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PESQUISA

Nvel de complexidade assistencial dos pacientes em uma unidade de internao


Level of complexity of patients in a hospitalization unit Nivel de complejidad asistencial de los pacientes en una unidad de internacin ana Paula de BritoI, edinis de Brito guirardelloII
Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Cincias Mdicas, Curso de Ps-Graduao em Enfermagem. (Mestranda) Campinas-SP, Brasil. II Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Cincias Mdicas, Departamento de Enfermagem, Curso de PsGraduao em Enfermagem. Campinas-SP, Brasil.
I

Submisso: 23-12-2010

aprovao: 20-12-2011

ReSUmO O estudo objetivou avaliar o nvel de complexidade assistencial dos pacientes em uma unidade de internao de um hospital de ensino no interior paulista. Trata-se de um estudo descritivo, que utilizou para a coleta de dados o instrumento Sistema de classificao de pacientes: proposta de complementao do instrumento, de Fugulin et al., por trinta dias consecutivos. Foram realizadas 1.080 observaes, obtidas do registro de 156 pacientes, verificando-se predomnio de pacientes que requerem alta dependncia de cuidado. Constataram-se diferenas dos pacientes entre os postos da unidade no perfil, tipo de tratamento e nvel de complexidade de cuidado. Conclui-se que h necessidade de reavaliar o quadro de profissionais, como tambm readequar as demandas de recursos tecnolgicos e materiais. descritores: Avaliao em enfermagem; Administrao de recursos humanos em hospitais; Dimensionamento de pessoal; Cuidados de Enfermagem. aBStRaCt The objective of this descriptive study was to evaluate the level of patient`s care complexity in a hospital unit belonging to a school hospital located in So Paulo, Brazil. Data collection was carried out using the Patient Classification System: a proposal to complement the instrument, by Fugulin et al., during thirty consecutive days. The use of this instrument resulted in 1.080 observations obtained from 156 patients records. The majority of the patients required high level of care dependency; there were differences among the patient`s wards regarding gender and age, type of treatment and patients level of care complexity. We concluded that there was a need to evaluate the health care providers in the institution, as well as to make adjustments regarding demands for technological and materials resources. Key words: Nursing assessment; Personnel administration, hospital; Personnel downsizing; Nursing care. ReSUmeN El objetivo de este estudio fue evaluar el nivel de complejidad asistencial de los pacientes en una unidad de internacin de un hospital universitario en el interior de So Paulo - Brasil. Este estudio descriptivo utiliz el sistema de clasificacin de pacientes: una oferta de la complementacin del instrumento de Fugulin et al. por 30 das consecutivos. Fueran obtenidas 1080 observaciones a partir de los registros de 156 pacientes con predominio de los pacientes con alta dependencia de cuidado. Fueran encontradas diferencias en el perfil, tipo de tratamiento y el nivel de complejidad del cuidado entre los puestos de la unidad. Se concluye que existe la necesidad de otras evaluaciones del cuadro de profesionales, as como readecuar las demandas de recursos tecnolgicos y de materiales. Palabras clave: Evaluacin en enfermera; Administracin de personal en hospitales; Reduccin de personal; Atencin de enfermera.
Extrado de Trabalho de Iniciao Cientfica, financiado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo FAPESP (Processo n 08/58185-8), Campinas-SP, Brasil.

AUTOR CORRESPONDENTE

Ana Paula de Brito

E-mail: anap@fcm.unicamp.br

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Nvel de complexidade assistencial dos pacientes em uma unidade de internao

INtROdUO Nas instituies hospitalares, o servio de Enfermagem fundamental no processo assistencial, e, por esse motivo, torna-se necessria a avaliao contnua do quantitativo de recursos humanos de enfermagem em relao carga de trabalho atribuda unidade hospitalar onde esses recursos esto alocados (1). Atualmente, o enfermeiro dispe de instrumentos que possibilitam avaliar o nvel de complexidade de cuidado ou a carga de trabalho de Enfermagem requerida pela clientela por meio do Sistema de Classificao de Paciente (SCP), essencial para o dimensionamento. O SCP compreende a classificao de pacientes em grupos de cuidados ou categorias e a quantificao dessas categorias como uma medida dos esforos de Enfermagem requeridos (2). No Brasil, encontram-se disponveis instrumentos de classificao para avaliar pacientes adultos (3-7) e peditricos (8). Todos tm como finalidade a classificao dos pacientes segundo a complexidade do cuidado, ainda que utilizem diferentes maneiras para realizar a classificao. O instrumento desenvolvido por Perroca (3) tem como finalidade a classificao de pacientes e foi elaborado tendo por base as necessidades individualizadas de cuidado. composto por 13 indicadores crticos de cuidado e possibilita classificar os pacientes em quatro categorias de cuidado: cuidados mnimos, intermedirios, semi-intensivos e intensivos, obtidas pela somatria dos pontos atribudos a cada indicador crtico. Martins e Haddad (4) desenvolveram um instrumento que possibilita classificar pacientes em quatro classes distintas de acordo com o grau de dependncia de cuidado. Para ser classificado em uma delas, o paciente deve apresentar um mnimo de trs caractersticas descritas em uma das classes denominadas por I, II, III e IV. O instrumento desenvolvido por Fugulin et al.(5) aborda nove reas de cuidado que so avaliadas em cinco nveis ou categorias de complexidade assistencial: cuidados mnimos, intermedirios, de alta dependncia, semi-intensivos e cuidados intensivos. Na segunda verso deste instrumento, houve readequao quanto forma de classificao e layout, em que se atribui uma pontuao para cada uma das nove reas de cuidado (6). A ltima verso deste instrumento denominada Sistema de Classificao de Pacientes: proposta de complementao do instrumento de Fugulin et al., com o acrscimo de trs reas de cuidado: a) integridade cutneo-mucosa/ comprometimento tecidual, b) curativo e c) tempo utilizado na realizao de curativos. Entretanto, segue os mesmos parmetros para a classificao dos pacientes. Os autores destacam que o acrscimo dessas reas de cuidado permite que o instrumento esteja adequado para identificar diferentes clientelas, principalmente em unidades cirrgicas (7). O instrumento de classificao de pacientes peditricos(8) (ICPP) tem como finalidade classificar pacientes peditricos em seu nvel de complexidade por meio de 11 indicadores de demanda de Enfermagem que recebem pontuao de um a quatro, em ordem crescente de complexidade. A somatria desses pontos permite classificar os pacientes em cinco

categorias: cuidados mnimos, intermedirios, autocuidado, cuidados semi-intensivos e cuidados intensivos. Nos ltimos anos, houve uma mudana no perfil de complexidade de cuidado dos pacientes na unidade em estudo. Uma das razes foi o aumento da populao idosa com problemas crnicos de sade, como os cardiovasculares. Assim, a classificao de pacientes em nvel de complexidade assistencial torna-se fundamental, no somente para reavaliar a demanda de pessoal de Enfermagem para prestao da assistncia, como para identificar outros aspectos da demanda de cuidados que variam segundo a sazonalidade e a complexidade de cuidado que esses pacientes requerem. O presente estudo objetiva avaliar o nvel de complexidade de cuidado requerido pelos pacientes em uma unidade de internao. mtOdO Trata-se de um estudo descritivo, realizado em uma unidade de internao de um hospital de ensino do interior do Estado de So Paulo, de atendimento tercirio e quaternrio. A unidade contm 36 leitos, divididos em dois postos (P1 e P3) e atende pacientes de diferentes especialidades mdicas. O posto 1 contm 18 leitos de clnica mdica e o posto 3 contm, quatro leitos de clnica mdica, nove de cirurgia vascular, quatro de dermatologia e um de endocrinologia. A populao do estudo foi composta por pacientes internados em ambos os postos da unidade, com idade igual ou superior a 18 anos, independente do diagnstico mdico e tipo de tratamento. Para a coleta de dados, utilizou-se o instrumento Sistema de classificao de pacientes: proposta de complementao do instrumento de Fugulin et al.(7), com o objetivo de avaliar a complexidade assistencial dos pacientes. composto por 12 reas de cuidado: a) estado mental, b) sinais vitais, c) oxigenao, d) motilidade, e) deambulao, f) alimentao, g) eliminao, h) cuidados corporais, i) teraputica, j) integridade cutneo mucosa / comprometimento tecidual, k) curativo e l) tempo utilizado na realizao de curativos. Cada uma dessas reas recebe uma pontuao de um a quatro pontos e a somatria desses pontos pode variar de 12 a 48, indicando de forma crescente a complexidade assistencial do paciente, que corresponde a: cuidado mnimo (12 a 17 pontos), cuidado intermedirio (18 a 22 pontos); alta dependncia (23 a 28 pontos); cuidado semi-intensivo (29-34 pontos) e cuidado intensivo (34 a 48 pontos). Para a caracterizao clnica e demogrfica dos pacientes utilizou-se uma planilha elaborada pelas pesquisadoras e na descrio dos diagnsticos mdicos, considerou-se o motivo principal da internao, classificados segundo o Cdigo Internacional de Doenas (CID X) (9). Previamente coleta de dados, realizou-se um pr-teste com o instrumento para a familiarizao com o mesmo. Foram 30 dias consecutivos de coleta, sempre no mesmo perodo, por meio do exame fsico e avaliao dos registros de Enfermagem e consulta aos pronturios para obteno de dados clnicos e demogrficos dos pacientes. Na aplicao do instrumento, a unidade de medida adotada foi os leitos,
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independente dos pacientes ali alocados. Sendo assim, um mesmo leito pode ter sido utilizado por diferentes pacientes ao longo do perodo de coleta. O projeto obteve aprovao do Comit de tica em Pesquisa (Parecer n 876/2008) com dispensa da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pois a avaliao das demandas de cuidado junto ao paciente considerada uma atividade cotidiana do Enfermeiro e os pacientes no foram submetidos a nenhum outro procedimento em funo da aplicao do instrumento. Os dados foram armazenados em uma planilha eletrnica no programa Microsoft Excel e analisados com o auxlio do SPSS 16.0 for Windows. Foram feitas tabelas de freqncia das variveis categricas e estatsticas descritivas (mdia, desvio padro, mediana, mnimo e mximo) das variveis contnuas.

Para verificar a existncia de associao entre os postos com relao s variveis categricas, foi utilizado o Teste Qui-quadrado e, quando os valores esperados foram menores que cinco, utilizou-se o Teste Exato de Fisher. O nvel de significncia adotado foi de 5%, ou seja, p-valor < 0,05. ReSUltadOS e dISCUSSO A amostra foi composta por 156 pacientes, na maioria do sexo masculino (60,3%), idade mdia de 54,9 anos (min=18 e max= 90) e tempo mdio de internao de 10,32 dias (min=1 e max= 39). Quanto procedncia, 33,3% vieram do setor de internao; 32% da unidade de emergncia referenciada; 12,8% de outras enfermarias; 9% dos ambulatrios; 6,4% do centro cirrgico; 5,1% da unidade de terapia intensiva e 1,3% transferidos de outros hospitais (Tabela 1).

tabela 1 - dados demogrficos e clnicos dos pacientes internados na Unidade de Internao. Campinas-SP, 2009.
POStO 1 vaRIveIS n (%) gnero Masculino Feminino Idade < 30 31-40 41-50 51-60 > 60 Precedncia Servio de Internao Unidade Emergncia Referenciada Enfermarias Ambulatrios Centro Cirrgico Unidade de terapia Intensiva Outros hospitais tratamento Clnico Cirrgico tempo de Internao Mdio Mnimo Mximo Principais diagnsticos***: Doenas do Aparelho. Circulatrio Doenas do Aparelho. Respiratrio Neoplasias Doenas Endcrinas Doenas da Pele e Tecido Subcutneo Legenda: * Teste Qui-Quadrado ** Teste Exato de Fisher *** Classificao segundo o Cdigo Internacional de Doenas (CID X) 12,5 4 39 13 (21,7) 12 (20,0) 3 (5,0) 6 (10,0) 5 (8,3) 8,14 1 25 < 0,001** 58 (61,7) 4 (4,3) 8 (8,5) 4 (4,3) 4 (4,3) 57 (95,0) 3 (5,0) 25 (26,0) 71 (74,0) < 0,001** n (%) 0,016* 29 (48,3) 31 (51,7) 10 (16,6) 10 (16,6) 5 (8,3) 16 (26,6) 19 (31,6) 3 (5,0) 34 (57,0) 9 (15,0) 11 (18,0) 0 2 (3,0) 1 (2,0) 65 (67,7) 31 (32,3) 0,048* 10 (10,4) 8 (8,3) 7 (7,2) 17 (17,7) 54 (56,2) < 0,001** 49 (51,0) 16 (17,0) 11 (11,0) 3 (3,0) 6 (6,0) 10 (10,0) 1 (1,0) < 0,001* POStO 3 p - valor

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Os diagnsticos mdicos mais freqentes, segundo o CID X foram: doenas do aparelho circulatrio (45,5%), aparelho respiratrio (10,3%), neoplasias (7,1%), doenas endcrinas, nutricionais e metablicas (6,4%) e doenas da pele e tecido celular subcutneo (5,8%). Do total de pacientes, 52,5% haviam sido submetidos a tratamentos clnicos e 47,5% a tratamentos cirrgicos (Tabela 1). O local de procedncia da maioria dos pacientes do Posto 1 foi a unidade de emergncia referenciada (UER), pois este Posto aloca pacientes para investigao diagnstica e compensao clnica que do entrada ao hospital pela UER, enquanto o Posto 3 recebe a maioria dos pacientes procedentes do servio de internao, pois tem seus leitos destinados a especialidades cirrgicas, com internao eletiva para esses procedimentos. A caracterizao do perfil demogrfico indicou um maior nmero de pacientes internados no Posto 3, que apresenta maior rotatividade, pois os pacientes so submetidos a procedimentos que requerem perodos de internao inferiores a seis dias, nas especialidades mdicas de dermatologia, endocrinologia e oftalmologia. As doenas encontradas com maior freqncia foram as do sistema circulatrio, respiratrio e neoplasias. Esse perfil de doenas crnico-degenerativo era esperado na Unidade em estudo, pois acomete principalmente idosos que so a maioria dos pacientes ali assistidos (10-11). Ao avaliar se existiam diferenas quanto ao perfil de pacientes entre os Postos, foi possvel constatar que o Posto 3 apresenta um predomnio de pacientes do sexo masculino (p=0,016), com faixa etria superior a 60 anos (p=0,048), submetidos a tratamentos cirrgicos (p=0,001), com doenas do aparelho circulatrio e provenientes do setor de internao (p=0,001). O predomnio de pacientes do sexo masculino e idosos no Posto 3 est relacionado aos diagnsticos mdicos mais freqentes em cada Posto. No posto 3 esto os pacientes com diagnsticos de doenas do aparelho circulatrio que acometem majoritariamente os homens (12) e que so patologias crescentes na populao idosa atual (10). O instrumento foi aplicado durante 30 dias consecutivos em ambos os Postos, totalizando em 1080 observaes, obtidas do registro dos 156 pacientes. Destaca-se que o nmero de observaes no corresponde ao nmero total de pacientes, pois um mesmo paciente pode ter sido classificado mais de uma vez, segundo o tempo de permanncia na Unidade (Tabela 2). Houve um predomnio de pacientes que requeriam cuidados de alta dependncia, seguidos de cuidados intermedirios e semi-intensivos. Esse perfil de complexidade no era esperado para a Unidade em estudo, que tem estrutura para atender pacientes de cuidados mnimos e intermedirios, e no de alta complexidade como o encontrado. Tal panorama revela problemas na alocao dos pacientes na instituio, pois se trata de um hospital de ensino de nvel tercirio e quaternrio, que tem um constante aumento da complexidade dos pacientes atendidos e que no acompanhado de melhoria da infraestrutura adequada para atend-los.

tabela 2 - descrio dos nveis de complexidade assistencial dos pacientes nos dois postos da Unidade de Internao. Campinas-SP, 2009.
CategORIa de CUIdadO Unidade de Internao POStO 1 N Alta-Dependncia Intermedirio Mnimo Semi-Intensivo Intensivo 159 142 77 59 50 % 29,44 26,30 14,26 10,93 9,26 N 159 100 49 110 93 POStO 3 % 29,44 18,52 9,07 20,37 17,22

Em um estudo com a aplicao da verso anterior do instrumento, constatou-se que a maior parte dos pacientes encontrava-se no nvel de complexidade intermediria(13) e que, no presente estudo, a maioria foi classificada como cuidado de alta dependncia. Em outro estudo com a aplicao desta mesma verso junto Unidade de Pronto-socorro, a maioria dos pacientes foi classificada em cuidado mnimo (14) . Tais diferenas podem ser decorrentes das diferentes verses utilizadas, pois a verso usada no presente estudo contempla trs outras reas de cuidado. O predomnio de pacientes que requerem cuidados de alta-dependncia na Unidade de Internao justifica-se pelo grande nmero de pacientes idosos internados, que se enquadram nessa categoria de cuidados devido s incapacidades fsicas, cognitivas e emocionais o que resulta em grande dependncia da equipe de Enfermagem para o atendimento de suas necessidades. Os nveis de complexidade assistencial predominantes no Posto 1 so cuidados mnimos e intermedirios, enquanto no Posto 3 predominam cuidados semi-intensivos e intensivos. O percentual de cuidados de alta dependncia igual para ambos os postos. O Posto 3 apresenta maior porcentagem de pacientes com complexidade elevada. Uma das justificativas para esse achado que neste Posto concentram-se os pacientes com problema vascular, em sua maioria, idosos submetidos amputao de membros (12,15) e que, consequentemente, necessitam de maior tempo de Enfermagem para cuidados na mobilizao, realizao de curativos, bandagens e alvio da dor. Observou-se que em quatro leitos da Unidade os pacientes foram classificados em sua maioria, como cuidados semi-intensivos e intensivos. Esses so os leitos que possuem sistema de gerador de energia e que esto localizados prximos ao posto de Enfermagem, sendo, portanto, mais apropriados para alocar pacientes com necessidades de monitoramento, ventilao mecnica, drogas vasoativas, entre outros, o que justifica o nvel de complexidade neles encontrado.
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Frente a esse perfil de complexidade de cuidado, emerge a necessidade de reavaliar a estrutura da unidade para atender essa demanda de cuidados, desde os recursos materiais e tecnolgicos, como o quantitativo do quadro de profissionais da unidade e sua qualificao profissional, condies indispensveis para a assistncia com segurana desse perfil de pacientes, que necessita de assistncia de Enfermagem constante e especializada, bem como para a segurana dos profissionais que realizam o cuidado. Outra questo fundamental est na alocao desses pacientes dentro da instituio, pois deveriam ser assistidos em unidades de cuidados semi-intensivos ou intensivos, que possuem recursos humanos, materiais e tecnolgicos apropriados para esse perfil de pacientes.

CONClUSeS O presente estudo possibilitou avaliar o grau de complexidade assistencial dos pacientes assistidos na unidade de internao, revelando que h um predomnio daqueles que necessitam de cuidados de alta dependncia, seguido dos que requerem cuidados intermedirios e semi-intensivos, o que corresponde ao perfil dos internados nessa unidade, que atende predominantemente idosos acometidos por doenas crnico-degenerativas. Diante do aumento do nvel de complexidade de cuidado apresentado pelos pacientes, torna-se necessrio reavaliar tanto o quadro de profissionais que prestam assistncia na Unidade, como tambm readequar as demandas de recursos tecnolgicos e materiais.

RefeRNCIaS
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