UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO STRICTO SENSU - MESTRADO EM ENFERMAGEM

A VISITA DOMICILIAR como ao para promoo da sade da FAMLIA: um estudo crtico sobre as aes do Enfermeiro

RAFAELA DE OLIVEIRA LOPES DA SILVA

ORIENTADORA: NBIA MARIA ALMEIDA DE FIGUEIREDO

COORIENTADORA: TERESA TONINI

Rio de Janeiro 2009

RAFAELA DE OLIVEIRA LOPES DA SILVA

A VISITA DOMICILIAR como ao para promoo da sade da FAMLIA: um estudo crtico sobre as aes do Enfermeiro

Dissertao apresentada Banca Examinadora do Programa de Ps-graduao Stricto Sensu Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, como requisito para a concluso do curso de mestrado, sob a orientao da Prof Dr Nbia Maria Almeida de Figueiredo e co-orientao da Prof Dr Teresa Tonini.

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Rio de Janeiro 2009

Silva, Rafaela de Oliveira Lopes da. S586 A visita domiciliar como ao para promoo da sade da famlia : um estudo crtico sobre as aes do enfermeiro / Rafaela de Oliveira Lopes da Silva, 2009. vii, 129f. Orientador: Nbia Maria Almeida de Figueiredo e Teresa Tonini. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009. 1. Enfermagem em sade comunitria. 2. Visita domiciliar. 3. Famlia Sade e higiene. I. Figueiredo, Nbia Maria Almeida de. II. Tonini, Teresa. III. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (2003-). Centro de Cincias Biolgicas e da Sade. Curso de Mestrado em Enfermagem.

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RAFAELA DE OLIVEIRA LOPES DA SILVA

A VISITA DOMICILIAR como ao para promoo da sade da FAMLIA: um estudo crtico sobre as aes do Enfermeiro

Dissertao submetida Banca Examinadora do Programa de Ps-graduao Stricto Sensu Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, como requisito para concluso do curso de mestrado, na rea de Concentrao em Enfermagem, Sade e Cuidado na Sociedade e Linha de Pesquisa O Cotidiano da Prtica de Cuidar e ser Cuidado, de Gerenciar, de Pesquisar e de Ensinar.

1.

Profa Dra Nbia Maria Almeida de Figueiredo Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

2.

Profa Dra Snia Acioli Universidade do Estado do Rio de Janeiro

3.

Profa Dra Enirtes Caetano Prates de Melo Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Aprovada em 31/03/2009, com nota _____ e conceito __________.

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Assinaturas dos membros da Banca Examinadora: 1. _______________________________________ - Orientadora Presidente

2.

_______________________________________ - 1 Examinadora

3.

_______________________________________ - 2 Examinadora

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Dedico este trabalho, primeiramente, aos meus Pais: Snia e Paulo, dos quais herdei a essncia do que sou hoje. Eles so exemplos de luta.

minha orientadora metahumana, Nbia Maria Almeida de Figueiredo, que s mesmo sendo metahumana para poder dar conta de tantas orientaes e demais trabalhos. Por ela ser uma pessoa porreta e um exemplo que orgulha a Enfermagem.

minha coorientadora, Teresa Tonini, pela confiana depositada em mim, pela proteo carinhosa e pelas orientaes. Voc e Nbia so uma dupla perfeita em minha vida.

minha amiga Ticiane (Eterna Fasca) por todas as indas e vindas, a fora e o companheirismo nas conquistas e estresses, por termos passado momentos de alegria juntas. Voc foi um dos maiores exemplos de fora ao longo desta jornada, amiga.

amiga Renata Hanzelmann pela parceria, pelo auxlio e tambm pelas palavras de incentivo sempre.

Aos Enfermeiros da Estratgia Sade da Famlia e seus Agentes Comunitrios de Sade, por terem sido muito receptivos e cordiais durante o processo de produo dos dados.

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Agradeo a Deus por ter me orientado no tortuoso caminho da construo da minha profisso e nesta etapa do Mestrado. Com certeza, sem a fora que Deus me deu para nunca esmorecer no caminho, eu no teria chegado at aqui....

Aos meus amigos e companheiros pela pacincia comigo, nos meus momentos de estresse total. Em especial: Tatiana, Dbora e Fernanda.

Ao Antnio Carlos por ter me dado um suporte emocional, fundamental nesses dois anos.

minha equipe da Estratgia Sade da Famlia por colaborar comigo em todos os momentos que precisei. s Equipes da Unidade de Sade da Famlia Dr. Jorge Tannus Rejame (Porto Alegre) por terem me ensinado o que ser uma Enfermeira da Estratgia Sade da Famlia

Coordenao da Estratgia Sade da Famlia de So Joo de Meriti pelo apoio e liberaes para que eu conclusse etapas importantes deste estudo.

s professoras Enirtes e Leila pelos ensinamentos e, tambm, pelas palavras de incentivo sempre.

SILVA, R.O.L. A VISITA DOMICILIAR COMO AO DE PROMOO DA SADE DA FAMLIA: UM ESTUDO CRTICO SOBRE AS AES DO ENFERMEIRO. Rio de Janeiro, 2009, 105 p. Dissertao de Mestrado em Enfermagem Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO.

Resumo

Trata-se de uma Dissertao de Mestrado, do Programa de Ps-graduao em Enfermagem, da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. O objeto de estudo a visita domiciliar como ao de promoo da sade. Como objetivo geral identificar se os enfermeiros planejam as aes que visem promoo da sade da famlia na visita domiciliar dentro da Estratgia Sade da Famlia e os objetivos especficos so identificar as prioridades e os critrios utilizados pelos enfermeiros para a escolha do domiclio a ser visitado e o planejamento das aes voltadas para a promoo da sade e analisar a atuao dos enfermeiros nas visitas domiciliares

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em relao promoo da sade. um estudo descritivo com mtodo qualitativo, foram realizadas uma entrevista semi-estruturada e observao direta nas visitas domiciliares, com 12 enfermeiros de Unidades de Sade da Famlia do Municpio de So Joo de Meriti. Utilizamos Bardin para anlise do contedo produzido e chegamos a uma categoria de anlise denominada O observado e o informado: o discurso da doena e da sade no movimento da visita domiciliar, contendo duas unidades de registro: observando o trabalho dos enfermeiros na visita domiciliar a doena que define as prioridades e o que nos dizem os enfermeiros sobre a visita domiciliar. Conclumos, que a visita domiciliar no , ainda, uma ao de Promoo da Sade, mas tem sido um indutor para que futuramente os enfermeiros possam trabalhar como intervenes de promoo da sade.

Palavras-chave: Visita Domiciliar, Sade da Famlia e Enfermagem de Sade Pblica.

SILVA, R.O.L. HOME VISIT AS ACTION OF FAMILY HEALTH PROMOTION: CRITICAL STUDY ABOUT ACTIONS OF NURSES. Rio de Janeiro, 2009, 105 p. Masters Dissertation in Nursing Federal University of Rio de Janeiro State UNIRIO. Abstract

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This is a Masters Dissertation of the Graduate Program in Nursing at the Federal University of Rio de Janeiro State. The object of study was home visits as an action to promote health. The general objective was to identify whether nurses plan actions aimed at promoting family health in home visits in the ambit of the Family Health Strategy. The specific objectives were: to identify priorities and criteria used by nurses when choosing homes to be visited and when planning actions aimed at promoting health; to analyze the performance of nurses in home visits on health promotion. The work is a descriptive study with a qualitative method; semi-structured interview and direct observation in home visits were performed with 12 nurses from the Family Health Unit in the municipality of So Joo de Meriti. We used Bardin to analyze the produced content and have arrived to a category of analysis called The observed and the informed: the discourse of the disease and health in the movement of home visits, containing two record units: observing the work of nurses in home visits the disease defines priorities and what nurses tell us about home visits. We concluded that home visit is still not a health promotion action, but it has been an inducer so that nurses can work as interventions in health promotion in the future. Keywords: Home Visit, Family Health and Public Health Nursing.

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Sumrio
CONSIDERAES INICIAIS................................................................................... 01 Objetivo do estudo .............................................................................. 09 Justificativa do estudo .........................................................................11 CAPTULO 1 - Bases tericas 1.1 - A Estratgia Sade da Famlia e a Contextualizao da Promoo da Sade na Ateno Bsica no SUS ................................................................ 15 1.1.1 A Ateno Bsica no Brasil e sua reorganizao atravs da Estratgia de Sade da Famlia .................................................................... 15 1.2 - A Visita Domiciliar do Enfermeiro e as Intervenes de Enfermagem na Sade da Famlia ..................................................................................................... 24 1.2.1 A visita domiciliar de Enfermagem na Histria da Sade Pblica no Brasil ................................................................................................................... 24 1.2.2 A visita Domiciliar na Estratgia Sade da Famlia .................27 CAPTULO 2 - Metodologia .................................................................................... .31 Sujeitos ...........................................................................................................32 Cenrio ...........................................................................................................33 Coleta de dados .............................................................................................34 CAPTULO 3 Resultados e Anlise dos dados .................................................... 40 Categoria de anlise ......................................................................................51 CONSIDERAES FINAIS .................................................................................... 93 REFERNCIAS ........................................................................................................96 APNDICES ........................................................................................................... 101 A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ....................................... 102 B Roteiro da Observao de Campo ..........................................................103

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C Roteiro da Entrevista ..............................................................................104 D Cronograma de Atividades .....................................................................105 ANEXOS .................................................................................................................106 A Carta de Otawa .......................................................................................107 B Aprovao do Comit de tica em Pesquisa...........................................111 C Protocolo de aes do Sade da Famlia de So Joo de Meriti........................................................................................................................112

Consideraes Iniciais

No decorrer de trs anos de jornada profissional na Estratgia Sade da Famlia (ESF) vivenciei e aprendi a exercer a assistncia fora do ambiente convencional das unidades de sade, ou seja, dentro do domiclio das pessoas atravs das visitas domiciliares (VDs). A visita domiciliar , para ns enfermeiros, um trabalho de interesse de investigao como um caminhar para a Promoo da Sade de forma mais ampliada, onde se vai ao domiclio sem um fator agravante, no sentido de conhecer a famlia, seus indivduos ou avali-los periodicamente. Isso talvez permita ao profissional voltar-se para aes direcionadas aos membros da famlia, focadas na preveno e deteco precoce de seus problemas. A partir disso, os conhecimentos gerados com esta experincia de cunho profissional, associados aos conceitos do Ministrio da Sade na estruturao desta estratgia remetem, a um distanciamento dos aspectos recomendados pela Poltica Nacional de Promoo da Sade onde pretende-se que:
[...] as intervenes em sade ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e as necessidades de sade e seus determinantes e condicionantes, de modo que a organizao da ateno e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as aes e os servios que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que

visem ao espao para alm dos muros das unidades de sade e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida e favorecendo a ampliao de escolhas saudveis por parte dos sujeitos e das coletividades no territrio onde vivem e trabalham (BRASIL, 2007, p.11).

Diante da forma de estruturao proposta para a ESF e do recomendado pela Poltica Nacional de Promoo da Sade, a VD constitui um diferencial, pois favorece que se ampliao das intervenes no espao de vida do indivduo/famlia. Embora seja muito difcil atualmente a execuo de aes de promoo da sade, tendo em vista que a estratgia implantada em reas de alto risco e vulnerabilidade scio-econmica. Dessa forma, o estudo tem como pressuposto, que existe uma

descaracterizao da Visita Domiciliar na Estratgia Sade da Famlia como instrumento para promoo da sade conforme estabelecido pelo Ministrio da Sade, ao propor tal estratgia. Mesmo que, a VD no seja a nica forma de ao que favorea a promoo da sade, parece fundamental entender que os profissionais de sade a utilizam como uma ao de deteco; de avaliao do processo sade-doena; como forma de encontro e articulao, de dilogo, de expresso e de preocupao com o ambiente interno e externo da famlia. O Ministrio da Sade em seu Manual de condutas de Enfermagem em Sade da Famlia conceitua a visita domiciliar como:

[...] uma atividade utilizada com o intuito de subsidiar a interveno no processo sade-doena de indivduos ou o planejamento de aes visando promoo de sade da coletividade. A sua execuo ocorre no local de moradia dos usurios dos Servios de Sade e obedece uma sistematizao prvia (TAKAHASHI e OLIVEIRA, 2001, p. 43).

Essa conceituao tem sido a norteadora de aes na visita domiciliar, porm temos detectado que os Enfermeiros vo alm dos protocolos, porque nem sempre possvel seguir uma sistematizao previamente definida quando se trata da entrada em domiclios de pessoas singulares durantes as visitas domiciliares. Pessoas que tem caractersticas, desejos e necessidades prprias. Entendemos que neste cenrio diferenciado da assistncia, no consultamos necessariamente um indivduo, mas principalmente, a famlia desse indivduo; levando-se em considerao seu espao social. Compreendendo sempre que o processo sade-doena ainda que, envolva um nico indivduo, influi nos demais membros da famlia como um todo, caracterizando-se como um processo que acontece na famlia e abrange a todos que direta ou indiretamente estejam envolvidos. Isto porque na famlia seus membros convivem no mesmo espao, respiram o mesmo ar, ouvem os mesmos barulhos, comem a mesma comida, bebem a mesma gua, dividem ou no as mesmas opinies, assistem aos mesmos programas de TV, convivem com os mesmos problemas de saneamento bsico.

A Carta de Otawa (Anexo A), em 1986, j recomendava que as estratgias e programas que visem promoo da sade deveriam se adaptar s necessidades locais e atuar a partir das possibilidades existentes. Isto nos remete para o fato da ESF trabalhar com uma populao adscrita o que requer profissionais capazes de (re)conhecer o cenrio de vida, onde sua clientela vive e se relaciona. Em maro de 2006, atravs da Portaria n. 687, o Ministrio da Sade aprova a Poltica Nacional de Promoo da Sade. Esta poltica prope dentre seus objetivos especficos:
V Estimular alternativas inovadoras e socialmente inclusivas/ contributivas no mbito das aes de promoo da sade; VI Valorizar e otimizar o uso dos espaos pblicos de convivncia e de produo de sade para o desenvolvimento das aes de promoo da sade; VII Favorecer a preservao do meio ambiente e a promoo de ambientes mais seguros e saudveis (BRASIL, 2007).

Tomando-os como ponto de partida, tais recomendaes, acreditamos que a Estratgia Sade da Famlia uma forma de reorganizar a Ateno Bsica atuando no territrio de populaes adscritas, atravs do cadastramento domiciliar, de diagnstico situacional, de aes dirigidas aos problemas de sade de maneira pactuada com a comunidade onde o profissional atua, buscando o cuidado aos indivduos e s famlias ao longo do tempo, mantendo postura pr-ativa frente aos
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Na Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Ottawa, Canad, em novembro de 1986, onde apresentou-se uma Carta de Intenes que contribuiria para se atingir Sade para Todos no Ano 2000 e anos subseqentes.

problemas de sade-doena da populao. A visita domiciliar, inserida nesta estratgia se adequa aos objetivos supramencionados. Contudo, realizar aes voltadas para a famlia depende de um esforo e disciplina do profissional de sade inserido na ESF. As visitas domiciliares permitem ao visitador (re)conhecer, a cada rua e domiclio visitado, as necessidades reais e as possveis solues que a comunidade coberta pela ESF oferece. Os enfermeiros devem funcionar como radares humanos a captar o que concreto e o que subjetivo, o que est ali onde a populao habita e que pode indicar intervenes. Essas intervenes podem ser imediatas e concretas, ou induzir a captar nos movimentos expressivos da famlia algo merecedor de ateno: um nariz que escorre secreo; um choro diferente (da criana); panelas ou geladeiras vazias; torneira sem gua; esgoto que passa na calada; corpo com frio, sem roupa; uma gestante sem controle; crianas ou idosos sem vacinas; poeira no teto, janelas fechadas; pouca iluminao. claro, que este reconhecimento da rea ir nos revelar problemas que vo alm do setor sade e a Promoo da Sade no se restringe aos temas desta rea, estando atrelada ao lado social e econmico da populao. No entanto, mesmo que, a visita faa parte da rotina semanal do cronograma de atividades de cada profissional, notamos que ela tem sido realizada apenas a partir de uma demanda especfica, e no como um instrumento cotidiano para aes de promoo da sade.

E que, quando realizada, a VD atende na maioria dos casos a demanda especfica de um indivduo com agravos instalados, o que se torna prioridade e a ateno famlia esquecida. Ao nos referirmos sade da famlia devemos considerar o termo famlia como um todo em interao com o ambiente, um fator significativo neste ambiente. Assim, a sade da famlia no deve ser discutida apenas como um estado ou processo da pessoa ou de um nico indivduo a ser atendido. O cuidado prestado deve incluir a sade e a doena de indivduos e de coletivos (ANGELO e BOUSSO, 2001, p.14). A famlia o todo e o sujeito doente parte indissocivel dela, o que diferencia do que est colocado por Sakata et al (2007, p.660) em seu estudo sobre a visita na ESF que relata:
Durante as visitas houve predomnio dos aspectos biolgicos na abordagem do processo de sade e doena das famlias, restringindo-se a aspectos padronizados para cada situao, tais como, hipertenso arterial, diabetes mellitus e acompanhamento de crianas menores de 2 anos.

Assim, na VD pode-se ir casa das pessoas para tratar de um determinado problema detectado na unidade; por solicitao do agente comunitrio de sade; quando o problema de sade envolve a famlia como, por exemplo, a existncia de doenas contagiosas, casos caractersticos de riscos ambientais que contaminem a gua e alimentos, bem como uma visita domiciliar de promoo da sade. Isso indica que temos potenciais situaes que demandam a presena do enfermeiro e

outras onde vamos casa para conhecermos as pessoas ou por uma rotina de visitar a todos os domiclios para identificarmos um diagnstico situacional. No entanto, a visita domiciliar implica na necessidade de conhecer a famlia, criar vnculos para poder entrar em sua casa, a partir do desejo e da permisso de seus membros em aceitar a nossa presena, o que envolve participar de sua dinmica e de seus problemas. Mesmo sendo a visita domiciliar necessria, no podemos deixar de considerar que somos invasores, sujeitos estranhos famlia.
A visita surge tambm como um mecanismo de criao de vnculos, sendo este representado pelos profissionais como um estado de respeito e de confiana conquistado por eles em relao aos usurios e construdo por meio da convivncia e do contato constante [...] (SAKATA et al, 2007, p. 662).

Embora a poltica estabelecida na ESF, nos autorize a visitarmos os domiclios, e assim, assumir o papel de representantes do Estado e das Polticas, ns, profissionais de sade, somos apenas visitantes, passageiros com tarefas a serem cumpridas, o que exige que detenhamos um conhecimento das condies de sade e de vida dos indivduos e das famlias de modo ainda muito superficial. E, esse mergulho s poder acontecer se as visitas domiciliares permitirem que um vnculo possa ser gerado na atuao do enfermeiro com a famlia, o que pode ser exercitado e ser alcanado, mas isso no acontece de um dia para o outro. Para intervirmos adequadamente e estabelecermos uma ao sistematizada para cada famlia, que diferente da outra, precisamos saber qual o movimento afetivo,

econmico, poltico e familiar, como so as relaes consangneas ou no dentro do domiclio, que comanda cada famlia.
Falar em famlia mergulhar em guas de diferentes e variados significados para as pessoas, dependendo do local onde vivem, de sua cultura e, tambm, de sua orientao religiosa e filosfica, entre outros aspectos. A famlia tem sido apresentada, representada e reapresentada, sob diferentes definies, noes, conceitos, tipos e mesmo atribuies, podendo ainda ser vista segundo diferentes linhas tericas distintas (NITSCHKE, 1999, p.41).

Na atuao domiciliar no podemos padronizar rotinas de aes a serem realizadas, pois cada famlia tem sua prpria singularidade e ela que ir direcionar nossas aes e intervenes a partir do vnculo que criarmos, vnculo este que deve estar decodificado. Acreditamos que a visita domiciliar pode ser vista como um importante instrumento para conhecermos o contexto social em que atuamos, alm de gerar a aproximao. As aes desenvolvidas na conjuntura da VD devem permitir um atendimento mais particularizado, isto , uma ao especfica para o sujeito que o indutor da visita e uma outra para a famlia e o ambiente. preciso conhecer as normas que so institudas no grupo familiar, quem manda e quem obedece; quem a famlia ouve e respeita ou se isso no assim, saber quais so os cdigos que a orientam. A famlia atendida em seu espao microterritrio que ela conhece, que domina e onde decide quem entra ou sai. Isto se difere de quando a famlia est no

ambiente hospitalar ou na unidade de sade, num espao que no de seu domnio pessoal, no qual ela que tem que obedecer s normas. Quando iniciamos nossas aes na famlia devemos conhecer quem paga as contas, quem tem o poder sobre todos os membros da famlia, quem a voz de liderana e as normas vigentes no ambiente familiar. Neste cenrio, ns tentamos seguir as normas de convivncia destas pessoas e, depois, tentar no s trocar informaes que sejam teis para eles e para sua sade. Nessa ao de orientar estaremos sugerindo novas condutas preventivas e tambm nos tornando agente de mudana e liderana quanto aos aspectos relacionados ao processo sade-doena. Promover sade no domiclio traz novas e velhas implicaes para a atuao do enfermeiro, pois se caracteriza como aes de maior amplitude que devem acontecer durante a visita e nem sempre tem uma agenda pr-definida, de que se trata, qual o motivo prioritrio, que problemas devero ser abordados, o que falar ou no. Muitas vezes o problema no ser de competncia da enfermagem e sim relativa s carncias sociais do Estado. A prtica diria de atuao na ESF nos mostra que a execuo das visitas domiciliares demanda tempo, porque traamos uma previso da durao de cada visita, mas esta previso muitas vezes falha. Isto porque o problema de um

indivduo da famlia pode afetar a todos os seus membros e a todos precisam de interveno. Sem dvida, o tempo uma caracterstica fortemente marcante e

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limitadora, pois se tem que trabalhar com a limitao relativa a durao das visitas e a articulao desta com o cumprimento de outras atividades e funes, ou seja, o tempo reduzido e limita a realizao das visitas domiciliares (SAKATA et al, 2007, p.662). Um outro problema que identificamos que no avanamos no entendimento mais amplo do que representa a visita domiciliar. Sem isso no possvel identificar a necessidade de desvincular essa abordagem de um conceito passado partilhado pelo senso comum, que se baseava em atendimentos domiciliares pontuais. Nesse sentido, as visitas eram centralizadas somente no combate aos focos de doenas instalados, como as epidemias de pocas. Nesse entendimento anterior, o foco era apenas curativo como uma reproduo do modelo cartesiano biomdico realizado nos primrdios da medicina nos atendimentos domiciliares. A ESF uma proposta que tem como desafio, propor a construo de uma nova prtica, com uma dimenso tica. Ademais, esse desafio est em curso em um cenrio profundamente influenciado pelo modelo biomdico, seja na formao profissional, seja na prtica assistencial hegemnica (RIBEIRO, PIRES e BLANK, 2004, p. 441). E, essa necessidade apia-se na definio de que:
A visita domiciliar s se configura como parte do arsenal de intervenes de que dispem as equipes de sade da famlia quando planejada e sistematizada. De outra forma, configura mera atividade social (TAKAHASHI e OLIVEIRA, 2001, p. 43).

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Dificilmente, conseguimos realizar uma visita que priorize a famlia e que trabalhe nela a promoo da sade e a preveno de doenas, pois continuamos atendendo, prioritariamente, pessoas doentes seja fora ou dentro da unidade de sade. Acreditamos que para alcanarmos uma evoluo, neste aspecto, precisamos estar ligados a ambies permanentes, mudanas de orientao quando for o caso e produo de conhecimento sobre a prtica da VD. A ESF tem como objetivo levar os servios de sade para mais prximo das pessoas, objetivando resolver a maior parte dos problemas de uma comunidade, com a pretenso de cuidar integralmente dos grupos sociais, incluindo o ambiente interno e externo. Portanto, a visita domiciliar no tem somente a inteno de promover ou tratar da sade do indivduo na famlia, mas requer a definio de prioridades e identificao de signos e sinais no corpo e no ambiente que podem se constituir fatores de risco para a sade da famlia. Com isso, o problema central desse estudo se baseia na identificao de que no se tem priorizado as aes interventoras a partir da condio e natureza da famlia a ser visitada. Paralelamente, entre todos os problemas levantados h uma lacuna entre o que orientado pela Estratgia Sade da Famlia e o que de fato se faz. Talvez, o que a padronizao da poltica nos orienta, no o que realmente conseguimos fazer.

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Por isso, as questes que norteiam o estudo so: - Como os enfermeiros programam as visitas domiciliares? e - Quando planejam as visitas domiciliares possvel verificar aes de promoo da sade para todos os membros da famlia? O objeto da pesquisa a visita domiciliar como ao de promoo da sade do enfermeiro dentro da Estratgia Sade da Famlia.

OBJETIVOS GERAL: Identificar se os enfermeiros planejam aes que visam promoo da sade de toda a famlia na visita domiciliar dentro da Estratgia Sade da Famlia. ESPECFICOS:

Identificar as prioridades e os critrios utilizados pelos enfermeiros para a escolha do domiclio a ser visitado e o planejamento das aes voltadas para a promoo da sade; e

Analisar a atuao dos enfermeiros nas visitas domiciliares em relao promoo da sade de todos os membros da famlia.

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JUSTIFICATIVA

A Estratgia Sade da Famlia pode ser considerada uma forma possvel para se diminuir as entradas nos nveis de mdia e alta complexidade e atuar, de modo

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mais abrangente, na promoo da sade e na preveno de doenas e reduzir os danos causados de agravos instalados por falta da descoberta precoce de doenas. Seu desafio o de ampliar suas fronteiras de atuao visando maior resolubilidade da ateno, em que a sade da Famlia compreendida como estratgia principal (TEMPORO, 2005, p. 4). Na ESF, temos a visita domiciliar como atividade que favorece que estejamos mais prximos da realidade local, permitindo conhecer melhor as situaes que envolvem o processo sade-doena, que englobam fatores sociais e econmicos, para nos auxiliar a conhecer o modo de vida das pessoas. Acreditamos que as visitas domiciliares aumentam, na maioria dos casos, a aproximao do enfermeiro com seus clientes e por ser to rica no seu universo de atuao, exige investigaes sobre como os profissionais a realizam e que conseqncias ela tem a partir da estratgia de assistncia dentro do mbito de atuao da ESF. Em busca realizada nos meses de janeiro de 2008 e maro de 2009, servindo-se de algumas bases de dados virtuais da Biblioteca Virtual de Sade (BVS) utilizando os descritores visita domiciliar, Programa Sade da Famlia e Enfermagem foi possvel encontrar publicaes, sem necessariamente estar inserida na ESF (Quadro 1,2 e 3).

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Quadro 1: Busca em base de dados com descritor Visita domiciliar - Rio de Janeiro, Brasil, 2008.

Descritor: Visita Domiciliar Base de dados Resultados LILACS MEDLINE COCHRANE SCIELO ADOLEC BDENF REPIDISCA Total = 259 95 78 6 27 5 39 3
Fonte: BVS.

Nesta

primeira

busca com o descritor visita domiciliar, encontramos publicaes diversas (manuais, guias, tese, dissertaes e artigos) que eram da rea de sade e deste total, 6 artigos tratavam da visita domiciliar na Estratgia Sade da Famlia. O Quadro 2 apresentou que poucos estudos que pesquisam a atuao nas Visitas domiciliares na ESF, a partir da fonte de pesquisa utilizada.

Quadro 2: Busca em base de dados com descritor Visita domiciliar e Programa Sade da Famlia - Rio de Janeiro, Brasil, 2009.

Descritor: Visita Domiciliar e Programa Sade da Famlia Base de dados LILACS MEDLINE COCHRANE SCIELO ADOLEC BDENF REPIDISCA Total = 25 Resultados 19 1 5 -

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Fonte: BVS.

Quadro 3: Busca em base de dados com descritor Visita domiciliar e Enfermagem - Rio de Janeiro, Brasil, 2008.

Descritor: Visita Domiciliar e Enfermagem Base de dados Resultados LILACS 36 SCIELO 4 ADOLEC 1 BBO 1 BDENF 29 Total = 71

Fonte: BVS.

Em uma terceira busca, com os descritores visita domiciliar e enfermagem o nmero de publicaes se reduz quando comparada ao Quadro 1, pois totalizamos 71 publicaes, sendo duas voltadas para a ESF. Essas duas publicaes esto incluidas no total das seis supramencionadas. As demais publicaes falam das Visitas domiciliarres associadas a reas especficas como: na Sade Mental, para atender as demandas Materno-infantil, para Ateno Sade do Idoso, para Tuberculosos, para Hipertenso Arterial e Diabetes.

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Detectamos que os artigos relacionados visita domiciliar esto ligados a uma rea de conhecimento ou de interesse e centrado no sujeito ou na doena. Isto confirma, nossas indagaes sobre as aes para promoo da sade da famlia, porque o motivo que leva o profissional a realizar a visita domiciliar na grande maioria dos casos est voltado para alguns indivduos com agravos ou em situaes especiais. Destacamos os artigos Significados da visita domiciliar realizada pelas enfermeiras de sade pblica nas dcadas de 20 e 30 (Esc. Anna Nery R. Enferm.,1998) e Visita Domiciliar uma alternativa assistencial (R. Enferm. UERJ, 1994) que, embora no tivessem ligao com a ESF, so pesquisas que retratam a relao da enfermagem com as visitas domiciliares, mostrando a entrada do Enfermeiro no domiclio e a pontecialidade de sua atuao, sem estar particularmente interligados a situaes de doenas do indivduo, e sim mostrando a relao de Cuidado do Enfermeiro na Famlia. Em relao Promoo da Sade (Brasil, 2007, p.14), persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificao, anlise e avaliao de aes de promoo da sade que articulem estratgias mais amplas do que as que foram definidas em Ottawa (Carta de Ottawa, 1986) e que estejam associadas as propostas da Poltica Nacional da Promoo da Sade.

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Assim, este estudo se justifica na medida em que acreditamos existir um entendimento limitado por parte dos profissionais de sade de que a VD constitui uma ao voltada para promoo da sade, devendo ampliar o foco de compreenso desta ao realizada diariamente por aqueles que trabalham na Estratgia Sade da Famlia. Pretendemos iniciar a discusso no s para aqueles que trabalham na rea em que se insere este estudo, como tambm para os que esto na ESF de forma geral e so responsveis pelas visitas domiciliares. E ento, tentar contribuir com a produo de conhecimento sobre a visita domiciliar, a partir da experincia dos profissionais que a priorizam e a realizam. Para o ensino, podemos incluir outras discusses sobre a visita domiciliar para que os jovens profissionais de enfermagem possam compreend-la sobre novos enfoques, onde o sujeito e a famlia so parte e todo de um contexto de sade, de poltica, de cultura, de filosofia e de cidadania.

Captulo 1 Bases Tericas

1.1

A Estratgia Sade da Famlia e a Contextualizao da Promoo da Sade na Ateno Bsica no SUS

1.1.1 A Ateno Bsica no Brasil e sua reorganizao atravs da Estratgia de Sade da Famlia verdade que vivemos e trabalhamos atualmente no Brasil com um sistema pblico de sade muito recente, que vem se consolidando desde 1990. O Sistema nico de Sade (SUS) foi um sistema implantado h pouco mais de uma dcada e meia, e ainda est sendo construdo dentro de um contexto de confronto de dimenses polticas, tecnolgicas, iderias e sociais, baseando-se em princpios oriundos da Reforma Sanitria (RAMOS, 2007, p.11). Este sistema traz ainda, o propsito de alterar a situao da desigualdade na assistncia sade da populao observada no momento anterior sua implantao. A partir de ento o SUS caracteriza uma importante ferramenta de promoo e de concretizao da equidade no atendimento das necessidades de sade dos grupos populacionais (RAMOS, 2007, p.22). O SUS trouxe consigo a possibilidade de conciliarmos os nveis de ateno sade entre si, pois se fortaleceu o pensar em sade como um processo que vai

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alm da ausncia de doenas e passa a considerar a promoo da sade, preveno de doenas e recuperao da sade. Assim, as aes deveriam acontecer alm das paredes das unidades hospitalares e passam a estar presente em unidades de sade, no que se denominou ateno primria sade. A trajetria da ateno primria no Brasil trilhou um longo caminho, anterior ao SUS e que pode at mesmo ter favorecido sua criao, diante de fatos polticos e histricos que resultaram em uma nova forma de pensar a sade. Em 1977, tivemos a reunio anual da Assemblia Mundial de Sade, na qual os pases participantes criaram a declarao conhecida como Sade para todos no ano 2000. E foi assim que, um ano depois na Conferncia de Alma-Ata (1978), esta declarao ganhou fora e os princpios em prol da ateno primria sade foram apresentados como essenciais para se chegar nessa meta. Em 1979, a Assemblia Mundial de Sade define o conceito de ateno primria sade:
A ateno essencial sade, baseada em tecnologia e mtodos prticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento, num esprito de autoconfiana e autodeterminao. parte integral do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel dos

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locais onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade (Starfield apud CORBO e MOROSINI, 2005, p.161).

Embora somente na dcada de 70 a ateno primria tenha ganhado projeo mundial, no Brasil o Servio Especial de Sade Pblica (Sesp - 1942) determinou, atravs das aes que desempenhava na regio Amaznica e no Vale do Rio Doce para melhorar as condies sanitrias dos trabalhadores destas regies, o surgimento de diretrizes e princpios que favoreceriam mais tarde a implementao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa de Sade da Famlia (PSF). Esse foi um passo inicial para que o Sesp iniciasse aes de assistncia mdica, educao sanitria, saneamento e controle de doenas em vrias regies do pas (CORBO e MOROSINI, 2005, p.158). O modo de atuao do Sesp junto s comunidades demonstrou que cada regio e comunidade tm necessidades diferenciadas e, por isso, as aes para serem efetivas devem condizer com sua realidade. Segundo Silva e Dalmaso (2002) apud Corbo e Morosini (2005, p.185) algumas das principais diretrizes do PACS e do PSF j eram desenvolvidas pelo Sesp:
[...] como a oferta organizada de servios na unidade, no domiclio e na comunidade, a abordagem familiar, a adscrio de clientela, o trabalho em equipes multiprofissionais, o enfoque intersetorial, o

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tratamento supervisionado para o controle de algumas doenas e a realizao de visitas domiciliares j fazia parte do modelo de assistncia desenvolvido para Fundao Sesp [em 1960 a Sesp para a ser uma fundao de acordo com a Lei n. 3750/60].

Segundo Mendes (2002 apud Corbo e Morosini, 2005, p.164), a implantao do PSF significou o quinto ciclo da etapa de expanso da ateno primria sade no pas, de acordo com o Quadro 3, que apresenta os demais ciclos.

Quadro 3: Implantao de programas e propostas para a Ateno Bsica no Brasil Rio de Janeiro, Brasil, 2007.

Programas e propostas para a Ateno Ano e local de implantao Bsica no Brasil Medicina Geral e Comunitria Ao Programtica em Sade Mdico de Famlia Modelo de Defesa da Vida

1983 Porto Alegre Dec. 70 So Paulo 1992- Niteri/RJ Dec. 80 Campinas/SP

Fonte: Corbo e Morosini. In: Textos de apoio polticas de sade, RJ: Fiocruz, 2005.

Dentre as etapas supracitadas, a que mais se aproxima efetivamente da ESF foi a implantao do Mdico de Famlia pela Fundao Municipal de Sade de Niteri, que teve influncia direta do modelo cubano de medicina familiar, onde atravs de parceira com Cuba procurou-se adequar o modelo realidade sciopoltico-cultural do nosso pas, ou melhor, do municpio em questo. Essa nova

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proposta de atuao levou em considerao as diretrizes e princpios do SUS, tendo como ncleo bsico de abordagem a ateno famlia. Em 1991, o Ministrio da Sade torna nacional a implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade PACS, que j era desenvolvido apenas em algumas regies brasileiras a nvel municipal e estadual. Este programa legitimou a funo dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), que deveriam ficar responsveis em mdia por 100 a 250 famlias, tendo como supervisor de suas atividades o enfermeiro. O ACS tem como atividades principais as visitas domiciliares e as aes de educao em sade. Aps o xito do PACS, em 1994, surge o Programa de Sade da Famlia (PSF) composto por um mdico generalista, um enfermeiro, um auxiliar ou tcnico de enfermagem e no mnimo 4 agentes comunitrios de sade, e com algumas equipes contando com os profissionais de Sade Bucal. As equipes ficariam responsveis por uma rea adstrita, com 600 a 1000 famlias. O PSF foi implantado no cenrio brasileiro como um importante indutor de mudanas no modelo assistencial. Segundo o Ministrio da Sade (1998), o objetivo do PSF:
[...] a organizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura de doenas e o hospital. A ateno est centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e social, o que vem possibilitando s equipes da famlia uma compreenso ampliada do processo sade doena e da necessidade de intervenes que vo alm das prticas curativas (CORBO e MOROSINI, 2005, p. 168, grifo nosso).

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Em 2006, o Ministrio da Sade, ao aprovar a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelece as normas para reorganizao do PSF e do PACS na Ateno Bsica. Com esta poltica o PSF, que era consolidado como estratgia prioritria para reorganizao da ateno bsica, passa a ser denominado Estratgia Sade da Famlia. Corroboramos com Ribeiro, Pires e Blank (2004, p. 441) quando alegam que sua implantao se inicia com uma dicotomia por que:
[...] de um lado, ratifica sua condio de programa que se apresenta com objetivos, metas e passos definidos [...] de outro lado, reivindica a posio de estratgia por sinalizar um caminho possvel para se atingirem os objetivos do SUS, reorientando o modelo assistencial a partir da Ateno Bsica, sendo, portanto capaz de influenciar e produzir impactos no sistema como um todo.

O Ministrio da Sade a cada ano fortalece as aes voltadas para a Ateno Bsica e as ltimas estratgias escolhidas confirmam a Estratgia Sade da Famlia, incluindo o Projeto de Expanso e Consolidao da Estratgia Sade da Famlia PROESF e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia NASF. A Estratgia Sade da Famlia um modelo de organizao, que visa reestruturar a Ateno Bsica no SUS. Possui tambm uma estrutura que refora os princpios de universalidade, integralidade e eqidade. Essa estratgia prioriza em

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suas bases tericas a promoo da sade, o que no significa desconsiderar a clnica, valorizando as aes de sade (promoo, preveno, cura e reabilitao) que esto embutidas no conceito amplo de promoo (ANDRADE, BARRETO, FONSECA e HARZHEIM, 2004, p.89). A Constituio Brasileira (1988), nossa Carta Magna, d destaque rea de sade no Brasil, quando estabelece o direito do cidado a Sade e ao Estado o dever de garantir condies para se ter sade. Assim, cabe ao Estado o dever de promover polticas sociais e econmicas que gerem bem-estar e tambm as prioridades para orientao da sade, baseada nos princpios de universalizao; atendimento integral com prioridade para aes preventivas; e a participao da comunidade. A sade no nosso pas, assim como em grande parte do mundo, foi regida por muito tempo somente pelo modelo mdico hegemnico orientado para a ao sobre a doena e no para o sujeito portador de necessidades de sade.
A oferta de servios e prticas inadequadas s necessidades de sade, no contexto do processo de desenvolvimento capitalista no sculo XX, foram alguns dos elementos que permitiram a emergncia de novos paradigmas no campo da sade (CASTRO e MALO, 2006, p.25).

Dentro da ESF trabalhamos inseridos na comunidade e, por isso, temos conhecimento da situao de moradia das pessoas que cuidamos. Essa situao engloba termos noo do ambiente interno do domiclio e do ambiente externo/ao

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seu redor deste domiclio.

Esta noo da realidade nos insere diretamente nas

necessidades sociais das pessoas. Os profissionais de sade da ESF reconhecem como espao fsico o caminho que fazem seguindo rotineiramente uma cartografia geogrfica, a mesma rua, os mesmos atalhos, as mesmas subidas e descidas, reconhecem atravs de experincias (vividas) e dos signos (no exerccio de sentir) que compe os espaos familiares, das emoes e dinmicas que movimentam o viver em famlia. O processo de trabalho da ESF (Brasil, 2007, p.28) segue pautado em: - definio precisa do territrio de atuao, mapeamento e
reconhecimento da rea adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado com atualizao contnua; - diagnostico, programao e implementao das atividades segundo critrios de risco sade, priorizando soluo dos problemas de sade mais freqentes; - prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famlias que visa propor intervenes que influenciam os processos de sade-doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade; [...]

Ronzani e Silva (2008, p. 24) alegam que trabalhar na ESF exige uma mudana estrutural na formao e nas prticas dos profissionais de sade. Os profissionais das equipes de sade da famlia precisam alm da capacidade tcnica se identificar com uma proposta de trabalho que muitas vezes, demanda criatividade, iniciativa e vocao para trabalhos comunitrios e em grupo". Dessa forma, busca-se entender a famlia em seu espao social, rico em interaes e conflitos.

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As ferramentas do campo da promoo da sade, como as idias de construo de ambientes mais saudveis no espao familiar, envolvem, alm da tecnologia mdica, o reconhecimento, das potencialidades teraputicas presentes nas prprias relaes familiares, bem como em outras redes sociais existentes na comunidade, como vizinhos, grupos religiosos e grupos de autoajuda (ANDRADE et al, 2006, p.93).

A Promoo da Sade, no somente da responsabilidade do setor sade mais com certeza est fortemente interligada as polticas sociais e de sade, como nos mostra a Poltica Nacional de Promoo da Sade:
A promoo da sade, como uma das estratgias de produo de sade, ou seja, como um modo de pensar e de operar articulado s demais polticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de sade brasileiro, contribui na construo de aes que possibilitam responder as necessidades sociais em sade (BRASIL, 2007, p.10).

Santos et al (2008, p. 52) complementa esta afirmativa ao dizer que promover constitui-se um processo contnuo e dinmico que parte do pressuposto de que sempre haver possibilidade de melhorar as condies de vida. Em uma perspectiva mundial, a Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade a descreve como:
[...] o nome dado ao processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, os indivduos e grupos devem saber identificar favoravelmente o meio ambiente. A sade deve ser vista como um recurso para vida, e no como objetivo de viver. Nesse sentido, a sade um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas. Assim, a promoo da sade no responsabilidade

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exclusiva do setor sade, e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na direo de um bem-estar global (CARTA OTTAWA, 1986).

Quando se reporta a ESF, como uma proposta capaz de trabalhar a promoo da sade, deve-se atentar que os usurios necessitam mudar comportamentos e os profissionais de sade devem rever suas prticas e discursos, de modo que possam estabelecer um processo de sensibilizao desses usurios (SANTOS et al, 2008, p.58). Castro e Malo (2006, p. 22) acreditam que:

[...] promover a sade significa ento recuper-la como valor de uso e resgata-la como instrumento de preservao e de desenvolvimento da vida. Denota interferir nos estilos e modos de vida e na produo de polticas pblicas que tomem em primeira mo o desenvolvimento do humano. Desenvolvimento para a sade entendida, ento, como sinnimo de vida.

Muito embora se venha implantando propostas similares a ESF, como foram as aes do Sesp (1942), Medicina Geral e Comunitria (1983), Mdico de Famlia/Niteri (1992) entre outros, ainda temos barreiras estruturais para o desenvolvimento satisfatrio na promoo da sade do indivduo e da coletividade. Isto porque esbarramos em questes de falta de recursos humanos e materiais para atender a populao de forma satisfatria.

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Esses conceitos demonstram que trabalhar com a promoo da sade algo difcil diante da realidade brasileira, ainda mais dentro de um modelo de ateno sade recente como a ESF. uma estratgia poltica de sade inserida, principalmente, em reas com desigualdades sociais marcantes com acesso precrio aos servios de sade.

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1.2 - A Visita Domiciliar do Enfermeiro e as Intervenes de enfermagem na Sade da Famlia

1.2.1 A visita domiciliar de Enfermagem na Histria da Sade Pblica no Brasil

Para analisar e entender a atuao do Enfermeiro nas visitas domiciliares do sculo XXI, acreditamos ser pertinente retomarmos alguns pontos histricos do sculo XX. Em 1921, a necessidade de uma reforma sanitria resultou na criao do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP) que teve como diretor o sanitarista Carlos Chagas. Ento em 1922, Carlos Chagas d incio implantao

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do Servio de Enfermeiras do Brasil sob a direo da enfermeira americana Ethel Parsons (FREIRE e AMORIM, 2008). Parsons deu seguimento a Misso Parsons, no processo de criao do Servio de Enfermeiras, no DNSP, e atuou no Brasil por dez anos. Ela pretendia com seu trabalho treinar e diferenciar as visitadoras de sade das enfermeiras visitadoras (Casa de Oswaldo Cruz/ Fiocruz,1832-1930).
Um dos objetivos de Ethel Parsons foi exatamente mudar o conceito que se fazia da enfermagem para que ela tivesse condies de atrair elementos de extratos sociais mais aquinhoados. Ela estava preocupada com o padro de formao das enfermeiras modernas no sentido tcnico e moral. A racionalidade do trabalho que queria introduzir estava associada padronizao de condutas e atitudes da enfermeira em sua relao com a sociedade (PEREIRA NETO, 1997).

Para isso, foi criado um Curso de Emergncia para visitadoras de sade (1922) para ampliar os conhecimentos tericos e prticos de Enfermagem. Um ano aps sua criao, este curso apresentava o seguinte quadro de disciplinas (Casa de Oswaldo Cruz/ Fiocruz,1832-1930): tuberculose, doenas venreas e da pele; higiene individual e pblica; arte da enfermeira de sade pblica; higiene infantil; doenas epidmicas e tropicais; problemas sociais; obstetrcia e ginecologia; e tratamentos mdicos. A implantao da enfermagem moderna no Brasil se deu no bojo da reforma Carlos Chagas (1923 - 1927), onde havia a necessidade de se combater as

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epidemias e endemias no mbito domiciliar. De acordo com Freire e Amorim (2008, p. 117) no incio da dcada de 1920:
[...] as atividades de enfermagem de sade pblica eram realizadas pelas visitadoras domiciliares, cujo trabalho era caracterizado pelo esforo em educar as famlias para melhores condies de sade e ainda realizar cuidados de cabeceira daqueles que elas encontravam enfermos.

Logo, as visitas domiciliares seriam uma prtica essencial, porm os mdicos resistiam a esta prtica por acreditarem ser imprprio a sua profisso e pouco cientfico, estar de rua em rua, de casa em casa, de quarto em quarto. Assim a enfermagem assume este papel no Brasil. Neste mesmo perodo, nos Estados Unidos da Amrica (EUA) um documento denominado Relatrio Goldmark descreve a importncia da atuao da Enfermagem de sade pblica em diferentes comunidades nas visitas domiciliares e como essa atuao se organizava.
[...] organizao do servio das enfermeiras visitadoras, as cidades grandes eram, nos EUA, divididas em distritos, tendo geralmente uma enfermeira visitadora para cada distrito. Para a direo das enfermeiras em campo tinham as enfermeiras supervisoras, que deviam exercer uma superviso direta sobre o trabalho das enfermeiras visitadoras e aconselh-las em casos difceis, sendo a responsvel pela qualidade do trabalho prestado dentro de sua jurisdio. Cada enfermeira tinha seu prprio distrito, com um posto de sade como um centro para suas atividades, e onde os mdicos atendiam vrias vezes por semana (FREIRE e AMORIM, 2008).

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Ainda de acordo com esses mesmos autores e historiadores, nos Estados Unidos da Amrica, o enfermeiro de sade pblica era o melhor que se engajava na misso de ter o contato pessoal direto com as condies de moradia e vida individual da populao para se conseguir o sucesso em matria de higiene, pois para eles a higiene era fundamental para a reduo da mortalidade infantil e tuberculose. Um sculo depois, estamos diante de uma estratgia que muito prxima do modelo supramencionado, onde ambas utilizam as visitas domiciliares como instrumento de ateno sade das famlias. O Relatrio Goldmark (1923), atravs da ida de Carlos Chagas aos Estados Unidos da Amrica, favorece a criao de um modelo de organizao similar ao norte-americano pelo Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), que se caracterizou por:
[...] a cidade foi dividida em zonas, com uma enfermeira americana de sade pblica encarregada, como instrutora e diretora, das visitadoras de higiene. As zonas foram subdivididas em distritos, com uma visitadora de higiene em cada distrito. Para maior convenincia das enfermeiras e para diminuir o tempo despendido em transporte, foram abertas filiais do Servio de Enfermeiras em cada zona da cidade (PARSONS, 1997 apud FREIRE e AMORIM, 2008).

Contudo era necessrio o vnculo entre os dispensrios e as famlias dos doentes, e a enfermeira de sade pblica passa a ser este elo (FALLANTE e BARREIRA, 1998, p. 74).

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Fontenele (apud FALLANTE e BARREIRA, 1998, p.76) diz que a enfermeira de sade pblica a melhor propagandista, a professora mais ouvida, a instrutora mais agradvel. Alm disso:
[...] sua presena nos lares era vantajosa para as autoridades sanitrias, pois, atravs das suas qualidades como bondade, pacincia e devoo, ela era a pessoa mais indicada para trabalhar em funo coletiva. Alm de combater os males do corpo [...] a enfermeira deveria cuidar tambm dos males da alma, transmitindo carinho, bondade, simpatia, esperana, cuidados estes considerados, indispensveis para recuperao do todo (FALLANTE e BARREIRA, 1998, p.76).

Faria (2006) relata que era indiscutvel a importncia das visitadoras de sade pblica.
As visitadoras e, mais tarde, as enfermeiras de sade pblica, ficavam encarregadas de levar as mes todos os prescritos necessrios criao de seus filhos [...] [...] e finalmente responsabilizava-se por todas as providncias relativas aos problemas de higiene em um distrito sanitrio (FARIA, 2006, p.181).

Queiroz e Egry (1983, p.205), na dcada de 80, desenvolveram a visita domiciliar e alegavam sua importncia e eficcia em termos de desenvolvimento global da famlia no tocante sade.

1.2.2 A Visita Domiciliar na Estratgia Sade da Famlia

De acordo com Faria (2006) aos poucos as visitadoras foram sendo substitudas por enfermeiras formadas.

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Dentro da ESF a visita domiciliar uma atividade comum a todos os membros da equipe de sade da famlia, sendo uma atribuio especfica e obrigatria somente para os Agentes Comunitrios de Sade que deveram:
[...] desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e de agravos, e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito daquelas em situao de risco; [...] [...] acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe; [...] (BRASIL, 2007).

Enquanto, que o enfermeiro possui a seguinte atribuio especfica:

[...] realizar assistncia integral (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) aos indivduos e famlias na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc), em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade [...] (BRASIL, 2007, grifo nosso).

Quando deixamos as visitas domiciliares a cargo de agentes comunitrios de sade e do tcnico de enfermagem, favorecemos o distanciamento do enfermeiro com os membros da famlia e diminumos um espao privilegiado de intervenes. Marques e Ferreira (2002, p.140) afirmam que:
[...] quando a visita domiciliar avaliada no mbito das prticas de sade pblica, observa-se que a sua importncia inquestionvel, tanto no diagnstico de determinados problemas de sade, como na preveno e controle de doenas.

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O domiclio no apenas um espao para se cuidar de doena, falar de sade, esclarecer dvidas, criar empatias ou divergncias, mas um espao poltico, cultural e filosfico no considerado porque no se considera a famlia como um aglomerado de sujeitos que precisam, criam, pagam impostos, votam, reagem e so cidados. Dessa forma, a famlia um locus privilegiado para intervenes de aes diversas do Cuidado do Enfermeiro. Ao entrarmos em (con)tato com o ambiente domiciliar, no necessariamente encontramos uma famlia tradicional composta pelo pai (chefe da famlia), pela me (cuidadora do lar) e pelos filhos; encontraremos tambm tios, cunhados, sogro(a), sobrinhos ou mesmos um grupo de amigos que convivem e vivem como o que denominamos famlia. Assim, as situaes supracitadas fazem como que nos deparemos como um novo conceito de famlia, s vezes repletos de situaes conflitantes. A famlia a unidade de cuidado e a perspectiva que direciona e rege o trabalho da ESF. Famlia :
[...] uma palavra que desperta diferentes imagens dependendo da rea (Sociologia, Biologia, Direito por exemplo) e das variveis selecionadas (ambiental, cultural, social ou religiosa, entre outras) podem-se focalizar aspectos especficos da famlia o que resulta em uma gama muito ampla de definies possveis (ANGELO e BOUSSO, 2001).

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Ao cadastrarmos uma famlia e comearmos as visitas domiciliares iremos perguntar e observar como aquela famlia se constitui e o que ela considera fazer parte da sua famlia.

[...] pode-se considerar a famlia como um sistema ou uma unidade cujos membros podem ou no estar relacionados ou viver juntos, pode conter ou no crianas sendo elas de um nico pai ou no. Nela existe um compromisso e um vnculo entre os seus membros [...] (ANGELO E BOUSSO, 2001).

Na atuao da enfermeira nas visitas domiciliares considerase que preciso resgatar uma assistncia e um cuidado que no decodifica apenas as questes biopsquicas, mas que resgata valores de vida, condies sociais e forma de enfrentar os problemas, indo alm dos sinais e sintomas, mas tambm a sua maneira de andar na vida (FRACOLLI e BERTROLOZZI, 2001). Andrade et al (2004, p.91) acreditam que cabe equipe enfrentar, alm dos problemas individuais e biolgicos de sade, os problemas coletivos e socioculturais dos indivduos e da comunidade pela qual tem responsabilidade sanitria.

A visita domiciliar um importante instrumento para a enfermeira.

A visita domiciliar um instrumento que possibilita enfermeira identificar como se expressam, na famlia, as formas de trabalho e vida os membros que a compem, como estas formas so socializadas entre os membros, quais padres de solidariedade se desenvolvem no interior do universo familiar e como estes podem contribuir para o processo de cuidado, cura ou recuperao de um de seus membros. Alm de buscar a identificao dessa funcionalidade familiar [...] (FRACOLLI e BERTROLOZZI, 2001).

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Por isso, o enfermeiro traz consigo uma trajetria profissional na histria brasileira de construo da sua prtica no ambiente domiciliar na enfermagem de sade pblica. Foi capaz de nas visitas domiciliares CUIDAR e EDUCAR seus clientes na sua maior intimidade e proximidade, porque superou preconceitos, estigmas e desafios ao conseguir mudar de alguma forma as condies sanitrias a partir da Reforma Carlos Chagas at os dias atuais. A ESF reafirma a importncia do nosso trabalho na comunidade, do individual ao coletivo, onde no obrigatoriamente atuaremos sobre doenas,

epidemias/endemias, mas podemos atuar nas condies que favoream as pessoas a terem sade. Uma vez que, j temos mais que comprovado que no trabalhamos somente com a doena, ou seja, no somos profissionais de doena e sim, profissionais de sade. Em momento algum, a ESF pretende abandonar a ateno individual, porm seu foco est na coletividade, no qual se entende inserido o indivduo dentro de suas famlias. Essa reorganizao nos moldes da sade da famlia nos mostra que o processo sade-doena determinado socialmente e que o vnculo proporcionado por este programa, permite-nos estar muito mais prximos das pessoas seja no momento da territorializao ou das visitas domiciliares do dia-a-dia da assistncia prestada.

CAPTULO 2 - Metodologia

2.1- Caminhar Metodolgico

Trata-se de um estudo descritivo, do tipo qualitativo sustentado pela posio de Lobiondo-Wood e Haber (2001, p.111) quando descrevem o estudo descritivo como aquele que:
[...] busca informaes precisas sobre as caractersticas dos sujeitos de pesquisa, grupos, instituies ou situaes, ou sobre a freqncia de ocorrncia de um fenmeno, particularmente quando se sabe pouco sobre o fenmeno.

E de Minayo (2007, p. 57) que descreve o mtodo qualitativo como aquele que permite:
[...] desvelar processos sociais ainda pouco conhecidos referentes a grupos particulares, propicia a construo de novas abordagens, reviso e criao de novos conceitos e categorias durante a investigao. [...] Por isso, tambm utilizado para elaborao de novas hipteses, construo de indicadores qualitativos, variveis e tipologias.

A pesquisa qualitativa visa, prioritariamente, trabalhar com variveis subjetivas, que revelam de alguma forma como o sujeito vivncia suas experincias de vida, seus sentimentos, opinies sobre variadas situaes.
A pesquisa qualitativa ocorre num setting natural[...] envolvendo a observao de situaes reais e cotidianas; trabalha a construo no estruturada dos dados [...] e busca o significado da ao social

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segundo a tica dos sujeitos pesquisados (SILVERMAN apud DESLANDES e ASSIS, 2002, p.199).

Ainda segundo Goldenberg (1997, p.50) os estudos qualitativos enfatizam as particularidades de um fenmeno em termos de seu significado para o grupo pesquisado. um mergulho em profundidade dentro de um grupo bom para pensar questes relevantes para o tema estudado. Momento tico

O estudo seguiu as Diretrizes e Normas Regulamentadas de Pesquisa com Seres Humanos da Resoluo n.196/96 do Conselho Nacional de Sade, e por isso, todos os sujeitos receberam informaes sobre a proposta do estudo. Aps estarem cientes e concordarem em participar da pesquisa, todos assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A). Este estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro [Protocolo de pesquisa n 77/08] e registrado na Comisso Nacional de tica em Pesquisa [CAAE 0086.0.314.000-08], sendo aprovado em 14 de julho de 2008 [Parecer n 138A/2008 - Anexo B].
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Os sujeitos do estudo

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Os sujeitos foram 12 enfermeiros que atuam nas Unidades de Sade da Famlia, do Municpio de So Joo de Meriti, situado na Baixada Fluminense do Estado do Rio de Janeiro. Ressaltamos que no foi possvel atingir a totalidade dos sujeitos potenciais, que representam as 21 equipes de sade da famlia deste municpio, primeiramente porque utilizamos como critrio de incluso, que os enfermeiros deveriam ter um tempo de atuao na Estratgia Sade da Famlia de no mnimo seis meses ou ter experincia anterior em outro municpio superior a este perodo de tempo. Este critrio foi estabelecido em funo das capacitaes sobre temas referentes Sade da Famlia a que so submetidos os profissionais e ao fato de que leva algum tempo para a profissional organizar e estruturar as suas atividades dentro da Equipe de Sade da Famlia. Dessa forma, trs enfermeiras foram excludas porque tinham menos de seis meses de atuao na ESF. Alm disso, tivemos outras dificuldades como: - uma enfermeira estava de licena mdica devido a uma cirurgia; - duas enfermeiras estavam de frias; - uma enfermeira no estava no dia agendado e, posteriormente, no conseguimos agendar um horrio dentro do tempo previsto para coleta de dados; e - com duas enfermeiras no foi possvel agendar em tempo hbil de acordo com o cronograma de coleta de dados.

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O cenrio do estudo

O cenrio escolhido foi o Municpio de So Joo de Meriti (Figura 1) situado na Baixada Fluminense do Estado do Rio de Janeiro, onde tive uma experincia profissional anterior, sendo este o motivador do interesse pela temtica do estudo. Este municpio, de acordo com o IBGE (2009), possui 35 km e tem 464.282 mil habitantes, sendo considerada a cidade que possui maior nmero de habitantes por metro quadrado da Amrica Latina. A principal atividade econmica local o comrcio varejista.
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Figura 1: Municpios que compem a Baixada Fluminense, R.J. Fonte: Instituto de Pesquisas e Anlises Histricas e de Cincias Sociais da Baixada Fluminense.

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Este municpio conta com 9 Unidades de Sade da Famlia, todas situadas em reas urbanas e distribudas por comunidades que apresentam altos nveis de violncia urbana e de pobreza. A cobertura atual da Estratgia Sade da Famlia no municpio de 16,1%. Uma parte do cenrio foram as unidades onde realizamos as entrevistas com os sujeitos. E outra parte foi o espao de atuao dos enfermeiros nas Visitas Domiciliares, ou seja, os domiclios visitados de acordo com a conciliao da disponibilidade dos sujeitos e do pesquisador.

2.2 - OS MOMENTOS PARA OBTENO DOS DADOS E RESULTADOS

Tivemos trs momentos distintos na estruturao do cronograma para iniciar a produo dos dados: 1) O primeiro momento foi o contato para conhecer a localizao, os sujeitos e as unidades e obter meios de contato com os enfermeiros para o agendamento em um segundo momento. 2) O segundo momento foi em dia e hora determinados pelos sujeitos. Neste dia realizamos o momento tico da pesquisa, informando do que se tratava e convidando os enfermeiros a participarem. Em concordando, explicamos as etapas necessrias para produo dos dados e, assim, agendamos os melhores horrios

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para eles, para que no atrapalhssemos a rotina do seu trabalho. Os agendamentos foram feitos para o turno da manh s nove horas e para s quatorze horas no turno da tarde. 3) O terceiro momento foi o incio efetivo da produo dos dados, sendo realizado durante o turno de trabalho dos enfermeiros que acontece de segunda a sexta-feira no perodo diurno, em duas etapas: 1
a

Etapa) observao direta nas visitas domiciliares acompanhamos os

enfermeiros em um nico turno (manh ou tarde) de visita domiciliar de acordo com a disponibilidade e cronograma de atividades do profissional na unidade; 2
a

Etapa) entrevista semi-estruturada a maior parte das entrevistas foram

realizadas no mesmo dia em que acompanhamos a visita domiciliar, exceto trs casos que foi necessrio agendar outro dia a entrevista. Tais entrevistas foram postergadas pelo fato de passarmos do horrio programado e as enfermeiras terem que almoar para iniciar os atendimentos do turno da tarde ou terem que resolver assuntos gerenciais quando retornamos da visita. Os enfermeiros escolheram o melhor local para a realizao da entrevista dentro da prpria Unidade de Sade da Famlia, onde trabalham. Na primeira etapa utilizamos como tcnica a observao direta, no oculta e estruturada (Apndice B). Ao acompanhar o enfermeiro na sua atuao habitual durante um turno de visita domiciliar; compreendemos a sua realidade de maneira

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mais completa. A tcnica de observao entendida por Polit e Hungler (1995, p.178) como:
[...] as tcnicas de observao podem ser utilizadas para mensurar uma ampla gama de fenmenos. Tanto comportamentos globais quanto aspectos minsculos da atividade humana podem ser usados como unidades de observao, e as observaes podem ser realizadas em laboratrio ou em seu ambiente natural.

A observao, tambm, nos permite diante da realidade investigada a:

[...] obteno de muitas espcies de informaes, necessrias aos pesquisadores de enfermagem, como evidncia da eficcia da enfermagem, ou como indicaes de aperfeioamento das prticas de enfermagem (POLITI e HUNGLER, 1995, p.177).

A observao foi no oculta, porque como observador no se fez qualquer tentativa de mudar o comportamento dos sujeitos da pesquisa e eles foram informados que seriam observados (LOBIONDO-WOOD e HABER, 2001, p. 178). Na segunda etapa utilizamos uma entrevista semi-estruturada esquemtica (Apndice C) para que pudssemos complementar e tambm elucidar dados importantes acerca dos sujeitos e da sua atuao na visitas domiciliares. Para isso, gravamos, atravs de dispositivo de MP3, todas as entrevistas para que os dados pudessem ser arquivados de forma segura e prtica para posteriores anlises e consultas.
Entrevista, tomada no sentido amplo de comunicao verbal, e no sentido restrito de coleta de informao sobre determinado tem cientfico.

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E, [...] semi-estruturada, que combina perguntas fechadas e abertas, em que o entrevistado tem a possibilidade de discorrer sobre o tema em questo sem se prender indagao formulada (MINAYO, DESLANDES e GOMES, 2007, p.64).

A entrevista teve um roteiro que permitiu flexibilidade nas conversas e a absorver novos temas e questes trazidas pelos interlocutores como sendo de sua estrutura de relevncia (Minayo, 2007, p.191). Embora, quando se trata de uma sociedade ou de um grupo marcado por muitos conflitos, cada entrevista expressa, de forma diferenciada, a luz e a sombra da realidade, tanto no ato de realiz-la como nos dados que a so produzidos (MINAYO, DESLANDES e GOMES, 2007, p. 65). Tivemos dificuldade no andamento da produo dos dados, porque houve mudana de duas enfermeiras entrevistadas durante o perodo em que realizvamos a coleta de dados.

4) O quarto momento foi para trabalhar os dados e chegar a indicao das unidades de registro e, em seguida, definir a categoria como nos orienta Bardin (2008) na anlise de contedo. Trabalhamos com uma anlise temtica do material lingstico escrito (observao) e oral (entrevista) produzidos pelos enfermeiros, buscando itens de significao.

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Para tal, nos utilizamos de parte do que nos orienta Bardin (2008, p.121) sobre organizao da anlise, que se encontra em trs plos distintos: a) Pr-anlise; b) Explorao do material; c) Tratamento dos resultados, inferncia e interpretao; e d) Categorizao. A leitura flutuante do material para nos permitiu conhecer melhor o que foi produzido, e foi o momento de se deixar invadir por impresses e orientaes (BARDIN, 2008, p. 122). Com isso, foi possvel encontrar todos os elementos, produzidos no estudo que respondessem s questes, assim fizemos o que Bardin chama de exaustividade e, em seguida, estvamos diante de dados brutos (falantes e vlidos), condensados por informaes fornecidas (entrevistas) ou vistas (observao). A explorao do material possibilitou organizar trs tipos de informao a partir do material produzido: Dados demogrficos, Dados referentes observao e os Dados das entrevistas.

Dados demogrficos + dos Profissionais

Dados das + observaes

Dados das entrevistas

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A partir disso, fizemos vrias reflexes na tentativa de averiguar se havamos encontrado respostas para as duas questes do estudo: como os enfermeiros programam as visitas domiciliares? e quando planejam as visitas domiciliares possvel verificar aes de promoo da sade para todos os membros da famlia? Na fase de tratamento dos resultados foi necessrio codificar todo material. A codificao ocorreu quando transformamos o que encontramos nos dados brutos, atravs do recorte, em UNIDADES de registro para, em seguida, descrev-las. Nesse processo de codificar, nos apropriamos apenas do que Bardin (2008, p.130) define como unidade de registro: unidade de significao a codificar, que pode ser de natureza e de dimenses muito variveis. Os recortes podem ser a nvel semntico (o tema) ou aparentemente lingstico (palavra ou frase). Detivemos-nos a considerar como unidade de registro que exprime um pensamento a FRASE. Desse modo definimos como unidades registro para anlise e discusses: I) Observando o trabalho dos enfermeiros na visita domiciliar a doena que define as prioridades na visita domiciliar; e II) O que nos dizem os enfermeiros sobre a visita domiciliar. Essas unidades de registro, aps o processo de categorizao que consiste em uma operao de classificao de elementos constitutivos de um conjunto por diferenciao e, seguidamente, por reagrupamento segundo o gnero (analogia),

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com os critrios previamente definidos (BARDIN, 2008, p.145), deram origem a uma categoria de anlise definida como: O observado e o informado o discurso da DOENA e da SADE no movimento da Visita domiciliar. Segundo este mesmo autor, as categorias renem um grupo de elementos (unidades de registro) sob um tipo genrico, agrupamento esse efetuado em razo das caractersticas comuns destes elementos.

Captulo 3 RESULTADOS E ANLISE DOS DADOS

3.1 Apresentao dos Resultados e Anlise dos Dados Iniciamos a apresentao dos resultados com informaes que do aos enfermeiros uma identidade. Analisamos neste estudo as aes dos enfermeiros nas visitas domiciliares de 12 Equipes de Sade da Famlia atravs da observao da sua atuao durante as visitas e das entrevistas que auxiliaram a complementar os dados observados.

Caracterizao demogrfica dos sujeitos

Tabela 1: Tempo de formados dos Enfermeiros que atuam na Estratgia Sade da Famlia de So Joo de Meriti - Rio de janeiro, Brasil, 2008.
Tempo de formao 6 meses 1 ano 2 anos 4 anos 5 anos 7 anos 8 anos 10 anos 11 anos 13 anos 14 anos 16 anos 17 anos 19 anos 20 anos 22 anos 23 anos 25 anos 26 anos 28 anos Total fi 1 4 3 1 2 1 12 % 8 34 25 8 17 8 100

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A Tabela 1 nos mostra que a maior proporo dos enfermeiros que trabalham na ESF so profissionais novos no mercado de trabalho e com uma formao em torno de 2 a 7 anos.

Quadro 5: Representao dos Enfermeiros que cursaram Ps-graduao So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.
Ps-graduao Stricto Sensu Lacto Sensu No possuem Quantidade 1 9 3

Dos nove enfermeiros que possuem ps-graduao Lacto Sensu, quatro possuem mais de um tipo de ps-graduao (Quadro 5), e dentre esses um possui ps-graduao Stricto Sensu.

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O perfil de formao dos enfermeiros revela que eles tm investido em cursos de especializao e dado nfase para a rea que em atuam, Sade da Famlia e Sade Pblica, que concentra a maior parcela das ps-graduaes realizadas.

Quadro 6: Especializaes Lacto Sensu dos Enfermeiros da ESF de So Joo de Meriti So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.
Especializao Sade da Famlia Educao em Sade Neonatologia Sade Pblica Gesto em Sade Mdico-cirrgica Docncia Quantidade 5 1 1 3 1 1 1

Os dados apresentados pela Tabela 1 e associados ao Quadro 6 permitem dizer que os profissionais, em sua grande maioria, so formados aps a implementao do Programa de Sade da Famlia (no incio da dcada de 90), o que pode ter gerado o aumento de enfermeiros especializados em Sade da Famlia. O fato de 67% dos enfermeiros terem sido formados depois do surgimento da ESF nos faz acreditar que podem exercer sua experincia, com maior propriedade,

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pois j deveriam trazer da graduao e terem reforado com a ps-graduao um entendimento diferenciado sobre a visita domiciliar como ao de educao e promoo da sade. Afirmamos isso, pois a jornada da vida acadmica visa discutir questes que favoream uma prtica ampliada e melhor conduzida.

Tabela 2: Tempo de trabalho dos Enfermeiros na Estratgia Sade da Famlia So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.
Tempo de trabalho na ESF 6 meses 1ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos Total fi 2 6 2 1 1 12 % 17 50 17 8 8 100

Percebemos que o tempo de trabalho dos enfermeiros nas USF no muito longo, em torno de 2 a 3 anos. Apenas um dos sujeitos participou da implantao das primeiras unidades da estratgia no municpio. Cabe ressaltar, 4 USF possuem 9 anos de implantao e 5 possuem 4 anos.

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No podemos deixar de pensar na possibilidade de associar o fato de profissionais com poucos anos de formao na ESF (Tabela 1) a uma grande rotatividade dos profissionais neste tipo de vnculo empregatcio, que normalmente precrio, frgil e poltico. A maioria no tem carteira assinada, no concursado, tendo apenas como vnculo uma nomeao em cargo comissionado ou contrato. Neste aspecto, corroboramos com Barbosa e Dias (2008, p. 32):

As condies de trabalho, todavia so heterogneas. So comuns os contratos temporrios, o que gera instabilidade profissional e estremece um dos princpios bsicos do novo modelo assistencial: a criao de vnculo entre equipe e populao adscrita.

Confirmamos posteriormente, durante o desenvolvimento do estudo, essa evidncia, quando durante o perodo da produo destes dados, que durou 3 meses, aconteceu a substituio de duas enfermeiras. A rotatividade pode comprometer o vnculo do enfermeiro com a populao e assim seu trabalho. Barbosa e Dias (2008) afirmam que:
[...] a necessidade de promover melhor qualidade de vida incentivando diversificao das prticas de sade e o desenvolvimento de aes integradas contnuas junto populao requer uma permanncia mais estvel dos profissionais que compem uma equipe de sade da famlia, e isso inclui o enfermeiro (BARBOSA e DIAS, 2008, p.32).

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Conhecimento sobre a Estratgia Sade da Famlia

Tabela 3: Conhecimento prvio dos Enfermeiros sobre a Estratgia Sade da Famlia antes de comearem a trabalhar So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.
Conhecimento da ESF Sim No Total fi 10 2 12 % 83 17 100

Constatamos que oito dos enfermeiros conheceram a ESF atravs da formao acadmica e desses dois j haviam trabalhado na estratgia. Os outros dois enfermeiros relataram nas entrevistas que conheceram a ESF atravs de outros profissionais, atravs de palestra e devido a interesse prprio em pesquisar sobre o tema. Encontramos dois enfermeiros que no tinham conhecimento prvio da proposta da ESF e adquiriram conhecimento com as capacitaes e atravs da vivncia.

Tabela 4: Experincia dos Enfermeiros em trabalhar na Estratgia Sade da Famlia So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.
Experincia em trabalhar na ESF Sim No Total fi 2 10 12 % 17 83 100

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Por serem enfermeiros cuja formao se deu, em sua maioria, aps a implantao e crescimento da ESF no territrio nacional, 83%, embora no tivessem experincia de trabalho em Sade da Famlia, j conheciam a estratgia atravs, principalmente, do ensino de graduao.

Populao Adscrita O Volume de trabalho

Quadro 7: Relao do quantitativo de famlias e pessoas assistidas pelo Enfermeiro nas Equipes de Sade da Famlia So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Identificao dos Sujeitos Sujeito 01 Sujeito 02 Sujeito 03 Sujeito 04 Sujeito 05 Sujeito 06 Sujeito 07 Sujeito 08 Sujeito 09 Sujeito 10 Sujeito 11 Sujeito 12

N0 de famlias 450 800 1002 711 1002 683 913 755 562 860 1223 1009

N0 de pessoas 2000 4000 3082 2133 3082 3000 3600 3000 1943 4200 4900 4036

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Na ESF cada enfermeiro possui uma rea adstrita sob sua responsabilidade; o Quadro 7 apresenta quantas famlias cada enfermeiro assiste e o nmero de pessoas que corresponde ao total de famlias. Os enfermeiros possuem um grupo populacional sob sua responsabilidade muito elevado, e acima do que recomenda a ESF, onde o menor nmero de 450 famlias e o maior 1223. No foi possvel identificar atravs dos dados produzidos o motivo dessa diferena entre as equipes. Podemos inferir que essa diferena numrica seja conseqncia de problemas de acessibilidade, territorializao inadequada na implantao da equipe ou pela falta de servios de sade prximo a determinadas localidades, o que favoreceu um cadastramento maior de famlias ao redor da unidade de sade. Um fato interessante que o menor nmero de famlias no est necessariamente ligado ao menor nmero de pessoas da populao adscrita. Por isso, ao analisar o volume de trabalho do enfermeiro devemos ter como parmetro o nmero de pessoas da famlia. O Ministrio da Sade estabelece atravs da Poltica de Ateno Bsica (2006) que cada equipe de Sade da Famlia seja responsvel por, no mximo, 4000 pessoas, sendo a mdia recomendada de 3000 pessoas. A crtica que fazemos relacionada nossa poltica de sade que no define qual o nmero mximo de pessoas para que um enfermeiro d conta de cuidar com qualidade, pois

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se recomendo trs mil porque o limite quatro mil. Essas mil pessoas a mais j comprometem a qualidade da assistncia ou, quem sabe, o acesso das equipes as elas. O provvel que elas fiquem sem a assistncia adequada. Isso se complica mais ainda quando, de acordo com a poltica de sade da ESF, o enfermeiro exerce a:
[...] prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famlias que visa propor intervenes que influenciem os processos de sade-doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade (BRASIL, 2007, p.28).

Essa orientao apia a nossa afirmao de que a visita domiciliar o instrumento, dentro da ESF, que melhor possibilita as aes e as intervenes na trade indivduo-famlia-comunidade. Figueiredo e Tonini (2007, p. 159 -169) destacam reflexes sobre o que pensar sobre a ESF, ao se referir ao nmero de profissionais quando:
[...] preciso considerar a formao, a qualificao, o conhecimento, a habilidade na identificao de sinais e sintomas (evidentes) e signos (no-evidentes) do sujeito, da famlia e do ambiente; avaliao e deciso de acompanhamento para melhoria da qualidade de vida e de definir que aes so direcionadas para identificar e tratar o ambiente e quais estratgias para se conhecer de fato como a interao e a dinmica familiar.

Contudo, visitar uma famlia no significa que consigamos assistir a todas as pessoas daquela famlia. Alm disso, durante os dias de trabalho no ano temos feriados e frias que fazem com que as possibilidades de visita domiciliar diminuam.

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Uma vez, que o turno de trabalho de segunda a sexta-feira, e alm das visitas domiciliares o enfermeiro desenvolve outras atividades e aes (Quadro 8) durante esse turno de trabalho o tempo disponvel para as visitas reduzido. Existe um excesso de famlias em relao ao nmero de enfermeiros. Sob a hiptese de um cronograma possvel de visita domiciliar para atender todas as famlias cadastradas por uma equipe teramos o seguinte: - para atender a 450 famlias na VD teramos que visitar duas famlias por dia, o que daria dez por semana, em todos os dias teis de um ano. O que ns questionamos se isso caracteriza uma opo possvel para o enfermeiro em termos quantitativos e qualitativos. Lembrando que o enfermeiro desenvolve outras atividades que demandam tempo alm das visitas. Embora, o Ministrio da Sade no trabalhe com o pressuposto de que o enfermeiro deva visitar todas as famlias, sendo recomendado ir ao domiclio quando h um motivo (solicitao). Os profissionais das equipes da ESF devem: realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo (BRASIL, 2007, p.44). Quando identificamos um total de 4900 pessoas no possvel estabelecer um contato suficiente com todo esse segmento populacional, deixando de lado o discurso de humanizao, porque impossvel afirmar que o enfermeiro consiga

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ser responsvel por todas essas pessoas. Afinal, talvez o enfermeiro nem conhea as pessoas, que a estratgia afirma que estar sob sua responsabilidade. Se considerarmos, que a qualidade da visita envolve pessoas diferentes na famlia para ouvir e intervir com promoo, preveno e recuperao da sade, presumimos que esses enfermeiros tero um grau de dificuldade em alcanar todos como recomendado pela ESF. necessrio no esquecer que essa ao fato in loco e, por isso, mais difcil de ser realizada do que, quando se tem o problema e se planeja a ao.

Cronograma de Atividades do Enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia

Quadro 8: Atividades e aes desenvolvidas pelos Enfermeiros na Estratgia Sade da Famlia So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

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Atividades e Aes do Cronograma semanal dos Enfermeiros Visita Domiciliar Pr-natal Puericultura Preventivo HiperDia (Hipertensos e Diabticos) Grupo de Controle do Tabagismo Triagem de Exames Administrao de assuntos da equipe Planejamento familiar Imunizao Livre Demanda Reunio de Equipe Eventos Educao em Sade Liberao de exames Sade da criana Sade do idoso Sade da Mulher

Quantidade 10 11 10 11 09 03 01 01 04 01 02 04 04 01 01 01 01

Os enfermeiros citaram atividades e aes diferenciadas da equipe de Sade da Famlia, sendo que nenhuma delas foi citada pela totalidade de enfermeiros (Quadro 8). No exerccio dessa ao, o enfermeiro tem como atribuio especfica realizar consultas de enfermagem; solicitar exames complementares; prestar assistncia integral s pessoas e famlia na USF; supervisionar as aes do ACS e participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado

funcionamento da unidade (BRASIL, 2007, p. 46 -7).

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Alm disso, de acordo com a poltica da gesto municipal local os enfermeiros das Equipes de Sade da Famlia seguem o Protocolo de Aes de Sade da Famlia (Anexo C), de 24 de maro de 2006: pr-natal; preventivo; puericultura; consulta de enfermagem; hiperdia (Hipertensos e Diabticos); visita domiciliar (priorizando os acamados); reunies semanais de equipe; capacitao dos ACS e da equipe de enfermagem; educao em sade (sala de espera e palestras na comunidade, de acordo com a demanda); planejamento familiar; superviso dos ACS e dos auxiliares ou tcnicos de enfermagem; estatsticas; atuao no combate a tuberculose e a hansenase e vigilncia epidemiolgica. Quando analisamos o Quadro 8, as atividades citadas mais comuns so: Prnatal, Preventivo, Visita Domiciliar, Puericultura e Hiperdia. As demais so citadas por quatro sujeitos ou menos. Ou seja, o padro de atendimento das unidades segue uma singularidade dada pelo profissional enfermeiro e no o proposto pelo protocolo de aes municipais. Os enfermeiros de um modo geral no seguem estritamente nem uma orientao (MS) e nem outra (municpio); eles estabelecem uma relao entre o que essas duas instncias preconizam. De acordo com suas experincias e prioridades, fazem o que podem e devem fazer, criando novos fluxos, parcerias que resultam
3

Tal protocolo foi estabelecido com base no atendimento de algumas USF que foram tomadas como modelo, por estarem dentro dos moldes da Sade da Famlia e por criarem alternativas para melhoria do programa nas unidades.

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numa identidade prpria. E nesse processo, que pessoal e singular de um gestor da equipe de sade da famlia, os enfermeiros se misturam nas diferentes funes.

ENFERMEIROS (12)

4 anos de formados 9 com Ps-graduao Lacto Sensu e 1 com Stricto Sensu Trabalhando na ESF entre 2 e 5 anos Dez enfermeiros tinham conhecimento prvio e dois no da ESF Experincia em ESF apenas 2 enfermeiros

Nmero de famlias assistido por 12 enfermeiros = 9.970 e Nmero total de pessoas = 38.976

Figura 2: Sntese do Diagnstico demogrfico dos sujeitos e das aes desenvolvidas na ESF

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3.1 .1 A Categoria de Anlise e suas Unidades de Registro

Trabalhamos os dados dividindo o estudo em uma nica categoria de anlise denominada O OBSERVADO e o INFORMADO: o discurso da DOENA e da SADE no movimento da visita domiciliar, contendo duas UNIDADES de REGISTRO definidas como: I) Observando o trabalho dos enfermeiros na visita domiciliar a doena que define as prioridades e II) O que nos dizem os enfermeiros sobre a visita domiciliar.

O OBSERVADO e o INFORMADO: o discurso da DOENA e da SADE no movimento da visita domiciliar

A busca de respostas para nossas questes foi encontrada e carregada de surpresas, at porque, mesmo no afirmando no texto, sempre somos passveis de enfrentar um obstculo epistemolgico, muito comum em todos ns, que o de investigar acreditando que j sabemos as respostas. Quando estamos mergulhados na situao problema tudo aparece mais claro ainda, nos mostrando o que aparentemente no vamos e no sabamos.

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Olhar o que fazem e ouvir o que dizem os enfermeiros que visitam as famlias foi o ponto de apoio no caminho desta investigao. A hiptese assumida de que na visita domiciliar existe sempre um processo educativo nos estimulou a um outro olhar e ouvir, diminuindo a intensidade da hiptese e ampliando novos movimentos no fazer e no entender dos enfermeiros sobre suas prticas na visita. Acompanh-los para observar o que fazem e como fazem foi um processo de descoberta e de reflexo, porque mesmo que tenhamos identificado que os enfermeiros tm um CRONOGRAMA e AES determinados do que fazer, constatamos, que tudo que fazem est voltado para a doena e suas aes so voltadas para identificar e intervir nos sinais e sintomas. A preocupao com a doena no nos causa estranhamento, pois em muitos estudos os resultados apontam que toda a assistncia programada voltada para sinais e sintomas, to bem especificado em NANDA ou na produo de conhecimento acerca da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE). Vale destacar que os dados aqui produzidos esto intimamente ligados a situaes EVIDENTES e no h nota sobre as situaes no evidentes que so captadas de outra forma. De acordo com Abdellah (1960, p.6), os problemas evidentes se apresentam como uma condio aparente enfrentada pelo cliente ou famlia na qual o enfermeiro pode assisti-los ao desempenhar suas funes profissionais. Por exemplo: um

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cliente com lcera por presso requer cuidado do enfermeiro para promover cicatrizao e preveno do aparecimento de outras. Os no-evidentes so uma condio escondida/encoberta enfrentada pelo cliente ou famlia, na qual a enfermeira pode assisti-los ao desempenhar suas funes profissionais. Por exemplo: um cliente traqueostomizado que est impossibilitado de dormir noite devido a sua ansiedade de estar sozinho e impossibilitado de pedir ajuda caso a cnula esteja obstruda com secrees. O evidente aqui a angstia que o enfermeiro deve identificar e encontrar meios para aliviar.

I) UNIDADE de REGISTRO: observando o trabalho dos enfermeiros na visita domiciliar a doena que define as prioridades

Fomos a 40 domiclios selecionados, sendo realizadas 37 visitas domiciliares, porque em trs locais no havia ningum em casa. No rotina em todas as visitas domiciliares avisar previamente que a mesma ser realizada. Cabe ressaltar que no foi possvel acompanhar duas enfermeiras de uma mesma USF, pois a rea coberta estava passando por um perodo de grande violncia urbana.

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Os enfermeiros escolheram o melhor dia da semana dentro do seu cronograma de atividade para que pudssemos acompanhar e supervisionar um turno de visita domiciliar. O nmero de visitas domiciliares acompanhadas no foi sugerido ou solicitado aos enfermeiros, eles tiveram a liberdade de atuar livremente de acordo com a demanda da unidade e com a sua realidade. Constatamos que a maior parte dos enfermeiros realiza suas visitas domiciliares no perodo da manh (7 sujeitos) em relao ao perodo da tarde (3 sujeitos).

CARACTERIZAO DO QUE VIMOS Conhecendo um pouco das reas Visitadas

Os ambientes das visitas domiciliares favorecem e permitem a atuao dos enfermeiros de forma satisfatria. Todos os domiclios visitados so construes de alvenaria, com bom acesso, as ruas pavimentadas que facilitam o percurso devido e possuem esgotamento sanitrio (Tabela 5). Apesar disso, o enfermeiro deve ter um bom preparo fsico para caminhar e percorrer trechos de subidas e descidas, sob sol quente por at quatro horas, num turno de visita domiciliar. Embora as ruas fossem

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pavimentadas, nem sempre estavam em bom estado de conservao. Existem buracos, muita poeira e movimento do trnsito em algumas ruas. No podemos deixar de pensar que a sada da unidade de trabalho e o trabalho externo envolvem outros fatores de risco para o trabalhador relacionados ao aumento de acidentes e violncia urbana. Em compensao, o caminhar pela rea adstrita uma forma de acompanhar a organizao daquelas famlias cadastradas na comunidade, diagnosticar situaes de risco ambiental, conhecer as facilidades e as dificuldades das comunidades com relao ao acesso e vida social (o dia-a-dia).

Tabela 5: Local de moradia das pessoas visitadas So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Local de moradia Rua Vila Beco Encosta Outros Total

fi 36 1 37

% 97 3 100

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Tabela 6: Presena de situao de risco no domiclio visitado So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Tipo de moradia Sim No Total

fi 9 28 37

% 24 76 100

Quadro 9: Tipo de risco presente nos domiclios So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Riscos
Violncia Enchentes Precariedade da estrutura domiciliar e sujidade Reside em construo abandonada (invaso)

Quantidade
7 1 1

Em 24% das visitas domiciliares identificamos situao de risco (Quadro 9) para a comunidade e para o enfermeiro, que se insere nessa realidade domiciliar. Risco um conceito de probabilidade e significa a chance que um indivduo ou uma populao tem de sofrer um dano est associada s condies de vida dos indivduos ou famlias (AKERMAN e BOUSQUAT, 199, p.114).

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O fator preocupante fica no que se refere segurana deste profissional ao transitar pelas comunidades, pois 19% dos locais que visitamos so reas com alto ndice de violncia urbana. A violncia reconhecida como questo social e de sade pblica em todos os pases (SCHRAIBER, OLIVEIRA e COUTO, 2006, p.113). Velho (2000, p.57) diz que sem dvida a pobreza, a misria e a iniquidade social constituem, historicamente, campo altamente propcio para a disseminao da violncia. Podemos dizer que a violncia identificada durante a visita domiciliar estrutural, pois resultante da metropolizao, da deteriorizao urbana e das desigualdades nas condies de vida (SCHRAIBER, OLIVEIRA e COUTO, 2006, p.116). Todas as consequncias decorrentes de violncia social que colocam em risco as condies de vida das pessoas que ali residem. Nas favelas, nos conjuntos habitacionais e nas periferias, os criminosos fazem praticamente o que querem, seviciando, estuprando e matando. No h lugar protegido. Escola, igrejas, templos, quartis, delegacias so frequentemente invadidos (VELHO, 2000, p.58). Assim estamos vulnerveis, vtimas de atos moderados e atos severos de violncia (SCHRAIBER et al, 2002, p.472). Os atos moderados so descritos como: ameaas, sem uso de armas de fogo; agresses contra objetos pessoais; empurres

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e belisces. E os atos severos: agresses fsicas com leses temporria; agresses fsicas com cicatrizes, leses permanentes e uso de arma. A populao acompanhada mora em reas onde temos que pedir permisso para entrar ou atender a cdigos de segurana como vivenciamos quando durante a visita tivemos que atender a orientao dos moradores local para andar com os vidros do carro abertos e piscar os faris ao avanar por uma rua. Essas comunidades convivem com a parte visvel da violncia direta e a invisvel que: no resulta em morte ou leses graves, mas oprime e gera damos fsicos, psicolgicos e sociais nos indivduos que se encontram submetidos de forma crnica aos abusos (SCHRAIBER, OLIVEIRA e COUTO, 2006, p.116). Para Akerman e Bousquat (1999), os espaos de violncia urbana carentes de servios pblicos fazem com que a populao local, privada da ao do poder pblico, torne-se presa fcil de grupos criminosos que passam, em substituio ao poder pblico a oferecer benefcios na rea social. E ns, ao trabalharmos nessas reas, somos obrigados a est de acordo com os grupos detentores do poder local e, ao mesmo tempo, no podemos negar tambm o poder institudo pelas foras de segurana do Estado. Acabamos sendo orientados por estes dois lados.

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A populao tambm enfrenta o risco de enchentes, que uma situao delicada da estrutura da arquitetura urbana, pois as pessoas realizam ocupaes que no possuem escoamento pluvial adequado ou muito prxima de rios e vales. Identificamos famlias morando em uma construo abandonada dentro da rea cadastrada a aproximadamente 100 metros da unidade de sade. Mesmo sabendo que necessitamos visit-los, refletimos at que ponto nosso dever atender com visita domiciliar esse local. Afinal, uma ocupao ilegal, com condies precrias de segurana e que o governo est se omitindo a regularizar a situao ou retir-los de l. Em contrapartida, ns profissionais que estamos em contato direto com essas pessoas no podemos estar indiferentes a essa situao, pois somos profissionais com o compromisso tico-profissional de cumprir no s o dever institudo.

Quadro 10: Visitas Domiciliares realizadas pelos Enfermeiros em um turno (manh ou tarde) So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Identificao Sujeito 01*

Quantidade de VD -

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Sujeito 02* Sujeito 03 Sujeito 04 Sujeito 05 Sujeito 06 Sujeito 07 Sujeito 08 Sujeito 09 Sujeito 10 Sujeito 11 Sujeito 12

07 03 01 03 03 03 07 04 03 03

*No foi possvel acompanhar estes enfermeiros na VD, porque suas reas de atuao passavam por momento de violncia urbana.

O maior nmero de visitas por turno de um enfermeiro foi de 7. A mdia dessas visitas domiciliares foi de 3,8 por turno. Dependendo do local e da distncia entre as moradias das famlias, das aes a serem realizadas e se cada visita durar em mdia duas horas, cada enfermeiro investe em torno de seis horas por dia de trabalho. Com tal jornada lhe faltar tempo para a elaborao do relatrio de visitas de forma mais precisa. Para uma melhor visualizao constatamos o tempo real de uma visita com as ilustraes do Esquema 1.

Esquema 1: Tempo de realizao de cada Visita Domiciliar de acordo com a programao dos Enfermeiros So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

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Tempo de minutos

Visita 1 Visita 2

25 10 5 5 15 15

Sujeito 3

Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6 Visita 7

Tempo total = 80 minutos

Tempo de minutos Tempo de minutos

Sujeito 5 Sujeito 4

Visita 1 Visita 2 Visita 3

15

35 10

Tempo total = 15 minutos

20

Tempo total = 65 minutos

Tempo de minutos

Visita 1

8 10

Sujeito 6

Visita 2 Visita 3

10

Tempo total = 28 minutos

75

Tempo de minutos

Visita 1

20 5 10
Tempo total = 35 minutos

Sujeito 7

Visita 2 Visita 3

Tempo de minutos

Visita 1

20 15 23
Tempo total = 35 minutos

Sujeito 8

Visita 2 Visita 3

76

Tempo em minutos

Visita 1 Visita 2

25 5 10

Sujeito 9

Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6 Visita 7 10 17 15

Tempo total = 92 minutos

Tempo de minutos

Visita 1

25 18

Sujeito 10

Visita 2 Visita 3 Visita 4

15

Tempo total = 73 minutos

77

Tempo de minutos

Visita 1

18 18 5
Tempo total = 41 minutos

Sujeito 11

Visita 2 Visita 3

Tempo de minutos

Visita 1

15 5

Sujeito 12

Visita 2 Visita 3

Tempo total = 30 minutos

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Identificamos que, embora cada turno tenha durao de 4 horas, os enfermeiros no conseguem utiliz-lo totalmente. Isto porque, no turno da manh o enfermeiro, aps chegar unidade e antes de sair para a visita domiciliar, tem que gerenciar situaes, atender necessidades dos usurios e dos ACS. Evidenciamos que o tempo mnimo de atuao dos enfermeiros nas visitas domiciliares foi de 5 minutos e o tempo mximo utilizado de 35 minutos. A reflexo que fazemos de que aquele que demora cinco minutos numa famlia vai com uma inteno de fazer alguma coisa, como por exemplo, verificar uma presso arterial. O que significa dizer que apenas uma visita domiciliar de controle. Aquela que utiliza trinta e cinco minutos deve desenvolver mais aes, realizar intervenes nos membros da famlia, dar orientaes.

Quadro 11: Caracterizao do tempo gasto nas Visitas domiciliares So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

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Tempo de realizao das Visitas domiciliares 05 minutos 08 minutos 10 minutos 15 minutos 17 minutos 18 minutos 20 minutos

Quantidade 07 01 09 08 01 03 03 01 03 01

Baseando nossa

na

23 minutos 25 minutos 35 minutos

experincia prtica que uma visita de qualidade dure aproximadamente uma hora, onde se avalia membros de uma famlia e o ambiente familiar; isto sem falar naqueles que podem solicitar intervenes de cuidado como banho, curativos, administrao de medicamentos ou quando depende de comunicaes com servio de urgncia, faz-la em cinco ou trinta e cinco minutos uma realidade de diagnstico que merece outros estudos. Por isso, pretendemos nesse momento sugerir reflexes de que visita domiciliar essa realizada em to curto perodo tempo, onde se imagina no ser o suficiente nem para se apresentar a famlia ou nem introduzir o motivo da visita. Das 37 visitas realizadas, 24,32% utilizou dez minutos. Podemos inferir que talvez este seja o tempo mnimo, no ideal, para a realizao de uma visita com todas as aes, de acordo com uma demanda local/real e com orientaes (se existissem) de como fazer a visita domiciliar. Ao mesmo tempo refletimos qual seria o tempo ideal de permanncia no domiclio, para se apresentar e iniciar uma conversa (isso se j conhecermos a

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situao familiar e da pessoa com o desvio de sade). Se for uma visita de primeira vez, quando temos que coletar uma histria de vida, dinmica familiar e identificar os sujeitos da famlia, provavelmente o tempo a ser utilizado aumenta. E, quando estamos em um espao de violncia urbana, talvez no seja possvel utilizar tanto tempo, porque ficar ali significa correr risco de vida, ento, a visita no feita como programada.

Quadro 12: Profissionais que identificaram a demanda das Visitas domiciliares do Enfermeiro So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Profissional
Enfermeiro Mdico Agente Comunitrio de Sade Tcnico de Enfermagem Usurio (cadastrados) Total

Qde
22 19 2 43

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No h nenhuma dvida de que quem identifica a demanda so os enfermeiros e os agentes comunitrios de sade que trabalham sob sua coordenao. O Quadro 12 nos mostra, em algumas situaes, que mais de um profissional identifica a demanda por visita domiciliar. Os enfermeiros, seguidos dos ACS, so os profissionais que mais identificam esta demanda pelo que evidenciamos na nossa observao de campo. Mais uma vez, se tem a confirmao da importncia da enfermagem nos Programas de Sade propostos pelo SUS. Nesse caso a visita domiciliar que mostra sua importncia e amplitude de ao e interveno. Um fato inesperado, e que nos chamou a ateno, foi o prprio cadastrado solicitar a visita durante a passagem do enfermeiro em sua rua. Dessa forma, temos uma demanda sentida e direta de VD vinda dos usurios. Lamentamos, como profissionais de enfermagem que em nenhum dos casos, vimos presena do tcnico de enfermagem nessa identificao. Por todas as unidades que passamos, notamos que os tcnicos de enfermagem extremamente voltados para os procedimentos e para as atividades imunizao dentro da prpria unidade. De acordo com o Protocolo de Aes do Sade da Famlia (Anexo C) o Tcnico de Enfermagem tem entre suas atribuies a visita domiciliar junto com o ACS, mdico ou enfermeiro, atuando na identificao das famlias de risco; coleta de

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sangue no domiclio; teste do pezinho e imunizao. Acredita-se que possvel dizer que os tcnicos tm aes j especificadas dentro da unidade da ESF, deixando de participar das visitas domiciliares com os demais profissionais.

Condies Fsicas

(12) Enfermeiros nos mostram Sobre a MORADIA

37 so Alvenaria 36 so ruas 36 tm boas Condies 37 tm bom ACESSO

Nmeros de visitadas realizadas (37) Condies sociais Maior Tempo gasto na Visita 35 minutos

RISCOS Higiene (11) Violncia (7) Enchente (1)

Moradia abandonada (1)

Quem identifica demanda da VD: Enfermeiro (22) ACS (19)

Figura 3: Sntese do Diagnstico do que vimos observando o trabalho dos enfermeiros na ESF

83

Nas informaes dos enfermeiros acerca do que os levam a fazer a visita domiciliar, se destacam interesses-motivos que so decorrentes da DOENA. Na verdade, eles mostram que a prioridade para a eleio de visitas a doena e em outras situaes as visitas acontecem por solicitao, convite ou vacinao (Quadro 13).

Quadro 13: Caracterizao dos motivos para a realizao da Visita domiciliar pelo Enfermeiro So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Identificao Idoso e deficiente visual Sujeito 3

Motivo da Visita Domiciliar Idosa com Hipertenso arterial sistmica Idosa Idosa Idoso com Insuficincia Cardaca congestiva Ps fratura de fmur mulher adulta Doena mental

Sujeito 4

Conhecer o cadastrado que teve Acidente vascular cerebral Cadastrado com Hipertenso arterial sistmica Idosa

Sujeito 5 Sujeito 6

Idoso acamado Suspeita de Tuberculose na famlia Entrega de resultado do Exame preventivo do cncer do colo do tero Cadastrado avisou aos vizinhos que estava doente

Sujeito 7

Vacinao e Acompanhamento da Hipertenso arterial da famlia Adulto jovem doente Idosas com hipertenso arterial Retardo mental e vacinao Rotina Ps-acidente vascular cerebral em idosa

Sujeito 8

Sujeito 9

Rotina Alterao no exame preventivo do cncer do colo do tero Idoso com hipertenso arterial sistmica Rotina Fomos solicitados pelo familiar ao transitar na rua Idosa com hipertenso arterial e diabetes mellitus Realizar convite para purpera para atividade educativa

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Resistncia a ir ao mdico e reteno urinria Sujeito 10 Idosa com hipertenso arterial sistmica Rotina Solicitao da prpria cadastrada ao nos ver na rua Idosa acamada e com Diabetes mellitus Doena de Parkinson Solicitao da cadastrada na rua Sujeito 12 Ps fratura de fmur Idoso que estava acamado temporariamente Rotina

Sujeito 11

Quadro 14: Representao dos motivos para realizao das domiciliares nos domiclios So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

visitas

Motivo da VD Idoso Hipertenso arterial sistmica Rotina Ps-acidentes Doena mental Vacinao Exame preventivo Suspeita de Tuberculose Solicitao dos cadastrados

Quantidade 14 6 5 4 2 2 2 2 2

possvel identificar que a maioria das visitas (14 delas) para atender idosos com problemas de sade, seguido de seis atendimentos a pessoas com problemas de hipertenso arterial que presumimos serem estados permanentes do sujeito neste decorrer de sua vida. Porm, temos a presena de motivos que desencadeiam demais aes, assim, importante destacar que existe uma polissemia de aes desenvolvidas/envolvidas na VD.

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Quando os enfermeiros realizam visitas a idosos, pessoas ps AVC(acidente vascular cerebral) e ps fratura de fmur e um a portador de Doena de Parkinson, podemos fazer uma ressalva que esses so clientes que necessitam de cuidados na rea da reabilitao. Mas infelizmente no forma detectadas aes dos enfermeiros nessa rea no ambiente domiciliar.

Quando nos referimos aos cuidados fundamentais de enfermagem aplicados reabilitao, estamos nos detendo aos cuidados profissionais indispensveis ao resgate das capacidades das pessoas, s suas funes orgnicas e motoras, como tambm cuidados que possibilitem o resgate social e a integrao do sujeito sociedade, na reconquista da sua cidadania (FERREIRA e ALVIM, 2004, p.1)

Logo o Quadro 14 deveria ser complementado com cinco motivos que nos remetem a necessidade de aes de reabilitao. O processo de reabilitao envolve componentes fsicos, psicolgicos, sociais, econmicos, polticos e profissionais da vida, por isso o processo de reabilitar deve se iniciar o mais breve possvel (FIGUEIREDO e MACHADO, 2004, p. 8).

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Denominamos de rotina todas as visitas que aconteceram como forma de saber como a famlia estar, no havendo nesses casos alguma alterao no estado de sade das pessoas da famlia ou algum fator merecedor de intervenes de urgncia. O Quadro 15 confirma a doena como motivo principal das visitas domiciliares.

Quadro 15: Clientes atendidos e avaliados pelo Enfermeiro durante a Visita domiciliar So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Identificao

Visita domiciliar

Clientes atendidos

Intervenes realizadas

87

Sujeito 3

Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6 Visita 7 Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 1 Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6 Visita 7 Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 1 Visita 2 Visita 3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 3 2 2 1 4 2 1 1 3 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1

Na doena Na doena Na doena Na doena Na doena Na doena Na doena Na doena Na doena e promoo da sade Na doena e promoo da sade Na doena Preveno de doena Promoo da sade e preveno de doenas Na doena Na doena e preveno Na doena Na doena Na doena e preveno Promoo da sade Na doena e promoo da sade Promoo da sade Na doena e preveno de doenas Na doena Na doena e promoo da sade Na doena Na doena e promoo da sade Promoo da sade Na doena Promoo da sade Promoo da sade Promoo da sade Na doena Na doena Na doena Na doena Na doena Na doena

Sujeito 4

Sujeito 5 Sujeito 6

Sujeito 7

Sujeito 8

Sujeito 9

Sujeito 10

Sujeito 11

Sujeito 12

88

Em 37 visitas foram atendidas 53 pessoas que tiveram 45 intervenes ligadas doena. Isto , as aes de visitar so decorrentes de doenas e apenas 12 aes (30,18%) so de promoo da sade e 05 aes (9,43%) preveno de doenas. O que nos pareceu inesperado que a visita se aproxima mais de Home care, uma vez que a doena que a norteia. Tambm, no podemos desconsiderar a concepo da populao nessas comunidades onde a ESF est implantada, uma vez que sem educao a compreenso e o cuidado com a sade no so prioridades. Quando adoece a clientela quer ser atendida. Isto acontece porque nossa sociedade tem um acesso precrio aos servios de sade, o que reflete no tipo de atendimento que realizamos nas visitas voltado para um nico indivduo da famlia, aquele que est doente. Apenas 35% das visitas domiciliares abordaram mais de um membro da famlia. Assim deixa-se de seguir a filosofia da preveno na Estratgia Sade da Famlia/Ateno Bsica. A preveno foi pouco evidenciada quando comparada atuao na doena e at mesmo no mbito da promoo da sade. O que esperado quando se organizam as visitas domiciliares que os enfermeiros se fundamentem nas situaes-problema de cada famlia e que a

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prescrio da visita esteja voltada para todos que habitam numa mesma casa. Com base neste procedimento, esses enfermeiros deveriam proceder seu plano de interveno (Quadro 16,18 e 19) que so informaes relativas ao que FAZEM na visita domiciliar, destacados como: Procedimentos, Orientaes e Educao para sade.

Quadro 16: Procedimentos desenvolvidos pelos Enfermeiros nas Visitas Domiciliares So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Sujeito 03 - escuta, verificao da presso arterial, avaliao neurolgica; - verificao da presso arterial, agendamento de coleta de sangue domiciliar; - verificao da presso arterial, breve histrico do estado de sade da cadastrada; - verificao da presso arterial, conversa com os cuidados e agendamento da coleta domiciliar de sangue; - avaliao cutnea, verificao da presso arterial, conversa com familiares presentes, encaminhamento para angiologista; - verificao da presso arterial, agendamento da coleta de sangue e da avaliao de fisioterapia; - verificao da presso arterial. Sujeito 04 - verificao da presso arterial, verificao da glicemia capilar e avaliao fsica; - verificao da presso arterial e avaliao fsica; - verificao da presso arterial Sujeito 05 - conversa para avaliao geral, verificao da presso arterial, avaliao da ferida em membro inferior esquerdo, exame fsico e agendamento do curativo. Sujeito 06 - entrega do exame preventivo e verificao da presso arterial; - conversa, histrico da doena pregressa e atual e encaminhamento para o centro de referncia. Sujeito 07 - verificao da presso arterial, vacinao e conversa; - verificao da presso arterial Sujeito 08 - conversa sobre o estado dos dois e verificao da presso arterial, avaliao fsica, avaliao da cavidade bucal somente de um dos indivduos; - conversa e verificao da presso arterial; - conversa com todos e verificao da presso arterial, avaliao da pele do sujeito com queixa de

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prurido. Sujeito 09 - conversa, verificao da data do ltimo preventivo, avaliao dos exames do esposo; - solicitar que retorne ao centro de referncia para pegar o resultado do preventivo; - conversa com familiares; - verificao da presso arterial, conversa e avaliao de lcera em membro inferior direito; - verificao da presso arterial e anamnese; - conversa e verificao da presso arterial; Sujeito 10 - conversa, verificao da presso arterial e avaliao do estado atual (cliente 1) e temperatura axilar e ausculta pulmonar (cliente 2); - conversa, verificao da presso arterial, avaliao da medicao, avaliao da pele e da acuidade auditiva; - verificao da presso arterial, conversa, avaliao das medicaes; - conversa, avaliao fsica, glicemia e verificao da presso arterial. Sujeito 11 - avaliao de exames dos dois sujeitos, avaliao fsica, verificao da presso arterial, agendamento da coleta de sangue e consulta mdica, verificao da glicemia capilar; - conversa com a esposa e verificao da presso arterial; - agendamento da consulta. Sujeito 12 - conversa, anamnese, verificao da presso arterial, avaliao do histrico da cirurgia e avaliao do ambiente externo (preveno contra a Dengue); - conversa, avaliao da orientao, avaliao fsica das queixas e verificao da presso arterial e glicemia capilar; - verificao da presso arterial, avaliao da situao do pr-operatrio.

Decodificando essas aes as visitas domiciliares indicam, uma ordem uma sistematizao de como FAZEM as aes durante essas visitas (Quadro 17).

Quadro 17: Decodificao dos Procedimentos realizados domiciliares So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

nas

Visitas

PROCEDIMENTOS DECODIFICADOS Conversar/Escutar Verificar (sinais vitais) Avaliar (ajuda prestada)

fi 20 30 18

91

Outros

10

O Quadro 16 nos mostra que o COMO (fazem) envolve 03 procedimentos principais comunicao/ao/avaliao. Isto nos indica que existe um processo de fazer na VD. imprescindvel destacar que todos entendem que preciso interagir com as pessoas para que as tarefas possam ser realizadas, mesmo que a prioridade seja centrada no idoso ou pessoa da famlia com uma doena.

Quadro 18: Orientaes realizadas pelos enfermeiros nas visitas domiciliares So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Sujeito 03 - medicaes e sobre o estado geral do cadastrado; - sobre a hipertenso arterial sistmica; - cuidados gerais e sinais e sintomas da insuficincia cardaca congestiva; - preparo para a coleta de sangue; - sobre constipao e medicao; Sujeito 04

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- cuidados gerais e medicaes e uso do coletor de urina - preveno de queda no domiclio Sujeito 06 - coleta de baciloscopia, entrega de material educativo. Sujeito 07 - Alimentao e os medicamentos; Sujeito 08 - vacinao e ingesta hdrica; - elevao de membros inferiores e ingesta hdrica Sujeito 09 - Doenas Sexualmente Transmissveis; - medicaes; - mobilidade e exerccios fsicos no domiclio; - orientaes de higiene, cuidados com a pele e unhas; - aleitamento materno; Sujeito 10 - preveno do cncer do colo e de mama; - realizao do preventivo, ingesta hdrica e vacinao contra rubola para os membros da famlia; - ingesta hdrica; - acompanhamento mdico; Sujeito 11 - alimentao - sobre a necessidade de acompanhamento com o neurologista

O Quadro 18 nos mostra que as orientaes so voltadas para o CUIDADO com o corpo: medicao, alimentao, doenas, procedimentos, cuidados gerais, preveno, vacinao, higiene, aleitamento materno e ingesta hdrica. Temos uma nfase nas orientaes relacionadas a doenas pr-existentes, alimentao e prevenes de doenas e acidentes no domiclio. Quando associamos os dados do Quadro 17 com o Quadro 14, as informaes sinalizam que as orientaes centram-se no indivduo e no na famlia e a preveno centra-se em algumas doenas principais sugeridas nos programas propostos pelo Ministrio da Sade.

93

Quadro 19: Educao em Sade realizada pelos enfermeiros nas visitas domiciliares So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Sujeito 03 - Tema emergente sobre hidratao da pele. Sujeito 04 - a Diabetes mellitus e as medicaes Sujeito 06 - Tuberculose; - Exame preventivo do cncer do colo do tero. Sujeito 09 - Aleitamento materno Sujeito 10 - A importncia da ingesto de gua.

As aes de Educao para Sade so pontuais e individuais e no se apresentam como aes para famlia, como ponto central da ESF e dizem respeito a: Aleitamento materno, Tuberculose, Preventivo de cncer do colo do tero, Diabetes mellitus e Ingesta hdrica. No h informaes sobre como fazem isso. A idia que temos de que ela surge no plano da conversa na visita, diante de uma situao problema instalada. No entanto, possvel perceber que existe uma ordem nas aes nas visitas (Figura 4) onde os enfermeiros executam situaes de intervir, orientar e educar como pontos centrais das visitas. E, que durante estas aes muitas situaes podem acontecer e isso est acordo com o que Carvalho (1973, p.103) diz:

94

[...] as situaes de enfermagem, com todos os seus fatores influentes e intercorrentes e perfeitamente inter-relacionados no podendo ser pr-elaboradas e arbitrariamente rotuladas, fatalmente tero que configurar-se a partir das prprias funes dos enfermeiros (fazer, orientar educar); fora desta perspectiva elas no tm sentido. Evidentemente, os enfermeiros, atravs do criterioso desempenho de suas funes, sejam quais forem as realidades em que se encontrem engajadas, em vez de meros expectadores ou executores, tornam-se efetivamente os criadores e modeladores das situaes de enfermagem que vivem, e de que participam [...].

AES na VD so:
(2)

PROCEDIMENTOS Fazer
CONVERSAR VERIFICAR AVALIAR

Orientao
- Cuidado - Medicamento - Preveno

(3) Educao - Doena - Aleitamento - Preveno

Figura 4: Sntese do Diagnstico do que fazem Caracterizao das AES na Visita domiciliar

95

II) UNIDADE de REGISTRO: o que nos dizem os enfermeiros sobre a visita domiciliar

Depois de acompanharmos os enfermeiros em atuao nas visitas domiciliares, procuramos saber deles, como eles entendem e realizam a visita na ESF. Dessa forma, perguntamos a eles sobre:

A insero da visita domiciliar nas atividades do enfermeiro; As aes desenvolvidas nas visitas domiciliares; Como se trabalha a Sade da Famlia na visita domiciliar; As prioridades e os critrios para realizar uma visita domiciliar; e Promoo da Sade e a visita domiciliar na ESF. Com isso, os enfermeiros deixaram que soubssemos que a visita domiciliar

atividade, ao, um trabalho na sade da famlia que tem prioridade e critrios alm de promover sade, como algo definido na teorizao desta estratgia.

96

Os enfermeiros demonstram no seu discurso, que a visita tem um movimento no cronograma de atividades da ESF. De acordo com 50% dos entrevistados as visitas acontecem toda semana, mas no necessariamente de acordo com o nmero de turnos programados no cronograma de atividades. Isso est relacionado ao quantitativo de recursos humanos ou atividades emergenciais, que dizem respeito a alguns fatores que podem influenciar para que a visita no acontea como planejado, como por exemplo: dias chuvosos; atividades extras como reunies ou capacitaes no horrio destinado s visitas domiciliares; ausncia de outro enfermeiro para ficar na unidade; intercorrncias na prpria unidade que necessitem de interveno do enfermeiro e devido violncia urbana. Os relatos dos enfermeiros confirmam o que acabamos de definir como dificuldades no planejamento do horrio destinado s visitas.

[...] a gente estava se preparando para fazer uma VD e o paciente se acidentou prximo aqui da unidade e voc tem que fazer todo um tramite com a SAMU [...] E.11.

em alguns dias no possvel cumprir o cronograma, pois podem surgir atividades que no esto agendadas como reunies, capacitaes etc. E04

97

[...] eu tenho uma favorvel que s vezes voc planeja e cancelada por um cidado de fora maior. E.11

Este ltimo relato um discurso implcito que pode ser entendido como uma questo de poder, mostrando que somos de certa forma controlados pela situao da violncia urbana. Assim a visita domiciliar acontece toda semana, porm no acontece em todos os turnos definidos em suas escalas, porque os enfermeiros tanto trocam de dias como trocam com os colegas o horrio de ir para a visita. Isto se justifica, pois um enfermeiro explicou que sempre deve ficar um na unidade, ou seja, os enfermeiros de uma mesma unidade no podem fazer visita domiciliar no mesmo horrio. Entendemos a partir do discurso dos enfermeiros que a visita tem um cronograma definido, onde ocorrem atividades definidas, principalmente, para atender uma doena. O Quadro 20 apresenta atravs do relato dos enfermeiros quantas visitas domiciliares normalmente eles conseguem realizar em cada turno.

Quadro 20: Nmero de visitas realizadas por turno de acordo com o relato dos Enfermeiros So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

98

Domiclios Visitados por turno Sujeito 01 Sujeito 02 Sujeito 03 Sujeito 04 Sujeito 05 Sujeito 06 Sujeito 07 Sujeito 08 Sujeito 09 Sujeito 10 Sujeito 11 Sujeito 12

Quantidade 12 3 8 5 4 6 10 8 10 8 5 6

Apenas

um

enfermeiro diz ter sido possvel visitar todos os domiclios da sua rea

adscrita, os demais ainda no conseguiram visitar todos os domiclios. Isso confirma o que constatamos na primeira Unidade de Registro, onde os enfermeiros tm um grande quantitativo de pessoas cadastradas para visitar e Cuidar. O protocolo de aes do municpio (Anexo C) prope que em cada turno o enfermeiro faa oito visitas, porm identificamos que h um nmero especfico para cada enfermeiro e que 67% deles dizem que conseguem fazer mais de cinco visitas por turno. Os enfermeiros fazem ressalva a respeito desse quantitativo, que no uniforme e depende do caso, da demanda de aes e intervenes que sero necessrias. Podemos associar o que os enfermeiros dizem com as duas formas de se planejar a visita domiciliar, propostas por Santos et al (2008, p.69):
a) visita domiciliar fim com objetivos especficos de atuao, como a ateno domiciliar teraputica e a visita a pacientes acamados; b) visita domiciliar meio na qual se realiza, entre outras, atividades de promoo da sade, preveno de doenas, por meio das abordagens de educao em sade.

99

Os enfermeiros do nosso estudo tm a visita como uma atividade complementar unidade, um instrumento que auxilia conhecer as pessoas, captar informaes sobre os usurios, enfim ela pode ser vista como um ponto de partida para o trabalho na comunidade. Isto porque, permite conhecer a realidade dos micros espaos dos usurios inseridos no macro espao da comunidade (ruas, avenidas, becos, vilas, encostas, tipo de moradia, saneamento bsico). A visita domiciliar capaz de estimular o corpo e aguar os sentidos para o SENTIR e o VER.

o ponto de partida de todo trabalho. E.04

Na VD voc consegue captar coisas que dentro do consultrio voc no capta. E.05

Em contrapartida, ainda nos utilizamos a visita como instrumento para tratar de doentes e de uma forma muito tmida para atuar na preveno das doenas ou na promoo da sade. Talvez tenhamos dificuldade em ampliar nossas aes durante a visita, porque procuramos manter um olhar fixo no problema que nos levou at o domiclio.

100

No nos desvencilhamos do olhar sobre as doenas, muito presente, dando prioridades para visita a acamados e a doentes crnicos.

Observo se o paciente acamado, impossibilitado mesmo de vim aqui. E.09

A gente ainda est focado em ver o doente. E.11

[...] por mais que a gente no queira, mas a gente tem uma doena e um olhar para esse tratamento [...] E.11

Apenas um enfermeiro reporta a consulta de enfermagem para a visita domiciliar, mas quando analisamos o tempo que ele leva em suas visitas identificamos que a consulta de enfermagem teria necessariamente que levar mais tempo. Das aes que so desenvolvidas nas visitas domiciliares, uma delas envolve CONVERSAR e ESCUTAR, e a partir disso os enfermeiros podem est direcionando-a para uma CONSULTA de ENFERMAGEM, porque falam de interveno e avaliao. Mas no de uma interveno que Carvalho (2006, p.172) chama de resoluo de situaes-problema que inclui:

Abordagem Escuta);

inicial

(Conversar

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Levantamento (Coleta de dados) da ambincia e do cliente; Diagnstico da situao de sade do ambiente e do cliente (do indivduo doente); Planejamento das intervenes para resoluo dos problemas envolvidos; Execuo das intervenes; Avaliao da ajuda prestada (eles avaliao dos clientes acerca da doena que tem, no da ajuda que prestam).

Se levarmos em considerao as orientaes supramencionadas por Carvalho, com certeza a visita seria uma atividade que levaria um perodo de tempo maior do que o constatado na primeira Unidade de Registro. E, tambm dificilmente o enfermeiro daria conta de realizar tantas visitas (Quadro 20). A visita domiciliar tambm foi relatada por um enfermeiro como de imediato, ou seja, uma atividade que embora tentemos programar, existe uma rotatividade e agrega casos fora das rotinas dos atendimentos prioritrios para o domiclio. O enfermeiro pode detectar esta demanda atravs de cadernos ou agendas, que organiza, onde tem a relao dos casos prioritrios atravs da percepo durante os atendimentos individuais na unidade e at mesmo dos cadastrados que solicitam os profissionais da equipe. Dois enfermeiros afirmam utilizar alguns critrios para fazer a seleo/anlise da demanda de visita gerada pelos ACS. Um deles alega que avalia o caso, e se for realmente necessrio, ele a realiza. O outro avalia a distncia das casas em relao

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unidade para planejar aonde ir primeiro e por ltimo. Na verdade, esses enfermeiros fazem uma triagem dos casos que os ACS identificam e trazem para discusso. Nesta triagem, nos parece que o tempo fator limitador. Caso contrrio, poderiam ir a todos os casos que os ACS solicitam, mas possivelmente, no se tem tempo para atender todas as solicitaes. As visitas seguem um cronograma, pois planejado um horrio para seu acontecimento como qualquer outra atividade da unidade. Porm comum que ela acontea fora do horrio previsto, depois do horrio de trabalho e no dia de campanha de vacinao (aos sbados). Podemos inferir que o planejamento das visitas domiciliares segue protocolos, que na verdade so facilmente quebrados devido realidade que muito instvel e flexvel. Por isso, a visita um movimento onde seguir o cronograma nem sempre o mais indicado. De acordo com os enfermeiros a demanda das visitas domiciliares surge dos ACS, de familiares e deles prprios.

Quadro 21: Profissional que identifica a demanda da Visita domiciliar do Enfermeiro So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Categoria profissional Enfermeiro Agente Comunitrio de Sade Familiares

Quantidade 7 12 1

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Embora todos os enfermeiros relatem que o ACS o profissional que mais identifica situaes que necessitem de visita domiciliar, alguns identificam uma demanda atravs da consulta na unidade ou por solicitao de familiares que vm unidade procur-los. Geralmente, a demanda e as necessidades das visitas so trazidas pelos ACS, porque seu trabalho nas ruas e nos domiclios diariamente, tendo um contato direto com a populao adscrita. A visita para os ACS uma atividade obrigatria na ESF. A demanda que o ACS encaminha aos enfermeiros d nfase aos problemas que eles julgam ter que resolver, ou seja, exigem uma resoluo seja por uma ao direta da equipe ou indireta, envolvendo demais instncias da rede social. Todos os enfermeiros relataram que a qualquer hora possvel fazer uma VD, saindo da rotina programada devido a casos de urgncia, emergncia ou pela demanda da situao do cadastrado; como o relato abaixo:

Quase sempre acontecem fora dos turnos, pois alguns usurios necessitam mais que uma visita por semana, e o cronograma no cobre. E.12

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Aps analisarmos como a VD est inserida no universo das demais atividades dos enfermeiros, procuramos conhecer as aes que so desenvolvidas na VD.

Quadro 22: Aes que os Enfermeiros desenvolvem nas Visitas Domiciliares na Estratgia de Sade da Famlia So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Aes que os enfermeiros desenvolvem nas visitas domiciliares Orientaes sobre o uso das medicaes Verificao de Presso arterial Orientaes sobre alimentao Aes de Vigilncia Sanitria Olhar o ambiente como um todo Coletar informaes ao transitar Aes tcnicas Orientaes sobre patologias Verificao da necessidade de exames complementares Orientao no sentido de higiene Aes educativas Verificao do Carto de Vacinas Orientaes sobre preveno Verificao da situao escolar das crianas Verificao da certido de nascimento Busca dos casos de Tuberculose Procuro ouvir

Evocaes 2 4 4 3 3 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1

O Quadro 22 confirma os dados observados e discutidos na primeira Unidade de Registro, onde identificamos a AO de visitar do enfermeiro pautada no VERIFICAR, AVALIAR, ESCUTAR/CONVERSAR.

105

Eles citam como orientaes mais comuns: uso de medicaes, alimentao e higiene. Essas orientaes so muito presentes nos grupos mais visitados por esses enfermeiros que so idosos e hipertensos. Os enfermeiros afirmam que fazem orientaes para promoo da sade, porm afirmam isso se referindo a preveno e orientaes sobre doenas, hbitos de higiene e alimentao como as citaes a seguir:

Sim, quando se faz orientaes para preveno das doenas. E.01

Sempre, higiene, reeducao alimentar, cuidados com a casa de um modo geral, lazer. E.05

Santos

et

al

(2008,

p.73)

afirmam

que

educao

em

sade,

comprometimento e mudanas de hbitos compem as categorias exigidas para se institurem aes e prticas de promoo de sade na ESF. Identificamos, atravs do discurso dos enfermeiros, que muitas das suas aes se definem no momento em que chegam na visita domiciliar, aps iniciarem um dilogo com as pessoas da famlia.

106

Os enfermeiros relatam que j realizaram na visita aes que fogem da ao especfica da enfermagem como apresenta o Quadro 23 e os relatos a seguir.

[...] a gente assume as profisses. Isso porque a gente acaba se envolvendo com a famlia, a gente sofre muito. E.11

Quadro 23: Aes que os enfermeiros relatam que fogem a sua atuao especfica na Visita domiciliar So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Aes que fogem a atuao do Enfermeiro Virar me Realizar funes de ACS Aes de Assistncia Social Ser Psiclogo Dar faxina na casa para conseguir realizar um curativo Dar banho Preparar a alimentao Total

Evocaes 1 1 4 2 1

2 1 12

Alguns dos pontos citados so atribuies do enfermeiro no cuidado ao cliente, porm no to comuns na prtica domiciliar da ESF. Ento dessa forma, o ponto central da ateno deles so as condies dos clientes e se interrogam quando surgem clientes que necessitam de banho ou quando o ambiente necessita

Utilizamos o verbo fugir com o sentido de falar das atribuies que no so especficas do enfermeiro na ESF.

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de higiene, refutando a idia de que so eles que devem banhar ou cuidar do espao. Os enfermeiros no conseguem pensar que essa uma situao de educao e deveriam aproveitar a oportunidade para falar sobre o cuidado com o corpo na promoo da sade e dos riscos de um ambiente no cuidado. Pareceunos que no h tempo para isso, j que a mdia de visita em minutos muito pequena (10 minutos). Mesmo que as evidncias do estudo direcionem a doena como prioridade principal nas visitas domiciliares, os enfermeiros possuem um OLHAR para o seu redor e alm das patologias. Eles procuram observar:

Condies de moradia: o ambiente com um todo; Saneamento bsico; Estrutura familiar; Situao scio-econmica da famlia; Higiene da casa e das pessoas; Cultura e Religio; e Presena de animais.

108

Esse olhar indispensvel quando planejamos atuar desenvolvendo aes para famlias como parte de comunidade. Quando observamos os enfermeiros nas visitas constatamos que a maioria consegue desenvolver aes com um nico indivduo da famlia e em menor propores chegam a atuar com duas pessoas de uma mesma famlia. Isso foi uma confirmao da hiptese que trazamos de uma experincia prtica, onde nos questionamos se realmente conseguimos desenvolver aes para a famlia. Trs enfermeiros dizem que ainda no conseguem ver suas aes voltadas para a famlia e afirmam que isso ainda uma utopia, que se acaba vendo o indivduo isolado e que se continua trabalhando com o individualismo.

[...] mas ns no trabalhamos na famlia e sim, no indivduo inserido nela. E.03

Mas eu no vejo que uma coisa que envolve a famlia todo como um todo. E.11

A gente ainda trabalha no individualismo, no individual [...]E.09

109

Outros enfermeiros afirmam que fazem aes destinadas para a famlia como: palestras; tudo o que se faz para a famlia; mudana de hbitos e costumes; aes educativas; as orientaes e preveno. Podemos dizer que estes so aspectos que se inserem na Educao em Sade. Para Pereira (2005, p.26)
[...] ns da enfermagem intervimos no processo sade-doena numa perspectiva de Promoo da Sade e para uma boa prtica educativa, preciso considerar alguns aspectos, isto, se entendermos por aes educativas as prticas de ensino aprendizagem desenvolvidas junto populao com a finalidade de debater e promover a tomada de deciso em relao a atitudes e prticas de sade, atravs de reflexo crtica de ambos os atores.

Finalmente, Pereira (2006) afirma que cada situao educativa deve considerar: - presena dos sujeitos o que ensino e que aprende;
- objetos de conhecimento contedos a serem ensinados; - objetos mediatos e imediatos que orientam a prtica educativa; - mtodos, processos e tcnicas de ensino, materiais didticos.

Na visita domiciliar ensinamos ao transmitir conhecimento cientfico, mas tambm aprendemos muito sobre a forma de passar conhecimentos a partir da dinmica familiar. Para cada situao, desenvolvemos aes especficas e propcias.

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Nos relatos dos enfermeiros as prioridades para realizao das visitas se misturam com alguns critrios citados, o que nos faz acreditar que critrios e prioridades se misturam no movimento de realizao da mesma.

Quadro 24: Prioridades para o Enfermeiro realizar Visitas Domiciliares So Joo de Meriti, Rio de Janeiro, 2008.

Prioridades Tudo Acamados Hipertensos controlados e os que fazem uso irregular das medicaes Criana: com risco nutricional, que no comparece as consultas e prematuras. Gestantes e gestantes que faltam ao pr-natal Pacientes em tratamento de tuberculose ou hansenase Obesos Idosos Pacientes que chegam de hospitalizaes Diabticos Deficientes fsicos Paciente com mltiplas complicaes ou neurolgicos Evases de tuberculose ou DST/AIDS Purperas Adolescentes Pessoas com patologias

Evocaes 1 9 4 5 3 5 1 4 1 3 2 2 1 2 1 1

Trs enfermeiros dizem que no utilizam critrios. Os demais citam como critrios: Hipertensos;

111

Diabticos; Criana com problema; A falta de tempo; Quadro clnico pior; Familiares com dificuldade para cuidar do paciente; A patologia associada ao estado de sade; Os pacientes mais graves; A ordem do percurso, de acordo com a localizao das casas que pretendemos visitar;

Usurios sem condies de chegar unidade; e A indicao do ACS.

Os enfermeiros percebem que para fazer Promoo da Sade ou tentar se aproximar desta ao preciso conhecer, sentir, vivenciar o ambiente e a relao familiar. Eles afirmam que somente com a visita a situao familiar vai se revelando para o profissional de sade. A partir disso, conseguimos formular aes diretas e especficas para cada famlia. Todos afirmam que no h como pensar em promoo da sade sem a visita.

Fazer promoo da sade movimentar a sociedade e aproximar as polticas de estado numa ao transversal. Consiste em um trabalho

112

de diagnstico dos problemas, no planejamento e aplicao das estratgias, e no monitoramento e avaliao dos resultados. (SANTOS et al, 2008, p.52).

Pelo que pudemos analisar e interpretar dos dados, os enfermeiros misturam os conceitos de preveno e promoo, reportando a promoo, principalmente para o conceito de educao em sade. As aes desenvolvidas por esses profissionais na visita ainda no so suficientes para atingirmos o conceito de promoo da sade. Identificar que os visitadores priorizam a doena no programa perfeitamente compreensvel porque desde os primrdios da formao dos enfermeiros que a ateno para doena tinha maior destaque como tambm conhecer a doena e intervir sobre ela que dava e ainda d dos enfermeiros o destaque e o status que eles almejam. Nesta categoria nos parece, embora no especificado, que o motor impulsionador das visitas domiciliares so situaes problema. Os enfermeiros mostram ter em seus inconscientes programados o que vo fazer. Dessa forma, por mais que relatem que realizam promoo da sade nas visitas, observamos que essa lgica no se efetiva na maioria dos casos. Existe um movimento entre o que se faz e o que se pretende fazer.

113

Visita Domicilia r

VD no realizada Cronograma Com atividades de definidas Orientao/execuo DOENA Mas o discurso da SADE - a inteno -

VD realizada

Aes mais especficas que fogem do olhar para doena Situaes INESPERADAS

Aes inesperadas: - assumir outras profisses; - problema no

Aes que partem da doena

Individuo e famlia - Violncia urbana; - Enchentes; - Questes sociais;

VD movimento - nem sempre seguir o cronograma o mais indicado

114

Figura 5: Sntese do Diagnstico do Movimento da Visita Domiciliar

Consideraes Finais

Acreditamos que foi possvel compreender a visita domiciliar realizada pelo enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia, mas ainda h muitos pontos a elucidar; que este estudo no foi capaz de esclarecer. A visita domiciliar tem sido uma atividade que aproxima os enfermeiros da estrutura familiar, mesmo que atenda indivduos isolados da famlia.

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O que ficou evidente nos dados categorizados, a partir do que vimos e ouvimos das enfermeiras, de que existe uma organizao no cronograma que tem MOVIMENTO prprio, onde a atividade visita o espao desse movimento para acolher e resolver o que esperado e inesperado. Existe uma lgica que acompanha toda a poltica de sade e o processo da visita domiciliar, mas so as pessoas que do mobilidade tirando-a da lgica instituda, trazendo para os enfermeiros as necessidades e os desejos que so individuais ou coletivos. Muitos so os aspectos importantes para reflexo do estudo, como: a) o tempo dispendido na VD muito pouco para dar conta de um discurso e de uma ao que demanda tempo, como por exemplo: ter que fazer um banho no leito para que a famlia possa aprender. O ato de banhar pode torna-se uma emergncia dentro de outras atividades emergenciais que induzem a visita; b) as visitas no se instituem como espao de promoo da sade como o proposto para as aes desenvolvidas na ESF. Esta ao est no cronograma, mas a visita domiciliar feita mais para interveno que envolvem sinais e sintomas de doenas, critrios que podem ser elegveis previamente ou que se instalam durante o encontro do enfermeiro com a famlia. Mergulhar no mundo das visitas trabalhar com patologias e com relaes (famlia-profissionais). entender como seus membros se movimentam no micro e

116

no macro espao, virar me, ser psiclogo, ser faxineira, ser cozinheira, ou seja, se prestar a AJUDAR aquela famlia. Isto porque, s vezes o que incomoda as pessoas de uma famlia no a hipertenso arterial, mas a solido de quem mora sozinho ou a falta de dinheiro para comprar comida ou medicamento. Um outro movimento das visitas so as redes de cuidados que se criadas a partir do indivduo, ampliando-se para a comunidade fazendo com que o enfermeiro se articule com a Defesa Civil (enchentes); pontos de droga (polcia); problemas gerais e ambientais (associao de moradores e a prefeitura); a Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica entre outros. A visita domiciliar pode passar de simplesmente uma visita para um atendimento domiciliar (Home care) se isso beneficiar as pessoas envolvidas num determinado momento; pode ser ainda o espao de interveno na busca de leito para internao e de transporte para o encaminhamento dos clientes; alm de suas aes serem de acompanhamento, suporte e orientao de seus beneficirios indivduo e comunidade. Assim podemos inferir que existe uma limitao severa no que os enfermeiros aprenderam, entendem e fazem como visita domiciliar, porque a preocupao centra-se na doena e no na sade, podendo indicar o quanto frgil o conhecimento dos enfermeiros e o nosso sobre sade. Podemos afirmar que ficar

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explcito com este estudo que os enfermeiros vo tecendo acontecimentos, aes, interaes e retroaes no processo de visitar o domiclio. Conclumos que mesmo atendendo a indivduos isolados, os enfermeiros conhecem a famlia deste indivduo e acreditam que ao tentar manter o quadro da doena estvel esto promovendo algo de benfico para a famlia. E que o foco da doena de uma pessoa a base para que se trabalhem as orientaes para se alcanar a Preveno de Doenas e gerar estruturas que favoream a Promoo da Sade. Pareceu-nos que a visita domiciliar no , ainda, uma ao de Promoo da Sade, mas tem sido um indutor de aes que futuramente possam favorecer os enfermeiros a trabalharem como a promoo da sade.

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Apndice A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Estamos realizando um estudo sobre as aes de promoo da sade do enfermeiro na Visita domiciliar dentro da Estratgia Sade da Famlia. Nossa finalidade geral saber como os enfermeiros priorizam e planejam as aes que visem promoo da sade da famlia na visita domiciliar dentro da Estratgia Sade da Famlia e como objetivos especficos queremos identificar os critrios utilizados pelos enfermeiros para a escolha do domiclio a ser visitado e o planejamento das aes voltadas para promoo da sade e analisar como os enfermeiros desenvolvem e atuam nas visitas domiciliares em relao promoo da sade.

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Solicitamos a voc, a autorizao de participao na condio de sujeito investigado da pesquisa intitulada A visita domiciliar como instrumento para promoo da sade da a a famlia: um estudo crtico sobre as aes de enfermagem, sob a orientao da Prof Dr 5 Nbia Maria Almeida de Figueiredo . Os dados sero produzidos atravs de entrevista nas Unidades de Sade da Famlia e observao direta nas visitas, utilizando-se roteiros estruturados. A coleta dos dados ser realizada mediante o preenchimento deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de o acordo com a Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Este termo assegura o anonimato dos sujeitos investigados, ou seja, em nenhum momento sero divulgados os nomes dos participantes, e garante que no sero expostos a riscos devido participao no estudo. Em qualquer momento do desenvolvimento da pesquisa, voc tem a liberdade de se desligar da investigao, independente do termo assinado, sem nenhum prejuzo para voc. Informamos que voc no ter nenhum tipo de despesa ou gratificao pela participao nesta pesquisa e que os dados produzidos sero utilizados apenas com o objetivo de atender aos fins propostos pelo estudo, o qual ser apresentado nos meios acadmicos e cientficos da rea. Deste modo, informamos e solicitamos, por meio deste, sua autorizao para a realizao da referida pesquisa, desejando sua valiosa colaborao.

Pelo exposto, eu, _______________________________________________, RG ____________________, em ___ / ___ / ___, ciente das informaes recebidas, concordo, voluntariamente, em participar do referido estudo. _____________________________________ Assinatura do sujeito da pesquisa _____________________________ Rafaela de Oliveira Lopes da Silva
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Rua Xavier Sigaud 290, sala 602. Urca RJ Tel: 2542-6479/2542-6463

Rua Iguai lt 25 qd 57 Campo Gde. RJ. Tels.: 9696-3641 e-mail: rolsrafinha@yahoo.com.br Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro Rua Afonso Cavalcanti 455, sala601 Cidade Nova RJ. Tel. 21-2503-2024 Email: cepsms@rio.rj.gov.br

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Apndice B
ROTEIRO DE OBSERVAO

N de identificao do sujeito:..........

Turno: Manh ( ) Tempo da VD: Incio: .......... Domiclio: 1( ) Motivo da VD: 2( )

Tarde (

Trmino: ......... 4( ) 5( )

3( )

Quem identificou a demanda da VD: ( ) ACS ( ) Tec. Enf. ( )Enfermeiro ( ) Mdico

Clientes atendidos e avaliados durante a VD. ( ) Cliente 5 ........................... ( ) Cliente 6 ........................... ( ) Cliente 7 ........................... ( ) Cliente 8 ...........................

( ) Cliente 1 ........................... ( ) Cliente 2 ........................... ( ) Cliente 3 ........................... ( ) Cliente 4 ...........................

( ( ( (

INTERVENES realizadas:

) Na doena/agravo instalado ) Promoo da sade ) Preveno de doenas ) Recuperao da sade

( ( (

AES:

) Procedimentos. Quais?................................................................................ ) Orientaes. Quais? ................................................................................... ) Educao em Sade. Tema? Programado ..................................................... Emergente........................................................

) Problemas sociais. .....................................................................................

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ESPAO e AMBIENTE ( ) Tbua ( ) Outros _____________

- Tipo de moradia: ( ) Alvenaria - Local da moradia: (

) Rua ( ) Vila

( ) Beco ( ) Encosta ( ) Outros

Condies para acesso do domiclio: ( ) Boa ( ) Ruim - Presena de situao de risco: ( ) Sim ( ) No. Qual?______________

Apndice C
ROTEIRO ENTREVISTA N de identificao do sujeito:..........

Nome: ........................................................................................................................... Tempo de formao: .................................................................................................... Tempo de trabalho na ESF:......................................................................................... A sua experincia anterior de trabalho era em PSF? Voc j conhecia o programa ou tinha experincia por atuar nele? Ps-graduao: ( ) Sim ( )No rea: ..................................................................

1. Caracterizao da rea de atuao da equipe? TAMANHO DA REA: ____________________________ Quantas famlias tm a rea?______________ Quantas pessoas? ______________________ 2. Cronograma de atividades do enfermeiro na unidade. As VDs acontecem toda semana? Quantos domiclios so visitados? J foi possvel visitar todos os domiclios da sua rea? 3. A insero da Visita domiciliar nas atividades do enfermeiro. O que voc comumente faz nas VDs? O enfermeiro escolhe que famlia vai visitar ou na maioria dos casos essa demanda vem do ACS? As visitas podem acontecer fora do turno destinado no cronograma de atividades? 4. As aes desenvolvidas nas Visitas domiciliares.

128 Fale sobre seu trabalho na VD? Normalmente em todas as visitas rotina a verificao da P.A. das pessoas da famlia? So feitas orientaes que visem a promoo da sade?(Quais) Voc j realizou aes que fogem a funo do enfermeiro?(Quais) Alm do doente o que mais voc observa durante a VD? 5. A Sade da Famlia nas aes do enfermeiro. Como voc promove a Sade da famlia? Que aes so direcionadas para a famlia? E os problemas ambientais que esto ao redor da famlia? O que voc faz em relao a isso? 6. Critrios e prioridades na Visita domiciliar. O que voc prioriza nas VDs? Como voc prioriza? Voc tem dificuldades em traar as prioridades nas VDs? Se sim, quais so e qual o problema em traar essas prioridades? Por qu? Quais so os critrios para a escolha da famlia a ser visitada? Por que utiliza esses critrios? 7. Promoo da Sade e a Visita domiciliar na Estratgia Sade da Famlia. De que forma a VD se associa a promoo da sade?

Apndice D Cronograma da Dissertao

ETAPAS DA INVESTIGAO Elaborao do projeto Aprofundamento bibliogrfico Orientaes da pesquisa Defesa do projeto ETAPAS DA INVESTIGAO Entrada com o projeto no Comit de tica em Pesquisa Emisso e resposta dos pedidos de autorizao MAIO 2008 JUN 2008 JUL 2008 AGO 2008 SET 2008 OUT 2008 NOV 2008 DEZ 2008 SET 2007 OUT 2007 NOV 2007 DEZ 2007 JAN 2008 FEV 2008 MAR 2008 ABR 2008

129 Instituio e Comit de tica em Pesquisa Implementao do projeto - coleta de dados Anlise, discusso dos dados e interpretao dos resultados Aprofundamento bibliogrfico Orientaes da pesquisa ETAPAS DE INVESTIGAO Anlise, discusso dos dados e interpretao dos resultados Orientaes da pesquisa Qualificao de Relatrio Parcial Concluso e redao final Defesa da Dissertao de Mestrado JAN 2009 FEV 2009 MAR 2009

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Anexo A

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Anexo B

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Anexo C

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