Evaluacin fonoaudiolgica de la deglucin

III Seminario
Internado de Fonoaudiologa, Hospital Naval Almirante Neff, Servicio de Otorrinolaringologa. / Supervisora: Flga. Carola Valdivieso // Interna: Constanza Martnez

15 de Noviembre de 2012

Introduccin
Para el funcionamiento ptimo de nuestro cuerpo humano se necesitan una serie de sistemas que regulan ciertas funciones que permiten el control de las necesidades bsicas. Dentro de estas necesidades est la alimentacin, la cual es vital para integrar a nuestro organismo aquellos compuestos nutricionales que irn a conformar la base de nuestro desarrollo. Uno de los rganos que es fundamental dentro de este proceso es la laringe, la cual como funcin secundario tiene permitir el proceso deglutorio. La deglucin se define como: El conjunto de actos que garantizan el paso de alimentos slidos y/o lquidos desde la boca hasta el estmago, atravesando la faringe y el esfago (Souto & Gonzlez, 2003: p. 3). Se divide en 4 etapas y requiere la accin de una serie de msculos y nervios coordinados por el sistema nervioso central. Sin embargo este proceso puede presentar alteraciones, las cuales tendrn como consecuencia una funcin ineficiente a nivel nutricional, stas irn a conformar las denominadas Disfagias. El rol del fonoaudilogo es fundamental para el tratamiento de las disfagias, debido a que posee las herramientas tericas y clnicas necesarias para restablecer estas funciones. En el presente trabajo se expondrn la fisiologa de la deglucin sealando sus fases y el componente neuronal, sin embargo se profundizar en la Disfagia presentando sus caractersticas principales, clasificacin y la evaluacin fonoaudiolgica correspondiente para tratar esta dificultad deglutoria. Como objetivo general se plantea lograr la elaboracin de una pauta de evaluacin de la deglucin para ser aplicada clnicamente. Por consecuente el objetivo especfico corresponde a lograr la sintetizacin adecuada de aquellos contenidos que permitan un diagnstico preciso y certero. Finalmente se presentan las conclusiones del trabajo realizado, incorporando las ventajas y desventajas; la resolucin final de los objetivos y la opinin personal respecto al tema.

Evaluacin fonoaudiolgica de la Disfagia

Deglucin
La deglucin es definida como una Secuencia refleja de contracciones musculares ordenadas, que lleva el bolo alimenticio o los lquidos de la cavidad bucal hasta el estmago (Queiroz,2002). Esta funcin se desarrolla despus de la succin y se integra al patrn de alimentacin, por lo tanto cumple un papel fundamental en la nutricin del ser humano. Esta funcin prearticulatoria no solo ocurre durante la ingestin de alimentos, sino tambin a intervalos peridicos durante el da, por ejemplo, al tragar saliva (Manss, 2006). Adems comparte gran parte del sustrato anatmico con la fonoarticulacin, debido a que actan los msculos de la boca, lengua, paladar y faringe los cuales deben realizar movimientos sumamente coordinados. stos son controlados por los pares craneales V, VII, IX, X Y XII, los cuales funcionan de manera especfica dentro de cada una de las fases en las cuales se lleva a cabo este proceso. Respecto a la cantidad de estas fases existen variadas discrepancias entre los diferentes autores, sin embargo, el consenso existe al decir que esta separacin slo es con fines didcticos y que stas etapas deben ser consideradas como un todo sistemtico y continuo. Las etapas de la deglucin son las siguientes: a) Fase preparatoria oral: Comienza cuando el alimento, independiente de la

consistencia, ha sido sometidos a la masticacin. Durante esta fase ocurren 4 comportamientos neuromotores: En primer lugar los labios se cierran para mantener la comida anteriormente regulados por el VII par y de forma complementaria el buccinador (VII par) favorece este sello. En segundo lugar el palatogloso logra el sello posterior de la cavidad controlando al bolo dentro de sta, esta accin es controlada por los nervios IX, X Y XI. En tercer lugar se realizan una serie de movimientos rotatorios y laterales de la mandbula los cuales muelen el alimento, gracias a la accin

del IV par craneal. Finalmente la musculatura lingual, regulada por el XII par, permite la realizacin de movimientos ondulatorios y laterales de la lengua logrando as mezclar la comida con la saliva. (Logemann,2003). Al final de esta fase el bolo alimenticio est formado y ser proyectado anterolateralmente por la lengua contra el paladar. Cabe destacar que todas estas actividades son voluntarias debido a su regulacin cortical. b) Fase oral: Se inicia cuando la lengua propulsa al bolo posteriormente con movimientos hacia arriba y atrs apretndolo contra el paladar hasta que alcance el arco anterior palatino para desencadenar el reflejo deglutorio (Logemann,2003). Los movimientos linguales se producen como consecuencia de la contraccin del msculo milohiodeo, el cual gatilla el proceso deglutorio, ayudado por la accin de los msculos estilogloso, hiogloso y palatogloso. (Mansonn, 2006). Segn Logemann (2003), en esta fase se puede observar el siguiente comportamiento en las estructuras participantes: La mandbula est estabilizada verticalmente Los dientes se ponen en contacto en oclusin cntrica. La punta de la lengua se apoya contra las rugas palatinas. Los labios juntos en forma pasiva. El velo del paladar baja para mantener el contacto con el dorso de la lengua.

Souto y Gonzlez (2003) sintetizan que el comportamiento muscular de esta fase est bajo el control de los siguientes pares craneales: XII y VII. Adems estos autores agregan que la duracin normal de esta fase es aproximadamente de 1 segundo, y no vara significativamente con la comida, edad o sexo. En conjunto con la finalizacin de esta etapa termina el control voluntario, por lo tanto, la deglucin en las siguientes fases estar completamente automatizada y refleja. c) Fase farngea: Esta fase comienza con el paso del bolo desde la base lingual hasta la pared posterior de la farnge lo cual a nivel sensitivo provoca una serie de procesos

motores que sern controlados por los pares V, IX, X, XI Y XII; De esta forma se asegurar que el bolo sea transportado hacia el esfago. Estos procesos, segn la descripcin de Masonn (2006), ocurriran en el siguiente orden: En primer lugar el cierre de la va de comunicacin entre la nasofaringe y la orofarnge, gracias a la accin del velo del paladar, de igual se eleva hacia adelante y contrae hacia adentro de las paredes de la faringe superior formando el rodete de passavant. En segundo lugar, y como consecuencia de la contraccin del msculo milohiodeo, se produce el ascenso del hueso hioides y adelantamiento de la laringe, resultando de esto el descenso de la epiglotis para cerrar el orificio superior de la laringe, produciendo una apnea respiratoria fisiolgica y favoreciendo la proteccin de las vas areas. En tercer lugar la lengua se desplaza posteriormente para contactar con la pared farngea posterior favoreciendo el empuje del bolo. Finalmente se producen ondas peristlticas rpidas de la faringe, debido a la accin de los msculos constrictores superiores y sucesivamente por la actividad de los constrictores medios e inferiores, esto minimizar los residuos farngeos. Cuando el bolo alcanza el esfnter esofgico superior, como consecuencia de la contraccin cricofarngea, ste se relaja y permite el paso del bolo hacia el esfago dando finalizacin a la etapa farngea de la deglucin.( Masson, 2006). Segn Souto y Gonzlez (2003) a diferencia de la etapa anterior esta tiene una duracin de 1 segundo cuando se degluten lquidos y puede ser ms larga con las consistencias restantes. Adems destacan los tres mecanismos de proteccin de las vas respiratorias que se desencadenan, los cuales son: Aproximacin de las cuerdas vocales, elevacin del hueso hioides y la tos refleja. d) Fase esofgica: Esta fase comienza cuando el bolo ha pasado el esfnter cricofarngeo hacia el esfago. El transporte del bolo es a travs de movimientos peristlticos a lo largo del esfago hacia el estmago (Logemann, 2003). Mientras ocurre este traspaso del alimentos, las estructuras de la cavidad oral vuelven a su posicin de reposo, inclusive la respiracin.

El peristaltismo esofgico depende del nervio vago o X par craneal. De esta forma la regulacin nerviosa se origina a nivel del tronco enceflico, no obstante existe un segundo nivel de regulacin de origen cortical relacionado con la repeticin de la deglucin o para el inicio voluntario y consciente de la secuencia motriz, y un tercer nivel neurolgico el cual a travs de vas cerebelosas y extrapiramidales regularan de manera automtica esta secuencia deglutoria.

Trastorno de la deglucin: Disfagia

La disfagia se define como: Dificultad en la movilizacin de los alimentos desde la boca hasta el estmago (Logemann 1998 cit por Marambio et all, 2010: p.12), esto trae como consecuencia el incremento del riesgo de que parte del alimento penetre hasta el nivel de las cuerdas vocales o que ingrese a las vas areas inferiores realizando una aspiracin. Esto podra provocar ciertas enfermedades del aparato respiratorio, tales como: broncoespasmo, laringoespasmo, neumona, asfixia y sobre la nutricin desarrollando deshidratacin, malnutricin y baja de peso considerable, pudiendo llevar al sujeto hasta la muerte ( Souto y Gonzlez, 2003). Esta alteracin en la deglucin se divide segn las etapas afectadas y la etiologa. Al clasificar por topografa, en primer lugar se encuentran las disfagias orofarngeas en donde las etapas afectadas son fundamentalmente la oral y farngea, habiendo de igual forma alteraciones a nivel de la coordinacin con la hipofaringe y abertura del esfnter esofgico superior y parte superior del esfago. Estas disfagias son susceptibles a tratamiento fonoaudiolgico debido a que principalmente se ve afectada la musculatura estriada y su control motor. En segundo lugar estn las disfagias esofgicas en donde desde la etapa esofgica existira una alteracin. Frecuentemente se ve afectada la motilidad esofgica la cual es controlada por la accin del X par craneal. Esto implicara que este tipo no es susceptible a rehabilitacin fonoaudiolgica. En relacin a la clasificacin por etiologa, se encuentran las siguientes: Neurolgica, Mecnica u orgnicas, secundaria e envejecimiento, psicgena e inducida por drogas; siendo las dos primeras las ms comunes. Por un lado la disfagia neurognica es caudada por un

trastorno de la coordinacin sensoriomotriz en donde se afectan a los diferentes niveles de la regulacin de este proceso. Las principales enfermedades que causan esta disfagia son: Accidentes cerebro vasculares, Traumatismos encefalocranenos, Tumores cerebrales, Escleorosis mltiple, Escleorosis lateral amiotrfica, Parkinson, Sndromes cerebeloso, Sndrome post-polio, Miastenia gravis, entre otras. Por otro lado, las de origen orgnico refieren la existencia de alteraciones estructurales en el tracto de la deglucin o zonas adyacentes. Pueden ser estas lesiones de origen congnito o debido a procesos de cirugas de cara, cabeza y cuello. Es decir, las alteraciones en la deglucin se relacionan con la topografa lesional y la modificacin estructural sufrida fruto de esta lesin. El grado de severidad de la disfagia se define segn los siguientes criterios (Zambrana, 1999):

- Grado leve: Se caracteriza por trastornos en la mobilidad lingual, en la

transformacin del bolo alimenticio, retraso en la deglucin, prdida del contenido oral, etc. No se observa la presencia de tos ni cambios en la calidad vocal despus de las degluciones. Sin riesgos de aspiraciones. Grado moderado: Alteraciones en la motilidad y coordinacin de labios y lengua, presencia de escape de alimentos va nasal, lentitud en el transporte del bolo alimenticio, reflejo de deglucin lento o ausente, puede darse presencia de tos (antes, durante o despus de las degluciones). Alteraciones de la calidad vocal con riesgo de penetraciones y aspiraciones.

- Grado severo: Adems de las seales anteriormente descritas, puede encontrarse

reduccin en la elevacin del hioides y laringe, alteracin respiratoria y aspiraciones frecuentes.

Evaluacin funcional de la Disfagia: Indirecta y Directa

El proceso funcional de la evaluacin de la deglucin se divide en dos etapas, una indirecta y otra directa. Dentro de los objetivos se este proceso estn los siguientes: Evaluar la integridad funcional de la deglucin orofarngea, Identificar la presencia de causas estructurales o mecnicas de disfagia, evaluar el riesgo de aspiracin y la seguridad de

alimentar al paciente por va oral, determinar el grado de disfagia, orientacin del plan teraputico y dejar indicaciones adecuadas para la alimentacin del paciente. Este proceso comienza con la realizacin de la anamnesis en donde es primordial recabar informacin respecto al estado de conciencia y nutricional del paciente. En este ltimo se debe indicar la existencia de cambios alimentarios en los ltimos meses, alteraciones de la voz mientras o despus de las comidas y la existencia de episodios de ahogo al comer. En caso de existir atragantamiento es fundamental destacar si este se produce antes, durante o despus de desencadenar el reflejo deglutorio, debido a que la causa ser diferente. Segn Souto y Gonzlez (2003) si el paciente se atraganta antes de deglutir, se asociara a un escape del alimento o a un retraso del reflejo deglutorio. Si lo hace durante, podra existir una falla de los mecanismos de proteccin en la fase farngea; finalmente si es despus, se debe principalmente a un acmulo de alimentos y la presencia de restos en la cavidad oral. De esta manera la anamnesis debe recopilar informacin que ayudarn a la contextualizacin y precisin del diagnstico. La evaluacin indirecta consiste en evaluar aspectos primordiales del funcionamiento oral, farngeo y larngeo. De esta forma se deben observar los siguientes parmetros: 1) Postura corporal, indicando el tono, simetra y presencia o ausencia de movimientos involuntarios; 2) Condiciones anatmicas de los rganos fonoarticulatorios, especficamente se examina el aspecto y tonicidad de labios, mejillas, velo del paladar, paladar, dientes Valoracin de las funciones orofaciales, tales como y lengua; 3) praxias faciales, linguales, labiales,

succin, masticacin incluyendo adems la presencia o no de malos hbitos orales; 4) Calidad vocal, debido a que en donde hay una voz engolada puede indicar presencia de secreciones a nivel larngeo o podra ser de tipo hiper o hiponasal indicando problemas del velo, entre otras posibilidades; 5) Tos, evaluando la presencia, fuerza y efectividad de la tos voluntaria e involuntaria; 6) Valoracin de los reflejos, sealando si estos estn presentes, hiperactivos, ausentes o si aparecen reflejos arcaicos. Los reflejos habituales en los adultos son el nauseoso y el farngeo, considerando al reflejo de mordida, succin y mascado arcaicos y 7) Estado respiratorio del paciente, evaluando modo y tipo respiratorio y el grado de autonoma de este proceso, ya sea independiente o dependiente a ventilacin mecnica.

En la evaluacin directa se evala el comportamiento de la deglucin en diversas consistencias, ya sea lquido, semilquido, semislido y slido. Souto y Gonzlez (2003) indican que ante los riesgos de aspiracin es recomendable comenzar con alimentos que tengan una bajo riesgo como los lquidos, debido a que a diferencia de los slidos, estos seran de fcil absorcin. No obstante la gran parte de los autores utilizan semislidos para iniciar ya que la ingesta de lquidos requiere de un gran control motor oral por parte del paciente, por lo cual finalmente queda a criterio del evaluador sta eleccin de consistencia. Luego de escoger la consistencia para iniciar se administra en forma progresiva y en los volmenes crecientes de 1, 3 y 5 cc. Por cada volumen y consistencia se debe registrar los hallazgos encontrados respecto a signos sugerentes de aspiracin, indicando lo siguiente: Tiempo de trnsito oral, reflujo nasal, elevacin larngea, tos, nmero de degluciones, saturacin pre y post deglucin y calidad vocal pre y post deglucin. Estos parmetros sern evaluados a travs de la ausculta cervical, palpacin en el caso de la elevacin larngea y produccin de una vocal sostenida para la calidad vocal. La auscultacin cervical corresponde a una tcnica no invasiva que valoriza la deglucin. Esto se hace a travs de or seales acsticas correspondientes al paso del alimento de la faringe al esfago y al movimiento de las estructuras larngeas asociadas al cierre gltico, y al descenso de la epiglotis. La tcnica consiste en posicionar el fonendoscopio sobre las alas del hioides, sujetndolo con los dedos ndices y pulgar dejando al tercer dedo en el cartlago tiroide para sentir la elevacin y anteriorizacin larngea. Cedeo (2004) indica que los sonidos odos son una secuencia rpida que dura 1 segundo, estos son: 1. Click que indica la formacin del anillo de Passavant. 2. Click clunkasociado con la articulacin de la epiglotis y el paso del alimento por la faringe. 3. Pop que indica la apertura y cierre del esfnter cricofarngeo. 4. Puff el cual es un sonido de liberacin de la glotis, asociado al escape de aire de la subglotis cuando los pliegues vocales se abren para liberar la va area.

De esta manera segn la alteracin, volumen y viscosidad del bolo, estos sonidos sufrirn cambios en su morfologa. De igual forma se debe especificar si hubo un atraso para el comienzo de los sonidos, lo cual indicara un reflejo deglutorio retardado. Por un lado una ausculta cervical normal corresponde a la ausencia de ruidos durante la espiracin o inspiracin, presencia de apnea y desencadenamiento del reflejo deglutorio adecuado. Por el contrario una auscultacin alterada se indica por presencia de ruidos antes o despus de la deglucin y/o al espirar o inspirar. Cabe destacar que para llevar a cabo el proceso de evaluacin funcional es fundamental la colaboracin del paciente, el cual debe tener una capacidad cognitiva suficiente para atender a las indicaciones, manejar los alimentos y toser en caso de aspiracin. No obstante la gran mayora de los pacientes con Disfagia, especialmente del tipo neurognica, no se encuentran en este estado vigil y consciente sino ms bien somnoliento, por lo cual se utilizar algn mtodo de evaluacin objetiva de la deglucin.

Evaluacin Objetiva: Evaluacin fibroscpica de la deglucin

En la evaluacin objetiva existen 3 tcnicas que a travs de ciertos instrumentos otorgarn una percepcin precisa y especfica de la deglucin. Entre estas tcnicas se encuentran: La oximetra de pulso, Videofluoroscopa y la evaluacin fibroscpica de la deglucin. Las dos ltimas son las ms utilizadas y fiables debido a que ensean in situ el comportamiento de las estructuras al administrar las consistencias con sus respectivos volmenes. En primer lugar, la evaluacin fibroscpica de la deglucin permite examinar y registrar la funcin y el aspecto de la faringe y la laringe. La tcnica utilizada requiere de la introduccin de un fibroendoscopio flexible por va nasal a fin de poder inspeccionar las estructuras faringolarngeas. De esta forma sta modalidad permite examinar la dinmica de estas estructuras despus de administrar alimentos o lquidos.

La FEES desde ha demostrado ser una tcnica objetiva, confiable y sensible debido a que adems permite evaluar e implementar maniobras compensatorias para permitir una deglucin segura. Para llevar a cabo este procedimiento se requiere de: un fibroscopio flexible conectado a una fuente de luz y un aparato de vdeo para grabar secuencias de imgenes de la deglucin. El procedimiento descrito por Langmore en 1988 consiste en la introduccin de un fibroscopio flexible a travs de la fosa nasal hasta la nasofaringe, en donde se realizar la endoscopa. En este momento se debe evaluar la anatoma faringo-larngea, el manejo de saliva y secreciones, la efectividad de la tos, la movilidad del velo del paladar, la contractibilidad farngea y la elevacin y movilidad cordal (aduccin y abduccin). Cabe destacar la importancia del posicionamiento del nasofibroscopio, el cual debe estar a la altura de la vula, lo que permite visualizar la hipofaringe, simetra de la base lingual, forma epiglotis y morfologa de los senos piriformes y el aspecto de la laringe. A continuacin se realizan una exploracin de degluciones secas que permite valorar la localizacin de las secreciones y la capacidad del paciente para liberarlas. Y posteriormente reubicando el endoscopio entre el velo del paladar y la epiglotis, para administrar el alimento y evaluar la llegada del bolo a la faringe. No obstante hay una etapa ciega (etapa farngea), ya que la imagen se blanquea debido a la elevacin del paladar blando y la contraccin de los constrictores farngeos. Despus de la deglucin, el nasofibroscopio se avanza hacia el vestbulo larngeo, permitiendo evaluar la existencia de penetracin y/o aspiracin a la va area. Es importante continuar observando para determinar la presencia de regurgitacin post deglucin. El alimento que se administra debe ser teido con colorante azul vegetal y ser administrado en forma progresiva al igual que en la evaluacin funcional. En caso de evidenciarse un episodio de aspiracin se debe realizar un segundo intento que confirmar est situacin, reprobando la consistencia y el volumen administrado. De esta manera por cada consistencia se registra la existencia y el grado de: 1) Derrame posterior: Permanencia del bolo alimentario en hipofaringe (seos piriformes) por ms de 2 segundos antes del inicio de la etapa farngea.

2) Residuos: Persistencia de alimento en las paredes farngeas, seos piriformes o vallculas despus de la deglucin. 3) Penetracin larngea: Entrada de alimento al vestbulo larngeo, por sobre el nivel de las cuerdas vocales. 4) Aspiracin: Alimento desciende ms all del nivel de las cuerdas vocales, hacia trquea. 5) Reflujo: regurgitacin de alimento desde esfago hasta la laringo-faringe. El grado de severidad se determina de forma subjetiva, segn una estimacin de la cantidad de alimento que penetra o es aspirado o del tiempo que permanece el alimento en hipofaringe previo a deglucin o posterior a esta.

En segundo lugar esta la videofluroscopa la cual es una exploracin radiolgica de la deglucin que permite evaluar en la fase oral y farngea los siguientes parmetros: Fallo en el cierre labial, Disfuncin en el control lingual, residuos en la cavidad oral, Disfuncin en el sello entre la base de la lengua y el paladar, deglucin fraccionada y retraso en el disparo de la deglucin farngea. De igual forma en la fase farngea se evidencia si hay regurgitacin nasofarngea, residuos vallecular, residuo en la cavidad farngea, penetracin aspiracin y anomalas en la apertura del esfnter esofgico superior. La tcnica que se utiliza se ubica al paciente en posicin sedente y se le administran las diversas consistencias mezcladas con un medio de contraste, para que el radilogo tome vdeo radiografas que mostrarn el paso del alimento desde la boca a travs de la faringe y en el esfago. El rol del fonoaudilogo durante la evaluacin es pedir a los pacientes la alteracin de su posicin de cabeza, tales como, flexin, extensin o intentar las diversas maniobras viendo su resultado y efectividad de manera inmediata. Esta evaluacin es precisa sin embargo es de muy alto costo por lo cual solo se solicita en casos especficos.

Conclusin
Luego de recopilar y analizar la informacin obtenida se puede concluir lo siguiente: La evaluacin de la deglucin es un proceso complejo que consta de su mbito subjetivo y objetivo, siendo la combinacin de estos dos procesos el ptimo para realizar un diagnstico. No obstante debido a la falta de recursos y a los altos costos que conllevan realizar una evaluacin instrumental, la evaluacin funcional se convierte en la base fundamental para definir el estado de la deglucin. Esto conlleva a a sealar el carcter primordial de la especializacin de los fonoaudilogos para llevar a cabo esta evaluacin. Es as como queda en evidencia la importancia de la evaluacin de la funcin deglutoria, debido a que permite el desarrollo del organismo a travs de la absorcin de los nutrientes que aportan los alimentos. Cabe destacar la poca informacin que poseen los profesionales de la salud respecto a la deglucin, debido a que en ciertas ocasiones no se le otorga la importancia ni especificidad que requiere. Se debe tomar en cuenta adems que la Disfagia no solo afecta el estado biolgico de la persona sino tambin lo social debido a que el acto de comer en nuestra cultura va de la mano del proceso de sociabilizacin tan necesaria para el desarrollo humano. Finalmente se cumplen satisfactoriamente el objetivo especfico y general permitiendo as la creacin de una pauta de evaluacin funcional de la deglucin. No obstante los diversos mtodos al aplicar la evaluacin segn los autores generan controversia en ciertos conceptos, los cuales deberan estar unificados para lograr situar a la evaluacin y al tratamiento de las disfagias en el lugar de importancia que se merecen dentro de los centros de salud del pas.

Bibliografa
Cedeo, N (2004). 35 ejercicios y ms fichas de intervencin para la disfagia. Extrado de http://espanol.geocities.com/kattie456. Evaluacin fibroscpica de la deglucin, Nazar G, et al. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2008; 68: 131-142 Logeman, J. 1998. Evaluation and treatement of swallowing disorders. 2 edicin (3548). College Hill Press, San Diego. Manns. A, 2006. Sistema Estomatognatico. 1 edicin (5-7 ; 193-204). Facultad de odontologa, Universidad de Chile. Santiago, Chile. Souto, S & Gonzlez, L (2003). Fisioterapia orofacial y de reeducacin de la deglucin. Hacia una nueva especialidad. Escuela Universitaria de Fisioterapia, Departamento de Fisioterapia. Zambrana, N (1999). El mantenimiento de las orientaciones logopdicas en el paciente con disfagia orofarngea de origen neurognico. Extrado el 12.11.12 en http://www.uninet.edu/union99/congress/confs/lang/04Zambrana.html