UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERA

PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO

Lic. Enf: ANA SALAZAR BARRIOS Servicio de Geriatra

CHICLAYO, Agosto 2012

INDICE

INTRODUCCIN------------------------------------------------------------ Pg. 04
I. VALORACIN -------------------------------------------------------------Pg.05-42

1.-Eleccin del caso---------------------------------------------------------------Pg.06 1.1 Datos de Filiacin 1.2 Motivo de ingreso 1.3 Antecedentes Patolgicos 1.4 Diagnstico mdico 1.5 tratamiento mdico 2. Recoleccin de datos: --------------------------------------------------------Pg.08 2.1.-Valoracin segn Dominio 2.2.-Datos objetivos 2.3.-Datos de medicin: Laboratorio 3.- Organizacin de datos -------------------------------------------------------Pg20 4.- Confrontacin con la Literatura (anlisis e interpretacin) ----------- Pg. 22- 42
II. DIAGNOSTICO ------------------------------------------------------------Pg.43- 48

2.1. Formulacin del Diagnstico de Enfermera

III. PLANIFICACIN ---------------------------------------------------------Pg.49-83

3.1. Plan de cuidados de enfermera

IV. EJECUCIN --------------------------------------------------------------Pg. 84-99

4.1. Anotaciones de enfermera: SOAPIE

V.-EVALUACIN-----------------------------------------------------------------Pg. 100-101 VI.BIBLIOGRAFA ------------------------------------------------------------- Pg. 102 VII.-ANEXOS-----------------------------------------------------------------------Pg.103

INTRODUCCIN La participacin de la enfermera en la atencin del adulto mayor es de gran importancia porque constituye el nico nexo entre el anciano y los dems integrantes del equipo de salud, gracias a la alianza teraputica dinmica lograda se ayuda a afrontar la gran batera de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales. El anciano ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la responsabilidad de su atencin integral, por las cualidades que posee y que incluyen delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el conocimiento Acompaar y dar apoyo a una persona adulta mayor que se encuentra hospitalizado es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente geritrico, pero tambin es necesario contar con un personal con ciertas competencias es decir con

conocimientos ,actitudes y prcticas adecuadas en una atencin teraputica. Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos 4

mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado el PCE (proceso del cuidado enfermero) el cual permite a las enfermeras brindar un cuidado de forma racional, lgica, sistemtica, holstica, planificando la ejecucin de sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional. El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un adulto mayor con Neumona aspirativa e ITU y con secuela de ACV nuestra intervencin se apoya en el sistema de apoyo totalmente compensadores y el sistema de enfermera de apoyo-educacin planteado por Dorotea Orem.

PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO I.-FASE DE VALORACION. 1.-Eleccin del caso: Adulto mayor A.P.V. se encuentra hospitalizado en el servicio de Geriatra, ocupando la cama N3 del HNAAA, se le observa despierto, al interrogatorio con dificultad para articular las palabras, adelgazado, plido ventilando con apoyo de O2 por cnula binasal al 40%, moviliza secresiones bronquiales densas amarillentas, presenta Catter venoso central en yugular derecha para tratamiento, Sonda Nasogstrica para alimentacin y medicacin, micciona a travs de sonda Foley eliminado orina colrica 200cc en bolsa colectora, utiliza paal para la eliminacin intestinal, familiar permanece durante el turno quien refiere mi pap vino malito ahora est mejor ya despierta aunque no puede hablar 1.1Datos de Filiacin: Nombre: Alcibiades Peralta Vasquez Sexo: Masculino Etapa de vida: Adulta Mayor Edad cronolgica: 82 aos Lugar de Nacimiento: Chota Fecha de Nacimiento: 12-03-1929 6

Grado de Instruccin: Analfabeto Ocupacin : Jubilado Estado Civil: Viudo Nmero de hijos: 03 Religin: Catlica Domicilio: Chinchaysuyo 554 La Victoria 1.2. MOTIVO DE INGRESO: El da 08 de Mayo del 2012 Paciente acude al policlnico de la Victoria por presentar cefalea intensa, tipo hincada, ese mismo da convulsiona, presenta paro cardiorespiratorio y se le realiza reanimacin, no responde al llamado, no movimientos por lo que es trado a emergencia del HNAAA. Es hospitalizado en trauma Shock, en MEG, soporoso, con acidosis metablica e hipocalemia segn AGA, P/A170/90 Se diagnostica Neumona aspirativa y segn TAC: ACV Isqumico El 10 de mayo presenta insuficiencia respiratoria es sometido a ventilador mecnico y trasladado a UCI .Presenta paro cardiorespiratorio de 5min. se realiza RCP. El 15 de mayo se realiza destete de ventilador mecnico y se administra Oxigeno con Venturi al 50% 18 de mayo ingresa a Geriatra con oxigeno con Venturi al 35% 1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Mayo del 2007 Dolor articular, dolor muscular, cadas Agosto del 2008 Hipertensin Arterial, cadas, 1.4. DIAGNOSTICO MEDICO: Neumona Aspirativa, ACV Isqumico, ITU 1.5. TRATAMIENTO MEDICO: Dieta Completa V.T-= 1500cc Cefepime 1gr. E.V. c/12hrs. Clindamicina 300mg 1Tab.c/8hrs. Enalapril 10mg1 tab.c/12hras Irbersatan 1 tab c/12hras. 7

Fluimicil 200mg 1 sobre c/8hras Clopridogel 1 tab c/24hras. Bromuro de Ipatropio 3 puff inhalaciones c/6hras. Beclometasona 2 puff inhalaciones c/12hras. Nebulizacin con Suero fisiolgico 5cc y 3 gotas de Fenoterol C/8hras. Paracetamol 1 1/2 tab PRN si T es mayor igual a 38C

2.- RECOLECCIN DE DATOS: DATOS GENERALES Nombre del paciente: Alcibiades Peralta Vasquez Fecha de Nacimiento12-03-1929. Edad 82 aos Servicio: Geriatra S:80 2312 HC:13851 Nmero de Cama: 03 Fecha de ingreso al servicio 18 05 -12 Hora 3:00p.m. . Persona de referencia: hija Telf. No tiene Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( ) Otro: UCI ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( x ) Forma de llegada: Ambulatorio Peso: 54Kg Talla 1.65cm. PA: 150/90mmhg FC:103X. FR: 22xmin T: 38.8C Fuente de Informacin: Paciente ( ) familiar ( x ) amigo ( Otro: . ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( x ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: .. Cirugas: Si ( X) No ( ) Especifique: Prostactectoma Fecha: 2010 Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( Signos y sntomas: Ninguno 8 ) )

2.1.-VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS Dominio 1: Promocin de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Frecuencia: cada ao Estilos de vida / Hbitos: USO DE TABACO Si ( ) No ( x ) USO DE ALCOHOL Si (x ) No ( ) Si (x) No ( ) No ( ) Realiza controles mdicos peridicos: Si ( x)

Cant./Frec. . Cant./Frec. Varias veces a la semana Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Qu toma actualmente? Captopril 2 Tab diarias Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia: El 7 y 8 de mayo no toma antihipertensivos por consumir alcohol en una fiesta familiar. Estado de higiene: Corporal: Cabello opaco, sucio, cerumen en ambos odos, suciedad en miembros inferiores, uas largas y sucias en extremidades. Estilo de alimentacin: Familiar refiere Comemos de todo Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algn programa de atencin integral Cumple con sus citas Cumple con el rgimen indicado Asiste a charlas educativas de salud Pone en prctica los conocimientos recibidos 9 Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) No ( x) No ( ) No ( ) No (x ) No ( ) Dosis /Frec. Ult. dosis

Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Clase 1: Ingestin Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo Dificultad para deglutir: Prtesis ( ) Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( ) Alimentacin por SNG ( X ) Comentarios: Familiar refiere ..el da que lo trajimos a emergencia no se mova y aqu le pusieron la sonda le damos agita por la boca pero se le cae, tose y nos da miedo que se vaya ahogar dice la enfermera que no le demos porque con la flema se puede ahogar y se asfixie Clase 2: Digestin Nauseas ( ) Pirosis ( ) Abdomen: Normal (X), Distendido Ruidos Hidroareos: Aumentado Ausentes ( ) Clase 3: Absorcin Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si ( X ) No ( ) Peso actual: 54kg. Talla1.65cm IMC: Comentarios: EL coma de todo en la casa, pero desde que est en el hospital ha bajado, est ms flaquito ( ) Doloroso ( ) ( X ) Disminuido ( ) Si ( X) No ( ) Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (X ) ( )

Clase 4: Metabolismo Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Comentarios: Se observa puntos equimoticos en ambos brazos., y cicatrices de lesiones en ambas piernas, zonas de presin en ambos talones. 10

Clase 5: Hidratacin Piel: Seca ( x ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue Mucosas: Hmedas Sed: aumentadas ( ) ( ) ( ) Secas ( x) Disminuidas ( )

Comentarios: Resecamiento en extremidades Dominio 3: Eliminacin Clase 1: Sistema Urinario Habito, vesicales: frecuencia: 4 a 5 veces al da Disuria ( ) Retencin Nicturia ( ) Hematuria Paal (x ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )

( x ) Sonda ( x ) Fecha de colocacin: 8 de mayo del 2011

Colector ( ) Fecha de colocacin. Comentarios: En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su can El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retencin Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da: Interdiario Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas Estreimiento ( X ) Ostomia ( ) Vmitos ( ) Cantidad: Caractersticas: Al tacto rectal presencia de Fecalomas Comentarios:Familiar refiere hace 4 das que no hace deposicin. Fue necesario colocarle enema geritrico segn reporte del expediente clnico. Clase 3: Sistema Tegumentario Sudoracin: Normal Diaforesis Clase 4: Sistema Pulmonar Respiracin: Oximetra de Pulso ( 88% al Fio2 :21%)(96% con CBN al 40%) 11 ( x) ( )

Disnea ( ) polipnea

( ) Ortopnea ( )

Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: persistente , productiva Frecuencia. Secreciones No ( ) Si ( x) Caractersticas: amarillentas , densas Cantidadregular Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminudos ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos (x ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) traqueostoma ( Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueo Horas de sueo: Interrumpido .Se despierta temprano ( ) Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio (x ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( ) Comentarios no puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema. Duerme en semifowler Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) Grado de dependencia del paciente: 3 = Dependiente incapaz (X ) )

A C T IV ID A D E S
M o v iliz a ci n en la ca m a D e a m b u la Ir a l B a o / B a a rse T o m a r A lim e n to s V e s tirse

3
X X X X X X

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: 12

Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis (x ) Especificar: Hemiplejia derecha Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Especificar: Se observa disminucin da la fuerza muscular en extremidades. Comentarios adicionales: Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse Se observa al paciente el cabello opaco, sucio, cerumen en ambos odos, suciedad en miembros inferiores , uas largas y sucias en extremidades. EVAL. KATZ: G dependiente para las 6 funciones. funcional V Clase 3: Equilibrio de la Energa Fiebre: Si (x ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( ) Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso perifrico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario: Presenta FC 103xmin. Coincidentemente con T| de 38.8C Cambios en el EKG: ninguno Edema: Si ( ) No ( x ) Localizacin Distensin yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida (x ) Ciantica ( ) Llenado capilar Normal.. Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( x ) Agitacin ( ) Disnea de esfuerzo: Retraccin intercostal Retraccin xifoidea Si ( x ) No ( ) SO2= 88% Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ) CRUZ ROJA: Grado

Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) 13

Dominio 5: Percepcin y Cognicin Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No ( ) Confusiones: Agudas (x ) crnicas ( ) Alteraciones cenestsicas Si ( ) No ( ) Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( x ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( x ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje: Disartria Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? Dice la doctora que mi pap tiene una fuerte infeccin, que tenemos que esperar, que haga efecto el medicamento vino bien malito, no hablaba, ahora est ms despierto pero no se le entiende cuando habla, pero si me hace caso cuando le hablo Clase 5: Comunicacin Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x ) Disartria: Si ( x) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x ) Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x ) Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x) Medicamentos ( ) vino bien malito, no hablaba, ahora est ms despierto pero no se le entiende cuando habla, pero si me hace caso cuando le hablo Dominio 6: Autopercepcin Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal Participacin en el autocuidado: Si ( x) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( x ) Resentimiento: Si ( ) No ( ); Clera: Si ( ) No ( ); Temor: Si ( ) No ( ) 14

Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apata: Si ( ) No ( ); Ansiedad Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ); Si ( ) No ( )

Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Prdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: Familiar refiere Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse l sala con sus amigos y ahora le va a cambiar la vida su enfermedad Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidador; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rol Clase 1: Rol del cuidador Estado civil: viudo Profesin: Jubilado Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios: Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros : Participacin activa de los miembros de la familia Clase 2: relaciones familiares Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( Composicin familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Clase 3: Desempeo del rol Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo () Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) 15 ) Pandillaje ( )

Especifique: Todos los familiares se turnan para cuidarlo Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin. Ultima menstruacin a los 55 aos . Problemas menstruales: Especifique. Secreciones anormales: Especifique. Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( ) Usa algn medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: . Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negacin a prdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo. Tiempo de fallecimiento Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x ) Solidaridad ( x) Prudencia( ) Amistad( ) 16 Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )

Comentario. Clase 2: Creencias; Religin: Catlico Prctica Si (x) No ( ) Confa en su lder espiritual Si ( x) No ( ) Comentario: Familiar refiere que el es catlico aunque casi no se confesaba Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Msica Si ( ) No (x) Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x) Comentario Se reuna con amigos para tomar. Dominio 11: Seguridad y proteccin Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales; Clase 5 : Procesos defensivos Integridad cutnea: Si ( ) No ( x) Lesiones: Si ( x) No ( ) Zonas de presin: Si (x ) No ( ); Catteres: Perifrico Si ( ) No (x ) Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catter venoso central en yugular derecha Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 10

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CONDUCTA EXPLORADA

Criterios

PUNTUACIN 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Respuesta de Apertura Espontnea A estmulos verbales de los ojos Al dolor Ninguna Respuesta Verbal Orientado Confuso Palabras Inadecuadas Incoherente Ninguna Obedece rdenes Localiza el dolor Retira al estmulo doloroso Flexin al dolor (decorticacin) Extensin al dolor (descerebracin) Ninguna

Respuesta Motora

Puntuacin Mxima de 14; Mnima de 3

ESCALA NORTON: 8 Riesgo alto de formacin de lceras Estado fsico General Bueno Mediano Regular Muy malo Alerta Aptico Confuso Estuporoso comatoso Ambulante Disminuida Muy limitada oInmvil Total Camina ayuda Sentado Encamado Urinaria o fecal 2 Urinaria y fecal 1 Ninguna conOcasional 4 3 Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

Clase 6: Termorregulacin 18

T= 39 C Calor al tacto Rubicundez Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( ) No ( x ) Especificar Intensidad: _dolor 5 a 7____ Tiempo y frecuencia: __frecuente __todo el tiempo_____ Nauseas: Retraimiento: Si ( ) No ( x ) Si ( ) No ( x), Aceptacin del grupo: Si ( x ) No ( ) Actividades recreativas: Si ( ) No (x ) Relacin Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia Comentarios: Se reuna con amigos para tomar Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo. Actividades Psicomotrices en relacin con edad: Diagnsticos Nutricionales: Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ), Crnica reagudizada ( ) Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( ) 2.2.-DATOS OBJETIVOS EXAMEN FISICO: Cabeza: Cabello: CARA: Ojos: Orejas: Crneo Normocfalo, no adenopatas, cicatriz en regin occipital Cano, corto, buena implantacin Plida, facie decada Simtricos, sin presencia de secreciones, disminucin de Agudeza visual. Pabelln auriculares normal, presencia de cerumen 19

Boca: Nariz: Cuello: Trax:

Labios secos, sequedad de la mucosa oral, piezas dentarias ausentes Fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones Mvil, cilndrico, sin adenopatas, Simtrico, no masas en mamas. Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares

Pulmones: Disnea por momentos, tos, Presencia de crepitos en base pulmonar Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos Abdomen: RHA disminuidos, estreimiento rea perianal: Escaso vello pubiano, en buen estado de higiene Miembros superiores: Tono muscular disminuido, Miembros Inferiores: Tono muscular disminuido, cicatrices Piel: Seca, tibia al tacto, zona de presin en ambos talones

2.3. DOCUMENTOS O MEDICIN Peso: 54Kg. Talla1.65 IMC:19.83 Hoja Grfica: T : 39C Fc: 103 X min. Exmenes de laboratorio: Hemoglobina: 12.9 mg/dl Hto: 38.7% Plaquetas: 125,000/mm3 Leucocitos: 14180/mm3 Rx de Trax: Opacidad homognea en parnquima bilateral Examen completo de orina Orina: turbia Presencia de pus ++ 3.-.-ORGANIZACIN DE DATOS Dominio 4: Actividad/ Reposo 20

Clase 4:

respuestas cardiovasculares /pulmonares

Tos persistente productiva Secreciones bronquiales amarillentas densas SO2 =88% Disnea por momentos Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin. Consumo de alcohol varias veces a la semana Dominio 11: Seguridad y proteccin Clase 6: Termorregulacin Fiebre: T= 38.8C Calor al tacto, rubicundez Dominio 2: Nutricin. Clase 1: Ingestin Disfagia Presencia de SNG. Peso disminuido. Peso 54kg. Talla: 1.65cm Palidez, adelgazamiento Dentadura incompleta El coma de todo en la casa, pero desde que est en el hospital ha bajado, est ms flaquito Dominio 3: Eliminacin Clase 1: S.Urinario: No controla esfnteres Usa paal Portadora de sonda Foley En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su can El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retencin 21

Orina colrica en bolsa colectora Clase 2: S. Gastrointestinal Hace 4 das que no hace deposicin. Al tacto rectal presencia de Fecalomas Dominio 4: Actividad y Reposo. Clase 1: Reposo y Sueo Insomnio No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema.

Clase 5: Autocuidado Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse baarse. deambular etc Cabello sucio, presencia de cerumen en odos, presencia de suciedad en miembros inferiores, uas largas sucias en extremidades Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse Grado funcional segn Cruz Roja: V Grado funcional segn Katz :G Dominio 11: Seguridad y proteccin Clase 1: Infeccin Procedimientos invasivos: CVC Clase 2: Lesin fsica No est integra la piel Zona de presin en ambos talones(eritema) Dominio 6: Autopercepcin Clase 2: Autoestima Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse l sala con sus amigos y ahora le va a cambiar la vida su enfermedad

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23

DATOS DATOS DEDUCCION DEDUCCION / /BASE BASETEORICA TEORICA CON LITERATURA DATOS 4.-CONFRONTACIN DEDUCCION / LA BASE TEORICA RELEVANTES RELEVANTES RELEVANTES TERMORREGULACION EN EL ANCIANO Tos persistente P/A :150/90 Infecciones HIPERTENSIN Respiratorias ARTERIAL en el Adulto EN ELMayor ADULTO MAYOR productiva T= 39C FC: 103 Xmin. EL Lapaciente edad como en estudio factor tiene de riesgo 82 aos asociado y presenta envejecimiento, como antecedente se La temperatura corporal normal es el al equilibrio entre la Calor al tacto Secreciones consume todo tipo Hipertensin producen una arterial recibiendo de cambios como en la fisiologa del sistema desde produccin y laserie prdida de calor a tratamiento travs del Captopril organismo. El bronquiales Rubicundez amarillentas de alimentos y el respiratorio, ao 2008 .Tener que favorecen arterial las alta infecciones significa que respiratorias el nivel al de y funcionamiento de presin este equilibrio est asegurado gracias densas Consume alcohol presin determinan en las su arterias mayor mayor gravedad. de lo Una normal. de las infecciones que el se funcionamiento de es centros termorreguladores situados en Disneaveces a la varias Las producen personasen hipertensas, el sistema adultotienen mayor cifras sonde de las presin arterial superiores siendo hipotlamo. Este regulador la Neumonas temperatura corporalla semana a durante neumona 140 (sistlica) y 90de (diastlica) laenvejecimiento que presenta milmetros el se paciente de mercurio. de estudio. el aspirativa proceso vuelve menos eficaz, lo SO2 =88% Crepitos en base La hipertensin que el de corazn se esfuerce ms de lo normal que causa uncausa descenso la temperatura en condiciones pulmonar izquierda para El 64-90% poder La bombear de los sangre pacientes a todos con los infarto tejidos cerebral del organismo. tiene disfagia Esto normales. sensacin o percepcin del calor o fro en el anciano Rx de Trax: Opacidad homognea en parnquima bilateral A la auscultacin Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares incrementa neurognica probabilidad y riesgo elevado de que de neumona se daen las aspirativa. arterias o el corazn. es distintalaque en el adulto que sumado a la lentitud en la Depende El paciente fundamentalmente en present de ACV factores: Isqumico el volumen yingestin perdida o caudal de de la transmisin de estudio impulsos al dos hipotlamo, menor de sangre conciencia que circula, y con y ello la resistencia laycapacidad quepara ofrecen la de deglucin las permitiendo a su paso. caloras en las comidas la disminucin laarterias actividad fsica Tanto que el la material tensin arterial de le laresulte orofaringe sistlica y como del tracto la diastlica digestivo aumentan pasara hace que al anciano difcil mantener el equilibrio de laal progresivamente rbol bronquial con porelun aumento fallo en de los la edad mecanismos fisiolgicos de homeostasia corporal. defensa contra la aspiracin. La hipertermia es la elevacin de la temperatura corporal por La presin arterial sistlica aumenta con la edad debido al encima de los lmites normales. La fiebre es causada por un endurecimiento Sumado a esto que desde sufren el punto las paredes de vista defisiopatolgico, las grandes arterias. el paciente En el desequilibrio de la termorregulacin que proviene de una envejecimiento al enfermarse las de grandes las vasarterias respiratorias como la del aorta tracto se inferior, producensuda una alteracin del hipotlamo. Las anomalas cerebrales, las arteriosclerosis, mucho y genera engrosamiento una secrecin y endurecimiento o mucosidad de la pared bronquial, de las sustancias txicas pirgenas (bacterias, drogas) y una temperatura arterias contaminada y una fibrosis con bacterias, que provoca grmenes que suvirus, propiedad etc. producindose elstica de las ambiente elevada son la causa de esta alteracin. Frente a la fibras una inflamacin musculares que se vean estrecha disminuidas. los bronquios Las y grandes reduce el arterias nivel de se invasin microbiana, la fiebre es un mecanismo de defensa, ya vuelven ingreso rgidas del y aire por esto al pulmn mucho menos , tambin complacientes. deshidratacin y un que hace aumentar la produccin de anticuerpos por un aumento La enfriamiento liberacin endotelial del cuerpo de endotelina humano, aumenta lo que en produce 24 el anciano, una lo mayor cual del metabolismo. En el anciano tambin puede ser debido a un estimula reabsorcin la de vasoconstriccin. agua a nivel del Estas epitelioalteraciones bronquial, aumentando aumentan de la hiperfuncionamiento hormonal, excesivo calor ambiental, susceptibilidad esta forma laa viscosidad isquemia de de miocardio. la secrecin El msculo y dificultando liso de las su utilizacin de vestidos inadecuados, ingestin o hidratacin paredes eliminacin. de las arterias ms pequeas son las que generan la excesiva y exposicin prolongada al calor.

PROBLEMA PROBLEMA Disminucin Deterioro de del la Hipertermia gasto ventilacin cardiaco espontnea

FACTOR FACTOR ETIOLOGICO ETIOLOGICO Proceso Cambios infeccioso a Reaccin pirgena nivel Anatomofisiolgicos respiratorio secundaria a Proceso (Neumona propias del infeccioso a nivel aspirativa) envejecimiento y respiratorio y urinario hbitos alimenticios inadecuadas

DATOS DATOS DATOS DEDUCCION DEDUCCION DEDUCCION / BASE / BASE TEORICA / BASE TEORICA TEORICA PROBLEMA PROBLEMA RELEVANTES RELEVANTES RELEVANTES Disfagia INSOMNIO DESNUTRICION EN EL ADULTO MAYOR Hace 4 das que ESTREIMIENTO Insomnio Presencia de SNG. El insomnio El alimento es unes trastorno el combustible del sueo con donde que se funciona ve disminuida el cuerpo la Insomnio Desequilibrio DATOS DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA no hace RELEVANTES Peso No puede disminuido. calidad humano. y cantidad Una persona de este. noSuele puedetratarse vivir mucho de una tiempo percepcin sin recibir nutricional: ingesta deposicin El estreimiento es un trastorno digestivo muy comn en Estreimiento dormir, Peso:54Kg no le deja subjetiva alguna del forma paciente, de nutricin.La que manifiesta desnutricin dificultad es el para estado conciliar patolgico o inferior a las personas de 60 aos o ms. No es una enfermedad en si misma -No controla ELIMINACIN URINARIA EN EL ENVEJECIMIENTO Deterioro de la Talla la tos, 1.65cm parece que mantener que resulta el sueo del o bien consumo presenta inadecuado un despertar de uno precoz. o ms nutrientes necesidades dado que puede ser consecuencia de varios factores. Sin embargo, esfnteres eliminacin urinaria IMC:19.83 se va a ahogar con A medida esenciales. que se Clnicamente envejece, sese presentan manifiesta una por serie pruebas de cambios bioqumicas en Al tacto rectal es una queja muy frecuente tanto en el anciano sano como en el -Portadora de El sistema renal durante el envejecimiento sufre cambios Palidez, la flema. el sueo de laboratorio que se consideran e indicadores fisiolgicos, antropomtricos, hay una disminucin y afecta de del forma presencia de enfermo. sonda Foley importantes, consistentes en una prdida de la mayor parte de las adelgazamiento, tiempo adversa total a del lasueo, respuesta as como del individuo del tiempo ante de diferentes sueo profundo, procesos se de fecalomas Se estima que 30 % de los adultos mayores presenta esta En emergencia le funciones renales, una prdida de nefronas y una menor actividad Dentadura aumenta enfermedad el tiempo y a la de terapia sueo establecida. diurno y aumenta el numero y afeccin. La frecuencia normal de evacuaciones de materia fecal pusieron las endocrina. La capacidad para almacenar orina desciende y, segn incompleta tiempo Se de han despertares descrito nocturnos, factores asociados puede incluso al incremento aparecer apneas de la en un adulto va desde tres veces por semana hasta tres veces por sondas, en la nariz aumenta la edad, la frecuencia de las micciones aumenta. Otros El coma de todo en por la prevalencia disminucin dedel desnutricin tono muscular. en este grupo poblacional, la da. La ausencia de evacuaciones intestinales de ms de tres das y en su can de los cambios normales que ocurren con el proceso del la casa, pero desde Es ausencia frecuentede que dentadura, la queja la inmovilizacin, de insomnio en el deterioro el anciano cognitivo, sea puede considerarse estreimiento -Orina colrica en Envejecimiento son: que est en el hospital secundaria el insuficiente a la aporte presencia nutritivo, de adems pluripatologa del problema (enfermedad econmico El origen de esta afeccin es variado, se puede deber a la bolsa colectora Piso plvico debilitado, disminucin del volumen vesical, ha bajado, est mscardiovascular, que afecta aenfermedad la mayora pulmonar, de la poblacin; artrosis sin etc) embargo que interfiere un adulto existencia de trastornos en el trnsito intestinal como producto del -Retencin disminucin en la inhibicin de las contracciones vesicales flaquito en el mayor sueo.hospitalizado representa un grupo especial ya que la envejecimiento: disminucin del peristaltismo intestinal, falta de Urinaria espordicas, aumento en el volumen urinario residual, le damos agita por El modelo enfermedad habitual produce de reposo-sueo, un incremento tanto en cualitativo las necesidades como movilidad de la persona, escaso consumo de lquido y fibra, Ex.C de orina disminucin del volumen necesario para desencadenar la boca pero se le cae, cuantitavo nutricionales debido ya afectivas. la sintomatologa Las personas que que lo acompaa sufren un accidente puede movimientos intestinales poco vigorosos, efecto secundario de los Orina: turbia contracciones vesicales. tose y nos da miedo verse cerebrovascular alterado por enfermedades (ACV) son vulnerables respiratorias. mdicamente. La dificultad La medicamentos usados, pero tambin puede ser una manifestacin Presencia de pus + Pero en adultos mayores que padecen de ACV la retencin que se vaya ahogar respiratoria disfagia y que otras puede deficiencias exacerbarse neurolgicas a cualquier pueden hora hace contribuir que elcon de enfermedad del metabolismo o del sistema nervioso + urinaria es frecuente en la fase inicial, y consecuentemente la anciano la aparicin deba adoptar de desnutricin una postura y aspiracin. compensatoria, Luego ladel posicin ACV agudo, de El estreimiento es un problema frecuente de las personas -Leucocitos: colocacin de catteres aumenta el riesgo de infecciones tres la puntos prevalencia (sentado, decon desnutricin una mano se en eleva cada rodilla, desde un e inclinado 16% en el inmovilizadas debido a que en ellos aumenta la produccin de 14180/mm3 urinarias. Se debe intentar retirar la sonda lo antes posible con el hacia momento delante) de lo que la internacin dificulta el a decbito un 22%necesario a 35% alrededor para un sueo de las 2 adrenalina, lo que conlleva a una disminucin del peristaltismo y objetivo de disminuir el riesgo de infeccin. y reposo semanas. reparador. Ms de Los la mitad accesos de los deenfermos tos y la con irritabilidad ACV grave que y con de la motilidad del colon, as como una constriccin ms intensa Se cree que la lesin en la regin anteromedial del lbulo frontal acompaan internacin a esta prolongada afeccin tienen son unmal obstculo estado nutricional. para 25 la conciliacin La disfagia de los esfnteres. La debilidad general de los msculos y de las vas descendentes a los ganglios basales es responsable del se sueo. define Por como otrotoda lado dificultad se debe para considerar tragar. El que proceso el anciano normal de esquelticos afectan a los msculos abdominales y perineales de la disfuncin urinaria despus de un ACV. En lesiones presenta deglucin cierta incluye dificultad cuatro para fases: eliminar oral de secreciones preparacin, ya oral, que farngea la empleados en la defecacin. Cuando las heces se hacen muy suprapontinas el hallazgo urodinmico ms frecuente es la degeneracin y esofgica. de El la mucosa ACV a bronquial menudo afecta y su las requerimiento tres primeras de al duras se requieren ms fuerza para expulsarlas. La persona hiperreflexia del detrusor

FACTORFACTOR ETIOLOGICO ETIOLOGICO TosDeterioro productiva de FACTOR ETIOLOGICO persistente deglucin durante secundaria la Incapacidad para la noche a dao cerebral movilidad fsica y Deterioro sensitivo Cambios motor secundaria a anatomofisiolgicos enfermedad cerebral y propios del proceso infeccioso envejecimiento

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DATOS RELEVANTES -Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse baarse. deambular etc -Cabello sucio, presencia de presencia de suciedad en miembros inferiores, uas largas sucias en extremidades -Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse -Grado funcional -Grado funcional

DEDUCCION / BASE TEORICA INCAPACIDAD RESULTANTE DE UN ACV

PROBLEMA

FACTOR ETIOLOGICO

-Dficit de Con el paso de los aos se producen una serie de cambios autocuidado : fisiolgicos que contribuyen a disminuir la movilidad en el adulto Higiene mayor pero esta puede incrementarse ante un Accidente Cerebro Vascular. Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad del cerebro, puede afectar a todo el cuerpo. Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente

Incapacidad para el movimiento secundaria a lesin cerebral

cerumen en odos, cerebrovascular son la parlisis, dficits cognoscitivos, problemas del habla, dificultades emocionales, problemas de la vida diaria y dolor. Una incapacidad comn que resulta de un accidente cerebrovascular es la parlisis en un lado del cuerpo, llamada hemipleja. Una incapacidad relacionada que no es tan debilitante como la parlisis es la debilidad de un lado del cuerpo o hemiparesis. La parlisis o la debilidad pueden afectar slo a la cara, un brazo, o una pierna, o puede afectar a todo un lado del cuerpo y a la cara. Una persona que sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo del cerebro presentar parlisis del lado derecho o paresis. A la inversa, una persona que sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho del cerebro presentar dficit en el lado izquierdo del cuerpo. Un paciente que sufre un accidente cerebrovascular tambin podr presentar problemas con las actividades diarias ms 27 simples, tales como caminar, vestirse, comer y utilizar el cuarto de bao. Los los lbulos frontales del cerebro o del dao de las partes

segn Cruz Roja: V dficits motores pueden resultar del dao de la corteza motora en

DATOS RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA ULCERAS EN EL ADULTO MAYOR

PROBLEMA Deterioro de la

FACTOR ETIOLOGICO Inmovilidad fsica secundaria a enfermedad cerebral

Zona de presin en ambos talones Escala de Norton: 8

Las lceras por decbito tambin denominadas de presin, son las integridad cutnea producidas por la accin adoptada por el cuerpo en estado de reposo sobre un plano ms o menos horizontal.La piel puede soportar una gran presin, pero solo a intervalos, la persistencia de una posicin determinada o la adopcin de posturas prolongadas origina la aparicin de la lcera como consecuencia del aplastamiento de los tejidos entre dos planos de resistencia. Por tanto son una grave complicacin de la inmovilidad y estn frecuentemente asociadas a hospitalizaciones prolongadas y costosas, con alto grado mortalidad. La presin mecnica, maceracin y friccin predisponen a su desarrollo. Tambin se han identificado otros factores que contribuyen a 28 la gnesis de las lceras, como la alteracin cognitiva, la incontinencia fecal o urinaria y el estado general del paciente, en cuanto a nutricin y gravedad de sus enfermedades de base.

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DATOS RELEVANTES Procedimiento invasivo: Catter venoso Central

DEDUCCION / BASE TEORICA INFECCIONES NOSOCOMIALES La integridad de la piel y mucosas es la primera lnea de defensa del cuerpo contra la invasin de agentes infecciosos. Las puertas de entradas por la que los agentes infecciosos logran ingresar al cuerpo de una persona son: la boca, aparato respiratorio, piel, mucosas y el aparato genitourinario. La fuente de los microorganismos que causan infecciones nosocomiales pueden ser los propios pacientes (fuente endgena) o el ambiente y personal hospitalario. (fuente exgeno).Siempre que la resistencia de un paciente este disminuida sea a causa de una intervencin, un traumatismo o una enfermedad los microorganismos corporales pueden multiplicarse y aparece una infeccin. Las infecciones nosocomiales son mas frecuentes cuando el paciente ha sido sometido a procedimientos invasivos, como una va intravenosa, una va de presin venosa central, una herida quirrgica, o una traqueostoma. Los microorganismos contaminan la zona de puncin i.v durante la canulacin. Un catter i.v rompe la barrera natural defensiva de la piel cuando se inserta y proporciona a los microorganismos una va de entrada. Los microorganismos crecen a partir de la piel y a lo largo del catter i.v mientras este insertado. A las 48 horas de su insercin, 30 por lo general se forma una vaina de fibrina alrededor del catter. Esta vaina de fibrina es la respuesta natural del organismo ante un objeto extrao. Pero los microorganismos se adhieren y proliferan en el trombo.

PROBLEMA Riesgo de infecciones agregadas

FACTOR ETIOLOGICO Procedimientos invasivos: Catter venoso central

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DATOS RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA

PROBLEMA Riesgo de baja

FACTOR ETIOLOGICO Deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral

Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse l sala con sus amigos y ahora le va a cambiar la vida su enfermedad

La baja autoestima en el anciano se expresa a menudo a travs de la preocupacin fsica y emocional y la expresin de la inquietud a travs de quejas corporales. Como signo del sentimiento de deterioro del paciente geritrico, la somatizacin comunica la angustia que acompaa a la disminucin de la autovala. Se podra decir que la vejez, ms que cambios, lo que acarrea son prdidas (orgnicas. Psquicas, familiares, sociales, laborales, profesionales, econmicas etc.) Perdidas que pueden resumirse en: perdida de la estima y de la valoracin por parte de quienes rodean al anciano y a la sociedad en general y perdida de la propia autoestima. Lo que ms necesita el anciano es sentirse querido tal como lo evidencia todas las encuestas

Autoestima

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DIAGNSTICO

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II.-FASE DE DIAGNSTICO Dominio / Clase Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 4: respuestas cardiovasculares /pulmonares Cdigo Etiqueta Dx 00033 Etiqueta Diagnstica Real Deterioro de la ventilacin espontnea Riesgo Bienes tar Factor Etiolgico Determinante Proceso infeccioso a nivel respiratorio. Condicionante

00029

Disminucin del gasto cardiaco

Cambios Anatomofisiolgicos propias del envejecimiento y hbitos alimenticios inadecuadas

Dominio 11: Seguridad y proteccin Clase 6: Termorregulacin

00007

Hipertermia

Reaccin pirgena secundaria a Proceso infeccioso a nivel respiratorio Deterioro de deglucin secundaria a dao cerebral 34

Dominio 2: Nutricin. Clase 1: Ingestin

00002

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades Dominio 3: Eliminacin Clase 1: S.Urinario: 00016 Deterioro de la eliminacin urinaria Deterioro sensitivo motor secundaria a enfermedad cerebral y proceso infeccioso. Incapacidad para la movilidad fsica y Cambios anatomofisiolgicos propios del envejecimiento Dominio 4: Actividad y Reposo. Clase 1: Reposo y Sueo Clase 5: Autocuidado 00095 Insomnio Tos productiva persistente durante la noche. Incapacidad para el movimiento secundario a lesin cerebral

Dominio 3: Eliminacin Clase 2: S. Gastrointestinal

00011

Estreimiento

00108

Dficit de autocuidado : Higiene

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Dominio 11: Seguridad y proteccin Clase 2: Lesin fsica 00046 Deterioro de la integridad cutnea Inmovilidad fsica secundaria a enfermedad cerebral Procedimien tos invasivos: Catter venoso central

Clase 1: Infeccin

00004

Riesgo de infecciones agregadas

Dominio 6: Autopercepcin Clase 2: Autoestima

00153

Riesgo de baja Autoestima situacional

Deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1.-Deterioro de la ventilacin espontnea campos pulmonares 2.-Disminucin del gasto cardiaco r/c cambios anatomofisiolgicos propias del envejecimiento y hbitos alimenticios Inadecuados m/p P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin 3.-Hipertermia r/c reaccin pirgena secundaria a proceso infeccioso respiratorio m/p T= 38.8 C , Calor al tacto, Rubicundez 4.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c deterioro de la deglucin secundaria a dao cerebral m/p peso disminuido. Peso 545 kg. Talla 1.65cm IMC: 19,83 % palidez , adelgazamiento, El coma de todo en la casa, pero desde que est en el hospital ha bajado, est ms flaquito 5.- Deterioro de la eliminacin urinaria r/c deterioro sensitivo motor secundario a enfermedad cerebral y proceso infeccioso m/p Orina colrica en bolsa colectora, retencin Urinaria al Examen completo de Orina: turbia, Presencia de pus ++ 6.- Estreimiento r/c Incapacidad para la movilidad fsica y Cambios anatomofisiolgicos propios del envejecimiento m/p presencia de fecalomas al tacto rectal, Hace 4 das que no hace deposicin 37 r/c proceso infeccioso respiratorio m/p Tos persistente productiva, Secreciones bronquiales

amarillentas densas, SO2 =88%, Disnea por momentos. A la auscultacin Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos

7.- Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche m/p No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema 8.-Dficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para el movimiento secundario a lesin cerebral m/p Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse, baarse, deambular etc .Cabello sucio, presencia de cerumen en odos, presencia de suciedad en miembros inferiores, uas largas sucias en extremidades Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse 9.- Deterioro de la integridad cutnea r/c Inmovilidad fsica secundaria a enfermedad cerebral m/p zona de presin en ambos talones. 10.-Riesgo de infecciones agregadas r/c procedimientos invasivos: Catter venoso central. 11.-Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral

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PLANIFICACIN

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DX DE OBJETIVOS: ENFERMERA Deterioro de la La persona ventilacin espontnea r/c proceso infeccioso Tos persistente productiva, Secreciones bronquiales amarillentas densas, SO2 =88%, Disnea por momentos. A la auscultacin Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares normaliza su ventilacin espontnea

CRITERIO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACIN DE LAS EVALUACIN RESULTADO ENFERMERA INTERVENCIONES: -La personaValorar el patrnLa valoracin del patrn respiratorioObjetivo totalmente presenta tos efectivarespiratorio horas, -La persona secresiones bronquiales progresivamente Presenta entre14 min. turno La saturacin oxigeno 97% turno a Durante respiraciones Nebulizar al pacienteLa nebulizacin del permite la segn prescripcin mdicaadministracin medicamento cadapermite detectar signos de alarma la eficacia del yalcanzado, la persona ventilar es espontneamente, cuidadologra

progresivamente en el lapso de 24hora(caractersticas de laevaluar respiracin , auscultacinenfermero de ACP) Disminuyeposicin

dado de alta el 28 de semifowlermayor expansin del trax y mejora la ventilacin pulmonar

respiratorio m/p durante la hospitalizacin

Mantener al paciente enLa posicin semifowler favorece unamayo. durante el turno

FR:: 4ccde ClNa9% + 3 gtasatravs de la pulverizacin diluyendo 18de Fenoterol cada 6 horas las secresiones viscosas y facilitando su por elRealizar respiratoria revelade cada nebulizacin durante el -Realizar manual de eliminacin Fisioterapia La fisioterapia respiratoria ayuda a y el desprendimiento de las secresiones a nivel bronquial facilitando el drenaje de las mismas. extraccin secrecionesLa extraccin manual de secresiones

de (palmoterapia) despusdilatar todas las reas de los pulmones

valores entre 92 a

orales en caso necesario. permite retirar las mismas de la 40 A la auscultacin cavidad oral cuando la persona es del trax se Aspirar las secreciones en casoLas finalidad de aspirar secreciones es orofaringeas incapaz de eliminanrlas por si sola evidencia disminucin

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DX DE ENFERMERA Disminucin del gasto cardiaco r/c cambios Anatomofisiolgicos propias del envejecimiento y inadecuados m/p P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin

CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN DE LAS EVALUACIN RESULTADO DE ENFERMERA INTERVENCIONES: La persona normaliza La persona-Valorar la Presin La valoracin de la PresinObjetivo parcialmente su gasto cardiaco luego de aplicar las con apoyo del presenta rangosarterial y la frecuencia arterial y la frecuencia cardiacaalcanzado, ya que en 100/60 nivel cardiovascular, cerebral enfermero en la deteccin de enfermedades cardacas. Una onda T invertida indica signos de Isquemia -Administrar prescripcin medica: Enalapril 10mg1 tab. c/12hras(8.m-8p.m.) El Enalapril es una inhibidor de la convertidora de la angiotensina (IECA) utilizado en el tratamiento de la hipertensin y algunos tipos de insuficiencia cardaca crnica. Irbersatan 1 tab c/12hras. (12a.m.-12p.m.) El Irbersatan acta sobre la la ejerce como presin arterial antihipertensivos segn enzima ypicos del tratamiento normales de P/Acardiaca cada 2 horas. permite detectar signos de alarma aalgunos turnos present mmHg. a 130/80 60 a evaluar la eficacia del cuidado hipertensivos a pesar

OBJETIVOS:

medidas terapeuticas entre

personal de salud y la mmHg y FC entre durante hospitalizacin laEKG del paciente

hbitos alimenticios familia

80xmin.-Tomar e interpretar el El EKG brinda informacin til

antagonista del receptor de la enzima angiotensina II, es un antagonista 42 Administrar antitrombticos segn El prescripcin mdica: Clopridogel es un agente antiplaquetario oral se utiliza para no-peptdico con efectos de larga duracin

DX DE ENFERMERA Hipertermia r/c reaccin pirgena secundaria a respiratorio y urinario m/p T= 38.8 C , Calor al tacto, Rubicundez

CRITERO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN DE LAS EVALUACIN RESULTADO DE ENFERMERA INTERVENCIONES: La persona reupera su La temperatura-Realizar el lavado de Evita las infecciones cruzadas Objetivo totalmente normotermia luego de corporal instalarse las medidas persona de lamanos confiado, temores. -Retirar cubiertas normotrmica alo frazada. Cubrir a la superior. Ausencia enrojecimiento 1 hora. -Realizar bao de aplicar compresas axilas, abdomen e ingles. -Si medios fsicos no son efectivos ,administrar 43 antipirticos prescrito Paracetamol 1 1/2 tab La administracin de Paracetamol se realiza por su accin antipirtica al inhibir las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas prostaglandinas. El bao de esponja o compresas tibios favorecen la prdida de calor por conduccin y esponja con agua tibia o hmedas de-Ayudar a la persona a El reposo en cama disminuye la conservar el reposo en actividad fsica y por ende la reduce la produccin de calor La disminucin de cubiertas coopera en alcanzado Si el paciente se siente seguro ypermanece losdurante la ya que alcanza-Brindar apoyo afebril estancia

OBJETIVOS:

proceso infeccioso terapeuticas

valores entre 36.5emocional 37.2C al cabo de 1 hora.

procedimientos y disminuye sushospitalaria despus de aplicar los cuidados.

La piel se palpasuperiores como colcha favorece la prdida de calor por radiacin. cabo de una hora. persona slo con sbana

cutneo al cabo decama.

hmedas tibias en nuca, evaporacin

por indicacin medica: que participan en la sntesis de las

DX DE ENFERMERA Desequilibrio La nutricional:

OBJETIVOS: persona

CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN DE LAS EVALUACIN RESULTADO DE ENFERMERA INTERVENCIONES: recuperaLa persona-Pesar al paciente de El peso es una medidaObjetivo parcialmente suaumenta la Disminuye palidez. progresivamente durante hospitalizacin. -Valorar costumbres del paciente. -Explicar al paciente y a la familia la necesidadUna explicacin sencillas y clara estimula 200gr.acuerdo a parmetrosantropomtrica que permitealcanzado, ya que se establecidos. determinar si hay aumento de laevidencia que el peso masa corporal y la efectividad deno aumenta pero si lo la intervencin yo familiares aceptacin mantiene, ni la hbitos,Las costumbres locales, religiosascapacidad de deglucin y la situacinse logra recuperar , influyen en laslo tolera 5 cc de agua haciaen una oportunidad , un da antes del alta. Es necesario que se concontine en casa la alprueba de tolerancia o rechazo

progresivamente

ingesta inferior a estado las necesidades r/c durante deterioro deglucin secundaria a dao cerebral m/p peso disminuido. Peso 56kg. Talla1.65cc IMC:19.83 palidez adelgazamiento, El coma de todo en la casa, pero desde que est en el hospital ms flaquito ha bajado, est , de

nutricionalcada 15das.

la hospitalizacin.

lapreferencias alimenticiaseconmica,

algunos alimentos.

de colocarle SNG parapalabras medicacin. actitudes

administrar la dieta ypaciente y ala familia a adoptar comportamientos positivos sobre los procedimientos para su alimentacin. -Colocar SNG aplicandoLa posicin de Fowler permite la la posicin adecuada yrectitud del tracto digestivo y por con tcnicas aspticas. ende el paso de la sonda y una tcnica asptica evita el ingreso de grmenes al trato gastrointestinal -Verificar 44 si laLa aspiracin de contenido

colocacin de la SNG esgstrico indica la ubicacin de la correcta inspeccionandosonda en el estomago la cavidad bucal y

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DX DX DE DE OBJETIVOS: OBJETIVOS: CRITERIO CRITERIO DE DEINTERVENCIONES INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN FUNDAMENTACIN DE DE EVALUACIN EVALUACIN ENFERMERA ENFERMERA RESULTADO RESULTADO DE ENFERMERA DE ENFERMERALASLAS INTERVENCIONES: INTERVENCIONES: Deterioro .Estreimiento de r/c laLa Lapersona persona La seLa persona persona evacua elimina Proporcionar Aplicar alimentos medidas Una deCon dieta equilibrada el lavado de con manos alto Objetivo seObjetivo totalmente totalmente Incapacidad para la normaliza su en forma interdiariaricos en fibra contenido en fibra estimula el alcanzado ya que logra eliminacin urinaria adapta al uso dela orina a travs debioseguridad en laevita las infeccionas cruzadas alcanzado ya que la persona movilidad fsica y eliminacin durante la peristaltismo evacuar durante si r/c Cambios deteriorointestinal dispositivos luego para hospitalizacin sonda Foley conatencin: Lavado de hospitalizacin se adapt a con la sonda el foley y Anatomofisiolgicos de aplicar las Administrar 50 cc de El agua mantiene el habito tratamiento aplicado. sensitivo motor una eliminacincaractersticas manos la familia aprende a propios del medidas agua tibia despus de intestinal y favorece una secundario envejecimiento m/p ateraputicas urinaria adecuada ynormales: cada alimentacin consistencia La fijacin normal de las la sondamanejarlo adecuadamente , presencia de ofrecida por la SNG heces enfermedad cerebral evita Orina clara, en Verificar la correctavesical evita lesiones en meatopor otro lado no present fecalomas al tacto y proceso rectal, Hace infeccioso 4 das complicaciones concantidad normal Cambios fijacin posturales de la cada sonda Los cambios urinarioposturales escaldadura o irritacin que no hace 2 a 4 horas mejoran el tono muscular y m/p Orina colrica ayuda del equipo deentre 200cc a 500Foley perianal. deposicin estimula el peristaltismo. en bolsa colectora, salud y la familiacc. La sonda acta como canal Administrar el laxante La lactosa es un laxante que retencin Urinaria al durante laPresenta al examenControlar lapara vaciar la vejiga y por prescrito por el mdico: acta reteniendo lquidos en el Examen completo de hospitalizacin de orina ausencia lactosa permeabilidad 30g cada 24 de interior laende del intestino debe para mantenerse Horas ablandar las heces Orina: turbia, de pus sonda Foley permeable. Presencia de pus ++ Llevar un control del patrn de eliminacin intestinal Valorar caractersticas Ayudara a reconocer el riesgo del problema de estreimiento Las caractersticas de la orina y evitar complicaciones como constipacin laspermite fecal, la medicin de obstruccin fecal etc. de laingreso y perdida de lquidos,

orina: Cantidad, color Los enemas el equilibrio reblandecen hdrico y las posibles Colocar enema heces fecales y estimulan el consistencia y aspectoinfecciones urinarias geritrico indicado por reflejo de la defecacin el mdico de la orina si no es El uso prolongado de Sonda efectivo el laxante vesical origina retencin Retirar sonda Foley La slo tolerancia urinaria intestinal e infeccin, a la por Controlar la salida de la introduccin de un lquido por prescripcin mdica medida de proteccin y solucin contenida en est determinada por la el irrigador presin, seguridad velocidad paray el volumen paciente se introducido. 46 cambia la sonda cada 7 a10 Ausencia de La persistencia das de molestias o Vigilar las reacciones tensin abdominal indican el irritacin eritema La orina contiene urea y del paciente durante la logro de los objetivos trazados en zona perianalaplicacin Higiene del deenema. regin la en elacido procedimiento. rico capaces de

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DX DE ENFERMERA Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche m/p No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema

CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN DE EVALUACIN RESULTADO DE ENFERMERA LAS INTERVENCIONES: La persona La persona duermeConocer las prcticasLa mayora de las personas Objetivo parcialmente restablece su de 4 a 6 horas sinordinarias del pacientesiguen un ritual a la hora de alcanzado ya que hubo patrn de sueo yinterrupcin durantepara dormir acostarse, que forman parte de algunos turnos que descanso durante su estancia su hbito de dormir. present sueo superficial la hospitalizacin hospitalaria segn reporte de colegas a Reducir o eliminar lasEs medida de comodidad , la pesar de la intervenciones, distracciones disposicin de un ambiente en siendo necesario ambientales: ruidos.ptimas condiciones de administrar Tratamiento Iluminacin excesiva limpieza y fsicas(iluminacin Farmacolgico. tenue , eliminacin de ruidos innecesarios, acercamiento de artculos personales y de comunicacin) Las medidas higinicas Bao de esponja por lacontribuyen a que los noche. pacientes se sientan cmodos y descansados. Una cama con las sbanas Arreglar cama, cambiar bien estiradas produce ropa de cama y la del bienestar al paciente. Paciente.

OBJETIVOS:

Los masajes disminuyen la Realizar masajes en latensin muscular ,y ayuda a espalda del paciente movilizar secreciones bronquiales facilitando su eliminacin El ClNa 9% asociado con el Nebulizar al paciente fenoterol Permite la segn prescripcin fluidificacin de secreciones 48 mdica : 4ccde ClNa9% bronquiales, facilitando su + 4 gtas de Fenoterol eliminacin. Realizar Fisioterapia respiratoria La fisioterapia respiratoria ayuda a eliminar las

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DX DE OBJETIVOS: ENFERMERA Dficit de La persona autocuidado: mantiene un Higiene r/c adecuado estado Incapacidad para el de higiene movimiento durante su secundario a lesin estancia cerebral m/p hospitalaria Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse, baarse, deambular etc .Cabello sucio, presencia de cerumen en odos, presencia de suciedad en miembros inferiores, uas largas sucias en extremidades Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse

CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN DE EVALUACIN RESULTADO DE ENFERMERA LAS INTERVENCIONES: La persona presentaOrientar al paciente y a Las prcticas higinicas Objetivo totalmente el cabello y lala familia sobre varan, segn las clases alcanzado , la persona se cavidad oral limpio. hbitos higinicos. socioeconmicas existentes. mantuvo aseada durante la Ausencia de cerumen hospitalizacin libre de en los odos olores desagradables. extremidades y uasSuministrar alimentos La salud de la piel y las limpias y recortadas. y agua en cantidad y mucosas depende de gran Su ropa limpia ,sucalidad suficientes. parte de una nutricin e velador ordenado ingestin de lquidos durante su estancia adecuados. hospitalaria Realizar el aseo bucal El aseo de la cavidad oral permite la eliminacin de material orgnico ,y produce una remocin significativa de detritos y placa dentobacteriana Explicar el procedimiento del baoUna explicacin clara y al paciente sencilla disminuye el temor y facilita la cooperacin del paciente en el procedimiento. Colocar un biombo en la unidad del paciente Permite dar privacidad al y cerrar puertas y paciente y una habitacin ventanas. libre de corrientes de aire y con temperatura de 20 a 23 C contribuye al bienestar fsico del paciente. Realizar el bao de esponja en forma El bao diario contribuye ala sistemtica, eliminacin de clulas ordenada .y muertas, secreciones, sudor y diariamente. polvo y evita los malos olores. 50 La humedad favorece un medio para el desarrollo de bacterias, hongos, etc.

Secar en forma adecuada la piel del

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DX DE ENFERMERA .- Deterioro de la integridad cutnea r/c Inmovilidad fsica secundaria a enfermedad cerebral m/p zona de presin en ambos talones(eritema Escala de Norton: 8

CRITERIO DE INTERVENCIONES RESULTADO DE ENFERMERA La persona La persona restableceLavado de manos restablece y eritema en talones a mantiene la las 48 hrs. integridad Colocar Tegaderm en cutnea La piel que rodea laszonas de presin en progresivamente prominencias seastalones previa higiene durante su est libre de eritema. estancia durante la hospitalaria hospitalizacin

OBJETIVOS

FUNDAMENTACIN DE EVALUACIN LAS INTERVENCIONES: Las manos son portadoras de Objetivo totalmente microorganismos. alcanzado, la persona recuper la integridad El Tegaderm es un apsito cutnea de talones y transparente estril de adems la piel de las dems poliuretano semipermeable prominencias seas se cubierta por un adhesivo mantuvieron intactas. hipoalergnico semipermeable, que permite la transpiracin de la piel e impide el paso de bacterias, previene de la contaminacin externa y protege la piel contra roce y friccin. Esto protege el tejido recin formado e impide ejercer tensin sobre la herida

Realizar cambio de tegaderm sucios en forma lenta deteniendo la piel

.Cambiar de posicin Los cambios frecuentes de al paciente cada 2 a 4 posicin permiten variar las horas. reas que soportan peso , alivian la presin en un grupo aislado de salientes seas Educar a la familia El trabajo conjunto entre la sobre el cuidado de las enfermera y la familia del prominencias seas paciente necesita comprensin de la situacin, para evitar la presencia de ulceras y vigilar permanentemente la evolucin de la zonas de presin. 52 La ulceras por decbito se Mantener los talones deben a presin prolongada libre de presin en una parte del cuerpo con la consiguiente perdida de la

DX DE OBJETIVOS: CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN DE EVALUACIN ENFERMERA RESULTADO DE ENFERMERA LAS INTERVENCIONES: Riesgo de La persona La persona presentaLavado de manos antes Evita infecciones cruzadas Objetivo totalmente infecciones presenta ausencia zona de venopuncinde atender al paciente. alcanzado, ya que hubo agregadas r/c de infeccin en libre de signos de signos de infeccin y el procedimientos venopuncin flebitis(enrojecimiento Cambiar las gasas y /o CVC fue retirado dos das invasivos: durante la calor y dolor)durante lategaderm que protegen Las tcnicas aspticas en unantes del alta Catter venoso hospitalizacin estancia hospitalaria el CVC aplicando procedimiento invasivo evitansatisfactoriamente. central. tcnicas de asepsia la infeccin secundaria y el paso de bacterias a otras areas del cuerpo. Verificar la permeabilidad del CVC La acumulacin de liquido sanguneo en la extensin del CVC da lugar a la formacin de trombos que pueden originar complicaciones Valorar signos de cardiovasculares enrojecimiento, inflamacin, drenaje y Identificar signos de alteracin dolor en zona de cutnea permite actuar en venopuncin. forma oportuna y evitar complicaciones. Realizar el aseo personal considerando ciertas precauciones. La piel y las mucosas pueden Al extraer el CVC lesionarse por agentes hacerlo con lentitud y qumicos, mecnicos, trmicos cuidado. y microbianos. El catter venoso central presenta alto riesgo de infeccin, por lo que es necesario el registro de instalacin para realizar el Registrar lascambio o retirarlo intervenciones deoportunamente enfermera en 53las hojas correspondientes del El expediente clnico Expediente clnico proporciona informacin , sobre hechos , cifras y observaciones sobre el paciente permitiendo que la

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DX DE ENFERMER A Riesgo de baja autoestima r/c deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral

OBJETIVOS: Criterio de INTERVENCIONE FUNDAMENTACIN DE EVALUACIN resultado S DE LAS INTERVENCIONES: ENFERMERA La persona La personaBrindar apoyo Los pacientes de edad Objetivo parcialmente conserva su se mantieneemocional: con avanzada son alcanzado ya que el paciente autoestima tranquila ypalabras y con el particularmente vulnerables al estar confuso an no se ,acepta sus participa encontacto a la depresin, y necesitan puede determinar totalmente limitaciones su fsico(caricias , el apoyo de otras personas. su tranquilidad o aceptacin durante la autocuidado tocar la cabeza etc) de sus limitaciones .Qued hospitalizaci a pesar de sus pendiente la coordinacin con n limitaciones Ayudar a expresar Es la oportunidad para psicologa pero si se brid sus sentimientos y explorar las causas de su orientacin a familiar para que pensamientos malestar emocional y lo hiciera. adems si la persona no tiene con quien entablar comunicacin, tiende a tornarse introspectivo y pensar en sus problemas. Escuchar, no impedir las Los sentimientos tambin expresiones de pueden compartirse sin llanto, enojo etc. palabras que en ocasiones no son necesarias, para el paciente es til simplemente tener cerca de alguien que sea benvolo. Implicar al paciente en su autocuidado. Es un medio para ayudarlo a que sienta que an tiene cierto control de su persona. Alentar cuando intente una tarea Gran parte de la tcnica. autoestimacin de una persona deriva de cmo percibe su bienestar fsico y de lo que es capaz de hacer por ello Proporcionar oportunidades para El individuo tambin relaciones sociales necesita la sensacin de positivas: permitir elpertenecer a la especie contacto con humana y de que es parte familiares y de un sector particular de compaeros. Y ella y sobre todo que es orientarlos a que aceptado es aceptado por siempre alienten al ellos a pesar de las paciente. limitaciones que este presente Coordinar con psicologa para intervenir a la paciente cuando EL trabajo interdisciplinario haya recuperado sus favorece el cuidado del facultades mentales paciente, el aspecto 55 emocional a veces se Coordinar con requiere del apoyo de fisioterapista par su especialistas. rehabilitacin Las personas con secuela de

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N 1

Deterioro de la ventilacin espontnea

S Tos persistente productiva Secreciones bronquiales amarillentas y densas Disnea SO2 =88% Crepitos en base pulmonar izquierda Rx de Trax: Opacidad homognea en parnquima bilateral. A la auscultacin Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares

Deterioro de la ventilacin espontnea r/c proceso infeccioso respiratorio

La persona normaliza progresivamente su ventilacin espontnea durante el turno -Se valor el patrn respiratorio cada hora(caractersticas de la respiracin -S realiza auscultacin de ACP -Se mantuvo al paciente en posicin semifowler durante el turno -Nebuliz al paciente segn prescripcin mdica : 4ccde ClNa9% + 3 gtas de -Se realiz Fisioterapia respiratoria (palmoterapia) despus de la nebulizacin -Se realiz extraccin manual de secreciones orales. -Se realiz aspiracin de secresiones bronquiales densas amarillentas - -Se administr oxigeno segn prescripcin mdica:O2 a5lt por min por CNB -Se administr Fluimicil segn prescripcin mdica : 1 sobre por SNG -Se administra inhalaciones de Bromuro de Ipatropio 3puff -Se Valora coloracin de la piel y mucosas y su estado de conciencia -Se realiza monitorizacin de gases arteriales en coordinacin con el mdico de turno -Se administra inhalaciones Beclometasona 2puff - Se informa y se realiza la demostracin a la familia, la tcnica correcta de la fisioterapia56 respiratoria y extraccin de secreciones orofaringeas. Familiar extrae secresiones orofaringeas con supervisin del profesional de enfermera

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05/11 N 2

Disminucin del gasto cardiaco

P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin

Disminucin del gasto cardiaco r/c cambios Anatomofisiolgicos propias del envejecimiento y hbitos alimenticios inadecuados

P . I

La persona normaliza su gasto cardiaco luego de aplicar las medidas terapeuticas con apoyo del personal de salud y la familia -Se controla la Presin arterial y la frecuencia cardiaca cada 2 horas. -Se toma EKG y se interpreta en coordinacin con el mdico -Se administra antihipertensivos segn prescripcin mdica: Enalapril 10mg1 tab. Por SNG - Se administra antitrombticos segn prescripcin mdica: Clopridogel. 1 tab. por SNG -Se explica a la familia sobre la hipertensin: factores de riesgo, causas complicaciones y la importancia que reciba el tratamiento farmacolgico el paciente y las medidas no farmacolgicas para el control de la hipertensin : Dieta, ejercicio, consumo de alcohol. -Se demostr a la familia la tcnica adecuada para administrar los medicamentos por SNG -El familiar administr antihipertensivo segn prescripcin mdica Irbersatan 1 tab por SNG con supervisin del profesional de enfermera 58

Presenta P/A 130/80 mmHg y FC :84 por min A. Salazar CEP25424

05/11 N 3 Hipertermia

S T= 38.8 C , Calor al tacto, Rubicundez O

A Hipertermia r/c reaccin pirgena secundaria a proceso infeccioso respiratorio y urinario

La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 0C a 37 o C. al cabo de una hora. -Se realiza el lavado de manos antes de brindar lo cuidados -Se retira cubiertas superiores (colcha y frazada). -Ayudar a la persona a conservar el reposo en cama. -Se realiza bao de esponja con agua tibia -Se administra antipirticos prescrito por indicacin mdica: Paracetamol 1 1/2 tab por SNG -Se Administr el antibitico prescrito por el mdico: Cefepime 1gr. E.V. -Se administra Clindamicina 300mg 1Tab.xSNG -Se controla la temperatura a la hora, luego cada 4 horas.

59 . Taxilar: 37.0C , piel normotrmica, ausencia de rubicundez A.Salazar /CEP25424

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05/11 N4

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

El coma de todo en la casa, pero desde que est en el hospital S ha bajado, est ms flaquito Peso disminuido: Peso 56kg. Talla1.65cc IMC:19.83 ,palidez , O adelgazamiento

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c deterioro de la deglucin secundaria a dao cerebral

La persona aumenta 200gr. cada 15das, diminuye plidez progresivamente. Deglute por lo menos 20cc de liquido Se obtiene medida del peso del paciente de acuerdo a parmetros establecidos. - Se valora hbitos, costumbres y preferencias alimenticias del paciente. -Se explica al paciente y a la familia la necesidad de mantener la SNG para administrar la dieta y medicacin. -Se cambi SNG aplicando la posicin adecuada y con

tcnicas aspticas. -Se Verifica la colocacin de la SNG inspeccionando la

cavidad bucal y comprobando si hay residuo gstrico. -Se fija la sonda con esparadrapo -Se mantiene el ambiente limpio a la hora de ofrecer los alimentos. -Se realiza la higiene oral antes y despus de la ingesta de alimentos con apoyo de familiar -Coordinar con el familiar para que est presente a la hora que el paciente ingiere sus alimentos. 61 SEMIFOULER al paciente para la -Se coloca en posicin ingesta de alimentos. -Se coordin con Nutricin para que el tipo de dieta del paciente este de acuerdo a la indicacin mdica y en

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05/11 N 5 Deterioro de la eliminacin urinaria

En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su can Orina colrica en bolsa colectora, retencin urinaria,

O Ex.C.O.: turbia, presencia de pus ++

A Deterioro de la eliminacin urinaria r/c deterioro sensitivo motor secundario a enfermedad cerebral y proceso infeccioso La persona P se adapta al uso de dispositivos para una eliminacin urinaria adecuada y evita complicaciones con ayuda del equipo de salud y la familia Se aplica medidas de bioseguridad en la atencin: Lavado de I manos Se verifica la fijacin de la sonda Foley Se verifica la permeabilidad de la sonda foley Se valora las caractersticas de la orina: Cantidad, color consistencia y aspecto de la orina Se retira sonda foley por indicacin mdica Se coloca nuevamente la sonda Foley por retencin urinaria. Se realiza higiene en regin perianal

E Paciente permanece usando sonda foley sin molestias, ausencia de escaldadura irritacin en zona perianal. A.Salazar/CEP25424

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05/11 N 6 Estreimiento

Hace 4 das que no hace deposicin S Presencia de fecalomas al tacto rectal O A Estreimiento r/c Incapacidad para la movilidad fsica y Cambios Anatomofisiolgicos propios del envejecimiento

P La persona normaliza su eliminacin intestinal luego de aplicar las medidas teraputicas Se administra 50 cc de agua tibia despus de cada alimentacin ofrecida por la SNG Se cambia de posicin al paciente cada 2 horas Se administra el laxante prescrito por el mdico: lactosa 30g por SNG Se coloca enema geritrico indicado por el mdico al no ser efectivo el laxante Se explica al paciente y a la familia la necesidad de colocar el enema Se valora la efectividad del enema y las caractersticas de la deposicin Se registra en el balance hdrico la eliminacin fecal

E Evacua 200cc de deposicin amarillenta ftida endurecida A.Salazar/25424

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05/11 N 7 Insomnio

No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema

A Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche

P La persona duerme de 4 a 6 horas initerrumpidas -Se solicita informacin al familiar sobre las prcticas ordinarias del paciente para dormir I -Se elimina las distracciones ambientales: ruidos. Iluminacin excesiva -Bao de esponja por la noche. -Se arregla la cama, cambio ropa de cama y del -Se realiza masajes en la espalda del paciente Paciente.

-Se Nebuliza al paciente segn prescripcin mdica : 4ccde ClNa9% + 4 gtas de Fenoterol -Realiza Fisioterapia respiratoria -Se extrae manualmente las secresiones bronquiales. -Se coloca a la persona en decbito lateral.

E La persona presenta sueo conservado desde las 12.p.m.hasta las 5:00a.m. A.Salazar/CEP25424

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05/11 N8 Dficit de autocuidado: Higiene

Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias:

vestirse, baarse, deambular etc .Cabello sucio, presencia de cerumen en odos, presencia de suciedad en miembros inferiores, uas largas sucias en extremidades.

Dficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para el A movimiento secundario a lesin cerebral

La persona mantiene un adecuado estado de higiene durante el turno -Se orienta al paciente y a la familia sobre hbitos higinicos -Se realizar el aseo bucal - Se Explica al familiar el procedimiento del bao al paciente -Se coloca un biombo en la unidad del paciente. -Se realiza el bao de esponja en forma sistemtica, ordenada .y diariamente. -Se seca en forma adecuada la piel del paciente. -Se coloca crema humectante en la piel de la paciente con masajes -Se coloca vestimenta limpia. -Se limpia los odos con isopos -Se corta las uas de manos y pies con apoyo del familiar. -Se brinda comodidad y confort(arreglo de cama y de su velador)con apoyo del equipo de salud y del familiar 69

La persona queda aseado y con ropa limpia, su unidad ordenada y limpia A.Salazar/CEP25424

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05/11 N11 Riesgo de baja Autoestima 05/11 N 9 Deterioro de la integridad cutnea Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos S S que ayudarle por que no puede moverse l sala con sus amigos y ahora le va a cambiar la vida su enfermedad Zona de presin en ambos talones(eritema Escala de Norton: 8

O A Deterioro de la integridad cutnea r/c Inmovilidad fsica secundaria a enfermedad cerebral A La Riesgo de restablece baja autoestima r/c deterioro funcional s/c a persona eritema en talones progresivamente enfermedad La piel que cerebral rodea otras prominencias seas est libre de P eritema. -Se realiza el lavado de manos antes de brindar los cuidados P La persona permanece tranquila , participa en algunas actividades de su cuidado, acepta sus limitaciones I -Se coloca Tegaderm en zonas de presin en talones previa higiene -Se le brinda apoyo emocional: hablndole y utilizando el tacto(caricias , tocar la cabeza etc) I - Se cambio de tegaderm taln derecho en forma -Serealiza pone atencin a los gestos sucio que elen emite fin de entender sus lenta deteniendo la piel sentimientos y pensamientos -Durante el bao se solicita que intente movilizarse (el lado -Se realiza cambio postural al paciente cada 4 horas. izquierdo) -Se le expresa frases de aliento cuando obedece ordenes -SE brinda educacin a la familia sobre el cuidado de las -Se facilita la visita de familiares y amigos. prominencias seas -Se orienta a los familiares para que le expresen sus sentimientos de estimacin y de aliento -Se coloca almohadillas en la piernas libre los -Se coordina con fisioterapista para dejando los ejercicios de talones rehabilitacin -Se aplica masajes en las prominencias seas y alrededor de las zonas de presin. con apoyo de familiar E Se muestra tranquilo y participa en algunas actividades de acuerdo a sude limitacin E Persona libre eritema en zonas prominentes , eritema de talones en remisin A.Salazar/CEP25424 A.Salazar/CEP25424

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EVALUACIN

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EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 1.- FASE VALORACION: Para la obtencin de datos se cont con la colaboracin de la familia como fuente principal, y poso a poco con el pacioente quien fue mejorando su estado de conciencia e incluso lleg a obedecer rdenes, aunque con dificultad para la comunicacin. Se realizo una entrevista estructurada y entrevistas no estructurada, el examen fsico y valoracin. Como fuentes secundarias: La familia del paciente (Hija), Historia clnica, El equipo de salud. Todo ello permiti identificar los datos ms relevantes y luego organizarlos. Para la confrontacin se utiliz diversas literaturas e incluso el internet 2.- FASE DE DIAGNOSTICO En base a los datos relevantes obtenidos en la fase anterior se elaboraron diagnsticos de enfermera Los diagnsticos, se priorizaron de acuerdo a las necesidades de los pacientes. 3.- FASE DE PLANEACION: Los diagnsticos fueron priorizados, luego se formularon los objetivos a largo plazo. Para el logro de estos objetivos se plantearon una serie de intervenciones de enfermera, con el respectivo fundamento cientfico para dar solucin a los problemas de salud del paciente. 4.- EJECUCION En esta etapa se logra ejecutar todas las intervenciones de enfermera planeadas para el logro de los objetivos. Se cont con la colaboracin del paciente de la familia y todo el equipo de salud. La paciente logra recuperarse progresivamente aunque con dficit motor (hemiplejia derecha) fue dada de alta gracias a la aplicacin de una atencin integral. los

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BIBLIOGRAFA 1. Brunner LS, Suddarth DS. Manual de enfermera medicoquirrgica. Ed. Interamericana. 4 ed. Vol. II Mxico 1995: 1279. 2. CARPENITO, L. Diagnsticos de Enfermera. Aplicacin a la prctica clnica. Ed. Interamericana-McGraw-Hill. Madrid. 1995 3. Diagnsticos enfermeros de la NANDA, definiciones y clasificacin 2009-2011. Ed. Elseiver 2009 4. Du Gas. Tratado de Enfermera Practica. Mxico: Mc Graw Hill Interamericana; 2000. 5. Hernndez Trujillo H. Factores Psicosociales que influyen en la Hipertensin Arterial. Trabajo de Grado. Santiago de Cuba. 2002. 6. Kozier B y otros. Fundamentos de Enfermera. Mxico; Interamericana: 1999.

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ANEXOS

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CAMBIOS ESTRUCTURALES Y CONSECUENCIAS FISIOLGICAS Y/O FISIOPATOLGICAS EN EL ENVEJECIMIENTO

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CAMBIOS ESTRUCTURALES Composicin corporal: -Disminucin de agua corporal -Disminucin del tamao de los rganos -Aumento relativo de la grasa corporal Sistema tegumentario: -Disminucin del recambio de clulas epidrmicas -Atrofia dermoepidrmica y subcutnea -Disminucin del nmero de melanocitos -Atrofia de folculos pilosos y glndulas sudorparas -Disminucin de actividad de glndulas sebceas -Disminucin de vasculatura drmica y asas capilares Aparato cardiovascular: -Disminucin del nmero de clulas miocrdicos y de la contractilidad -Aumento de resistencia al llenado ventricular -Descenso de actividad de marcapasos AV, velocidad de conduccin y sensibilidad de los barorreceptores -Rigidez de las arterias. -Descenso del gasto cardaco y del flujo sanguneo de la mayora de los rganos Aparato respiratorio: -Disminucin de la distensibilidad de la pared torcica y pulmonar. -Prdida de septos alveolares. -Colapso de las vas areas y aumento del volumen de cierre. -Disminucin de la fuerza de la tos y aclaramiento mucociliar

CONSECUENCIAS FISIOLGICAS Y/O FISIOPATOLGICAS Resistencia disminuida a la deshidratacin Alteracin en la distribucin de frmacos

Arrugas cutneas y laxitud Fragilidad capilar Telangiectasias Susceptibilidad a lceras de decbito Xerosis cutnea Queratosis actnica Encanecimiento y alopecia

Disminucin de la reserva cardaca Escasa respuesta del pulso con el ejercicio Arritmias Aumento de la presin diferencial del pulso Aumento de la presin arterial Respuesta inadecuada al ortostatismo Sncopes posturales Disminucin de la capacidad vital. Aumento del volumen residual y de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno. Aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiracin

Aparato renal: -Descenso absoluto del nmero de nefronas, disminucin del peso renal. -Descenso del tono vesical y del esfnter. -Capacidad de la vejiga disminuida. -Hipertrofia prosttica en hombres y descenso del tono de la musculatura plvica en mujeres,

Reduccin del filtrado glomerular (la cifra de creatinina se mantiene por descenso de produccin). Disminucin en la habilidad de concentracin y mxima capacidad de reabsorcin de la glucosa. Incontinencia.

Aparato gastrointestinal: Prdida de piezas dentarias -Boca: Disminucin de la produccin de Trnsito esofgico prolongado. saliva. Erosin de dentina y esmalte. Reflujo esofgico. -Reabsorcin de la raz y migracin apical 77 Disfagia. de estructuras de soporte del diente. Poliposis gstrica y metaplasia intestinal. -Esfago: Disminucin del peristaltismo. -Estmago e intestino: Secrecin de cido Constipacin y diverticulosis. Incontinencia fecal. y enzimas disminuidas. -Colon y recto: Disminucin del

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin arterial secundaria. Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es mayor de 150 mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la presin sistlica y de 90 mmHg para la presin diastlica, cuando stas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms del 50% de las tomas registradas. La hipertensin arterial ocasiona dao a diversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensin arterial. De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensin arterial se puede clasificar en: Normotensin Hipertensin Hipertensin Hipertensin Leve Moderada Grave < 140 140-160 y/o 160-180 y/o 180 140 < 90 90-100 100-110 110 90

Hipertensin Sistlica

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La hipertensin causa que el corazn se esfuerce ms de lo normal para poder bombear sangre a todos los tejidos del organismo. Esto incrementa la probabilidad de que se daen las arterias o el corazn. Depende fundamentalmente de dos factores: el volumen o caudal de sangre que circula, y la resistencia que ofrecen las arterias a su paso. Tanto la tensin arterial sistlica como la diastlica aumentan progresivamente con el aumento de la edad La presin arterial sistlica aumenta con la edad debido al endurecimiento que sufren las paredes de las grandes arterias. En el envejecimiento las grandes arterias como la aorta se producen una arteriosclerosis, engrosamiento y endurecimiento de la pared de las arterias y una fibrosis que provoca que su propiedad elstica de las fibras musculares se vean disminuidas. Las grandes arterias se vuelven rgidas y por esto mucho menos complacientes. La liberacin endotelial de endotelina aumenta en el anciano, lo cual estimula la vasoconstriccin. Estas alteraciones aumentan la susceptibilidad a isquemia de miocardio. El msculo liso de las paredes de las arterias ms pequeas son las que generan la resistencia perifrica e influye en la presin arterial. La hipertensin arterial mal tratada origina complicaciones a nivel cerebral, renal, y cardiaco. La hipertensin arterial es uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. La edad influye marcadamente, debido a los cambios que acompaan al envejecimiento dentro de los cuales podemos citar: El cerebro se retrae y disminuye la cantidad de neuronas. El flujo sanguneo cerebral y el metabolismo disminuyen gradualmente. Los sistemas centrales y colinrgico perifrico decaen. Los reflejos autonmicos y de distensin muscular pierden sensibilidad. Los sistemas visual, olfativo y auditivo vestibular se deterioran. Aumenta la susceptibilidad a los procesos degenerativos. Existen otros factores que pueden dar lugar ala hipertensin y que tiene que ver con los estilos de vida tales como:

El consumo de alcohol es otro factor de riesgo que por lo general conduce a un incremento de la presin sangunea. El alcohol estimula la produccin de catecolaminas incrementando la concentracin plaquetaria conduciendo a la vasoconstriccin El consumo de cigarro aumenta el riesgo de una persona a sufrir un ACV al promover la arterosclerosis y aumentar los niveles de factores de coagulacin de la sangre como el fibringeno; adems la nicotina estimula la concentracin plaquetaria conllevando a la vasoconstriccin, aumentando as la resistencia vascular; tambin aumenta la presin sangunea; el monxido de carbono del cigarrillo reduce la cantidad de oxgeno que la 79

sangre puede transportar al cerebro; y el humo de los cigarrillos espesa a la sangre, hacindola ms propensa a coagularse. El consumo excesivo de grasas, puede conducir a un aumento del nivel normal de colesterol srico, y producir hipercolesteremia y que interviene en la arterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotideas; formacin de un trombo o mbolo que corte bruscamente el paso de sangre a alguna regin del cerebro. Los factores nutricionales pueden jugar un rol de gran importancia en el riesgo de A.C.V. . Por ejemplo, el consumo de sodio est asociado a la hipertensin arterial. Las frutas y legumbres pueden, gracias a su efecto antioxidante y a su gran existencia de potasio, tener un efecto favorable. Por contribuir a la prevencin de A.C.V. y de otros problemas vasculares, es recomendable limitar los aportes de lpidos en los alimentos, sobre todo las grasas saturadas, encontradas en gran medida en la comida chatarra, a menos de 30 % de los aportes energticos totales, y con el colesterol a menos de 10 % de estos aportes, debiendo consumirse frutas y legumbres al menos cinco veces por semana.

ACCIDENTE DEFINICIN:

CEREBROIVASCULAR

El termino enfermedad cerebral vascular se refiere a toda anormalidad funcional del sistema nervioso central causada por interferencia con el aporte normal de sangre al cerebro. La patologa puede implicar una arteria, una vena, o ambas cuando la circulacin cerebral queda perturbada como resultado de oclusin parcial o completa de un vaso sanguneo. El trmino en ingls para describir el accidente cerebrovascular o apopleja es "stroke". En espaol, muchas personas comnmente utilizan los trminos "accidente vascular", "ataque cerebrovascular", "ataque cerebral", ACV, o "derrame cerebral". El resultado es una interrupcin en el aporte de sangre al cerebro, que causa prdida temporal o permanente de movimiento, pensamiento, memoria, lenguaje o sensacin 80

La transicin entre reversibilidad e irreversibilidad est en funcin de la duracin y la intensidad de la isquemia EPIDEMIOLOGA Es el 10 a 12% de la mortalidad en pases industrializados .Es la 3 causa de muerte y la 1 causa de invalidez. El 88% de los casos ocurren en personas mayores de 65 aos Hay una incidencia en poblacin masculina (1.1 a2.2%). Mayor incidencia en poblacin afro-americana que en anglosajones Segn la O.M.S., la enfermedad cerebrovascular es el desarrollo rpido de signos clnicos de disturbios de la funcin cerebral o global, con sntomas que persisten24 horas o ms que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen vascular El dao cerebral por isquemia e hipoxia es resultado de la reduccin del riego sanguneo al cerebro de manera local o difusa, lo cual provoca hipoxia al tejido cerebral y gluclisis anaerbica. La isquemia inhibe la transmisin sinptica como resultado de la membrana depletada del neurotransmisor por falta de ATP. Dicho trastorno puede revertirse. A continuacin ocurren cambios estructurales de la membrana neuronal durante los cuales se agotan los fosfatos de alta energa y se pierde el equilibrio inico dentro de la clula. Se presentan cambios bioqumicos complejos que contribuyen al aumento de volumen celular y a la muerte de las neuronas.

CLASIFICACIN Trombosis a) Causa ms frecuente de accidente vascular b) Se denomina accidente vascular lacunar a ciertas regiones pequeas e irregulares donde ocurre infarto y necrosis acompaados de trombosis de arterias de pequeo calibre, las cuales se sitan en la profundidad de la sustancia blanca del cerebro. c) La aterosclerosis de grandes vasos cerebrales provoca estrechamiento progresivo, el cual da lugar a deficiencia paulatina. Es posible que las placas generen embolias en vasos pequeos. Embolia 81

a) Puede producirse por placas calcificadas procedentes de vasos extracraneales, vegetaciones desprendidas de vlvulas cardiacas lesionadas, grasa, aire o fragmentos de tumor. Son comunes los cogulos sanguneos de origen extracraneal, como los que provienen de lesiones cardiacas b) Los mbolos se alojan en la bifurcacin de arterias de donde el flujo de sangre es turbulento. Hemorragia Causa hasta 25% de los accidentes vasculares cerebrales El sangrado dentro del parnquima cerebral provoca irritacin de ste y ejerce presin sobre el tejido y los nervios cerebrales, pierde funcin y muerte de neuronas. Por lo general, la hemorragia intracraneal hipertensiva se presenta en los ganglios basales, cerebelo o tallo cerebral, pero tambin es probable que afecte regiones ms superficiales del encfalo. Factores precipitantes Trombosis Trastornos hematolgicos Hipertensin arterial sistmica prolongada Enfermedad vascular hipertensiva Diabetes mellitus Ruptura de aneurisma Cardiopatas Malformacin arteriovenosa Aterosclerosis Hemorragia cerebral traumtica Embolias Ruptura de tumor cerebral Placas o coagulo de arterias extracraneales. La valoracin de los pacientes con trastornos neurolgicos es el primer punto en el proceso de atencin de enfermera y constituye la base para el diagnstico de enfermera para cubrir en la medida de lo posible esas necesidades perdidas, parcial o totalmente y llevarlo de la dependencia hacia la independencia en la realizacin de las actividades de la vida diaria humana. 82

Accidente cerebrovascular de origen isqumico El ACV isqumico constituye la forma ms frecuente de apopleja, siendo la causa del 80% de todos los accidentes cerebrovasculares. Denominamos isquemia al dficit de aporte de oxgeno en los tejidos vitales. Las embolias se producen por la formacin de cogulos que normalmente son de dos tipos: Trombosis cerebral. Los trombos son cogulos sanguneos que se forman en el interior de algunas de las arterias del cerebro. Embolia. Los mbolos son cogulos que desde otros emplazamientos son arrastrados por la sangre, y se van acumulando en la arteria (mbolos). Arteriosclerosis y trombosis. Por lo general, una trombosis cerebral se produce cuando un cogulo de sangre obstruye una arteria del cerebro; el cogulo de sangre se forma como consecuencia de la arteriosclerosis, proceso involutivo de endurecimiento de las arterias. A veces estos accidentes cerebrovasculares reciben el nombre de ACV de grandes arterias. Este proceso es complejo y se produce con el tiempo: -Las paredes de las arterias se hacen poco a poco ms gruesas, rgidas y estrechas hasta reducir el flujo sanguneo, una alteracin denominada estenosis (estrechamiento). -Las lesiones en las arterias anmalas indican al sistema inmunolgico cundo liberar glbulos blancos (especialmente aquellos denominados eutrficos y macrfagos) en el lugar afectado. -Los macrfagos se "comen" literalmente los restos y se convierten en clulas espumosas que se adhieren a las clulas de los msculos lisos de los vasos sanguneos, haciendo que se acumulen. -El sistema inmunolgico, al detectar una mayor agresin, libera otros factores denominados citoquinas, que atraen ms glbulos blancos y perpetan el ciclo regenerativo. A medida que continan estos procesos, el riego sanguneo es ms lento.

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-Adems, las paredes interiores lesionadas no consiguen producir suficiente xido ntrico, una sustancia vital para el mantenimiento de la elasticidad de los vasos sanguneos. Las arterias se calcifican y pierden elasticidad. -Las arterias endurecidas y rgidas son incluso ms vulnerables a lesionarse. Si se desgarran, puede formarse un cogulo sanguneo o trombo. -A continuacin el cogulo sanguneo obstruye completamente la arteria ya estrecha y no deja llegar oxgeno hasta determinadas partes del cerebro. Entonces se produce un accidente cerebrovascular

SIGNOS Y SINTOMAS DEL ACV ISQUEMICO: Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad del cerebro, puede afectar a todo el cuerpo. Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente cerebrovascular son la parlisis, dficits cognoscitivos, problemas del habla, dificultades emocionales, problemas de la vida diaria y dolor. Una incapacidad comn que resulta de un accidente cerebrovascular es la parlisis en un lado del cuerpo, llamada hemipleja. Una incapacidad relacionada que no es tan debilitante como la parlisis es la debilidad de un lado del cuerpo o hemiparesia. La parlisis o la debilidad pueden afectar slo a la cara, un brazo, o una pierna, o puede afectar a todo un lado del cuerpo y a la cara. Una persona que sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo del cerebro presentar parlisis del lado derecho o paresis. A la inversa, una persona que sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho del cerebro presentar dficit en el lado izquierdo del cuerpo. Un paciente que sufre un accidente cerebrovascular tambin podr presentar problemas con las actividades diarias ms simples, tales como caminar, vestirse, comer y utilizar el cuarto de bao. Los dficits motores pueden resultar del dao de la corteza motora en los lbulos frontales del cerebro o del dao de las partes inferiores del cerebro, tales como el cerebelo, que controla el equilibrio y la coordinacin.

NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR Definicin: 84

Es el proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar distal a los bronquolos terminales (bronquolos respiratorios, conductos y sacos alveolares, alvolos e intersticio) producido por: inmunolgicos. Clasificacin: teniendo en cuenta la cantidad de agentes bacterianos causales, la existencia de condiciones favorecedoras de infeccin, la expresin clnica y el pronstico de la enfermedad, en un intento de simplificar el tema y adoptar pautas teraputicas, se ha clasificado las neumonas en: Neumonas extrahospitalarias: Son aqullas que se adquieren en el medio ambiente donde reside el individuo (o sea en su comunidad). Neumonas intrahospitalarias: son las que aparecen, como mnimo, hasta tres das despus de internarse en cualquier establecimiento, y como mximo, hasta siete das despus de haber sido dado de alta. En el primer caso, siempre que no medien factores agravantes, son de mejor pronstico, porque pueden afectar pacientes previamente sanos y/o porque en la mayora de los casos las lesiones inflamatorias correctamente tratadas son reabsorbidas y curan con restitucin .En los pacientes con mala higiene dentaria y/o caries dentarias no tratadas, con trastornos deglutorios y depresin del mecanismo de la tos, sobre todo si tienen algunas de las condiciones favorecedoras nombradas, entran a tallar los anaerobios (bacteroides, peptococos, peptoestreptococcos, bacilo fusiforme). En estas circunstancias, la llegada de los grmenes a los alvolos pulmonares tambin es por va bronquial pero el material aspirado no proviene del exterior sino de secreciones bucofarngeas o de contenido gstrico contaminado y regurgitado. Los bronquticos crnicos o los bronquiectsicos viven permanentemente con su rbol bronquial habitado por bacterias patgenas y con alteraciones de la mucosa bronquial que facilitan su multiplicacin. La infeccin hematgena del parnquima pulmonar a partir de focos infecciosos alejados es poco frecuente y lo mismo sucede en el caso de propagacin directa de una patologa vecina desde el abdomen, mediastino o pericardio. infecciones, agentes qumicos, fsicos y fenmenos

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En el caso de las neumonas intrahospitalarias el proceso es ms grave y con peor pronstico porque la flora es del nosocomio, con multi resistencia antibitica y porque el paciente tiene menoscabados los mecanismos de defensa contra la infeccin. Los grmenes , primero colonizan la bucofaringe y el contenido gstrico, luego son aspirados a partir de ella o del jugo regurgitado del estmago como sucede con pacientes con depresin del sensorio por patologa neurolgica o drogas que comprometen la tos y la deglucin o tiene anulada la accin esfinteriana del esfago terminal por colocacin de una sonda nasogstrica. Otras veces el paciente est traqueotomizado o intubado, conectado a un respirador mecnico o no pero con aspiracin frecuente de secreciones y las bacterias contaminan el equipo mecnico o bien las manos del personal que aspira secreciones del paciente las introducen a la va area. La diabetes, insuficiencia renal descompensada, hepatopatas difusas, alcohol, neoplasias malignas, leucemias o linfomas anulan la funcin fagocitaria de los macrfagos alveolares o de los neutrfilos que sean reclutados de la sangre. . El decbito dorsal de los internados facilita el reflujo hacia la orofaringe y su posterior aspiracin. Los agentes ms frecuentes son: bacilos gram negativos (enterobacterias, klebsiella, pseudomona), bacterias gram positivas (staphilococcus aureus y epidermidis, streptococcus faecalis), anaerobios, hongos (candida albicans y aspergillus). El 64-90% de los pacientes con infarto cerebral tiene disfagia neurognica y riesgo elevado de neumona aspirativa. Los pacientes con ACV Isqumico tienden a perder la conciencia y con ello la capacidad para la deglucin permitiendo que el material de la orofaringe y del tracto digestivo pase al rbol bronquial por un fallo en los mecanismos fisiolgicos de defensa contra la aspiracin. Desde el punto de vista fisiopatolgico, el paciente al enfermarse de las vas respiratorias del tracto inferior, suda mucho y genera una secrecin o mucosidad bronquial, contaminada con bacterias, grmenes virus, etc. producindose una inflamacin que estrecha los bronquios y reduce el nivel de ingreso del aire al pulmn, tambin deshidratacin y un enfriamiento del cuerpo humano, lo que produce una mayor reabsorcin de agua a nivel del epitelio bronquial, aumentando de esta forma la viscosidad de la secrecin y dificultando su eliminacin. 86

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN EL ADULTO MAYOR

DEFINICION: Es uno de los procesos infecciosos ms comunes en personas de edad avanzada, y probablemente la infeccin bacteriana ms frecuente. Normalmente la va urinaria, salvo el meato u orificio urinario, es estril, por lo tanto la presencia de grmenes, especialmente bacterias, siempre es anormal. Sin embargo no siempre que hay bacterias hay una infeccin. Es por eso que en los cultivos de orina siempre aparece un nmero de colonias, estimndose como infeccin del tracto urinario, cuando hay ms de 100.000 colonias bacterianas La prevalencia de bacteriuria aumenta con la edad, y a pesar que en los mayores, muchas de ellas son asintomticas, pueden provocar serias infecciones. En las mujeres de edad media la prevalencia es del 5% y en varones del mismo grupo de edad, es solo del 0,1%, sin embargo estas cifras se elevan al 20 y 10 % respectivamente, cuando se pasa de los 65 aos. FACTORES DE RIESGO: Las caractersticas especiales de los ancianos en aspectos tales como los cambios en el sistema inmunitario, las enfermedades mltiples y las modificaciones en los respectivos sistemas urogenitales de hombres y mujeres mayores, hacen de este cuadro una entidad con importantes diferencias con relacin a otros grupos de edad. Existe una clara relacin con factores de riesgo para infeccin urinaria, tales como accidentes cerebro vasculares, disminucin del estado mental o funcional, cateterizacin de la va urinaria y uso frecuente de antibiticos. La bacteriuria en pacientes ancianos de residencia y portadores de sondas vesicales, puede llegar al 100%. Las enfermedades asociadas son un factor predisponente para la infeccin urinaria en ancianos, entre otras cosas, por la necesidad de usar instrumentos en la va urinaria. Las enfermedades ms frecuentemente asociadas son: demencias (enfermedad de 87

Alzheimer), enfermedad de Parkinson y lesiones del sistema nervioso central que provocan una falta de control de los nervios sobre la vejiga (vejiga neurognica), incontinencia urinaria, incremento en el volumen remanente tras el vaciado vesical, dificultad en el vaciamiento urinario, e incremento en la frecuencia del reflujo vesicoureteral. Tambin la diabetes mellitus ocasiona predisposicin a la infeccin del tracto urinario como consecuencia de la neuropata diabtica, de las alteraciones inmunitarias, de la microangiopata y de la ya mencionada necesidad de instrumentalizar la va urinaria. El crecimiento prosttico es un factor causal de bacteriuria en el hombre anciano. La litiasis de la va urinaria aumenta la incidencia de infecciones urinarias por mecanismos obstructivos al flujo urinario, as como tambin por lesin de la mucosa y por acantonamiento de grmenes en los propios clculos. AGENTE CAUSAL: En general los grmenes encontrados en cultivos de orina de ancianos, no difieren de los de otros grupos de edad. El Escherichia coli es la bacteria ms comn encontrada en cultivos de orina de mujeres que viven en la comunidad, y representa entre el 60 y 80% del resultado de todos los cultivos de ancianas, seguido de la Klebsiella pneumoniae y el Proteus mirabilis. En cambio en ancianos que residen en instituciones y que son portadores de catteres, si bien mantienen a E. coli como principal patgeno, ahora va seguido de Pseudomona aeruginosa, Enterococcus spp, Providencia stuartii y Enterococcus faecalis. Se debe tener presente, que muchas de las infecciones urinarias asintomticas de personas mayores institucionalizadas, son polimicrobianas, es decir provocadas por ms de un germen. SINTOMAS: Las manifestaciones clnicas de la enfermedad pueden ser las clsicas, vale decir, la presencia de sntomas como necesidad imperiosa de orinar, dolor al orinar, orinar muchas veces pero en escasa cantidad, finalizar la miccin y quedar con la sensacin de querer hacerlo de nuevo, dolor en la zona inferior del abdomen, presencia de orina turbia y de mal olor, con o sin contenido sanguinolento, son los signos que orientan hacia el diagnstico. Claro que, debe tenerse presente que algunos de estos sntomas

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acompaan corriente y crnicamente a muchas personas mayores, particularmente a mujeres con prolapso genital, atrofia vaginal o incontinencia urinaria. Sin embargo, en personas de edad avanzada, es ms frecuente encontrar sntomas atpicos, entre los que destacan la disminucin de la capacidad funcional, decaimiento, inapetencia, fiebre de causa no precisada, o la descompensacin de alguna enfermedad crnica como diabetes mellitus o hipertensin arterial, teniendo como origen una infeccin de la va urinaria. A veces el mayor compromiso del estado mental, con acentuacin de la sintomatologa, en un paciente demente corresponde precisamente a una infeccin urinaria .En hombres mayores, una retencin aguda de orina puede ser la forma de debut clnico de una infeccin. En adultos mayores que padecen de ACV la retencin urinaria es frecuente en la fase inicial, y consecuentemente la colocacin de catteres aumenta el riesgo de infecciones urinarias. Se debe intentar retirar la sonda lo antes posible con el objetivo de disminuir el riesgo de infeccin.Se cree que la lesin en la regin anteromedial del lbulo frontal y de las vas descendentes a los ganglios basales es responsable de la disfuncin urinaria despus de un ACV. En lesiones suprapontinas el hallazgo urodinmico ms frecuente es la hiperreflexia del detrusor.

FARMACOS UTILIZADOS: CEFEPIME: Cefepima o cefepime (cdigo ATC: J01D A24) es un antibitico del grupo de las cefalosporinas de cuarta generacin, desarrollado en 1994. Su espectro de accin es similar al de las cefaloesporinas de tercera generacin, con propiedades bactericidas sobre microorganismos grampositivos, gramnegativos y enterobactericeas, como Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter freundii, Providencia, Serratia, Morganella.El mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis de la pared celular bacteriana, a la que se une por su alta afinidad con las PBP 89

3 (protenas ligadoras de penicilina). Muestra ms actividad frente a cocos grampositivos. sta resulta Mientras efectiva otras sobre cefalosporinas cepas son degradadas de por diversas como betalactamasas mediadas por plsmidos y cromosomas, esto no sucede con la cefepima. productoras betalactamasas Enterobacteriaceae, responsables de sepsis graves, resistentes a los antibiticos tradicionales. Su utilizacin es preferentemente intrahospitalaria. Est indicada para el tratamiento de infecciones nosocomiales, de vas respiratorias inferiores (incluyendo, eventualmente, neumona y bronquitis) y urinarias se administra por va intravenosa. CLINDAMICINA: La clindamicina es un antibitico del grupo de las lincosamidas Clindamicina es un antibitico semisintetico y derivado del lincomicina por la sustitucin de un tomo de cloro por un grupo Hidroxilo (HO). Es ms eficaz contra las infecciones que implican los tipos siguientes de organismos: Cocos gram-positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos (eg. neumococos). Bacilos gram-negativos anaerobios, incluyendo algunos miembros de los gneros de Bacteroides y de Fusobacterium. Se utiliza sobre todo para tratar las infecciones causadas por las bacterias anaerobias susceptibles. Tales infecciones pudieron incluir infecciones como la septicemia y la peritonitis. En pacientes alrgicos de la penicilina, la clindamicina se puede utilizar para tratar infecciones aerobias susceptibles tambin. Tambin se utiliza para tratar las infecciones del hueso causadas por Staphylococcus aureus. El fosfato de clindamicina (tpico) se puede utilizar para tratar acn severo ENALAPRIL: Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensiva (ECA). El enalapril, es un pro-frmaco del enalaprilato diseado para su administracin oral. 90

El enalaprilato i. v. o el enalapril oral, despus de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe la enzima de conversin de la angiotensina tanto en el hombre como en los animales de experimentacin. La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversin de la angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II tambin estimula la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensin y la insuficiencia cardaca se deben a la supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El enalapril est indicado en el tratamiento de todos los grados de hipertensin esencial y en la hipertensin renovascular. Puede emplearse como tratamiento inicial solo o concomitantemente con otros agentes antihipertensivos, especialmente diurticos. El enalapril est indicado tambin en el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva. IBERSATAN: El Irbesartn es un medicamento usado con frecuencia en el tratamiento de la hipertensin arterial Su accin sobre la presin arterial la ejerce como antagonista del receptor de la enzima angiotensina II, es un antagonista no-peptdico con efectos de larga duracin Los efectos antihipertensivos del irbesartn se empiezan a apreciar dentro de dos semanas del comienzo del tratamiento, con un mximo efecto que ocurre entre las semanas 2 y 6. Los efectos sobre la presin arterial son dependientes de la dosis entre 75 y 300 mg. Por lo general, el irbesartn se administra en conjunto con el diurtico tiazida hidroclorotiazida con un mayor efecto reduciendo la presin arterial, con una eficacia similar a la del enalapril. FLUIMICIL: Fluidifica las secreciones y favorece la expectoracin por no interferir en el mecanismo de la tos productiva. Este efecto fluidificante se manifiesta 3 a 4 horas despus de haber sido administrado. La accin mucoltica de FLUIMUCIL, derivado del aminocido natural cistena, se ejerce mediante un mecanismo de accin fisicoqumico atribuible a la presencia de una molcula de un grupo sulfihidrilo libre que interacta con los enlaces S-S de las cadenas mucoproteicas provocando su separacin y determinando la 91

disminucin de su viscosidad. Estudios realizados en el hombre, con N-acetilcistena marcada, demostraron su buena absorcin despus de la administracin oral. Los picos plasmticos son alcanzados entre la 2.a y 3.a hora, ocurriendo que despus de 5 horas de administracin se detecten concentraciones significativas de N-acetilcistena en el tejido pulmonar. CLOPRIDOGEL: El clopidogrel es un agente antiagregante plaquetario oral con una estructura y un mecanismo de accin parecidos a los de la ticlopidina. El clopidogrel se caracteriza por una menor incidencia de reacciones secundarias que la ticlopidina, en particular a nivel cutneo, gastrointestinal o dermatolgico. Adems, a diferencia de la ticlopidina, el clopidogrel no requiere una monitorizacin hematolgica rutinaria. El clopidogrel se utiliza para prevenir episodios arteriosclerticos (infarto de miocardio, ictus, y muerte vascular) en pacientes con historia reciente de accidente cerebrovascular, cardio o perivascular. El estudio CAPRIE, mostr que el clopidogrel era ms afectivo que la aspirina reduciendo el nmero de eventos arteriosclerticos en sujetos de alto riesgo. El general, la tolerancia asociada al empleo del clopidogrel es parecida a la de la aspirina. Sin embargo, las hemorragias gastrointestinales son menos frecuentes con el primero. Por el contrario, el clopidogrel parece ocasionara una incidencia algo mayor de neutropenias que la aspirina. FENOTEROL: Fenoterol mejora la depuracin mucociliar facilitando la limpieza del rbol bronquial. La concentracin mxima plasmtica se observa al cabo de 1 o 2 horas y su efecto broncodilatador se mantiene por 8 horas. Administrado por va inhalatoria (aerosol o nebulizacin), Fenoterol acta de inmediato y su accin perdura tambin hasta 8 horas, sin correlacin con su nivel plasmtico, ya que ejerce un efecto especfico en el nivel local. PARACETAMOL: El paracetamol (DCI) o acetaminofn es un frmaco con propiedades analgsicas, sin propiedades antiinflamatorias clnicamente significativas. Acta inhibiendo la sntesis 92

de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparicin del dolor. Adems, tiene efectos antipirticos. Se presenta habitualmente en forma de cpsulas, comprimidos, supositorios o gotas de administracin oral. A diferencia de los analgsicos opioides, no provoca euforia ni altera el estado de humor del paciente. Al igual que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), no se asocia con problemas de adiccin, tolerancia y sndrome de abstinencia. BROMURO DE IPATROPIO: Ipratropio (bromuro de ipratropio en forma de monohidrato, nombre comercial Atrovent), es un medicamento anticolinrgico derivado de la atropina y administrado por va de inhalacin como broncodilatador para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. El ipratropio acta bloqueando los receptores muscarnicos en el pulmn, inhibiendo la broncoconstriccin y la secrecin de moco en las vas areas. El ipatropio se administra mediante aerosol o, en su defecto, en una solucin para su correcta inhalacin. As, al igual que con casi todos los frmacos que se administran de esta manera, alrededor del 90% de la dosis se deglute. Despus de la inhalacin, las respuestas mximas aparecen en el transcurso de 30 a 90 minutos. Sus efectos duran cuatro a seis horas. BECLOMETAZONA: Antiinflamatorio esteroideo. Indicado en la terapia leve, moderada o severa, as como en los padecimientos inflamatorios crnicos de las vas areas clasificados como EPOC, como la bronquitis crnica. Tratamiento a mediano y largo plazo en el asma bronquial. El dipropionato de beclometasona est indicado para una extensa variedad de pacientes con asma bronquial. Estos pacientes incluyen: aquellos cuya asma est empeorando y el alivio proporcionado por los broncodilatadores es menos eficaz, aquellos con asma severa que son dependientes de corticosteroides sistmicos o de hormona adrenocorticotrfica (ACTH), o su equivalente sinttico

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