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Educacin Mdica Continua

Exantemas virales

Exantemas virales
Viral exanthems
Emma Escalante-Jibaja1, Elena Escalante-Jibaja2

RESUMEN

Una gran variedad de agentes microbiolgicos se han asociado con manifestaciones cutneas, entre ellas virus, bacterias, parsitos y hongos. Muchas de las enfermedades virales se manifiestan con exantemas. Estas erupciones constituidas por las lesiones ms variadas (mculas, ppulas, vesculas, pstulas, petequias), son frecuente motivo de consulta en la edad peditrica. Numerosos factores dentro de la historia clnica pueden ser de gran ayuda La mayora de estos exantemas es autolimitada y queda catalogada como virales sin haberse alcanzado un diagnstico etiolgico. Otros exantemas son ms caractersticos de un cuadro clnico y la semiologa basta para hacer un diagnstico certero. Palabras clave: Exantemas, Enfermedades virales, Exantemas virales, Infancia. Dermatol Per 2008;18(2):78-93

ABSTRACT

A great variety of microbiological agents have been associated with skin manifestations, among virus, bacterias, parasites, fungi. Many of viral diseases are manifested by exanthema. These eruptions are constituted by very different lesions (macula, papule, vesicle, pustule, petechiae) are the reason of the consultation in the childhood frequently. Many factors of the clinical history may help us. Mostly of these exanthemas are autolimited and stay catalogued as viral manifestations without they have reached an etiologic diagnosis yet. Another exanthemas are typical from a clinic entity and the semiology is enough to do an exactly diagnosis. Key words: Exanthemas, Viral disease, Viral exanthemas, Childhood.

frecuencia la necesidad del diagnstico diferencial, lo que implica un verdadero desafo diagnstico. Segn el agente etiolgico, los exantemas pueden dividirse en una serie de procesos variables como(1): Infecciosos (bacterianos, virales, etc), Inmunolgicos Frmacos Enfermedades sistmicas, De etiologa no aclarada(1)

El exantema es una erupcin eritematosa difusa en la piel, de extensin y distribucin variable, habitualmente autolimitado formado por una amplia variedad morfolgica de lesiones, eritematosas o purpricas, maculares, papulosas, vesiculares y pustulosas. La diversidad de presentaciones clnicas y la similitud de algunos patrones exantemticos, plantean con
1. Mdico Dermatloga. Hospital Central Fuerza Area del Per. Lima, Per. 2. Mdico Pediatra. Hospital Central Fuerza Area del Per. Lima, Per. Recibido: 15 abril de 2008. Aceptado: 28 abril de 2008

INTRODUCCIN

Otros autores definen al exantema como la manifestacin clnica de las enfermedades infecciosas que permite realizar el diagnstico. As, los exantemas infecciosos son erupciones cutneas generalizadas causadas por una infeccin sistmica de origen viral, bacteriano, rickettsial o parasitario. Con frecuencia son precedidas de un prdromo y acompaadas de un enantema(2). De fisiopatogenia variable, los distintos exantemas pueden ser producidos por la accin de noxas infecciosas o no, actuando directamente o a travs de mecanismos inmunoalrgicos(1).

El cuadro histopatolgico tambin vara en funcin del cuadro clnico. El exantema eritematoso macular es el resultado

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Para facilitar la orientacin diagnstica, es til agrupar y clasificar los exantemas segn su morfologa(3), los modelos exantemticos bsicos son(1): Exantema morbiliforme: mculo-papular-eritematoso, color rojo azulado, con zonas de confluencia y piel sana interpuesta. Es suave al tacto. Exantema rubeoliforme: mculo-ppulo-eritematoso color rosa o rojo plido, no confluente, con piel sana interpuesta. Exantema escarlatiniforme: mculo-microppulo-eritematoso color rojo escarlata, confluente sin piel sana interpuesta. Es spero al tacto. Exantema reticular o en encaje: mculo-eritematoso con aclaracin central y configuracin reticulada o marmolada. Hay mucha piel sana interpuesta. Exantema urticariforme: mculo-ppulo-eritematoso constituido por elementos de bordes elevados, regulares, fugaces y cambiantes. Exantema multiforme o polimorfo: mculo-ppulo-eritematoso con lesiones fijas, por lo menos una en cocarda y/o polimorfismo evolutivo. Exantema purprico: mculas y/o ppulas eritematosas purpricas o pigmentarias que no desaparecen a la diascopia. Las manifestaciones cutneas de las infecciones virales son especialmente ricas, variadas y pleomrficas en los nios. De este modo, la virologa brinda un aporte en el diagnstico diferencial de las enfermedades exantemticas(4, 5). Tabla 1.

de la dilatacin duradera de los vasos drmicos, que llega a ser papuloso si hay edema o infiltracin celular(1). Si el dao capilar es mayor, se produce la salida de eritrocitos al intersticio y el resultado es un exantema purprico. En los exantemas vsico-ampollares el sustrato histopatolgico es la espongiosis y vesiculacin intraepidrmica. La presencia de elementos descamativos obedece a un aumento en la velocidad de produccin y recambio epidrmico(1).

Tabla 1. Exantemas virales(5)


Tipo de exantema Macular Maculopapular Maculopapular-vesicular Maculopapular-petequial Urticarial Vesicular Vesiculopapular Papulovesicular Papular Patgeno asociado Togavirus (rubola) Echovirus (esp. 2, 4, 6, 9, 11, 16, 18) Coxsackie A (esp. 4, 5, 6, 9, 16); B (esp.5) EBV (mononucleosis infecciosa) Herpesvirus Humano 6 (rosola) Herpesvirus Humano 7 Togavirus Echovirus (esp. 6, 9) Paramixovirus (sarampin) Parvovirus humano B19 (eritema infeccioso) Coxsackie A (ocasional 5, 9, 10, 16) Echovirus (ocasional 4, 9, 11) Marburg virus Togavirus (esp. Chikungunya) y bunyavirus Fiebre hemorrgica (incluye virus Lassa) Coxsackie A9 (ocasional) Virus de hepatitis B (ocasional) Virus herpes simplex Coxsackie 16 (enfermedad mano-pie-boca) Virus estomatitis vesicular Virus de varicela-zoster Poxvirus (Orf) Poxvirus (ndulo de Milker) Poxvirus (molusco contagioso) Papovavirus (verrugas) Gianotti-Crosti

Los patgenos que se asocian a exantemas virales son: Herpesvirus Adenovirus Picornavirus Parvovirus Togavirus Paramixovirus Poxvirus Papovavirus Arbovirus Virus de hepatitis Retrovirus Otros

Los exantemas vricos morbiliformes con petequias son(6): Echovirus 4, 7, 9 Virus Epstein-Barr Hepatitis Sarampin atpico Coxsackie A9 Virus respiratorio sincicial Rubola Dengue Habituales: Herpes simple Herpes zoster Enfermedad mano-pie-boca (coxsackie virus A 16) Infrecuentes: Orf Influenza Las infecciones vricas vesicoampollosas son (6):

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Exantemas virales

Los exantemas en la prctica peditrica son parte de la historia de las enfermedades infecciosas, es as como existen registros de su descripcin en orden numrico: la primera y la segunda enfermedad corresponden a la escarlatina y el sarampin, aunque no ha quedado claro cual de las dos es la primera. La tercera es la rubola y la cuarta no queda bien definida, suponindose que es el exantema producida por la toxina epidermoltica estafiloccica. La quinta y la sexta enfermedad, hasta hoy muchas veces nombradas de esta manera, corresponden respectivamente, al eritema infeccioso por parvovirus y al exantema sbito o rosola infantum causado por el virus herpes humano tipo 6. El descubrimiento de nuevos virus y otros agentes infecciosos junto con la reemergencia de antiguos agentes microbiolgicos y el uso de nuevas vacunas, han expandido y en ocasiones modificado, el espectro de las enfermedades infecciosas con manifestaciones cutneas que se suman a las enfermedades exantemticas clsicas(7).

Coxsackievirus A 5, A 9, A 10 Echovirus 4,9,11,17,25 Viruela Vacuna

De acuerdo con la clasificacin numrica de los exantemas clsicos de la infancia realizada a principios del ao 1900(2), los seis exantemas originales de la niez son los siguientes(8): Primera enfermedad: sarampin Segunda enfermedad: fiebre escarlatina Tercera enfermedad: rubola Cuarta enfermedad: enfermedad de Filatow-Dukes (descrito en 1900, era un tipo distinto escarlatiniforme de rubola que ya no se ve). Quinta enfermedad: eritema infeccioso Sexta enfermedad: rosola infantil (exantema sbito) La metodologa de abordaje de la problemtica diagnstica se ha enriquecido por el trabajo en equipo de pediatras, dermatlogos e infectlogos y el aporte de la investigacin en el laboratorio microbiolgico. Debe recordarse que no hay exantema patognomnico de una enfermedad determinada, por lo que no es posible hacer diagnstico etiolgico por la manifestacin cutnea. Para aproximarse al mismo debe estudiarse a estos pacientes en forma global, con una prolija anamnesis, un buen examen fsico, y los estudios complementarios que sean necesarios. Si bien en algunos casos como la varicela es suficiente la evaluacin clnica del exantema para arribar al diagnstico, en otros casos como la rubola y el sarampin ya sea por razones clnicas o epidemiolgicas es necesario el apoyo de mtodos de laboratorio. Para una mejor comprensin de la situacin en estas patologas, el conocimiento de las caractersticas epidemiolgicas es de mucho inters(1).
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El exantema es una manifestacin muy llamativa y a partir de la observacin clnica el mdico puede iniciar la bsqueda de otros elementos que lo conducirn al diagnstico de la enfermedad. En la valoracin de un exantema debemos considerar(3): Morfologa de la lesin elemental: el tipo de lesin busca definir la forma y el color de la lesin elemental del exantema(1, 3). Configuracin: procura establecer si el tipo lesional se agrupa conformando alguna figura caracterstica(1). Distribucin: es la localizacin topogrfica del exantema(1). Uniformidad o diversidad de la erupcin(3). Cuantificacin y tamao de los elementos(3). Forma de comienzo, progresin y distribucin(3). Cronologa en relacin a la fiebre y otras manifestaciones clnicas(3). Regresin del exantema(3). Datos epidemiolgicos del paciente y su medio: edad, antecedentes de inmunizaciones, presencia en su entorno, etc(3). Descamacin: de que tipo es, cuando se inicia, que sitios afecta y cuanto tiempo dura(1). Enantema: de que tipo es, que mucosas compromete, y que relacin tiene con los tiempos de la enfermedad (1). Signos y sntomas asociados: el anlisis del exantema se completa con un examen fsico completo del paciente(1). Estudios complementarios: bacteriolgicos y/o virolgicosserolgicos segn el caso(1). Los virus, microorganismos que miden 20 a 300 nm, son parsitos intracelulares obligados. Estructuralmente estn compuestos por la partcula viral (virin), que consiste en un core central de cido nucleico, una capa protectora proteica (cpside) y, en algunos grupos, otra membrana ms externa de envoltura. Se diferencian dos tipos de virus, segn el tipo de genoma viral: ADN y ARN. Los virus ADN son los parvovirus, adenovirus, hespesvirus y poxvirus. Los virus ARN son los picornavirus, togavirus, reovirus, coronavirus, ortomixovirus, retrovirus, arenavirus, rabdovirus y paramixovirus. Algunos virus se distinguen por su forma de transmisin: virus transportados por artrpodos, virus respiratorios, virus fecal-orales o intestinales, virus venreos y virus que penetran a travs de heridas (2, 9). Los virus pueden afectar la piel tanto por diseminacin a la piel durante una infeccin vrica sistmica (exantema vrico), algunas veces acompaado de replicacin vrica en la piel, como mediante la produccin de un tumor cutneo inducido por virus. Un cierto nmero de virus son epidermotropos y replican dentro de los queratinocitos(6). La habilidad replicativa dentro de clulas epidermales es una caracterstica principal de virus ADN(5).

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En los exantemas virales, que son la mayora, las lesiones siguen a la viremia y pueden desarrollarse por el crecimiento del virus en la piel como sucede en la varicela o ser el resultado de la interaccin entre los virus y el sistema inmune, como ocurre en el sarampin y la rubola(1). La mayora de las enfermedades exantemticas de etiologa viral es casi exclusiva de la edad peditrica. Son muchos los virus capaces de producir exantemas inespecficos, mientras que otros dan a lugar a exantemas bien definidos(3). Los denominados exantemas virales inespecficos, producidos fundamentalmente por enterovirus y adenovirus, requieren un tratamiento ms pormenorizado, por que tienen manifestaciones clnicas en general no caractersticas(1).

Visualizacin de virus por microscopa electrnica. Deteccin de antgenos virales por tcnicas inmunolgicas; ej. anticuerpos fluorescentes, radioinmunoensayo, etc. Deteccin de cido nucleico viral por tcnicas moleculares (hibridacin o reaccin en cadena de la polimerasa o PCR). Test serolgicos para detectar seroconversin, ttulos elevados de anticuerpos o anticuerpos especficos; ej. IgM, IgG(5).

El procedimiento a elegir que nos pueda ayudar en el diagnstico de laboratorio depender de la naturaleza de la infeccin y la viabilidad de la ubicacin de la lesin. La condicin general del paciente debe ser considerada al igual que las facilidades locales para realizar pruebas de laboratorio. Estn disponibles un amplio grupo de pruebas (5): Aislamiento del virus, usualmente en cultivos celulares, ocasionalmente en huevos frtiles o animales de laboratorio. Examen histolgico del espcimen, evaluando caractersticas tpicas de la infeccin viral; ej. cuerpos de inclusin, coilocitos.

El conocimiento de las propiedades de los virus (distribucin de receptores, tropismo, ciclo replicativo, perfil epidemiolgico), permite evaluar el momento para la toma de la muestra, el tipo de material requerido y las posibilidades para llegar al diagnstico teniendo en cuenta ambos parmetros (Tabla 2). En algunas situaciones los mtodos de hibridacin molecular resultan imprescindibles (papilomavirus), pero en otras la serologa es irreemplazable (Epstein-Barr, sarampin, rubola)(4).

As como los agentes son muchos, los mecanismos patognicos son diversos, pero existen modalidades que explican la mayora de ellos: Slo algunos virus tienen capacidad de entrar a travs de la piel y replicar inicialmente en ella. Herpesvirus y papilomavirus tienen como puerta de entrada la piel y eventualmente las mucosas a travs del contacto estrecho, favorecido por pequeas excoriaciones que permiten la llegada del virus a los macrfagos regionales y las clulas dendrticas(4). Otros virus llegan a la piel por diseminacin sistmica e invasin secundaria del endotelio drmico, con replicacin en las clulas epiteliales durante la viremia secundaria, como en el caso del virus varicela-zoster y la enfermedad mano-pie-boca(4). Algunos virus son llevados a la piel como inmunocomplejos, que se depositan en los endotelios y clulas drmicas adyacentes. En este caso el exantema es coincidente con la aparicin de anticuerpos de tipo IgM o IgG como en el caso de sarampin y parvovirus(4). Hay virus que pueden llegar a la piel por inoculacin a travs de picaduras de insectos vectores como en el caso del dengue, y luego de la replicacin inicial en los macrfagos de la dermis, llegan a los ganglios linfticos regionales e inician la infeccin sistmica(4).

Tabla 2. Principales caractersticas patognicas de los virus dermatotrpicos(4)


Virus Herpes 1-2 HHV-1, HHV-2 Varicela-zoster HHV-3 Epstein-Barr HHV-4 Presente en lesin S S No Viremia No S. Monocitos S. Linfocitos B Eliminacin de virus Lesiones cutneas o mucosas oral/genital Secreciones respiratorias, lesiones cutneas Saliva Saliva, secreciones respiratorias, vaginales, leche. Viruria prolongada (neonatos infectados) Saliva Saliva Secreciones respiratorias, materia fecal Secreciones respiratorias, sangre (viremia intensa) Materia fecal, secreciones respiratorias Secreciones respiratorias. Viruria prolongada (neonatos infectados) Secreciones respiratorias

Citomegalovirus HHV-5 No S. Monocitos, neutrfilos Libre en plasma Herpesvirus 6 HHV-6 No S. Linfocitos T natural killer Herpesvirus 7 HHV-7 No S. Linfocitos T Herpesvirus 8 HHV-8 KSHV S S. Linfocitos B Adenovirus No S. Leucocitos Parvovirus B 19 No S. Libre en plasma Enterovirus no polio No (excepto sndrome mano-pie-boca) S. Libre en plasma Rubola No S. Monocitos Sarampin No S. Monocitos

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Exantemas virales

Los herpesvirus son virus de tamao medio que contienen ADN de doble cadena y se replican en el ncleo celular(9). Se dividen en tres grupos: alfa, beta, gamma. La patogenia de la infeccin por virus herpes sigue la secuencia de infeccin, latencia y reactivacin(10). Los de este grupos son: virus del herpes simple tipo 1 y 2 (VHS 1, VHS 2) virus varicela-zoster (VVZ) citomegalovirus (CMV) virus de Eptein-Barr (VEB) herpesvirus humano 6, 7 y 8 (HVH 6,7 y 8)(9, 10)

EXANTEMAS POR HERPESVIRUS

Herpes zoster (shingles)

Es una enfermedad viral frecuente caracterizada por la aparicin de numerosos grupos de vesculas distribuidas a lo largo de un segmento nervioso cutneo. Es una erupcin frecuentemente unilateral, en regin torcica, cara, cuello, lumbosacra. Nuevos grupos de vesculas pueden aparecer en 3 a 5 das. Malestar general, el dolor posherptico puede persistir durante meses(12). La progresin de la erupcin sigue el siguiente orden en el dermatoma: eritema o ppula, vescula, vescula pustulizada, costras y resolucin de la erupcin(14).

Varicela

Estos virus son inestables a temperatura ambiente y lbil a diversas condiciones adversas del medio externo, lo que determina que se transmitan fundamentalmente por contacto interhumano directo e ntimo, sectorizndose a travs de fluidos biolgicos contaminados(11). Las enfermedades agudas y habitualmente benignas producidas por agentes de la familia Herpesviridae son(11) (Tabla 3).

Herpes simple (Herpes, fiebre ampollosa, herpes gladiatorum)

Es una erupcin viral aguda, de moderado dolor, cuya lesin primaria es un grupo de vesculas. Lesiones secundarias son las erosiones e infeccin bacteriana secundaria. Distribucin principalmente en labios, boca, regin genital de ambos sexos, prpados, regin distal en dedos. Las vesculas duran 2 a 3 das, luego erosiones o lesiones costrosas por 5 a 7 das mas. Es comn la recurrencia en la misma rea (12). Los diagnsticos diferenciales de la infeccin primaria por VHS en individuos inmunocompetentes se mencionan en la Tabla 4(13).

Es una enfermedad muy contagiosa que representa la primoinfeccin del virus varicela zoster, comn en la infancia. Luego de un periodo de incubacin de 14 a 16 das, la fase prodrmica consta de fiebre y malestar general por 2 a 3 das, puede haber cefalea, fotofobia, mialgias, anorexia, nuseas y vmitos. El exantema es de progresin cfalo-caudal y centrpeta caracterizada por lesiones que comienzan como manchas y luego ppulas que se vuelven vesculas tensas, delicadas que contienen lquido seroso, de nmero variable pruriginosas. Nuevas lesiones aparecen en 3 a 5 das. Vesculas claras se tornan pstulas, para luego umbilicarse despus de 8 a 12 horas, y a los 2 a 3 das se hacen costrosas, a los 15 das empiezan a desprenderse. Es caracterstico que hayan lesiones en todos los estadios de evolucin en la misma regin anatmica. El enantema consiste en vesculas localizadas principalmente en el paladar, pero tambin pueden observarse en la nariz, la faringe, va gastrointestinal, vas urinarias y genitales(2, 12, 15). El diagnstico diferencial

Tabla 3. Los ocho virus herpes humanos(10)


Virus herpes humano Virus herpes simple (VHS1, VHH1) Virus herpes simple (VHS 2, VHH 2) Clasificacin alfa herpes viridae alfa Enfermedad Herpes orolabial Herpes genital Diagnstico diferencial Herpangina, estomatitis aftosa, sndrome de Stevens-Johnson, faringitis. sfilis primaria (chancro duro), aftas, chancroide, granuloma inguinal. Exantema viral vesiculoso (ECHO, Coxsackie), PLEVA, rickettsiosis pustulosa, picadura de insectos, erupcin medicamentosa, sarna, dermatitis por contacto, viruela. Dermatitis por contacto localizada, fitofotodermatitis, imptigo ampolloso, VHS zosteriforme Infecciones estreptococo grupo A, hepatitis viral, CMV,VHH6,VIH sndrome hipersensibilidad, anticonvulsivantes, toxoplasmosis, linfoma. Mononucleosis infecciosa, linfoma toxoplasmosis, hepatitis viral. Sarampin, enterovirus, adenovirus, rubola, parvovirus, escarlatina, fiebre de Montaas Rocosas, enfermedad de Kawasaki, VEB. Similar a VHH 6. Acroangiodermatitis, angiomatosis bacilar, equimosis, hemangioma, angiosarcoma, granuloma pigeno, linfoma.

Virus varicela zoster (VVZ) (VHH 3) alfa Varicela alfa Herpes zoster Virus de Epstein-Barr (VEB) (VHH 4) gamma Mononucleosis infecciosa Citomegalovirus (CMV, VHH 5) beta Citomegalovirus Virus herpes humano 6 (VHH 6) gamma Rosola infantil Virus herpes humano 7 (VHH 7) gamma Sarcoma de Kaposi asociado a herpes (VHSK) Virus herpes humano 8 (VHH 8) gamma

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depende del estadio predominante de las lesiones. En la fase macular hay que descartar erupciones causadas por frmacos y eritema multiforme; en la fase papular, picaduras de insectos, escabiosis, urticaria papular; en la fase vesicular, viruela, dermatitis herpetiforme, enfermedad mano-pie-boca, herpes zoster diseminado e imptigo(2). Mononucleosis infecciosa (fiebre glandular, enfermedad del beso) Esta enfermedad contagiosa es producida por el virus de EpsteinBarr y tiene un periodo de incubacin de 3 a 7 semanas, se distingue por la triada de fiebre, faringoamigdalitis membranosa, linfadenopata dolorosas. En el 3% a16% se presenta exantema entre el cuarto y sexto da del inicio de la fiebre. Es tpicamente maculopapular, tipo morbiliforme, en tronco y extremidades superiores. La erupcin tambin, puede ser escarlatiniforme, urticariana, herpetiforme, petequial o tipo eritema multiforme. El enantema consiste en mculas purpricas puntiformes localizadas entre el paladar blando y el duro (signo de Forchheimer), fenmeno que tambin se observa en la rubola (2, 15). El diagnstico diferencial se har principalmente con rubola, tambin considerar rosola en adultos, exantemas bacterianos y erupciones por frmacos(2). La mayor parte de los casos son subclnicos siendo frecuente el sndrome mononuclesico. Los pacientes afectados desarrollan inflamacin farngea, malestar general, mialgias, adenopatas, hepatoesplenomegalia. Puede haber un exantema maculopapular, urticariforme, morbiliforme, petequial o purprico. Al igual que en la mononucleosis infecciosa, la administracin de ampicilina durante la enfermedad con frecuencia se manifiesta con un exantema cutneo en 80 a 100% de los pacientes. La infeccin congnita causa una enfermedad de gravedad variable, causa principal de sordera congnita y de retraso mental (sndrome TORCH); causa ceguera por retinitis en pacientes con sida(10). Uno de los signos de la infeccin congnita es la erupcin maculopapular o nodular purprica, las petequias y

lesiones purpricas tienen cierta semejanza con un pastel de arndano (blueberry muffin), mculas que indican la hematopoyesis extramedular drmica Tiene diversas manifestaciones cutneas, entre ellas el sndrome de Gianotti-Crosti, erupciones urticarianas, rubeoliformes y de tipo morbiliforme(2, 9, 16). Las manifestaciones cutneas de la infeccin por CMV son: Manifestaciones cutneas en husped inmunocompetente(10): Sndrome mononuclesico Erupcin maculopapular morbiliforme Petequias y prpura Erupcin inducida por ampicilina Urticaria Eritema nodoso Infecciones congnitas Lesiones en pastel de arndanos Petequias y prpura Vesculas Ictiosis Vasculitis cutnea Erupcin maculopapulosa/morbiliforme Petequias y prpura lceras Vesculas Placas verrugosas Ndulos Manifestaciones cutneas en husped inmunodeprimido(10):

Citomegalovirus (enfermedad por inclusin citomeglica, CMV)

Es la enfermedad infecciosa ms comn en los dos primeros aos de vida, se distingue por fiebre elevada de aparicin sbita, exantema color rosa, de evolucin benigna y alivio rpido. El enantema se observa 48 horas antes del exantema, pequeas mculas o ppulas rosadas en el paladar blando. El exantema morbiliforme se manifiesta al desaparecer la fiebre,

Rosola infantil (rosola infantum, exantema sbito, sexta enfermedad)

Tabla 4. Diagnstico diferencial de infeccin oral por VHS en individuos inmunocompeptentes(13)


Diagnstico diferencial Caractersticas clnicas Vesculas transitorias. lceras mltiples, redondas, superficiales agudas, generalizadas. Mucosa friable/no friable. Gingivitis marginal intensa. Sntomas y signos sistmicos. lceras agudas mltiples. Localizacin en cavidad oral anterior. Caractersticas lesiones en manos y pies. lceras agudas mltiples. Localizacin en cavidad oral posterior. Sntomas sistmicos moderados. Prevalencia estacional. Explosivo. lceras irregulares de amplia distribucin. Lesiones profundas, hemorrgicas. Costras sanguinolentas en labios. Con/sin lesiones cutneas. Erupcin vesicular. lceras irregulares, superficiales, generalizadas. Con/sin lesiones cutneas. Inflamacin eritematosa gingival intensa. Necrosis papilar, halitosis. Sntomas y signos sistmicos

Gingivoestomatitis herptica primaria Enfermedad mano-pie-boca Herpangina Eritema multiforme Pnfigo vulgar Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda

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Exantemas virales

Recin nacido con hematomas mltiples y sangrado por boca, trombopenia severa en infeccin congnita por citomegalovirus. Varicela

Virus herpes humano tipo 7

mculas y ppulas color rosa plido, rara vez confluentes, 2-3 mm de dimetro, con halo blanquecino, desaparece a la digitopresin. Se localizan en cuello, tronco, glteos. Puede presentar edema palpebral y periorbitario (Signo de Berliner o de los prpados pesados). Una caracterstica importante es que los nios generalmente conservan apariencia de bienestar que contrasta con la fiebre alta(2, 10, 15, 16).

Un porcentaje de casos de exantema sbito se ha asociado con reactivacin del VHH-6 (variante B) por infeccin primaria debida a VHH-7. Las infecciones por VHH-7 aparecen en los 5 primeros aos de vida, y quedan generalmente latentes. Se cree que la transmisin es a travs de la saliva debido a que el virus slo se replica en las glndulas salivales. La erupcin cutnea asociada al exantema sbito por VHH-7 es ms claro y aparece ms tarde que por VHH-6. No se ha establecido una asociacin concluyente entre pitiriasis rosada de Gibert y el VHH-7(10, 15).
(VHSK, sarcoma de Kaposi asociado a virus herpes)

Virus herpes humano tipo 8

Es un virus latente que se encuentra en la gran mayora de los 4 tipos de sarcoma de Kaposi (clsico, relacionado a VIH/ sida, asociado a inmunodepresin, endmico africano) en todo el mundo. De curso clnico distinto, pueden evolucionar en ppulas, placas o ndulos rojos, pardos o violceos(10).

Herpes genitales

Exantema sbito

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EXANTEMAS POR ADENOVIRUS

La fiebre elevada, el compromiso pulmonar y la mayor frecuencia en los lactantes, sumados a los datos estacionales, podran ayudar a sospechar como etiologa a los adenovirus y no al virus de la rubola. El nico dato distintivo con el sarampin sera la ausencia de manchas de Koplik. En forma ocasional pueden manifestar exantema petequial generalizado, lo que puede confundirse con una posible meningococcemia(11).

Los adenovirus, miembros de la familia Adenoviridae, son virus ADN que desde el punto de vista epidemiolgico producen una infeccin en forma epidmica, con mayor frecuencia en el invierno, la primavera y el comienzo del verano, muestra predileccin por los lactantes y nios menores de cinco aos pudiendo ocasionar enfermedad respiratoria severa (bronquiolitis, neumonitis, neumona). El patrn exantemtico es variable: maculopapular, escarlatiniforme, morbiliforme (semejante al sarampin), rubeoliforme, roseoliforme (semejante a un exantema sbito) y petequial; maculopapuloeritematoso acompaado con fiebre alta, conjuntivitis, rinitis, faringitis y linfadenopatas; el exantema puede no confluir y ser de tipo rubeoliforme(11, 15).

Exantemas rubeoliformes: Echo 9, 2, 4, 11, 19, 25. Coxsackie A9. Exantemas roseoliformes: Echo 16, 11, 25. Coxsackie B1, B5. Exantemas herpetiformes: Coxsackie A 16,5,7,9,10. Coxsackie B2, B5. Exantemas petequiales: Echo 9. Coxsackie A9.

Diferentes tipos de exantemas son producidos por los siguientes enterovirus(1):

El reconocimiento de un enterovirus determinado como agente responsable de un exantema particular, frecuentemente es muy difcil (1). Las infecciones por enterovirus son: Herpangina (coxsackievirus, echovirus)(9) Enfermedad mano-pie-boca (virus coxsackie A16, coxsackie B, enterovirus 71)(9) Enfermedad del exantema de Boston (echovirus 16)(9) Seudoangiomatosis eruptiva (echovirus 25, 32)(9) Otros exantemas por enterovirus con clnica no caracterstica ni patognomnica: coxsackie A9, B5, A4, B3; hecho 9, 16, 2, 4, 5, 6, 17, 25(1). Herpangina Es una enfermedad febril aguda que ocurre principalmente en los meses de verano. Fiebre, cefalea, dolor de garganta, tos seca, disfagia, anorexia, nuseas y rigidez de nuca. Vesculas blanco amarillentos de 2mm con halo eritematoso intenso ubicadas en orofaringe posterior, pueden coalescer y ulcerarse. El curso es usualmente de 7-10 das. El diagnstico diferencial es: estomatitis aftosa, erupcin por drogas, gingivoestomatitis herptica primaria, enfermedad mano-pie-boca(9, 12). Enfermedad mano-pie-boca Se caracteriza por lceras bucales, exantema tipo vesicular acral y fiebre moderada. Prdromo de 12 a 24 horas con fiebre, dolor bucal, malestar general, dolor abdominal y sntomas respiratorios. Vesculas o lceras rodeadas de una areola roja localizadas en mucosa bucal, paladar blando, lengua, encas. Exantema caractersticamente en manos y pies, pero tambin en glteos, regin inflamada por el paal, son ppulas que evolucionan rpidamente a vesculas grises de 3 a 7 mm rodeadas de un halo rojo, son ovales, lineales o en media luna y se disponen en forma paralela a las lneas de tensin de los dedos de manos y pies. Las vesculas hacen costra y desaparecen en 7 a 10 das(2, 9). Enfermedad de Boston (exantema de Boston) Enfermedad epidmica causada por Echovirus 16, puede recordar al exantema sbito, la erupcin cutnea puede aparecer despus que termina una fiebre de 2 a 3 das, luego de un perodo de incubacin de 3 a 8 das cuando el virus se disemina por va intestinal. La erupcin es de 1 a 5 das, consiste en mculas y ppulas rojizas dispersas, caractersticamente morbiliforme, rubeoliforme de coDermatologa Peruana 2008;Vol 18(2)

El diagnstico se sustenta en la bsqueda directa de adenovirus en secreciones respiratorias por inmunofluorescencia; existe alta probabilidad de hallar IgM en lactantes y menores de cinco aos quienes presentan frecuentes infecciones por adenovirus(11).

EXANTEMAS POR PICORNAVIRUS: ENTEROVIRUS

Los exantemas asociados con Echo y Coxsackie son frecuente mente generalizados y no pruriginosos, morbiliformes y maculopapulares, aunque se han descrito escarlatiniformes, rubeoliformes, urticarianos, vesiculares, pustulares, petequiales, purpricos y similares al que se ve en el sndrome de Gianotti-Crosti(1).

Son enfermedades infecto-contagiosas habitualmente benignas que se ven predominantemente en la infancia y en grupos con necesidades bsicas insatisfechas. El reservorio es el hombre y la transmisin es fecal-oral a travs de las manos, los alimentos, el agua, los vectores mecnicos contaminados y probablemente tambin oral-oral(1). Son ms frecuentes en verano y otoo; puede haber meningitis y encefalitis(17). En los nios de edad menor se ven las manifestaciones cutneas y en los mayores son ms notorias las manifestaciones extracutneas(1). El perodo de incubacin es de tres a siete das. Puede presentar fiebre, infeccin de las vas respiratorias superiores, meningitis asptica, conjuntivitis, vmitos, diarrea(1).

Los enterovirus (poliovirus, coxsackievirus y echovirus), son un subgrupo de la familia de los picornavirus, virus ARN, pequeos de 20 nm a 30 nm. Slo los coxsackievirus y los echovirus producen una amplia gama de enfermedades asociadas a exantemas(2, 9, 17).

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Exantemas virales

Mano, pie y boca

lor rosa salmn, no pruriginoso, en trax superior, brazos, nalgas, piernas. Enantemas en 50% de los casos en paladar blando, faringe. Linfadenopatas cervicales, suboccipitales y retroauriculares. No se sabe si el virus se encuentra dentro de la erupcin cutnea. En la actualidad es una causa rara de exantema vrico(6, 9, 15). Pseudoangiomatosis eruptiva Consiste en ppulas eritematosas 2-4 mm similares a angiomas, que blanquean a la presin. Localizadas en cara, tronco y extremidades, desaparecen espontneamente en 10 das; histolgicamente son vasos dilatados superficiales sin incremento en su nmero(9). Son virus pequeos de cadena nica ADN(17). Se considera al parvovirus B19 causante de las siguientes infecciones: Eritema infeccioso (1, 9, 17) Sndrome papular purprico en guante y calcetn(9) Eritema Infeccioso
(quinta enfermedad, enfermedad de mejillas abofeteadas

sea. Su perodo de incubacin es de 4-14 das y el de la viremia de 3 a 5 das. Del 20-60% de los afectados son sintomticos y las manifestaciones dependen de la edad del paciente. El prdromo no especfico consta de malestar general, fiebre, cefalea, faringitis, mialgias, nuseas, diarrea, tos o conjuntivitis que puede coincidir con la erupcin. Artralgias y artritis en 8 a 10% de los pacientes, de das a semanas de duracin. La erupcin tpica tiene tres fases. La primera con placas eritematosas y edematosas sobre eminencias malares dan la impresin de mejillas abofeteadas con una duracin de 1 a 4 das. La segunda puede durar 9 das, se caracteriza por mculas o ppulas pruriginosas en el tronco, cuello y la superficie extensora de extremidades; eritematosas o rosadas, confluentes y reticuladas semejantes al encaje; tambin, exantema morbiliforme, vesicular, circinado en plantas y palmas. La tercera se resuelve en 1 a 2 semanas, pero puede recurrir en varios meses ante la exposicin a la luz solar, cambios de temperatura, algn esfuerzo fsico, baos, estrs emocional. Enantema ocasional con lengua o faringe eritematosa, mculas eritematosas en paladar y mucosa bucal. Diagnstico diferencial con: erisipela, escarlatina, rubola, rosola infantil, mononucleosis infecciosa, infecciones por echovirus, coxsackievirus y Haemophilus influenzae. Tanto el eritema infeccioso como la rubola producen artropatas, pero el exantema de la rubola es ms coalescente en el tronco. El exantema facial puede ser indistinguible de otros exantemas virales; junto con las artropatas, trastornos hemticos y serolgicos puede confundirse con el lupus eritematoso(2, 6, 16).

EXANTEMAS POR PARVOVIRUS

La infectividad del virus depende del antgeno P, un receptor celular; las personas que carecen de este antgeno tienen resistencia natural. Los trastornos hemticos se deben al hecho de que el virus es citotxico para los precursores eritrocticos de la mdula

Eritema infeccioso o quinta enfermedad

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Emma Escalante-Jibaja, Elena Escalante-Jibaja

Es menos frecuente que el eritema infeccioso, aparece en adolescentes y adultos jvenes. Consiste en fiebre acompaada de prurito, edema y eritema en manos y pies, lesiones que desaparecen bruscamente a nivel de muecas y tobillos; luego se tornan purpricas. Se observa eritema moderado en mejillas, codos, rodillas, pliegues inguinales. Puede presentar erosiones o lesiones aftoides en mucosa oral o labial, linfopenia transitoria, plaquetopenia, elevacin de enzimas hepticas. Este sndrome se resuelve en 2 semanas. Se observan erupciones similares en las infecciones por sarampin, hepatitis B, citomegalovirus(9). Van Rooijen y col publicaron un caso de SGYC que apareci tras la toma de trimetoprim-sulfametoxazol, el paciente desarroll nuevamente igual sintomatologa tras reintroducir la droga(15).

Sndrome papular purprico en guante y calcetn (Dermatosis papular purprica en guantes y calcetn, SGYC)

Rubola congnita. Lactante de 10 meses con retraso de crecimiento pre y postnatal, ducto arterioso permeable y retraso psicomotor.

EXANTEMAS POR TOGAVIRUS

Rubola, infeccin viral producida por un ARN virus Sndrome de rubola congnita(1, 9).
(sarampin alemn, tercera enfermedad, sarampin de tres das)

(1, 17)

Rubola Enfermedad contagiosa de alivio espontneo. Los brotes epidmicos ocurren durante la primavera. El contagio es por va respiratoria y por va transplacentaria. El perodo ms contagioso es al final del prdromo y al inicio de la erupcin. Periodo de incubacin dura 2 a 3 semanas, el prdromo es de a 7 das, siendo ms notable en adolescentes y adultos. Puede presentar fiebre, malestar general, cefalea, dolor ocular con enrojecimiento, dolor de garganta, congestin nasal, rinitis, tos, linfadenopata dolorosa cervical, suboccipital y retroauricular(2). Exantema constituido por mculas y ppulas de 2 a 4 mm, color rosa plido con diseminacin cfalo-caudal(17), generalizacin rpida y duracin efmera(1).A los 3 das desaparece sin dejar pigmentacin residual, a veces una leve descamacin. El enantema est formado por mculas puntiformes, eritematosas o petequiales en la vula y el paladar blando, denominadas signo de Forchheimer que no es patognomnico, puede observarse tambin en la mononucleosis infecciosa(2, 16).

La infeccin congnita por va transplacentaria es la complicacin ms temida, en el 50% de los casos puede originar este sndrome, constituido por la triada clsica: cataratas, defectos cardiacos y sordera. Las malformaciones congnitas o la muerte fetal dependen de la edad gestacional cuando ocurre la infeccin, el riesgo para el feto es mayor durante el primer trimestre del embarazo. Las lesiones cutneas purpricas representan eritropoyesis extramedular o focos hemorrgicos debidos a la trombocitopenia y dan al bebe cierta semejanza a un panecillo de arndano blueberry muffin baby (2, 9). Deben considerarse en el diagnstico diferencial otros microorganismos causantes de infecciones congnitas productoras de prpura neonatal, hepatitis o ambas: toxoplasma, enterovirus, virus herpes simple, citomegalovirus, Treponema pallidum. Raramente pueden simular rubola congnita el lupus eritematoso congnito y el sndrome de Wiskott-Aldrich(6). En mujeres embarazadas expuestas a rubola deben realizarse pruebas serolgicas: si hay aumento de anticuerpos IgM especficos de rubola o 4 veces de IgG, se debe ofrecer a la paciente asesoramiento prenatal(17).

Sndrome de rubola congnita

Rubola

Sarampin

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Exantemas virales

EXANTEMAS POR PARAMIXOVIRUS

Los paramixovirus son virus ARN de 100 a 300 nm de tamao. Dentro de este grupo es interesante desde el punto de vista dermatolgico el sarampin(9), con exantema maculopapuloeritematoso de extensin cfalo-caudal y enantema patognomnico con las manchas de Koplik(17). Otros virus de este grupo son el de las paperas, el parainfluenza, la enfermedad de Newcastle y el virus respiratorio sincicial(9). Es de distribucin mundial, en invierno y primavera se reportan brotes epidmicos(2). La inmunizacin es altamente efectiva, pero se ha observado en 20% de casos en nios inmunizados(9). La falta de inmunizacin, inmunizacin demasiado temprana, desnutricin y el estado de inmunocompromiso son los factores de riesgo para padecer esta enfermedad(2) que no ha sido an erradicada(16). Se transmite por va area a travs de la saliva, se replica en la va respiratoria superior y se propaga a los ganglios regionales. Diseminacin hematgena hacia la piel y mucosa, donde tambin puede replicarse. El periodo infectivo comprende de la fase prodrmica hasta 5 das despus de la aparicin del exantema. Con tiempo promedio de incubacin de 10 das, al que le sigue el prdromo de 3 a 5 das caracterizado por rinitis, congestin nasal, conjuntivitis, tos, fiebre. Al segundo da de esta fase se observa el enantema: las manchas de Koplik que son el signo patognomnico del sarampin, son mculas diminutas blancoazuladas sobre una base eritematosa brillante, dan la apariencia de granos de arena, localizadas principalmente delante de los molares, duran 2 a 3 das. El cuarto da del prdromo aparece en la frente y la regin retroauricular el exantema(2) maculopapulosoeritematoso de extensin cfalo-caudal(17), alcanza su mayor intensidad cuando los sntomas constitucionales comienzan a ceder. La involucin sigue el orden de aparicin y se completa al sexto da, deja una despigmentacin residual, descamativa y de color parduzco(2). El diagnstico diferencial se hace con rubola, escarlatina, rosola infantil, eritema infeccioso, mononucleosis infecciosa, sfilis secundaria(2). Los poxvirus son virus ADN de alto peso molecular, tienen un dimetro de 200 nm a 300 nm(9). Se consideran las siguientes infecciones: Variola major (viruela) Vaccinia (virus vacunal) Vacuna Erupcin del granjero: Ndulos de los ordeadores Orf Estomatitis papular bovina Molluscum contagiosum Sarampin (primera enfermedad)

Antes de que se declarara erradicada, en 1980, fue una enfermedad altamente contagiosa que en algunas pocas produjo 10% de mortalidad mundial. El perodo de incubacin en promedio es 10 a 12 das; la fase prodrmica dura 2 a 3 das con fiebre, malestar general, cefalea, dolor de espalda. El enantema se observa un da previo al examen en forma de ppulas eritematosas que progresan a vesculas localizadas en la lengua, paladar y orofaringe. El exantema se inicia en la cara con mculas eritematosas que se extienden al tronco y extremidades incluyendo plantas y palmas, es de propagacin centrfuga. Las lesiones duras, fijas, con tendencia a confluir, evolucionan en forma sincrnica de ppulas a vesculas, pstulas entre el cuarto y stimo das, finalmente a costras. Existen variantes clnicas. El diagnstico diferencial de la fase macular incluye erupciones causadas por frmacos y el sarampin; el diagnstico principal de la fase vesiculopustulosa es la varicela. En la varicela el tronco est ms afectado, las lesiones que son de tipo superficial, se encuentran en diferentes estadios simultneamente, la cicatrizacin es rara en casos no complicados. En la viruela pueden surgir complicaciones como neumonitis, destruccin corneal, encefalitis, derrames articulares y ostetis. La inmunidad era de por vida(9). Vaccinia (virus vacunal) Dermatosis inducida por el virus vacunal, es una complicacin de la vacunacin contra el virus de la viruela. Se menciona(9): Vacunacin: reaccin en el rea de la vacunacin. Vaccinia generalizada: reaccin vacunal mayor, lesiones papulovesiculares que se hacen pstulas e involucionan en 3 semanas. Autoinoculacin: inoculacin accidental. Eccema vaccinatum: anlogo al eccema herptico. Las vesculas surgen en reas eccematosas. Vaccinia necrosum: es rara, principalmente en menores de 6 meses inmunodeprimidos, las lesiones se hacen progresivamente gangrenosas hasta la muerte del paciente. Rosola vacunal: erupcin extensa, simtrica, consistente en mculas y ppulas que aparecen 2 semanas despus de la vacunacin contra la viruela. El periodo de incubacin es de una semana. Las lesiones evolucionan en 6 estadios. 1. Ppula que se transforma en lesin en diana. 2. Fase aguda, aparece un ndulo similar a granuloma pigeno. 3. En zonas pilosas pude haber alopecia temporal. 4. Fase regenerativa, la lesin se vuelve seca con puntos negros en su superficie. 5. La superficie del ndulo se torna papilomatosa. 6. Lesin costrosa que conduce a la curacin. Las lesiones tienen un tamao de 1 cm aproximadamente(9). El diagnstico se hace gracias a una historia clnica exhaustiva: Erupcin del granjero

Viruela (Variola major)

EXANTEMAS POR POXVIRUS

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Viruela

Molusco contagioso

Ndulos de los ordeadores (paravaccinia, seudocowpox). Enfermedad ocupacional mundial que afecta a vaqueros o veterinarios, se transmite de forma directa a partir de la ubre de vacas infectadas. Las lesiones son escasas y solitarias en manos y antebrazos(9).

Orf (ectima contagioso, dermatosis de las ovejas, dermatitis labial infecciosa). Es comn en granjas de ovejas. La transmisin es directa desde lesiones activas en corderos, tambin por fmites, ya que el virus es resistente al calor y la desecacin(9). Estomatitis papular bovina Enfermedad del ganado que tiene manifestaciones cutneas en los hombres. El periodo de incubacin es de 5-8 das. Lesiones son clnicamente iguales al ndulo del ordeador o el orf, duran al menos tres semanas, la enfermedad es autolimitada. El diagnstico se confirma aislando el virus en cultivo(9). Molusco contagioso Es causado por 4 tipos de Poxvirus, de distribucin mundial; afecta a nios pequeos, adultos activos sexualmente e inmunodeprimidos. En nios con dermatitis atpica pueden aparecer mltiples lesiones. Se transmite fcilmente por contacto directo con la piel afecta, especialmente si est hmeda. Las lesiones individuales son ppulas que pueden variar de dimetro de 1 a 15 mm, perladas, cupuliformes, con una umbilicacin central. A primera vista el molluscum parece ser ampolloso, pero la palpacin revelar su naturaleza slida. Hacer el diagnstico diferencial con verrugas, comedones cerrados y quistes epidrmicos pequeos(6, 9).

Verruga (verruca): verruca vulgaris; verruga plana; verruga plantar; verrugas genitales. Epidermodisplasia verruciforme Verruga

integra este grupo los virus del papiloma humano (VPH), las infecciones por VPH son(9):

Verruga comn: VPH 2a, b, c, d, e. Verruga plantar: VPH 1a, b, c. VPH 4. Verruga plana: VPH 3a, b. VPH 10a, b. Condiloma acuminado: VPH 6a, b, c, d, e, f; 11a, b; 16.

Son tumores epidrmicos inducidos por virus con una variedad de presentaciones clnicas dependiendo del tipo de VPH que se piensa son responsables(6):

El VPH incluye ms de 80 tipos. La infeccin por VPH puede ser clnica (visibles a la inspeccin general), subclnica (evidenciarse slo con tcnicas auxiliares de exploracin; ejemplo, cido actico) o latente (presencia de VPH en piel aparentemente normal).

La infeccin latente es frecuente, especialmente en verrugas genitales, y explica en parte el fracaso de mtodos destructivos para erradicar las verrugas(9).

GRUPO ARBOVIRUS

GRUPO PAPoVAVIRUS

Comprenden virus ARN transmitidos por artrpodos, se multiplican tanto en artrpodos (vectores) como en los vertebrados (reservorios). Comprenden las infecciones siguientes: Fiebre del oeste del Nilo Fiebre de la mosca de la arena Dengue Alfavirus

Los papovavirus son virus ADN de doble cadena, desnudos, que se caracterizan por un crecimiento lento, al no tener envoltura son resistentes a la sequedad, congelacin y disolventes,

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Exantemas virales

Fiebre del Nilo

El mosquito Culex es el vector de esta enfermedad prevalente en verano en el Oriente Medio, especialmente en Egipto e Israel. Es una erupcin maculopapulosa acompaada de linfadenopatas y fiebre(9).
(fiebre por flebotomus, fiebre por papataci)

Fiebre de la mosca de la arena

de, en Tanzania, en la India se le describe el paciente como mono. Luego de la incubacin de 1 a 12 das, hay una sbita presentacin de sntomas semejantes a la influenza, despus se observa eritema en la cara y trax superior, es un exantema tipo salpullido. Cursa con cefalea, dolor en articulaciones y fiebre. Es una enfermedad autolimitada(19).

El vector es Phlebotomus papatasii, que se encuentra en el Mediterrneo, Rusia, China e India. Las manifestaciones cutneas consisten en una erupcin escarlatiniforme en cara y cuello. Recuperacin lenta con episodios recurrentes de fiebre(9). Enfermedad propia de regiones tropicales del mundo. La incidencia aumenta durante las temporadas de lluvia, aguas estancadas, pozos, lagunas, otros depsitos. Se transmite por el mosquito Aedes aegypti. Dengue (fiebre quebrantahuesos)

Aunque el virus de la hepatitis no se asocia habitualmente con exantemas, es una enfermedad que no debe ser pasada por alto cuando se busque la causa de un exantema vrico(6). La hepatitis A puede ocasionar paniculitis, urticaria, y exantema escarlatiniforme a nivel cutneo. Mientras que la hepatitis B y C se asocian a los cuadros siguientes(17, 20): Vasculitis cutnea de pequeos vasos Urticaria Crioglobulinemia mixta esencial Sndrome similar a la enfermedad del suero Poliarteritis nudosa Porfiria cutnea tarda Sndrome de Gianotti-Crosti Prurito Liquen plano Eritema nudoso Eritema multiforme

MANIFESTACIONES CUTNEAS DE LA INFECCIN POR VIRUS DE LA HEPATITIS

Despus de 2 a 15 das tras la picadura del mosquito infectado aparece de forma sbita fiebre alta, cefalea, dolor de espalda, dolor retroorbitario, dolor seo y articular, debilidad, depresin y malestar. Se acompaa de exantema escarlatiniforme o morbiliforme en trax y superficies flexoras. Al 4 da, tras una breve remisin, puede aparecer un exantema ms evidente petequial o purprico, en trax, tronco y extremidades. En 1 a 15% se desarrolla una fiebre hemorrgica(2, 9). El exantema caracterstico del dengue ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes(18). En el diagnstico diferencial del eritema presente en el dengue, hay que considerar a la fiebre chikungunya, fiebre por mosca de la arena, fiebre escarlatina, sndrome de shock txico, enfermedad de Kawasaki y eritema infeccioso(18). Una erupcin morbiliforme en pacientes febriles con dengue hay que tener en cuenta entre los diagnsticos diferenciales a la mononucleosis infecciosa, rosola infantil, sarampin, rubola, enterovirus, sfilis secundaria, fiebre tifoidea, fiebre chikungunya, virus del Nilo, fiebre Onyong-nyong, virus Mayaro, virus de la mosca de la arena, enfermedad ro Ross, leptospirosis, sndrome retroviral agudo (VIH)(18). Alfavirus

RETROVIRUS

Estos oncovirus son nicos, contienen ARN que se convierte a ADN por una transcriptasa inversa en las clulas del husped. Las clulas diana para la infeccin son los linfocitos CD4 (clulas T helper), en algunos casos tambin infectan a macrfagos. La transmisin puede ser por va sexual, por productos sanguneos, drogas de uso intravenoso y de la madre al nio durante el parto o la lactancia. Suele haber un periodo de latencia prolongado desde la infeccin hasta la presentacin de la clnica. Constituyen las siguientes infecciones (9): HTLV-1. Desarrollan varios tipos de dermatitis que simulan otras lesiones cutneas y en nios, dermatitis infecciosas.

Descrito en Finlandia, consiste en la infeccin por el virus Sindbis que se transmite por el mosquito Culiseta. Aparece una erupcin con mltiples ppulas de 2 a 4 mm eritematosas, rodeadas de un halo, asociadas a fiebre y artralgias intensas(2, 9). Fiebre Chikungunya (artritis epidmica chikungunya) Tambin conocida como enfermedad del caminante doblado, eso que se redobla. Chikungunya es un virus que puede ser transmitido a humanos por mosquitos Aedes aegypti, Aedes albopictus, esta enfermedad y fue descrita en la aldea Makon-

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, HTLV-III) Afecta a los linfocitos T humanos y conduce a una inmunodeficiencia progresiva. En su estadio final se denomina sida. Los hallazgos cutneos pueden ser: infecciones, dermatosis inflamatorias, neoplasias. Las lesiones pueden ser mltiples y tan especficas que con slo el examen de la piel se puede sospechar la infeccin, pueden aparecer en estadios especficos de la enfermedad y son de utilidad como marcadores del estadiaje de la misma(9).

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Tabla 5. Laboratorio en herpes simple 1-2 y en varicela zoster(4)


Muestra Momento Mtodo IFI o EIA. Inmunohistoqumica Cultivo EIA. Cultivo IgM por IFI o EIA IgG por IFI o EIA (seroconversin) PCR IFI. Inmunohistoqumica. Cultivo IgM por IFI o EIA IgG por IFI o EIA (seroconversin) PCR. RT-PCR Indicacin Infeccin aguda Reactivacin Infeccin aguda. Reactivacin Infeccin aguda Infeccin aguda Meningoencefalitis Infeccin aguda Infeccin aguda Infeccin aguda Meningoencefalitis Herpes simple Lquido vesicular Inicio de formacin de las vesculas Hisopado facial o genital Aparicin de lesiones bucales o genitales Sangre en tubo seco (muestra nica) Primeros 20 das del inicio del exantema Sangre en tubo seco (muestras pareadas) Periodo agudo y convalescencia Lquido cefalorraqudeo Manifestaciones neurolgicas Varicela zoster Lquido vesicular Sangre en tubo seco (muestra nica) Sangre en tubo seco (muestras pareadas) Lquido cefalorraqudeo Inicio de la formacin de las vesculas Primeros 20 das del inicio del exantema Periodo agudo y convalecencia Manifestaciones neurolgicas compatibles

OTROS EXANTEMAS VIRALES

Exantema periflexural asimtrico de la infancia (exantema laterotorcico unilateral, acrodermatitis papulosa del nio). Comn en la infancia, a fines del invierno y comienzo de la primavera, puede causar sntomas respiratorios o gastrointestinales. La erupcin es maculopapular, eritematosa con prurito leve; ocasionalmente purprica o eccematosa De distribucin hemicorporal, afecta la regin axilar e involuciona entre la 3 y 6 semana(2, 17).

palmas, plantas. Dura 2 a 4 semanas. Puede acompaarse de fiebre, cefalea, linfadenopatas inguinales y axilares, hepatoesplenomegalia y hepatitis, segn el agente causal. No hay enantema. Diagnstico diferencial: erupcin por drogas y liquen plano(2).

DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LOS EXANTEMAS VIRALES

Sndrome de Gianotti-Crosti (acrodermatitis papular de la infancia, sndrome papulovesicular acrolocalizado). Enfermedad poco comn que tiene como agentes causales a los virus de hepatitis B y A, de la parainfluenza, el virus de Epstein-Barr, el coxsackievirus 16, el citomegalovirus, el virus sincicial respiratorio, entre otros. El exantema es una erupcin monomorfa, pruriginosa, constituida por ppulas o papulovesculas coalescentes, eritematosas o de color piel. Distribucin simtrica en cara, glteos, extremidades,
Tabla 6. Laboratorio en herpes virus 6 y Epstein-Barr(4)
Muestra Momento

Herpes simple 1-2. Se realiza preferentemente en las lesiones vesiculares de la piel o la mucosa bucal. La deteccin de anticuerpos IgM o el aumento del ttulo de IgG puede ser necesaria cuando la consulta se realiza tardamente y ya no es posible obtener lquido vesicular(4) (Tabla 5).

Varicela zoster. Su diagnstico es eminentemente clnico. La deteccin del virus en la lesin es el mtodo de preferencia, sin embargo, cuando la consulta es tarda y no es posible obtener lquido vesicular puede recurrirse a la serologa(4) (Tabla 5).

Mtodo IgM por IFI o EIA IgG por IFI o EIA (seroconversin) Aislamiento en cultivo de linfocitos PCR. RT-PCR Inmunohistoqumica. PCR. RT-PCR

Indicacin Infeccin aguda (en lactantes) Infeccin aguda (en lactantes) Reactivacin en inmunodeficientes trasplantados Encefalitis en sida Aplasia medular en trasplantados

Herpes virus Sangre en tubo seco (muestra nica) Primeros 20 das del inicio del exantema Sangre en tubo seco (muestras pareadas) Periodo agudo y convalecencia Sangre heparinizada Clnica compatible seguir los dos primeros meses postransplante Lquido cefalorraqudeo Manifestaciones clnicas de encefalitis Mdula sea Manifestaciones clnicas de aplasia medular Epstein-Barr Sangre en tubo seco (muestra nica) Primeros 20 das del inicio del exantema Sangre en tubo seco (muestras pareadas) Periodo agudo y convalecencia Sangre en tubo seco (muestra nica) Manifestaciones clnicas de infeccin persistente

IgM anti-VCA por IFI o EIA Infeccin aguda IgG anti-VCA por IFI o EIA (seroconversin) Infeccin aguda IgG e IgM anti-VCA. IgG anti-EBNA Reactivacin IgG anti-EA

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Exantemas virales

Tabla 7. Laboratorio en adenovirus(4) y parvovirus(4)


Muestra Adenovirus Aspirado nasofarngeo Parvovirus Sangre en tubo seco (muestra nica) Sangre en tubo seco (muestras pareadas) Sangre en tubo seco Mdula sea Sangre en tubo seco Tejidos fecales Momento Mtodo Indicacin Infeccin aguda

Primeros 5 das del inicio de la infeccin Diagnstico rpido de adenovirus respiratoria. Eventualmente cultivo para por IF en secreciones. caracterizacin del serotipo viral Primeros 30 das del inicio del exantema IgM por IFI, EIA o inmunoblott Periodo agudo y convalecencia IgG por IFI, EIA o inmunoblott (seroconversin) Primeros dos meses del PCR inicio de la infeccin Manifestaciones clnicas compatibles Nested PCR Diagnstico post mrtem Hibridacin in situ. Inmunohistoqumica

Infeccin aguda Infeccin aguda Anemia aplsica, hemoltica, sndrome mielodisplasia Anemia crnica en inmunodeficientes Confirmacin de infeccin congnita

Epstein-Barr. Es eminentemente serolgico. En la infeccin aguda (mononucleosis infecciosa) la deteccin de IgM antiVCA (viral capside antigen) es el mtodo de eleccin. Otros marcadores serolgicos tales como anticuerpos anti EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) o EA (early antigen) se utilizan combinados para establecer el diagnstico diferencial entre infeccin aguda o reactivacin(4) (Tabla 6).

Herpes virus 6. El diagnstico se basa en la deteccin de anticuerpos de tipo IgM en el periodo agudo o bien al aumento del ttulo de IgG. Las muestras de sangre obtenidas muy tempranamente pueden dar resultados falsos negativos para IgM(4) (Tabla 6).

mtodos que detecten ADN o protena viral directamente en los tejidos afectados: hibridacin, PCR, deteccin por inmunohistoqumica(4) (Tabla 7). Enterovirus. Los mtodos serolgicos son de escasa utilidad debido a la diversidad de serotipos de Enterovirus y a las reacciones cruzadas entre ellos. Lo fundamental es la identificacin de los virus por aislamiento en cultivo o la deteccin del genoma(4) (Tabla 8).

Parvovirus B 19. El diagnstico de eleccin es la bsqueda de IgM en muestras de sangre obtenidas durante el periodo agudo o la bsqueda del incremento en el ttulo de IgG en sueros obtenidos en el periodo agudo y durante la convalecencia. Ante crisis de anemia aplsica, deteccin de infeccin placentaria o en diagnstico post mrtem, pueden requerirse

Adenovirus. La aparicin de manifestaciones cutneas en las infecciones por adenovirus son siempre secundarias al compromiso primario, generalmente el aparato respiratorio. Por este motivo el diagnstico de adenovirus se realizar en las secreciones respiratorias. La alta frecuencia de infecciones en los primeros aos de vida, determina la presencia de IgM o IgG antiadenovirus en respuesta a infecciones previas recientes no relacionadas con la causa actual del exantema(4) (Tabla 7).

Sarampin. El diagnstico serolgico es el ms ampliamente utilizado y consiste en la bsqueda de anticuerpos de tipo IgM o el incremento del ttulo de IgG. Tambin existen mtodos de diagnstico destinados a identificar el virus durante el perodo de replicacin en la orofaringe, mediante el uso de inmunofluorescencia indirecta en secreciones nasofarngeas en los dos primeros das del comienzo del exantema, ya que la excrecin del virus finaliza despus de ese perodo(4) (Tabla 9).

Leyenda. IFI: inmunofluorescencia indirecta; EIA: enzimoinmunoensayo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; RT- PCR: transcripcin reversa seguida de PCR; Nested-PCR: PCR con sensibilidad incrementada.

Rubola. El diagnstico es serolgico y se basa en la deteccin de anticuerpos del tipo IgM durante el perodo agudo de la infeccin o el aumento del ttulo de anticuerpos de tipo IgG en suero obtenidos en el periodo agudo y durante la convalecencia. La excrecin de virus se extiende entre cinco das antes y cinco das despus del comienzo del exantema(4) (Tabla 9).

Tabla 8. Laboratorio en Enterovirus(4)


Muestra Aspirado nasofarngeo Lquido vesicular Momento Primeros 5 das del inicio de la infeccin respiratoria Erupcin vesicular Mtodo RT- PCR RT- PCR Indicacin Infeccin aguda Infeccin aguda

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Dermatologa Peruana 2008;Vol 18(2)

Emma Escalante-Jibaja, Elena Escalante-Jibaja

Tabla 9. Laboratorio en sarampin y rubola(4)


Muestra Sarampin Sangre en tubo seco (muestra nica) Sangre en tubo seco (muestras pareadas) Aspirado nasofarngeo Orina Sangre perifrica Lquido cefalorraqudeo Lquido cefalorraqudeo Momento Primeros 30 das del inicio del exantema Periodo agudo y convalecencia Hasta 48 horas despus del exantema Hasta 7 das despus del exantema Primeros 28 das del exantema Manifestaciones de encefalitis posviral Manifestaciones de panencefalitis esclerosante subaguda Mtodo IgM por IFI o EIA IgM por IFI o EIA (seroconversin) IFI Cultivo Cultivo RT- PCR RT- PCR RT- PCR Indicacin Infeccin aguda Infeccin aguda Infeccin aguda Infeccin aguda Infeccin aguda Infeccin aguda Infeccin persistente Infeccin aguda Infeccin aguda Infeccin aguda Infeccin congnita Infeccin aguda (raro) congnita (frecuente)

Rubola Sangre en tubo seco (muestra nica) Primeros 30 das del inicio del exantema IgM por EIA Sangre en tubo seco (muestras pareadas) Perodo agudo y convalescencia IgG por EIA (seroconversin) Aspirado nasofarngeo 5 das antes y 5 despus de iniciado el exantema Cultivo Orina Desde el nacimiento hasta aproximadamente 12 meses de vida Cultivo. PCR. RT- PCR LCR Manifestaciones de encefalitis posviral RT- PCR

CONDUCTA FRENTE A UN NIO CON EXANTEMA

1. Si es una enfermedad claramente reconocible, es necesario evaluar (21): Requiere tratamiento especial? - Autolimitada - No requiere tratamiento especial Es una urgencia vital? - Necesita tratamiento especfico Es una urgencia epidemiolgica? - Ubicar los contactos 2. Enfermedad no reconocible, se recomienda realizar(21): Reinterrogar. Observar evolucin Exmenes generales, exmenes especficos, interconsultas. Tratamiento especfico 3. Enfermedad que no conozco, se aconseja(21): Nio con aspecto enfermo, deshidratado, compromiso hemodinmico. - ABC reanimacin, estabilizar, derivar. - Reinterrogar para obtener antecedentes epidemiolgi- cos, enfermedades anteriores y familiares, drogas.

Es muy importante realizar la historia clnica y examen fsico, luego determinar(21):

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