1.

Viagens e riscos para a sade

Fernando S. V. Martins, Luciana G. F. Pedro & Terezinha Marta P. P. Castieiras Ao viajar, as pessoas podem ficar expostas a riscos maiores do que os existentes no seu local de origem e a novos riscos. Podem ser, de modo sbito, submetidas a condies diferentes de clima, de fuso horrio, de altitude e a novos microrganismos que podem ser causa doenas infeciosas. Estas mudanas, associadas ao stress, fadiga, s condies do meio de transporte, idade e presena de problemas de sade prvios, podem representar um risco para a sade do viajante. A exposio a condies ambientais adversas, como variaes da presso atmosfrica, reduo do nvel de oxignio em regies de altitude elevada, exposio excessiva luz solar, extremos de temperatura (calor ou frio), pode resultar em riscos potenciais para a sade dos viajantes. Em razo disto, para minimizar os riscos, uma viagem deve ser adequadamente planejada. O aconselhamento mdico uma etapa importante no planejamento de uma viagem. O risco de adoecimento depende de fatores como a susceptibilidade do indivduo (influenciada por antecedentes vacinais e de doenas, doenas concomitantes e utilizao de medicamentos) e as caractersticas da viagem programada (roteiro, poca do ano, durao, tipo de atividade, condies de alojamento, disponibilidade de assistncia mdica). Em termos gerais, os riscos para o viajante so maiores em pases e regies menos desenvolvidas. Constitui, no entanto, um equvoco presumir que nos pases desenvolvidos os riscos sejam inexistentes. Em todos os pases, em maior ou menor grau, podem existir condies que impliquem riscos para a sade do viajante. Os padres de riscos so desiguais entre pases e, dentro de um pas, podem haver diferenas considerveis entre regies, cidades e at mesmo entre os bairros de uma mesma cidade. As viagens, quando muito frequentes (geralmente as de trabalho), podem estar relacionadas com alto grau de stress, uma vez que o indivduo fica exposto a um novo ambiente e recebe uma grande variedade de estmulos no habituais. O desconhecimento dos hbitos locais e dos riscos de violncia e acidentes, que so peculiares para cada regio, associada a uma desinibio (sensao de anonimato), que comum em viajantes, pode facilitar a ocorrncia de transtornos durante a viagem. Os distrbios mentais so um dos principais problemas de sade relacionados s viagens, e as emergncias psiquitricas so uma das razes mais comuns para evacuao area do viajante. Os distrbios mentais pr-existentes podem ser exacerbados devido ao stress ou, em pessoas predispostas, podem desencadeados pela primeira vez. As viagens areas esto associadas com riscos para a sade, que incluem barotrauma de ouvido mdio, cinetose, discronismo circadiano (jet lag), distrbios de comportamento, doenas tromboemblicas, transmisso de doenas infecciosas e despressurizao. O risco de violncia e acidentes deve sempre considerado durante as viagens. Em qualquer local do mundo, o viajante pode ser vtima de assaltos, furtos, violncia sexual, sequestros e homicdios. Pode ainda estar visitando um pas com reas de conflito interno ou ser vtima de ataque terrorista. O viajante deve ter cautela durante os deslocamentos no local de destino. Fatores como dirigir em local desconhecido, trafego em mo inglesa, cansao excessivo e ingesto de bebidas alcolicas contribuem para a ocorrncia de acidentes de trnsito, uma das principais causas de hospitalizao e morte entre os viajantes. A realizao de atividades aquticas no habituais (natao, mergulho, passeios de barco) muito comum durante as viagens, principalmente entre os mais jovens, e o afogamento a segunda causa mais comum de fatalidades entre viajantes.

Antes de viajar, os indivduos com doenas crnicas devem consultar seu mdico, informar-se sobre a qualidade da assistncia mdica no local de destino e se certificar da cobertura do plano de sade ou seguro de viagem. As viagens devem ser programadas durante um perodo de estabilidade da doena. desaconselhvel viajar logo aps o incio ou troca da teraputica, pelo risco de intolerncia aos medicamentos e pela necessidade de avaliao mdica frequente. As mudanas na alimentao, na atividade fsica, na altitude, na temperatura e no fuso horrio podem descompensar doenas preexistentes. As viagens areas podem representar risco adicional para os portadores de doenas crnicas. As aeronaves a jato, em geral, voam a uma altitude de cruzeiro entre 9.000 e 11.000 metros e mantm uma pressurizao interna de 544 mmHg, equivalente presso atmosfrica de um local com cerca de 2.500 metros de altitude. Neste ambiente, existe apenas 71% do oxignio disponvel em um local no nvel do mar. Em geral, os indivduos saudveis no apresentam qualquer desconforto com os nveis de oxignio encontrados no interior dos avies. As pessoas com doenas cardacas ou pulmonares, no entanto, podem apresentar complicaes, portanto, devem ser submetidas a uma avaliao clnica antes de uma viagem. Em regies montanhosas, mesmo para pessoas saudveis, podem existir riscos relacionados altitude e exposio excessiva luz solar. A ocorrncia de doenas infecciosas no local de destino um fator de risco importante para aquisio de doenas durante uma viagem, mas de forma alguma o nico fator e nem determinante de adoecimento. O viajante, em funo de doenas preexistentes, pode ter maior suscetibilidade ao adoecimento ou, ao contrrio, ter proteo contra uma determinada doena infecciosa conferida pelo contato prvio com o microrganismo ou pela vacinao. Alm disto, o viajante, quando adequadamente informado sobre os riscos, pode adotar medidas de proteo. A adoo sistemtica das medidas gerais de proteo e quando indicadas a vacinao e a utilizao de medicamentos preventivos reduzem de forma significativa o risco de adoecimento. Quando no est adequadamente informado, o viajante tende a deixar de observar as medidas de proteo medida que aumenta a durao da permanncia.

2. Antes de Viajar
Fernando S. V. Martins, Luciana G. F. Pedro & Terezinha Marta P. P. Castieiras Durante a consulta pr-viagem, so avaliados os riscos relacionados viagem, de acordo com as caractersticas individuais de cada viajante, o meio de transporte, a atividade programada e o roteiro detalhado da viagem. A orientao mdica especializada deve ser procurada antecedncia de pelo menos trinta dias. O planejamento em relao s medidas profilticas individual. O risco de adoecimento durante uma viagem depende de fatores como a susceptibilidade do indivduo (influenciada por antecedentes vacinais e de doenas, doenas concomitantes e utilizao de medicamentos) e as caractersticas da viagem programada (roteiro, poca do ano, durao, tipo de atividade, condies de alojamento, disponibilidade de assistncia mdica). As vacinas necessrias devem ser aplicadas com antecedncia para que produzam efeito protetor adequado (para algumas preciso mais de uma dose). Os medicamentos profilticos, quando indicados, devem ser iniciados antes da viagem, para a deteco de possveis efeitos colaterais. As vacinas so indicadas para as pessoas, no para os lugares. Em nenhuma hiptese as vacinas devem ser indicadas apenas devido aos riscos existentes em um lugar. Alm disto, a indicao de vacinas no exime o viajante de adotar outras medidas de proteo contra doenas infecciosas (como cuidados com consumo de gua e de alimentos, a utilizao de repelentes e mosquiteiros, uso de preservativos etc). As vacinas, embora possam ser muito eficazes, no so isentas de falhas e nem esto disponveis para todas as doenas.

Planeje detalhadamente o seu o roteiro. Leve em considerao a possibilidade de exposio excessiva luz solar e as diferenas de fuso horrio, de clima e de altitude. Procure orientao mdica especializada com antecedncia de pelo menos 30 dias. Verifique os riscos de aquisio de doenas nos lugares para onde vai viajar. As exigncias em relao s vacinas podem variar de um pas para outro e tambm ao longo do tempo. Antes de viajar, sempre verifique estas exigncias nas embaixadas ou consulados. As vacinas exigidas, em geral, visam a proteo da populao de um pas e no necessariamente a do viajante. As vacinas recomendadas visam a proteo do viajante. Nem sempre as vacinas recomendadas e as exigidas so as mesmas. Informe-se sobre a necessidade de atualizao de vacinas e da adoo de outras medidas de proteo para reduzir o risco de aquisio de doenas infecciosas. A diarreia o principal problema de sade durante viagens, afetando de 10 a 50% dos viajantes. Procure aprender as manobras para reduzir o risco de barotrauma do ouvido mdio, um dos problemas mais frequentes nas viagens areas. Consulte o seu mdico antes da viagem, se estiver sob tratamento de qualquer doena (diabetes, doenas cardacas ou pulmonares etc.) ou em uso de qualquer medicamento (antibiticos, anticoncepcionais, insulina, hipoglicemiantes orais, anticonvulsivantes etc.). Caso faa uso de medicamentos, obtenha um certificado mdico especificando o medicamento, seu princpio ativo e a quantidade que estar em seu poder. Isto importante para as inspees alfandegrias. Os medicamentos contra diabetes podem necessitar de ajuste, em funo de alteraes de fuso horrio.

Os viajantes com fatores de risco para trombose venosa profunda devem procurar aconselhamento mdico e reservar assentos no corredor ou prximo s sadas para facilitar a realizao de exerccios. Pessoas com doenas cardacas ou pulmonares podem, eventualmente, necessitar de oxignio suplementar, prescrito pelo mdico, durante viagens de avio. As pessoas com necessidades de dietas especiais, oxignio e deficientes fsicos, que necessitem de auxlio para locomoo, devem entrear em contato com a companhia area com antecedncia. Os portadores de doenas de transmisso respiratria no devem viajar por qualquer meio de transporte coletivo, at que seja confirmado que deixaram de ser fonte de infeco para outras pessoas. Faa uma reviso dentria. Alm do risco de interromper atividades programadas, o tratamento de problemas dentrios caro nos pases desenvolvidos e a qualidade pode no ser adequada em alguns dos pases em desenvolvimento (ou mesmo no interior do Brasil). Verifique a cobertura do seu seguro em relao a viagens. Informe-se com o seu agente de viagens sobre seguro-sade. Certifique-se de que o passaporte e os vistos necessrios encontram-se vlidos. Faa uma fotocpia de ambos e guarde-as separadamente dos originais. Isto facilitar a obteno de novos documentos, caso venha a perd-los. Preencha a ltima pgina do passaporte informando quem deve ser avisado em caso de alguma emergncia. Tenha os endereos e os telefones das representaes diplomticas do Brasil mais prximas do seu destino. Isto pode ser importante, caso venha a ter problemas mdicos ou jurdicos. Procure se informar e respeite as leis, costumes e tradies culturais dos lugares para onde for viajar. Lembre-se de que quando estiver em outro pas voc estar submetido s leis locais. Informe-se sobre a situao poltica e de sade dos lugares para onde est se dirigindo. Se for viajar de carro no exterior, antes da partida informe-se sobre a necessidade de carteira internacional de habilitao e sobre as leis de trnsito locais junto representao diplomtica do pas de destino. Os acidentes de trnsito esto entre as principais causas de hospitalizao e morte entre os viajantes. Procure aprender algumas expresses bsicas da lngua local. As doenas sexualmente transmissveis (DST) podem ser adquiridas em todos os pases, inclusive nos mais desenvolvidos. O risco de aquisio das DST (Aids, hepatite B, sfilis, gonorria etc.) maior onde a prtica do turismo sexual comum e depende exclusivamente do comportamento do viajante. Em alguns pases, como a frica do Sul, o risco de DST bastante elevado. Existem reas de risco de transmisso de febre amarela em todas regies do Brasil, alm de outros pases da Amrica Central e do Sul e da frica. Em diversos pases (frica, Amrica Central e do Sul, Subcontinente Indiano, Sudeste Asitico, Europa etc) exigido Certificado Internacional de Vacinao contra febre amarela, como condio para entrada. Para o Certificado ser vlido, a vacina contra a febre amarela deve ser aplicada pelo menos dez dias antes da viagem. Antes de viajar, sempre verifique estas exigncias nas embaixadas ou consulados. Alm da vacina contra a febre amarela, em locais onde h risco de transmisso devem ser observadas as medidas de proteo contra as doenas transmitidas por insetos. O risco de aquisio de malria alto na frica (sub-saariana), Amrica do Sul (Bacia Amaznica), Irian Jaia, Madagascar, Papua-Nova Guin, Sudeste da sia e Vanuatu. No Brasil, existe risco elevado de transmisso de malria na Regio Amaznica, principalmente nos municpios do interior. Pode haver transmisso significativa nas cidades, mesmo em algumas das capitais dos Estados, como vem acontecendo com frequncia

na periferia de Manaus e de Porto Velho. No entanto, em Belm, So Luiz (situada fora da Regio Amaznica), Cuiab e Palmas o risco quase inexistente. No existem vacinas contra a malria. Observe sempre as medidas de proteo contra as doenas transmitidas por insetos. Eventualmente pode estar indicado o uso de medicamentos profilticos. Em caso de viagem para pases que esto ou estiveram recentemente em guerra, procure informaes sobre as reas de risco de acidentes com minas terrestres explosivas. No ande por reas desabitadas ou evitadas pela populao local. As embaixadas e os consulados, em geral, possuem informaes mais precisas sobre as reas minadas.

3.Inundaes, doenas e vacinas

Fernando S. V. Martins, Terezinha Marta P.P. Castieiras Em situaes de desastres, como inundaes, h uma demanda natural da populao por medidas que possam minimizar os efeitos e os riscos decorrentes. Em resposta, no raro, v-se - por alguma razo, no muito clara - o estabelecimento de "campanhas" de imunizao e, por vezes, tentativas de distribuio de medicamentos "profilticos" para as populaes atingidas. Essas medidas, alm de tcnicamente incorretas, so improdutivas e desviam recursos e fora de trabalho das aes que realmente so efetivas. Alm disso, podem dar populao uma falsa sensao de segurana, levando-a a no observar regras bsicas de higiene e a no procurar rapidamente as Unidades de Sade em caso de adoecimento. As aes para minimizar os riscos de infeces e de suas possveis conseqncias devem ser imediatas e efetivas. essencial que as populaes atingidas tenham acesso a:

Informaes corretas e adequadas gua tratada e alimentos em condies adequadas para consumo Servios bsicos de sade em funcionamento pleno Medicamentos que eventualmente sejam necessrios Abrigo em locais seguros

As inundaes aumentam os riscos de aquisio de doenas infecciosas transmitidas de gua contaminadade atravs contato ou ingesto, como leptospirose, hepatite A, hepatite E, doenas diarreicas (Escherichia coli, Shigella, Salmonella) e, em menor grau, febre tifide e clera. As chuvas, e no as inundaes, podem tambm facilitar a ocorrncia de dengue, uma vez que o acmulo de gua relativamente limpa em qualquer recipiente (vasos de plantas, latas, pneus velhos etc.) permite a proliferao do Ades aegypti. O controle desse mosquito tambm fundamental para manter as cidades livres da febre amarela, doena que no transmitida nos centros urbanos desde 1942. A leptospirose, a hepatite A , hepatite E, as doenas diarreicas e a febre tifide ocorrem mais comumente em reas onde a infra-estrutura de saneamento bsico inadequada ou inexistente. Podem ser adquiridas pela ingesto de gua e alimentos contaminados pelas inundaes (leptospirose , hepatite A, hepatite E, doenas diarreicas, febre tifide e clera) ou atravs do contato direto das pessoas com a gua e a lama das enchentes (leptospirose). A leptospirose causada por uma bactria, a Leptospira interrogans, que eliminada atravs da urina de animais, principalmente o rato de esgoto, e sobrevive no solo mido e na gua. As inundaes facilitam o contato da bactria com seres humanos. A Leptospira interrogans pode penetrar no organismo atravs do contato da pele e de mucosas com a gua e a lama das enchentes. A infeco tambm pode ocorrer poringesto, uma vez que as inundaes podem contaminar a gua de uso domstico e os alimentos. As manifestaes, quando ocorrem, aparecem entre 2 e 30 dias aps a infeco. A distribuio indiscriminada de antibiticos para a populao como profilaxia da leptospirose tecnicamente inadequada. Alm de ser ineficaz para evitar ou controlar epidemias, desvia inutilmente recursos humanos e financeiros. mais racional diagnosticar e tratar precocemente os casos suspeitos. As manifestaes iniciais da leptospirose so clinicamente indistingiveis das do dengue.

A hepatite A causada por um vrus. A transmisso do vrus da hepatite A fecal-oral, e pode ocorrer por meio da ingesto de gua e alimentos contaminados ou diretamente de uma pessoa para outra. A infeco muito comum onde o saneamento bsico deficiente ou no existe, mesmo sem a ocorrncia de inundaes. Como conseqncia, a maioria da populao dessas reas foi infectada quando criana e tem imunidade contra a doena. Em crianas, a hepatite A freqentemente assintomtica ou tem manifestaes discretas. A vacinao contra a hepatite A, que ainda tem custo elevado, feita com duas doses, observando-se um intervalo de seis meses entre elas. Poder ser mais til quando for introduzida no esquema bsico de imunizao da infncia. A hepatite E, para a qual ainda no existe vacina disponvel, tem transmisso e evoluo semelhantes s dahepatite A, porm est mais associada a inundaes. A hepatite B transmitida por relaes sexuais e por transfuses de sangue. A vacinao produz imunidade apenas aps a aplicao de trs doses, que so feitas ao longo de seis meses. Portanto, a vacinao contra a hepatite B no procedimento til em caso de enchentes. A febre tifide uma doena causada pela Salmonella typhi, uma bactria que adquirida atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados. Durante as inundaes no parecer haver risco significativo de epidemias, uma vez que para ocorrer infeco necessrio a ingesto de uma grande quantidade (inculo) de bactrias (possivelmente h uma "diluio"). Pode haver contudo, contaminao de poos, sistemas de abstecimento e de alimentos, com subsequente proliferao bacteriana possibilitando a ocorrncia de casos. As vacinas (injetvel ou oral) contra a febre tifide conferem apenas proteo transitria em 40-90% das pessoas e no esto indicadas para evitar a ocorrncia de epidemias. A profilaxia mais efetiva feita atravs do tratamento correto da gua e da preparao adequada de alimentos. O ttano causado pela contaminao de ferimentos com o Clostridium tetani, uma bactria que encontrada normalmente no ambiente (solo, esterco, superfcie de objetos). Os transtornos causados pelas enchentes(remoo de entulhos e lama etc.) podem ser fatores facilitadores para ferimentos. Pode parecer que a vacinao em massa contra o ttano uma medida til. No . Ao contrrio, pode criar uma falsa sensao de segurana. Uma pessoa que nunca tenha sido vacinada no ficar imunizada contra o ttano com apenas uma dose. A profilaxia do ttano ser feita mais adequadamente em uma Unidades de Sade, uma vez que envolve cuidados com o local do ferimento e depende da histria de vacinao. Se o indivduo nunca tiver sido vacinado ou estiver com o esquema vacinal incompleto, o que o caso de grande parte da populao adulta, pode ser necessrio que, dependendo do tipo de ferimento, alm dos cuidados com o local do ferimento e da vacina, receba tambm imunizao passiva (imunoglobulina antitetnica ou, na sua falta, soro antitetnico). Em adultos no vacinados, o esquema completo feito com trs doses. A vacina deve, portanto, estar disponvel nas Unidades de Sade, onde o risco de ttano poder ser corretamente avaliado.

4. Doenas infecciosas
Fernando SV Martins, Luciana GF Pedro & Terezinha Marta PP Castieiras Ao viajar as pessoas se expem a um ambiente diverso daquele onde residem e podem ficar expostas a novos riscos ou a riscos maiores do que os existentes no seu local de origem, inclusive em relao a agentes infecciosos. O viajante, por desconhecer os riscos ou por no observar adequadamente as medidas de proteo, pode ficar mais vulnervel a adquirir infeces e vir a adoecer rapidamente ou, ainda, permanecer sem apresentar manifestaes de doena (assintomtico) por tempo prolongado. Em qualquer das duas situaes, o viajante, alm de danos prpria sade, pode transmitir doenas infecciosas para outras pessoas ou servir de fonte de infeco para vetores. Em razo disto, geralmente, o viajante quem introduz ou reintroduz novas doenas em locais onde elas nunca existiram ou j foram eliminadas (como a malria e a febre amarela). No entanto, tambm pode ser uma excelente sentinela em termos de vigilncia epidemiolgica. Quando recebe as medidas profilticas e as informaes adequadas (sentinela informada), tem menor risco de adoecer e, se isto ocorrer, mais chance de diagnstico e tratamento precoce, o que reduz o risco potencial, quando do retorno, de introduo de novas doenas ou reintroduo das que foram eliminadas. Transmisso* Infecco/Doena

gua e alimentos

Clera Diarria dos viajantes (e intoxicaes alimentares) Doena de Chagas Encefalopatia espongiforme transmissvel ("doena da vaca louca") Febre tifide Hepatite A Hepatite E Leptospirose Poliomielite Toxoplasmose Verminoses Esquistossomose Infeces por amebas de vida livre Leptospirose Doena da arranhadura do gato Doena da mordedura do rato Infeces secundrias Raiva Ttano Dengue Doena de Chagas Encefalite japonesa Febre amarela Malria

Contato com gua

Ferimentos e animais

Insetos e carrapatos

Respiratria

Caxumba Difteria Doena meningoccica Gripe Pneumonias Sarampo Sndrome Respiratria Aguda Grave (Sars) Rubola Tuberculose Varicela Aids Cancro-mole Corrimentos (cervical e vaginal) Donovanose Hepatite B Herpes genital Linfogranuloma Papilomatoses Sfilis Uretrites

Sexual

4.1 Doenas Transmitidas por gua e Alimentos

Fernando SV Martins, Luciana GF Pedro & Terezinha Marta PP Castieiras As doenas transmitidas atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados esto entre os principais riscos para a sade durante as viagens. Mais de 250 doenas podem ser transmitidas desta forma, causadas poragentes infecciosos (incluindo prons), toxinas (produzidas por agentes infecciosos ou por organismos marinhos) e contaminantes qumicos. Estas doenas podem ocorrer em qualquer pas do mundo, inclusive nos mais desenvolvidos. Em pases em desenvolvimento, onde a infra-estrutura de saneamento bsico inadequada ou inexistente, o risco de transmisso ainda maior, visto ser relativamente comum a contaminao das fontes de gua e de alimentos com resduos fecais. Transmisso Os agentes infecciosos (bactrias, vrus, helmintos e protozorios) so a principal causa de doenas transmitidas por gua e alimentos contaminados em viajantes. A influncia do consumo de bebidas alcolica, do stress e da mudana na dieta como causa de diarria ainda no est claramente definida e, provavelmente estes fatores so responsveis por uma parcela dos casos leves que evoluem sem febre ou comprometimento significativo da sade do viajante. Estas doenas podem ser freqentes, como a diarria dos viajantes, ou raras e graves como a encefalopatia espongiforme transmissvel ("doena da vaca louca), que invariavelmente fatal. A maioria dos agentes infecciosos pode ser adquirida atravs de transmisso fecal-oral, resultante da contaminao de gua e alimentos por dejetos, direta ou indiretamente. A disposio inadequada de dejetos, comumente humanos, ocasiona a contaminao da gua que utilizada para consumo e

preparao de alimentos. A contaminao pode ocorrer antes, durante ou aps o preparo dos alimentos e pode estar relacionada com a preparao inadequada (alimentos no lavados adequadamente, crus ou mal passados), com a manipulao sem higiene correta (mos que no foram adequadamente lavadas) ou com o contato com insetos (moscas e baratas). O consumo de alimentos preparados por vendedores ambulantes ou a ingesto de alimentos crus (ou inadequadamente preparados), em especial frutos do mar, constitui um risco elevado de adoecimento para o viajante A alimentao feita diretamente com as mos ou o compartilhamento de um mesmo recipiente com outras pessoas (comum em diversas culturas), aumentam o risco de aquisio de doenas. A diarria dos viajantes, em geral, uma infeco alimentar, ou seja, ocorre aps a ingesto de gua ou alimentos contaminados por um agente infeccioso, que pode multiplicar-se no trato digestivo humano. Asintoxicaes alimentares so doenas freqentes, inclusive em pases desenvolvidos, e resultam da ao de toxinas elaboradas em razo da multiplicao de agentes infecciosos nos alimentos antes, durante ou aps o preparo, ou seja, antes do consumo (toxinas pr-formadas). A "doena da vaca louca, em animais, afeta exclusivamente o gado bovino que alimentado com raes preparadas a partir de carcaas de ruminantes recicladas. O agente etiolgico (pron) est presente principalmente no tecido nervoso do animal infectado (crebro, medula e nervos perifricos), altamente resistente e no inativado durante o processo de reciclagem das carcaas, o que permite a sua entrada na cadeia alimentar do gado bovino. Em seres humanos, a encefalopatia espongiforme transmissvel ou variante da doena de Creutzfeldt-Jakob ("doena da vaca louca") uma doena rara, invariavelmente fatal, que causa degenerao crnica do sistema nervoso central. A doena, que no existe no Brasil, transmitida atravs de ingesto de carne bovina ou derivados contaminados com prons, partculas proticas capazes de alterar o metabolismo celular, que levam produo anormal de protenas que se depositam no crebro. Os prons, que tambm podem ser transmitidos a partir da transfuso de sangue de pessoas infectadas, no podem ser inativados por qualquer dos mtodos (ferver, assar, fritar) utilizados no preparo da carne bovina para consumo.

Doenas transmitidas atravs da gua e alimentos Clera, Diarria dos viajantes, Doena de Chagas, Encefalopatia espongiforme transmissvel ("doena da vaca louca") Febre tifide, Hepatite A ,Hepatite E , Leptospirose, Poliomielite ,Toxoplasmose,Verminoses.

Medidas de proteo individual Ainda que parea, a seleo de alimentos seguros e de gua adequada para o consumo no tarefa simples, uma vez que envolve mudana de hbitos individuais e compreenso clara dos riscos existentes. Em geral, a aparncia, o cheiro e o sabor dos alimentos no ficam alterados pela contaminao com o agentes infecciosos. A alimentao na rua com vendedores ambulantes constitui um risco elevado de aquisio de doenas em qualquer lugar do mundo. Para reduzir os riscos, o viajante deve alimentar-se em locais que tenham condies adequadas ao preparo higinico de alimentos, alm de observar cuidados adicionais. Os alimentos devem ser bem cozidos e servidos logo aps a preparao, para evitar nova contaminao. Quando preparados com antecedncia, devem ser novamente aquecidos, imediatamente antes do consumo e servidos ainda quentes ("saindo fumaa"). O consumo de gua mineral gaseificada,que tem menor risco de estar adulterada, e de outras bebidas engarrafadas industrialmente, como refrigerantes, cervejas e vinhos, geralmente seguro. Caf e ch bebidos ainda quentes no constituem risco. O congelamento no elimina os agentes infecciosos. Em razo disto, no deve ser utilizado gelo em bebidas, a no ser que tenha sido preparado com gua tratada (clorada ou fervida). A adio de alcol tambm no esteriliza a

gua ou o gelo, portanto as bebidas como batidas e caipirinhas podem estar contaminadas. No se deve beber gua mineral, refrigerantes ou cerveja diretamente de latas ou garrafas, sem lav-las adequadamente, pois a parte externa do recipiente poder estar contaminada. prefervel, utilizar canudo plstico (protegido individualmente por embalagem) ou copo adequadamente limpo. As verduras, particularmente as folhas (como alface, rcula e agrio), podem ser facilmente contaminadas e so difceis de serem lavadas adequadamente. Em uma rea no possui infra-estrutura de saneamento bsico adequada, a gua para consumo deve ser tratada pelo prprio viajante. O tratamento qumico da gua a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos pode ser feito com compostos halogenados (cloro ou iodo). O cloro e o iodo so capazes de eliminar a maioria dos agentes infecciosos e tm eficcia semelhante, quando utilizados nas concentraes e por perodos de tempo adequados para o tratamento. No entanto, os oocistos do Cryptosporidium parvum (que pode causar diarria em imunodeficientes) so resistentes a ambos. Alm disto, deve ser considerado que o iodo ingerido com a gua pode induzir o mau funcionamento da tireide, quando utilizado por longo perodo ou em indivduos predispostos. Os compostos iodados esto absolutamente contra-indicados em gestantes e em pessoas portadoras de doenas tireoidianas. A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda o tratamento da gua a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos com 6 mg de cloro para cada litro. O cloro bastante eficaz contra diversos agentes infecciosos (bactrias, vrus, protozorios, helmintos, fungos). O tratamento pode ser feito com hipoclorito de sdio a 2 - 2,5% (gua sanitria) ou cloro em comprimidos. "gua sanitria" a designao de um composto qumico amplamente empregado para limpeza e desinfeco de superfcies, cujo princpio ativo o hipoclorito de sdio (NaClO). utilizada como agente clareador (alvejante), na dissoluo de substncias orgnicas e como germicida. No entanto, deve-se ter cuidado na aquisio de preparaes contendo cloro ("gua sanitria"). Existem algumas que, alm do hipoclorito de sdio, contm outras substncias (detergentes, aromatizantes) que as tornam imprprias para o tratamento da gua para consumo. As instrues dos fabricantes devem sempre ser cuidadosamente lidas e o prazo de validade observado (o da gua sanitria de seis meses). Quando se utiliza um conta-gotas de 1 ml = 20 gotas, 5 gotas de hipoclorito de sdio a 2,5% contm 6 mg de cloro. O tratamento da gua com comprimidos de cloro deve ser feito de acordo com as instrues dos fabricantes, observando-se cuidadosamente as recomendaes em relao concentrao adequada para diferentes volumes e finalidades de utilizao da gua. Os comprimidos contendo cloro podem ser encontrados em diversas concentraes e algumas podem estar indicadas para o tratamento de volumes de at 100 litros de gua. O cloro (hipoclorito de sdio ou comprimidos) deve ser adicionado gua no mnimo 30 minutos antes da sua utilizao como bebida ou para o preparo de alimentos. Em geral, nos conta-gotas de 1 ml, esse volume corresponde a 20 gotas a serem adicionadas a cada litro de gua destinada ao consumo como bebida. prudente, no entanto, que a proporo 1 ml = 20 gotas seja sempre verificada em cada novo conta-gotas utilizado. Em recipientes fechados, a gua tratada com cloro pode ser utilizada at por 24 horas. Como a eficcia do cloro pode ser reduzida pela presena de matria orgnica, quando a gua estiver turva a alternativa mais mais segura antes do consumo a fervura, durante at um minuto. Para desinfeco de frutas, verduras e legumes deve ser utilizado 2 ml (40 gotas) de hipoclorito de sdio a 2,5% para cada litro de gua, ou comprimidos de cloro na concentrao indicada pelo fabricante.Preliminarmente, para reduzir a quantidade de matria orgnica presente, devem ser lavados com a gua tratada com cloro. Em seguida devem ser mantidas imersas por 30 minutos na gua clorada. Aps este perodo de tempo, antes do consumo, devem ser lavados com gua tratada com a mesma concentrao de cloro adequada sua utilizao como bebida. A desinfeco

deste tipo de alimento deve ser feita mesmo quando existe uma rede pblica com gua tratada disponvel. Os filtros portteis podem ser teis no tratamento da gua para consumo. No entanto, a eficcia depende diretamente do dimetro dos poros e os filtros podem no eliminar todos os agentes infecciosos. Filtros portteis com poros entre 0,1 a 1 m, removem a maioria bactrias, helmintos e protozorios, mas no eliminam os vrus de forma efetiva. Em razo disto, o viajante deve utilizar filtros impregnados previamente com compostos halogenados ou, alternativamente, utilizar cloro (ou iodo) aps a filtrao. importante verificar as instrues do fabricante quanto ao nmero de vezes em que possvel a utilizao segura do filtro. Em pases onde pode ocorrer a encefalopatia espongiforme transmissvel ("doena da vaca louca), deve ainda ser levado em considerao que nenhum dos mtodos de preparo da carne bovina (inclusive cozimento) capaz de inativar o agente causador da doena. O risco de transmisso mais elevado em produtos que contenham quantidade maior de tecido nervoso, como hambrgueres e embutidos (como salsichas, salames e mortadelas). O risco de encefalopatia espongiforme transmissvel ("doena da vaca louca) parece ter sido reduzido significativamente com as medidas sanitrias de controle adotadas (como a proibio do uso de raes preparadas a partir de carcaas de ruminantes). No entanto, os mtodos habituais de preservao (congelamento, pasteurizao e esterilizao) e preparo (inclusive cozimento) de alimentos no inativam o agente causador da doena (pron) e os riscos, embora atualmente paream insignificantes, no podem ainda ser considerados como inexistentes. Em razo disto, em pases onde ocorra a doena no gado (Reino Unido, Frana etc.) para estar o mais protegido possvel o viajante pode optar por no consumir carne bovina ou, em caso contrrio, faz-lo de modo seletivo. Nesta ltima circunstncia, o consumo de de carne deve limitar-se s peas slidas (msculos, como fil, alcatra etc.), que tm risco menor de transmisso. Adicionalmente, recomenda-se que no consuma alimentos como hambrgueres, salsichas, salames e mortadelas), considerados de risco mais elevado em razo de conter uma quantidade maior de tecido nervoso. O leite e os derivados do leite so seguros. Medidas de proteo => Doenas transmitidas pelo consumo de gua e alimentos

Hospedar-se em reas com infra-estrutura adequada (gua e esgoto tratados). Lavar sempre as mos com gua e sabo antes do preparo de alimentos, antes das refeies e quando utilizar o toalete. No consumir qualquer tipo alimento adquirido com vendedores ambulantes. No consumir alimentos preparados previamente e que sejam guardados ou expostos por um perodo prolongado temperatura ambiente (como em buffets). No consumir alimentos crus ou mal-cozidos, preparados base de ovos (como maionese) ou leite, molhos, carne, peixe, crustceos e moluscos. Preferir o consumo de alimentos bem cozidos ou fervidos, preparados na hora do consumo. No consumir alimentos preparados na hora (como hambrgueres e sanduches) quando no houver segurana de que os produtos necessrios foram armazenados em locais e temperaturas adequadas. No consumir sucos de frutas, bebidas que contenham gelo ou gua no tratada, sorvetes e sobremesas tipo mousse. Utilizar gua mineral gasosa engarrafada industrialmente, que em geral tem menor risco de estar adulterada e de transmitir de doenas. Quando no for possvel, beber gua tratada (cloro ou iodo) ou fervida. Preferir o consumo de bebidas engarrafadas ou enlatadas industrialmente. Refrigerantes, cervejas e vinhos geralmente so seguros. No beber gua mineral, refrigerante ou cerveja diretamente de latas ou garrafas, sem lav-las. Utilizar canudo plstico embalado individualmente ou copo adequadamente limpo.

Verifique a composio do produto que contm cloro e observe atentamente as instrues dos fabricantes em relao concentrao adequada para diferentes volumes e finalidades de utilizao da gua. No consumir leite que no seja pasteurizado (ou previamente fervido) ou produtos lcteos (como iogurtes, cremes e queijos) elaborados a partir de leite in natura. Caf e ch preparados com gua fervida e servidos ainda quentes (saindo fumaa) no oferecem risco. No consumir verduras (como alface), que no estejam desinfectadas ou frutas cruas que no possam ser descascadas (como uvas) antes do consumo. Evitar (ou no consumir) carne bovina em pases (Reino Unido, Frana etc) onde ocorra "doena da vaca louca. Nestes pases, em qualquer circunstncia, no consumir alimentos considerados de maior risco (como hambrgueres, salsichas, salames e mortadelas) por conter uma quantidade elevada de tecido nervoso. Utilizar gua tratada (ou mineral) para escovar os dentes. Em geral, mesmo em pases desenvolvidos, a gua disponvel nos toaletes dos trens no potvel. Certificar-se da necessidade de vacinas contra hepatite A, poliomielite, febre tifide e clera.

Recomendaes para residentes em reas de risco A forma mais efetiva de reduzir o risco de aquisio de doenas transmitidas por gua e alimentos a existncia de infra-estrutura de saneamento bsico adequada. Devem ser implementadas melhorias do sistema de armazenamento e distribuio de gua tratada e a construo de redes de esgoto. A populao deve receber informaes sobre os riscos de transmisso de doenas atravs da ingesto de gua e alimentos, sobre os cuidados necessrios para evit-las e deve ainda ter acesso a servios de diagnstico e tratamento. O Cives recomenda s pessoas que vo estabelecer residncia em uma rea na qual no exista saneamento bsico adequado que: Recomendaes => reas de risco Em caso de utilizao de gua de poos ou coletada diretamente de rios ou lagoas, estabelecer (com superviso tcnica especializada) uma infra-estrutura domiciliar mnima que permita o tratamento (clorao) da gua utilizada para consumo e preparo de alimentos. Quando no houver um sistema pblico, estabelecer (com superviso tcnica especializada) uma infra-estrutura domiciliar mnima (fossa sptica) que permita a coleta e o tratamento de esgotos, sem contaminao do lenol fretico. Observem rigorosamente os cuidados de preparao higinica de alimentos, incluindo o tratamento com gua clorada, em concentrao adequada desinfeco.

4.1.1 Clera
Luciana G. F. Pedro, Terezinha Marta P.P. Castieiras & Fernando S. V. Martins A clera uma infeco intestinal aguda causada pelo Vibrio cholerae, que uma bactria capaz de produzir uma enterotoxina que causa diarria. Apenas dois sorogrupos (existem cerca de 190) dessa bactria so produtores da enterotoxina, o V. cholerae O1 (biotipos "clssico" e "El Tor") e o V. cholerae O139. O Vibrio cholerae transmitido principalmente atravs da ingesto de gua ou de alimentos contaminados. Na maioria das vezes, a infeco assintomtica (mais de 90% das pessoas) ou produz diarria de pequena intensidade. Em algumas pessoas (menos de 10% dos

infectados) pode ocorrer diarria aquosa profusa de instalao sbita, potencialmente fatal, com evoluo rpida (horas) para desidratao grave e diminuio acentuada da presso sangnea. Transmisso O V. cholerae penetra no organismo humano por ingesto de gua ou de alimentos contaminados (transmisso fecal-oral). Se conseguir vencer a acidez do estmago, alcana o intestino delgado onde o meio alcalino, multiplica-se intensamente, principalmente em duodeno e jejuno, e produz a enterotoxina que pode causar diarria. Uma pessoa infectada elimina o V. cholerae nas fezes por, em mdia, 7 a 14 dias. A gua e os alimentospodem ser contaminados principalmente por fezes de pessoas infectadas, com ou sem manifestaes. A diusseminao direta de uma pessoa para outra pouco importante, uma vez que necessria uma grande quantidade de bactrias para produzir infeco (acima de 1000/ml em alimentos e de 100000/ml na gua). Em alimentos, a bactria pode sobreviver por at cinco dias na temperatura ambiente (15 a 40 C), ou por at dez dias entre 5 e 10 C. resistente ao congelamento, embora a sua multiplicao fique mais lenta. Riscos A clera uma doena de transmisso fecal-oral. So fatores essenciais para a disseminao da doena condies deficientes de saneamento, particularmente a falta de gua tratada. A taxa de ataque da clera, mesmo em grandes epidemias, raramente excede a 2% da populao. A clera ocasionou seis pandemias entre 1817 e 1923. A atual, a stima, comeou na Indonsia em 1961, causada pelo bitipo El Tor. Disseminou-se por outros pases na sia, Oriente Mdio, frica (70% dos casos notificados no mundo) e Europa, chegando Amrica do Sul em 1991, atravs de cidades litorneas do Peru. Em 1992, surgiu na ndia um novo sorogrupo produtor de enterotoxina, o V. cholerae O139, que rapidamente atingiu o Paquisto, Bangladesh e China. No Brasil, a introduo da clera (causada pelo El Tor) ocorreu atravs da Regio Amaznica, no Alto Solimes. O risco para viajantes depende do roteiro e das condies de estada. A clera endmica em vrios pases e episodicamente ocorrem surtos onde a infra-estrutura de saneamento bsico inadequada ou inexistente. O risco de transmisso da clera varivel entre pases e, dentro de um pas pode haver diferenas de risco entre regies e, at mesmo, entre diferentes bairros de uma cidade. A clera pode ocorrer em uma cidade que tenha gua tratada e esgotos, porm em geral afeta principalmente os habitantes de comunidades carentes, onde o saneamento bsico inadequado. O risco de aquisio da clera para quem fica em bairros com saneamento bsico adequado relativamente menor e, basicamente, est mais relacionado aos alimentos, uma vez que podem estar contaminados na origem e o seu preparo exige higiene adequada. Quando a localidade inteira no possui infra-estrutura adequada, alm dos alimentos, existe a possibilidade de contaminao da gua para consumo. Nestas circunstncias, a gua deve ser tratada pelo prprio viajante. A permanncia a longo prazo (residncia) em uma rea sem saneamento bsico, com gua no tratada, proveniente diretamente de poos ou fontes como rios ou lagos uma situao de risco permanente. Nessa circunstncia, deve ser desenvolvida uma infra-estrutura domiciliar mnima utilizvel a longo prazo, envolvendo o tratamento da gua com a clorao de fontes ou reservatrios. O V. cholerae no resiste a temperaturas acima de 80 C. Portanto, os alimentos mais seguros so os preparados na hora, por fervura, e servidos ainda quentes. Os de maior risco so os mal cozidos ou crus, como as saladas, os frutos do mar, os preparados com ovos (como maionese caseira), os molhos, as sobremesas tipo mousse, bebidas no engarrafadas industrialmente, leite no pasteurizado, sucos, sorvetes e gelo. Os legumes so facilmente contaminados e difceis de serem

lavados adequadamente. Em crianas de at seis meses, que se alimentam exclusivamente de leite materno, o risco pequeno, observados os cuidados de higiene durante a amamentao. Medidas de proteo individual O Cives recomenda ao viajante que se dirige para uma rea onde exista transmisso de clera que observe as medidas de proteo, que so idnticas s adotadas para outras doenas adquiridas atravs da ingesto de gua e alimentos. O consumo de gua tratada e o preparo adequado dos alimentos so medidas altamente eficazes. Em geral, a aparncia, o cheiro e o sabor dos alimentos no ficam alterados pela contaminao com oVibrio cholerae (e outros agentes infecciosos). Para reduzir os riscos, o viajante deve alimentar-se em locais que tenham condies adequadas ao preparo higinico de alimentos, alm de observar cuidados adicionais. A alimentao na rua com vendedores ambulantes constitui um risco elevado. Os alimentos devem ser bem cozidos e servidos logo aps a preparao, para evitar nova contaminao com a bactria. Os alimentos preparados com antecedncia devem ser novamente aquecidos, imediatamente antes do consumo e servidos ainda quentes ("saindo fumaa"). gua mineral gaseificada e outras bebidas engarrafadas industrialmente, como refrigerantes, cervejas e vinhos so geralmente seguras. Caf e ch bebidos ainda quentes no constituem risco. No deve ser utilizado gelo em bebidas, a no ser que tenha sido preparado com gua tratada (clorada ou fervida). O tratamento qumico da gua a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos pode ser feito com compostos halogenados (cloro ou iodo). O cloro e o iodo so capazes de eliminar a maioria dos agentes infecciosos e tm eficcia semelhante, quando utilizados nas concentraes e por perodos de tempo adequados para o tratamento. No entanto, deve ser considerado que o iodo ingerido com a gua pode induzir o mau funcionamento da tireide, quando utilizado por longo perodo ou em indivduos predispostos. Os compostos iodados esto absolutamente contra-indicados em gestantes e em pessoas portadoras de doenas tireoidianas. Os filtros portteis com poros entre 0,1 a 1 m, removem a maioria bactrias, helmintos e protozorios, mas no eliminam os vrus de forma efetiva. Em razo disto, o viajante deve utilizar filtros impregnados previamente com compostos halogenados ou, alternativamente, utilizar cloro (ou iodo) aps a filtrao. importante verificar as instrues do fabricante quanto ao nmero de vezes em que possvel a utilizao segura do filtro. O tratamento da gua a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos pode ser feita com hipoclorito de sdio a 2 - 2,5% (gua sanitria) ou cloro em comprimidos. Deve-se ter cuidado na aquisio de preparaes contendo cloro. Existem algumas que, alm do hipoclorito de sdio, contm outras substncias que as tornam imprprias para o tratamento da gua. Os comprimidos podem conter diversas concentraes de cloro, e alguns so indicados para o tratamento de volumes de at 100 litros de gua. As instrues dos fabricantes devem sempre ser cuidadosamente lidas, e o prazo de validade observado (o da gua sanitria de seis meses). Em geral 1 ml corresponde a 20 gotas. prudente, no entanto que a proporo 1 ml = 20 gotas seja sempre verificada em cada novo conta-gotas utilizado. A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda o tratamento com 6 mg de cloro para cada litro de gua. Quando se utiliza um conta-gotas de 1 ml = 20 gotas, 5 gotas de hipoclorito de sdio a 2,5% contm 6 mg de cloro. O tratamento com comprimidos deve ser feito de acordo com as instrues dos fabricantes, observando-se cuidadosamente as recomendaes em relao concentrao adequada para diferentes volumes e finalidades de utilizao da gua. O cloro (hipoclorito de sdio ou comprimidos) deve ser adicionado gua no mnimo 30 minutos antes da sua utilizao como bebida ou para o preparo de alimentos. Em recipientes fechados, a gua tratada com cloro pode ser

utilizada at por 24 horas. A fervura da gua antes do consumo, durante pelo menos um minuto, uma alternativa segura ao tratamento com cloro e deve ser a preferida quando a gua estiver turva. Para desinfeco de frutas e verduras deve ser utilizado 2 ml (40 gotas) de hipoclorito de sdio a 2,5% para cada litro de gua, ou comprimidos de cloro na concentrao indicada pelo fabricante. As frutas e verduras devem ser mantidas imersas por 30 minutos na gua clorada. Em seguida devem ser lavados com gua tratada com a concentrao de cloro adequada sua utilizao como bebida. O Cives no recomenda a vacinao rotineira contra a clera. A exigncia da vacinao contra a clera como condio obrigatria para a concesso de vistos de entrada foi retirada do Regulamento Sanitrio Internacional em 1973. Os ltimos pases, segundo a Organizao Mundial da Sade, deixaram de exigir o certificado de vacinao contra a clera em 1993. As vacinas injetveis apresentam eficcia inferior a 50%, curta durao de imunidade (cerca de 3 meses) e no reduzem a incidncia de infeces assintomticas. As vacinas orais contra a clera tm eficcia em torno de 85% e produzem imunidade por cerca de 3 anos. Embora os resultados iniciais sejam promissores para aplicao individual, nenhuma dessas vacinas recomendada para viajantes de forma indiscriminada. Quando o risco de infeco muito elevado, a utilizao da vacinas orais, como medida complementar, deve ser considerada para pessoas com diminuio da secreo cida do estmago (hipocloridria ou acloridria), em gastrectomizados ou indivduos com atividade de alto risco (como trabalho em campos de refugiados, em reas endmicas). Em 2008 foi liberada no Brasil uma vacina oral contra clera (V. cholerae O1, inativado + subunidade B da toxina colrica, recombinante), que pode conferir proteo contra os biotipos "clssico" e "El Tor". As vacinas contra a clera no esto disponveis na rede pblica. Recomendaes para reas com risco de transmisso A clera dissemina-se por gua e alimentos contaminados. As medidas de proteo so idnticas s adotada para as outras doenas transmitidas atravs da ingesto de gua e alimentos. (como diarria dos viajantes)O Vibrio cholerae comumente encontrado como parte da microbiota em ambientes aquticos, em gua salobra e esturios, razo pela qual os frutos do mar podem ser fonte importante de infeco. Em locais onde existe saneamento bsico adequado, a ocorrncia de casos apenas episdica. Um aumento sbito do nmero de casos , em geral, causado por contaminao da gua com fezes. A forma mais efetiva de impedir a instalao da clera em uma localidade a existncia de infra-estrutura de saneamento bsico adequada. Devem ser implementadas melhorias do sistema de armazenamento e distribuio de gua tratada e a construo de redes de esgoto. A populao deve, continuamente. receber informaes sobre a forma de transmisso da doena e como prevenila e ter acesso fcil a servios de diagnstico e tratamento. Medidas como fechamento de fronteiras, restrio da circulao de pessoas e mercadorias, quarentena, vacinao e o uso em massa de antibiticos profilticos so ineficazes para evitar a disseminao da clera. Alm de serem tecnicamente inadequadas, desviam inutilmente recursos humanos e financeiros. O Cives recomenda s pessoas que vo estabelecer residncia em uma rea onde ocorre transmisso de clera (e outras doenas transmitidas atravs da ingesto de gua e alimentos), na qual no exista saneamento bsico adequado que:

Em caso de utilizao de gua de poos ou coletada diretamente de rios ou lagoas, estabelecer (com superviso tcnica especializada) uma infra-estrutura domiciliar mnima que permita o tratamento (clorao) da gua utilizada para consumo e preparo de alimentos. Quando no houver um sistema pblico, estabelecer (com superviso tcnica especializada) uma infra-estrutura domiciliar mnima (fossa sptica) que permita a coleta e o tratamento de esgotos, sem contaminao do lenol fretico.

Observem rigorosamente os cuidados de preparao higinica de alimentos, incluindo o tratamento com gua clorada, em concentrao adequada desinfeco.

Manifestaes Aps um perodo de incubao de algumas horas a 5 dias, a maioria dos casos de clera, apresentase como uma diarria leve ou moderada, indistinguvel das diarrias comuns. Podem ocorrer vmitos, porm dor abdominal e febre so incomuns. Em algumas pessoas (menos de 10%), a clera pode evoluir de forma mais grave, com incio sbito de uma diarria aquosa profusa, geralmente sem muco, pus ou sangue e, com freqncia, acompanhada de vmitos. Poder ocorre perda rpida de lquidos (at 1 a 2 litros por hora) e eletrlitos, levando a desidratao acentuada. Em razo disso, h sede intensa, perda de peso, prostrao, diminuio do turgor da pele e os olhos ficam encovados. H desequilbrio hidroeletroltico, o que pode ocasionar cibras musculares e, em crianas, a hipoglicemia pode levar a convulses e reduo do nvel de conscincia. Sem tratamento adequado ocorre diminuio da presso sangnea, funcionamento inadequado dos rins, diminuio do volume urinrio at a anria total, coma e evoluo para a morte em trs a quatro horas. Raramente, pode haver concomitncia de febre alta (clera "tifide") e a perda de lquidos pode no ser evidente (clera "seca"), uma vez que a desidratao pode se dar por reteno de lquidos no intestino. O bito pode acontecer em at 50% das formas graves no tratadas, nmero que cai para menos de 2% com hidratao adequada. A confirmao do diagnstico de clera feita atravs de isolamento do V. cholerae em cultivo, feito geralmente a partir das fezes. A confirmao no tem importncia para o tratamento da pessoa doente, mas fundamental para a adoo de medidas que reduzam o risco de ocorrncia de uma epidemia. tambm importante, por motivos semelhantes, se a pessoa doente proveniente de uma rea onde no era antes registrada a ocorrncia da doena. Alm disso, o isolamento de amostras da bactria torna possvel o conhecimento da sua susceptibilidade aos antimicrobianos. O envio do material para confirmao do diagnstico dever ser feito atravs das Unidades de Atendimento. Tratamento O tratamento da clera consiste basicamente em reidratao. A desidratao pode ser danosa em qualquer idade, mas particularmente perigosa em crianas pequenas e idosos. Nos casos leves e moderados, o mdico pode recomendar que o tratamento seja feito em casa, com a soluo de reidratao oral. Os viajantes devem evitar a desidratao decorrente da diarria (de qualquer causa) ingerindo bastante lquidos, preferentemente uma soluo reidratatante contendo eletrlitos (sais) e glicose, em concentraes adequadas. O Cives recomenda ao viajante que se dirige a uma rea de transmisso de clera, levar envelopes de sais para preparo de soluo de reidratao oral, na proporo de oito para cada pessoa. Existem diversas frmulas contendo esses sais, facilmente encontradas em farmcias, mas as que contm a composio recomendada pelaOrganizao Mundial da Sade devem ser preferidas: Sais para Reidratao Oral: Composio Recomendada - OMS Cloreto de sdio Citrato trissdico, diidratado Cloreto de potssio Glicose 3,5g 2,9g 1,5g 20,0g

Em caso de diarria, a soluo de reidratao oral deve ser preparada imediatamente antes do consumo. Para preparo da soluo, o contedo de um envelope deve ser dissolvido em um litro de gua fervida, aps o resfriamento. A soluo no pode ser fervida depois de preparada, mas pode ser conservada em geladeira por at 24 horas. Pode ser ingerida de acordo com a aceitao, com freqncia e volume proporcionais intensidade da diarria. Deve ser alternada com outros lquidos (gua, ch, sopa). A alimentao deve ser reiniciada aps 3 a 4 horas de aceitao adequada da reidratao oral. Nos lactentes, o aleitamento materno deve ser mantido. Nas diarrias mais acentuadas, um Servio de Sade deve ser procurado o mais rpido possvel os casos graves devem ser hospitalizados para hidratao venosa at a melhora das condies clnicas da pessoa e, to logo quanto possvel, a reidratao oral deve ser feita simultaneamente. Os medicamentos antidiarreicos, do mesmo modo que em todas as outras diarrias de causa infecciosa, esto contra-indicados no tratamento da clera. Esses medicamentos diminuem os movimentos intestinais (peristaltimo), facilitando a multiplicao do V. cholerae. Como resultado, ocorre piora ou aumento na durao da diarria. Do mesmo modo, no devem ser utilizados adstringentes (caolin-pectina, carvo), uma vez que podem perpetuar a perda de eletrlitos (sdio e potssio) pelas fezes. Em crianas, devem ser evitados medicamentos contra vmitos, uma vez que podem ocasionar intoxicao, com diminuio do nvel de conscincia e movimentos involuntrios, dificultando a ingesto da soluo oral de reidratao. Alm disso, essa medicao geralmente desnecessria, uma vez que os vmitos tendem a cessar com o incio da reidratao. Na maioria dos casos, mesmo nas formas graves, a recuperao completa e rpida, apenas com a reidratao adequada. Nas formas graves, os antibiticos quando iniciados nas primeiras 24 horas de doena, podem diminuir a durao da diarria e, com isto, as perdas de lquido e eletrlitos, o que facilita a teraputica. Nos casos sem gravidade, o uso de antibiticos no justificvel, uma vez que no trazem qualquer benefcio comprovado na evoluo da doena ou interferncia na sua disseminao. Alm disso, o uso indiscriminado de antibiticos aumenta o risco do surgimento de resistncia no V. cholerae (e em outras bactrias intestinais), o que pode dificultar o tratamento das formas graves.

4.1.2 Febre tifide

Terezinha Marta P.P. Castieiras, Luciana G. F. Pedro & Fernando S. V. Martins A febre tifide uma doena infecciosa potencialmente grave, causada por uma bactria, a Salmonella typhi. Caracteriza-se por febre prolongada, alteraes do trnsito intestinal, aumento de vsceras como o fgado e o bao e, se no tratada, confuso mental progressiva, podendo levar ao bito. A transmisso ocorre principalmente atravs da ingesto de gua e de alimentos contaminados. A doena tem distribuio mundial, sendo mais freqente nos pases em desenvolvimento, onde as condies de saneamento bsico so inexistentes ou inadequadas. Transmisso A S. typhi causa infeco exclusivamente nos seres humanos. A principal forma de transmisso a ingesto de gua ou de alimentos contaminados com fezes humanas ou, menos freqentemente, com urina contendo a S. typhi. Mais raramente, pode ser transmitida pelo contato direto (mo-boca) com fezes, urina, secreo respiratria, vmito ou pus proveniente de um indivduo infectado.

A acidez gstrica o primeiro mecanismo de defesa do organismo contra a S. typhi. Quando consegue resistir acidez do estmago, a S. typhi chega ao intestino delgado, onde compete com as bactrias da microbiota normal do intestino. Se sobreviver, a S. typhi invade a parede intestinal e alcana a circulao sangnea. A presena da bactria no sangue determina o incio dos sintomas. A S. typhi pode invadir qualquer rgo e multiplicar-se no interior de clulas de defesa (clulas fagocticas mononucleares), sendo mais freqente o acometimento do fgado, bao, medula ssea, vescula e intestino (leo terminal). O tempo entre a exposio e o incio dos sintomas (perodo de incubao) pode variar de 3 a 60 dias, ficando entre 7 e 14 dias na maioria das vezes. A infeco pode no resultar em adoecimento. Uma pessoa infectada elimina a S. typhi nas fezes e na urina, independente de apresentar ou no as manifestaes clnicas. O tratamento adequado diminui o tempo de eliminao da bactria nas excrees humanas, que pode ser de at trs meses em indivduos no tratados. Cerca de 2 a 5% das pessoas, mesmo quando tratadas, tornam-se portadoras crnicas, o que particularmente mais comum em menores de 5 anos, idosos e mulheres com patologias biliares. Os portadores crnicos podem eliminar a S. typhi nas fezes at por mais de um ano, tendo importncia na manuteno da transmisso da doena. Em geral, a gua contaminada tem uma baixa concentrao de bactrias, resultando numa taxa de infeco menor entre os expostos e, naqueles em que a infeco se desenvolve, o tempo de incubao habitualmente mais prolongado. A S. typhi pode sobreviver em guas poludas por at 4 semanas e resistente ao congelamento. No resiste, entretanto, a temperaturas maiores que 57 oC, nem ao tratamento adequado da gua com cloro ou iodo. Os alimentos podem ser contaminados diretamente pela gua utilizada para lav-los ou prepar-los, atravs de mos no adequadamente limpas de portadores crnicos e, mais raramente, pela exposio aos insetos (como moscas). Embora a concentrao inicial de bactrias nos alimentos recmcontaminados possa ser insuficiente para causar doena humana, sob condies ambientais favorveis ocorre significativa multiplicao bacteriana, resultando em grandes inculos por ocasio da ingesto. Riscos A distribuio da doena universal, porm mais prevalente em pases e regies onde o saneamento bsico inadequado. Estima-se a ocorrncia de 12 a 33 milhes de casos por ano no mundo, com aproximadamente 600 mil bitos. Cerca de 60% dos casos notificados ocorre na sia e 35% na frica. Nos pases desenvolvidos ocorrem apenas surtos ocasionais de febre tifide. Nos pases em desenvolvimento, principalmente no subcontinente Indiano, sudeste Asitico, frica, Amrica Central e do Sul, a doena endmica. No Brasil, so registrados casos em todas as Regies do pas, principalmente no Norte e Nordeste. Nos ltimos dez anos, a Bahia (1.765) e o Amazonas (1.447) so os Estados com o maior nmero de casos. O risco durante viagens depende do roteiro, das condies de estada e da histria clnica do viajante. Indivduos com diminuio da acidez gstrica, gastrectomizados, portadores de doenas crnicas intestinais ou imunodeficientes tm um risco maior de adquirir a febre tifide. O uso de antibitico tambm aumenta a susceptibilidade doena, pois altera a microbiota intestinal que normalmente compete com as bactrias patognicas. O consumo de alimentos como leite, manteiga, queijo e peixes so considerados de alto risco, pois possuem o pH ideal (4,4 a 7,8) para o crescimento da S. typhi. Nos pases desenvolvidos, com saneamento adequado, o risco de aquisio da febre tifide significativamente menor. Na maioria dos casos diagnosticados, a infeco ocorreu durante estada

em outros locais (casos importados) com estrutura sanitria precria. possvel, entretanto, a ocorrncia de casos associados fonte alimentar, visto que uma parcela no desprezvel dos alimentos consumidos nos pases desenvolvidos origina-se de outras regies e podem ser contaminados na origem ou durante o preparo, se no houver higiene adequada. Nos pases em desenvolvimento, alm de risco relacionado aos alimentos ser mais elevado (origem e preparo), a inexistncia ou o tratamento inadequado de esgotos favorece a contaminao dos reservatrios de gua para consumo. A identificao de S. typhi resistente a vrios antibiticos, principalmente no Subcontinente indiano, est ocorrendo com freqncia crescente. A emergncia de bactrias resistentes dificulta o tratamento, aumentando a letalidade e a disseminao da doena. Medidas de proteo individual Os viajantes que se dirigem para uma rea onde exista risco de febre tifide devem adotar as medidas de proteo para evitar doenas transmitidas atravs da ingesto de gua e alimentos. O consumo de gua tratada e o preparo adequado dos alimentos so medidas altamente eficazes. A seleo de alimentos seguros crucial. Em geral, a aparncia, o cheiro e o sabor dos alimentos no ficam alterados pela contaminao com agentes infecciosos. O viajante deve alimentar-se em locais que tenham condies adequadas ao preparo higinico de alimentos. A alimentao na rua com vendedores ambulantes constitui um risco elevado. Os alimentos mais seguros so os preparados na hora, por fervura, e servidos ainda quentes. O Cives no recomenda a vacinao sistemtica contra a febre tifide. Em 2008 foi liberada e pode ser encontrada no Brasil a vacina injetvel contra febre tifide (no disponvel nos Centros Municipais de Sade). Asvacinas disponveis apresentam baixa eficcia e foram melhor testadas em indivduos que vivem em reas endmicas, o que no permite avaliar de forma inequvoca sua eficcia em viajantes. A vacina injetvel tem eficcia entre 50 e 70%. A vacina oral contra a febre tifide, tem eficcia entre 40 e 90% e no pode ser utilizada em indivduos imunodeficientes e gestantes, uma vez que produzida com bactrias atenuadas. Quando o risco de infeco muito elevado, a utilizao de uma das vacinas como medida complementar deve ser avaliada individualmente aps consulta mdica. Recomendaes para reas com risco de transmisso Em locais onde existe saneamento bsico adequado, a ocorrncia de casos apenas episdica. A forma mais efetiva de impedir a instalao e a disseminao da febre tifide em uma localidade a existncia de infra-estrutura de saneamento bsico adequada. Devem ser implementadas melhorias do sistema de armazenamento e distribuio de gua tratada e a construo de redes de esgoto. A populao deve continuamente receber informaes sobre a forma de transmisso da doena e como evit-la e ser estimulada a mudar hbitos, assegurando prticas higinicas cotidianas, que incluam limpeza das mos, uso regular de sanitrios, correto acondicionamento e despejo de lixo. Cabe ainda ressaltar que o diagnstico precoce e o tratamento adequado ajudam a diminuir o aparecimento de novos casos. A vacinao e o uso profiltico de antibiticos so ineficazes para evitar a disseminao dafebre tifide. O uso indiscriminado de antibiticos aumenta o risco do surgimento de resistncia na S. typhi (e em outras bactrias intestinais), o que pode dificultar o tratamento das formas graves. Durante as inundaes no parece haver risco significativo de epidemias, visto que o esperado maior diluio da bactria no meio lquido, e a vacinacontra a febre tifide no est indicada para evitar a ocorrncia de epidemias. A profilaxia mais efetiva feita atravs do tratamento correto da gua e da preparao adequada de alimentos.

Manifestaes A maioria das pessoas infectadas pela S. typhi, permanece assintomtica durante o perodo de incubao, usualmente 10 a 14 dias aps ingesto de gua ou alimentos contaminados, embora seja possvel (em 10 a 20% dos casos) a ocorrncia de diarria transitria. Ao trmino deste perodo, coincidindo com a fase de bacteremia contnua, surge a febre que inicialmente baixa, mas torna-se progressivamente mais alta. Nesta fase inicial, comum a ocorrncia simultnea de dor de cabea (cefalia intensa frontal ou difusa), dores pelo corpo, dor no abdome, fadiga, perda de apetite, nuseas e alterao do trnsito intestinal, manifesta por diarria ou constipao ("priso de ventre") intestinal. tambm freqente a queixa de dor de garganta transitria e, por vezes, o surgimento de tosse seca. Ao final da primeira semana possvel, numa parcela significativa de doentes, detectar o aumento do bao e do fgado e a febre, j elevada, tende a torna-se contnua e assim se manter ao longo da segunda semana, que marcada por intensificao da fadiga e da prostrao. O surgimento de manchas rseas no trax (rosola tfica) pode ser observado mais facilmente nos indivduos de pele clara. Em 10 a 25% dos casos, as manifestaes neuropsiquitricas tornam-se progressivamente exuberantes, incluindo desorientao, delrio, rigidez de nuca, crises convulsivas e mais raramente estupor e coma. Se no tratada, a doena pode evoluir por semanas ou at meses, resultando em bito em 15% dos acometidos. Na maioria, no entanto, ocorre defervecncia a partir da terceira semana, com retorno da temperatura a normalidade na quarta semana, quando parte dos infectados recuperam-se. Ressalta-se que, na ausncia de tratamento especfico, as recadas so comuns. Complicaes (perfurao intestinal, hemorragia) decorrentes das leses causadas pela S. typhi na mucosa intestinal podem ocorrer em qualquer fase da doena, sendo mais comum aps a terceira semana e em pessoas no tratadas. O sangramento intestinal a complicao mais comum e resulta da eroso da parede intestinal pela S. typhi. Na maioria das vezes, o sangramento pequeno e cessa espontaneamente. A perfurao intestinal, que ocorre em at 3% das pessoas internadas, uma complicao mais grave. Geralmente, se manifesta com piora da dor abdominal, aumento da freqncia cardaca e queda da presso arterial. O tratamento cirrgico e deve ser realizado imediatamente. A febre tifide tende a ser mais grave em pessoas que permaneceram doentes por tempo mais prolongado, em desnutridos, em imunodeficientes, em portadores de doenas da vescula biliar e em indivduos com certas caractersticas genticas. Adicionalmente, peculiaridades da cepa infectante e a quantidade (inculo) de bactrias ingeridas podem influenciar a apresentao e evoluo clnica. As manifestaes da febre tifide, especialmente na primeira semana de doena, podem ser semelhantes a de outras doenas febris como a malria. Mesmo que tenham histria de risco para febre tifide, pessoas que estiveram em uma rea de transmisso de malria, e que apresentem febre, durante ou aps a viagem, devem ter essa doena investigada. medida que a febre tifide progride, mais facilmente confundvel com infeces que podem ter evoluo lenta como a endocardite bacteriana, a tuberculose ou, ainda, com as doenas de natureza auto-imune, como o lupus eritematoso sistmico. A confirmao do diagnstico de febre tifide feita atravs de isolamento da bactria em cultivo, feito geralmente a partir de sangue, fezes, urina ou biopsia das leses de pele. O cultivo do aspirado de medula ssea menos utilizado, a despeito do elevado rendimento, pois a obteno do material traz desconforto para o doente, mas pode ter seu uso justificado nos casos mais graves e com diagnstico mais difcil. O isolamento de amostras da bactria fundamental, pois torna possvel determinar a sua susceptibilidade aos antimicrobianos. Tratamento

O tratamento da febre tifide consiste basicamente em antibiticos e reidratao. Nos casos leves e moderados, o mdico pode recomendar que o tratamento seja feito em casa, com antibiticos orais. Os casos mais graves devem ser internados para hidratao e administrao venosa de antibiticos. Sem tratamento antibitico adequado, a febre tifide pode ser fatal em at 15% dos casos.

4.1.3 Hepatite E
Denise Vigo Potsch & Fernando S. V. Martins A hepatite E uma doena infecciosa aguda, causada pelo vrus da hepatite E, que produz inflamao e necrose do fgado. A transmisso do vrus fecal-oral, e ocorre atravs da ingesto de gua (principalmente) e alimentos contaminados. A transmisso direta de uma pessoa para outra rara. Uma pessoa infectada com o vrus pode ou no desenvolver a doena. A infeco confere imunidade permanente contra a doena. Ahepatite E ocorre mais comumente em pases onde a infraestrutura de saneamento bsico deficiente e ainda no existem vacinas disponveis. Transmisso O ser humano parece ser o hospedeiro natural do vrus da hepatite E, embora haja possibilidade de um reservatrio animal (o vrus j foi isolado em porcos e ratos) e seja possvel a infeco experimental de macacos. A transmisso do vrus ocorre principalmente atravs da ingesto de gua contaminada, o que o pode determinar a ocorrncia de casos isolados e epidemias. As epidemias em geral acometem mais adolescentes e adultos jovens (entre 15 e 40 anos). A transmisso entre as pessoas que residem no mesmo domiclio incomum. O perodo de transmissibilidade ainda no est bem definido. Sabe-se que 30 dias aps uma pessoa ser infectada, desenvolvendo ou no as manifestaes da doena, o vrus passa a ser eliminado nas fezes por cerca de duas semanas. Riscos A infeco pelo vrus da hepatite E mais comum em pases em desenvolvimento, onde a infraestrutura de saneamento bsico inadequada ou inexistente. As epidemias esto relacionadas a contaminao da gua, e ocorrem mais comumente aps inundaes. A infeco por ingesto de alimentos contaminados, mesmo frutos do mar crus ou mal cozidos, parece pouco comum. Existem registros de epidemias na ndia, Paquisto, Rssia, China, frica Central, Nordeste da frica, Peru e Mxico, reas onde o vrus E chega a ser responsvel por 20% a 30% das hepatites virais agudas. Na Europa Ocidental e nos Estados Unidos, menos que 2% da populao tem evidncia sorolgica de infeco pelo vrus E. Nesses lugares, os casos de hepatite E so espordicos e, em geral, ocorrem em viajantes que retornam de reas endmicas. No Brasil no existem relatos de epidemias causadas pelo vrus da hepatite E. Os dados disponveis so escassos e incompletos, embora demonstrem a ocorrncia da infeco. A infeco foi detectada em vrios estados brasileiros, atravs de mtodos sorolgicos. Na Bahia, em 1993, em 701 pessoas, detectou-se reatividade para o vrus da hepatite E em 2% de doadores de sangue, em 25% de portadores de hepatite A, em 11,5% dos pacientes com hepatite B, 0% em hepatite aguda C e em 26% dos pacientes com hepatite aguda no A, no B no C. E. Em Mato Grosso e So Paulo a reatividade para o vrus da hepatite E foi de 3,3% e 4,9% respectivamente. Em 1996, no Rio de

Janeiro, a ocorrencia da infeco pelo vrus da hepatite E foi demonstrada, em 17 (7,1%) de 238 pessoas, a maioria (16 de 17) em maiores de 12 anos. Medidas de proteo individual A hepatite E pode ser evitada atravs das medidas de proteo contra doenas transmitidas por gua e alimentos. Estas medidas incluem a utilizao de gua clorada ou fervida e o consumo de alimentos cozidos, preparados na hora do consumo. Deve-se lavar cuidadosamente as mos com gua e sabo antes das refeies. O consumo de bebidas e qualquer tipo de alimento adquiridos com vendedores ambulantes deve ser evitado. Ainda no existem vacinas contra a hepatite E, e nem estudos que comprovem a eficcia do uso profiltico de imunoglobulina. Manifestaes A infeco pelo vrus da hepatite E pode ou no resultar em doena. As manifestaes, quando surgem, podem ocorrer de 15 a 60 dias (40, em mdia) aps o contato com o vrus da hepatite E (perodo de incubao). A evoluo da doena em geral benigna, com ictercia, mal estar, perda do apetite, febre baixa, dor abdominal , nuseas, vmitos e urina escura. Menos comumente podem surgir diarria e dor nas articulaes. As grvidas, principalmente no ltimo trimestre de gestao, tm risco maior de evoluo para hepatite fulminante, com alto ndice de letalidade (20%). A confirmao do diagnstico de hepatite E no tem importncia para tratamento da pessoa doente, pom. fundamental para a diferenciao com outros tipos de hepatite. A confirmao feita atravs de exames sorolgicos. Os mtodos mais utilizados so o ELISA, imunofluorescncia e PCR para detectar HEV RNA no soro e fezes. A pesquisa de anticorpos IgM contra o vrus da hepatite E no sangue se reativa, indica infeco recente. Esses anticorpos geralmente podem ser detectados quatro semanas aps exposio. A hepatite E no tem tratamento especfico. As medidas teraputicas visam reduzir a intesidade dos sintomas. No perodo inicial da doena est indicado repouso relativo, e a volta s atividades deve ser gradual. As bebidas alcolicas devem ser abolidas. Os alimentos podem ser ingeridos de acordo com o apetite e a aceitao da pessoa, no havendo necessidade de dietas. A recuperao completa, e o vrus totalmente eliminado do organismo. No h desenvolvimento de doena heptica crnica ou estado de portador crnico do vrus.

4.1.4 Leptospirose
Fernando S. V. Martins & Terezinha Marta P.P. Castieiras A leptospirose uma doena infecciosa febril, aguda, potencialmente grave, causada por uma bactria, a Leptospira interrogans. uma zoonose (doena de animais) que ocorre no mundo inteiro, exceto nas regies polares. Em seres humanos, ocorre em pessoas de todas as idades e em ambos os sexos. Na maioria (90%) dos casos de leptospirose a evoluo benigna. Transmisso A leptospirose primariamente uma zoonose. Acomete roedores e outros mamferos silvestres e um problema veterinrio relevante, atingindo animais domsticos (ces, gatos) e outros de

importncia econmica (bois, cavalos, porcos, cabras, ovelhas). Esses animais, mesmo quando vacinados, podem tornar-se portadores assintomticos e eliminar a L. interrogans junto com a urina. O rato de esgoto (Rattus novergicus) o principal responsvel pela infeco humana, em razo de existir em grande nmero e da proximidade com seres humanos. A L. interrogans multiplica-se nos rins desses animais sem causar danos, e eliminada pela urina, s vezes por toda a vida do animal. A L. interrogans eliminada junto com a urina de animais sobrevive no solo mido ou na gua, que tenham pH neutro ou alcalino. No sobrevive em guas com alto teor salino. A L. interrogans penetra atravs da pele e de mucosas (olhos, nariz, boca) ou atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados. A presena de pequenos ferimentos na pele facilita a penetrao, que pode ocorrer tambm atravs da pele ntegra, quando a exposio prolongada. Os seres humanos so infectados casual e transitoriamente, e no tem importncia como transmissor da doena. A transmisso de uma pessoa para outra muito pouco provvel. Riscos No Brasil, como em outros pases em desenvolvimento, a maioria das infeces ocorre atravs do contato com guas de enchentes contaminadas por urina de ratos. Nesses pases, a ineficcia ou inexistncia de rede de esgoto e drenagem de guas pluviais, a coleta de lixo inadequada e as conseqentes inundaes so condies favorveis alta endemicidade e s epidemias. Atinge, portanto, principalmente a populao de baixo nvel scio-econmico da periferia das grandes cidades, que obrigada a viver em condies que tornam inevitvel o contato com roedores e guas contaminadas. A infeco tambm pode ser adquirida atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados com urina de ratos ou por meio de contato com urina de animais de estimao (ces, gatos), mesmo quando esses so vacinados. A limpeza de fossas domiciliares, sem proteo adequada, uma das causas mais freqentes de aquisio da doena. Existe risco ocupacional para as pessoas que tm contato com gua e terrenos alagados (limpadores de fossas e bueiros, lavradores de plantaes de arroz, trabalhadores de rede de esgoto, militares) ou com animais (veterinrios, pessoas que manipulam carne). Em pases mais desenvolvidos, com infraestrutura de saneamento mais adequada, a populao est menos exposta infeco. mais comum que a infeco ocorra a partir de animais de estimao e em pessoas que se expem gua contaminada, em razo de atividades recreativas ou profissionais. No Brasil, entre 1996 e 2005, foram notificados 33.174 casos de leptospirose. Apenas os casos mais graves (ictricos) so, geralmente, diagnosticados e, eventualmente, notificados. A leptospirose sem ictercia , freqentemente, confundida com outras doenas (dengue, "gripe"), ou no leva procura de assistncia mdica. Os casos notificados, provavelmente, representam apenas uma pequena parcela (cerca de 10%) do nmero real de casos no Brasil. Medidas de proteo individual O Cives recomenda que o viajante que adote as medidas de proteo contra doenas adquiridas atravs do contato com a gua e da ingesto de gua e alimentos. O risco de adquirir leptospirose pode ser reduzido evitando-se o contato ou ingesto de gua que possa estar contaminada com urina de animais. Deve ser utilizada apenas gua tratada (clorada) como bebida e para a higiene pessoal. Bebidas como gua mineral, refrigerantes e cervejas no devem ser ingeridas diretamente de latas ou garrafas, sem que essas sejam lavadas adequadamente (risco de contaminao com urina de rato). Deve ser utilizado um copo limpo ou canudo plstico protegido. Em caso de inundaes, deve ser evitada a exposio desnecessria gua ou lama. Pessoas que

iro se expor ao contato com gua e terrenos alagados devem utilizar roupas e calados impermeveis. O uso generalizado de antibiticos profilticos ineficaz para evitar ou controlar epidemias de leptospirose. Alm de ser tecnicamente inadequado, desvia inutilmente recursos humanos e financeiros. A quimioprofilaxia est indicada apenas para indivduos, como trabalhadores e militares em manobras, que iro se expor a risco em reas de alta endemicidade por perodo relativamente curto (semanas). A vacina no confere imunidade permanente e no est disponvel para seres humanos no Brasil. Em alguns pases utilizada a vacinao contra sorotipos especficos em pessoas sob exposio ocupacional em reas de alto risco . Em animais, a vacina (disponvel no Brasil) evita a doena, mas no impede a infeco nem a transmisso da leptospirose para seres humanos. Recomendaes para reas com risco de transmisso O acesso permanente informao essencial. importante que a populao seja esclarecida sobre as razes que determinam a ocorrncia de leptospirose e o que deve ser feito para evit-la. Deve ainda ter acesso fcil aos servios de diagnstico e tratamento. O risco de transmisso pode ser reduzido nos centros urbanos atravs da melhoria das condies de infra-estrutura bsica (rede de esgoto, drenagem de guas pluviais, remoo adequada do lixo e eliminao dos roedores). A limpeza e dragagem de crregos e rios so medidas fundamentais para reduzir a ocorrncia de inundaes. Equipamentos de proteo, como botas e luvas impermeveis, devem ser oferecidos s pessoas com risco ocupacional. Quando ocorrem inundaes, deve ser evitado contato desnecessrio com a gua e com a lama. Se a residncia for inundada, deve-se desligar a rede de eletricidade para evitar acidentes. O mesmo cuidado deve ser observado aps inundaes, antes do incio da limpeza domiciliar, que deve ser feita com o uso de calados e luvas impermeveis. Em geral, no necessrio o tratamento adicional da gua distribuda atravs de rede, mesmo durante epidemias. Quando h suspeita de contaminao da rede de gua, a companhia responsvel pela distribuio deve ser notificada. Nessas circunstncias, a gua deve ser tratada com cloro ou fervida.Como a eficcia do cloro pode ser reduzida pela presena de matria orgnica, quando a gua estiver turva a alternativa mais mais segura antes do consumo a fervura, durante at um minuto. O mesmos cuidados devem ser adotados quando a gua proveniente de poos. O Cives recomenda que sejam observados os seguintes cuidados:

Ao escolher um local para residir, informar-se sobre a freqncia de inundaes. Evitar locais sujeitos a inundaes freqentes. Em caso de utilizao de gua de poos ou coletada diretamente de rios ou lagoas, estabelecer (com superviso tcnica especializada) uma infra-estrutura domiciliar mnima que permita o tratamento (clorao) da gua utilizada para consumo e preparo de alimentos. Seguir os cuidados de preparao higinica de alimentos, incluindo o tratamento com gua clorada. Os alimentos devem ser acondicionados em recipientes e locais prova de ratos. Acondicionar o lixo domiciliar em sacos plsticos fechados ou lates com tampa. Se no houver servio de coleta, deve ser escolhido um local adequado para o destino final do lixo que permita o aterramento ou a incinerao peridica. O acmulo de lixo e entulho em quintais e terrenos baldios leva proliferao de ratos. O despejo de lixo em crregos ou rios facilita a ocorrncia de inundaes.

Em caso de inundaes, evitar a exposio desnecessria gua ou lama. Se a residncia for inundada, desligar a rede de eletricidade para evitar acidentes. Descartar alimentos que entraram em contato direto com gua de enchentes e no possam ser fervidos. Utilizar luvas e calados impermeveis quando for: o inevitvel, nas enchentes, a exposio gua ou lama. o realizada a limpeza da residncia aps uma inundao o feita a limpeza de fossas e bueiros. o efetuada a remoo de fezes e urina de animais de estimao. Empregar hipoclorito de sdio a 2-2,5% (gua sanitria), segundo as recomendaes do fabricante, para limpeza de: o locais onde so criados animais de estimao. o residncias, aps uma inundao.

Manifestaes A maioria das pessoas infectadas pela Leptospira interrogans desenvolve manifestaes discretas ou no apresenta sintomas da doena. As manifestaes da leptospirose, quando ocorrem, em geral aparecem entre 2 e 30 dias aps a infeco (perodo de incubao mdio de dez dias). As manifestaes iniciais so febre alta de incio sbito, sensao de mal estar, dor de cabea constante e acentuada, dor muscular intensa, cansao e calafrios. Dor abdominal, nuseas, vmitos e diarria so freqentes, podendo levar desidratao. comum que os olhos fiquem acentuadamente avermelhados (hiperemia conjuntival) e alguns doentes podem apresentar tosse e faringite. Aps dois ou trs dias de aparente melhora, os sintomas podem ressurgir, ainda que menos intensamente. Nesta fase comum o aparecimento manchas avermelhadas no corpo (exantema) e pode ocorrer meningite, que em geral tem boa evoluo. A maioria das pessoas melhora em quatro a sete dias. Em cerca de 10% dos pacientes, a partir do terceiro dia de doena surge ictercia (olhos amarelados), que caracteriza os casos mais graves. Esses casos so mais comuns (90%) em adultos jovens do sexo masculino, e raros em crianas. Aparecem manifestaes hemorrgicas (equimoses, sangramentos em nariz, gengivas e pulmes) e pode ocorrer funcionamento inadequado dos rins, o que causa diminuio do volume urinrio e, s vezes, anria total. O doente pode ficar torporoso e em coma. A forma grave da leptospirose denominada doena de Weil. A evoluo para a morte pode ocorrer em cerca de 10% das formas graves. As manifestaes iniciais da leptospirose so semelhantes s de outras doenas, como febre amarela, dengue, malria, hantavirose e hepatites. A presuno do diagnstico leptospirose feita com base na histria de exposio ao risco (inundaes, limpeza de bueiros e fossas, contato com animais de estimao) e na excluso, atravs de exames laboratoriais, da possibilidade de outras doenas. Mesmo que tenham histria de risco para leptospirose, pessoas que estiveram em uma rea de transmisso de febre amarela e malria, e que apresentem febre, durante ou aps a viagem, devem ter essas doenas investigadas. A leptospirose grave, que evolui com ictercia, diminuio do volume urinrio e sangramentos semelhante forma grave da febre amarela. A diferenciao pode ser feita com facilidade atravs de exames laboratoriais. A ctercia rara nos casos de dengue. Nas hepatites, em geral, quando surge a ictercia a febre desaparece. importante que a pessoa, quando apresentar-se febril aps uma exposio de risco para leptospirose, procure um Servio de Saderapidamente. No se justifica a utilizao generalizada de antibiticos para a populao em perodos de epidemias. mais racional diagnosticar e tratar precocemente os casos suspeitos.

A confirmao do diagnstico de leptospirose no tem importncia para o tratamento da pessoa doente, mas fundamental para a adoo de medidas que reduzam o risco de ocorrncia de uma epidemia em rea urbana. Pode ser feita atravs de exames sorolgicos (microaglutinao pareada, com uma amostra de sangue colhida logo no incio da doena e outra duas semanas aps), ou do isolamento da bactria em cultura (que tem maior chance de ser feito durante a primeira semana de doena). Tratamento O tratamento da pessoa com leptospirose feito fundamentalmente com hidratao. No deve ser utilizado medicamentes para dor ou para febre que contenham cido acetil-saliclico (AAS, Aspirina, Melhoraletc.), que podem aumentar o risco de sangramentos. Os antiinflamatrios (Voltaren, Profenid etc) tambm no devem ser utilizados pelo risco de efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e reaes alrgicas. Quando o diagnstico feito at o quarto dia de doena, devem ser empregados antibiticos (doxiciclina, penicilinas), uma vez que reduzem as chances de evoluo para a forma grave. As pessoas com leptospirose sem ictercia podem ser tratadas no domiclio. As que desenvolvem meningite ou ictercia devem ser internadas. As formas graves da doena necessitam de tratamento intensivo e medidas teraputicas como dilise peritonial para tratamento da insuficincia renal.

4.2. Doenas Transmitidas Atravs do Contato com a gua

Fernando SV Martins, Luciana GF Pedro & Terezinha Marta PP Castieiras O contato com a gua pode ocorrer por motivos profissionais, de recreao ou em situaes de desastres naturais (inundaes). A utilizao da gua de mares, rios e piscinas para fins recreativos tem efeito benfico para a sade, pois estimula a atividade fsica e ajuda a reduzir o stress. Entretanto, o contato com a gua no desprovido de riscos. Exitem riscos de traumas, afogamento e de acidentes com animais marinhos. Oafogamento a segunda causa mais frequnte de morte por acidentes durante viagens. Os viajantes, durante as atividades aquticas, ficam expostos, muitas vezes, a fatores ambientais como a radiao solar excessiva, baixa temperatura da gua e a produtos qumicos. Alm disto, estas atividades podem resultar em doenas infecciosas, atravs da ingesto acidental de gua contaminada ou na penetrao de microorganismos(bactrias, helmintos, protozorios) atravs da pele e de mucosas. A ingesto de gua contaminada com fezes pode ser causa de diarria, hepatite A e hepatite E. A contaminao da gua mais comum em pases que no dispoem de sistema de tratamento de esgoto e despejam esgotos diretamente em rios e mares. Doenas => Contato com a gua: Leptospirose Esquistossomose Infeces causadas por amebas de vida livre

A penetrao de agentes infecciosos atravs da pele ou mucosas pode resultar em doenas como leptospirose e esquistossomose, ambas exclusivamente devidas ao contato com colees de gua doce. A leptospirose, uma doena bacteriana amplamente distribuda no mundo, mais comumente transmitida atravs do contato com a gua e a lama de inundaes. Em piscinas, a utilizao adequada do cloro elimina a maioria dos vrus e bactrias, mas alguns parasitas como a Giardia e o Cryptosporidium so altamente resistentes e podem se manter infectantes. A esquistossomose, uma verminose com distribuio geogrfica mais restrita, um risco em regies endmicas (Amrica do Sul, Caribe, frica, Oriente Mdio, Sudeste Asitico e regies do Pacfico. Contato com a gua => Medidas de proteo Procurar hospedar-se em reas com infra-estrutura adequadas (gua e esgoto tratados). Ao escolher um local para hospedagem (ou residncia), informar-se sobre a freqncia de inundaes. Evitar locais sujeitos a inundaesfreqentes. No utilizar piscinas sem que a gua tenha sido tratada adequadamente. Evitar banhar-se em praias, lagos, lagoas ou rios sem conhecimento prvio dos riscos. No colocar na boca e no ingerir a gua de piscinas, praias, lagos, lagoas ou rios. Usar botas impermeveis, preferencialmente de cano longo, quando for andar em reas alagadias Utilizar apenas gua tratada com cloro para beber e banhar-se. No tomar bebidas diretamente de latas, sem lav-las adequadamente (risco de contaminao com urina de rato). Utilizar copo limpo ou canudo plstico embalado individualmente. Em caso de inundaes, evitar a exposio desnecessria gua ou lama. Se a residncia for inundada, desligar a rede de eletricidade para evitar acidentes. Utilizar luvas e calados impermeveis quando for: Inevitvel, nas enchentes, a exposio gua ou lama. Realizada a limpeza da residncia aps uma inundao Efetuar a limpeza de fossas e bueiros.

 Empregar hipoclorito de sdio a 2-2,5% (gua sanitria), segundo as recomendaes do fabricante, para limpeza de: locais onde so criados animais de estimao. residncias, aps uma inundao

4.2.1 Leptospirose
Fernando S. V. Martins & Terezinha Marta P.P. Castieiras A leptospirose uma doena infecciosa febril, aguda, potencialmente grave, causada por uma bactria, a Leptospira interrogans. uma zoonose (doena de animais) que ocorre no mundo inteiro, exceto nas regies polares. Em seres humanos, ocorre em pessoas de todas as idades e em ambos os sexos. Na maioria (90%) dos casos de leptospirose a evoluo benigna. Transmisso A leptospirose primariamente uma zoonose. Acomete roedores e outros mamferos silvestres e um problema veterinrio relevante, atingindo animais domsticos (ces, gatos) e outros de importncia econmica (bois, cavalos, porcos, cabras, ovelhas). Esses animais, mesmo quando vacinados, podem tornar-se portadores assintomticos e eliminar a L. interrogans junto com a urina. O rato de esgoto (Rattus novergicus) o principal responsvel pela infeco humana, em razo de existir em grande nmero e da proximidade com seres humanos. A L. interrogans multiplica-se nos rins desses animais sem causar danos, e eliminada pela urina, s vezes por toda a vida do animal. A L. interrogans eliminada junto com a urina de animais sobrevive no solo mido ou na gua, que tenham pH neutro ou alcalino. No sobrevive em guas com alto teor salino. A L. interrogans penetra atravs da pele e de mucosas (olhos, nariz, boca) ou atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados. A presena de pequenos ferimentos na pele facilita a penetrao, que pode ocorrer tambm atravs da pele ntegra, quando a exposio prolongada. Os seres humanos so infectados casual e transitoriamente, e no tem importncia como transmissor da doena. A transmisso de uma pessoa para outra muito pouco provvel. Riscos No Brasil, como em outros pases em desenvolvimento, a maioria das infeces ocorre atravs do contato com guas de enchentes contaminadas por urina de ratos. Nesses pases, a ineficcia ou inexistncia de rede de esgoto e drenagem de guas pluviais, a coleta de lixo inadequada e as conseqentes inundaes so condies favorveis alta endemicidade e s epidemias. Atinge, portanto, principalmente a populao de baixo nvel scio-econmico da periferia das grandes cidades, que obrigada a viver em condies que tornam inevitvel o contato com roedores e guas contaminadas. A infeco tambm pode ser adquirida atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados com urina de ratos ou por meio de contato com urina de animais de estimao (ces, gatos), mesmo quando esses so vacinados. A limpeza de fossas domiciliares, sem proteo adequada, uma das causas mais freqentes de aquisio da doena. Existe risco ocupacional para as pessoas que tm contato com gua e terrenos alagados (limpadores de fossas e bueiros, lavradores de plantaes de arroz, trabalhadores de rede de esgoto, militares) ou com animais (veterinrios, pessoas que manipulam carne). Em pases mais desenvolvidos, com infraestrutura de saneamento mais adequada, a populao est menos exposta infeco. mais comum

que a infeco ocorra a partir de animais de estimao e em pessoas que se expem gua contaminada, em razo de atividades recreativas ou profissionais. No Brasil, entre 1996 e 2005, foram notificados 33.174 casos de leptospirose. Apenas os casos mais graves (ictricos) so, geralmente, diagnosticados e, eventualmente, notificados. A leptospirose sem ictercia , freqentemente, confundida com outras doenas (dengue, "gripe"), ou no leva procura de assistncia mdica. Os casos notificados, provavelmente, representam apenas uma pequena parcela (cerca de 10%) do nmero real de casos no Brasil. O Cives recomenda que o viajante que adote as medidas de proteo contra doenas adquiridas atravs do contato com a gua e da ingesto de gua e alimentos. O risco de adquirir leptospirose pode ser reduzido evitando-se o contato ou ingesto de gua que possa estar contaminada com urina de animais. Deve ser utilizada apenas gua tratada (clorada) como bebida e para a higiene pessoal. Bebidas como gua mineral, refrigerantes e cervejas no devem ser ingeridas diretamente de latas ou garrafas, sem que essas sejam lavadas adequadamente (risco de contaminao com urina de rato). Deve ser utilizado um copo limpo ou canudo plstico protegido. Em caso de inundaes, deve ser evitada a exposio desnecessria gua ou lama. Pessoas que iro se expor ao contato com gua e terrenos alagados devem utilizar roupas e calados impermeveis. O uso generalizado de antibiticos profilticos ineficaz para evitar ou controlar epidemias de leptospirose. Alm de ser tecnicamente inadequado, desvia inutilmente recursos humanos e financeiros. A quimioprofilaxia est indicada apenas para indivduos, como trabalhadores e militares em manobras, que iro se expor a risco em reas de alta endemicidade por perodo relativamente curto (semanas). A vacina no confere imunidade permanente e no est disponvel para seres humanos no Brasil. Em alguns pases utilizada a vacinao contra sorotipos especficos em pessoas sob exposio ocupacional em reas de alto risco . Em animais, a vacina (disponvel no Brasil) evita a doena, mas no impede a infeco nem a transmisso da leptospirose para seres humanos. Recomendaes para reas com risco de transmisso O acesso permanente informao essencial. importante que a populao seja esclarecida sobre as razes que determinam a ocorrncia de leptospirose e o que deve ser feito para evit-la. Deve ainda ter acesso fcil aos servios de diagnstico e tratamento. O risco de transmisso pode ser reduzido nos centros urbanos atravs da melhoria das condies de infra-estrutura bsica (rede de esgoto, drenagem de guas pluviais, remoo adequada do lixo e eliminao dos roedores). A limpeza e dragagem de crregos e rios so medidas fundamentais para reduzir a ocorrncia de inundaes. Equipamentos de proteo, como botas e luvas impermeveis, devem ser oferecidos s pessoas com risco ocupacional. Quando ocorrem inundaes, deve ser evitado contato desnecessrio com a gua e com a lama. Se a residncia for inundada, deve-se desligar a rede de eletricidade para evitar acidentes. O mesmo cuidado deve ser observado aps inundaes, antes do incio da limpeza domiciliar, que deve ser feita com o uso de calados e luvas impermeveis. Em geral, no necessrio o tratamento adicional da gua distribuda atravs de rede, mesmo durante epidemias. Quando h suspeita de contaminao da rede de gua, a companhia responsvel pela distribuio deve ser notificada. Nessas circunstncias, a gua deve ser tratada com cloro ou fervida.Como a eficcia do cloro pode ser reduzida pela presena de matria orgnica, quando a gua estiver turva a alternativa mais mais

segura antes do consumo a fervura, durante at um minuto. O mesmos cuidados devem ser adotados quando a gua proveniente de poos. O Cives recomenda que sejam observados os seguintes cuidados:

Ao escolher um local para residir, informar-se sobre a freqncia de inundaes. Evitar locais sujeitos a inundaes freqentes. Em caso de utilizao de gua de poos ou coletada diretamente de rios ou lagoas, estabelecer (com superviso tcnica especializada) uma infra-estrutura domiciliar mnima que permita o tratamento (clorao) da gua utilizada para consumo e preparo de alimentos. Seguir os cuidados de preparao higinica de alimentos, incluindo o tratamento com gua clorada. Os alimentos devem ser acondicionados em recipientes e locais prova de ratos. Acondicionar o lixo domiciliar em sacos plsticos fechados ou lates com tampa. Se no houver servio de coleta, deve ser escolhido um local adequado para o destino final do lixo que permita o aterramento ou a incinerao peridica. O acmulo de lixo e entulho em quintais e terrenos baldios leva proliferao de ratos. O despejo de lixo em crregos ou rios facilita a ocorrncia de inundaes. Em caso de inundaes, evitar a exposio desnecessria gua ou lama. Se a residncia for inundada, desligar a rede de eletricidade para evitar acidentes. Descartar alimentos que entraram em contato direto com gua de enchentes e no possam ser fervidos. Utilizar luvas e calados impermeveis quando for: o inevitvel, nas enchentes, a exposio gua ou lama. o realizada a limpeza da residncia aps uma inundao o feita a limpeza de fossas e bueiros. o efetuada a remoo de fezes e urina de animais de estimao. Empregar hipoclorito de sdio a 2-2,5% (gua sanitria), segundo as recomendaes do fabricante, para limpeza de: o locais onde so criados animais de estimao. o residncias, aps uma inundao.

Manifestaes A maioria das pessoas infectadas pela Leptospira interrogans desenvolve manifestaes discretas ou no apresenta sintomas da doena. As manifestaes da leptospirose, quando ocorrem, em geral aparecem entre 2 e 30 dias aps a infeco (perodo de incubao mdio de dez dias). As manifestaes iniciais so febre alta de incio sbito, sensao de mal estar, dor de cabea constante e acentuada, dor muscular intensa, cansao e calafrios. Dor abdominal, nuseas, vmitos e diarria so freqentes, podendo levar desidratao. comum que os olhos fiquem acentuadamente avermelhados (hiperemia conjuntival) e alguns doentes podem apresentar tosse e faringite. Aps dois ou trs dias de aparente melhora, os sintomas podem ressurgir, ainda que menos intensamente. Nesta fase comum o aparecimento manchas avermelhadas no corpo (exantema) e pode ocorrer meningite, que em geral tem boa evoluo. A maioria das pessoas melhora em quatro a sete dias. Em cerca de 10% dos pacientes, a partir do terceiro dia de doena surge ictercia (olhos amarelados), que caracteriza os casos mais graves. Esses casos so mais comuns (90%) em adultos jovens do sexo masculino, e raros em crianas. Aparecem manifestaes hemorrgicas (equimoses, sangramentos em nariz, gengivas e pulmes) e pode ocorrer funcionamento inadequado dos rins, o que causa diminuio do volume urinrio e, s vezes, anria total. O doente pode ficar torporoso e em coma. A

forma grave da leptospirose denominada doena de Weil. A evoluo para a morte pode ocorrer em cerca de 10% das formas graves. As manifestaes iniciais da leptospirose so semelhantes s de outras doenas, como febre amarela, dengue, malria, hantavirose e hepatites. A presuno do diagnstico leptospirose feita com base na histria de exposio ao risco (inundaes, limpeza de bueiros e fossas, contato com animais de estimao) e na excluso, atravs de exames laboratoriais, da possibilidade de outras doenas. Mesmo que tenham histria de risco para leptospirose, pessoas que estiveram em uma rea de transmisso de febre amarela e malria, e que apresentem febre, durante ou aps a viagem, devem ter essas doenas investigadas. A leptospirose grave, que evolui com ictercia, diminuio do volume urinrio e sangramentos semelhante forma grave da febre amarela. A diferenciao pode ser feita com facilidade atravs de exames laboratoriais. A ctercia rara nos casos de dengue. Nas hepatites, em geral, quando surge a ictercia a febre desaparece. importante que a pessoa, quando apresentar-se febril aps uma exposio de risco para leptospirose, procure um Servio de Saderapidamente. No se justifica a utilizao generalizada de antibiticos para a populao em perodos de epidemias. mais racional diagnosticar e tratar precocemente os casos suspeitos. A confirmao do diagnstico de leptospirose no tem importncia para o tratamento da pessoa doente, mas fundamental para a adoo de medidas que reduzam o risco de ocorrncia de uma epidemia em rea urbana. Pode ser feita atravs de exames sorolgicos (microaglutinao pareada, com uma amostra de sangue colhida logo no incio da doena e outra duas semanas aps), ou do isolamento da bactria em cultura (que tem maior chance de ser feito durante a primeira semana de doena). Tratamento O tratamento da pessoa com leptospirose feito fundamentalmente com hidratao. No deve ser utilizado medicamentes para dor ou para febre que contenham cido acetil-saliclico (AAS, Aspirina, Melhoraletc.), que podem aumentar o risco de sangramentos. Os antiinflamatrios (Voltaren, Profenid etc) tambm no devem ser utilizados pelo risco de efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e reaes alrgicas. Quando o diagnstico feito at o quarto dia de doena, devem ser empregados antibiticos (doxiciclina, penicilinas), uma vez que reduzem as chances de evoluo para a forma grave. As pessoas com leptospirose sem ictercia podem ser tratadas no domiclio. As que desenvolvem meningite ou ictercia devem ser internadas. As formas graves da doena necessitam de tratamento intensivo e medidas teraputicas como dilise peritonial para tratamento da insuficincia renal.

4.3 Doenas Adquiridas Atravs de Ferimentos e Acidentes com Animais

Terezinha Marta PP Castieiras, Luciana GF Pedro &, Fernando SV Martins Durante uma viagem, uma pessoa pode ser submetida a condies que envolvam um aumento de riscos de ferimentos, devidos a traumatismos ou a acidentes com animais (mordeduras e picadas). Estes riscos existem em todos os pases do mundo e nas regies em desenvolvimento pode haver dificuldades na obteno de assistncia mdica e de tratamento adequado. Estar corretamente vacinado contra o ttano poder evitar srios contratempos durante as viagens e a vacina anti-rbica poder ser til para os viajantes que se dirigem para reas de alta prevalncia da raiva, ou que tenham ocupaes que envolvam o contato com animais. Osferimentos, quando pequenos, tendem a ser ignorados pelo viajante, mas podem, quando no adequadamente tratados, implicar em complicaes infecciosas, por vezes graves e potencialmente fatais, como , sepse(infeco generalizada), ttano e, no caso de mordeduras, a raiva. Os acidentes com animais, embora possam acontecer em cidades, so mais comuns em reas rurais. So mais freqentes com crianas e com pessoas que vo permanecer por tempo prolongado em regies menos desenvolvidas exercendo atividades ao ar livre. Transmisso A ocorrncia de ferimentos de natureza diversa durante as viagens relativamente comum. O risco pode ser ainda maior, em conseqncia da atividade exercida pelo viajante (esporte, turismo ecolgico, exposio no trabalho) e da infra-estrutura do local de destino (disponibilidade de equipamento de proteo para atividades esportivas e de trabalho, acompanhamento de guias especializados durante turismo ecolgico). Embora, na maioria das vezes, os ferimentos sejam considerados como leves, podem impedir a realizao das atividades programadas dependendo da regio corporal afetada ou evoluir com complicaes locais (infeces secundrias por bactrias e fungos) e sistmicas (infeco generalizada, ttano). A falta de atendimento mdico adequado pode contribuir para o aparecimento dessas complicaes. Traumatismos e ferimentos Os ferimentos so leses resultantes de uma causa externa (traumatismos) e podem ser classificados, de acordo com a integridade da pele, em fechados e abertos. Os ferimentos fechados no apresentam descontinuidade da pele e, geralmente, so decorrentes de contuses e compresses, que lesam os tecidos e podem provocar rompimento de vasos sangneos. Dependendo da intensidade do trauma, outras estruturas mais profundas, como msculos, ossos e rgos, podem ser lesados junto com a pele. As manifestaes clnicas mais freqentes so edema (inchao), aparecimento de equimose (mancha arroxeada) e dor no local. Nosferimentos abertos ocorre a ruptura da pele, sangramento e o acometimento subjacente pode ser superficial (escoriaes) ou com graus variveis de profundidade e extenso (cortes, laceraes, esmagamentos). Como a pele um importante mecanismo de defesa contra agentes infecciosos, o rompimento desta barreira favorece o aparecimento de infeces secundrias, principalmente se a leso no for adequadamente tratada logo aps o trauma. Os ferimentos fechados, embora apresentem menor risco de infeco secundria, podem estar relacionados com desconforto local e incapacidade funcional da regio afetada. Alm disso, podem ser um sinal importante da presena de leses internas graves concomitantes. Os indivduos vtimas de contuses abdominais e torcicas devem procurar assistncia mdica, mesmo se no apresentarem

manifestaes locais. A aplicao de compressas geladas no local da contuso alivia a dor e reduz o edema (inchao).
Ferimentos e Acidentes com Animais => Medidas de Proteo Manter sempre atualizada a vacinao contra o ttano, independente da ocorrncia de ferimentos. Certificar-se, de acordo com o risco presumido de exposio, da necessidade eventual de vacinao anti-rbica (esquema pr-exposio). Em caso de ferimentos abertos, lavar a leso com gua e sabo, proteger com um curativo e procurar assistncia mdica. No se aproximar de animais, principalmente, se estiverem se alimentando, cuidando da cria ou doentes. Em caso de mordedura, arranhadura ou contato com saliva de animal em algum ferimento ou na boca, lavar a regio com gua corrente e sabo e procurar imediatamente assistncia mdica. Se o animal for domstico (co ou gato), procurar tambm entrar em contato com o dono para que este avise caso haja mudana de comportamento ou morte do animal. Usar botas, preferencialmente de cano longo, quando for andar em pequenas vilas, stios, fazendas e florestas, para evitar acidentes com animais peonhentos (aranhas, escorpies e cobras) e a aquisio de verminoses. Evitar acmulo de entulhos, folhas secas, lixo domstico, material de construo nas proximidades das casas. Evitar folhagens densas (plantas ornamentais, trepadeiras arbustos, bananeiras e outras) junto a paredes e muros. Vedar soleiras de portas e janelas, frestas e buracos em paredes, assoalhos e vos entre o forro e a parede. Usar telas em ralos de cho, pias e tanques. Afastar as camas e beros das paredes. Evitar que roupas de cama e mosquiteiros encostem no cho. No pendurar roupas nas paredes. No manipular entulhos, tijolos ou telhas sem luvas apropriadas. No explorar com a mo desprotegida frestas de muro, troncos de rvore ou tocas de animais. Antes de colocar calados, verificar sempre se no h algum animal dentro (aranhas, escorpies, cobras e roedores). Inspecionar as roupas antes de vestir e o leito (cama, bero, colchonete, saco de dormir) antes de deitar. Em caso de acidente com animais peonhentos (aranhas, escorpies, cobras e animais marinhos), procurar imediatamente auxlio mdico. No realizar nenhuma tentativa de retirada da peonha atravs de suco do ferimento, e nem fazer torniquetes. Evitar contato direto com qualquer animal com o qual no esteja familiarizado, uma vez que at alguns tipos de borboletas e sapos possuem venenos ou toxinas que podem levar a morte. Em praias (principalmente nas ocenicas), procurar informar-se sobre a presena de peixes (como tubares), moluscos, celenterados (gua viva, caravelas), esponjas ou ourios do mar, que possam causar alguma espcie de dano fsico com o contato direto ou ingesto.

4.3.1 Ttano
Fernando S. V. Martins & Terezinha Marta P.P. Castieiras O ttano uma doena infecciosa grave causada por uma neurotoxina produzida pelo Clostridium tetani, uma bactria encontrada comumente no solo sob a forma de esporos (formas de resistncia). O ttano, uma doena imunoprevenvel, pode acometer indivduos de qualquer idade e no transmissvel de uma pessoa para outra. A ocorrncia da doena mais freqente em regies onde a cobertura vacinal da populao baixa e o acesso assistncia mdica limitado. Transmisso O ttano uma doena infecciosa, no transmissvel de um indivduo para outro, que pode ocorrer em pessoas no imunes ou seja, sem niveis adequados de anticorpos protetores. Os anticorpos protetores so induzidosexclusivamente pela aplicao da vacina antitetnica, uma vez que a neurotoxina, em razo de atuar em quantidades extremamente reduzidas, capaz de produzir a doena, mas no a imunidade. O ttano pode ser adquirido atravs da contaminao de ferimentos (ttano acidental), inclusive os crnicos (como lceras varicosas) ou do cordo umbilical (ttano neonatal). Os esporos do Clostridium tetani so encontrados habitualmente no solo e, sem causar o ttano, nos intestinos e fezes de animais (cavalos, bois, carneiros, porcos, galinhas etc). Tambm podem ser encontrados, principalmente em reas rurais, na pele (integra), no intestino e fezes de seres humanos, sem causar a doena. Quando em condies anaerbicas (ausncia de oxigenio), como ocorre em ferimentos, os esporos germinam para a forma vegetativa do Clostridium tetani, que multiplica-se e produz duas exotoxinas, a tetanolisina (ao ainda desconhecida) e a tetanospasmina (uma neurotoxina), que so disseminadas atravs do sistema circulatrio (sanguneo e linftico). A tetanospasmina, responsvel pelas manifestaes clnicas do ttano, uma neurotoxina extremamente potente, capaz de ser letal para seres humanos em doses de 2,5 nanogramas (1 nanograma = 1 bilionsimo do grama) por quilo de peso (150 nanogramas, para um adulto de 60 kg). Ttano acidental O ttano acidental (decorrente de acidentes) , geralmente, adquirido atravs da contaminao de ferimentos (mesmo pequenos) com esporos do Clostridium tetani, que so encontrados no ambiente (solo, poeira, esterco, superfcie de objetos - principalmente quando metlicos e enferrujados). O Clostridium tetani, quando contamina ferimentos, sob condies favorveis (presena de tecidos mortos, corpos estranhos e sujeira), torna-se capaz de multiplicar-se e produzir tetanospasmina, que atua em terminais nervosos, induzindo contraturas musculares intensas. Ttano neonatal As gestantes que nunca foram vacinadas, alm de estarem desprotegidas no passam anticorpos protetores para o filho, o que acarreta risco de ttano neonatal para o recm-nato (criana com at 28 dias de idade). Ottano neonatal (ttano umbilical, "mal dos sete dias") adquirido quando ocorre contaminao do cordo umbilical com esporos do Clostridium tetani. A contaminao pode ocorrer durante a seco do cordo cominstrumentos no esterilizados ou pela utilizao subseqente de

substncias contaminadas para realizao de curativo no coto umbilical (esterco, fumo, p de caf, teia de aranha etc). Riscos O risco de aquisio de ttano, para pessoas no adequadamente imunizadas, existe em qualquer pas do mundo, uma vez que a distribuio do Clostridium tetani universal. No Brasil vem se observando uma reduo significativa do nmero de casos de ttano a cada ano, tanto do acidental (Tabela 1) quanto do neonatal (Tabela 2), o que um reflexo direto do aumento da cobertura vacinal, principalmente a infantil. O ttano acidental ocorre em pessoas no foram vacinadas ou que receberam esquemas incompletos. Embora o risco de desenvolvimento de ttano seja maior em pessoas com ferimentos mal cuidados ou com corpos estranhos (terra, caf, fragmentos metlicos e de madeira), a doena pode ocorrer at mesmo sem leso aparente (10% a 20% dos casos). Isto torna a vacinao essencial, independentemente da ocorrncia deferimentos. O ttano neonatal ocorre em recm-natos, filhos de gestantes no adequadamente vacinadas. O risco maior quando o parto feito em domiclios, na rea rural e por curiosos. Nestas circunstncias, como parece, o risco dettano materno tambm elevado. A OMS (2002) estima que ocorram, no mundo, 180 mil bitos por ttano neonatal e 30 mil por ttano materno.

Medidas de proteo individual O ttano uma doena imunoprevenvel. Como no possvel eliminar os esporos do Clostridium tetani do ambiente, para evitar a doena essencial que todas as pessoas estejam adequadamente vacinadas. Grande parte da populao adulta nunca recebeu, ou desconhece que tenha recebido a vacina contra o ttano e necessita, portanto, do esquema vacinal completo. Na abordagem dos ferimentos de maior risco, caso o indivduo no esteja adequadamente imunizado, haver necessidade de aplicao de soro, ou imunoglobulina especfica para preveno da doena. A vacina contra o ttano (toxide tetnico) foi desenvolvida em 1924 e amplamente utilizada durante a II Guerra Mundial. A vacina est disponvel nos Centros Municipais de Sade para pessoas de qualquer idade. Oesquema bsico de vacinao na infncia feito com trs doses da vacina tetravalente (DTP + Hib), que confere imunidade contra difteria, ttano, coqueluche e infeces graves pelo Haemophilus influenzae tipo b (inclusive meningite), aos dois, quatro e seis meses, seguindo-se de um reforo com a DTP aos 15 meses e outro entre quatro e seis anos de idade. Em adolescentes e adultos no vacinados, o esquema vacinal completo feito com trs doses da dT (vacina dupla), que confere proteo contra a difteria e o ttano. O esquema padro de vacinao (indicado para os maiores de sete anos) preconiza um intervalo de um a dois meses entre a primeira e a segunda dose e de seis a doze meses entre a segunda e a terceira dose, no intuito de assegurar ttulos elevados de anticorpos protetores por tempo mais prolongado. Admite-se, entretanto, que a vacinao possa ser feita com intervalo mnimo de 30 dias entre as doses. Para os que iniciaram o esquema e interromperam em qualquer poca, basta completar at a terceira dose, independente do tempo decorrido desde a ltima aplicao. Para assegurar proteo permanente, alm da srie bsica, necessria a aplicao de uma dose de reforo a cada dez anos, uma vez que os nveis de anticorpos contra o ttano (e contra a difteria) vo se reduzindo com o passar do tempo.

A dT pode ser administrada com segurana em gestantes e constitui a principal medida de preveno do ttano neonatal, no se eximindo a importncia do parto em condies higincas e do tratamento adequado do coto umbilical. Para garantir proteo adequada para a criana contra o risco de ttano neonatal, a gestante que tem o esquema vacinal completo com a ltima dose feita h mais de cinco anos deve receber um reforo no stimo ms da gravidez. Independentemente do esquema vacinal estar completo ou no, a limpeza do ferimento com gua e sabo, e a retirada corpos estranhos (terra, fragmentos metlicos e de madeira) essencial, at para evitar infeco secundria com outras bactrias. Se o indivduo no estiver com o esquema completo, dependendo do tipo de ferimento, pode ser necessrio que, alm da vacina, receba tambm imunizao passiva, feita com aimunoglobulina antitetnica (de origem humana). O soro antitetnico (produzido em cavalos) deve ser empregado apenas quando no a imunoglobulina no estiver disponvel, uma vez que a presena de protenas de origem animal em sua composio torna mais provvel a ocorrncia de reaes alrgicas. A imunizao passiva tem a finalidade de fornecer proteo temporria (17 a 24 dias), enquanto a vacina comea induzir a produo de anticorpos protetores pelo organismo. muito importante, portanto, completar nos Centros Municipais de Sade a vacinao antitetnica iniciada nos Hospitais de Emergncia, at a terceira dose (com intervalo mnimo de um ms). O Cives recomenda que os viajantes verifiquem a necessidade de atualizar a vacinao antitetnica. Em caso de acidentes e ferimentos durante a viagem, mesmo as pessoas adequadamente vacinados, devem procurar assistncia mdica para receber os cuidados necessrios, incluindo eventualmente reforo da vacina, e por vezes, orientao para uso de antibiticos a fim de evitar outras infeces bacterianas secundrias. Nos casos deacidentes com animais, dever ser tambm avaliada a necessidade de medidas profilticas contra a raiva. Manifestaes O perodo de incubao mdio do ttano acidental de 10 dias (podendo variar de 2 a 21 dias) e o do ttano neonatal ("mal dos sete dias") de cerca de 7 dias (geralmente entre 4 e 14 dias). Quanto menor o perodo de incubao, maior a gravidade da doena. As primeiras manifestaes so dificuldade de abrir a boca (trismo) e de engolir. Na maioria dos casos, ocorre progresso para contraturas musculares generalizadas, que podem colocar em risco a vida do indivduo quando comprometem os musculos respiratrios. Tratamento O tratamento do ttano, necessariamente, feito com o doente internado em hospital para administrao de imunoglobulina ou, quando no disponivel, soro antitetnico, alm de antibitico venoso e limpeza cirrgica do ferimento. Como a doena no produz imunidade, o doente deve tambm receber o esquema vacinal completo contra o ttano. Em geral so utilizados miorrelaxantes potentes, incluindo, eventualmente, o curare, aplicados por via venosa. Pode ser necessrio o emprego de prteses respiratrias (respiradores). Os doentes devem ser mantidos sob vigilncia constante, de preferncia em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O perodo internao de uma pessoa com ttano prolongado, e geralmente fica entre trs e quinze semanas. Os custos do tratamento so extremamente elevados e equivalentes a algumas dezenas de milhares de doses da vacina. A letalidade mdia do ttano, que depende de fatores como acesso assistncia mdica e disponibilidade de recursos teraputicos, de cerca de 30% e pode atingir a 80% em neonatos e em pessoas com mais de 60 anos.

4.4 Doenas Transmitidas por Insetos e Carrapatos

Fernando SV Martins, Luciana GF Pedro & Terezinha Marta PP Castieiras As doenas transmitidas por artrpodes foram responsveis por numerosas epidemias devastadoras (peste, tifo, malria, febre amarela) ao longo da histria. Algumas destas doenas, como a malria, febre amarela edengue ainda constituem importantes problemas de sade pblica. As doenas transmitidas por artrpodes so, a cada ano, responsveis por uma em cada 17 mortes no mundo. Esto entre os principais riscos para a sade durante as viagens e podem ocorrer inclusive nos pases mais desenvolvidos. Os artrpodes hematfagos compreendem os insetos (6 patas na fase adulta) e os carrapatos (8 patas na fase adulta) que se alimentam de sangue. Podem ser vetores de infeces, por serem capazes de transmitiragentes infecciosos entre seres humanos ou entre animais e seres humanos. Estes artrpodes no servem apenas como meio de transporte mecnico, uma vez que neles ocorre, obrigatoriamente, parte do ciclo de desenvolvimento dos agentes infecciosos. Existe uma relao estreita entre a dinmica da transmisso de doenas e as caractersticas biolgicas e ecolgicas destes vetores. A longevidade (de dias a anos), a capacidade reprodutiva (de dezenas a milhares de novos insetos gerados por fmea), as preferncias alimentares (seres humanos, animais) e os hbitos (local e horrio de maior atividade) destes vetores determinam a importncia relativa do artrpode como transmissor de uma doena infecciosa e as peculiaridades da transmisso (maior durante o dia, ou noite ou em determinadas pocas do ano). Variveis ambientais como disponibilidade de gua, chuvas, temperatura, umidade e altitude podem influenciar no ciclo dos agentes infecciosos nos artrpodes ou no desenvolvimento dos prprios vetores. Insetos & doenas Os insetos hematfagos em geral transmitem os agentes infecciosos por inoculao atravs da pele, durante a alimentao, diretamente no sangue, como ocorre com os mosquitos (malria, febre amarela, dengue,filariose, encefalite japonesa e febre do Nilo Ocidental), com os flebotomneos (leishmaniose cutnea e visceral) e com a mosca ts-ts (doena do sono). Os triatomneos (Doena de Chagas), contudo, transmitem o agente infeccioso quando defecam aps a alimentao e a inoculao ocorre por contaminao de mucosas e de rea de pele lesada com os resduos fecais atravs do ato de coar. Algumas espcies de besouros no transmitem agentes infecciosos, mas podem causar doenas. Estas espcies de artrpodes no so hematfagas, mas produzem substncias vesicantes (pederina, cantaridina) que causam leses cutneas (dermatite bolhosa) em seres humanos. Doenas => Insetos: Malria, Febre amarela, Dengue, Encefalite japonesa, Doena de Chagas, Doena do sono, Leishmanioses, Filariose Carrapatos & doenas Os carrapatos so artrpodes que, como as aranhas e escorpies, pertencem Classe dos aracndeos. So parasitas obrigatrios que se aderem superfcie do corpo (ectoparasitas) dos vertebrados terrestres (anfbios, rpteis, aves e mamferos), e se alimentam exclusivamente de sangue. Podem permanecer fixados pele dos hospedeiros por tempo prolongado (dias a semanas), secretando substncias que impedem a coagulao sangunea e diminuem a resposta inflamatria no local de fixao.

Os carrapatos tm distribuio mundial, existindo mais de 840 diferentes espcies, divididas em trs famlias diferentes: Ixodidae, Argasidae e Nuttallidae. Cada espcie de carrapato possui um habitat prprio, o que determina a sua distribuio geogrfica e, conseqentemente, o risco de aquisio de doenas. As principais espcies de importncia mdico-veterinria pertencem s famlias Ixodidae e Argasidae. O ciclo de vida dos carrapatos constitudo por quatro estgios diferentes: ovo, larva, ninfa e adulto. exceo dos ovos, todos os estgios precisam de um hospedeiro para se alimentar e dar seqncia ao ciclo. Algunscarrapatos passam os diferentes estgios (larva, ninfa e adulto) em um nico hospedeiro, e somente as fmeas fertilizadas se desprendem para o ambiente. Outros necessitam de trs hospedeiros para completar o ciclo, sendo que a muda (transformao de um estgio para outro) ocorre no ambiente, aps o desprendimento do parasita ingurgitado de sangue. Para colocao dos ovos, as fmeas fertilizadas se soltam do hospedeiro e procuram locais protegidos. De cada ovo nasce uma larva, iniciando-se um novo ciclo. A maioria dos carrapatos, quando est procura de alimento, sobe na vegetao (caules, folhas ou galhos de pequenos arbustos) e aguarda a passagem de um hospedeiro. Outros vivem em ambientes restritos, como tocas, ninhos, cavernas, troncos de rvore e dependem do retorno do animal para se alimentar. A infestao por carrapatos em uma determinada regio, alm de ser uma preocupao mdica pela possibilidade de transmisso de doenas para seres humanos, um problema veterinrio importante, pois pode atingir animais domsticos (co) e de importncia econmica (gado), provocando expoliao sangunea, transmisso de agentes infecciosos, inoculao de toxinas, diminuio do desenvolvimento ponderal e leses no couro dos animais. As doenas transmitidas por carrapatos afetam primariamente os animais (zoonoses) e os seres humanos so apenas eventualmente infectados, geralmente quando entram em contato com ambientes rurais (pastos) ou com animais durante atividades de recreao ou de trabalho (bilogos, veterinrios, fazendeiros). Na maioria das vezes, os carrapatos causam apenas discreta reao inflamatria no local de fixao e prurido que podem durar at duas semanas, porm, eventualmente, pode haver transmisso de agentes infecciosos, como protozorios, bactrias e vrus. Alm disso, algumas espcies de carrapatos podem eliminar substncias txicas que provocam reaes alrgicas graves e paralisia. Mais de 40 espcies diferentes de carrapatos j foram relacionadas com o aparecimento de paralisia, que pode atingir tanto seres humanos como os animais. O quadro inicialmente caracterizado por agitao, irritabilidade, dormncia nos lbios, face e extremidades dos membros, evoluindo para fraqueza muscular generalizada. A retirada dos carrapatos, quando feita nos estgios iniciais da doena, pode reverter as manifestaes clnicas. Doenas => Carrapatos: Babesiose, Doena de Lyme, Ehrlichiose, Febre maculosa, Febre maculosa do Mediterrneo, Febre hemorrgica Crimeia-Congo

Medidas de Proteo => Doenas transmitidas por insetos e carrapatos No utilizar recursos sem comprovao da eficcia (vitaminas do complexo B, plulas de alho) na profilaxia de qualquer doena transmitida por vetores. Usar repelentes na pele base de dietiltoluamida (DEET) ou picaridina (= icaridina), enquanto estiver ao ar livre. Lavar a pele, para retirar o repelente, quando for permanecer em locais fechados e protegidos contra insetos (ar-condicionado, telas protetoras contra mosquitos).

 Antes de adquirir um repelente, certificar-se da concentrao de DEET ou picaridina no produto. As concentraes no constam nas marcas mais conhecidas no mercado brasileiro. Tomar cuidado para no aplicar repelentes (DEET ou picaridina) nos olhos, na boca ou em ferimentos. No aplicar repelentes nas mos de crianas pequenas, pelo risco de contato com olhos e boca. Ler cuidadosamente as recomendaes do fabricante do repelente. As concentraes de DEET habitualmente recomendadas so de 30% a 35% (mximo de 50%) e de 20% para a picaridina. Procurar hospedar-se em locais que disponham de ar-condicionado. Se isto no for possvel, utilizar mosquiteiros impregnados com permetrina (mantm-se efetivo durante vrios meses) e inseticida em aerossol nos locais fechados onde for dormir (em hiptese alguma empregar inseticidas na pele). Os "mosquiteiros" tambmpodem ser teis na proteo contra triatomneos ("barbeiros", transmissores da Doena de Chagas) e morcegos (transmissores da raiva). Usar calas e camisas de manga comprida sempre que possvel (sempre as condies locais de temperatura e umidade permitirem), para reduzir a rea corporal exposta s picadas de insetos. Usar repelentes na roupa base de permetrina ou deltametrina. Em regies infestadas por carrapatos, usar roupas claras e impregnadas com permetrina. Prender a barra da cala nas botas com fita adesiva.Utilizar repelentes (DEETou picaridina) nas reas corporais expostas. Examinar o corpo pelo menos a cada trs horas a procura de carrapatos e retir-los cuidadosamente com o auxlio de uma pina ou luva. Certificar-se ainda, atravs da consulta mdica, da necessidade de quimioprofilaxia para malria que, caso indicada, dever ser prescrita pelo mdico. Certificar-se da necessidade da vacina contra a febre amarela (validade de 10 anos, a partir do dcimo dia da aplicao inicial) e de obter o Certificado Internacional de Vacinao (emitido pelos Postos da Anvisa). . Certificar-se da necessidade eventual (dependendo do roteiro, do tipo de atividade e tempo de permanncia) da vacina contra a encefalite japonesa (no disponvel no Brasil).

4.4.1 Dengue
Fernando S. V. Martins & Terezinha Marta P.P. Castieiras

O dengue* uma doena infecciosa causada por um arbovrus (existem quatro tipos diferentes de vrus do dengue - 1, 2, 3 e 4), que ocorre principalmente em reas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive no Brasil. As epidemias geralmente ocorrem no vero, durante ou imediatamente aps perodos chuvosos. O dengue est se expandindo rapidamente, e espera-se que nos prximos anos a transmisso aumente significativamente no mundo. Transmisso O dengue pode ser transmitido por duas espcies de mosquitos (Ades aegypti e Ades albopictus), que picam durante o dia, ao contrrio do mosquito comum (Culex), que tem atividade durante a

noite. O Ades aegypti tambm pode transmitir a febre amarela. No Brasil, esto circulado os virus 1, 2 e 3. O vrus 3 est presente desde dezembro de 2000 (foi isolado em janeiro de 2001, no Rio). Os transmissores de dengue, principalmente o Ades aegypti, proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitaes (casas, apartamentos, hotis etc) em qualquer coleo de gua relativamente limpa (caixas d'gua, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas). As bromlias, que acumulam gua na parte central (aqurio), tambm podem servir como criadouros. O nico modo possvel de evitar ocorrncia de epidemias e a introduo de um novo tipo do vrus do dengue atravs do controle dos transmissores (Ades aegypti e Ades albopictus). A transmisso do dengue mais freqente em cidades, mas tambm pode ocorrer em reas rurais. Em locais com altitudes superiores a 1200 metros, a transmisso da doena incomum. Uma pessoa no transmitedengue diretamente para outra. Para que isto ocorra, necessrio que o mosquito se alimente com o sangue de uma pessoa infectada e, aps um perodo de incubao de 8 a 10 dias, pique um outro indivduo que ainda no teve a doena. Riscos Cerca de dois bilhes e meio de pessoas vivem em reas de risco de transmisso de dengue e a doena endmica em mais de 100 pases de todos os Continentes, com exceo da Europa. A Organizao Mundial da Sade estima que, no mundo, ocorram entre 50 e 100 milhes de casos, resultanto em cerca de 500 mil internaes e 20 mil bitos por ano. No Brasil, a erradicao do A. aegypti na dcada de 30, levada a cabo para o controle da febre amarela, fez desaparecer tambm o dengue. No entanto, em 1976 o Ades aegypti foi reintroduzido no Brasil, definitivamente, em Salvador (BA). Em 1981 ocorreu uma epidemia dengue (vrus 1 e 4) em Boa Vista (RR) e, atualmente, a doena registrada em todas as Regies do pas [Tabela]. No Rio de Janeiro j ocorreram quatro grandes epidemias, em 1986-87 (vrus 1), 1990-91 (vrus 2), 2001-02 (vrus 3) e 2007-08 (vrus 2 - principalmente - e 3). Medidas de proteo individual Ainda no existem vacinas disponveis contra o dengue, embora as pesquisas estejam em fase avanada e pelo menos uma entrou em fase de testes. Uma vacina contra o dengue deve, necessariamente, proteger contra os quatro tipos de virus, uma vez que se no fosse eficaz contra todos os tipos poderia aumentar o risco de formas graves. A transmisso do dengue ocorre em reas que tambm so de risco potencial para febre amarela (a vacina deve estar atualizada) e, geralmente, tambm para malria. Devem ser adotadas, portanto, medidas de proteo contra infeces transmitidas por insetos, que so as mesmas empregadas contra a febre amarela e a malria. importante saber que, embora a transmisso dessas doenas possa ocorrer ao ar livre, o risco maior no interior de habitaes. O viajante deve usar, sempre que possvel, calas e camisas de manga comprida, e repelentes contra insetos base de dietiltoluamida (DEET) ou picaridina (= icaridina) nas reas expostas do corpo. Antes de adquirir um repelente, certifique-se da concentrao de DEET ou picaridina no produto. As concentraes usualmente recomendadas so de 30% a 35% (mximo de 50%) para o de DEET e de 20% para a picaridina. Alm disto, em razo do risco de malria, deve procurar hospedar-se em locais que disponham de ar-condicionado ou utilizar mosquiteiros impregnados com permetrina e

aplicar inseticida em aerosol nos locais onde for dormir. Em hiptese alguma devem ser utilizados inseticidas na pele. Pessoas que estiveram em uma rea de risco para dengue e que apresentem febre, durante ou aps a viagem, devem procurar um Servio de Sade para esclarecimento diagnstico. As reas de transmisso do denguepodem ser as mesmas da febre amarela e da malria. Em todas as pessoas com suspeita de dengue que estiveram em reas de transmisso dessas doenas, importante que seja sempre afastado o diagnstico de febre amarela e investigada a possibilidade de malria, doena para qual existe tratamento especfico eficaz. No existe comprovao da eficcia do uso de vitaminas do complexo B ou de pilulas de alho na profilaxia dodengue (ou de qualquer outra doena transmitida por vetores). Recomendaes para reas de transmisso O dengue transmitido pela picada de mosquitos (mais comumente o Ades aegypti) que proliferamse dentro ou nas proximidades de habitaes. Estes mosquitos criam-se na gua, obrigatoriamente. A fmea do mosquito pe os ovos dentro de qualquer recipiente (caixas d'gua, latas, pneus, cacos de vidro etc) que contenha gua mais ou menos limpa. Os ovos ficam aderidos s paredes do recipiente, e no morrem mesmo quando a gua retirada. No adianta, portanto, apenas substituir a gua, mesmo que isto seja feito com freqncia. Destes ovos surgem as larvas, que depois de algum tempo vivendo na gua, vo formar novos mosquitos adultos. Quando est ocorrendo epidemias deve ser feita a aplicao de inseticida atravs do "fumac", para reduzir a populao de mosquitos adultos. O "fumac" deve ser empregado apenas durante as epidemias, uma vez que a aplicao de inseticidas no acaba com os criadouros e, o que indesejvel, precisaria ser constantemente empregada para eliminar os novos mosquitos que se formam a partir das larvas. O controle do dengue deve ser feito, principalmente, atravs da eliminao dos criadouros de larvas. Para isto importante que recipentes que possam encher-se de gua sejam descartados ou fiquem protegidos com tampas. Qualquer recipiente com gua e sem tampa, inclusive as caixas d'gua, pode servir de criadouro para os mosquitos que transmitem dengue. Por isto, importante eliminar os criadouros do mosquito transmissor. Alm do dengue, se estar tambm evitando que a febre amarela, que no ocorre nas cidades brasileiras desde 1942, volte a ser transmitida. As medidas eficazes, em residncias, escolas e locais de trabalho, so: Dengue: medidas para eliminar os criadouros de Ades

Substituir a gua dos vasos de plantas por terra e manter seco o prato coletor de gua. Desobstruir as calhas do telhado, para no haver acmulo de gua. No deixar pneus ou qualquer recipiente que possa acumular gua expostos chuva. Manter sempre tampadas as caixas d'gua, cisternas, barris e filtros. Acondicionar o lixo em sacos plsticos fechados ou lates com tampa.

A utilizao, duas vezes por semana, de gua tratada com cloro (40 gotas de gua sanitria a 2,5% para cada litro) para regar bromlias, tem sido recomendada ** como forma de avitar a proliferao do Ades aegypti. Em condies experimentais, a utilizao de cloro parece ser til***, porm

desejvel que sejam realizadas pesquisas adicionais que demonstrem (ou no) com absoluta segurana a efetividade do emprego rotineiroda gua sanitria com este propsito. Manifestaes A infeco causada por qualquer um dos quatro tipos (1, 2, 3 e 4) do vrus do dengue produz as mesmas manifestaes. A determinao do tipo do vrus do dengue que causou a infeco irrelevante para o tratamento da pessoa doente. As manifestaes do dengue, quando ocorrem, em geral aparecem (perodo de incubao) entre 3 e 15 dias (mais comumente entre 3 e 6 dias) aps a picada de um mosquito infectado. Odengue uma doena que, na grande maioria dos casos (mais de 95%), causa desconforto e transtornos, mas no coloca em risco a vida das pessoas. As manifestaes iniciais so febre alta, dor de cabea, muita dor no corpo e, s vezes, vmitos. freqente que, 3 a 4 dias aps o incio da febre, ocorram manchas vermelhas na pele, parecidas com as do sarampo ou rubola, e prurido ("coceira"). Tambm comum que ocorram pequenos sangramentos (nariz, gengivas). A maioria das pessoas, aps quatro ou cinco dias, comea e melhorar e recupera-se por completo, gradativamente, em cerca de dez dias. Em alguns casos (a minoria), nos trs primeiros dias depois que a febre comea a ceder, pode ocorrer diminuio acentuada da presso sangnea. Esta queda da presso caracteriza a forma mais grave da doena, chamada de dengue "hemorrgico". Esta designao imprecisa e pode fazer com que se pense que sempre ocorrem sangramentos, o que no verdadeiro. A gravidade est relacionada, principalmente, diminuio da presso sangnea, que deve ser tratada rapidamente, uma vez que pode levar ao bito. O dengue grave pode acontecer mesmo em quem tem a doena pela primeira vez. O doente se recupera, geralmente sem nenhum tipo de problema. Alm disto, fica imunizado contra o tipo de vrus (1, 2, 3 ou 4) que causou a doena. No entanto, pode adoecer novamente com os outros tipos de vrus do dengue. Em outras palavras, se a infeco foi com o tipo 2, a pessoa pode ter novamente o dengue causado pelos vrus dos tipos 1, 3 ou 4. Em uma segunda infeco, o risco da forma grave maior, mas no obrigatrio que acontea. As manifestaes iniciais do dengue so as mesmas de diversas outras doenas (febre amarela, malria, leptospirose). Tambm no servem para indicar se o dengue vai ser mais grave. Por isto importante sempreprocurar rpido um Servio de Sade, para uma avaliao mdica. A meningite meningoccica pode ser muito parecida com o dengue grave, mas a pessoa piora muito mais rpido (logo no primeiro ou segundo dia de doena). O dengue pode se tornar mais grave apenas quando a pessoa comea a melhorar, e o perodo mais perigoso vai at trs dias depois que a febre desaparece. O diagnstico inicial de dengue clnico (histria + exame fsico da pessoa) feito essencialmente por excluso de outras doenas. muito importante, por exemplo, saber se a pessoa no est com doena meningoccicaou leptospirose, que so tratveis com antibiticos. A comprovao sorolgica do diagnstico de dengue poder ser til para outras finalidades (vigilncia epidemiolgica, estatsticas) e um direito do doente, mas o resultado do exame comumente estar disponvel apenas aps a pessoa ter melhorado, o que o torna intil para a conduo do tratamento. O exame sorolgico tambm no permite dizer qual o tipo de vrus que causou a infeco (o que irrelevante) e nem se o dengue "hemorrgico". Feito o diagnstico clnico de dengue, alguns exames (hematcrito, contagem de plaquetas) podem trazer informaes teis quando analisados por um mdico, mas no comprovam o diagnstico, uma

vez que tambm podem estar alterados em vrias outras infeces. A comprovao do diagnstico, se for desejada por algum motivo, pode ser feita atravs de sorologia (exame que detecta a presena de anticorpos contra o vrus dodengue), que comea a ficar reativa ("positiva") a partir do quarto dia de doena. A "prova do lao" um procedimento (obsoleto) realizado com o aparelho de presso, na tentativa de verificar fragilidade dos capilares (pequenos vasos sangneos) e, por vezes, recomendado como critrio para identificar casos de dengue "hemorrgico". Alm do dengue, a "prova do lao" pode estar positiva em diversas outras doenas (meningococcemia, leptospirose, rubola etc) e at em pessoas saudveis. Tambm pode estar negativa nos casos de dengue, inclusive nos mais graves ("hemorrgicos"). No ajuda, portanto, a concluir se a pessoa est ou no com dengue ou se o dengue mais grave. Tratamento O dengue no tem tratamento especfico. Quando no h dvida que a pessoa tem dengue, na maioria das vezes o mdico pode recomendar que o tratamento seja feito em casa, basicamente com anti-trmicos analgsicos (febre e dor) e reidratao oral que deve ser iniciada o mais rpido possvel. As pessoas que apresentem manifestaes compatveis com dengue devem observar o seguinte: Dengue: cuidados e informaes Procurar um Servio de Sade logo no comeo das manifestaes. Diversas doenas so muito parecidas com o dengue, e tm outro tipo de tratamento. Informar ao mdico se estiver em uso de qualquer remdio. Alguns medicamentos utilizados no tratamento de outras doenas (Marevan, Ticlid etc.) podem aumentar o risco de sangramentos. O tratamento do dengue feito com hidratao. Beber bastante lquido, evitando-se as bebidas com cafena (caf, ch preto). No preciso fazer nenhuma dieta. Os medicamentos no alteram a evoluo do dengue e so empregados apenas para atenuar as manifestaes da doena (dor, febre). No tomar remdios por conta prpria. Todos os medicamentos podem ter efeitos colaterais e alguns que podem at piorar a doena. No tomar nenhum remdio para dor ou para febre que contenha cido acetil-saliclico (AAS, Aspirina, Melhoral etc.) - que pode aumentar o risco de sangramento. Os antiinflamatrios (Voltaren, Profenid etc.) tambm no devem ser utilizados como antitrmicos pelo risco de efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e reaes alrgicas. Os remdios que contm dipirona (Novalgina, Dorflex, Anador etc.) devem ser evitados sem prescrio mdica, pois podem diminuir a presso ou, s vezes, causar manchas de pele parecidas com as do dengue. O paracetamol (Drico, Tylenol etc.), mais utilizado para tratar a dor e a febre no dengue, deve ser tomado rigorosamente nas doses e no intervalo prescritos pelo mdico, uma vez que em doses muito altas pode causar leso heptica. absolutamente necessrio estar atento para as manifestaes que podem indicar gravidade, o que pode acontecer, geralmente, a partir do momento em que a febre comea a ceder: Se qualquer uma destas manifestaes aparecer, a pessoa deve ser levada imediatamente ao Servio de Sade mais prximo:

Dengue: manifestaes indicativas de gravidade

Dor constante abaixo das costelas, do lado direito (fgado). Suores frios por tempo prolongado, tonteiras ou desmaios ( presso baixa). Pele fria e pegajosa por tempo prolongado (presso muito baixa). Sangramentos que no param. Fezes escuras como borra de caf (sangramento intestinal).

4.4.2 Febre amarela

Terezinha Marta P.P. Castieiras & Fernando S. V. Martins A febre amarela uma doena infecciosa causada por um flavivrus (o vrus da febre amarela), para a qual est disponvel uma vacina altamente eficaz. A doena transmitida por mosquitos e ocorre exclusivamente naAmrica Central, na Amrica do Sul e na frica. No Brasil, a febre amarela geralmente adquirida quando uma pessoa no vacinada entra em reas de transmisso silvestre (regies de cerrado, florestas). Uma pessoa no transmite febre amarela diretamente para outra. Para que isto ocorra, necessrio que o mosquito pique uma pessoa infectada e, aps o vrus ter se multiplicado, pique um indivduo que ainda no teve a doena e no tenha sido vacinado. Transmisso A transmisso da febre amarela pode ocorrer em reas urbanas, silvestres e rurais ("intermediria", em fronteiras de desevolvimento agrcola).As manifestaes da febre amarela no dependem do local onde ocorre a transmisso. O vrus e a evoluo clnica so idnticos. A diferena est apenas nos transmissores e no local geogrfico de aquisio da infeco. A transmisso da febre amarela em rea silvestre feita por intermdio de mosquitos do gnero (principalmente) Haemagogus. O ciclo do vrus em reas silvestres mantido atravs da infeco de macacos e da transmisso transovariana no prprio mosquito. A infeco humana ocorre quando uma pessoa no imunizada entra em reas de cerrado ou de florestas. Uma vez infectada, a pessoa pode, ao retornar, servir como fonte de infeco para o Ades aegypti, que ento pode iniciar a transmisso da febre amarela em rea urbana. Uma pessoa pode ser fonte de infeco para o mosquito desde imediatamente antes de surgirem os sintomas at o quinto dia da infeco. O Ades aegypti torna-se capaz de transmitir o vrus da febre amarela 9 a 12 dias aps ter picado uma pessoa infectada. Durante a gestao, embora no seja comum, pode ocorrer transmisso para o concepto atravs da placenta, o que tambm observado em infecces causadas por outros flavivrus (como o dengue). No Brasil, a transmisso da febre amarela em reas urbanas no ocorre desde 1942. Em reas de fronteiras de desenvolvimento agrcola, pode haver uma adaptao do transmissor silvestre ao novo habitat e ocorre a conseqente possibilidade de transmisso da febre amarela em reas rurais ("intermediria"). Em reas urbanas, o Ades albopictus um transmissor potencial, embora ainda no tenha sido definitivamente incriminado como vetor da febre amarela. O Ades aegypti (principalmente) e o Ades albopictus proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitaes (casas, apartamentos, hotis), em recipientes que acumulam gua limpa (vasos de plantas,

pneus velhos, cisternas etc.). O Ades aegypti e o Ades albopictus (comprovadamente) tambm transmitem o dengue. Ambos picam durante o dia, ao contrrio do mosquito comum (Culex), que tem atividade noturna. Riscos No Brasil, a erradicao do Ades aegypti na dcada de 30, aliada disponibilizao da vacina, interrompeu a transmisso da febre amarela em reas urbanas, e fez desaparecer tambm o dengue. O ltimo caso de transmisso da febre amarela em rea urbana ocorreu no Acre em 1942. Desde a reintroduo do Ades aegypti no Brasil, na dcada de oitenta, passou a existir um evidente risco do retorno da transmisso da febre amarela em reas urbanas. O Ades aegypti, atualmente, est presente em cerca de 3600 municpios brasileiros. As localidades infestadas pelo Ades aegypti tm risco potencial de reintroduo da febre amarela (transmisso em rea urbana). Em 1981 o dengue voltou a atingir a Regio Norte (Boa Vista, Roraima), como conseqncia da reintroduo do Ades aegypti no Brasil. No Rio de Janeiro (Regio Sudeste) ocorreram duas grandes epidemias. A primeira em 1986-87, com cerca de 90 mil casos, e segunda em 1990-91, com aproximadamente 100 mil casos confirmados. A partir de 1995, o dengue passou a ser registrado em todas as regies do pas. No Brasil, todas as regies possuem reas de risco de transmisso da febre amarela (zonas rurais, regies de cerrado, florestas), onde a infeco transmitida por mosquitos do gnero Haemagogus (principalmente) e o ciclo do vrus mantido atravs da infeco de macacos e da transmisso transovariana no prprio mosquito. Medidas de proteo individual O Cives recomenda que o viajante seja vacinado, observando-se as contra-indicaes, ao se dirigir para qualquer rea - mesmo as urbanas - de todos os pases, inclusive o Brasil, que tenham qualquer tipo de transmisso de febre amarela, independentemente da exigncia do Certificado Internacional de Vacinao e Profilaxia ou do registro atual de ocorrncia de casos. Essa recomendao absolutamente crtica, pelo maior risco de aquisio da doena, para pessoas que se dirigem para reas rurais ou de florestas desses pases. A vacina deve ser aplicada com pelo menos dez dias de antecedncia em relao viagem. A emisso do Certificado Internacional, contudo, realizada apenas em alguns locais (sic!). As pessoas vacinadas nos Centros Municipais de Sade (ver=> Locais para vacinao) devem procurar os locais disponveis para emisso do Certificado Internacional, munidas do Carto Nacional de Vacinao (corretamente preenchido). O Certificado Internacional tem validade por 10 anos, a contar a partir do dcimo dia da primeira aplicao da vacina e validade imediata nas aplicaes subsequentes. A transmisso de febre amarela ocorre em reas que, em geral, so de risco potencial para malria e tambm para dengue. Alm da vacina contra febre amarela, devem ser adotadas medidas de proteo contrainfeces transmitidas por insetos, que so as mesmas empregadas contra o dengue e a malria. O viajante deve usar, sempre que possvel, calas e camisas de manga comprida, e repelentes contra insetos base de DEET nas roupas e no corpo, sempre observando a concentrao mxima para crianas (10%) e adultos (50%). Antes de adquirir um repelente, certifique-se da concentrao de DEET no produto. Alm disso, deve procurar hospedar-se em locais que disponham

de ar-condicionado ou utilizar mosquiteiros impregnados com permetrina e inseticida em aerosol nos locais onde for dormir. O Brasil pode exigir o Certificado Internacional de Vacinao contra febre amarela, para a concesso de vistos consulares e entrada, de viajantes provenientes de alguns pases da Amrica do Sul e da frica. Para evitar uma possvel introduo da doena, diversos pases (frica, Amrica Central e do Sul, Subcontinente Indiano, Sudeste Asitico etc), mesmo aqueles onde no ocorre a transmisso, exigem o Certificado Internacional como condio para a entrada de viajantes provenientes do Brasil e de outros pases endmicos. O viajante deve verificar esta exigncia nos consulados ou embaixadas dos pases para onde se dirige. Recomendaes para reas com risco de transmisso urbana O risco de transmisso da febre amarela em reas urbanas existe, potencialmente, em todos os municpios onde ocorre dengue. O acesso permanente informao essencial. necessrio que a populao saiba as razes que determinam a ocorrncia da febre amarela e o que deve ser feito para evit-la. Os riscos podem ser significativamente reduzidos atravs do controle da proliferao do Ades aegypti nas cidades e davacinao de viajantes (que tenham como destino reas onde pode ocorrer transmisso da febre amarela) e das populaes urbanas. A transmisso da febre amarela em reas urbanas ocorre por intermdio da picada de mosquitos (Ades aegypti), os mesmos que transmitem dengue. Esses mosquitos criam-se na gua, obrigatoriamente e proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitaes. A fmea do mosquito pe os ovos em qualquer coleo de gua limpa (caixas d'gua, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas). As bromlias, que acumulam gua na parte central (aqurio), tambm servem de criadouro. Os ovos ficam aderidos e sobrevivem mesmo que o recipiente fique seco. Apenas a substituio da gua, portanto, mesmo feita com freqncia, intil. Desses ovos surgem as larvas, que depois de algum tempo na gua, vo formar novos mosquitos adultos. O combate ao mosquito deve ser feito de duas maneiras: eliminando os mosquitos adultos e, principalmente, acabando com os criadouros de larvas. Para isso importante que recipientes que possam encher-se de gua sejam descartados ou fiquem protegidos com tampas. Qualquer recipiente com gua e sem tampa, inclusive as caixas d'gua, podem ser criadouros dos mosquitos que transmitem febre amarela e dengue. Alm da febre amarela, que no ocorre nas cidades brasileiras desde 1942, se estar tambm evitando o dengue. Para combater o mosquito adulto, feita a aplicao de inseticida atravs do "fumac", que deve ser empregado apenas quando est ocorrendo epidemias, de febre amarela ou dengue. O "fumac", no entanto, no acaba com os criadouros. Para eliminar os criadouros do mosquito transmissor, devem ser observados, nas residncias, escolas e locais de trabalho, os seguintes cuidados:

substituir a gua dos vasos de plantas por terra e manter seco o prato coletor. desobstruir as calhas do telhado, para no haver acmulo de gua. no deixar pneus ou recipientes que possam acumular gua expostos chuva. manter sempre tampadas as caixas d'gua, cisternas, barris e filtros. acondicionar o lixo domiciliar em sacos plsticos fechados ou lates com tampa

Manifestaes

A maioria das pessoas infectadas com o vrus da febre amarela desenvolve sintomas discretos ou no apresenta manifestaes da doena. Os sintomas da febre amarela, quando ocorrem, em geral aparecem entre 3 e 6 dias (perodo de incubao) aps a picada de um mosquito infectado. As manifestaes iniciais so febre alta de incio sbito, sensao de mal estar, dor de cabea, dor muscular, cansao e calafrios. Em algumas horas podem surgir nuseas, vmitos e, eventualmente, diarria. Aps trs ou quatro dias, a maioria dos doentes (85%) recupera-se completamente e fica permanentemente imunizado contra a doena. Cerca de 15% das pessoas que apresentam sintomas evoluem de forma grave, que tem alta letalidade. Em geral, um ou dois dias aps um perodo de aparente melhora (que pode no existir) h reexacerbao dos sintomas. A febre reaparece e a pessoa ento passa a apresenta dor abdominal, diarria e vmitos. Os vmitos e as fezes podem ser hemorrgicos ("negros"). Surgem ictercia (olhos amarelados, semelhante hepatite) e manifestaes hemorrgicas (equimoses, sangramentos no nariz e gengivas) e ocorre funcionamento inadequado de rgos vitais como fgado e rins. Como conseqncia, pode haver diminuio do volume urinrio at a anria total e coma. A evoluo para a morte pode ocorrer em at 50% das formas graves, mesmo nas melhores condies de assistncia mdica. As pessoas que sobrevivem, recuperam-se totalmente. Pessoas que estiveram em uma rea de risco de transmisso de febre amarela e que apresentem febre, durante ou aps a viagem, devem procurar um Servio de Sade para esclarecimento diagnstico. As manifestaes iniciais da febre amarela so as mesmas de diversas outras doenas, como dengue, malria e leptospirose, sendo necessrio a realizao de exames laboratoriais para a diferenciao. Tambm no indicam se a evoluo vai ser mais grave. Por isto importante sempre procurar rpido um Servio de Sade, para avaliao mdica. A confirmao do diagnstico de febre amarela no tem importncia para o tratamento da pessoa doente, mas fundamental para a adoo de medidas que reduzam o risco de ocorrncia de uma epidemia em rea urbana, como a vacinao da populao e eliminao do transmissor de uma determinada rea. Pode ser feita atravs de exames sorolgicos (MAC-Elisa), PCR ou do isolamento do vrus em cultura (que tem maior chance de ser feito at o quinto dia de doena). Em todos os caso com suspeita de febre amarela, importante que seja sempre investigada a possibilidade de malria, doena para qual existe tratamento especfico eficaz. A comprovao do diagnstico de malriano afasta, no entanto, a possibilidade de febre amarela, uma vez que as reas de transmisso, em geral, so as mesmas. Pelo mesmo motivo, a confirmao do diagnstico de febre amarela no exclui a possibilidade demalria. A forma grave de leptospirose, que pode evoluir com ictercia, diminuio do volume urinrio e sangramentos muito semelhante febre amarela, mas pode ser diferenciada desta com facilidade atravs de exames laboratoriais. O dengue semelhana da febre amarela pode se tornar grave quando a pessoa comea a melhorar, mas a ictercia (olhos amarelados) rara. A meningite meningoccica pode ser muito parecida com as formas graves da febre amarela, mas a pessoa piora mais rpido (logo no primeiro ou segundo dia de doena). A febre amarela no tem tratamento especfico. As pessoas com suspeita de febre amarela devem ser internadas para investigao diagnostica e tratamento de suporte, que feito basicamente com hidratao e antitrmicos. No deve ser utilizado remdio para dor ou para febre que contenha cido acetil-saliclico (AAS, Aspirina, Melhoral etc.), que pode aumentar o risco de sangramentos. Pelo menos durante os cinco primeiros dias de doena imprescindvel que estejam protegidas com mosquiteiros, uma vez que durante esse perodo podem ser fontes de infeco para o Ades

aegypti. As formas graves da doena necessitam de tratamento intensivo e medidas teraputicas adicionais como dilise peritonial e, eventualmente, transfuses de sangue. Febre amarela: reas de risco no Brasil Fernando S. V. Martins & Terezinha Marta P.P. Castieiras O Ades aegypti, que pode transmitir o dengue e tambm a febre amarela, est presente em 3600 municpios brasileiros, incluindo o do Rio de Janeiro. No Brasil, no ocorre transmisso da febre amarela em cidades desde 1942, mas a possibilidade da transmisso em reas urbanas existe desde da reintroduo do Ades aegypti no pas . No est havendo transmisso nas cidades, porm todas as regies do pas possuem reas (zonas rurais, regies de cerrado, florestas) onde h risco de transmisso da febre amarela. Nestas reas, a infeco transmitida por mosquitos do gnero Haemagogus (principalmente) e o ciclo do vrus mantido atravs da infeco de macacos e da transmisso transovariana no prprio mosquito. O vrus da febre amarela circula em todos os municpios das regies Norte, Centro-Oeste (incluindo o Distrito Federal). Tambm circula em numerosos municpios das regies Nordeste (no Maranho, em todos), Sudeste e Sul. Em parte dos municpios dos Estados da Bahia, Minas Gerais e Espirto Santo embora no esteja ocorrendo circulao viral, existem condies que podem permitir a eventual transmisso da febre amarela. Febre amarela: reas de risco no Brasil Regio Norte* Nordeste Sudeste Sul Estado Acre, Amap, Amazonas, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins Bahia, Maranho* e Piau Esprito Santo, Minas Gerais (todos, incluindo Belo Horizonte) e So Paulo Paran, Rio Grande do Sul e Santa Catarina

Centro-Oeste* Gois (incluindo Braslia - DF), Mato Grosso e Mato Grosso do Sul

* = Todos os municpios, inclusive as capitais. As facilidades de locomoo e o elevado nmero de pessoas que deslocam de e para reas de risco fazem com que a possibilidade de reintroduo da febre amarela nas cidades seja preocupante e permanente. Afebre amarela geralmente adquirida quando uma pessoa no vacinada viaja (turismo, trabalho) para o interior do pas (reas rurais, regies de cerrado, florestas). Uma vez infectada, a pessoa pode, ao retornar, servir como fonte de infeco para o Ades aegypti, que ento pode iniciar a transmisso da febre amarela em rea urbana As manifestaes da febre amarela no dependem do local de transmisso. No existe um tipo de febre amarela "silvestre" e outro "urbano", mas transmisso em reas silvestres (cerrados, principalmente), transmissoem reas rurais e transmisso em reas urbanas. A doena uma s. A diferena est apenas nos transmissores e no local geogrfico de aquisio da infeco.O vrus e a evoluo clnica so idnticos.

Os casos de febre amarela, em geral, diagnosticados em reas urbanas. A maioria dos casos da infeco pelo vrus da febre amarela apresenta manifestaes leves ou no tem sintomas. So, portanto, difceis de serem reconhecidos e diagnosticados, mas nem por isso deixam de ser uma fonte de infeco para o Ades aegypti. Durante o perodo no qual o virus da febre amarela est presente no sangue uma pessoa pode servir de fonte de infeco para o mosquito. Uma vez infectado o Ades aegypti seria possvel, ento, a transmisso urbana da doena. Se nenhuma medida de controle fosse adotada poderia, ento, ocorrer uma epidemia. O perodo em que uma pessoa pode ser fonte de infeco para o mosquito relativamente curto (trs a cinco dias, a partir do incio da doena). No entanto, as facilidades de locomoo e o elevado nmero de pessoas que deslocam de e para reas endmicas fazem com que o risco de reintroduo da febre amarela nas cidades seja preocupante e permanente. Esse risco pode ser significativamente reduzido com a vacinao, pelo menos dez dias antes da viagem, de pessoas que se dirigem para reas de transmisso silvestre e "rural", com o combate efetivo aos Ades e com agradativa e sistemtica vacinao das populaes urbanas. Alm disso, necessrio ampliar a capacidade do sistema de vigilncia para torn-lo capaz de detectar em tempo hbil os casos de febre amarela, mesmo os menos exuberantes. O Brasil possui diversos Laboratrios de Referncia, capacitados a realizar a confirmao do diagnstico de febre amarela, inclusive no Rio de Janeiro. A confirmao laboratorial do diagnstico, em geral, pode ser feita em at 48 horas.

4.5 Doenas de Transmisso Respiratria

Terezinha Marta PP Castieiras, Luciana GF Pedro & Fernando SV Martins

As infeces transmitidas por via respiratria so muito freqentes e ocorrem em todos pases do mundo. A maioria destas doenas (gripe, sarampo, varicela, difteria, tuberculose, doena meningoccica etc.) predomina nos grandes aglomerados humanos das reas urbanas e ainda representa um importante problema de sade, especialmente onde se aliam condies econmicas desfavorveis, cobertura vacinal inadequada e acesso limitado assistncia mdica. Doenas de Transmisso Respiratria: Caxumba; Difteria; Gripe; Hantavirose; Histoplasmose; Meningites; Peste; Paracoccidioidomicose; Pneumonias; Raiva; Rubola; Sarampo; Sndrome Respiratria Aguda Grave; Tuberculose; Varicela Doenas de Transmisso Respiratria => Medidas de proteo Certifique-se da necessidade de vacinar-se para sarampo, rubola, caxumba, varicela, gripe, pneumonia pneumoccica, meningite meningoccica, difteria e coqueluche. Evitar, sempre que possvel, locais de grandes aglomeraes humanas, especialmente em recintos fechados. Considere a possibilidade de adiar as viagens no essenciais para todas as reas onde forem notificados casos de transmisso local da Sndrome Respiratria Aguda Grave.

Procure informar-se, especialmente em estadas longas nas reas rurais, da ocorrncia local de paracoccidiodomicose e histoplasmose. Antes de viajar para a frica e Arbia Saudita, informar-se sobre a necessidade de vacinar contra a meningite meningoccica. Adiar as viagens, quando no essenciais, para todas as reas onde estiverem ocorrendo surtos ou epidemias de doenas de transmisso respiratria para as quais o viajante for susceptvel. No realizar atividades de risco (limpeza de casas abandonadas, manipulao de entulhos, atividades agrcolas, explorao de cavernas) sem a utilizao de equipamentos de proteo individual (luvas, capotes, botas, culos e mscaras apropriadas). Evite exploraes de cavernas (risco de histoplasmose, raiva) sem medidas e equipamentos equipamentos de proteo individual adequados. Adiar as viagens, quando no essenciais, para todas as reas onde quando e se forem notificados casos de transmisso local da Sndrome Respiratria Aguda Grave.

4.5.1 Doena meningoccica

Terezinha Marta P.P. Castieiras, Luciana G. F. Pedro & Fernando S. V. Martins A doena meningoccica uma infeco bacteriana aguda, rapidamente fatal, causada pela Neisseria meningitidis. Esta bactria pode causar inflamao nas membranas que revestem o sistema nervoso central (meningite) e infeco generalizada (meningococcemia). Existem 13 sorogrupos identificados de N. meningitidis, porm os que mais freqentemente causam doena so o A, o B, o C, o Y e o W135. Estima-se a ocorrncia de pelo menos 500 mil casos de doena meningoccica por ano no mundo, com cerca de 50 mil bitos. uma doena de evoluo rpida e com alta letalidade, que varia de 7 at 70%. Mesmo em pases com assistncia mdica adequada, a meningococcemia pode ter uma letalidade de at 40%. Geralmente acomete crianas e adultos jovens, mas em situaes epidmicas, a doena pode atingir pessoas de todas as faixas etrias. Transmisso O ser humano o nico hospedeiro natural da N. meningitidis. Cerca de 10% dos adolescentes e adultos so portadores assintomticos da bactria na orofaringe ("garganta") e podem transmitir a bactria, mesmo sem adoecer. A bactria transmitida de uma pessoa para outra pela secreo respiratria (gotculas de saliva, espirro, tosse). Geralmente, aps a transmisso, a bactria permanece na orofaringe do indivduo receptor por curto perodo e acaba sendo eliminada pelos prprios mecanismos de defesa do organismo. Desta forma, a condio de portador assintomtico tende a ser transitria, embora possa se estender por perodos prolongados de meses a at mais de um ano. Em menos de 1% dos indivduos infectados, contudo, a bactria consegue penetrar na mucosa respiratria e atinge a corrente sangunea levando ao aparecimento da doena meningoccica. A

invaso geralmente ocorre nos primeiros cinco dias aps o contgio. Os fatores que determinam o aparecimento de doena invasiva ainda no so totalmente esclarecidos. Distribuio geogrfica e riscos A doena meningoccica tem distribuio global, podendo ocorrer surtos ocasionais e epidemias em qualquer pas do mundo. A frica a regio com maior nmero de casos no mundo, principalmente na regio semi-rida sub-Saariana, conhecida como cinturo da meningite que se estende do Senegal at a Etipia, afetando cerca de 15 pases. Nesta regio, a doena meningoccica representa uma ameaa h, pelo menos, 100 anos com epidemias recorrentes a cada 8 a 12 anos, freqentemente resultando em uma taxa de ataque 500 a 1000 vezes maior do que a de uma populao em pas desenvolvido. As alteraes climticas influenciam a dinmica da transmisso da doena meningoccica e as epidemias so mais freqentes durante o inverno nas regies temperadas e nas estaes secas em regies tropicais. Alm disso, entre os sorogrupos a capacidade potencial de provocar epidemias diferenciada. Os sorogrupos A e C tm a maior taxa de ataque, podendo chegar at 500 casos em cada 100 000 habitantes. Historicamente, osorogrupo A foi o responsvel pelas maiores epidemias e ainda atualmente provoca epidemias recorrentes no cinturo da meningite principalmente de novembro a junho, com reduo do nmero de casos com o incio da estao chuvosa. O sorogrupo B ocorre de forma endmica em todos os continentes, inclusive nos pases desenvolvidos, porm a taxa de ataque, durante uma epidemia, no ultrapassa 100 casos por 100000 habitantes. A doena meningoccica pode ocorrer em pessoas de qualquer faixa etria, porm mais comum em crianas at cinco anos e mais rara em idosos. Em geral, a incidncia da doena maior em pases em desenvolvimento, especialmente em reas com grandes aglomerados populacionais. A histria de infeco recente pelo vrus influenza (gripe) e o tabagismo aumentam a chance de infeco meningoccica. Alm disso, algumas pessoas por condies de doenas de base tm um maior risco de desenvolver a doena, como as submetidas retirada cirrgica do bao (esplenectomizados), ou as portadoras de disfuno do bao (asplenia funcional da anemia falciforme, da talassemia), ou aquelas com deficincias de imunoglobulinas e do complemento. Cerca de 90% dos casos de doena meningoccica relatados no mundo so causados pelos sorogrupos A, B e C. Os sorogrupos B e C so responsveis pela maioria dos casos na Europa e no Continente Americano e os sorogrupos A e C predominam na sia e frica. A incidncia do sorogrupo Y tem apresentado aumento significativo em alguns pases, como em Israel, Sucia e Estados Unidos. O sorogrupo W-135 era uma causa rara de doena meningoccica, at que em 2000 foi descrito o primeiro surto causado por esse sorogrupo em peregrinos para Meca durante o Hajj (peregrinao islmica anual). Nesse perodo, foram diagnosticados 241 casos de doena meningoccica (sorogrupo W135) na Arbia Saudita e 90 casos em viajantes (e em contactantes) aps o retorno a 16 diferentes pases de origem (Reino Unido, Blgica, Estados Unidos, Frana, Marrocos, Kuait, Arbia Saudita, Oman, Indonsia, Singapura, Dinamarca, Finlndia, Sucia, Noruega, Alemanha e Holanda). O Hajj atrai mais de dois milhes de mulumanos do mundo todo, formando um grande aglomerado populacional o que facilita a disseminao de doenas transmitidas por via respiratria, como a doena meningoccica. Em 2002, o sorogrupo W-135 foi introduzido na frica, afetando cerca de 13 mil pessoas em Burkina Faso, com 1500 mortes. No Brasil, a doena endmica com casos espordicos durante todo o ano, principalmente no inverno, com surtos e epidemias ocasionais. As maiores epidemias registradas no pas ocorreram na dcada de 70 e foram determinadas pelos sorogrupos A e C. Ao longo da dcada de 80, o sorogrupo B passou a ser o mais freqente, com epidemia em 1988. Nos ltimos 20 anos foram notificados, no Brasil, cerca de 80 mil casos, a maioria causada pelo sorogrupo B. O sorogrupo C aparece como o segundo mais freqente, tendo sido responsvel por alguns surtos, inclusive motivando vacinao em massa de crianas e adultos, como ocorreu em 1995. Em tazo disto, passados quase dez anos, com o

aumento da populao susceptvel (pessoas nunca vacinadas e as que perderam a imunidade conferida pela vacina), o sorogrupo C volta a ser uma preocupao particularmente nos grande aglomerados urbanos como o Rio de Janeiro. Os fatores relacionados ao risco de adoecer no esto totalmente esclarecidos, contudo o contato prximo (Tabela 2) com pessoas infectadas um fator de risco importante para o aparecimento de casos secundrios. Estima-se que o risco de adoecimento entre os contactantes prximos maior que o existente na populao em geral, chegando a ser at 1000 vezes maior em pessoas que dividem o domiclio com o doente, o que justifica a adoo de medidas preventivas especficas direcionadas a este grupo. Tabela 2 - Definio de contactante prximo Pessoas que residem no mesmo domiclio do doente Indivduos que compartilharam o dormitrio com o doente nos ltimos sete dias Contactantes de creche e jardim de infncia (professoras e crianas) que dividem a mesma sala Todas as pessoas que tiveram contato com a saliva do doente nos ltimos sete dias (beijar, compartilhar alimentos e bebidas, grupo de crianas que brincam juntas, dividir a mesma escova de dentes). Profissionais da rea da sade que realizaram procedimentos (entubao orotraqueal, exame de fundo do olho, passagem de cateter nasogstrico) sem utilizao de material de proteo adequado (mscara cirrgica e luvas). O risco exato da doena para viajantes desconhecido. A incidncia por ms de estada em pases hiperendmicos estimada em 0,4 por 1000000 viajantes, porm as aglomeraes populacionais tendem a aumentar a probabilidade de transmisso e, nas peregrinaes Meca, esta proporo pode chegar a 2000 por 1000000. Medidas de proteo individual De todas as doenas infecciosas, a doena meningoccica uma das que causa maior impacto na populao, pelo seu potencial de acometer de forma rpida e fulminante pessoas previamente saudveis, na sua maioria crianas, e pelo risco de desencadear epidemias. A falta de informao adequada associada ao sensacionalismo oportunista colaboram para aumentar o pnico da populao e no contribuem para o controle efetivo da doena. Algumas medidas, adotadas com alguma freqncia por motivos no muito claros, como fechamento de escolas e emergncias, desinfeco de ambulncias, so tecnicamente inadequadas, pois a bactria no sobrevive no ambiente. Alm disto so totalmente ineficazes para evitar ou controlar epidemias de doena meningoccica e, claramente, causam transtornos e prejuzos inclusive ao prprio atendimento mdico populao. O risco de doena meningoccica mais significativo apenas para pessoas que tiveram contato muito prximo com uma pessoa infectada (portadora assintomtica ou doente). Quando se detecta um novo caso (doente), admite-se que entre seus contactantes prximos, possam existir um ou mais portadores assintomticos e, eventualmente, um outro indivduo susceptvel, que semelhana do doente j identificado, possa adoecer gravemente (vtima potencial). A preveno imediata da ocorrncia de novos casos feita atravs do tratamento profiltico com antibiticos (quimioprofilaxia) de todos os contactantes prximos do indivduo doente (Tabela 2), visando a eliminao da bactria da nasofaringe dos portadores. A definio de contactantes prximos pode ser varivel de um pas para outro e a identificao desses indivduos, em geral, no tarefa fcil e depende de uma investigao epidemiolgica adequada. No incomum que todos os conhecidos de um indivduo com doena meningoccica se

julguem contactantes prximos e desejem receber quimioprofilaxia. Porm, a utilizao da quimioprofilaxia em massa alm de no ter impacto no controle da doena, no isenta de riscos, pois os antibiticos utilizados para a profilaxia podem, eventualmente, estar associados com efeitos colaterais ou induzir o aparecimento de cepas bacterianas resistentes. A quimioprofilaxia, quando indicada, deve ser iniciada o mais precocemente possvel, de preferncia nas primeiras 24 horas, pois a chance de um indivduo evoluir com doena invasiva maior nos primeiros cinco dias aps a infeco. A eficcia da quimioprofilaxia, quando feita adequadamente, de 90 95%. Portanto, mesmo os contactantes que receberam a quimioprofilaxia podem vir a adoecer e devem estar alerta para o aparecimento dos primeiros sintomas, pois o retardo no incio do tratamento implica em maior letalidade. Mesmo durante epidemias ou surtos, a quimioprofilaxia recomendada apenas para os contactantes prximos. Nessa situao, deve ser considerada a utilizao da vacina como medida profiltica. Cabe aos servios de vigilncia epidemiolgica, a identificao precoce de surtos e epidemias e a definio da populao alvo para a vacinao. A maioria das vacinas disponveis contra a doena meningoccica constituda por antgenos polissacardicos da cpsula da bactria e confere proteo por tempo limitado (cerca de trs anos) e exclusivamente para os sorogrupos contidos na vacina, com reduzida eficcia em crianas de baixa idade (particularmente abaixo de 2 anos). As mais freqentemente empregadas so a vacina bivalente (A+C), a tetravalente (A+C+Y+W135) e, no caso de menores de 2 anos, a monovalente A. Para a meningite meningoccica B nenhuma vacina desenvolvida at ento (inclusive a "cubana") mostrouse eficaz de forma inequvoca. Mais recentemente foi desenvolvida uma vacina conjugada para a meningite meningoccica C, com elevada eficcia, proteo prolongada (possivelmente por toda a vida) e boa resposta em menores de um ano. Alguns pases desenvolvidos, como a Inglaterra, j adotaram esta vacina de forma rotineira no calendrio vacinal infantil. No Brasil, as vacinas antimeningoccicas esto disponveis na Rede Pblica apenas em situaes de surtos e epidemias. A vacina conjugada C est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) exclusivamente para pessoas a partir dos 2 meses de idade e que tenham doenas ou condies de base que impliquem em um maior risco de doena meningoccica (asplenia congnita ou adquirida, esplenectomia, deficincias de complemento, anemia falciforme e talassemia). A solicitao deve ser feita pelo mdico atravs de uma Ficha de Encaminhamento. Na rede privada, podem ser encontradas as vacinas bivalente A+C e a conjugada C. Os viajantes que se dirigem para reas hiperendmicas de doena meningoccica, como o cinturo da meningite na frica, devem ser vacinados, de preferncia, com a vacina tetravalente (A+C+Y+W135) pelo menos 14 dias antes de viajar. Em 2002, o governo da Arbia Saudita passou a exigir a vacina antimeningoccica tetravalente, para concesso de vistos para os peregrinos que se dirigem Meca durante o Hajj. Manifestaes A doena meningoccica tem incio abrupto e evoluo rpida, podendo levar ao bito em menos de 24 a 48 horas. As manifestaes iniciais da meningite so febre alta, prostrao, dor de cabea, vmitos, aparecimento na pele de pequenas manchas violceas (petquias) que inicialmente so semelhantes s picadas de mosquitos mas que rapidamente aumentam de nmero e de tamanho, dor e dificuldade na movimentao do pescoo (rigidez de nuca). Em crianas com menos de um ano de idade, as manifestaes da meningite podem ser mais inespecficas como febre, irritao, choro constante e abaulamento da fontanela (moleira) sem rigidez de nuca. Se no for rapidamente tratada com antibiticos, a doena pode evoluir com confuso mental e coma. A meningococcemia a forma mais grave de apresentao da infeco pela N. meningitidis e as manifestaes iniciais so semelhantes s da meningite, excluindo-se a rigidez de nuca. O risco maior da doena

meningoccica a evoluo rpida para o choque (diminuio acentuada da presso arterial), o que resulta em funcionamento inadequado de rgos vitais (como os rins, corao e pulmo) e morte. Cerca de 15 a 20% dos casos apresentam meningococcemia sem meningite, que tem letalidade prxima de 70% em pases em desenvolvimento.

Doena meningoccica: petquias

A doena meningoccica pode ser confundida com outras doenas infecciosas como, por exemplo, o dengue grave (hemorrgico), embora a diferenciao seja simples. A pessoa com dengue pode ficar grave quando a febre comea a desaparecer, o que geralmente acontece depois do terceiro dia de doena, enquanto na doena meningoccica os sinais de gravidade aparecem em menos de 24 a 48 horas. Alm disto existem outros agentes infecciosos que podem causar meningite (outras bactrias, vrus, fungos, etc). Nesses casos, as manifestaes clnicas podem ser semelhantes e a diferenciao depende da realizao de exames complementares. Quando existe a suspeita de doena meningoccica, o incio do tratamento deve ser imediato e no possvel aguardar os resultados. A letalidade da doena meningoccica, se no tratada precocemente com antibiticos adequados, virtualmente de 100%. O diagnstico inicial de doena meningoccica clnico (histria + exame fsico da pessoa), feito essencialmente por excluso de outras doenas. A confirmao laboratorial definitiva do diagnstico usualmente feita atravs do isolamento em cultivo da Neisseria meningitidis a partir de amostras de sangue ou de lquido cfalo-raquidiano (obtido por puno lombar), o que requer um certo tempo (1 a 3 dias). Contudo, a demonstrao direta da presena da bactria em amostras de lquor ou raspado de leso cutnea atravs da colorao pela tcnica do Gram (exame simples e rpido) permite aumentar o grau de certeza do diagnstico clnico. A doena meningoccica uma emergncia mdica. Nos casos suspeitos, a pessoa dever ser levada rapidamente para unidade de sade mais prxima para avaliao mdica. Mesmo que no haja recursos para confirmao diagnstica, de responsabilidade da unidade que prestou o primeiro atendimento o incio imediato do tratamento com antibitico adequado e hidratao. Aps o incio do tratamento o doente poder ser transferido para um hospital de referncia, obrigatoriamente em ambulncia com acompanhamento mdico. O contato telefnico prvio com o hospital de referncia imprescindvel para se certificar da disponibilidade de vaga, evitando assim o deslocamento desnecessrio e arriscado de uma pessoa em estado potencialmente crtico. Tratamento Quando h suspeita clnica, o incio do tratamento deve ser imediato e no deve aguardar resultados de exames. O tratamento feito com antibiticos por via endovenosa e medidas de suporte (como hidratao). Cerca de 5 a 10% dos indivduos evoluem para bito apesar do tratamento. Das pessoas que sobrevivem, 9 a 11% ficam com algum tipo de seqela permanente (surdez, paralisias, convulses, amputao de extremidades). A administrao de antibitico profiltico para os contactantes prximos dos indivduos doentes deve ser feita rapidamente, pois reduz significativamente o aparecimento de casos secundrios. Disponvel em 23/08/2004, 22:59 h. Atualizado em 15/10/2006, 20:59 h.

4.5.2 Gripe
Terezinha Marta P.P. Castieiras, Luciana G. F. Pedro & Fernando S. V. Martins A gripe (influenza) uma doena infecciosa aguda causada pelo vrus influenza, transmissvel de uma pessoa para outra por via respiratria. A gripe ocorre em todos os pases do mundo e, h pelo menos 400 anos, o vrus influenza vem causando epidemias a cada 2-3 anos e, eventualmente, pandemias (epidemias que afetam um grande nmero de pases). As pessoas idosas e as portadoras

de doenas crnicas que desenvolvem gripe tm maior risco de complicaes como a pneumonia bacteriana, o que pode tornar necessrio a internao hospitalar. A vacina contra a gripe reduz o risco de adoecimento causado pelo vrus influenza e, em razo disto, o de complicaes bacterianas. Transmisso O virus influenza facilmente transmitido de uma pessoa para outra atravs de gotculas eliminadas atravs da tosse ou do espirro. A penetrao do vrus no organismo ocorre atravs da mucosa do nariz ou da garganta e a aglomerao de pessoas em ambientes fechados facilita a disseminao da gripe. A transmisso tambm pode ocorrer atravs da contaminao das mos com secrees respiratrias, pelo do contato direto com outras pessoas (aperto de mos) ou indireto (tocar em superfcies contaminadas). A infeco, contudo, no ocorre atravs da pele. A transmisso ocorre quando o indivduo coloca as mos contaminadas em contato com a mucosa oral, nasal ou ocular. Riscos O risco de transmisso da gripe existe em todos os pases do mundo. Condies como aglomerao de pessoas em ambientes fechados, principalmente durante o inverno, facilitam a disseminao do vrus influenza. Em razo disto, as viagens para grandes centros populacionais durante o inverno aumentam o risco de aquisio da doena. Em paises de clima temperado, o ambiente frio e seco durante o inverno favorece a sobrevivncia e a disseminao do vrus, razo pela qual as epidemias ocorrem, geralmente, nesta estao. Durante uma epidemia sazonal, cerca de 5 a 15% da populao infectada, resultando em aproximadamente 3 a 5 milhes de casos graves por ano e 250 a 500 mil mortes no mundo, principalmente entre idosos e portadores de doenas crnicas. O vrus influenza, pertence famlia Orthomyxoviridae e classificado de acordo com o material gentico em trs tipos diferentes (A, B e C). Os vrus influenza A so capazes de infectar diversas espcies de animais (pssaros, galinhas, patos, porcos, cavalos, baleias etc.). Os vrus influenza B e C, basicamente, infectam seres humanos. Os vrus influenza A e B so capazes de causar epidemias. O vrus influenza C no tem potencial epidmico e, em geral, causa doena de menor gravidade. O vrus influenza A classificado em subtipos, que so determinados por glicoprotenas (hemaglutininas e neuraminidases) presentes na sua superfcie. Pelo menos 16 hemaglutininas (H1 a H16) e 9 neuraminidases (N1 a N9) j foram descritas. A infeco de seres humanos a partir de vrus influenza A que habitualmente causam doena em aves ou em outros animais pouco comum. Em seres humanos, geralmente, a infeco ocorre pelos subtipos contendo as hemaglutininas H1, H2 ou H3 e as neuraminidases N1 ou N2 (atualmente esto circulando o H1N1, H1N2 e o H3N2). Os vrus influenza B e C no so classificados em subtipos. A infeco pelos vrus influenza resulta em uma produo de anticorpos capazes de eliminar o agente infeccioso, porm um mesmo indivduo pode ter vrios episdios de gripeao longo da vida. Isto ocorre porque os vrus influenza A e, em menor grau, o influenza B sofrem, constantemente, pequenas alteraes em sua composio antignica. Em razo disto, em uma nova infeco, os vrus influenza no so reconhecidos, pelo menos completamente, pelo sistema imune. Alm disto, eventualmente, o vrus influenza A passvel de sofrer alteraes drsticas em sua composio antignica que resultem em um novo subtipo (como um novo H1N1, H3N2 etc.) que poder ter um alto potencial patognico e para a qual as populaes humanas no teriam nenhuma imunidade prvia. Estas grandes alteraes antignicas podem ocorrer quando esto presentes condies favorveis, que envolvem o contato entre seres humanos, aves domsticas (influenza

aviria ou "gripe do frango") e porcos (influenza ou "gripe suina"), possibilitando infeces simultneas (co-infeco) e a troca de material gentico entre subtipos do vrus influenza A de origem humana e animal. A introduo de um novo subtipo em uma regio onde os indivduos sejam susceptveis pode desencadear uma epidemia e, eventualmente, uma pandemia, desde que possa ser transmitido de uma pessoa para outra com facilidade.Medidas como o controle de passageiros em aeroportos para evitar a disseminao, entre pases ou regies, de um vrus que pode ser facilmente transmitido por via respiratria, resultam em gastos (inteis) e incomodo para os viajantes. A restrio compulsria de viagens invivel e intil. No sculo 20 ocorreram trs pandemias, todas causadas pelo vrus influenza A. A primeira ocorreu em 1918-19 pelo subtipo H1N1 (gripe espanhola), a segunda em 1957-58 pelo H2N2 (gripe asitica) e a ltima em 1968-69 pelo H3N2 (gripe Hong-Kong). A gripe espanhola, causou a morte de um nmero estimado entre 20 e 100 milhes de pessoas. O nmero de bitos estimado para a gripe asitica e para a gripe Hong-Kong de cerca de 1 milho de pessoas, em cada uma das pandemias. Em maro de 2009, foi detectadoum novo subtipo H1N1, contendo material gentico do vrus influenza A de origem humana, suna e aviria. A doena foi inicialmente chamada de "gripe suina", denominao imprecisa (em razo da origem do material gentico do novo subtipo) e que no deve ser utilizada. Os primeiros casos da gripe causada pelo novo influenza A(H1N1) ocorreram no Mxico a partir de 18 de maro e, em seguida, nos Estados Unidos (San Diego, Califrnia) em 28 e 30 de maro de 2009. Desde ento, o novo subtipo H1N1 disseminou-se,rapidamente como previsvel, para dezenas de pases (inclusive o Brasil). Em 11 de junho de 2009 a Organizao Mundial da Sade admitiu oficialmente a ocorrncia de uma pandemia de gripe causada por um novo subtipo A(H1N1).

Medidas de proteo individual A necessidade de vacinao contra a gripe deve ser sempre avaliada nas viagens para outros pases, durante perodos de maior risco para as epidemias sazonais que ocorrem todos os anos. Adicionalmente, o viajante deve levar em considerao o modo de transmisso da gripe, o que significa evitar aglomeraes, ambientes sem ventilao adequada e contato com pessoas doentes, e lavar as mos com gua e sabo com frequncia. Deve ainda considerar, do ponto de vista individual, a possibilidade de adiar viagens no essenciais para pases ou regies onde esteja ocorrendo transmisso sustentada de um novo subtipo do vrus influenza A, principalemnte quando existirem limitaes quanto a obteno de medicamentos necessrios ao tratamento efetivo da doena. No existem evidncias de que o uso generalizado de mscaras de proteo pela populao seja capaz de evitar a disseminao dos vrus influenza. A utilizao incorreta de mscaras pode, inclusive, aumentar o risco de infeco. No entanto, em algumas situaes, a utilizao adequada de mscaras comprovadamente reduz o risco de transmisso. As mscaras de proteo (descartveis) devem ser utilizadas pelos doentes (quando em contato com outros indivduos) e pelas pessoas diretamente envolvidas no tratamento(profissionais da rea da sude, familiares com necessidade de contato direto). Deve ser levado em considerao, contudo, que apenas o uso de mscaras, sem a adoo de outras medidas de proteo (como lavar as mos), ineficaz. Em razo disto, as pessoas envolvidas no tratamento dos doentes devem ser instrudas em relao ao uso correto de mscaras e importncia da adoo das outras medidas de proteo. A vacina mais comumente utilizada a injetvel, que elaborada a partir de vrus influenza cultivados em ovos de galinha. A vacina tem componentes de vrios subtipos do vrus influenza em

circulao na populao humana, inativados e fracionados. Alm disto, pode existir em sua composio pequenas quantidades de timerosal (Mertiolate) e de neomicina (um antibitico). A vacina, por ser produzida com vrus inativados, pode ser administrada com segurana em pessoas com deficincia do sistema imunolgico e, se administrada em gestantes, no representa risco para o concepto. A vacina contra a gripe pode ser bastante til para os idosos e para as pessoas de qualquer idade com doenas de base (pulmonares, cardacas, hematolgicas e imunodeficincias etc.). A vacina, contudo, no protege contra o vrus influenza C. Alm disto, no atua contra outros vrus respiratrios (adenovrus, rinovirus, vrus parainfluenza) que, principalmente durante o inverno, podem causar doena semelhante gripe, embora de menor gravidade. Tambm no protege contra o resfriado comum(rinovrus, coronavrus). Nos casos em que estiver indicada, a vacina contra gripe deve ser utilizada anualmente para incluir as ltimas alteraes antignicas ocorridas com o vrus influenza. Naturalmente a vacina em uso corrente possivelmente no ir conferir proteo contra um novo subtipo do vrus influenza A recm introduzido na populao humana, mas atua contra os outros vrus influenza que tambm esto circulando. O desenvolvimento de uma nova vacina geralmente demora cerca de seis meses, em condies timas. Manifestaes As manifestaes clnicas da gripe aparecem entre 1 e 7 dias aps a infeco (perodo de incubao mdio de 2 dias). As manifestaes da gripe tm incio sbito com febre, dor no corpo, dor de cabea e tosse seca e, evolutivamente, dor ocular e coriza. A doena, em geral, tem durao de 2 a 3 dias. No entanto, em alguns casos, pode ocorrer evoluo mais grave e a pessoa apresentar pneumonia viral (causada pelo prprio vrus influenza) e, eventualmente, insuficincia respiratria. O resfriado comum, que no deve ser confundido com a gripe, em geral produz coriza intensa e no acompanhado de febre ou causa febre baixa. A ocorrncia de pneumonia bacteriana, uma complicao comum da gripe, mais freqente em crianas at um ano, idosos e indivduos com doenas pr-existentes (pulmonares, cardacas, renais, hematolgicas e deficincias imunolgicas), pode tornar necessria a internao hospitalar. Tratamento O tratamento da gripe feito com de antivirais, que como outros medicamentos no devem ser ser utilizados sem prescrio mdica. Existem quatro drogas liberadas para o tratamento da gripe (amantadina, rimantadina, zanamivir e oseltamivir). Apenas o zanamivir e o oseltamivir tm ao contra os dois tipos de vrus que habitualmente causam a doena em seres humanos (influenza A e B), inclusive novo subtipo A(H1N1). A eficcia destas medicaes, que tm alto custo, depende do incio precoce do tratamento (at o segundo dia das manifestaes). Como os vrus influenza, notadamente nos extremos de idade, podem causar quadros graves e bitos, a indicao do tratamento com antivirais deve obedecer a parmetros clnicos, independentemente da doena estar sendo causada por um novo subtipo ou no. A profilaxia com medicamentos est indicada para contactantes prximos de pessoas com gripe, desde que pertenam a grupos com risco elevado para desenvolvimento de complicaes (idade menor que cinco ou maior que 65 anos, gestao, doenas pulmonares ou cardacas - exceto hipertenso - crnicas, imunodeficincias, diabetes etc.). Os testes para a confirmao do diagnstico de gripe (ou seja, se a doena causada pelo vrus influenza A ou B) podem tornar mais precisa a utilizao de antivirais, desde que os resultados estejam disponveis em tempo til para o incio da teraputica. Nada justifica que os pacientes e os mdicos que os assistem saibam dos resultados de exames confirmatrios apenas atravs da imprensa. Quando os

testes no esto disponveis, o tratamento est indicado para pessoas com diagnstico clnico de gripe e, dependendo da disponibilidade de antivirais, prioritariamente para as que pertenam a grupos com risco elevado de evoluo grave. Os medicamentos, inclusive os utilizados contra a gripe, no devem ser "guardados" para "evitar resistncia". Devem, antes, ser utilizados de modo racional, visto que as pessoas podem morrer por falta de tratamento. Limitar a indicao de medicamentos apenas para as pessoas que apresentem manifestaes de gravidade somente explicvel quando o estoque disponvel de antivirais insuficiente, uma vez que no se pode prever com absoluta segurana evoluo da gripe. Os antitrmicos e analgsicos podem ser utilizados para controlar as manifestaes, principalmente a febre e a dor, porm so destitudos de ao contra o vrus da gripe. A utilizao de medicamentos que contenham em sua formulao o cido acetil-saliclico (AAS, Aspirina, Doril, Melhoral etc.) no permitida em crianas com gripe, pela possibilidade de Sndrome de Reye. Esta sndrome, rara e de alta letalidade, est associada ao uso do cido acetil-saliclico durante infeces virais em crianas e caracterizada por comprometimento heptico e neurolgico. As complicaes bacterianas, quando ocorrem, devem ser tratadas com antibiticos apropriados. O Staphylococcus aureus, uma das principais causas de infeco secundria nagripe, deve ser sempre incluido entre as causas provveis da pneumonia bacteriana, at que se demonstre (Gram de escarro, hemoculturas) com segurana o agente etiolgico.

4.5.3 Sndrome Respiratria Aguda Grave

Fernando S. V. Martins Em 12 de maro de 2003 a Organizao Mundial da Sade (OMS) emitiu um Alerta Global sobre casos de pneumonia atpica aos quais denominou Sndrome Respiratria Aguda Grave (SARS, do ingls Severe Acute Respiratory Syndrome), de causa ainda no estabelecida. Em 11 de fevereiro de 2003, a OMS foi notificada sobre a ocorrncia na provncia de Guangdong (China), desde 16 de novembro de 2002, de 305 casos de pneumonia atpica grave, 105 dos quais em profissionais da rea da sade. Ocorreram cinco bitos, e em dois destes foi detectada presena de Chlamydia. A epidemia em Guangdong est em evoluo e a causa ainda est sendo investigada. Em 26 de fevereiro de 2003 foi identificado um caso de pneumonia atpica grave em uma pessoa de 47 anos que adoecera logo aps ter chegado a Hani (Vietn), depois de ter visitado a China, incluindo Hong Kong. Em um perodo de 4 a 7 dias aps a internao, sete profissionais da rea de sade que haviam cuidado do caso adoeceram com manifestaes semelhantes. Em 13 de maro o paciente evoluiu para o bito, logo aps ter sido transferido para Hong Kong (China). Nos casos ocorridos a partir de 26 de fevereiro, os exames para determinao da etiologia (ELISA, PCR) da Sndrome Respiratria Aguda Grave no demonstram a presena de agentes conhecidos que poderiam estar envolvidos (influenza, parainfluenza, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, hantavrus etc.). O achado de Chlamydia, uma bactria que pode causar infeces respiratrias, foi possivelmente ocasional. Trs vrus tornaram-se candidatos a possvel agente da Sndrome Respiratria Aguda Grave, o primeiro seria um novo vrus da famlia dos paramixovrus (laboratrios da Alemanha e Hong Kong), o segundo seria um metapneumovrus (laboratrios do Canad) e o terceiro

um novo coronavrus (laboratrios dos Estados Unidos, Alemanha e Hong Kong). Os paramixovrus e os coronavrus so duas famlias de vrus que podem causar infeces em animais vertebrados. Em seres humanos, os paramixovrus causam infeces respiratrias (vrus parainfluenza, vrus sincicial respiratrio, metapneumovrus), sarampo, caxumba e encefalites (vrus Hendra e Nipah). A identificao do metapneumovrus, um vrus da famlia paramixovrus, foi feita apenas em 2001. Os coronavrus causam infeces respiratrias, sendo um dos mais freqentes agentes do resfriado comum. Os paramixovrus (incluindo o metapneumovrus) e os coronavrus podem ser detectados em seres humanos com ou sem doena. O novo coronavrus parece ser a causa da Sndrome Respiratria Aguda G

4.5.4 Tuberculose
Terezinha Marta P.P. Castieiras, Luciana G. F. Pedro & Fernando S. V. Martins A tuberculose uma doena infecciosa causada por uma micobactria - o Mycobacterium tuberculosis ("bacilo de Koch"). A infeco transmitida de uma pessoa para outra por via respiratria, porm a resposta imunolgica capaz de impedir o desenvolvimento da tuberculose na maioria dos indivduos. A tuberculose, uma doena de evoluo geralmente lenta (crnica), responsvel por cerca de 2,9 milhes de bitos no mundo a cada ano. Transmisso Os seres humanos so o nico reservatrio do M. tuberculosis e existem evidncias da doena desde o perodo neoltico. A infeco transmitida de uma pessoa para outra atravs da inalao de pequenas gotculas de secreo respiratria eliminadas (tosse, espirro, fala) apenas pelo indivduo com tuberculose pulmonar ou larngea (forma menos comum) em atividade (bacilfero). Somente as gotculas com dimetro entre 1 e 5 m, que permanecem em suspenso no ar (aerossis), so infectantes. O risco de transmisso maior durante contatos prolongados em ambientes fechados e com pouca ventilao. No sem razo a tuberculose tornou-se um problema de sade pblica a partir da Revoluo Industrial (segunda metade do sculo XVIII), quando as condies sub-humanas de moradia e de trabalho da poca passaram a facilitar a sua transmisso. Uma pessoa com tuberculose (qualquer forma) foi, necessariamente, infectada por outra em alguma poca da vida e, quando desenvolve a forma pulmonar ou larngea da doena, pode tambm passar a ser fonte de infeco para terceiros. Como a tuberculose, em geral, tem evoluo lenta, o doente pode demorar a procurar um Servio de Sade e ter o diagnstico confirmado. Em razo disto, quando uma pessoa desenvolvetuberculose pulmonar ou larngea, os contactantes prximos (familiares, colegas de trabalho) devem ser submetidos avaliao mdica por terem tido, antes do diagnstico do caso inicial, exposio prolongada ao risco de infeco ou, eventualmente, de terem sido a prpria fonte da infeco. Nas outras formas de tuberculose (como a meningite), nas quais no ocorre transmisso do doente para outras pessoas, os contactantes devem ser avaliados em busca das possveis fontes da infeco (pessoas com tuberculose pulmonar ou larngea que possam ter dado origem ao caso). Riscos Cerca de um tero da populao mundial (1,7 bilho de indivduos) esto infectados com o M. tuberculosis e 5 a 10% destas pessoas vo desenvolver tuberculose em algum momento da vida. A tuberculose tem distribuio global, com maior concentrao da doena no Sudeste Asitico e frica sub-Saariana. A tuberculose, uma das principais causas de morte por doenas infecciosas no

mundo, responsvel por 2,9 milhes de bitos a cada ano e a situao est se agravado desde o surgimento da Aids (Sida). Alm disto, est ocorrendo resistncia crescente do M. tuberculosis aos medicamentos (tuberculostticos) em vrios pases do mundo (inclusive no Brasil), o que torna mais difcil o tratamento e o controle da doena. No Brasil, estima-se que 40 milhes de pessoas estejam infectadas com o M. tuberculosis e, entre 1996 e 2005, forma notificados 787.223 casos de tuberculose (todas as formas). A doena ocorre em todas as regies do pas, com predomnio de casos nos Estados do Rio de Janeiro e de So Paulo. Medidas de proteo A vacina contra a tuberculose (BCG) no impede a infeco, nem o desenvolvimento da tuberculose pulmonar, mas pode conferir certo grau de proteo para a meningite tuberculosa e para as formas disseminadas da doena. No Brasil, a BCG est no Calendrio de Vacinao e sua aplicao deve ser feita no primeiro ms de vida. O Cives no recomenda a utilizao desta vacina em adultos. Na maioria das vezes, uma pessoa com tuberculose pode ser tratada ambulatorialmente. O afastamento do trabalho no deve ser compulsrio. Deve, antes, levar em considerao as condies clnicas da pessoa, o tipo de ambiente de trabalho e o risco de transmisso para outros indivduos, uma vez que as oportunidades de infeco para outras pessoas, comumente, so maiores antes do diagnstico e incio do tratamento. Em geral, 14 dias aps o incio do tratamento para a tuberculose pulmonar ou larngea, os indivduos deixam de ser fonte de transmisso da doena, o que deve ser comprovado com pelo menos trs exames de escarro (Ziehl-Neelsen) negativos feitos em dias diferentes. O perodo de transmissibilidade pode ser mais prolongado em imunodeficientes e em indivduos que fazem o uso irregular da medicao. As pessoas com tuberculose pulmonar devem evitar viajar por qualquer meio de transporte coletivo, at que seja confirmado por exames laboratoriais que deixaram de eliminar o M. tuberculosis, ou seja, de serem fonte de infeco para outras pessoas. Esta restrio aplica-se inclusive s viagens de avio, nas quais em virtude do sistema de ventilao das aeronaves, o risco maior de transmisso est limitado s pessoas sentadas muito prximas (na mesma fileira e nas duas anteriores e duas posteriores) pessoa com tuberculose. Em alguns casos, as pessoas com tuberculose podem necessitar de internao hospitalar, seja pela gravidade da doena ou por intercorrncias mdicas (trabalho de parto, cirurgia, acidentes). necessrio que o servio mdico tenha recursos tcnicos adequados para isolamento de pessoas com tuberculose pulmonar ou larngea em fase infectante, no intuito de impedir a disseminao intra-hospitalar da doena. Alm de isolamentoadequado para pessoas com tuberculose, o que inclui quartos preferencialmente com presso negativa, necessrio que estejam disponveis equipamentos de proteo individual tecnicamente indicados para doenas de transmisso respiratria. Manifestaes A infeco pelo Mycobacterium tuberculosis pode ou no resultar em doena. Logo aps inalao de aerossis contendo microorganismos viveis, estes so fagocitados por clulas de defesa (macrfagos) nos pulmes, no interior das quais alguns so destrudos e outros resistem, multiplicam-se ativamente, disseminando-se para os gnglios linfticos prximos (como os do hilo pulmonar). Nos dias que se seguem, tanto no foco pulmonar inicial, como nos gnglios regionais (conjunto denominado complexo primrio da tuberculose) medida que o nmero de bacilos aumenta, acaba por atrair novas clulas de defesa e desencadear resposta imunolgica celular especfica, que ser crtica para impedir o avano do processo infeccioso. Contudo, alguns bacilos escapam e

disseminam-se atravs dos vasos linfticos e sanguneos podendo atingir, virtualmente, qualquer tecido ou rgo. Nesta fase da infeco, conhecida como tuberculose primria, os indivduos acometidos geralmente no apresentam qualquer alterao clnica, embora ocomplexo primrio (pequena leso parenquimatosa pulmonar associada a aumento de linfonodo no hilo pulmonar ou mediastino) possa ser surpreendido atravs de uma radiografia de trax. Menos comumente, os mecanismos de defesa iniciais podem no ser inteiramente eficazes e possibilitar o avano do foco pulmonar primrio, que aumenta progressivamente, sofre necrose central e pode disseminar-se pelo restante dos pulmes (broncopneumonia) e para a cavidade pleural que envolve os pulmes (tuberculose pulmonar primria progressiva). Estes indivduos, que constituem a minoria dos infectados, apresentam manifestaes precoces e exuberantes, incluindo febre alta, prostrao intensa, sudorese noturna e tosse produtiva. Em pessoas que ainda no receberam tratamento, o sarampo pode tornar a tuberculose mais grave. Na maioria dos infectados a resposta imune celular especfica desencadeada geralmente capaz de deter o agente infeccioso, no entanto, alguns microorganismos, persistem viveis num estado de latncia, multiplicando-se muito lentamente. A despeito da persistncia destes focos latentes, a maioria dos infectados (mais de 90%) permanece assintomtica pelo resto da vida. Em alguns indivduos, entretanto, meses ou anos mais tarde, estes focos latentes podem ser reativados, ocorrendo novamente multiplicao rpida da bactria, o que resulta em manifestaes clnicas da doena (tuberculose ps-primria). O intervalo de tempo (perodo de incubao) decorrido entre a aquisio da infeco e o desenvolvimento das manifestaes clnicas da tuberculose , em geral, prolongado (meses, anos). No primeiro ano aps a infeco cerca de 3 a 4% dos indivduos adoecem. As manifestaes clnicas resultantes so muito variveis, dependendo do rgo acometido e, habitualmente, evoluem de forma insidiosa, em semanas ou meses. A tuberculose geralmente afeta os pulmes, mas pode ocorrer nos gnglios linfticos, nos ossos e articulaes, na laringe, nos olhos, no sistema nervoso central, nos rins, nos rgos genitais, no intestino e na pele. A apresentao mais comum a tuberculose pulmonar, que se caracteriza por tosse persistente (com mais de 15 dias) podendo ou no estar acompanhada de expectorao com raias de sangue, febre predominantemente noturna com sudorese intensa, perda de apetite, emagrecimento e sensao de cansao excessivo. Outra forma comum de apresentao a tuberculose linftica, que freqentemente envolve os linfonodos cervicais e supraclaviculares, com aumento ganglionar (nguas) progressivo. Evolutivamente os gnglios cervicais tendem a adquirir uma consistncia mais amolecida (necrose central), por vezes drenando espontaneamente contedo purulento. A tuberculose menngea, embora menos freqente, representa uma forma muito grave de apresentao, com letalidade elevada e alto ndice de seqelas nos sobreviventes. Geralmente manifesta-se de forma insidiosa (dias a semanas) com febre, cefalia, sonolncia e alterao de comportamento (irritabilidade, agressividade ou passividade, dificuldade de concentrao). Evolui com rigidez de nuca, por vezes convulses e sinais de comprometimento enceflico focal (como paralisias de membros, da face e da musculatura ocular) e queda progressiva do nvel de conscincia (do torpor ao coma profundo). Mais raramente, particularmente em imunodeficientes e em menores de 1 ano, a resposta imune celular desencadeada, pode no ser suficiente para deter a disseminao do processo infeccioso por via sangunea e linftica e as manifestaes da tuberculose podem surgir de forma mais aguda (dias) e evoluir rapidamente com envolvimento pulmonar difuso (tuberculose "miliar") e acometimento generalizado de rgos e glndulas. Em geral, esta forma de tuberculose disseminada caracteriza-se por febre, perda de peso, palidez (anemia), prostrao progressiva, aumento dos linfonodos, do fgado e do bao. As manifestaes respiratrias (tosse, dor torcica, falta de ar) tambm so freqentes. Podem surgir leses na pele e nas mucosas e o sistema nervoso central pode ser afetado

(meningoencefalite). A forma disseminada a apresentao mais grave datuberculose. Se no adequadamente tratada resulta invariavelmente em morte. Tratamento A primeira droga eficaz no tratamento da tuberculose, a estreptomicina, foi empregada apenas a partir de 1946. Atualmente o tratamento feito com, no mnimo, trs drogas diferentes (geralmente rifampicina, isoniazida e pirazinamida) e por tempo prolongado (6 meses). Na maioria das situaes o tratamento pode ser feito ambulatorialmente e os medicamentos para tuberculose so administrados por via oral. A interrupo precoce do tratamento ou o uso inadequado das medicaes aumentam a chance de aparecimento de M. tuberculosis resistentes. A resistncia aos medicamentos, que j ocorre em vrios pases (inclusive no Brasil), torna mais difcil a teraputica e o controle da transmisso da tuberculose. Em razo disto, atendendo a uma recomendao da Organizao Mundial da Sade, dezenas de pases adotaram, com aparente sucesso, o tratamento supervisionado (ou DOTS Directly Observed Therapy Short-Course), no qual o profissional de sade passa a observar a ingesto dos medicamentos pelo doente. O objetivo diminuir as chances de abandono da teraputica e reduzir a probabilidade de ocorrncia de resistncia do M. tuberculosis aos medicamentos. No Brasil o tratamento supervisionado j adotado em alguns municpios. Confirmao do diagnstico A confirmao do diagnstico de tuberculose deve ser feita atravs da demonstrao da presena do Mycobacterium tuberculosis em materiais biolgicos (escarro, sangue, lquido pleural, lquido cefalorraquidiano). Embora, mtodos de demonstrao direta (como o Ziehl-Neelsen do escarro) sejam teis na abordagem inicial, sempre desejvel isolar a bactria em cultura, para que se possa determinar a susceptibilidade desta aos antimicrobianos e detectar eventual resistncia s drogas geralmente utilizadas, que exija ajustes teraputicos posteriores. O teste cutneo da tuberculina (PPD - Purified Protein Derivative) pode ser utilizado na investigao de contactantes de pessoas com tuberculose, para verificar a ocorrncia de infeco pelo M. tuberculosis. A reatividade ao PPD (ou teste de Mantoux) reflete apenas o contato anterior (infeco) com o M. tuberculosis, e no significa, necessariamente, que o indivduo esteja doente ou que v desenvolver tuberculose. No tem, habitualmente, valor para o diagnstico de tuberculose (doena), principalmente em populaes com alta prevalncia de infeco pelo M. tuberculosis. Alm disto, a falta de reatividade ao teste no exclui a doena, visto que pode estar ausente em pessoas com imunodeficincia (ainda que gravemente acometidos pela tuberculose), pela simples incapacidade imunolgica de resposta ao estmulo do teste. Disponvel em 12/09/2004, 06:17 h. Atualizado em 23/10/2006, 21:14 h.

4.5.5 Varicela
Terezinha Marta P.P. Castieiras, Luciana G. F. Pedro & Fernando S. V. Martins A varicela (catapora) uma doena infecciosa aguda, altamente transmissvel, causada pelo vrus varicela-zster. A doena mais comum em crianas entre um e dez anos, porm pode ocorrer em

pessoas susceptveis (no imunes) de qualquer idade. Na maioria das vezes, principalmente em crianas, a doena evolui sem conseqncias mais srias. Contudo, a varicela pode ter evoluo grave e at causar o bito, sendo consideravelmente maior o risco quando ocorre em adultos e pessoas com imunodeficincia. A taxa de letalidade, que em crianas saudveis de 2 para cada 100.000 casos, de 15 a 40 vezes maior em adultos. A infeco confere imunidade permanente, embora o sistema imunolgico no seja capaz de eliminar o vrus. Transmisso O ser humano o nico hospedeiro natural do vrus varicela-zster. A infeco, em geral, ocorre atravs da mucosa do trato respiratrio superior (porta de entrada). A transmisso do vrus ocorre, principalmente, pela secreo respiratria (gotculas de saliva, espirro, tosse) de um indivduo infectado ou pelo contato direto com o lquido das vesculas. Mais raramente, a transmisso se d forma indireta, pelo contato com objetos recm-contaminados com secreo das vesculas. possvel ainda a transmisso da varicela durante a gestao, atravs da placenta. O perodo de maior risco de transmisso comea 48 horas antes do aparecimento das vesculas e vai at a formao de crostas em todas as leses. Em crianas previamente saudveis este perodo de geralmente 6 a 8 dias (4 a 6 dias aps o surgimento das leses na pele), porm pode ser mais prolongado (at meses) em indivduos com imunodeficincia, perdurando por todo o perodo de surgimento de novas leses (vesculas). A varicela uma doena altamente transmissvel. Cerca de 90 % dos contactantes domiciliares susceptveis de um pessoa com varicela podem adquirir a doena. O risco elevado em situaes de contato prximo (como o namoro) e de permanncia em um mesmo ambiente (fechado) por mais de 1 hora, como comumente ocorre em creches e salas de aulae, eventualmente, em enfermarias e salas de espera de consultrios. O perodo de incubao da varicela varia de 10 a 21 dias (comumente entre 14 e 16). Aps a infeco, a maioria das pessoas apresenta manifestaes clnicas. Algumas vezes, no entanto, as manifestaes so muito discretas e a infeco pode passar desapercebida. Os indivduos infectados, mesmo aqueles que apresentaram doena leve, desenvolvem proteo (imunidade) permanente. O sistema imunolgico controla a replicao viral e, na maioria das vezes, o indivduo evolui para a cura da doena, mesmo sem tratamento especfico. Contudo, os mecanismos de defesa no so suficientes para eliminar completamente o vrus, e o agente infeccioso permanece latente no organismo por toda a vida e pode ser transmitido durante os episdios de reativao (herpes zster). Riscos O risco de transmisso de varicela existe em qualquer lugar do mundo, especialmente nas reas urbanas com grandes aglomerados populacionais. uma doena altamente transmissvel, comum em crianas. A varicelapode ocorrer durante o ano todo, porm observa-se um aumento do nmero de casos no perodo que se estende do fim do inverno at a primavera (agosto a novembro), sendo comum, neste perodo, a ocorrncia de surtos em creches e escolas. A maioria da populao de adultos em reas urbanas imune (geralmente mais de 90% nos grandes centros), uma vez que teve a doena na infncia. A ocorrncia de varicela, no entanto, tende a ser menor em reas rurais, resultando numa maior proporo de adultos que no tiveram a doena na infncia (susceptveis), sendo particularmente preocupante a possibilidade de que estes indivduos

adquiram a doena (com maior risco de formas graves nesta faixa etria) ao migrarem ou viajarem para reas urbanas. Medidas de proteo A doena pode ser evitada atravs da utilizao da vacina contra a varicela. Os pases que adotaram a vacinao sistemtica das crianas contra a varicela observaram uma queda significativa do nmero de casos e de bitos. Nos Estados Unidos, antes da vacina estar disponvel, ocorriam por ano aproximadamente 11 mil hospitalizaes e cerca de 100 bitos devido varicela. No Brasil, a varicela no uma doena de notificao compulsria e os dados existentes so esparsos e pouco representativos. Como no possvel prever quais so os indivduos que vo evoluir com doena grave ou com infeces secundrias, desejvel que as pessoas estejam protegidas, atravs da utilizao da vacina contra a varicela. Embora ainda seja uma prtica comum em algumas culturas, inaceitvel, pelo potencial de gravidade da varicela, que crianas sejam deliberadamente expostas a pessoas infectadas para que adquiram a doena. A vacina contra a varicela est indicada para todas as crianas acima de 1 ano de idade e os adolescentes e adultos susceptveis, que no tiverem contra-indicao. A vacina est contraindicada em indivduos que tenham apresentado reao alrgica grave a uma dose prvia ou a qualquer um de seus componentes. Alm disto, assim como todas as vacinas de vrus atenuado, tambm est contra-indicada durante a gravidez e em pessoas com imunodeficincia. A vacina no est indicada em menores de 1 ano em funo da baixa eficcia nesta faixa etria (interferncia dos anticorpos maternos transferidos pela placenta) e pela falta de informao quanto segurana de uso neste grupo. Adicionalmente, a vacina contra a varicela til para evitar ou atenuar a infeco natural pelo vrus selvagem em indivduo susceptvel que tenha entrado em contato com um caso de varicela, desde que feita at 72 horas aps a exposio. Nos indivduos que tenham, simultaneamente, maior risco de evoluo grave e critrios de contra-indicao vacina (gestantes, prematuros, recm-nascidos de mes que tiveram varicela 5 dias antes at 2 dias depois do parto e imunodeficientes) est indicado o uso de imunoglobulina especfica para a varicela (VZIG), que deve ser administrada (via intramuscular) at 96 horas da exposio. A VZIG quando no impede o surgimento da varicela, geralmente prolonga o perodo de incubao e atenua as manifestaes da doena. No existe comprovao de benefcio do emprego de drogas quimioprofilticas (como o aciclovir) na preveno da varicela em contactantes. As pessoas com varicela devem ser afastadas da escola ou do trabalho, para diminuir o risco de transmisso para os susceptveis. Alm disso, devem evitar ao mximo o contato com pessoas susceptveis com maior risco de desenvolver varicela grave (adultos, gestantes, imunodeficentes e prematuros).O perodo de risco vai at a formao de crostas em todas as leses, o que em indivduos previamente saudveis geralmente ocorre em at uma semana. Para os imunodeficientes com varicela, o afastamento das atividades poder ser mais longo, pois comum a formao de novas leses (vesculas) por um perodo mais prolongado, eventualmente de meses. Os contactantes susceptveis de casos de varicela tm risco de terem sido infectados. importante que procurem assistncia mdica imediatamente aps o contato, no intuito de que as medidas de profilaxia cabveis - em bases individuais e coletivas - possam ser adotadas precocemente. Considerando que nenhuma medida de profilaxia ps exposio (incluindo o uso de vacina e

imunoglobulina) 100% eficaz em evitar o desenvolvimento da infeco, estes indivduos podero vir a transmitir varicela. Parece prudente, portanto, que todos os contactantes susceptveis sejam mantidos afastados de indivduos no imunes que apresentem maior risco de desenvolver formas graves de varicela (como imunodeficientes e gestantes). O risco de transmisso comea no perodo de incubao mnimo, ou seja, a partir do dcimo dia e vai at o 21 dia aps o contato. Para as pessoas que receberam VZIG, que pode aumentar o perodo de incubao, o afastamento deve ser prolongado at, pelo menos, o 28 dia. No caso de profissionais de sade esta recomendao geralmente implica em afastamento das atividades assistenciais durante o perodo de risco. As pessoas com varicela podem necessitar internao hospitalar, seja por agravamento da doena (pneumonite, encefalite) ou por complicaes (infeces bacterianas secundrias) da prpria varicela ou, adicionalmente, por intercorrncias mdicas (trabalho de parto, emergncia cirrgica, terapia de doena de base). Como a varicela altamente transmissvel para os contactantes (familiares, pessoal da rea da sade, pessoas hospitalizadas) que no tiveram a doena (no imunes) necessrio que o servio tenha recursos tcnicos adequados para isolamento no intuito de impedir a disseminao intra-hospitalar da varicela, visto que uma vez iniciado um surto, o controle poder ser difcil e demorado e as consequncias desastrosas. O fato de um hospital ter quartos para "isolamento", no significa que estes sejam adequados para doenas de transmisso respiratria, como a tuberculose, a Sndrome Respiratria Aguda Grave e a prpria varicela. Alm de isolamento adequado para pessoas com varicela, o que inclui quartos preferencialmente com presso negativa, necessrio que estejam disponveis equipamentos de proteo individual tecnicamente indicados para doenas de transmisso respiratria e de contato. Apenas pessoas no susceptveis (que tenham tido a infeco ou que sejam vacinados) devem ter acesso aos quartos de isolamento de varicela, o que inclui os profissionais que sejam essenciais ao atendimento, estudantes, pessoal em treinamento, estagirios e visitantes. As visitas de pessoas no imunes devem ser limitadas ao mximo e, quando eventualmente ocorrerem, o visitante deve estar usando, sob superviso, os equipamentos de proteo individual adequados. Manifestaes Em crianas, em geral, as manifestaes iniciais da varicela so as leses de pele. Em algumas pessoas (mais comum em adultos) pode ocorrer febre e prostrao, um a dois dias antes do aparecimento das leses cutneas. As leses de pele surgem como pequenas mculo-ppulas ("pequenas manchas vermelhas elevadas"), que em algumas horas tornam-se vesculas ("pequenas bolhas com contedo lquido claro"), das quais algumas se rompem e outras evoluem para formao de pstulas ("bolhas com pus") e posteriormente (em 1 a 3 dias) formam-se crostas. Em geral, ocorrem 2 a 4 ciclos de novas leses, resultando em cerca de 200 a 500 leses, que causam intenso prurido ("coceira"). As primeiras leses comumente aparecem na cabea ou pescoo, mas a medida que estas evoluem, rapidamente vo surgindo novas leses em tronco e membros e tambm em mucosas (oral, genital, respiratria e conjuntival), sendo freqente que os diferentes estgios evolutivos (ppulas, vesculas, pstulas e crostas) estejam presentes simultaneamente. A evoluo para a cura, comumente, ocorre em at uma semana, embora leses crostosas residuais possam persistir por 2 a 3 semanas e algumas pequenas cicatrizes permaneam indefinidamente. Na maioria das crianas saudveis a doena geralmente evolui sem gravidade. Algumas vezes, no entanto, pode ocorrer comprometimento de rgos internos (principalmente do sistema nervoso central), infeces bacterianas superpostas (comumente na pele) e, mais raramente, manifestaes hemorrgicas (sangramentos espontneos). Em adultos, pessoas com imunodeficincia (decorrente de doenas ou induzida por drogas, como os corticosterides) e recm-nascidos, o risco de

desenvolvimento de varicela grave consideravelmente maior. A varicela tende a ser mais grave tambm nos casos secundrios intra-domiciliares (inclusive crianas), quando comparado aos casos adquiridos por contato casual extra-domiciliar, possivelmente porque o tempo de exposio prolongado no domiclio favorece a transmisso de uma maior quantidade de vrus (inculo) para o indivduo susceptvel. Estas pessoas geralmente desenvolvem um nmero maior de leses cutneas e tm risco mais elevado de comprometimento pulmonar, heptico (fgado) e do sistema nervoso central. O comprometimento pulmonar pelo vrus varicela-zster (pneumonite) mais comum em adultos. Na maioria das vezes ocorre entre 3 e 5 dias aps o incio da varicela e se caracteriza pelo aumento da freqncia respiratria, tosse, falta de ar e febre. Em geral, nos casos leves, a pneumonite tem resoluo espontnea em 24 a 72 horas. Entretanto, at 30% dos casos com manifestaes mais exuberantes podem evoluir de forma grave, progredindo rapidamente para insuficincia respiratria e bito. As manifestaes neurolgicas (ataxia cerebelar e encefalite), embora no sejam comuns, podem estar associadas com seqelas. A ataxia cerebelar a apresentao mais freqente nas crianas, ocorrendo em aproximadamente 1 em cada 4000 crianas infectadas com menos de 15 anos de idade. caracterizada por perda de coordenao dos movimentos, vmitos, alterao da fala, tonteira e tremores. As manifestaes surgem cerca de uma semana aps o incio das leses cutneas, mas podem aparecer at 21 dias depois. Em geral, tem resoluo espontnea em 2 a 4 semanas. A encefalite, que um acometimento mais difuso e grave, ocorre mais em adultos, em cerca de 4 a cada 10000 infectados, com letalidade de at 37%. caracterizada por diminuio do nvel de conscincia, dor de cabea, vmitos, febre e convulso. Dos indivduos que sobrevivem, cerca de 15% permanecem com algum grau de seqela neurolgica. A varicela, semelhana de outras doenas virais (como o dengue, o sarampo e a rubola), pode cursar com alguma reduo do nmero de plaquetas (plaquetopenia), elementos que exercem papel fundamental nos mecanismos de coagulao sangunea. A ocorrncia de manifestaes hemorrgicas na varicela, assim como no dengue), no entanto, relativamente incomum. Contudo, em alguns casos raros (forma conhecida como "varicela hemorrgica"), a ocorrncia de plaquetopenia pronunciada e persistente, pode resultar em sangramentos e at ter curso fulminante. As manifestaes hemorrgicas surgem de forma sbita, geralmente no segundo ou terceiro dia aps o aparecimento das leses cutnea e so marcadas por um agravamento do estado geral. Inicialmente, observam-se sangramentos espontneos pelas leses da pele e tambm atravs da mucosa nasal (epistaxe), oral (gengivorragia) e do trato urinrio (hematria), podendo evoluir com perdas sanguneas mais intensas pelas fezes (melena) e pelo trato respiratrio (hemoptise). A varicela, quando ocorre durante o primeiro trimestre da gestao pode, raramente, resultar em m formao fetal (membros atrofiados, cicatriz na pele, alteraes oculares e dano cerebral). Quando surge no final da gravidez ou logo aps o parto, o recm-nascido pode vir a desenvolver doena disseminada, com at 30% de letalidade.O perodo crtico ocorre quando a infeco materna se manifesta entre 5 dias antes e 2 dias depois do parto, uma vez que nestas circunstncias mais provvel que ocorra passagem do vrus atravs da placenta, mas no de anticorpos maternos, que ainda estariam sendo produzidos. As infeces bacterianas secundrias so as principais causas de internao de pessoas com varicela. A complicao mais freqente a infeco da pele, em geral devido inoculao de bactrias (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) durante a coadura. Embora a infeco bacteriana geralmente fique limitada pele e tecidos subcutneos (celulite), pode haver disseminao atravs da

corrente sangunea para outros rgos (principalmente pulmes) e sepse (infeco generalizada). Em crianas com menos que 1 ano de idade, a ocorrncia de pneumonia bacteriana secundria particularmente comum. Aps a infeco, os vrus varicela-zster habitualmente permanecem latentes no organismo (gnglios das razes nervosas dorsais e do nervo trigmio) por toda a vida, por no terem sido eliminados pelo sistema imununolgico, sem causar qualquer dano. Em cerca de 10 a 20% dos indivduos que tiveram a doena, principalmente em idosos e em imunodeficientes, pode ocorrer - geralmente vrios anos aps a doena - reativao do vrus levando ao aparecimento do herpes zster ("cobreiro"). O herpes zster caracterizado pelo aparecimento de pequenas vesculas dolorosas em uma regio limitada da pele (geralmente no tronco, mas pode acometer face e membros). A principal complicao do herpes zster a dor no local que pode permanecer mesmo aps a cicatrizao das leses. O herpes zster facial pode estar associado com comprometimento ocular e levar cegueira, se no for adequadamente tratado. Tratamento Todas as pessoas que apresentam manifestaes clnicas compatveis com varicela devem ser avaliadas por mdico to logo possvel. A consulta inicial, alm de possibilitar a confirmao (ou no) da suspeita clnica por profissional habilitado, permite avaliar a necessidade de interveno teraputica especfica, esclarecer quanto s medidas importantes para evitar complicaes e orientar corretamente para o reconhecimento dos indcios de gravidade que exijam reavaliao mdica. Diversas drogas antivirais (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) possuem ao sobre o vrus varicelazster e esto disponveis para o tratamento especfico da varicela, embora somente o aciclovir esteja, at o momento, liberado para uso em crianas. Estas drogas no so capazes de eliminar o vrus varicela-zster, porm podem reduzir a durao da doena e o nmero de leses cutneas. Os benefcios do uso dos antivirais parecem mais evidentes nas circunstncias em que o risco de evoluo mais grave considervel, como no caso de imunodeficientes. Podem tambm ser teis na varicela dos adultos e adolescentes. A segurana do uso destas drogas em gestantes no foi estabelecida de forma inequvoca, restringindo-se sua utilizao (particularmente no primeiro trimestre) aos casos com manifestaes graves. No parece haver benefcio suficiente para justificar o emprego sistemtico da teraputica especfica em crianas saudveis (de 1 a 12 anos) acometidas por varicela e que no tenham indcios de gravidade, desde que no sejam contactantes intradomiciliares. O tratamento est particularmente indicado quando a varicela ocorre em adultos e adolescentes (acima de treze anos), em indivduos imunodeficientes de qualquer idade, em recm-nascidos de mes que desenvolveram varicela prximo ao parto e em prematuros. A teraputica antiviral deve ainda ser considerada para os menores de 1 ano (faixa etria para a qual a vacina no pode ser indicada), para as crianas de qualquer idade em uso crnico de cido acetil-saliclico (AAS, Aspirina) ou em tratamento com corticides (ainda que intermitente ou inalatrio), para as crianas portadoras de doenas cutneas e pulmonares crnicas e para os casos secundrios intra-domiciliares de qualquer idade. A eficcia da teraputica antiviral est associada a atuao da droga sobre a replicao do vrus e, portanto, deve ser iniciada precocemente, de preferncia nas primeiras 24 horas aps o incio das manifestaes. Em pessoas saudveis, a multiplicao do vrus se reduz progressivamente e tende a cessar aps 72 horas do aparecimento das leses cutneas. Este perodo, contudo, pode se prolongar nos indivduos com imunodeficincia. Atrasos na introduo da terapia antiviral so particularmente injustificveis na abordagem dos contactantes, que deveriam estar adequadamente orientados para reconhecer as manifestaes iniciais da varicela (incluindo febre) e procurar imediatamente

atendimento mdico, o que viabilizaria, nos casos com indicao, a introduo da teraputica no momento correto. A terapia especfica no caso de adolescentes e adultos saudveis poder ser feita por via oral, desde que as doses e intervalos sejam adequadamente ajustados. No caso de imunodeficientes recomendvel que pelo menos o incio da teraputica seja feita por via endovenosa. Todas as pessoas (inclusive crianas e gestantes) com comprometimento pulmonar, heptico (fgado) e do sistema nervoso central devem ser internados e receber tratamento endovenoso. Os antitrmicos (paracetamol, dipirona), caso sejam necessrios, podem ser utilizados para controlar a febre. Os medicamentos que contenham em sua formulao o cido acetil-saliclico (AAS, Aspirina, Doril, Melhoral etc) no devem ser usados em crianas com varicela, pela possibilidade de Sndrome de Reye (doena rara, de alta letalidade, caracterizada pelo comprometimento do sistema nervoso central e do fgado associado ao uso deste medicamento durante infeces virais em crianas). O uso do cido acetil-saliclico, por provocar alteraes na funo das plaquetas, pode ainda aumentar o risco de episdios de sangramentoem pessoas de qualquer idade. O prurido pode ser atenuado com banhos ou compressas frias e com a aplicao de solues lquidas contendo cnfora ou mentol ou xido de zinco. Quando muito intenso, pode ser necessrio utilizar medicamentos (como a dexclorfeniramina ou a cetirizina), ajustando-se a dose pelo peso do doente, para evitar sonolncia excessiva. Para reduzir o risco de infeco bacteriana na pele, principalmente em crianas, as unhas devem ser cortadas para evitar traumatismo durante o ato de coar. A higiene corporal deve ser observada, bastando para isto a limpeza com gua e sabo. No existe comprovao cientfica de benefcio do uso de substncias como o permanganato de potssio e solues iodadas para a higiene das leses de pele. Esta prtica, pode ainda resultar em danos, incluindo queimaduras e reaes alrgicas. Quando ocorrerem, as complicaes bacterianas (infeco secundria da pele, pneumonia e sepse) devem ser tratadas com antibiticos adequados, que devem visar as bactrias mais comumente envolvidas. O emprego de penicilina benzatina (Benzetacil, Benzilpenicilina Benzatina etc) com esta finalidade no se justifica, uma vez que o Staphylococcus aureus, um dos principais agentes de infeco secundria na varicela, quase que sistematicamente resistente a este antibitico. Quando necessrio, deve ser realizada a drenagem cirrgica de colees purulentas.

5. Diarria dos viajantes

Fernando SV Martins, Luciana GF Pedro & Terezinha Marta PP Castieiras A diarria o principal problema de sade durante viagens, afetando de 10 a 50% dos viajantes. O termo diarria dos viajantes define um grupo de doenas que resultante da ingesto de gua e alimentos contaminados por agentes infecciosos e que tem a diarria como manifestao principal. Em geral a diarria dos viajantes tem durao de dois a trs dias, mas pode causar desconforto e impedir a realizao de atividades importantes. Pode ainda evoluir com complicaes como a desidratao, o que mais comum emcrianas pequenas, idosos e portadores de doenas crnicas. Transmisso Os agentes infecciosos (bactrias, vrus, helmintos e protozorios) so a principal causa de diarria e intoxicaes alimentares em viajantes. A maioria dos agentes infecciosos pode ser adquirida atravs de transmisso fecal-oral, resultante da contaminao da gua e alimentos por dejetos, direta ou indiretamente. Nos alimentos, a contaminao pode ocorrer antes, durante ou aps o preparo. O armazenamento incorreto de alimentos (ou insumos) em temperaturas inadequadas (entre 5 e 60 C) por um perodo longo de tempo (horas) facilita a multiplicao dos agentes infecciosos. A diarria dos viajantes, em geral, uma infeco alimentar, ou seja, ocorre aps a ingesto de gua ou de alimentos contaminados por um agente infeccioso, que pode multiplicar-se no trato digestivo humano. O agente infeccioso pode causar diarria por ser invasivo (como a Salmonella spp.) ou, no sendo invasivo (como a Escherichia coliprodutora de toxinas), por ser capaz de produzir enterotoxinas, aps multiplicar-se no interior do organismo humano. As intoxicaes alimentares resultam da ingesto de toxinas que causam vmitos (principalmente) e diarria e que so produzidas antes da ingesto dos alimentos (toxinas pr-formadas) por agentes infecciosos (como oStaphylococcus aureus). As intoxicaes alimentares so eventos freqentes tambm em pases desenvolvidos e por terem mecanismos de transmisso e medidas de proteo semelhantes, so relacionadas diarria dos viajantes. A transmisso dos agentes infecciosos resultante da ingesto de gua ou de alimentos contaminados. A freqncia de cada agente infeccioso como causa de diarria dos viajantes e de intoxicaes alimentares pode variar de acordo com pases e regies visitadas. As bactrias so a principal causa de diarria dos viajantes e, dependendo do local de destino, a Escherichia coli enterotoxignica (produtora de toxinas ETEC) pode ser responsvel por 25-50% dos casos, seguida em freqncia por espcies de Shigella,Salmonella e Campylobacter. Os vrus (adenovrus, astrovrus, rotavrus e calicivirus) podem ser causa importante diarria em pessoas que viajam e surtos em navios causados por norovrus (um dos calicivirus) so relativamente comuns. Os parasitas intestinais (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis) geralmente so os responsveis pelas diarrias mais prolongadas, com durao superior 14 dias. As principais causas de intoxicaes alimentares so asenterotoxinas produzidas por Staphylococcus aureus (toxina emtica => vmitos) e Bacillus cereus (toxina emtica e toxina diarrica), bactrias que podem contaminar os alimentos antes, durante ou depois da preparao. A influncia do consumo de bebidas alcolica, do stress e da mudana na dieta como causa de diarria ainda no est claramente definida e, provavelmente estes fatores so responsveis por uma parcela dos casos leves que evoluem sem febre ou comprometimento significativo da sade do viajante.

Riscos O risco de diarria dos viajantes e de intoxicaes alimentares existe em qualquer pas do mundo e consideravelmente maior durante o vero. A diarria dos viajantesacomete cerca de 10% (pases desenvolvidos) a 50% (pases em desenvolvimento) das pessoas que viajam. Ainda que, geralmente, seja de curta durao (dois a trs dias), pode levar total incapacidade de realizar atividades programadas. Considerando a freqncia da doena, a interrupo das atividades, em determinadas circunstncias, pode causar enormes transtornos e, adicionalmente, ter impacto financeiro significativo. Para pessoas que viajam por motivo de trabalho, militares em misses e atletas em competio, a incapacidade de realizar adequadamente atividades programadas pode resultar em prejuzos significativos e potencialmente no reparveis. Os hbitos alimentares do viajante e da populao local e a estao do ano (vero) so fatores de risco importantes. O consumo de alimentos preparados por vendedores ambulantes ou de alimentos crus (como frutos do mar) constituem fatores de risco elevado. A alimentao compartilhada, feita com outras pessoas em um mesmo recipiente, ou a ingesto de alimentos com o auxlio das mos, comum em muitos pases, aumenta o risco de aquisio de agentes infecciosos. O desenvolvimento das manifestaes depende de fatores como tamanho do inculo (quantidade de microorganismos ingeridos), virulncia dos agentes infeciosos e mecanismos individuais de defesa. Para algumas bactrias, como a Escherichia coli enterotoxignica, necessria a ingesto de um grande nmero de microorganismos (106 microorganismos) para provocar diarria, o que ocorre com maior facilidade em regies com infra-estrutura de saneamento bsico precria. Para outras bactrias, como a Shigella, um pequeno inculo (menos de 200 microorganismos) capaz de desencadear diarria, o que pode resultar em aumento da incidncia de contaminao dos alimentos e da gua atravs de manipulao inadequada ou por insetos (moscas, baratas), mesmo em locais com saneamento bsico adequado. As pessoas com comprometimento dos mecanismos de defesa, como ocorre nos extremos de idade (idosos e crianas), quando existe diminuio da acidez gstrica, nosgastrectomizados, nas doenas crnicas intestinais e nas imunodeficincias, tm um risco maior de desenvolver diarria dos viajantes. Os viajantes que so portadores deinsuficincia renal crnica, insuficincia cardaca congestiva, diabetes insulino-dependente, ou doenas inflamatrias intestinais so particularmente susceptveis variao da quantidade de gua e sais minerais no organismo, e esto sob risco de descompensar a doena de base em razo da diarria. Em viajantes, a diarria pode ser uma conseqnciade doenas infecciosas mais graves e potencialmente fatais, como as formas graves de clera (que deve ser sempre investigada quando a diarria profusa), a febre tifide e amalria (ambas cursam com febre). Medidas de proteo individual O risco de diarria dos viajantes e de intoxicaes alimentares pode ser significativamente reduzido atravs da adoo sistemtica de medidas de proteo contra doenas transmitidas por gua e alimentos. A seleo de alimentos seguros e o consumo de gua tratada so essenciais, ainda que no sejam tarefas simples por envolverem mudanas individuais de percepo de riscos, atitudes e hbitos. Em geral, a aparncia, o cheiro e o sabor dos alimentos no ficam alterados pela contaminao com os agentes infecciosos.Para reduzir os riscos, o viajante deve alimentar-se em locais que tenham condies hignicas adequadas e observar cuidados adicionais na seleo de alimentos. Os alimentos de maior risco so os mal cozidos ou crus, como as saladas, os frutos do mar, os preparados com ovos (como maionese, molhos, sobremesas tipo mousse), leite e derivados no pasteurizados (queijos, iogurtes, cremes), sucos, sorvetes e bebidas (batidas, caipirinhas) que

contenham gua no tratada ou gelo. O consumo de alimentos expostos (como embuffets) temperatura ambiente por perodos prolongados (horas), implica em risco elevado de adoecimento. Em razo disto, deve ser preferido o consumo de alimentos bem cozidos ou fervidos, preparados na hora do consumo e servidos ainda quentes ("saindo fumaa"). No entanto, no devem ser consumidos alguns alimentos que so preparados na hora (como hambrgueres e sanduches) quando no houver segurana de que os produtos necessrios foram armazenados em locais e temperaturas adequadas. Neste sentido, deve ser considerado que o aquecimento dos alimentos posterior preparao pode inativar a toxina diarrica, porm no destri as toxinas emticas que causam as intoxicaes alimentares. Em qualquer pas do mundo, a alimentao com vendedores ambulantes deve ser evitada, por constituir um risco elevado para a aquisio de doenas. Em uma rea no possui infra-estrutura de saneamento bsico adequada, a gua para consumo deve ser tratada pelo prprio viajante. O tratamento qumico da gua a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos pode ser feito com compostos halogenados (cloro ou iodo). O cloro e o iodo so capazes de eliminar a maioria dos agentes infecciosose tm eficcia semelhante, quando utilizados nas concentraes e por perodos de tempo adequados. No entanto, os oocistos do Cryptosporidium parvum (que pode causardiarria em imunodeficientes) so resistentes a ambos. Alm disto, deve ser considerado que o iodo ingerido com a gua pode induzir o mau funcionamento tireide, quando utilizado por longo perodo ou em indivduos predispostos. Os compostos iodados esto absolutamente contra-indicados em gestantes e em pessoas portadoras de doenas tireoidianas. Os filtros portteis podem ser teis no tratamento da gua para consumo e quando tm dimetro dos poros entre 0,1 a 1 m, removem a maioria bactrias,helmintos e protozorios, mas no eliminam os vrus de forma efetiva. Em razo disto, o viajante deve utilizar filtros impregnados previamente com compostos halogenados ou, alternativamente, utilizar cloro (ou iodo) aps a filtrao. importante verificar as instrues do fabricante quanto ao nmero de vezes em que possvel a utilizao segura do filtro. O Cives no recomenda a utilizao sistemtica de antibiticos profilticos para a diarria dos viajantes. Alm do alto custo, os antibiticos podem causar efeitos adversos importantes, como fotosensibilidade (aumento da sensibilidade da pele ao sol), reaes alrgicas, alterao da microbiota intestinal (colonizao por bactrias resistentes, aumento do risco de febre tifide), desenvolvimento de infeces fngicas como candidose vaginal e risco de colite (inflamao do intestino) causada por Clostridium difficile.O Cives tambm no recomenda o uso, como rotina, do subsalicilato de bismuto, uma vez que a posologia (quatro doses por dia) pouco conveniente e existe o risco de toxicidade associada ao salicilato. A utilidade do uso de probiticos (como o Lactobacillus) para a evitar a diarria dos viajantes no est claramente definida. No existem vacinas disponveis contra todos os agentes infecciosos que causam a diarria dos viajantes. A E. coli enterotoxignica (ETEC) pode produzir dois tipos detoxinas, isoladamente ou em associao. Uma das toxinas sensvel ao calor (toxina termolbil) e a outra resistente (toxina termoestvel). A vacina oral contra a clera, que contm a subunidade B da toxina colrica recombinante, pode ter algum efeito protetor cruzado contra a diarria dos viajantes, exclusivamente quando esta causada pelaEscherichia coli produtora da toxina sensvel ao calor, uma vez que a subunidade B e a toxina termolbil so semelhantes. O efeito protetor cruzado pode variar de lugar para lugar, de acordo com a freqncia da E. coli produdora de toxina termolbil como causa da diarria dos viajantes. Nestas circunstncias, a eficcia da vacina oral contra aclera, quando se considera todas as causas de diarria dos viajantes, limitada. Em razo disto, o Cives no recomenda a utilizao desta vacina quando risco a ser considerado exclusivamente a diarria dos viajantes, exceto em situaes de risco individual elevado de aquisio da doena (como diminuio da acidez gstrica) ou em pessoas nas quais

as conseqncias podem ser muito graves (como insuficincia renal crnica, insuficincia cardaca congestiva, diabetes insulino-dependente, doenas inflamatrias intestinais). Manifestaes A diarria do viajante se manifesta com aumento do nmero de evacuaes (trs ou mais episdios em 24 horas) associado ao amolecimento das fezes (lquidas ou pastosas). Em mais de 90% dos casos de curta durao (dois a trs dias) e, geralmente, causada por bactrias. A diarria pode estar acompanhada de dor abdominal tipo clica, naseas, vmitos e, em alguns casos, de febre. A ocorrncia de vmitos pode levar ao aumento da perda de lquidos e diminuir a capacidade do indivduo de ingerir solues orais para reidratao, contribuindo consideravelmente para a desidratao. A presena de febre, de sangue ou pus nas fezes pode ser indcio de diarria invasiva e indica que o viajante deve ser avaliado por um mdico o mais rpido possvel. Em 5 a 10% dos casos, diarria do viajante pode persistir por mais de 14 dias e, em 1 a 3% por mais de quatro semanas. Alm disto, em 4 a 10% da pessoas, a diarria dos viajantes pode desencadear a sndrome do clon irritvel, especialmente quando causada por bactrias invasivas que provocam colite inflamatria, como Campylobacter, Salmonella, Shigella e Escherichia coli O157. A sndrome do clon irritvel ps-infecciosa caracterizada pela persistncia, intermitente ou contnua, de alteraes intestinais (diarria ou - menos freqentemente constipao e clica abdominal) aps um episdio de diarria infecciosa. As intoxicaes alimentares (causadas por toxinas pr-formadas), tm um perodo de incubao muito curto, que pode variar de trinta minutos a at oito horas. As manifestaes clnicas predominantes so os vmitos, mas algumas pessoas podem evoluir com diarria e, mais raramente, com febre. A aquisio da doena resulta do consumo de alimentos que antes, durante ou depois de preparados foram contaminados com bactrias (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus) que podem multiplicar-se e produzir enterotoxinas que causam vmitos e diarria. A maioria dos casos de clera apresenta-se como uma diarria leve ou moderada, que indistinguvel clinicamente e tem o mesmo tratamento bsico (hidratao oral) dos casos comuns de diarria do viajante. No entanto, em todos os casos que evoluem com diarria profusa, a possibilidade de clera deve ser excluda, uma vez que em algumas pessoas (menos de 10%), a doena pode evoluir de forma mais grave, com incio sbito de uma diarria aquosa profusa, geralmente sem muco, pus ou sangue e, com freqncia, acompanhada de vmitos, que rapidamente leva desidratao e pode ser fatal. A febre tifide, uma doena de evoluo relativamente lenta. A febre, que inicialmente baixa, torna-se progressivamente mais alta e ocorre alterao do trnsito intestinal, manifestada por diarria ou constipao intestinal ("priso de ventre"). A hiptese de malria deve ser sempre investigada todas as pessoas que tenham sido expostas ao risco de infeco - comumente viagem a uma rea de transmisso - e apresentequalquer tipo de febre, associada ou no diarria. Tratamento O tratamento bsico da diarria do viajante e das intoxicaes alimentares consiste em reidratao, que deve ser iniciada o mais precocemente possvel. Em casos leves, a reidratao pode ser feita por via oral, preferentemente com uma soluo reidratante contendo eletrlitos (sais) e glicose, em concentraes adequadas (sais de reidratao oral). A soluo de reidratao oral deve ser preparada imediatamente antes do consumo e o contedo de um envelope deve ser dissolvido em um litro de gua fervida, aps o resfriamento. A soluo no pode ser fervida depois de preparada, mas pode ser conservada em geladeira por at 24 horas. Pode ser ingerida de acordo com a aceitao, com

freqncia e volume proporcionais intensidade da diarria. Deve ser alternada com outros lquidos (gua, ch, sopa). A alimentao deve ser reiniciada aps trs a quatro horas de aceitao adequada da reidratao oral e, nos lactentes, o aleitamento materno deve ser mantido desde o incio. Em crianas, devem ser evitados os medicamentos contra vmitos, uma vez que podem ocasionar intoxicao, com diminuio do nvel de conscincia e movimentos involuntrios, dificultando a ingesto da soluo oral de reidratao. Alm disso, esta medicao geralmente desnecessria, uma vez que os vmitos tendem a cessar com o incio da reidratao. A utilizaode qualquer medicamento deve ser feita exclusivamente com orientao mdica. O uso de medicamentos como antibiticos ou antiparasitrios, aps avaliao mdica, pode estar indicado (ou no) em casos de diarria que evoluem com febre, presena de sangue ou pus e nas que se manifestam por um perodo de tempo prolongado.Os antibiticos no esto indicados nos casos de intoxicaes alimentares, uma vez que no atuam contra as toxinas pr-formadas. A utilizao de agentes que reduzem a motilidade intestinal (difenoxilato, loperamida) para tratamento sintomtico da diarria do viajante no recomendada e est associada possibilidade do desenvolvimento demegacolon txico (dilatao aguda, total ou parcial do intestino grosso, potencialmente fatal). Medicamentos que atuam reduzindo a secreo de lquido da mucosa intestinal (como o subsalicilato de bismuto) tem incio de ao lento, posologia pouco conveniente (quatro doses por dia), risco de toxicidade associada ao salicilato e, adicionalmente, podem interferir na absoro de antibiticos (como a doxiciclina). Os casos mais graves devem ser hospitalizados para hidratao venosa at a melhora das condies clnicas da pessoa e, to logo quanto possvel, a reidratao oral deve ser feita simultaneamente. Nas diarrias mais acentuadas (nas quais a clera devem ser excluda) ou mais prolongadas (durao maior que trs dias), nas que evoluem com presena de sangue ou pus ou com febre (nas quais deve ser feito o diagnstico diferencial com febre tifide e malria) umServio de Sade deve ser procurado o mais rpido possvel.

6. Doenas cardacas
Francisco Eduardo Cardoso Alves, Denise Vigo Potsch & Fernando S. V. Martins Os viajantes com doena cardaca devem observar os cuidados adequados sua condio, alm das medidas de proteo em relao s infeces. So desaconselhveis viagens para regies remotas, sem estrutura adequada para atendimento mdico, com altitude elevada ou que exigem um grau de esforo fsico maior que o desejvel para o indivduo. Nas viagens de avio, deve ser levado em considerao que a quantidade de oxignio menor no interior das aeronaves do que no nvel do mar, o que um fator de risco adicional. PlanejamentoA viagem deve ser planejada cuidadosamente e com a antecedncia adequada. importante que sejam obtidas informaes precisas sobre os roteiros e os meios de transporte a serem utilizados (a Internet um bom comeo). imprescindvel que um mdico seja consultado. Devem ser analisados os possveis riscos da viagem e as medidas para minimiz-los. As pessoas que necessitam de dieta especial devem contactar, com antecedncia, a empresa area e os locais de hospedagem para certificarem-se desta disponibilidade. As medidas de proteo necessrias para evitar as doenas infecciosas devem ser estritamente observadas. O Carto de Vacinao deve ser atualizado com as vacinas bsicas. As pessoas com insuficincia cardaca devero receber a vacina contra a gripe (anualmente) e a

contra pneumonia (dose nica, em geral). Algumas drogas usadas para a profilaxia da malria so contra-indicadas em pessoas com arritmias, mesmo quando controladas com o uso de medicamentos, ou em uso de beta-bloqueadores (como o propranolol). importante levar em considerao o nivel de elevao dos locais de destino, em razo dos riscos da doena da altitude e da exposio excessiva luz solar. Os endereos e os telefones das representaes diplomticas do Brasil mais prximas nos pases de destino podem ser teis em caso de problemas. Devem ser obtidas informaes sobre a estrutura de sade disponvel nos locais de destino. Deve ser considerada a possibilidade de um seguro-sade especfico para viagens. As pessoas que j dispem de seguro devem verificar a cobertura em relao a viagens internacionais. MedicamentosAs pessoas com doenas do corao devem solicitar ao mdico uma prescrio com todos os medicamentos que esto sendo utilizados e um documento que descreva sua condio clnica atual, incluindo alergias e a eventual necessidade de dieta especial ou de oxignio. Alm disto, deve ser registrada a necessidade de profilaxia antibitica, para os indivduos que apresentam risco de desenvolvimento de endocardite secundria a procedimentos mdicos ou odontolgicos. Os indivduos com prteses metlicas, marcapassos ou desfibriladores implantados devem portar um documento que alerte as administraes dos aeroportos sobre estas condies. Em viagens para o exterior, as prescries e os documentos devem ser traduzidos para o ingles. Os medicamentos devem sempre ser levados na bagagem de mo e nas embalagens originais. Estes cuidados reduzem a possibilidade de extravio e evitam problemas com as inspees alfandegrias. A prescrio dever conter os nomes qumicos, considerando que os comerciais podem mudar de pas para pas. A quantidade de medicamentos deve ser suficiente para toda a viagem (o clculo deve ser feito pelo mdico), uma vez que nem sempre a mesma formulao estar disponvel em todos os locais. Deve ser feita cpia da prescrio para ser utilizada em caso de extravio da original. Exames complementaresAlguns exames complementares so teis para eventuais atendimentos mdicos durante a viagem. O viajante com doena cardaca deve levar um eletrocardiograma e, se for portador de insuficincia cardaca, tambm um ecocardiograma com o clculo da frao de ejeo do ventrculo esquerdo. Os exames devem ser recentes (feitos h menos de seis meses).Viagens areasAs empresas areas no dispem de mdicos na tripulao. Equipamentos para primeiros socorros, contudo, incluindo desfibriladores, costumam estar disponveis em vos internacionais. Algumas empresas possuem esses recursos tambm nos vos nacionais. Os avies comerciais, comumente, voam a uma altitude de cruzeiro entre 9.000 e 11.000 metros e so pressurizados para manter uma oxigenao adequada em seu interior. As aeronaves a jato, em geral, mantm uma pressurizao interna de 544 mmHg, equivalente presso atmosfrica de um local com cerca de 2500 metros de altitude. Nesse ambiente existe apenas 71% do oxignio disponvel em um local no nvel do mar (como o Rio de Janeiro). Os indivduos saudveis, em geral, no apresentam qualquer desconforto com os nveis de oxignio encontrados no interior dos avies. As pessoas com doenas cardacas oupulmonares, no entanto, podem apresentar complicaes e, portanto, devem ser submetidas a uma avaliao clnica antes de uma viagem. Os indivduos com doenas cardacasmais graves, doenas pulmonares associadas (asma, bronquite, DPOC), transplantes cardacos ou histria de intolerncia pressurizao dos jatos comerciais (falta de ar, dor no peito, perda de conscincia, etc.) devem ainda analisar a capacidade de oxigenao do sangue.

As pessoas que apresentarem, aps avaliao, a possibilidade de desenvolver falta de ar durante o vo devero receber oxignio suplementar durante a viagem. Apenas o mdico pode fazer a prescrio do oxignio. Os passageiros no podem embarcar com oxignio prprio. As pessoas que necessitem de suplemento devem entrar em contato com a empresa area para verificar a disponibilidade e os custos do oxignio. Como as mscaras fornecidas pelas companhias areas podem ser desconfortveis, o viajante deve verificar a possibilidade de levar mscaras pessoais e conectores extras para caso de necessidade. Caso o oxignio seja necessrio antes, durante e depois da viagem, para assegurar um suprimento contnuo, tambm devem ser feitos contatos com a administrao do aeroporto de partida e a do local de destino. A preferncia deve ser por vos diretos sem escalas, para minimizar a possibilidade da interrupo do fornecimento de oxignio. Caso isto no seja possvel, a mesma empresa area deve ser utilizada em todas as escalas. Durante o vo, os esforos desnecessrios devem ser evitados e as orientaes do mdico estritamente seguidas. Devem ser observadas as medidas necessrias para prevenir a formao de cogulos nas pernas (trombose venosa profunda) durante viagens de longa durao. As pessoas com infarto cardaco recente, incluindo as que foram submetidas cirurgia de revascularizao ("pontes"), devem aguardar pelo menos por trs semanas aps a alta hospitalar para viajarem, sendo necessrio que antes sejam submetidas avaliao mdica. Os portadores de marcapassos ou desfibriladores devem verificar com o mdico se os detectores magnticos da segurana dos aeroportos podem ou no interferir com o modelo utilizado. As mulheres com doena cardaca que estejam grvidas e as crianas com cardiopatia ciantica devem evitar viagens. As pessoas com qualquer doena cardaca no controlada, que apresentem falta de ar ou dor torcica tm contraindicaoabsoluta para viagens.

7. Trombose venosa e viagens

Fatores individuais de risco

Uso de estrgenos (plulas anticoncepcionais, terapia de reposio hormonal, tamoxifeno) Idade acima de 40 anos (homem ou mulher) Obesidade (IMC > 30)* Presena de varizes Desidratao por qualquer motivo (como diarria) Infarto do corao com menos de 3 semanas de alta hospitalar Insuficincia cardaca congestiva Gravidez ou puerprio (nas primeiras 6 semanas aps o parto) Episdio anterior de trombose venosa ou embolia pulmonar ou histria de casos na famlia Qualquer tipo de cncer, tratado ou em tratamento Cirurgia recente (ltimos 3 meses) Trauma plvico ou lombar recente (ltimos 3 meses) Imobilizao recente de membro inferior (ltimos 3 meses) por mais de 24h Doena hematolgica que favorea a trombose (policitemia, trombocitose, fator V de Leiden, deficincia de anti-trombina III etc.) Doena de Behet Vasculites (arterite de Takayassu, lupus eritematoso sistmico, sndrome do anticorpo antifosfolipdeo, esclerodermia)

A trombose venosa profunda (TVP) uma doena causada pela formao de cogulos no interior das veias. Pode ocorrer durante ou aps viagens, e est relacionada com aimobilidade prolongada e com fatores de risco do prprio viajante. O desprendimento destes cogulos pode resultar em embolia pulmonar, condio potencialmente fatal e que deve ser tratada o mais imediatamente possvel. Riscos A doena tromboemblica (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) relacionada com imobilidade prolongada, foi descrita em Londres durante a II Guerra Mundial em pessoas que permaneciam sentadas por longos perodos de tempo em abrigos antiareos. Nos anos 50 foram registrados os primeiros episdios relacionados com viagens de avio e, na dcada de 70, com a popularizao dos vos internacionais, a doena passou a chamar a ateno notadamente pelos casos de embolia pulmonar que resultavam em mortes de passageiros, s vezes em pleno ar. Nos anos 90 passou-se a utilizar a expresso sndrome da classe econmica, numa aluso freqncia deste tipo de evento em passageiros submetidos a uma exigidade de espao que dificultava a mobilidade durante as viagens areas. A expresso , contudo, imprecisa, uma vez que a ocorrncia dedoena tromboemblica no uma exclusividade dos passageiros da classe econmica. Alm disto, a doena ocorre tambm em viajantes que utilizam outros meios de transporte (automveis, nibus, trens etc.). A imobilidade prolongada durante uma viagem acontece quando uma pessoa permanece sentada, praticamente em uma mesma posio, durante horas seguidas, o que pode ser exacerbado pelo uso excessivo de sedativos ou de bebidas alcolicas. Nestas circunstncias, existe risco de trombose venosa profunda, uma vez que a compresso prolongada das veias dos membros inferiores (pernas e coxas) contra as bordas dos assentos dificulta a circulao do sangue e facilita a formao de cogulos. O risco de trombose venosa profunda proporcional ao perodo de imobilidade, sendo mais significativo quando a durao da viagem superior a cinco horas. Alm disto, a doena mais freqente em viajantes que tenham fatores individuais de risco, como uso de anticoncepcionais, gestao, obesidade, idade superior a quarenta anos, infarto recente etc. Ainda que no exista um estudo conclusivo, inegvel que algumas peculiaridades das viagens areas sugerem uma provvel associao com doena tromboemblica, maior do que em outros meios de transporte. A freqncia das escalas durante uma viagem area, quando elas ocorrem, ditada por motivos econmicos ou tcnicos e, naturalmente, no obedece a um padro regular. A disposio dos assentos, em mltiplas fileiras paralelas, inibe at eventuais idas ao toalete e, de resto, no aconselhvel, por motivos de segurana, que os passageiros fiquem andando durante o vo, o que facilita a imobilidade prolongada. Alm disto, o ambiente do interior das aeronaves, seco e com nveis baixos de presso atmosfrica e de oxignio, favorece a desidratao, que um dos fatores de risco para a doena tromboemblica. O risco de doena tromboemblica relativamente pequeno, considerando o nmero total de pessoas que viajam. Contudo, em razo da possvel ocorrncia de embolia pulmonar, que pode resultar em morte durante ou logo aps uma viagem, importante que sejam observadas medidas preventivas. Medidas de preveno O risco de trombose venosa profunda, qualquer que seja o meio de transporte utilizado, pode ser reduzido por medidas simples, como no usar roupas apertadas e fazer pequenos exerccios durante a viagem, que devem ser observadas por todos os viajantes, com ou sem fatores individuais de risco.

No usar roupas e calados apertados No colocar bagagens embaixo das poltronas (restringe o movimento das pernas) No ficar imvel na poltrona. Mudar de posio com freqncia (facilita a circulao do sangue) Evitar cruzar as pernas (dificulta a circulao do sangue) Beber lquidos, como gua e sucos (evita a desidratao) Evitar o uso de sonferos Evitar o uso de bebidas alcolicas (podem causar sonolncia e desidratao) Usar um apoio para os ps, para facilitar os exerccios Fazer exerccios com as pernas (movimentos de extenso, rotao e flexo dos ps) Andar, sempre que isto for possvel e seguro

O viajante deve ainda procurar utilizar meios de transporte com caractersticas favorveis. Quando fizer a opo por uma empresa transportadora, por exemplo, deve incluir entre os critrios para a escolha o espao disponvel entre as poltronas. Em uma viagem de nibus ou trem, deve procurar andar durante o intervalo das paradas. Em uma viagem de automvel, para evitar restrio de movimentos, o nmero de passageiros e a bagagem devem estar de acordo com a capacidade do veculo. Alm disto, periodicamente, devem ser programadas paradas em locais seguros, para que os ocupantes possam se movimentar fora do veculo. Os viajantes com fatores individuais de risco devem reservar assentos no corredor ou prximo s sadas, para facilitar a realizao de exerccios. Alm disto, devem procurar aconselhamento mdico antes da viagem, uma vez que poder estar indicado o uso de medidas adicionais, como meias elsticas ou medicamentos (ambos tm contra-indicaes). Quando o fator de risco for temporrio, como acontece nas primeiras seis semanas aps o parto, deve-se considerar o adiamento da viagem. Manifestaes Na maioria das vezes (at 60%) a trombose venosa profunda assintomtica. As manifestaes, quando ocorrem, podem aparecer durante ou aps a viagem, em geral at o terceiro dia, incluindo a embolia pulmonar. A trombose venosa profunda, em 90% das vezes, ocorre em apenas uma das pernas, mais comumente nas panturrilhas (batata da perna). Quando, no entanto, so acometidas as veias da coxa, existe um maior risco de embolia pulmonar. As manifestaes mais comuns da trombose venosa profunda so a dor, a inchao (edema) e a vermelhido (rubor) no local afetado (pernas, coxas, articulaes). Quando presentes, pelo risco de embolia pulmonar, um mdico deve ser procurado to logo quanto possvel. A embolia pulmonar acontece quando h desprendimento dos cogulos das veias, que sob a forma de mbolos podem causar a obstruo de vasos arteriais dos pulmes. A embolia pulmonar produz falta de ar de incio sbito, dor torcica, e nos casos mais graves, diminuio da presso arterial e, por vezes, morte sbita.