El examen Neurolgico y sus principales alteraciones

Dra Vernica Fernndez Cs Neurolgicas Oriente U de Chile

I.- Examen Mental

1- Nivel de Conciencia o Grado de alerta: Describir condicin mediante la cual logra vigilancia hasta situacin contraria donde an frente a estimulo mximo (nociceptivo) no logra vigilancia. Compromisos cuantitativos de conciencia: - Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. - -Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. - Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente. - Sopor. Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente. - Coma. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar son reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). 2- Orientacin en espacio y tiempo Evala la capacidad de orientarse en el lugar y circunstancia que se encuentra. El paciente sabe o no donde se encuentra (orientacin en espacio) y la fecha aproximada (tiempo), puede adems indagarse grado de orientacin respecto a personas (labor que desarrolla el que lo est evaluando). La desorientacin temporal y espacial ocurre en compromisos cuantitativos y cualitativos de conciencia.

3- - Atencin y concentracin:
Capacidad de enfocarse en un estmulo en particular y mantener la atencin en ella por un tiempo determinado. Se estudia con inversin de series (meses del ao o das de la semana). Puede ser el primer signo de compromiso conciencia aunque puede expresar alteraciones del estado emocional. 4- Lenguaje: Deben evaluarse: Comprensin de rdenes Repeticin de frases Fluidez del lenguaje Nominacin de objetos Lectura Escritura Estas dos ltimas cuando detectamos alteraciones en las funciones previas. Principales alteraciones del lenguaje: Afasia: Alteracin del lenguaje, existen distintos tipos segn nivel de lesin: Afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas corticales

frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha. Afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemipleja. rea Wernicke Fasc Arcuato Broca Tipo afasia Receptora De conduccin Expresiva Comprensin + + Repeticin Fluidez ++ + -

Otras alteraciones son: Disartria: Alteracin de la articulacin de la palabra por compromiso de la inervacin motora o msculos de faringe y laringe. Alexia: Prdida capacidad de leer Agrafia: Prdida capacidad de escribir 5- Memoria: Puede ser parte de un defecto global (paciente confuso) o ser una alteracin aislada Memoria inmediata: retencin de dgitos o palabras Memoria corto plazo: Recuerdo de palabras enseadas 3 a 5 minutos despus Memoria largo plazo: Conocimientos biogrficos o histricos (ej: los nombres de presidentes) Amnesia: Prdida de la memoria, puede ser retrgrada (pasada) y/o antergrada (hechos nuevos). Suele ser el compromiso predominante en los cuadros demenciales. Demencia: Cuadro de instalacin lentamente progresiva en meses y aos deteriorando las distintas funciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete el lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los procesos mentales se van empobreciendo. 6- Juicio y capacidad de abstraccin Contenido del pensamiento y conducta atingente a la situacin Abstraccin: Interpretacin de proverbios, capacidad de reconocer diferencias o similitudes conceptuales (ej: entre nio y enano)

7- Trastornos de otras funciones corticales superiores: Gnosias y praxias

Apraxia: Incapacidad de realizar tareas previamente aprendidas, como caminar, lavarse los dientes, vestirse, etc. Representan dao rea promotora frontal Agnosia: Incapacidad para reconocer un objeto por una modalidad sensitiva o sensorial con indemnidad de la va de esa modalidad sensitiva Agnosia auditiva, amusia (slo msica) Agnosia tctil o astereognosia (reconocimiento por el tacto). Agnosia visual: Colores (acromatopsia) rostros familiares (prosopagnosia) letras o smbolos (alexia).

Anosognosia: Desconocimiento de su hemiplejia o dficit neurolgico, asociado a lesiones parietales derechas. Una forma de expresar en forma abreviada el estado mental del paciente con compromiso de conciencia y comparar su evolucin en el tiempo es la escala de Glasgow, muy utilizada en servicios de urgencia.

Escala de Glasgow
Valor Adquiere vigilancia Espontneamente Al hablarle Al dolor Nunca Respuesta verbal Orientada, atingente Confuso, desorientado Inapropiado (gritos) Ruidos incomprensibles No emite sonidos Respuesta motora Obedece rdenes Localiza estmulos Respuesta retirada al dolor Flexin anormal (decorticacin) Extensin anormal (descerebracin) Ninguna (flacidez) Mximo 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15

II- Evaluacin de nervios craneanos:

Estos son doce pares y sus principales funciones son: Nervio N I II III cran Funcin eano Olfatorio Olfato ptico Oculomotor Alteraciones principales Causas

IV VI

Troclear Abducent

Anosmia: ausencia TEC, Tu frontal Nervio: Defecto unilateral Tumores, inflam, Quiasma:Defecto vascular, trauma Visin bitemporal Retro: Hem Homnimas Constriccin pupilar, Ptosis, midriasis ojo Aneurisma apertura de los ojos y desviado afuera y abajo la mayora de los Herniacin movimientos cerebral extraoculares Mirada hacia abajo en Diplopia vertical al mirar Trauma direccin nasal abajo Desviacin lateral de Diplopia horizontal con Inflam, Diabetes, los ojos limitacin abduccin tumores

Trigmino

VII

VIII IX

Motor: msculos Dificultad para masticar temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la mandbula) Sensorial: sensibilidad Prdida sensibilidad de la cara (rama facial oftlmica, maxilar y mandibular) Facial Motor: movimientos de Lagoftalmo la cara (frente, Desviacin facial hacia orbiculares, lado sano peribucales) Sensorial: sensibilidad Alteracin del gusto gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido) Audicin (rama Hipoacusia, tinitus, Auditivo coclear) y equilibrio vrtigo y nistagmus (rama vestibular) Glosofarngeo Sensorial: sensibilidad Prdida reflejo nauseoso gustativa del tercio Y alteracin del gusto posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe. Vago Motor: velo del paladar, Asimetra elevacin velo faringe y laringe paladar, disfagia y voz bitonal por compromiso Sensorial: faringe y recurrente larngeo laringe Accesorio espinal Motor: msculo Dificultad para levantar esternocleidomastode hombros y lateralizar o y porcin superior del cabeza msculo trapecio. Hemiatrofia de lengua, Motor: lengua protrusin hacia lado enfermo

Neuralgia del Trigmino

Parlisis de Bell

Tumores, inflam,

Tumores base crneo, lesiones bulbares

Tumores base crneo, lesiones bulbares Tumores base crneo, lesiones bulbares Tumores base crneo, lesiones bulbares

XI

XII

Hipogloso

Inervacin de la pupila:
Bases anatmicas Evaluacin Alteracin Parasimptico Alteracin Simptico

Reflejo fotomotor (RFM) Parasimptico: Constrictor Va aferente: Nervio ptico Va eferente: Tercer nervio

Activacin excesiva: Miosis: Lesin: Ptosis con midrasis Anisocoria que aumenta con mayor iluminacin Midriasis con oculoparesia Alteracin RFM Causas: -Compresin tercero por aneurisma -Herniacin del uncus en paciente en coma - Frmacos: Escopolamina, Atropina, tropicamida, fenilefrina (no se contrae con Pilocarpina 1% )

Activacin excesiva: Midriasis bilateral Miedo, ansiedad Cocana Lesin: Ptosis con miosis Anisocoria aumenta con menor iluminacin Sin oculoparesia Sin alteracin RFM Causas: -Horner central: lesiones de tronco -Vrtice de pulmn : Claude Bernard Horner -Diseccin de cartida -Lesiones seno cavernoso

Reflejo consensual: Va aferente: Nervio ptico Va eferente: Activacin ambos terceros Simptico: Dilatador

Defecto pupilar aferente (DPA) Estimulacin alternante, dilata lado con dao va aferente

III. Examen Motor

El examen motor considera 3 vas independientes que conectan con la neuona motora espinal. - Va Cortico espinal o Piramidal - Va Extrapiramidal - Va Cerebelosa ( que se analiza en examen de funcin cerebelosa) El estudio de la funcin motora incluye: 1- Trofismo: Se evala la conservacin o eventual prdida de masa muscular (atrofia), dejando consignado si es en todas las extremidades o en alguna en particular y dentro de ella si es de predominio distal o proximal. La prdida del trofismo o atrofia puede ser secundaria a falta de uso de la musculatura (inmovilidad) o por denervacin, especialmente de la segunda neurona perifrica. 2 - Tono: Se refiere a la resistencia del msculo al movimiento pasivo de una articulacin. Alteraciones ms frecuentes: -Espasticidad: Hipertona en grupos musculares especficos, flexores de la extremidad superior y extensores de la extremidad inferior. Adems, es mxima al iniciar el movimiento pasivo y disminuye al continuar el movimiento (fenmeno descrito por los clsicos como muelle de navaja). Es signo de compromiso Piramidal o motoneurona central. -Rigidez o hipertona en Tubo de plomo: Hipertona frente al movimiento pasivo, independiente de la direccin del movimiento. Se le puede agregar disrupciones sobre impuestas denominadas en rueda dentada al parecer que extremidad estuviera bajo un engranaje dentado. Son signos de compromiso motor extra piramidal por dao en ganglios basales.(ncleos de la base) especialmente la rueda dentada se asocia a Enfermedad de Parkinson. -Hipotona: Se evidencia como laxitud excesiva. Signo de compromiso reciente 1 neurona, compromiso de 2 neurona o perifrica de la va motora o compromiso cerebeloso ipsilateral. 3- Fuerza: Si existe evidente falta de fuerza se debe describir si afecta:

Un hemicuerpo: Hemiparesia( parcial)o hemiplejia (absoluta) Las 2 extremidades inferiores: Paraparesia (parcial) o Paraplejia (completa) Las 4 extremidades: Tetraparesia o tetraplejia Pueden existir falta de fuerza en un rea especfica cuando el compromiso es de un nervio o raz. Escala de fuerza muscular: Grado de Fuerza Muscular o compromiso motor (M) M5 Fuerza normal M4 Logra resistencia parcial y vencer gravedad M3 Vence gravedad, no contra resistencia M2 Movimiento activo en el plano, no vence gravedad M1 Rastros de contraccin M0 Ausencia de contraccin 4- Reflejos Osteotendneos (ROT) Arreflexia: Ausencia de ROT, es importante confirmar que tcnica sea la adecuada y exista postura de relajacin del paciente. Puede significar dao nervio implicado en ese arco reflejo o etapa aguda de lesin neurona motora superior. Hiperreflexia: Aumento de la intensidad de la respuesta acompaada de aumento del rea de estimulacin del reflejo, difusin a otros grupos musculares, en ocasiones policinesia, es decir ms de una respuesta frente a una percusin y clonus. 5- Reflejos cutneos superficiales: Plantar: Babinski que corresponde a dorsiflexin 1 ortejo y apertura en abanico de los otros dedos en respuesta a la estimulacin tctil del borde lateral de la planta del pie. Indica dao neurona motora superior o sndrome piramidal. Ausencia de cutneo abdominales o cremasteriano: se pierden frente a lesin neurona motora superior, tambin puede expresar lesin nervios perifricos implicados o laxitud muscular asociada a obesidad. (poco usados al ser tan inespecficos) 6- Presencia de movimientos anormales: Estos ocurren principalmente asociados a enfermedades que daan el sistema Extrapiramidal y los distintos Ganglios Basales que lo componen: - Temblor de reposo: Movimiento fino rtmico visible en extremidades en situacin de reposo, disminuyendo al efectuar un movimiento. - Temblor Postural: Presentes al mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad y el de tipo esencial o familiar) - Corea: Movimientos bruscos, breves, rpidos e irregulares, que afectan uno o -

varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada.. Atetosis: Movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de extremidades, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado.
Disquinesia: Son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos. Distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos.

IV.- Examen de Sensibilidad:

La exploracin sensitiva depende de la colaboracin del paciente, por esto es subjetiva y debemos preocuparnos que las respuestas sean consistentes y se mantengan en el tiempo al volver a estudiar una misma rea. Sensibilidad superficial:

1- Tacto ligero: Se explora con algodn, con el paciente quieto, ojos cerrados y
confirmando cada vez que siente estmulo. El tacto se transmite principalmente por va espinotalmica pero la presin ms profunda y sobre tendones se transmite por cordones posteriores. 2- Algsica: Se evala con pequeo piquete de alfiler. Modalidad exclusiva de haces espinotalmicos. 3- Trmica: Capacidad de discriminar tubos a distintas temperaturas, informacin a cargo de haces espino talmicos (no se explora en forma habitual) Sensibilidad profunda:

1- Postural: Discriminacin de la posicin de la articulacin sin otra gua que la

informacin propioceptiva. 2- Vibracin: Con diapasn de 128 Hz sobre prominencia sea. Ambas modalidades son transmitidas por cordones posteriores.

Alteraciones sensitivas centrales: 1- Discriminacin de dos puntos: Capacidad para distinguir como separados dos
estmulos similares cercanos. Esto depende de la integracin de sistema sensitivo perifrico y central. Es de 4 mm en pulpejo de dedos y llega a varios cm en la espalda. Si la funcin sensitiva perifrica est indemne indica dao central de corteza sensitiva. 2- Agrafoestesia: Incapacidad para identificar un nmero o letra trazado en la piel, expresa alteracin cortical parietal contralateral (requiere de indemnidad de funciones sensitivas bsicas). 3- Astereognosia: Incapacidad para distinguir formas o texturas contando slo con la informacin tctil. 4- Extincin sensitiva: Es una prueba que mide la percepcin de dos estmulos a la vez en localizacin simtrica a ambos lados del cuerpo Principales alteraciones sensitivas:

1- Mononeuropata: Lesin de un solo nervio comprometindose el territorio y las

modalidades sensitivas a cargo de ese nervio. 2- Polineuropata: Compromiso difuso de nervios, dando prdida de la sensibilidad simtrica y de predominio distal: en guante y calcetn. 3- Radicular: Compromiso de raz medular con alteracin sensitiva segn patrn segmentario de la raz afectada. 4- Medular: Existen distintos sndromes medulares: Lesin de la porcin anterior de la mdula: Compromiso de dolor y temperatura por debajo de la lesin, dao motor de 2 neurona a ese nivel y dao piramidal por debajo de la lesin. Puede ser secundario a obstruccin arteria espinal anterior.

Lesin de columnas posteriores: Prdida sentido postural y vibratorio por debajo nivel de lesin. Da marcha en estepage con gran desproporcin de los movimientos al fallar percepcin postural. Lesin central o peri ependimaria: Dao especfico fibras espinotalmicas que se cruzan a ese nivel generando un nivel suspendido con prdida sensibilidad termo- algsica. Hemiseccin: Compromiso motor a nivel de lesin de 2 motoneurona y piramidal bajo la lesin, ambos ipsilaterales (del mismo lado de la lesin). Propioceptivo y vibratorio bajo nivel de lesin ipsilateral y termo- algsico contralateral (recuerde que va espino talmica se cruza al ingresar en mdula).

5- Lesin Talmica: Produce prdida de todas las modalidades sensitivas en el lado

opuesto del cuerpo asociado frecuentemente. Otras alteraciones sensitivas asociadas al mal funcionamiento de terminaciones o vas sensitivas son: 6- Parestesia: Sensacin anormal de ardor u hormigueo sin mediar estmulo desencadenante. 7- Disestesia: Estmulo tctil genera percepcin desagradable no necesariamente dolorosa (ardor, escozor). 8- Alodinia: Dolor por estmulo que normalmente no causa dolor 9- Hiperpata: Percepcin de dolor anormal, ms intenso de lo que corresponde al estmulo doloroso aplicado. 10- Hiperestesia: Sensacin exagerada ante los distintos estmulos sensitivos. 11- Hipoestesia: Reduccin de la sensibilidad en una o todas las modalidades. 12- Anestesia: Ausencia de percepcin sensitiva

Dermatomas sensitivos:

V.- Evaluacin de funciones cerebelosas: -Hemisferios cerebelosos:

Las estructuras nerviosas de los hemisferios cerebelosos ayuda a coordinar los movimientos y conservar el tono de las extremidades ipsilaterales. Metra: Se produce dismetra ipsilateral a la lesin evaluable con pruebas ndice nariz o taln rodilla. Temblor de intencin: Expresin de la dismetra que genera movimientos desiguales, donde falla el clculo de amplitud y fuerza, ms evidente al finalizar en un objetivo especfico. Diadococinesia: Puede existir disdiadococinesia ipsilateral a la lesin, evidenciada frente a la incapacidad de realizar movimientos alternantes rpidos. Hipotona: Disminucin del tono basal ipsilateral a la lesin Puede existir alteracin de la marcha con pasos tambaleantes, con lateropulsiones y cadas hacia el lado afectado. Evaluacin de funciones de vermis cerebeloso: La zona media del cerebelo incluye el vermis y el lbulo flculonodular y algunos ncleos subcorticales relacionados. Son responsables del control motor fino de funciones axiales, incluyendo movimientos de los ojos, postura de la cabeza y tronco y de la marcha. Nistagmus de tipo central (generalmente multidireccional) Ataxia de la marcha: Pasos irregulares, con aumento de la base de sustentacin (pies ms separados)y oscilaciones de cabeza y/o tronco hacia los lados. Generalmente incapaz de pararse con los pies juntos, an con ojos abiertos. Se asocia a hipotona bilateral Disartra: Alteracin en la articulacin de las palabras, por prdida de la metra de la musculatura fonatoria.

VI- Signos Menngeos

Signo de Kernig es la respuesta rgida de la nuca cuando se intenta la flexin de la cadera, es decir, al aproximar el tronco hacia las rodillas y tiene gran importancia en el diagnstico de la meningitis o de una hemorragia subaracnoideo Signo de Brudzinski es la respuesta rgida de la nuca cuando se intenta su flexin, es decir, al aproximar el mentn hacia el tronco y tiene gran importancia en el diagnstico de una meningitis

Signo Brudzinski