Alteraciones Neuropsicolgicas y Emocionales en caso de Ictus (2 parte):

ALTERACIONES NEUROPSICOLGICAS Y EMOCIONALES EN CASO DE ICTUS (2 parte): Las alteraciones cognitivo-conductuales y psicosociales que presentan muchas de las personas que han sufrido un ACV les impiden llevar la misma vida familiar, social y profesional que desarrollaban anteriormente, interfiriendo negativamente en el proceso de rehabilitacin, en la realizacin de las actividades de la vida diaria, en la participacin del individuo en la sociedad y en la calidad de vida del paciente y la familia. Como dijimos en el artculo anterior, las alteraciones que pueden aparecer van a depender de la zona, duracin e intensidad del dao (ver documento adjunto). Antes de comenzar a describir estas alteraciones y trastornos, es importante aclarar que pueden aparecer tambin por otras causas, de tal manera que la relacin Ictusalteraciones neuropsicolgicas no es bidireccional. ALTERACIONES COGNITIVAS: Los diferentes problemas a nivel cognitivo que podemos encontrarnos pueden estar relacionados con las siguientes reas: Atencin: Incapacidad para la deteccin, focalizacin y mantenimiento del nivel de vigilacia; distractibilidad; disminucin de la capacidad y velocidad de procesamiento de la informacin; problemas para prestar atencin de manera simultnea o sucesiva a los estmulos. Es importante evaluar atencin sostenida, selectiva, dividida, alternante, velocidad de procesamiento y control mental. Las dificultades de atencin estn relacionadas con lesiones del lbulo frontal. Especial inters merece un sndrome que actualmente se considera un problema de atencin y que por ese motivo describo en este apartado. Se trata del Sndrome de negligencia que implica la incapacidad de un paciente para atender, orientarse, representar o responder a los estmulos situados en el hemicampo contralateral al lado de la lesin cerebral en ausencia de dficit sensorial o motor que pueda explicarlo (Heilman et al., 1993). Ignoran de forma selectiva todo lo que sucede sobre el lado afectado (actualmente se considera un problema de atencin, por eso la importancia de hablar y estimular al paciente desde el lado afectado, intentando que tome conciencia de que existe ese hemicampo). Al tratarse de un sndrome que aparece especialmente en lesiones parietales derechas, se habla del Sndrome de heminegligencia izquierda.

Este sera un ejemplo de cmo una persona con heminegligencia copia unos dibujos. Vemos cmo este paciente se olvida por completo de la parte izquierda del dibujo. Un 25% de los pacientes con ictus agudos presentan negligencia y supone un factor de mal pronstico en cuanto a la recuperacin funcional. Algunas pautas de intervencin para trabajar con estos pacientes seran, segn lo propuesto por Mark, 2002: 1. Entrenamiento intensivo dirigido a la exploracin sistemtica del lado izquierdo por parte del paciente (a la hora de dirigirnos al paciente, debemos hacerlo por el lado afecto para estimular y que tome conciencia de ese lado). 2. Estimulacin-orientacin sensitiva y motora hacia el lado izquierdo (utilizar estrategias que mejoren la bsqueda visual en el espacio). 3. Bloquear la informacin que llega al ojo derecho, uso de primas. 4. Estimulacin vestibular. 5. Estimulacin elctrica transcutnea. 6. Frmacos En muchos casos hay que realizar modificaciones ambientales en el domicilio para facilitar el contacto con el entorno. Las tcnicas de compensacin son importantes. Cualquier intervencin teraputica debe tener en cuenta tres conceptos bsicos sobre los que poder trabajar las habilidades atencionales: 1. Estmulos ambientales (iluminacin, mobiliario, temperatura, ruidos). Una vez el ambiente est controlado y la persona pueda centrarse nicamente en la tarea, podemos ir introduciendo poco a poco y bajo control, estmulos distractores (empezando por los ms irrelevantes para la persona) hasta conseguir un ambiente normalizado. 2. Complejidad de la tarea: debemos ser capaces de graduar la tarea en funcin de los objetivos propuestos y del tipo y severidad de los dficits de cada paciente. Es importante mantener a la persona activada, asegurndonos de un nivel correcto de estimulacin y aproximacin cognitiva. 3. Aproximacin cognitiva: es importante graduar la presentacin de estmulos, de tal manera que al principio se usen objetos que puedan ser manipulados por la persona para, gradualmente, ir presentando estmulos no tangibles como las instrucciones verbales (aumentar la abstraccin de la tarea). No podemos olvidar:

Establecer perodos de descanso durante la actividad. Reducir la cantidad de informacin que ofrecemos a la persona as como la velocidad con que se presenta dicha informacin (simplificar instrucciones). Proporcionar ayudas verbales para facilitar la focalizacin en la tarea. Permitir el tiempo necesario para que finalice la actividad, para evitar la ansiedad y frustracin que supone la presin del tiempo. Entrenar al paciente a preguntar y comentar sobre la tarea para mantener el inters y la atencin. Variar las actividades para mantener el inters. Entrenar al paciente para que identifique los signos de fatiga y pueda actuar para reducirla. Graduar el nivel de dificultad de las tareas para que el resultado no est condicionado por la fatiga (las ms sencillas para el final). El uso de tcnicas conductuales (sistemas de fichas, feedback, etc) tambin son de ayuda a la hora de intervenir sobre los problemas de atencin.

Memoria: Incapacidad o dificultad para el registro, mantenimiento, consolidacin, recuerdo y/o recuperacin de la informacin. Dificultades para el aprendizaje y adquisicin de nueva informacin. Debemos valorar la capacidad de aprendizaje y memoria, la memoria visual y la auditiva-verbal (para poder trabajar posteriormente las estrategias ms eficaces para la personas). Los diferentes procedimientos que se pueden utilizar para trabajar los problemas de memoria hacen referencia a: 1. Ayudas externas (agendas, alarmas, calendarios, planos, diarios, etiquetas, etc): en muchas ocasiones evitan los problemas que afectan al funcionamiento diario. Tenemos aquellas ayudas encaminadas a la adaptacin del entorno, las que nos facilitan un acceso a la informacin almacenada previamente y aquellas ayudas que facilitan el almacenamiento o consultar de la informacin (agendas). 2. Estrategias mnemotcnicas: que favorezcan la asociacin y organizacin de los elementos, y el procesamiento ms profundo de la informacin. Pueden ser: Verbales o visuales. Es importante estudiar bien la zona lesionada (sobre todo en aquellos ACV localizados) ya que el hemisferio derecho tiene ms implicacin en el procesamiento de imgenes visuales y el izquierdo predomina en el procesamiento verbal; de tal manera que utilizaremos aquellas estrategias que activen el hemisferio no daado por el ACV. Procesamiento superficial o profundo: existiendo amplia evidencia que indica que las estrategias ms eficaces son las que favorecen la organizacin del material. 3. Utilizacin de los sistemas de memoria preservados : para tratar de compensar, en parte, las consecuencias de los dficits de memoria de los pacientes. No podemos olvidar:

Reducir la cantidad de informacin que hay que recordar. Presentar el material de una forma lgica y estructurada. Reducir el intervalo de demora entre la presentacin y el recuerdo. Crear una rutina diaria que englobe las principales actividades del da.

Lenguaje: alteraciones adquiridas que pueden afectar a toda la capacidad lingstica o a reas concretas (denominacin, repeticin, comprensin, etc). Son caractersticas las afasias (Wernicke, Broca, Nominal, Transcortical, de Conduccin). Se conoce tambin la alexia, agrafa y acalculia. El 34% de los pacientes que padecen un ictus presentan una afasia en la fase aguda y al cabo de un ao, dos tercios de estos pacientes mantienen algn defecto del lenguaje. Afasia y depresin estn muy relacionados (tres meses y un ao despus del ictus, el 70% y el 62% de los afsicos cumplen criterios de depresin). Es importante explorar estas reas: Habla espontnea, denominacin, compresin auditiva, repeticin, lectura, escritura. El profesional especializado en estas alteraciones es el logopeda. Algunas pautas que podemos tener en cuenta cuando trabajamos con una persona con problemas de comunicacin/lenguaje son: Simplificar el lenguaje a travs del uso de oraciones cortas y sin complicaciones. Incluirla en las conversaciones y estimularle para que hable o se comunique a travs de cualquier medio (pictogrmas, gestos, etc), dndole el tiempo necesario para hacerlo. Prestar atencin a los elementos comunicativos no verbales. Mirar a la cara del paciente y hacer que mire a quien habla Centrar la atencin del paciente en lo que se va a hablar

Praxias: Se

produce

una

incapacidad

para

realizar

movimientos

aprendidos,

secuenciados y coordinados dirigidos a un fin que no puede ser explicada por alteraciones elementales sensitivas o motoras. El dficit puede implicar planificacin, secuenciacin o ejecucin del movimiento. Incapacidad en la captacin, estructuracin y manejo del espacio (apraxias ideacionales, ideomotoras, visuoconstructivas y del vestido). La intervencin ira encaminada a que los pacientes vuelvan a automatizar los pasos a seguir al realizar las tareas; es importante empezar por actividades sencillas, descomponerlas e ir reforzando mediante la repeticin hasta que la persona los vaya integrando de nuevo.

Percepcin: a pesar de que hay una gran variedad de dficit, los ms significativos y comunes son: Alteracin de la imagen corporal : dificultades para percibir la localizacin y la relacin de las partes del cuerpo; dichas alteraciones afectan al movimiento voluntario y ejecucin de la tarea ya que suponen la falta de conciencia de una parte del cuerpo (anosognosia). Dficits espaciales: incapacidad para manejar conceptos como arriba, abajo, detrs, etc.En muchos casos hay que realizar modificaciones ambientales en el domicilio para facilitar el contacto con el entorno. Las tcnicas de compensacin son importantes. Agnosia que supone la incapacidad de identificacin, reconocimiento e integracin de la informacin que no dependen de alteraciones elementales perceptivas. Dependiendo de la modalidad la agnosia puede ser sensorial (agnosia visual, ceguera cortical, agnosia auditiva, amusias, sordera cortical, agnosia digital), espacial (de la propia persona y del entorno) y de los smbolos abstractos (habla, escritura, lectura). Uno de los dficits visuales ms comunes es la hemianopsia (incapacidad de ver parte de su campo visual mientras dirige la mirada directamente hacia delante). Funciones Ejecutivas: la alteracin de las FFEE da lugar a la aparicin de varios trastornos que suponen la incapacidad para llevar a cabo tareas de planificacin, control, inhibicin o flexibilizacin de la conducta; alteracin en la capacidad para identificar las dificultades, cambiar el punto de vista y ser capaces de controlar y evaluar su propia conducta o establecer metas realistas (falta de conciencia de los dficits); problemas de orientacin, secuenciacin temporal y control del movimiento. Las FFEE intervienen tambin en lo que ms adelante describiremos como sndromes frontales que implican una alteracin del comportamiento social, abandono en el cuidado personal, falta de autocrtica, indiferencia al entorno y al refuerzo, alteracin de la personalidad, falta de control emocional. La intervencin en funciones ejecutivas va encaminada a la realizacin de actividades en las que la persona tenga oportunidades para que inicie, planifique y consiga un objetivo. Hay que tener en cuenta que en muchos casos la persona no es consciente de sus limitaciones. Intentar que la persona afectada vaya afrontando de forma progresiva sus dificultades, comenzando por las que para l son ms evidentes; mostrarle los problemas que presenta en las actividades sin presionarle. Permitir que realice actividades/situaciones aunque estemos seguros de que no va a poder realizarlas con xito (siempre que no resulten peligrosas) para que vaya siendo consciente de las limitaciones. Dar un feedback de los resultados de las pruebas/informes que se realicen. En muchos casos funciona la inclusin en grupos de ayuda con otras personas

afectadas pero en diferentes niveles de recuperacin y por tanto de conciencia de enfermedad y limitaciones.

Demencia: la aparicin de un ACV en un momento determinado tiene tambin como consecuencia en algunos de los casos, la aparicin de demencia vascular/multiinfarto. Se calcula que el 25-50% de los ACV desarrolla una demencia por infartos mltiples, infartos extensos o infarto nico estratgico. El deterioro suele ser escalonado, con presencia de signos y sntomas neurolgicos focales, posible recuperacin parcial y agravamiento tras un nuevo ACV. Otra enfermedad relacionada con factores vasculares y que conlleva la aparicin de demencia es la enfermedad de Binswanger, siendo la causa ms frecuente la aparicin de hipertensin arterial de larga evolucin. ALTERACIONES EMOCIONALES Y CONDUCTUALES: Depresin: la depresin post ictus es muy comn y no siempre es tratada., interfiriendo en la rehabilitacin, en las capacidades cognitivas, en la integracin social y en la familia. La incidencia de depresin ms alta es al mes de evolucin (22-37%). El riesgo es mayor si la persona es mujer, tiene historia de depresin o patologa psiquitrica previa, aislamiento social, deficiencia funcional y deficiencia cognitiva. Puede manifestarse por sentimientos de tristeza o aislamiento, llanto, irritabilidad, trastornos del sueo e indiferencia hacia la terapia; el paciente tiende a rehusar toda actividad. Es importante mantener una va de comunicacin y permitirle expresar cmo se siente. Ansiedad: segundo trastorno afectivo ms frecuente en estos pacientes. Frecuentemente se encuentra asociada a la depresin. La aparicin de ansiedad es de mal pronstico por su curso crnico, con persistencia hasta en el 74% de los casos a los dos aos del ictus. Suele estar relacionada con el cambio o amenaza en el estado de salud, los patrones de interaccin, cambio de rol, etc. En ambos casos el tratamiento farmacolgico as como el psicolgico son fundamentales. No podemos olvidar trabajar en estos casos: - Baja autoestima situacional relacionada con el deterioro funcional y el cambio de rol social (expresiones de desesperanza, inutilidad y verbalizaciones negativas de uno mismo): - Aumentar el afrontamiento: valorar el impacto de la situacin vital del paciente, valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad (conciencia de enfermedad), manejar los sentimientos de impotencia alentando actitudes de esperanza realista, favorecer un dominio gradual de la situacin, contacto con otras personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con xito, facilitar las manifestacin de sentimientos, miedos, etc. - Potenciar la autoestima: identificar virtudes, mostrar confianza en la capacidad del paciente, ayudar a establecer objetivos realistas y reexaminar las percepciones negativas que tenga de s mismo.

- Disminucin de la ansiedad: establecer las expectativas del paciente, proporcionar informacin objetiva sobre el tratamiento y pronstico, entrenar en el uso de tcnicas de relajacin, determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente. Apata: prdida de inters, ausencia de reacciones emocionales, falta de iniciativa fsica y disminucin en las respuestas motoras Labilidad emocional: Si el ictus se ha sufrido en varias zonas del cerebro, se pueden tener problemas de control emocional (de pronto pueden echarse a rer a carcajadas y momentos despus llorar desconsoladamente). Se presenta en el 11 al 34% de las personas con ACV. Estas expresiones, pueden reflejar exageradamente los sentimientos reales del paciente en algunos momentos, pero en otros, son por completo ajenas a cmo se siente realmente y a la situacin que estn viviendo en ese momento. En este apartado toman importancia los sndromes frontales que pueden aparecer como consecuencia de un ictus y suponen una alteracin en la regulacin de la conducta y emocin. Destacamos: - Sndrome orbitofrontal: presencia de sntomas relacionados con la desinhibicin conductual (impulsividad, conducta social falta de empata-, conducta sexual inapropiada, falta de autocontrol, irritabilidad, labilidad emocional hiperoralidad). Relacionado con problemas de memoria - Sndrome prefrontal dorsolateral: caracterizado por la presencia de trastornos de las funciones ejecutivas, alteracin de la programacin motora, irritabilidad y apata, bradipsiquia, perseveraciones, inhibicin conductual, falta de aseo o abandono personal. - Sndrome mesiofrontal: caracterizado por la apata, falta de motivacin y voluntad. Existe prdida de espontaneidad o iniciativa, reduccin de la fluencia verbal y de la conducta motora. Vemos as que todas las secuelas neuropsicolgicas y emocionales se merecen, al igual que las secuelas fsicas, una buena evaluacin neuropsicolgica y la elaboracin de un programa de intervencin, sin olvidar el papel fundamental que juegan los familiares y/o cuidadores a los que sin duda, tambin hay que prestarles un apoyo psicolgico en muchos casos para ayudarles a comprender y manejar todas estas alteraciones. Normalmente, los pacientes una vez que reciben el alta del hospital, continan su rehabilitacin en centros sociosanitarios de convalecencia o incluso en el propio domicilio; sin embargo, estos apoyos suelen tardar un tiempo hasta que se consiguen y/o tienen una duracin determinada, propiciando una interrupcin en el tratamiento rehabilitador que puede ser perjudicial para el afectado (no podemos olvidar que el riesgo de un nuevo ictus durante el primer ao es del 12-14% y del 20-25% durante los cinco primeros aos).

Mnica es licenciada en Psicologa por la U. Complutense de Madrid y tiene un Master en Psicologa Clnica. Desde el Departamento dePsicologa para Mayores dedica su tiempo a la Neuropsicologa.