SIMETRICO, PRESENTA MOVILIDAD, NO SE DETECTO NINGUN TIPO DE ANORMALIDAD. TORAX:SE OBSERVA RESPIRACIONES RAPIDAS, PROFUNDAS E IRRE-GULARES CLAVICULAS: SE PALPAN LISAS Y UNIFORMES. PULMONES: LA RESPIRACION SE ENCUENTRA PERIODICA. LOS PUL-MONES SE EXPANDEN DE MANERA SIMETRICA, SE AUSCULTAN ES-TERTORES EN LA PARTE MEDIA Y BASAL DE AMBOS HIMITORAX. CORAZN: SE OBTIENEN F/C DE 145 x ABDOMEN: ABDOMEN: GLOBOSO, RGANOS ABDOMINALES PALPABLES OMBLIGO: LIMPIO, SIN PRESENCIA DE SIGNOS DE INFECCIN. CADERAS: SE OBSERVA SIMETRICA, NO HAY LIMITACION EN LA AB-DUCCION . EXTRE MIDADES: BRAZOS Y PIERNAS SIMETRICOS EN ANATOMIA Y FUNCION. GENITALES: SE OBSERVA PRESENCIA DE HERNIA INGUINAL DE LADO IZQUIERDO, TESTICULOS SIN DESENDER. ANO Y RECTO: SE VALORAN PERMEABLES POR MEDIO DE LA TOMA DE TEMPERATURA CON TERMOMETRO RECTAL. TRATAMIENTO MEDICO: NTP 105 ML /KG/DIA 1. Vitamina k. L m v 1 mg./kg / da (ayudan a proceso de coagulacin y a la produccin de glbulos rojos.) 2. Omeprazol 1mg /kg/dosis (antiulceroso) 3. Furosemide 0.3 mg/kg. /dosis ( diurtico) 4. Aminofilina 1 mg/kg./dosis (broncodilatador)

5. Cefepime 30 mg/kg/dosis (antibitico de la familia de las cefalosporinas 4ta generacin 6. Vancomicina 10 mg/kg/dosis (antibitico de amplio espectro) 7. Anfotericina 1mg/kg/da (antibitico y antifngico) 8. Sol. Glucosada al 5% + 1.15 mg de hidrocortisona + 5.7mg de heparina (Hidrocortisona: incrementa el nivelde azcar, ayuda al metabolismo de las grasa, protenas y carbohidratos. Heparina: es un anricoagulante). 9. Montelukast 1mg por SOG c/24 hrs.( antagonista de los receptores de los leucotrienos. Es usado en el tratamiento del asma bronquial, y para el alivio de alergias anuales) 10. Fluticasona spray 2 disparos c/ 12 hrs.(broncodilatador) 11. Salbutamol spray 2 disparos cada 12 hrs.(broncodilatador). 12. MNB con budesoina ( cortocoesteroides) . 13. MNB combivet (broncodilatador).

CRECIMIENTO: De acuerdo a la curva de peso para la edad gestacional se encuentra con bajo peso( BAJO PARA SU EDAD GESTACIONAL). DESARROLLO: Gabriel por su Prematurez y estancioa hospitalaria solo ha presentado 5 reflejos: moro presente, plantar y palmar: disminui do, succion -presente, babinsky: disminuido, bsqueda y succion : presentes. Se le estimulo de forma auditiva, con un juguete que reproduce msica clsica , el canto y el habla de la madre, la caricia por parte de la madre y de las enfer-meras del servicion de la UCIN. ESTADO EMOCIONAL: por ser prematuro no se puede cuestionar , pero su-ponemos que ha de pasar por crisis de ansiedad y temor. ESTADO DE LOS FAMILIARES: La madre verbaliza se encuentra triste por la prdida de su otro gemelo, y mu-cho miedo al que a Gabriel pueda morir, todos sus familiares la ayudan emo-cionalmente, con su otro hijo y con los quehaceres de la casa ella asiste todos los das a visita, por otra parte su esposo se encuentra preocupado y por lo mismo pasa la mayor parte de tiempo trabajando para obtener ingresos econmicos para cualquier cosa que se necesite, cuando puede el asiste a visita para visitar a su hijo. EVENTOS SIGNIFICATIVOS DE: 8 / AGOSTO/2011 A 12 DE OCTUBRE DE 2011-10-16 31/08/11 PUNCION LUMBAR 11:00 HR 4 /09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (15 ML O+) 5 /09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (10 ML O+) 7 /09/11 DETECTAN NEUMONIA ( AISLAMIENTO) 12/09/11 FALLO RENAL AGUDO POST RELACION DE AZOADOS PRENATALES

 14/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (10 ML. O+) 16/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (10 ML. O+) 17/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (10 ML. O+) 23/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (16 ML. O+) 24/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (18 ML. O+) 28/09/11 VENTRICULOMEGALIA PBE SECUNDARIA A HIV/DBP 17/09/11 DESEQUILIBRIO ACIDO-BASE-ACIDOSIS METABOLICA 30/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (16 ML. O+) 1 /10/11 TRANSFUCION SANGUINEA (18 ML. O+) 8/10/11 TRANSFUCION SANGUINEA (17 ML. O+) 9/10/11 TRANSFUCION SANGUINEA (11ML. O+) INTUBACIONES Los mdicos verbalizan que se realizaron 3 intubaciones pero al buscar en las hojas mdicas no se encuentran las fechas.

PRETERMINO MASCULINO DE 32 SGD, AL NACIMIENTO RESPIRA Y LLORA, OBTENIENDO UN PESO DE 1075 GRS. PRESENTO LAS SIGUIENTES EVENTUALIDADES: SINDROME DE DEFIFICULTAD RESPIRATORIA POR LO TANTO SE LE APLICO FACTOR SURFACTANTE EXOGENO, SE LE COLOCO VENTILA-CION MECANICA DESDE EL NACIMINETO CON 2 INTENTOS PREVIOS DE EXTUBACION, LOS CUALES NO TOLERO Y SE REINTUBO. SEPSIS POR ESTAFILOCOCO, SE MENCIONA QUE FUE ADQUIRIDA POR ESTAR EN CONTACTO CON EL OTRO GEMELO YA MUERTO. HOY 12 DE OCTUBRE SE ENCUENTRAN LOS SIGIENTES DATOS: NECESIDAD DATOS DIAGNOSTICOS RESPIRACION Y CIRCULACION. RESPIRACION: ESPONTANEA CURSANDO EL SE-GUNDO DA DE EXTUBACION, USUANDO ACTUAL-MENTE CASCO CEFALICO CON OXIGENO A 9 LITROS X`, SE AUSCULTAN CAMPOS PULMONARES Y SE ENCUENTRA ESTERTORES EN AMBOS HEMITORAX EN LA PARTE MEDIA Y BASAL. CUENTA CON INDIVISIBLE FRECUENCIA DE 45X . 13 -10 11 PRESENTA RESPIRACION RAPIDAS, PROFUNDAS Y PERIODICA CON PAUSAS. A LA TOMA DE RX SE DIAGNOSTICA ATELECTASIA. CIRCULACION: F/C 152 X` CON LATIDOS FUERTES Y RITMICOS. T/A DE 71/38 CON UNA MEDIA DE 49, PULSOS DISTALES EN DORSOS DEL PIE, FUERTES Y RITMICOS, LLENADO CAPILAR AL INSTANTE. *LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C MUCUSIDAD EXCESIVA M/P ESTERTORES.

 *PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C HIPERVENTILACION M/P AL-TERACION EN LA PROFUNDIDAD RESPIRATO RIA. NUTRICION E HIDRATACION NUTRICION: AL NACER PRESENTA UN PESO DE 1075 BAJO PARA SU EDAD GESTACIONAL. SE EN-CUENTRA EN AYUNO DESDE SU NACIMIENTO SE NUTRE POR NTP. ACTUALMENTE CURSA POR EDADCORREGIDA DE 36 SDG, SUS REFREJOS DE SUCCION Y DEGLUCION SE ENCUENTRAN PRESEN-TES.ACTUALMENTE PESA1, 200 GRS. EL DIA 13 DE OCTUBRE INICIA ALIMENTACION POR SOG CON 2 ML. HIDRATACION: DESPIERTO, ACTIVO, CON FONTA-NELAS NORMOTENSAS, OJOS LIGERAMENTE EDEMATIZADOS, LLANTO CON PRESENCIA DE LAGRIMA, LABIOS RESECOS. * DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C PREMATUREZ M/P PESO CORPORAL INFERIOR A UN 20 % O MAS DEL PESO IDEAL. ELIMINACION INTESTINAL: DURANTE EL TURNO PRESENTO DOS EVACUACIONES VERDOSAS, DE 10-10 GRS. VESICAL: PRESENTA 3 MICCIONES ESPONTANEAS DE 4-2-12 CC 3 MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA EDECUADA DESPIERTO, ACTIVO, CON RESTRICCION DE MOVI-MIENTO EN MSI, POR CATETER CORTO, MIEMBROS INFERIORES CON FUERZA MINIMA. (FLEXION Y EXTENSION).SE PROCURA MANTENER EN FLEXION CON ROLLOS DE SABANAS PARA MANTENER TEMPERATURA. DESCANZO Y SUEO GABRIEL NO PUEDE MANTENER EL SUEO YA QUE LOS PROCEDIMIENTOS SE LE REALIZAN CON CONSTANCIA Y POR LO TANTO SE ENCUENTRA IRRITABLE. *TRANSTORNO DEL PATRON DEL SUEO R/C INTERRUPCIONES (CONTROL DE SIGNOS VITALES, TOMA DE MUESTRAS DE LABORA-TORIO, BAO, ETC.) M/P IRRITABI-LIDAD SELECCIN DE VESTIMENTA SOLO SE COLOCA PAAL PARA CUBRIR GENITALES. TEMPERATURA CORPORAL DURANTE EN TURNO SE MANTIENE EN UNA TEM-PERATURA DE 36.2 A 36.8, SE MANTIENE EN UNA CUNA TERMICA CON UNA TA DE 37C. SE MANTIENE CON ARCO TERMICO CUBIERTA DE PLASTICO. * TERMOREGULACION INEFICAZ R/C INMADUREZ M/P FLUCTUA-CIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL POR ENCIMA Y POR DEBAJO DEL RANGO NORMAL. HIGIENE Y PRO-TECCION DE LA PIEL CABEZA NORMOCEFALA, CABELLO NEGRO ABUN-DANTE, MULTIPUNCIONADO , LIGERA PRESENCIA DE EDEMA EN EL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO EN LA PARTE DORSAL DEL PIE, BAO MATUTINO Y ASEO DE CAVIDADES, PRESENTA HERNIA INGUINAL , SEPSIS POR ESTAFILOCOCUS. * DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C MEDICACIONES M/P MULTIPUNCIONES EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO METODOS INVASIVOS: CATETER CORTO EN MSI, CATETER VENOSO CENTRAL, SONDA OROGASTRICA. *RIESGO DE LA CONDUCTA R/C PREMATURIDAD Y

PROCEDIMIEN-TOS INVASIVOS. * RIESGO DE INFECCION R/C PROCESOS INVASIVOS (CATETER VENOSO CENTRAL, CATETER CORTO). * RIESGO DE ASPIRACION R/C ALIMENTACION POR SONDA. *PROTECCION INEFICAZ R/C EDAD EXTREMA M/P DEFICIENCIA IN-MUNITARIA. COMUNICARSE CON OTROS, EX-PRESAR EMO-CIONES, NECESI-DADES, MIEDOS U OPINIONES. GABRIEL: POR MEDIO DEL LLANTO COMUNICA, DOLOR Y NECESIDADES. MADRE: SE COMUNICA CON GABRIEL POR MEDIO DEL CANTO Y DE LAS PALABRAS. LA MADRE REFIERE TENER MIEDO A QUE SU BEBE MUERA POR EL ESTADO DE SALUD EN EL QUE SE ENCUENTRA SU BEBE. DUELO R/C ANTICIPACION DE LA PERDIDA DE SU HIJO M/P SUFRI-MIENTO PROFESA F DE ACUERDO A RE-LIGION. PARA GABRIEL NO APLICA, PERO PARA LA MADRE S, ELLA COLOCA UNA IMAGEN DEL ANGEL CON EL NOMBRE DE SU HIJO. DISPOSICION PARA MEJORAR LA RELIGIOSIDAD R/C SOLICITA AYU-DA PARA AUMENTAR LA PARTICI-PACION EN LAS CREENCIAS RELI-GIOSAS PREESCRITAS. TRABAJAR DE FORMA QUE PERMITA SENTIR-SE REALIZADO. NO APLICA PARA GABRIEL RECREACION POR S ER RECIEN NACIDO LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO SE ENCUENTRA DORMIDO PERO EN SUS TIEMPOS DE VIGILIA, OBSERVA, SE MUEVE Y SE ESTIMULA, USANDO UN JUGUETE CON CANSIONES CLASICAS, SE LE HABLA Y SE ACARICIA. APRENDE A DES-CUBRIR O SATIS-FACER LA CURIO-SIDAD QUE CON-DUZCA AL DESA-RROLLO NORMAL. GABRIEL SE ENCUENTRA EN UNA ETAPA CRITICA (RN. ETAPA DE ADAPTACION A VIDA EU. POR EDAD CORREGIDA SE ENCUENTRA EN 36 SDG. VALORANDO SU DESARROLLO SUS REFLEJOS SE EN-CUENTRAN: REFLEJO DE MORO: PRESENTE REFLEJO PLANTAR Y PALMAR: DISMINUIDO REFLEJO DE SUCCION : PRESNTE REFLEJO DE BABINSKY: DISMINIUIDO REFLEJO DE BUSQUEDA Y DEGLUCION: PRESENTES. RIESGO DE RETRASO EN EL DESA-RROLLO R/C PREMATUREZ

JERARQUIZACION DE DIAGNOSTICOS

PROTECCION INEFICAZ R/C EDAD EXTREMA M/P DEFICIENCIA INMUNITARIA. LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C MUCUSIDAD EXCESIVA M/P ESTERTORES. TERMOREGULACION INEFICAZ R/C INMADUREZ M/P FLUCTUACIONES DE LA TEMPERATURA CORPRAL POR ENCIMA Y POR DEBAJO DEL RANGO NORMAL. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C PREMATUREZ M/P PESO CORPORAL INFERIOR A UN 20 % O MAS DEL PESO IDEAL. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C MEDICACIONES M/P MULTIPUNCIONES TRANSTORNO DEL PATRON DEL SUEO R/C INTERRUPCIONES (CONTROL DE SIGNOS VITALES, TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO, BAO, ETC.) M/P IRRITABILIDAD RIESGO DE INFECCION R/C PROCESOS INVASIVOS (CATETER VENOSO CENTRAL, CATETER CORTO). RIESGO DE ASPIRACION R/C ALIMENTACION POR SONDA RIESGO DE RETRASO EN EL DESARROLLO R/C PREMATUREZ RIESGO DE LA CONDUCTA R/C PREMATURIDAD Y PROCEDIMIENTOS INV ASIVOS. DUELO R/C ANTICIPACION DE LA PERDIDA DE SU HIJO M/P SUFRIMIENTO DISPOSICION PARA MEJORAR LA RELIGIOSIDAD R/C SOLICITA AYUDA PARA AUMENTAR LA PARTICIACION EN LAS CREENCIAS RELIGIOSAS PREESCRITAS.

Dx PROTECCION INEFICAZ R/C EDAD EXTREMA M/P DEFICIENCIA INMUNITARIA INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO Proteccin contra las infecciones

Identificacin de riesgos

1.- observar el grado de vulnerabi-lidad del paciente a las infecciones 2.- mantener las normas de asep-sia para el paciente de riesgo. 3.- facilitar el descanso 4.- observar si hay cambios en el nivel de vitalidad /malestar. 5.- ensear a la familia a evitar infecciones. 1.- determinar la presencia y cali-dad, del apoyo familiar. 2.- determinar recursos econmi-cos. 3.-determinar el nivel educativo. Conocimiento control de infec-cin. Descripcin de los fac-tores que contribuyen a la transmisin. Descripcin de modelo de transmisin Descripcin de las acti-vidades para aumentar la resistencia a la infec-cion Puntuacin Diana: de sustancia(4) a ninguno (1)

DX: LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C MUCUSIDAD EXCESIVA M/P ESTERTORES. INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO Aspiracin de las vas areas

Fisioterapia respiratoria

Oxigenoterapia 1. Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin 2. Determinar la necesidad de aspiracin oral y tra-queal 3. Disponer de precauciones universales :guantes y mascarillas. 4. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas 1. Vibracin tor cica junto con el drenaje postural 2. Administracin de bronco-dilatadores 1. Vigilar el flujo de litro del oxigeno 2. Comprobar peridicamen-te el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar la concentracin prescrita 3. Observar si se producen rupturas de la piel por la friccin del dispositivo de oxigeno. Estado respiratorio: permeabilidad en vas respiratorias Indicadores: Facilidad respiratoria Movilizacin del esputo hacia afuera de las vas respiratorias respiratorios Auscultacin de ruidos respira-torios Auscultacin de ruidos Puntuacin Diana: Sustancialmente comprometido (2) - no comprometido (5)

TERMOREGULACION INEFICAZ R/C INMADUREZ M/P FLUCTUACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL POR ENCIMA Y POR DEBAJO DEL RANGO NORMAL. INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO Manejo ambiental

Administracin de medicacin 1.- disminuir o aumentar la temperatura de la cuna trmica segn corresponda.

1. Aumentar ( sabanas, paalitos, arco trmico). disminuir: (paales mojados debajo de la cabeza o el cuerpo segn sea necesario, apagar mientras disminuye la T,) por medios fsicos la temperatura. 1.- seguir los 5 correctos en la administracin de medicamentos. 2.-observar la fecha de ca-ducidad del medicamento 3.-observar los efectos te-raputicos de la medica-cin del paciente. 4.-observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

Termorregulacin :del recin naci-do Indicadores: Aumento depeso Uso de postura conserva-dora de calor Moderadamente compro-metido (3) no compro-metido (5) Inestabilidad de la tempe-ratura. Respiraciones irregulares Moderado (3) ninguno (5)

Dx: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C PREMATUREZ M/P PESO CORPORAL INFERIOR A UN 20 % O MAS DEL PESO IDEAL. INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO Manejo del peso

Administracin de NPT

Alimentacin enteral por sonda 1.-detreminar el peso corporal ideal del individuo 2.- llevar un control peso diario para ver si gana o pierde peso . 1.-Mantener permeable el catter. 2.-observar si hay filtracin o infec-cin

3.- utilizar bomba de infusin para el aporte de las soluciones NPT 4.- pesar diariamente 5.- comprobar la glucosa en heces para determinar glucosuria, cuerpos cetonicos y protenas. 1.- explicar el procedimiento al paciente 2.- insertar una SOG 3.- colocar una marca para observar profundidad 4.-observar si la colocacin de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuo gstrico 5.- pasar los ml indicados. 6.-retirar sonda de manera segura. 7.- limpiar si es necesario 8.- colocar al paciente en una posicin segura.

Estado nutricional Indicadores: Ingesta alimentaria por SOG Administracin de lquidos NTP Administracin de lquidos IV Inadecuado (1) - sustan-cialmente adecuado(4) Dx :DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C MEDICACIONES M/P MULTIPUNCIONES INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO Proteccin contra las infecciones

Cuidados del catter central in-sertado perifricamente.

Vigilancia de la piel 1.-Observar el grado de vu lnerabi-lidad del paciente a las infecciones 2.- inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel. 1.-Utilizar tcnica estril para hacer el aseo del catter cada 7 das. 2.-Verifciar si muestra signos de infeccin 3.- cada que cambie de posicin al paciente , lo bae o le realice algn otro procedimiento hay que tener en cuenta que no se doble.

1.-observar si hay excesiva seque-dad o humedad en la piel 2.- observar su color, pulsos, tex-tura y si hay inflamacin, edema y ulceracin en las extremidades. Integridad tisular Indicadores: Lesiones cutneas Temperatura de la piel Puntuacin Diana: Sustancial (2) levemente comprometido (4)

Dx: TRANSTORNO DEL PATRON DEL SUEO R/C INTERRUPCIONES (CONTROL DE SIGNOS VITALES, TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO, BAO, ETC.) M/P IRRITABILIDAD INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO Manejo ambiental: confort

1.-evitar interrupciones innecesa-rias y permitir periodos de reposo. 2.-determinar las fuentes de in-comodidad, como vendajes moja-dos, posiciones de las sondas, vendajes constrictivos, ropa de la cama arrugada y factores ambientales irritantes 3.-Colocar al paciente de forma que facilite la comodidad. 4.- agrupar las actividades para minimizar el nmero de desperta-res. Sueo Indicadores: Sueo interrumpido Calidad del sueo

Puntuacin Diana: Sustancial (2) levemente comprometido (4)

Dx RIESGO DE INFECCION R/C PROCESOS INVASIVOS (CATETER VENOSO CENTRAL, CATETER CORTO) INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO Bao Cambio de posicin

Monitorizacin de signos vitales

1.- realizar el bao con agua a temperatura agradable 2.- lavar el cabello, si es necesario o se desea. 3.-inspeccionar el estado de la piel durante el bao 4.- aseo de cavidades 1.- colocar sobre un colchn adecuado. 2.- explicar al paciente que se va a cambiar de posicin. 3.- vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posi-cin. 4.- colocar en la posicin teraputica especificada.

5.- minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente. 1.- observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel . 2.-Observar si hay relleno capilar nor-mal 3.-Comprobar peridicamente la preci-sin de los instrumentos utilizados para la recogida de datos de paciente. 4.-lavar y desinfectar el material por turno. Control de riesgo. Indicadores: Desarrollar estrate-gias de control del control del riesgo. Supervisar los facto-res de riesgo medio ambientales. Puntuacion Diana: Frecuentemente demosrado (4)- nunca demostrado (1)

Dx RIESGO DE ASPIRACION R/C ALIMENTACION POR SONDA INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO Manejo de vas areas

Vigilancia

1.-realizar fisioterapia torcica 2.- realizar aspiracin de secrecio-nes 3.- administrar broncodilatadores

4.- vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin. 1.- monitorizar constantemente los signos vitales. 2.- coloracin de la piel

Puntuacin Diana: fre-cuentemente desmos-trado (4)- siempre de-mostrado (5).

Dx RIESGO DE RETRASO EN EL DESARROLL O R/C PREMATUREZ INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO Apoyo al cuidador principal

Cuidados del desarrollo

1.-determinar el nivel de conoci-mientos del cuidador. 2.- admitir las dificultades del rol del cuidador principal 3.- proporcionar informacin sobre el estado del paciente 4.- ensear tcnicas de cuidado para mejorar la seguridad del pa-ciente 5.-Observar si hay indicios de es-trs 6.- ensear al cuidador tcnicas de manejo de estrs.

.1.- proporcionar un espacio para los padres en la unidad al lado del bebe. 2.- proporcionar informacin exac-ta y objetiva a los padres respecto al estado, tratamiento, y necesidad del bebe. 3.- informar a los padres de los problemas de desarrollo en los bebes pretermin. 4.- ensear a los padres a consolar al bebe utilizando tcnicas de rela-jacin , poner la mano en la boca, chupar , utilizar estmulos visuales y auditivos. 5.- proporcionar lmites que man-tengan la flexin extremidades permitiendo sitio para la extensin (nido). 6.- prepara el equipo utilizado (para los cuidados (lejos de la cama). 7.- utilizar movimientos lentos y suaves cuando se toque, cuando alimente o atienda al bebe. 8.- proporcionar estimulacin utili-zando grabaciones de msica y masaje. Desarrollo infantil : 1 mes Reflejo de babinsky: Puntuacin de : a veces demos-trado(3) a siempre demostrado (5) Sonre espontneamente Raramente demostrado (2) a frecuentemente demostrado(4) Hace seales de hambre Frecuentemente demostrado (4) a siempre demostrado (5)

Dx RIESGO DE LA CONDUCTA R/C PREMATURIDAD

INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO

Enseanza: estimulacin infantil 1.- ensear a los padre a planificar una rutina para la estimulacin del lactante 2.- fomentar la interaccin cara a cara con el nio . 3.- decir el nombre del nio con frecuencia 4.- tocar al nio a y abrazarlo con frecuencia 5.- balancear al nio boca arriba. 6.- colocar al nio boca abajo mientras se despierta para favore-cer que levante la cabeza.

Desarrollo infantil : 1 mes Hace seales de incomodi-dad Frecuentemente demostrado (4) a siempre demostrado(5). Gira la cabeza de lado a la-do cuando esta tumbado boca a bajo Nunca demostrado (1) a rara-mente demostrado (2)

Dx: DUELO R/C ANTICIPACION DE LA PERDIDA DE SU HIJO M/P SUFRIMIENTO INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO Apoyo a la familia

Dar esperanza

1.- asegurar a la familia que alpa-ciente se le brinda los mejores cuidados posibles. 2.- escuchar inquietudes, senti-mientos y preguntas de los familiares. 3.- orientar a la familia sobre el ambiente de cuidados sanitarios . 4.- facilitar oportunidades de visita a los miembros de la familia 1.-Explicar a la familia los aspectos positivos de las esperanzas. 2.-evitar disfrazar la verdad 3.- fomentar las relaciones tera-puticas con los seres queridos Salud espiritual : Indicadores: Expresin verbal De gravemente comprometido (1) a moderadamente comprometido (3) Expresin de esperanza Gravemente comprometido (1) a sustancialmente comprometi (2)

Dx DISPOSICION PARA MEJORAR LA RELIGIOSIDAD R/C SOLIC ITA AYUDA PARA AUMENTAR LA PARTICIPACION EN LAS CREENCIAS RELIGIOSAS PREESCRITAS. INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO Apoyo espiritual

Facilitar la meditacin

Identificacin de riesgos

1.-Tratar al individuo con dignidad y respeto 2.- proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales 3.- estar dispuesto a escuchar sentimientos del individuo 1.- preparar un ambiente tranquilo 2.- fomentar el uso de prcticas en cualquier ritual o prctica reli-giosa que no perjudique su salud Muestra un estado de nimo se-reno. A veces demostrado (3) a frecuen-temente desmostrado (4)

EVALUACIN Gabriel, ha disminuido la seria de problemas ya antes mencionados que a un inicio afectaban, con la participacin multidisciplinaria que en el servicio le brindo (atenciones, procedimientos, intervenciones, etc,) , por lo que su estado de salud se puede catalogar como mejora, aunque se encuentra aun en la UCIN pero por el simple hecho de ser prematuro se encuentra propenso ha cualquier tipo de infeccin.

MEDICAMENTOS: 12 OCTUBREDE 2011 14. Vitamina k. L m v 1 mg./kg / da (ayudan a proceso de coagulacin y a la produccin de glbulos rojos.) 15. Omeprazol 1mg /kg/dosis (antiulceroso) 16. Furosemide 0.3 mg/kg. /dosis ( diurtico) 17. Aminofilina 1 mg/kg./dosis (broncodilatador) 18. Cefepime 30 mg/kg/dosis (antibitico de la familia de las cefalosporinas 4ta generacin 19. Vancomicina 10 mg/kg/dosis (antibitico de amplio espectro) 20. Anfotericina 1mg/kg/da (an tibitico y antifngico) 21. Sol. Glucosada al 5% + 1.15 mg de hidrocortisona + 5.7mg de heparina (Hidrocortisona: incrementa el nivelde azcar, ayuda al metabolismo de las grasa, protenas y carbohidratos. Heparina: es un anricoagulante). 22. Montelukast 1mg por SOG c/24 hrs.( antagonista de los receptores de los leucotrienos. Es usado en el tratamiento del asma bronquial, y para el alivio de alergias anuales) 23. Fluticasona spray 2 disparos c/ 12 hrs.(broncodilatador) 24. Salbutamol spray 2 disparos cada 12 hrs.(broncodilatador). 25. MNB con budesoina ( cortocoesteroides) . 26. MNB combivet (broncodilatador).

21 de octubre de 2011

1. Fluticasona 2 disparos c/12 2. Montelukast 1mg VO c/ 24 hrs. 3. Teofilina .9 ms VO c/8hrs SOG 4. Salbutamol spray 2 diparos c/ 6 hrs. 5. Vitamina K .1 mg IV L-M-N 18 hrs. 6. Furosemide .36 mg IV c/24 hrs. 7. Omeprazol. 1mg IV c/24 hrs 8. Hidricortizona 3mg IV C/12 hrs 9. Metoclopramida 0.24 mg c/8 hrs. 10. MNB con budesoina 11. MNB con combivet

BIBLIOGRAFIA: LIBRO DE INTERNET ,MARIA DE JESUS GARCIA GONZALEZ , 2DA EDICION 2004 ..EDITORIAL PROGRESO PAGINA.35. Tomado de miografa de internet disponible en : caractersticas del prematuro http: monografas.com Moran J. Diagnostico y Tratamiento en Pediatra.1ra Edicin, Mxico : manual mo-derno;2009 pg. 603 Shor E , PEDIATRIA MEDICA, INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA, 1ra edicin , Mxi-co: Trillas pag 41 Monografa de internet disponible en : http://hnncbiol.blogspot.com/2008/12/sistemarespiratorio.html Monografa de internet , Medline plus, diponible en : http: Medline.com