Manejo inicial del traumatismo craneoenceflico en el adulto en el primer nivel de atencin

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, D. F. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC. Copyright CENETEC. Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Manejo inicial del traumatismo craneoenceflico en el adulto en el primer nivel de atencin, Mxico: Secretara de Salud; 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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CIECIE -10: S06 Traumatismo intracraneal (trauma craneoenceflico). GPC Manejo inicial del del traumatismo craneoenceflico en el adulto, adulto, en el primer nivel de atencin.
Coordinadores : Dr. Miguel ngel Martnez Andrade. Dra. Adriana Nez Valenzuela. Autores: Dr. Mario Daz Becerra. Dr. Jos Mayagoitia Witrn. Dr. lvaro Soto Lpez. M. en C. Rodrguez. Carmen Gorety Soria Medicina. Calidad en servicios de salud. Medicina. Medicina. Medicina. Educacin mdica. Medicina. Infectologa clnica. Medicina de urgencias. Medicina de urgencias. Reanimacin cardiopulmonar. Medicina de urgencias. Administracin. Medicina interna. Administracin y polticas pblicas. Medicina interna. Administracin en salud Servicios de Salud del Estado de Baja California. Servicios de Salud del Estado de Baja California. Hospital General de Mexicali. Hospital General de Mexicali. Hospital General de Mexicali. Hospital General de Mexicali. Hospital General de Mexicali. Hospital General de Mexicali. Hospital General de Tijuana. Hospital General de Tijuana. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Departamento de Gestin de Calidad. Departamento de Gestin de Calidad. Gestor de Calidad. Jefe de Enseanza e Investigacin. Coordinador de Enseanza. Coordinadora de Investigacin. Jefe del Servicio de Urgencias Adultos. Mdico general adscrito al Servicio de Urgencias Adultos. Jefe del Servicio de Urgencias Adultos. Gestor de Calidad. Subdireccin de guas de prctica clnica. Coordinacin de guas de medicina interna

Dr. Jess Mario Dueas Madrigal. Dr. Aureliano de Jess Sarabia Rodrguez. Dr. Luis Adn Carrillo Archiga. LAE. Marcela Baltazar Rocha. M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome Dr. Luis Agero y Reyes Validacin interna i nterna: nterna: Dr. Arturo Domnguez Maza Dr. Jos Jess Acevedo Mariles

Urgencias mdicas. Urgencias mdicas.

Hospital General Manuel Gea Gonzlez Hospital General Manuel Gea Gonzlez

Validacin externa e xterna: xterna : Dr. Gerardo Guinto Balanzar Revisin interinstitucional: interinstitucional: Dr. Enrique Chacn Moreno Medicina interna. Medicina crtica. Neurociruga. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Divisin de Medicina Crtica. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Divisin de Neurociencias. Jefe de Departamento, Subdireccin de regulacin y atencin hospitalaria, Direccin Mdica del ISSSTE. Neurociruga. Academia Mexicana de Ciruga

Dr. Bertn Martnez Silva

Dr. Jos Bernab Ramrez Cabrera

Medicina crtica y terapia intensiva. Maestra en investigacin clnica.

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ndice
1.
1. Clasificacin. 2. Preguntas a responder por esta gua. 3. Aspectos generales. 3.1. Justificacin. 3.2. Objetivo. 3.3. Definicin. 4. Evidencias y recomendaciones. 4.1. Deteccin. 4.1.1. Factores de riesgo. 4.1.2. Triage en el primer nivel de atencin. 4.1.3. Exmenes de laboratorio y gabinete. 4.2. Limitacin del dao. 4.2.1. Cuidados inmediatos. 4.2.2. Tratamiento farmacolgico. 4.3. Criterios de referencia a hospitales especializados en trauma y criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado. 5. Definiciones operativas. 6. Bibliografa. 7. Agradecimientos. 8. Comit Acadmico. 9. Directorios. 10. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica. 5 6 7 8 8 9 10 13 18 21 28 32 37 38 40 41 41 42

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2. Clasificacin

Profesionales de la salud. Clasificacin de la enfermedad. Categora de GPC. Usuarios potenciales. Tipo de organizacin desarrolladora. Poblacin blanco. Fuente de financiamiento / patrocinador.

Catlogo Maestro: 00000000-MIMI- SSASSA-2008 1.11 Mdico de urgencias. 1.15 Enfermera. 1.23 Mdico familiar. 1.25 Mdico internista. 1.51 Mdico especialista en terapia intensiva. CIE-10: S06 Traumatismo intracraneal (trauma craneoenceflico). 3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento. 4.3 Departamentos de salud pblica. 4.5 Enfermeras generales. 4.6 Enfermeras especializadas. 4.7 Estudiantes. 4.9 Hospitales. 4.10Enfermeras generales. 4.11 Investigadores. 4.12 Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.18 Paramdicos. 4.19 Paramdicos tcnicos en urgencias. 4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25 Proveedores de servicios de salud. 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales. 6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud. 6.4 Secretara de Salud del Estado de Baja California; Instituto de Servicios de Salud Pblica del Estado de Baja California (SESALUD). 7.5 Adulto de 19 a 44 aos. 7.6 Adulto de mediana edad, de 45 a 64 aos. 7.7 Adultos mayores, de 65 a 79 aos. 7.8 Adultos mayores, de 80 o ms aos. 7.9 Hombre. 7.10 Mujer. 8.1 Gobierno federal. 8.4 Mixto: Secretara de Salud del Estado de Baja California. CIE9: 88.41 Arteriografa de las arterias cerebrales. 01.18 Otros procedimientos diagnsticos sobre cerebro y 88.91 Resonancia magntica del cerebro y del tronco enceflico. meninges cerebrales. 89.13 Examen neurolgico. 87.0 Radiografa de tejido blando de cara, cabeza y cuello, 89.61 Monitorizacin de presin arterial sistmica. 87.03 Tomografa axial computarizada de cabeza. T.A.C. de 89.62 Monitorizacin de presin venosa central. cabeza. 96.70 Ventilacin mecnica continua de duracin no especificada. 87.04 Otra tomografa de cabeza. Ventilacin mecnica NEOM. 87.17 Otras radiografas de crneo. Proyeccin lateral de crneo. 96.71 Ventilacin mecnica continua inferior a 96 horas consecutivas. Proyeccin sagital de crneo. Proyeccin tangencial de crneo. 96.72 Ventilacin mecnica continua durante 96 horas consecutivas o (Proyeccin de Towne). ms. Disminucin en la tasa de mortalidad general y hospitalaria por trauma intracraneal. Incremento en el nmero de personal de salud competente en el manejo inicial del trauma craneoenceflico. Mejorar el sistema de referencia y contrarreferencia en trauma craneoenceflico. Definicin del enfoque de la GPC. Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas. Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 14. Guas seleccionadas: del perodo 2001-2008. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validacin del protocolo de bsqueda: Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica. Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Hospital General Gea Gonzlez Validacin externa: Academia Mexicana de Ciruga y Revisin interinstitucional (ISSSTE). Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Catlogo Maestro: 0000-MI-SSA-2008

Intervenciones y actividades consideradas.

Impacto esperado en salud.

Metodologa .

Mtodo de validacin y adecuacin. Conflictos de inters. Registro y actualizacin.

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2. Preguntas a responder por esta gua.

1. Cules son los factores de riesgo para mayor morbilidad y mortalidad del paciente adulto con traumatismo craneoenceflico, dependientes del mecanismo del trauma y del tratamiento pre-hospitalario? 2. Cules son los factores de riesgo para mayor morbilidad y mortalidad del paciente adulto con traumatismo craneoenceflico, dependientes de los antecedentes o de una condicin de salud alterada previa (enfermedad previa)? 3. Cules son los signos y sntomas clave en el paciente adulto con traumatismo craneoenceflico, que determinan una mayor morbilidad y mortalidad (hallazgos clnicos)? 4. Cules son los criterios clnicos para la clasificacin de la gravedad del traumatismo craneoenceflico, que orientan para la referencia al segundo nivel de atencin? 5. Cules son las indicaciones para realizar estudios de imagen en un paciente con traumatismo craneoenceflico? 6. Cul es el manejo inicial del paciente con traumatismo craneoenceflico? 7. Cul es el manejo farmacolgico del paciente con traumatismo craneoenceflico? 8. Cules son los criterios de traslado de un paciente traumatizado de crneo a un centro de mayor nivel de atencin? 9. Cmo debe trasladarse al paciente con traumatismo craneoenceflico a una unidad de segundo nivel de atencin?

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3. Aspectos generales.
3.1 Justificacin

El traumatismo craneoenceflico (TCE) constituye una de las principales causas de mortalidad e incapacidad en la poblacin menor de 40 aos en los pases industrializados, representando uno de los problemas sanitarios, sociales y econmicos ms importantes de estos pases1 . La Organizacin Mundial de la Salud establece que las tendencias actuales y proyectadas en los pases de ingresos bajos y medios predicen un incremento en la mortalidad de traumatismos causados en accidentes entre el 2000 y 2020, siendo probable que estos pasen a ocupar el tercer lugar en la lista de causas de aos de vida saludables perdidos por discapacidad.2 En Mxico, en lo que concierne a morbilidad y gravedad de las lesiones, existen escasos estudios. Se sabe que la morbilidad por lesiones tiene un profundo efecto en los sistemas de salud, pues aumenta la demanda de atencin en servicios de salud, sobre todo en las salas de urgencias. Adems, la carga de los servicios no slo se ejerce en la atencin de las lesiones, sino que involucra a otras reas como rehabilitacin, la atencin psicolgica, la recuperacin de las capacidades productivas y la adaptacin a las limitaciones orgnicas.3 La incidencia del traumatismo craneoenceflico oscila entre los 200 a 400 pacientes/100,000 habitantes/ao y se estima que alrededor del 10% de ellos son graves.4 A nivel mundial, diversas estrategias han demostrado abatir los ndices de mortalidad e intentan disminuir la morbilidad asociada a traumatismos por accidentes. En algunos estudios sobre TCE grave desarrollados en los ltimos aos, se ha constatado una disminucin de la morbi-mortalidad gracias a un tratamiento precoz ms agresivo y a una terapia rehabilitadora de mayor duracin, sin embargo otros trabajos muestran cifras de mortalidad an altas. Adems, las cifras de pacientes con pronsticos desfavorables (incapacidad grave/estado vegetativo/exitus) superan el 55% de los casos. En lo que concierne a la atencin pre-hospitalaria, se ha reportado que una tercera parte de las muertes tardas secundarias a lesiones se deben a una inadecuada atencin pre-hospitalaria; de ah la importancia de realizar acciones especficas y sistematizadas para el diagnstico, manejo y referencia oportuna de pacientes con traumatismo craneoenceflico.

1 2

Boto G.R. y cols. Modelos pronsticos en el traumatismo craneoenceflico grave. Neurociruga 2006; 17:215-255. http://www.paho.org/Spanish/DD/PUB/capitulo1_PC599.pdf. Informe mundial sobre prevencin de los traumatismos causados por el trnsito. Captulo 1. (revisin julio 2008). 3 Hidalgo-Solrzano E. y cols. Factores asociados con la gravedad de las lesiones ocurridas en la va pblica en Cuernavaca, Morelos, Mxico. Salud Pblica Mex 2005; 47(1):30-38. 4 Masson y cols. Epidemiology of traumatic comas: a prospective population-based study. Brain Inj 2003; 17:279-293.

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3. Aspectos generales.
3.2 Objetivo de esta gua.

La gua de prctica clnica Traumatismo intracraneal forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre la atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en el adulto en el primer nivel de atencin. Son objetivos especficos de esta gua: 1. La identificacin de factores de riesgo que determinan una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con traumatismo craneoenceflico dependientes de: a. Mecanismo del trauma. b. Condiciones en el lugar donde ocurri el evento y del traslado del paciente al primer nivel. 2. El adecuado triage en el primer nivel para la atencin del paciente con traumatismo craneoenceflico. 3. Acciones especficas de tamizaje y referencia oportuna al segundo nivel de atencin. Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3. Aspectos generales.
3.3 Definicin.

El traumatismo craneoenceflico (CIE 10 S06 trauma intracraneal) es cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica.

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4. Evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E R

Evidencia.

Recomendacin.

Buena prctica.

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4.1 Deteccin.
4.1.1 Factores de riesgo. riesgo. Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado III. (Evidencia a partir de estudios de cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005.

La atencin en escenarios complicados y con equipo deficiente, son los principales factores que contribuyen a que los mdicos en la prctica mdica tengan fallas para intubar al paciente.

Las muertes prevenibles para pacientes con III. afeccin del SNC y sin afeccin del SNC (Evidencia a partir de estudios de disminuyeron despus de implementarse un cohortes de calidad moderada o pobre; sistema de trauma. estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005. Los pacientes de reas rurales tienen ms probabilidad de morir en el sitio del evento aun cuando muestran puntajes del score de severidad de trauma (Severity Score Index) ms bajos. III. (Evidencia a partir de estudios de cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). El tiempo de traslado prolongado Knuth T, 2005. posiblemente es una causa de aumento de la mortalidad, lo que sugiere que se deben mejorar los sistemas de urgencias y trauma en las reas rurales. La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones anatmicas distintas a la craneal, algunos problemas mdicos, o factores sociales, pueden hacer necesaria la observacin y/o la admisin hospitalaria. 2b. 2b (Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA. Reglas de decisin clnica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronstico o categorizar el diagnstico) derivadas validadas en muestras separadas). Garibi, 2007.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 2b. 2b (Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA. Reglas de decisin clnica [algoritmos o escalas que permiten estimar el pronstico o categorizar el diagnstico] derivadas validadas en muestras separadas). Garibi, 2007.

La observacin hospitalaria es ms probable que sea efectiva si se realiza en pacientes con un alto riesgo de complicaciones intracraneales, mientras que una adecuada observacin domiciliaria puede ser efectiva en pacientes de bajo riesgo.

La rapidez con la que se identifiquen, se deriven y se trasladen los pacientes que necesitan cuidados neuroquirrgicos influye de forma importante en los resultados.

2b. 2b (Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA. Reglas de decisin clnica [algoritmos o escalas que permiten estimar el pronstico o categorizar el diagnstico] derivadas validadas en muestras separadas). Garibi, 2007.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado B. (Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1. Recomendacin favorable). Garibi, 2007.

En pacientes que presenten alguno de los factores que se enumeran a continuacin, la tomografa axial computarizada puede realizarse en un periodo de ocho horas tras el traumatismo, si an no transcurre este periodo; en el caso de que ya hayan transcurrido ms de ocho horas despus del traumatismo, la tomografa axial computada debe realizarse inmediatamente. Amnesia antergrada de ms de 30 minutos. Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por vehculo a motor, despedido de vehculo, cada de ms de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimentado prdida de conciencia o amnesia. Cefalea. Edad mayor de 65 aos, siempre que hayan presentado prdida de conciencia o amnesia. Coagulopata (historia de sangrado, alteraciones de la coagulacin, tratamiento actual con anticoagulantes). Signos clnicos de fractura de base de crneo (ojos de mapache, signo de Battle, rinorraquia u otorraquia). Los pacientes con factores de riesgo de lesin intracraneal o que presentan signos de alarma durante la observacin inicial, deben ser hospitalizados, y sometidos a tomografa axial computada y evaluacin neuro-quirrgica.

A. (Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Las recomendaciones se formularon mediante reuniones de consenso no estructurado con especialistas de sociedades cientficas). Ministerio de Salud de Chile, 2007.

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4.1 Deteccin.
4.1.2 4.1. 2 Triage en el primer nivel de atencin. atencin.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 3b. (Estudios con pacientes no consecutivos, sin aplicacin de estndares de referencia consistentes). Garibi, 2007.

Existen datos que apoyan el uso de la escala de coma de Glasgow como un indicador fiable de la severidad del traumatismo craneoenceflico, en relacin con el riesgo de complicaciones intracraneales y de la necesidad de ciruga, emplendola no en una medicin nica sino verificando la disminucin de la puntuacin a travs del tiempo entre varias mediciones. La alteracin del nivel de alerta puede indicar la existencia de una lesin cerebral. Un aumento de la duracin con la que se presenta esta alteracin aumenta la probabilidad de lesin intracraneal. Aun cuando la alteracin del estado de alerta fuera de escasa duracin el traslado es necesario.

2b. 2b (Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA. Reglas de decisin clnica [algoritmos o escalas que permiten estimar el pronstico o categorizar el diagnstico] derivadas validadas en muestras separadas). Garibi, 2007.

Adems de la prdida del alerta o la amnesia, los sntomas siguientes pueden indicar un riesgo de lesin intracraneal: nuseas y vmitos, cefalea, irritabilidad o alteraciones del comportamiento, cambios en el tamao pupilar, dficit neurolgico focal, sospecha de herida craneal penetrante, intoxicacin o evidencia clnica de fractura craneal, en particular, fractura de base de crneo (ojos de mapache, signo de Battle, rinorraquia u otorraquia).

2b. 2b (Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA. Reglas de decisin clnica [algoritmos o escalas que permiten estimar el pronstico o categorizar el diagnstico] derivadas validadas en muestras separadas). Garibi, 2007.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado III. (Evidencia a partir de estudios de cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005.

La hipotensin arterial es un factor predictivo de evolucin del paciente, estadsticamente independiente. Un solo episodio de hipotensin durante este perodo incrementa al doble la mortalidad y la morbilidad. Los pacientes con hipotensin no corregida en el rea de atencin prehospitalaria tendrn peor pronstico que aquellos con hipotensin corregida hasta el momento de llegar al servicio de urgencias.

Una presin arterial sistlica menor de 90 III. mm Hg, que ocurra en cualquier momento (Evidencia a partir de estudios de durante la evolucin del paciente, predice en cohortes de calidad moderada o pobre; forma independiente a un peor pronstico. estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005. La hipotensin es un factor pronstico, ya III. que con un episodio de hipotensin aumenta (Evidencia a partir de estudios de la mortalidad. cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005. Una saturacin de oxgeno baja o una presin arterial baja, detectadas en la fase pre-hospitalaria de la atencin, se asocian con un mal pronstico. Una saturacin arterial de oxgeno de 80% o menor se asoci con un 47% de mortalidad, comparada con 15% de mortalidad cuando la saturacin de O2 fue mayor del 80%. III. (Evidencia a partir de estudios de cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El transporte del paciente con trauma severo III. del sitio o escenario del accidente a un (Evidencia a partir de estudios de centro de trauma, se asocia con una cohortes de calidad moderada o pobre; disminucin significativa en la mortalidad. estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005. El grupo de pacientes tratados en los centros de trauma tiene significativamente pocas muertes y complicaciones, comparado con el grupo tratado en los centros que no son de trauma. III. (Evidencia a partir de estudios de cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005. III. (Evidencia a partir de estudios de cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005.

Los pacientes trasladados directamente al centro de trauma tienen una estancia en la unidad de cuidados intensivos ms corta y una estancia hospitalaria menor, aunque la mortalidad no es diferente a las de los pacientes que son llevados inicialmente a un hospital rural y posteriormente son transferidos al centro de trauma.

El uso de mascarilla larngea es efectivo III. como manejo de la va area donde no es (Evidencia a partir de estudios de posible visualizarla en forma adecuada y cohortes de calidad moderada o pobre; cuando el paciente est en posicin lateral. estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado III. (Evidencia a partir de estudios de cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005.

El entrenamiento en el uso adecuado de mascarilla larngea, puede considerarse til para ser empleada por el personal con poco entrenamiento en la intubacin por otras vas.

Con puntajes muy bajos en la escala de III. Glasgow, es ms probable que sea necesaria (Evidencia a partir de estudios de la intubacin endotraqueal. cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005. El puntaje en la escala de Glasgow es un parmetro fisiolgico accesible para predecir y decidir el ingreso hospitalario despus de una colisin por vehculo de motor. Cuando otros indicadores obvios (hipoxemia, fracturas mltiples de huesos largos, dficit neurolgico focal) para trauma estn ausentes, dicho puntaje de Glasgow puede ser usado para reducir la sobre-seleccin (overtriage) y la sub-seleccin (undertriage). III. (Evidencia a partir de estudios de cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005.

La escala de coma de Glasgow deber ser C. utilizada para evaluar al paciente con trauma La recomendacin est apoyada por la craneal. opinin experta internacional. NZGG, 2006. El personal paramdico deber estar C. capacitado para utilizar adecuadamente las La recomendacin est apoyada por la versiones para el adulto y peditrica de la opinin experta internacional. escala de coma de Glasgow. NZGG, 2006.

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Evidencia / Recomendacin Un descenso en el puntaje de la escala de coma de Glasgow, de dos o ms puntos, independientemente del puntaje original, requiere de una evaluacin urgente y/o referir al paciente.

Nivel / Grado Buena prctica. prctica Basada en la experiencia del equipo desarrollador de la gua o en retroalimentacin a partir de una consulta dentro de Nueva Zelanda. NZGG, 2006.

El personal paramdico deber estar C. entrenado para detectar lesiones no debidas La recomendacin est apoyada por la al accidente y notificar al personal de los opinin experta internacional. servicios de urgencias cuando haya signos o NZGG, 2006. sntomas relevantes. Cualquier prdida o alteracin del alerta C. deber ser registrada y evaluada, en un La recomendacin est apoyada por la paciente con sospecha de trauma craneal. opinin experta internacional. NZGG, 2006. Los pacientes sin factores de riesgo de lesin intracraneal deben ser observados durante un perodo de dos a cuatro horas y si no presentan signos de alarma durante ese periodo, pueden ser dados de alta con indicacin de reposo y observacin en el domicilio. A. Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Las recomendaciones se formularon mediante reuniones de consenso no estructurado con especialistas de sociedades cientficas. Ministerio de Salud de Chile, 2007.

Mejorar el manejo y evitar la hipotensin C. arterial por hipovolemia es el principal La recomendacin est apoyada por la mecanismo potencial para mejorar la opinin experta internacional. evolucin del paciente con trauma craneal NZGG, 2006. severo. La radiografa de columna cervical en tres proyecciones (AP, lateral y trans-oral), cuando se consigue una adecuada visualizacin de toda la columna cervical, tiene un valor predictivo negativo entre 93 y 98% de los casos. La sensibilidad vara entre 62 y 64% en poblaciones con alta probabilidad de lesin cervical. 3b . Estudios con pacientes no consecutivos, sin aplicacin de estndares de referencia consistentes. Garibi, 2007.

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4.1 Deteccin.
4.1.3 4.1. 3 Exmenes de laboratorio y gabinete. gabinete.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 3a. 3a (Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores [mediana calidad] con homogeneidad [que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin]). Garibi, 2007.

En los pacientes con fractura de crneo, la sensibilidad de la radiografa de crneo para la deteccin de una lesin intracraneal vara entre 0.13 y 0.75 con una especificidad de 0.91 a 0.99. Aunque la demostracin de una fractura en una radiografa de crneo incrementa la probabilidad de una lesin intracraneal, su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como prueba de tamizaje.

No se recomienda la utilizacin habitual de B. la radiografa de crneo en la evaluacin (Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin inicial de un paciente con traumatismo de estudios de nivel 1. Recomendacin craneoenceflico leve. favorable). Garibi, 2007. En un traumatismo craneoenceflico leve y en caso de que la tomografa axial computarizada no est disponible, la radiografa de crneo junto con una observacin continuada y adecuada, puede ser til en su evaluacin. D. (Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel. Ni recomienda ni desaprueba). Garibi, 2007.

La radiografa de crneo est indicada en el B. caso de una contusin o laceracin del (Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin cuero cabelludo, cuando su profundidad sea de estudios de nivel 1. Recomendacin hasta el hueso o tenga una longitud > 5 cm. favorable). Garibi, 2007.

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Manejo inicial del traumatismo craneoenceflico en el adulto en el primer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se recomienda solicitar inmediatamente A. una radiografa de columna cervical en (Estudios de nivel 1. Extremadamente pacientes con traumatismo recomendable). craneoenceflico que presentan cierto Garibi, 2007. grado de dolor cervical o rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo: Edad igual o mayor de 65 aos. Mecanismo traumtico peligroso: cada de ms de un metro de altura o cinco escalones, carga axial sobre la cabeza (zambullida), colisin de energa con vehculos a motor de alta velocidad (ms de 100 km por hora), vuelco, haber salido despedido del vehculo, traumatismo mientras se iba en bicicleta. Se recomienda realizar la radiografa de columna cervical en tres proyecciones (AP, lateral, trasoral), en pacientes con traumatismo craneoenceflico, teniendo presente la posibilidad de lesin cervical, hasta no demostrar lo contrario. B. (Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1. Recomendacin favorable). Garibi, 2007.

Buena prctica. prctica A un paciente con alteracin del alerta se le deber verificar su concentracin (Basada en la experiencia del equipo srica de glucosa en forma rutinaria, desarrollador de la gua o en retroalimentacin a partir de una consulta como parte de su evaluacin. dentro de Nueva Zelanda). NZGG, 2006.

Para la deteccin de complicaciones agudas o lesiones en un paciente con trauma craneoenceflico, la tomografa axial computarizada de crneo es el estudio de imagen de eleccin.

A. (La recomendacin est apoyada en Buena evidencia [donde hay muchos estudios vlidos, consistentes, aplicables y clnicamente relevantes]). NZGG, 2006.

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Manejo inicial del traumatismo craneoenceflico en el adulto en el primer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

A. Se debe solicitar la realizacin de una (Estudios de nivel 1. Extremadamente tomografa axial computarizada craneal en pacientes con traumatismo recomendable). craneoenceflico y alguno de los Garibi, 2007. siguientes factores de riesgo: Glasgow menor de 13/15 en cualquier momento tras el traumatismo Glasgow igual a 13/15 o 14/15 a las dos horas del traumatismo. Sospecha de fractura craneal abierta o fractura con hundimiento. Cualquier signo de fractura de la base de crneo. Crisis convulsiva postraumtica. Dficit neurolgico focal. Cefalea persistente generalizada. Vmitos en dos o ms episodios. Evidencia de traumatismo por encima de la clavcula. Amnesia antergrada mayor de 30 minutos.

Los pacientes con tomografa axial computada normal y que evolucionan favorablemente, sin signos de alarma, pueden ser dados de alta despus de las primeras 24 horas con indicacin de reposo y observacin en el domicilio.

A. (Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Las recomendaciones se formularon mediante reuniones de consenso no estructurado con especialistas de sociedades cientficas). Ministerio de Salud de Chile, 2007.

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Manejo inicial del traumatismo craneoenceflico en el adulto en el primer nivel de atencin

4.2 Limitacin del dao.

4.2.1 4.2.1 Cuidados inmediatos. inmediatos.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

4. Pacientes con alteracin del nivel de (Series de casos y estudios de cohortes conciencia tienen riesgo de inestabilidad de pronstico de baja calidad). fisiolgica que puede resultar en un dao secundario durante el traslado y un Garibi, 2007. empeoramiento del resultado. Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacin de maniobras de reanimacin previas al transporte y cuidados y monitorizacin de alto nivel durante el traslado.

Los pacientes con traumatismo craneoenceflico moderado, trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado, presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin soporte vital avanzado.

2b. 2b (Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA. Reglas de decisin clnica [algoritmos o escalas que permiten estimar el pronstico o categorizar el diagnstico] derivadas validadas en muestras separadas). Garibi, 2007.

III. La hiperventilacin con hipoxia severa (Evidencia a partir de estudios de durante la resucitacin paramdica cohortes de calidad moderada o pobre; (secuencia rpida de intubacin) se asoci con un aumento en la mortalidad. estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado III. (Evidencia a partir de estudios de cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005. 5. (Opinin de personas expertas sin valoracin crtica explcita o basados en la fisiologa, bench research o first principles). Garibi, 2007.

Los pacientes en hiperventilacin y que alcanzan apenas una pCO2 de 25 mm Hg, tienen peor pronstico neurolgico a tres y seis meses, al compararlos con pacientes que mantuvieron una pCO2 de 35 mm Hg.

Dentro de las indicaciones para intubacin y ventilacin tras un TCE antes de iniciar el traslado, se encuentran un deterioro significativo del nivel de conciencia, la fractura mandibular bilateral, convulsiones postraumticas y signos de fractura de base de crneo.

C. Una persona con sospecha de (La recomendacin est apoyada por la traumatismo craneoenceflico debe ser opinin experta internacional). evaluada y manejada de acuerdo a los principios y prcticas estndares NZGG, 2006. establecidos en el Advanced Trauma Life Support (ATLS), el sistema Early Management of Severe Trauma (EMST) y en el caso de nios, el Advanced Pediatric Life Support (APLS).

C. Una persona con traumatismo craneoenceflico deber tener una (La recomendacin est apoyada por la inmovilizacin completa de la espina opinin experta internacional). NZGG, 2006. cervical, excepto cuando no tenga Alteracin del alerta. Dolor del cuello. Dficit neurolgico. Otra lesin mayor.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Buena prctica. prctica Se recomienda realizar inmovilizacin de (Opinin de expertos). la columna cervical en pacientes con traumatismo craneoenceflico y alguno Garibi, 2007. de los siguientes factores de riesgo: Glasgow menor de 15/15 en cualquier momento tras el traumatismo. Dolor o rigidez de cuello. Parestesias en extremidades. Dficit neurolgico focal. Mecanismo del traumatismo, de alta energa. Sospecha clnica de dao cervical. Buena prctica. La inmovilizacin de la columna cervical debe mantenerse hasta que se realice (Opinin de expertos). una evaluacin completa del riesgo, Garibi, 2007. incluidas pruebas de imagen si se considera necesario, y se determine que puede retirarse con seguridad.

C. La prioridad en el manejo primario del traumatismo craneoenceflico es tratar (La recomendacin est apoyada por la el mayor problema que ponga en peligro opinin experta internacional). NZGG, 2006. la vida y evitar riesgos posteriores.

Cualquier paciente con sospecha de trauma craneoenceflico debe tener una evaluacin de triage en el servicio de urgencias, por personal entrenado y capacitado. Parte de este triage debe establecer si hay alto o bajo riesgo de una lesin cerebral clnicamente significativa y/o una lesin cervical.

Buena prctica. prctica (Basada en la experiencia del equipo desarrollador de la gua o en retroalimentacin a partir de una consulta dentro de Nueva Zelanda). NZGG, 2006.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

C. Los pacientes con trauma craneoenceflico o (La recomendacin est apoyada por sospecha del mismo, que se encuentran la opinin experta internacional). intoxicados por uso de drogas o alcohol, deben tener en su registro o expediente este NZGG, 2006. dato, como parte de su evaluacin.

C. La evaluacin inicial en los servicios de urgencias de un paciente con trauma (La recomendacin est apoyada por craneoenceflico debe estar enfocada a la la opinin experta internacional). identificacin actual o potencial de NZGG, 2006. hipotensin y/o hipoxia, lesiones cerebrales clnicamente significativas y una apropiada referencia para los estudios de imagen. Se debe mantener la temperatura corporal 1. normal y prevenir y tratar la hipertermia. (Convincentemente justificable con base nicamente en informacin cientfica, evidencia clase I [ensayo clnico aleatorizado] o clase II [estudio clnico prospectivo o anlisis retrospectivo de datos confiables]). Orlando Regional Medical Center, 2001. Se debe mantener todo el tiempo alineada la 2. cabeza del paciente y con elevacin a 30 (Razonablemente justificada, basada grados. en evidencia cientfica disponible y fuertemente apoyada por opinin experta, generalmente evidencia clase II III). Orlando Regional Medical Center, 2001.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se debe mantener una deshidratacin 1. extravascular isovolmica con solucin (Convincentemente justificable con salina hipertnica y manitol. base nicamente en informacin cientfica, evidencia clase I [ensayo clnico aleatorizado] o clase II [estudio clnico prospectivo o anlisis retrospectivo de datos confiables]). Orlando Regional Medical Center, 2001. Las indicaciones para la intubacin y C. ventilacin inmediatas en pacientes con (La recomendacin est apoyada por trauma craneoenceflico son: la opinin experta internacional). NZGG, 2006. Glasgow menor a 8. Prdida del reflejo larngeo. Insuficiencia respiratoria Hipoxemia (PaO2 menor a 65 mm Hg) Hipercapnia (PaCO2 mayor a 45 mm Hg) Hiperventilacin espontnea que produce una disminucin de la PaCO2 a menos de 30 mm Hg Respiracin irregular. Las observaciones mnimas que deben ser C. documentadas en el paciente con trauma (La recomendacin est apoyada por craneoenceflico son: la opinin experta internacional). NZGG, 2006. Puntaje de Glasgow. Tamao y reactividad pupilar. Movimientos de extremidades. Frecuencia respiratoria. Frecuencia cardiaca. Presin arterial. Temperatura.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Las observaciones debern ser registradas C. cada 15 minutos o ms frecuentemente en (La recomendacin est apoyada por algunos casos, hasta que el paciente haya la opinin experta internacional). logrado un puntaje de Glasgow de 15 en dos NZGG, 2006. ocasiones consecutivas. Para los pacientes con un puntaje inicial de C. Glasgow de 15 en dos mediciones (La recomendacin est apoyada por consecutivas, la frecuencia mnima de las la opinin experta internacional). observaciones deber ser: NZGG, 2006. Cada media hora durante las primeras dos horas; despus. Cada hora por las siguientes cuatro horas. Cada dos horas posteriormente. Una reevaluacin deber realizarse por el C. mdico si alguno de los siguientes signos de (La recomendacin est apoyada por deterioro aparecen: la opinin experta internacional). NZGG, 2006. Agitacin o comportamiento anormal. Cada sostenida en ms de un punto en el puntaje de Glasgow (despus de media hora). Cualquier cada en dos puntos del Glasgow. Desarrollo o aumento de la cefalea vmito. Aparicin de nuevos signos neurolgicos. Se debe evitar la hipoxia y mantener la PaCO2 2. de 35 a 45 mm Hg. (Razonablemente justificada, basada en evidencia cientfica disponible y fuertemente apoyada por opinin experta, generalmente evidencia clase II III). Orlando Regional Medical Center, 2001.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Todo paciente con traumatismo A. craneoenceflico grave debe ingresar a una (Altamente recomendada, basada en unidad de cuidados intensivos para su adecuada estudios de buena calidad. Las monitorizacin y manejo. recomendaciones se formularon mediante reuniones de consenso no El monitoreo de estos pacientes debe incluir al estructurado con especialistas de menos: sociedades cientficas). Ministerio de Salud de Chile, 2007. Presin arterial. Frecuencia cardiaca. Glucemia seriada. Oximetra de pulso. Temperatura central. Diuresis horaria. Hematocrito y hemoglobina. Electrocardiograma. Presin intracraneal (PIC). Presin venosa central. Saturacin bulbo yugular.

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4.2 Limitacin del dao.

4.2.2 4. 2.2 Tratamiento farmacolgico. farmacolgico.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La ministracin de altas dosis de manitol en el III. periodo preoperatorio, en el servicio de urgencias, (Evidencia a partir de estudios de redujo con mayor frecuencia la dilatacin pupilar y cohortes de calidad moderada o mejor la evolucin a los seis meses. pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005. Los pacientes tratados en el servicio de urgencias, con manitol a altas dosis, tienden a mostrar mayor sobrevida, mejor respuesta pupilar y mejor pronstico en la evaluacin clnica a los seis meses, que aquellos manejados con dosis estndar y dosis altas de manitol pero que requirieron ciruga des compresiva. II. (Evidencia a partir de ensayos clnicos controlados de calidad moderada a pobre, estudios de cohortes de buena calidad, o estudios de casos y controles de buena calidad). Knuth T, 2005. II. (Evidencia a partir de ensayos clnicos controlados de calidad moderada a pobre, estudios de cohortes de buena calidad, o estudios de casos y controles de buena calidad). Knuth T, 2005.

El incremento de la presin en el paciente con hipotensin arterial y con trauma severo mejora la eficacia de la reanimacin. La administracin pre-hospitalaria de solucin de cloruro de sodio al 7.5% para trauma e hipotensin se asocia con un incremento significativamente mayor en la presin arterial comparado con la infusin de solucin de Ringer con lactato. Los sobrevivientes del grupo manejado con solucin salina hipertnica y de Ringer con lactato tuvieron un aumento significativo de la presin arterial, comparado con los que fallecieron. Las tasas de sobrevida de pacientes con trauma severo manejados con solucin salina hipertnica fueron mayores que las de la cohorte manejada con solucin de Ringer con lactato y con puntajes en la escala de Glasgow menores de 8.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado II. (Evidencia a partir de ensayos clnicos controlados de calidad moderada a pobre, estudios de cohortes de buena calidad, o estudios de casos y controles de buena calidad). Knuth T, 2005.

La administracin de solucin con NaCl al 7.5% y de solucin con NaCl al 7.5% ms dextrn 70, no produjeron anormalidades neurolgicas. Por el contrario, su uso fue asociado con una mejora en la sobrevida de los pacientes con puntaje inicial en la escala de Glasgow menor de 8 y en los pacientes con confirmacin anatmica de dao cerebral severo. Parece ser que el dextrn contribuye poco a la sobrevida cuando se compara con la solucin salina hipertnica sola. La solucin salina hipertnica increment la respuesta a la presin arterial en todos los pacientes. La solucin salina hipertnica al 7.5% fue ms efectiva que el manitol para tratar la hipertensin intracraneal. El promedio de episodios de hipertensin intracraneal por da y la duracin diaria de los episodios de hipertensin fueron significativamente ms bajos en el grupo de solucin salina hipertnica. La tasa de falla clnica fue significativamente ms baja en el grupo de solucin salina hipertnica. La solucin salina hipertnica no ofrece ventajas a largo plazo en la respuesta neurolgica del paciente.

II. (Evidencia a partir de ensayos clnicos controlados de calidad moderada a pobre, estudios de cohortes de buena calidad, o estudios de casos y controles de buena calidad). Knuth T, 2005.

El sulfentanilo no produce mayor aumento en la II. velocidad del flujo sanguneo cerebral. (Evidencia a partir de ensayos clnicos controlados de calidad moderada a pobre, estudios de cohortes de buena calidad, o estudios de casos y controles de buena calidad). Knuth T, 2005.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado III. (Evidencia a partir de estudios de cohortes de calidad moderada o pobre; estudios de casos y controles de calidad moderada o pobre; o series de casos, bases de datos, o registros). Knuth T, 2005.

En pacientes con trauma severo e hipertensin intracraneal, la morfina y el fentanilo causan un aumento significativo de la presin intracraneal y la presin arterial media, tanto en pacientes con mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral conservados como en los que tienen alteracin del mecanismo de autorregulacin, pero no inducen cambios significativos en el flujo sanguneo cerebral.

Se debe evitar el uso de esteroides en el manejo de A. paciente con trauma craneal de cualquier nivel de (La recomendacin est apoyada gravedad. en Buena evidencia (donde hay muchos studios vlidos, consistentes, aplicables y clnicamente relevantes)). NZGG, 2006. En ausencia de crisis convulsivas se debe administrar fenitona en forma profilctica, que debe limitarse a los primeros siete das posttraumatismo para reducir la incidencia de convulsiones postraumticas. 1. (Convincentemente justificable con base nicamente en informacin cientfica, evidencia clase I [ensayo clnico aleatorizado] o clase II [estudio clnico prospectivo o anlisis retrospectivo de datos confiables]). Orlando Regional Medical Center, 2001.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado A. (Establecido como efectivo, inefectivo o daino para la condicin dada en la poblacin especificada. Generalmente requiere que el resultado combinado de dos o ms estudios distintos, de clase I, demuestre un efecto consistente, significativo e importante). Chang BS, 2003.

El tratamiento profilctico con fenitona, iniciando con una dosis intravenosa de impregnacin, debe establecerse tan pronto como sea posible despus del trauma, para disminuir el riesgo de crisis convulsivas postraumticas que ocurren dentro de los primeros siete das, particularmente en los casos de: Puntuacin de Glasgow menor de 10. Contusin cortical. Fractura hundida. Hematoma subdural. Hematoma epidural. Herida penetrante de crneo. Convulsiones en las primeras 24 horas.

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4.3 Criterios de referencia y empleo de soporte vital avanzado durante el traslado.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado B. (Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1. Recomendacin favorable). Garibi, 2007.

Siempre que sea posible, la seleccin del hospital debe realizarse en funcin de los cuidados y recursos tanto tcnicos como humanos que pueda requerir el paciente: Centro de atencin primaria (primer nivel): no requiere TAC, UCI sala de choque, ni Neurociruga (requiere acceso a traslado expedito en unidad de alta tecnologa). Hospitales de segundo nivel: puede requerir TAC Neurociruga; requiere recursos de cuidados crticos o mdulo de choque. Hospitales de alta especialidad (tercer nivel): requiere TAC, Unidad de Cuidados Intensivos y Neurociruga, las 24 horas del da todos los das del ao.

Se deben desarrollar sistemas y protocolos para la C. notificacin y referencia de pacientes a los (La recomendacin est apoyada departamentos de emergencia de los hospitales que por la opinin experta atienden trauma craneoenceflico. internacional). NZGG, 2006. Se deben desarrollar guas locales consistentes y concordantes con las nacionales, para la transferencia de pacientes con trauma craneal, que incluyan la responsabilidad compartida en los cuidados del traslado entre los hospitales que refieren los pacientes y los centros de atencin especializada. C. (La recomendacin est apoyada por la opinin experta internacional). NZGG, 2006.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los pacientes que han sufrido un TCE deberan ser B. remitidos al servicio de urgencias de un hospital, si (Estudios de nivel 2-3, o presentan alguna de las siguientes condiciones: extrapolacin de estudios de nivel 1. Recomendacin favorable). Glasgow menor de 15/15 en cualquier Garibi, 2007. momento desde el traumatismo. Cualquier dficit neurolgico focal, desde el trauma (dificultad para comprender, hablar, leer o escribir, disminucin en la sensibilidad, alteraciones del equilibrio, debilidad generalizada, cambios en la visin, alteracin en la deambulacin) Sospecha de fractura de crneo o trauma penetrante. Amnesia para sucesos anteriores y/o posteriores al trauma. Dolor de cabeza que persiste. Vmitos repetidos. Crisis convulsivas no inmediatas al momento del traumatismo craneoenceflico. Traumatismo con mecanismo de alta energa. Los pacientes que han sufrido un TCE deberan ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital, si presentan alguna de las siguientes condiciones: Intoxicacin por drogas. Alcoholismo crnico. Alteracin de la coagulacin, historia de sangrado, tratamiento anticoagulante y/o antiagregante. Edad mayor a 65 aos. Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en menores de cinco aos). C. (Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios de nivel 2-3. Recomendacin favorable de forma no concluyente). Garibi, 2007.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado D. (Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel. Ni recomienda ni desaprueba). Garibi, 2007.

En ausencia de los factores anteriores, y dependiendo del juicio clnico del profesional, se considerar el derivar a un paciente si existe: Sociopata. Preocupacin continua del paciente o la persona cuidadora. Preocupacin del profesional sobre el diagnstico.

Pacientes que han sufrido un TCE y presentan C. una puntuacin en la escala de Glasgow menor de 9/15, deberan ser trasladados a un hospital (Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios de nivel de alta especialidad (tercer nivel). 2-3. Recomendacin favorable de forma no concluyente). Garibi, 2007. Independientemente del Glasgow, en pacientes con TCE debera consultarse su traslado a un hospital de tercer nivel, si: Presenta focalizacin neurolgica. Existe sospecha de fractura o hundimiento craneal. Convulsiones postraumticas no inmediatas. TCE de alta energa. TAC craneal que identifique la aparicin de una lesin traumtica reciente. Si l o la paciente requiere la realizacin de una TAC craneal y sta no puede realizarse en un centro de atencin primaria u hospital del segundo nivel. Independientemente del puntaje de Glasgow o del resultado de la TAC craneal, siempre que exista una duda diagnstica o que pueda requerir valoracin, monitorizacin o tratamiento neuroquirrgico. D. (Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel. Ni recomienda ni desaprueba). Garibi, 2007.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado D. (Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel. Ni recomienda ni desaprueba). Garibi, 2007.

Utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesin intracraneal como: Alteracin del nivel de conciencia (Glasgow 13/15). Dficit focal neurolgico tras el traumatismo. Sospecha de fractura de base de crneo. Herida penetrante en crneo y/o hundimiento craneal. Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo. Traumatismo craneal de alta energa. Politraumatismo. Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias. La reanimacin y estabilizacin de un paciente con TCE deber realizarse antes de ser trasladada. Una persona con hipotensin persistente a pesar de la reanimacin no debe ser transportada hasta que se estabilice. Una persona con TCE deber transportarse directamente al centro donde se maneje el trauma craneal en forma completa. Cuando no sea posible o no se disponga del centro que maneje en forma integral el caso, la persona deber ser transportada a un centro donde pueda estabilizarse antes de transferirse a un centro de trauma. Los hospitales que reciban pacientes con trauma craneal agudo debern contar con recursos para analizar e intervenir de manera ptima y acorde con la edad del paciente.

R R

C. (La recomendacin est apoyada por la opinin experta internacional). NZGG, 2006. C. (La recomendacin est apoyada por la opinin experta internacional). NZGG, 2006.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado C. (La recomendacin est apoyada por la opinin experta internacional). NZGG, 2006.

Los pacientes con trauma craneoenceflico que sean trasladados a los centros hospitalarios debern ser acompaados por un mdico con conocimiento en el manejo, incluyendo el contenido de esta gua.

El personal encargado de trasladar a los C. pacientes deber contar con un sistema de (La recomendacin est apoyada comunicacin con el hospital de donde procede por la opinin experta el paciente y con el que lo recibe. internacional). NZGG, 2006.

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5. Definiciones operativas.

Mecanismo del trauma: trauma: proceso por el cual se analiza un accidente y se determina qu daos podran concebiblemente haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados. Mecanismo del traumatismo de alta energa: atropello por vehculo, salir despedido del vehculo, cada de una altura mayor de un metro o 5 escalones con impacto directo sobre la cabeza, zambullida, colisin vehculo a motor a alta velocidad, colisin bicicleta. Factor de riesgo: riesgo algo que puede aumentar la probabilidad de padecer una enfermedad o en el caso particular del traumatismo craneoenceflico de presentar una complicacin. Algunos ejemplos de indicadores de riesgo de complicacin en traumatismo craneoenceflico son: antecedentes del accidente, antecedentes del paciente, elementos de la anamnesis, hallazgos del examen fsico y neurolgico, hallazgos del estudio radiolgico. Hemorragia intracraneal: intracraneal sangrado interno que puede ocurrir en diferentes reas del cerebro. Primer nivel de atencin: atencin servicios de salud que satisfacen la mayora de las necesidades de atencin bsica de salud con el transcurso del tiempo. La atencin primaria incluye exmenes fsicos, tratamiento de las afecciones mdicas comunes, atencin preventiva, la deteccin y referencia oportuna a otro nivel de atencin. Los mdicos del primer nivel de atencin son generalmente los primeros profesionales de la salud a quienes los pacientes consultan para la atencin mdica bsica. Trauma craneal cerrado cerrado: lesin en la cabeza donde no hay heridas ni evidencia de lesin sea, resultante del impacto del contenido cerebral contra el crneo. El movimiento del cerebro dentro del crneo puede resultar en edema, lesin tisular, nerviosa o de vasos sanguneos. Trauma craneal abierto: abierto lesin que incluye fractura o penetracin de crneo y puede resultar en dao a estructuras internas. Traumatismo craneoenceflico grave: grave: traumatismo que hace que un paciente muestre una puntuacin en la escala de Glasgow igual o menor a 8, despus de la resucitacin no quirrgica, o que deteriora al paciente a esa puntuacin en el transcurso de las 48 horas siguientes al mismo.

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6. Bibliografa. Bibliografa.

1. Chang BS and Lowenstein DH. Practice parameter: Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy, Neurology 2003; 60; 10-16 (This information is current as of September 17, 2009). 2. Boto GR, Gmez PA, De la Cruz J, Lobato RD, Modelos pronsticos en el traumatismo craneoenceflico grave. Neurociruga 2006; 17:215-225. En: http://www.revistaneurocirugia.com/web/artics/v17n3/1.pdf 3. Chang BS, Lowenstein DH. Practice parameter: antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2003 Jan 14:60(1):10-6. 4. Garibi J, Aginaga JR, Arrese-Igor A, Barbero E, Capap S, Carbayo G, Cataln G, Corral E, Echevarria E, Gonzlez S, Ibarguren K, Iraola B, Iruretagoyena ML, Lpez de Argumedo M, Moles L, Pascual R, Pomposo I, Sez ML. Gua de prctica clnica sobre el manejo del traumatismo craneoenceflico en el mbito extra e intrahospitalario de la CAPV. Osakidetza. GPC 2007/2. Vitoria-Gasteiz. 5. Grupo Multidisciplinario de la Gua de TCE. Gua de manejo traumatismo craneoenceflico. Hospital El Tunal III. Nivel de atencin E.S.E. Bogot, Colombia,2001 6. Hidalgo-Solrzano EC, Hjar M, Blanco-Muoz J, Kageyama-Escobar ML. Factores asociados con la gravedad de las lesiones ocurridas en la va pblica en Cuernavaca, Morelos, Mxico. Salud Pblica de Mxico, 2005; 47(1):30-38. En: http://www.scielosp.org/pdf/spm/v47n1/a06v47n1.pdf 7. Knuth T, Letarte PB, Ling G, Moores LE, Rhee P, Tauber D, Trask A. Guidelines for the field management of combat-related head trauma. Triage and transport decisions. New York (NY): Brain Trauma Foundation; 2005. 8. Masson F, Thicoipe M, Mokni T, Aye P, Erny P, Dabadie P. Epidemiology of traumatic comas: a prospective population-based study. Brain injury, 2003; 17(4):279-293. 9. National Collaborating Centre for Acute Care. Head injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. National Clinical Guideline 56, National Institute for Health and Clinical Excellence (This is a partial update of NICE clinical guideline 4), 2007. 38

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10. National Collaborating Centre for Acute Care 2007. Quick reference guide head injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007. 11. New Zealand Guidelines Group Incorporated (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation, 2006. 12. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe mundial sobre la prevencin de los traumatismos causados por el trnsito. Revisin, julio 2008. http://www.paho/org/spanish/DD/PUB/capitulo1PC599.pdf . 13. Orlando Regional Medical Center. Brain injury resuscitation, Department of surgical education, 2001.

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7. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud de Baja California las gestiones realizadas para que el personal adscrito al Centro o Grupo Trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

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8. Comit acadmico.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz. Dr. Esteban Hernndez San Romn. M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez. M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. Dr. Luis Agero y Reyes. Dr. Domingo Antonio Ocampo. Dra. Lorraine Crdenas Hernndez. Dr. Eric Romero Arredondo. Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Ana Mara Otero Prieto. Lic. Margarita Isela Rivera Ramos. Directora General. Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud. Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica. Subdirector de guas de prctica clnica. Asesor de guas de prctica clnica. Asesor de guas de prctica clnica. Asesor de guas de prctica clnica. Asesor de guas de prctica clnica. Investigacin documental. Comunicacin y logstica. Diseo grfico.

9. Directorios.

Directorio sectorial.
Secretara de Salud. Salud . Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Salud . Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. IMSS. Mtro. Daniel Karam Toumeh. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. General. Sistema Nacional para el e l Desarrollo Integral de la Familia / DIF. DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn. Titular del organismo SNDIF. SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. General. Secretara de la Marina. Marina . Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Marina. Secretara de la Defensa Nacional. Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Nacional. Consejo de Salubridad General. General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General. General.

Directorio institucional. ISSESALUD, ISSESALUD, Servicios Estatales de Salud, Estado de Baja California. Dr. Jos Guadalupe Bustamante Moreno. Secretario de Salud. Dr. Miguel ngel Martnez Andrade. Jefe estatal de Calidad. Calidad.

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9. Comit nacional de guas de prctica clnica.

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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