Degeneracin macular relacionada con la edad (DMRE)

Dr. Jos Manuel Lpez Astaburuaga (*)

(*) Profesor Auxiliar U.D.A de Oftalmologa Facultad de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile

Introduccin La degeneracin macular relacionada con la edad es una patologa no bien conocida por los mdicos en general y, sin embargo, constituye la principal causa de prdida de visin central, en la poblacin mayor de 55 aos, en pases desarrollados occidentales. Su importancia no puede ser suficientemente recalcada al poner de manifiesto el gran problema social que conlleva, al limitar de manera invalidante la actividad y potencialidades de una porcin de la poblacin an activa, as como incapacitar definitivamente a aquellos que, por su edad, se encuentran ya limitados en una serie de otros aspectos de su vida. El envejecimiento de nuestros pueblos, debido al aumento de las expectativas de vida, as como a la disminucin de las tasas de natalidad, amenazan con convertir a esta patologa en un verdadero problema de salud pblica. Existen pocos estudios que han evaluado la incidencia de DMRE en la poblacin, pero existe claridad en que sta aumenta con la edad. En el estudio poblacional Beaver Dam Eye Study(1) se vio que la incidencia de DMRE incipiente aumentaba de alrededor de 4% en la poblacin entre
40
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

43 y 54 aos, a aproximadamente 23% en los mayores de 75 aos de edad. En estos ltimos, la incidencia de manifestaciones avanzadas de la enfermedad es de 5.4%. Como su nombre lo dice, esta enfermedad compromete a la mcula y su entorno, sin afectar al resto de la supeficie retinal. Sus manifestaciones son variadas, pero bsicamente se expresa en dos formas: un tipo atrfico o seco que constituye aproximadamente el 85% de los casos, y una forma exudativa o hmeda, responsable del 15% restante. El compromiso ocular es generalmente bilateral, aunque su manifestacin puede no ser simultnea y de la misma severidad. La intencin de este captulo es entregar algunas nociones acerca de ambas formas de presentacin, as como datos relevantes que permitan al mdico no oftalmlogo sospechar su existencia y aconsejar adecuadamente a sus pacientes. Por ltimo, la bsqueda desesperada, por parte de los pacientes afectados, de una solucin a su problema hace conveniente entregar tambin algunas nociones bsicas acerca de las alternativas teraputicas actualmente existentes, de tal forma de
FACULTAD DE MEDICINA

permitir al lector estar al tanto de ellas y orientar as a sus pacientes, si fuese necesario. Factores de riesgo Una gran cantidad de condiciones han sido relacionadas con la presencia y progresin de la DMRE. Muchas de ellas no presentan suficientes argumentos que permitan asociarlas en forma inequvoca con la enfermedad. A continuacin se mencionan aquellas con evidencias ms slidas. La edad es sin duda el principal factor de riesgo para la manifestacin de esta patologa. Tanto la presencia como la progresin de esta condicin aumenta en forma importante con el avance de los aos. Si bien existe informacin contradictoria, muchos estudios epidemiolgicos sugieren que existira una diferencia en la frecuencia de manifestaciones de la enfermedad que la haran ms prevalente en la poblacin femenina. La raza parece ser un factor importante en la manifestacin de la DMRE. Se ha visto, en general, que esta condicin es

DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE)

ms frecuente en personas de raza blanca, siendo menos frecuente en razas como la negra. Las diferencias observadas en distintas etnias hacen probable la existencia de factores genticos involucrados en el desarrollo de esta condicin. La agregacin familiar en la DMRE, presentndose en forma ms frecuente en familiares de pacientes que la padecen, es algo demostrado. Mucho se ha dicho acerca de la posible asociacin entre la exposicin solar e irradiacin ultravioleta y el desarrollo de DMRE. Hasta el momento, no existe evidencia que sugiera una relacin importante entre ellos, si bien se ha visto en variados estudios un efecto adverso, aunque leve, secundario a la exposicin a la luz solar visible. Por lo anterior, y los consabidos daos que produce la exposicin desmedida a la radiacin solar, parece razonable el aconsejar la proteccin solar y exposicin medida a sus rayos. El uso de anteojos protectores para el sol es algo totalmente inocuo y adems protege al ojo de otros efectos de la radiacin ultravioleta, tales como catarata y pterigion, que no son resorte de este captulo. El tabaquismo ha sido relacionado fuertemente con la presencia de DMRE. El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos fumados y permanece elevado por tiempo prolongado luego de la suspensin del hbito tabquico. La posibilidad de que compuestos antioxidantes tengan un rol protector en el desarrollo de la enfermedad es algo que ha sido y est siendo intensamente investigado. El aporte de diversos carotenoides, presentes en verduras de hoja verde, y de vitamina C, parece tener efectos protectores. El aporte de zinc en la dieta podra tambin ser beneficioso. Estudios recientes sugieren que la ingesta de dosis altas de una combinacin de vitamina C, E, betacaroteno y zinc puede reducir en

25% la posibilidad de desarrollar DMRE avanzada, y en 19% la de prdida visual en pacientes con la enfermedad (2). Dichos estudios no mostraron un efecto protector en aquellos pacientes con DMRE leves o sin la enfermedad. Por lo anterior, el uso de estos suplementos en la dieta puede considerarse en pacientes en riesgo, pero debe ejercerse cautela al momento de indicarlos, ya que pacientes sin DMRE o slo manifestaciones leves de la enfermedad podran no slo no beneficiarse de su ingesta, sino sufrir los potenciales problemas que de ella se generen. Su uso, por ello, debe ser discutido con el paciente, tomando en cuenta que su impacto en la salud general de aquellos que los tomen es an desconocida en el largo plazo. La presencia de hipertensin arterial y enfermedades cardiovasculares ha sido asociada, en algunos estudios, a mayor incidencia de DMRE, pero la relacin de la enfermedad con estos factores no es evidente y requiere de mayores estudios para su clarificacin.

la zona del escotoma y no logra ser visto. Debido al compromiso central de sta enfermedad, no se producen alteraciones campimtricas perifricas. Adems de la disminucin visual, el paciente puede percibir distorsin de los objetos (metamorfopsia), es decir, ver las figuras deformadas, o tambin visualizarlas de un tamao mayor o menor al que tienen (macropsia, micropsia). Estos sntomas van casi siempre acompaados, o seguidos, de baja de visin. Por ltimo, siempre debe tenerse en cuenta que la adecuada visin de un ojo puede esconder el compromiso visual del otro, ya que el paciente ve las cosas con su ojo bueno y, de esta forma, no notar la prdida visual, pasando as la enfermedad desapercibida, o siendo el cuadro diagnosticado en un examen de rutina.

Manifestaciones clnicas Tal como se comenta al comienzo de este captulo, existen dos grandes formas de DMRE: la forma atrfica o seca y la exudativa o hmeda. La diferenciacin no es trivial puesto que ella tiene implicancias diagnsticas y teraputicas. A continuacin se entrega una breve resea de ambas. La forma atrfica se caracteriza por la prdida gradual del epitelio pigmentario retinal (EPR) bajo el rea macular. Esto lleva al desarrollo de parches de atrofia que lentamente van creciendo y coalesciendo, conformando un rea geogrfica donde, por transparencia, es posible visualizar los vasos corodeos e incluso la esclera (ver figura 1). Clnicamente se ve como una zona ms clara que el resto de la retina, a veces blanquecina, por visualizacin de la esclera, donde adems es frecuente observar algunas zonas focales hiperpigmentadas, que corresponden a reas de hipertrofia de EPR. Debido a que
VOLUMEN 30 N1 - AO 2005

Sintomatologa La sintomatologa percibida por los pacientes afectados por DMRE se caracteriza por una baja de agudeza visual central. sta puede presentarse en forma paulatina o, en otros casos, de manera brusca. Los cuadros de tipo atrfico generalmente son lentos en la evolucin de sus manifestaciones. Las formas exudativas, en cambio, pueden ser muy rpidas en la instalacin y progresin de sus sntomas. En ocasiones, el paciente puede notar que no ve una zona de su campo visual central (escotoma) y, por ende, le impide distinguir caras o aquello que intente fijar con su vista. La persona afectada distingue el contorno de las cosas al mirar en forma excntrica, pero cuando intenta fijar su visin en el objeto, ste se ubica en

BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA

41

El aspecto clnico que adoptan las formas neovasculares de DMRE es variado, pero generalmente es posible observar elementos exudativos, ya sea bajo o cerca de la mcula, con lquido subretinal, depsitos amarillentos lipdicos y sangre que, caractersticamente no oscurece la visin de los vasos retinales por estar bajo ellos (ver figura 2). En ocasiones, es posible observar un tejido blanco grisceo, claramente distinto de la retina, a veces rodeado por sangre a modo de escarapela, y que corresponde a la membrana neovascular. La forma exudativa incluye tambin otras manifestaciones, tales como los desprendimientos de EPR y la ruptura de ste. En estos casos, se produce una verdadera vescula de lquido, bajo el EPR, que lo despega y solevanta, junto con la retina, a modo de domo (ver figura 3). En muchas ocasiones, la causante de dicha complicacin es una membrana neovascular creciendo bajo la retina, aunque puede no serlo y la exudacin provenir slo de la coroides. A veces, la tensin ejercida sobre el EPR al desprenderse, produce una ruptura de l, dejando un rea desnuda que, al no tener EPR, ser visualmente no funcionante. Si bien la forma exudativa de DMRE es mucho menos frecuente que la atrfica, constituye tambin la ms grave y de peor pronstico. Por ltimo, dentro de las manifestaciones clnicas de la DMRE, no puede dejar de mencionarse una anormalidad fcil de observar en el fondo de ojo, cuando est presente, y que, si bien no corresponde a una manifestacin de tipo neovascular, su presencia es demostradamente un factor de riesgo para el desarrollo de una DMRE de tipo exudativo. Lo anterior se refiere a la presencia de drusas. Existen varios tipos de drusas, pero las que interesan en este captulo son las llamadas drusas blandas. Estas corresponden a depsitos

Figura 1

este ltimo es esencial para la mantencin de los fotorreceptores, su prdida genera consecuentemente una disminucin de ellos, con la baja visual resultante. Tal como se menciona previamente, la atrofia geogrfica tiende a comprometer ambos ojos en ms de la mitad de los casos. La forma exudativa tiene como principal expresin el desarrollo vasos de neoformacin bajo la retina, con la consiguiente exudacin de lquido, lpidos y otros constituyentes del plasma, adems de sangramiento subretinal y fibrosis posterior. Debido a rupturas en la membrana de Bruch, que es la capa histolgica que separa a la coroides del EPR, pequeos neovasos de origen corodeo penetran al espacio subretinal, a travs de dichas rupturas, creciendo en la forma de membranas fibrovasculares. Este crecimiento ocurre ya sea bajo la regin macular, o cerca de ella. Producto de la incontinencia de los neovasos, estos filtran, con la consecuente
42

salida de elementos del plasma desde su lumen, acumulndose bajo la retina en la regin macular. Lo anterior determina la formacin de desprendimientos de retina de tipo seroso, acumulacin de depsitos lipdicos, as como sangre, fruto del sangramiento de los neovasos, todo lo cual daa a la retina suprayacente con el consiguiente compromiso de la visin. Las membranas neovasculares tienen tendencia a crecer y, con ello, a generar mayor dao. No es infrecuente que una membrana que, inicialmente no comprometa la zona bajo la regin macular, lo haga despus, en un plazo que puede ser slo de semanas. El proceso de crecimiento de ella es seguido luego por una cicatrizacin, acompaada de fibrosis y gliosis, quedando finalmente una cicatriz de aspecto disciforme. El dao macular y, por ende, la repercusin visual que produce esta forma de DMRE es muy superior a la observada en los cuadros atrficos y, al igual que ellos, tiende a ocurrir en forma bilateral, aunque no simultnea.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE)

por la posibilidad de que desarrollen complicaciones severas en el futuro.

Evaluacin clnica: Frente a la sospecha de una DMRE, es fundamental la realizacin de un examen oftalmolgico completo que permita, adems de evaluar la retina del paciente, descartar otras posibles causales de sus sntomas. Las manifestaciones de tipo atrfico no presentan, en general, grandes dificultades diagnsticas y, por ello, habitualmente no requieren de otros estudios. En cambio, en las formas exudativas o la sospecha de ellas, se hace indispensable un estudio mayor para definir frente a qu nos enfrentamos.
Figura 2

de material extracelular ubicados tpicamente por fuera de la membrana basal de EPR, entre sta y la membrana de Bruch, ya mencionada. Se las considera un marcador de riesgo para el desarrollo posterior de neovascularizacin corodea. Su aspecto es muy caracterstico y fcil de distinguir (ver figura 4). Son depsitos redondeados, amarillentos o blanquecinos, ubicados en forma profunda, bajo la retina, y reciben el nombre de blandas debido a su apariencia tpica, semejando una estructura blanda y suave, como una mota de algodn. Su importancia radica en que la aparicin de drusas blandas, especialmente si estas son grandes y confluentes entre s, se asocia fuertemente al desarrollo posterior de una forma exudativa de DMRE. Esto es ms probable aun si, junto con las drusas, se observan zonas de hiperpigmentacin focal, por reaccin del EPR. Muchos pacientes presentan slo drusas blandas en el fondo de ojo, sin ninguna otra manifestacin y son totalmente asintomticos, con visin normal. Muchos

de ellos, de acuerdo al estudio AREDS (2), se beneficiaran de la ingesta de vitaminas antioxidantes para ayudar a prevenir el avance de su enfermedad, y deben ser seguidos en forma cuidadosa

El examen por excelencia para ahondar en el diagnstico de esta patologa es la angiografa retinal. Consiste en la inyeccin intra venosa de un medio de contraste llamado fluorescena. Mediante el uso de una mquina fotogrfica especial, con filtros, es posible captar la fluorescencia del colorante y poner en evidencia la

Figura 3
BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA VOLUMEN 30 N1 - AO 2005

43

Tratamiento: Forma atrfica: No existe en la actualidad ningn tratamiento para esta forma de la enfermedad. Su manejo comprende un monitoreo cercano de la condicin del paciente, para una deteccin precoz de complicaciones como, por ejemplo, manifestaciones exudativas, eventualmente tratables. La ingesta de compuestos antioxidantes en altas dosis podra prevenir su progresin en un porcentaje de los pacientes (2). Otro aspecto fundamental del manejo es el otorgar a dicha persona la mejor agudeza visual que su condicin le permita. Para ello existe una serie de ayudas visuales para gente con visin subnormal que van desde elementos tan simples como una lupa, hasta dispositivos complejos con pantallas de televisin que permiten, en muchos pacientes, la lectura y el mantenerse activos y autosuficientes. Forma exudativa: El tratamiento de las formas exudativas consiste en destruir la membrana neovascular causante de las complicaciones. Lo anterior topa con una gran dificultad es cmo destruir dicha membrana sin daar irremediablemente a la retina que se encuentra sobre ella. La decisin acerca del manejo de estos casos contempla muchas consideraciones que escapan al objetivo de este captulo, por lo que slo se entregarn nociones generales al respecto. En algunas situaciones, en que el proceso fibrovascular es extrafoveal, el uso de lser trmico es el tratamiento de eleccin, ya que si bien destruir la retina sobre la membrana, esto no se traducir en una prdida de visin central para el paciente. Lamentablemente, existen muchos casos en que, por su ubicacin, el tratamiento mediante dicho lser puede daar la fvea, e incluso potencialmente producir mayor
FACULTAD DE MEDICINA

Figura 4

circulacin retinal y, en una menor medida, la corodea. Debido a que en los cuadros exudativos se produce una salida de lquido de los vasos, este lquido, ahora teido por el colorante, podr ser puesto en evidencia en la forma de patrones de hiperfluorescencia que son caractersticos y que permitirn al especialista objetivar la existencia de una membrana neovascular o un desprendimiento de EPR, entre otros. Hoy en da la captura de las imgenes angiogrficas se realiza en forma digital, lo que permite, mediante el uso de programas computacionales especializados, un manejo de ellas que ha expandido nuestras capacidades diagnsticas. Debido a que la angiografa fluorescenica no visualiza bien la circulacin corodea, por el efecto de barrera visual que produce el pigmento del EPR, en ocasiones puede ser til el uso de otro tipo de angiografa, utilizando un colorante llamado verde de indocianina. ste, por su espectro de absorcin y emisin, y el tamao de

su molcula, tiene caractersticas distintas a la fluorescena y permite una mayor visualizacin de los vasos corodeos, aunque con una resolucin menor. Su uso requiere de un equipo sofisticado y de alto costo y, si bien su utilidad es ms restringida que la angiografa fluorescenica, conforma una herramienta importante en la evaluacin y diagnstico de la enfermedad. En el ltimo tiempo, ha ido cobrando importancia creciente el estudio de los pacientes mediante la tomografa de coherencia ptica (OCT). Esta tecnologa permite realizar verdaderos cortes pticos del tejido, de manera no invasiva, y con una altsima resolucin, del orden de 8 a 10m, que permiten una excelente evaluacin de la mcula y el tejido bajo ella.

44

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE)

dao que la enfermedad. Debido a que estos casos constituyen, desafortunadamente, la mayora, el manejo de las formas exudativas de DMRE ha sido tradicionalmente decepcionante tanto para el mdico como para el paciente. Desde hace muy poco se cuenta con una nueva modalidad de tratamiento para la neovascularizacin corodea en la DMRE, llamada terapia fotodinmica. sta ha probado ser no slo efectiva en disminuir la prdida visual, sino tambin muy segura para la retina ubicada sobre la lesin. Se basa en la aplicacin intravenosa de una droga fotosensible que tiene la particularidad de reaccionar, al ser su molcula excitada con una luz de determinada longitud de onda. Dicha reaccin genera energa que liberar radicales libres y otros compuestos, que producirn dao endotelial y trombosis de los vasos en los que se encuentre la droga. La luz aplicada sin la presencia de la droga es inofensiva. El tratamiento consiste, de esta forma, en la inyeccin de la droga y la aplicacin de un lser no trmico a la regin de la lesin, con una longitud de onda que corresponde al pico de absorcin de la droga. sta, como se fija a receptores de LDL, ubicados mayoritariamente en endotelios con alta tasa de crecimiento, se ubicar mayoritariamente en el endotelio de la membrana neovascular y, en menor grado, en los vasos retinales y corodeos normales. Gracias a lo anterior, el dao endotelial y trombosis ocurrir primordialmente en los neovasos, respetando as a la retina y coroides. Para que ello ocurra, se requiere, eso s, de que tanto la administracin de la droga como la aplicacin del lser sean realizados en tiempos muy precisos, previamente definidos. La droga en uso, verteporfirina, se encuentra actualmente disponible en nuestro pas, para el tratamiento de estas condiciones, en un nmero limitado de

centros de la especialidad. Su inconveniente es el alto costo de la terapia y la frecuente necesidad de su reaplicacin, para la mantencin de su efecto. Si bien la terapia fotodinmica ha sido un gran avance en el tratamiento de la DMRE, sta no es la solucin definitiva para la enfermedad. Sus efectos son probadamente mejores que la evolucin natural, pero no es un tratamiento que erradique el problema y permita la restitucin de la visin del paciente. La mejora visual es rara y, cuando existe, es en general limitada. En los ltimos aos ha habido un fuerte inters en el estudio de drogas anti angiognicas, que sean capaces de inhibir la neovascularizacin, en vez de destruir los vasos ya formados, como hace el lser y terapia fotodinmica. Este abordaje de la enfermedad, desde un punto de vista ms fisiopatolgico, parece mucho ms razonable y en l estn cifradas grandes esperanzas. Varias drogas inhibidoras del VEGF (vascular endotelial growth factor), que es la citokina que se piensa est relacionada con la formacin de los neovasos corodeos, estn en evaluacin. Recientemente, en diciembre de 2004, la Food and Drug Administration (FDA) aprob el uso de la primera de ellas para todas las formas neovasculares de DMRE. Esto se hizo luego de un estudio multicntrico mundial en el que tom parte nuestra Universidad. Por ltimo, se han ideado diversas alternativas quirrgicas para el compromiso foveal en la DMRE. La ms interesante de comentar es la translocacin macular . sta consiste en una compleja ciruga en que se desprende la retina y se desplaza de su posicin original, para luego aplicarla en una nueva ubicacin, quedando la fvea en otro lugar y la membrana neovascular en una posicin extra foveal susceptible de ser tratada con lser trmico. Esta es una ciruga de alta morbilidad y cuya

aplicacin no ha recibido an aceptacin general debido a que sus resultados en el tiempo se encuentran an sometidos a evaluacin. An queda mucho camino por andar en la bsqueda de una solucin definitiva para la DMRE y los efectos visuales devastadores que produce en mucha gente activa y til, tanto para la sociedad, como para ellos mismos. Mientras sta no sea encontrada, nuestro arsenal teraputico seguir limitado, y el manejo de esta condicin seguir siendo insatisfactorio tanto para las expectativas del paciente, como las nuestras. Lecturas sugeridas: (1): Klein, R., Klein, BEK, Jensen, SC, et al: the five-year incidence and progression of Age-Related Maculopathy: Ophthalmology 104:7-21, 1997. (2): Age Related Eye Disease Study (AREDS): A randomized placebocontrolled, clinical trial of high dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age related macular degeneration and vision loss: AREDS report 8. Arch Ophthalmol. 2001 Oct; 119 (10): 1417-36. Retina, Editor in Chief: Stephen J. Ryan. Third Edition, Volume Two. Editorial Mosby, 2001. Vitreo Retinal Disease, The Essentials, Regillo, Brown and Flynn. Editorial Thieme NY., 1999. Basic and Clinical Science Course, Retina and Vitreous, American Academy of Ophthalmology, 2000-2001.

BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA

VOLUMEN 30

N1 - AO 2005

45