AI Case Management Guideline

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2010
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Kementerian Kesehatan RI Tahun 2010
ii
iii
iv
vi
vii
viii
ix
Kata Pengantar
Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNya maka revisi Pedoman Tatalaksana Flu Burung di Rumah Sakit telah tersusun. Dengan tersusunnya Pedoman Tatalaksana Flu Burung di Rumah Sakit diharapkan dapat menjadi acuan bagi petugas kesehatan dalam menangani penderita Flu Burung (H5N1) yang akhir-akhir ini terdapat di beberapa daerah di Indonesia. Evaluasi terhadap pedoman ini telah dilakukan secara berkala dan akan terus disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan. Pedoman ini tersusun atas kerjasama antara Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan serta profesi-profesi terkait yaitu PDPI, PAPDI, IDAI, IDSAI, PDS PATKLIN, PAMKI, PKGDI, PDSRI, PERDALIN dan PPNI, RSPI Sulianti Saroso, RSUP Persahabatan, WHO serta dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu tim penyusun mengucapkan terima kasih. Jakarta, 2010 Tim Penyusun
xi
Tim Penyusun
Adria Rusdi, Dr, Sp.P (PKGDI) Agus Syahrurachman, Prof, Dr (PAMKI) Agustiningsih (Puslitbang Kementerian Kesehatan RI) Alexander K.Ginting Suka, Dr, Sp.P (PDPI) Allya Alwi, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Antonius H. Pudjiadi, Dr, Sp.A(K) (IDAI) Aziza Ghani, Dr, Sp.R(K) (PDSRI) Adang Rasmita, Amk (PPNI) Bambang Satoto, Dr, Sp.R(K) (PDSRI) Bambang Tutuko, Dr, Sp.An (IDSAI) Bambang Wahyu P, Dr, Sp.An KIC (IDSAI) Chita Septiawati, Dr ((Ditjen P2PL Kementerian Kesehatan RI) Chris Johannes, Dr, Sp.An KIC (IDSAI) Dadang Hudaya Somasetia, Dr, Sp.A(K) (IDAI) Dalima Astrawinata, Dr, Sp.PK (PERDALIN) Darmawan B. Setyanto, Dr, Sp.A(K) (IDAI) Dewi Lokida, Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN) Djatnika Setiabudi, Dr, Sp.A(K) (IDAI) Djoko Widodo, Dr, Sp.PD KPT (PERDALIN) Edha Barapadang, BSc (PPNI) Edy Harijanto, Dr, Sp.An KIC (IDSAI) Elida Marpaung, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Elisna, DR, Dr, Sp.P (K) (RSUP Persahabatan) Emil Ibrahim, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Emy Hermiyanti, Dr, Sp.PD (PAPDI) Erlina Burhan, Dr, Sp.P (RSUP Persahabatan/PDPI) Ernawati Octavia, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Hadi Jusuf, Dr, Sp.PD (PAPDI) Hari, Dr, Sp.R (PDSRI) Hariyadi Wibowo, Dr, MARS (Puskomlik Kementerian Kesehatan RI)
xii
Hendro Subroto, SKp, MARS (PPNI) Hilman, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) I.B Sila Wiweka, Dr, Sp.P (RSPI Dr.Sulianti Saroso/ PDPI) I Dewa Ketut Sidharta, Dr, Sp.An (IDSAI) Ida Parwati , Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN) Ika Prianti, Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN) Ike Sri Rejeki, Dr, Sp.An KIC (IDSAI) Ira Wingjadiputro, Dr (Ditjen P2PL Kementerian Kesehatan RI) J.F Palilingan, DR, Dr, Sp.P(K) (RSUD Dr. Soetomo) Jonny Manurung, Dr, Sp.PD (RSUD Dr. Slamet Garut) Kamal Amiruddin, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Lam Sihardo, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Leonard Nainggolan, Dr, Sp.PD (PAPDI) Lia Partakusuma, Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN) Liliana Kurniawan, Dr (PERDALIN) Muhammad Nuralim Malapassi, Dr, SpBTKV (PKGDI) Muhammad Nadhirin, Dr (Komnas FB) M. Yamin, Dr, Sp.R(K) (PDSRI) Marthin Cleopas Rumende, Dr, Sp.PD (PAPDI) Marsaulina, SKep (PERDALIN) Onny T. Prabowo, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Ospari, Dr, Sp.A (PKGDI) Priyanti Z.S, Dr, Sp.P(K) (RSUP Persahabatan/PDPI) Reviono, Dr, Sp.P (PDPI) Reni Luhur, Dr, Sp.R (PDSRI) Ririe Fachrina, Dr, Sp.A (IDAI) Rupii, Dr, Sp.An KIC (IDSAI) R. Maliki Arif Budianto, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Rasmanawati, SKp, MM (PPNI) Rita Darmayanti Sijabat, SKp (PERDALIN) S.R Mustikowati, Drg (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Santoso Soeroso, Dr, SpA (K) Sardikin Giriputro, Dr, Sp.P, MARS (RSPI Dr.Sulianti Saroso/ PDPI)
xiii
Saida Simanjuntak, SKp, MARS (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Sheila Kadir, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Sondang Maryutka Sirait, Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN) Sri Purwaningsih, SKp, MKes (PPNI) Sri Sulastri, Dr, Sp.A (IDAI) Sri Yunani, SKp (PPNI) T. Marwan Nusri, Dr, MPH (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI) Tri Wahyu, DR, Dr, SpBTKV, M.Humkes (PKGDI) Tjatur Kuat Sagoro, Dr, Sp.A (IDAI) Tutty Aprianti, SKp, MKes (PPNI) Vivi Setiawaty, Dr, M.Biomed (Litbangkes Kementerian Kesehatan RI) Wahyu Wulandari, SKp (PPNI) W. Budiman, Dr, Msi (PAMKI) Widirahardjo, Dr, Sp.P (PDPI) Wuwuh Utami Ningtyas, Dr, MKes (RS Khusus Paru Dr. Goenawan Partowidigdo, Cisarua)
xiv
Daftar Isi
Sambutan Menteri Kesehatan .................................................................................................................... Sambutan Dirjen Bina Yanmed ................................................................................................................... Kata Pengantar............................................................................................................................................... Tim Penyusun.................................................................................................................................................. BAB I BAB II PENDAHULUAN............................................................................................................................. A. B. C. D. Latar Belakang.................................................................................................................................................................. Tujuan . ............................................................................................................................................................................. Ruang Lingkup................................................................................................................................................................. Dasar Hukum..................................................................................................................................................................... vii ix xi xii 1 1 2 3 3 5 5 6 6 6 7 8 8 9 9 10 10 13 13 14
PENYAKIT FLU BURUNG (H5N1)................................................................................................. A. B. C. Epidemiologi..................................................................................................................................................................... Etiologi . ............................................................................................................................................................................. Transmisi ............................................................................................................................................................................. i. ii. Sumber Penularan ............................................................................................................................................ Cara Penularan ....................................................................................................................................................
D. E. F.
iii. Masa Inkubasi dan Masa Infeksius .......................................................................................................... iv. Keadaan-keadaan yang berisiko .............................................................................................................. Patogenesis dan Patofisiologi ............................................................................................................................... Gejala Klinis ....................................................................................................................................................................... Diagnosis (sesuai kriteria WHO 2007 dan hasil kajian kasus di Indonesia) ................................ i. ii. Definisi Kasus ....................................................................................................................................................... Langkah Diagnostik ......................................................................................................................................... Diagnosis Banding ................................................................................................................................... Pemeriksaan Penunjang ......................................................................................................................
xv
BAB III
TATALAKSANA MEDIK DI RS RUJUKAN .................................................................................... A. B. C. D. E. Tatalaksana di Poliklinik, IGD ................................................................................................................................. Evakuasi ke ruang isolasi .......................................................................................................................................... Tatalaksana di ruang isolasi . .................................................................................................................................. Antiviral ............................................................................................................................................................................... Pengobatan lain . ...........................................................................................................................................................
21 21 22 22 27 28 29 30 30 31 32 33 47 63 63 65 65 65 66 67 68 70 70 70 71 71 72 72 72 73
BAB IV TATALAKSANA KLINIS PASIEN FLU BURUNG (H5N1) PRA RUMAH SAKIT RUJUKAN ....... BAB V A. B. C. Alur Pasien ......................................................................................................................................................................... Rujukan Pasien ................................................................................................................................................................ Pasien Datang Sendiri ................................................................................................................................................
D. Tatalaksana Transportasi Rujukan ....................................................................................................................... TATA LAKSANA KLINIS DI ICU ....................................................................................................
BAB VI TATALAKSANA KEPERAWATAN .................................................................................................. BAB VII PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ........................................................................ A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. O. P. Pengertian Kewaspadaan Isolasi ......................................................................................................................... Prosedur Pencegahan di Ruang Triase ............................................................................................................ Transportasi Saat Merujuk Pasien . ...................................................................................................................... Ruang Perawatan Isolasi Airborne ...................................................................................................................... Standar penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) ................................................................................ Prosedur Mencuci Tangan ....................................................................................................................................... Prosedur Masuk ke Ruang Rawat Isolasi ......................................................................................................... Prosedur Keluar Ruang Rawat Isolasi ................................................................................................................ Melepaskan APD dalam Ruang Dekontaminasi ........................................................................................ Desinfeksi Alat Pelindung Diri ............................................................................................................................... Pemakaian Alat Pelindung Diri ............................................................................................................................. Memroses Linen ............................................................................................................................................................ Tatalaksana Limbah Medis/ Sampah ................................................................................................................ Keluarga Pasien atau Petugas Kebersihan ..................................................................................................... Penerapan dalam Pemulasaraan Jenazah ..................................................................................................... Pemantauan Kesehatan Petugas ........................................................................................................................
xvi
Q. R.
Program Vaksinasi Petugas Kesehatan ............................................................................................................. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Petugas Kesehatan . .......................................................................
73 73 77 77 77 79 79 79 80 80 83 83 85 91 92 93 95 96 96 97 99 100 101 102 107 108 109 112
BAB VIII SISTEM RUJUKAN . ....................................................................................................................... A. B. Rujukan pasien ............................................................................................................................................................... Rujukan spesimen (tata cara pengambilan dan transportasi spesimen, termasuk rujukan laboratorium regional dan nasional, prosedur pelaporan hasil laboratorium).....
BAB IX ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN............................................................................................ A. Standarisasi Pelaporan. ................................................................................................................................................ 1. 2. 3. Formulir Pelaporan............................................................................................................................................. Alur Pelaporan....................................................................................................................................................... Monitoring dan Evaluasi................................................................................................................................. BAB X B. C.
Sistem Pembiayaan....................................................................................................................................................... Aspek Etik Legal (informed consent, informasi komunikasi media)...............................................
PASCA PERAWATAN RUMAH SAKIT (REHABILITASI MEDIK DAN SOSIAL). .......................... .................................................................................................................................
BAB XI PENUTUP Lampiran 1. Lampiran 2. Lampiran 3. Lampiran 4. Lampiran 5. Lampiran 6. Lampiran 7. Lampiran 8. Lampiran 9. Lampiran 10. Lampiran 11. Lampiran 12.
Pedoman Penggunaan Antibiotik....................................................................................................................... Clinical Pathway............................................................................................................................................................... Glasgow Coma Scale.................................................................................................................................................... Tatalaksana kejang pada anak ............................................................................................................................... a. b. Non ICU..................................................................................................................................................................... ICU ...............................................................................................................................................................................
Nilai normal tanda vital pada anak...................................................................................................................... Skor DIC ............................................................................................................................................................................... Form Asuhan Keperawatan...................................................................................................................................... Form Pengkajian asuhan keperawatan pada pasien Flu Burung (H5N1).................................... Form perencanaan pasien pulang....................................................................................................................... APACHE score.................................................................................................................................................................... Pelod Score dan Penilaian Glasgow Coma Scale pada anak............................................................... Laboratorium rujukan pasien Flu Burung (H5N1)......................................................................................
xvii
Lampiran 13. Lampiran 14.
Daftar peralatan Flu Burung (H5N1)................................................................................................................... Ruang Isolasi .................................................................................................................................................................... Gb. 1 Model Varian R. Isolasi untuk Flu Burung (H5N1)........................................................................... Gb. 2 Model Varian -1 R. Perawatan Isolasi Untuk Flu Burung (H5N1)........................................... Gb. 3 Model Varian -2 R. Perawatan Isolasi Untuk Flu Burung (H5N1) . ........................................ Gb. 4 Model Varian-3 ................................................................................................................................................... Gb. 5 Model Potongan Sterilisator Udara R. Perawatan Isolasi untuk Flu Burung (H5N1) ............
113 114 114 115 116 117 118 119 120 123 131 141
Kriteria Ruang Peralatan Isolasi Flu Burung (H5N1) ...................................................................................................................... Daftar Istilah............................................................................................................................................................................................................ Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 756/MENKES/SK/IX/2006 tentang Pembebasan Biaya Pasien Penderita Flu Burung (H5N1) ................................................................................. Flu Burung (Avian Influenza) .............................................................................................................................................. Kepmenkes No. 414/ Menkes/ SK/ IV/ 2007 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan Referensi ................................................................................................................................................................................................................
xviii
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang Flu Burung (Avian Influenza, AI) adalah infeksi yang disebabkan oleh virus influenza A subtipe H5N1 (H=hemaglutinin; N=neuraminidase) yang pada umumnya menyerang unggas (burung dan ayam). Pada buku ini yang dibahas adalah Flu Burung (H5N1) yang disebabkan oleh virus influenza A subtipe H5N1 pada manusia. Menurut para ahli penularan H5N1 dapat berubah menjadi penularan antar manusia bila virus mengalami perubahan genetik melalui mutasi atau percampuran materi genetik H5N1 dengan materi genetik influenza lainnya (re-assortment) membentuk subtipe baru yang dapat menyebabkan terjadinya pandemi. Pada abad 20 telah terjadi 3 kali pandemi influenza yaitu Spanish flu (1918) yang disebabkan influenza A (H1N1) menelan korban 40-50 juta jiwa, 50% diantaranya usia muda dan kematian terjadi beberapa hari setelah terinfeksi. Asian flu (1957) yang disebabkan oleh virus influenza A (H2N2) menimbulkan kematian 1 juta jiwa. Hong Kong flu (1968) yang disebabkan oleh virus influenza (H3N3), menelan korban 1 juta jiwa. Pada tahun 1997 infeksi Flu Burung (H5N1) telah menular dari unggas ke manusia dan sejak saat itu telah terjadi 3 kali KLB infeksi virus influenza A subtipe H5N1. Flu Burung (H5N1) pada manusia pertama kali ditemukan di Hongkong pada tahun 1997 yang menginfeksi 18 orang diantaranya 6 orang pasien meninggal dunia. Awal tahun 2003 ditemukan 2 orang pasien dengan 1 orang
meninggal. Virus ini kemudian menyebar di Asia sejak pertengahan Desember 2003 sampai sekarang. Data Flu Burung (H5N1) dunia (WHO, Desember 2009) adalah 477 kasus, 282 kasus meninggal dunia. Di Indonesia terdapat 162 kasus terkonfirmasi dan 134 orang diantaranya meninggal (CFR 82,71 %, Kemenkes RI Desember 2009). Dalam perkembangannya telah terjadi penurunan jumlah kasus Flu Burung (H5N1) pada manusia yaitu tahun 2008 jumlah kasus 28, menurun 42,8 % dibanding dengan tahun 2007 (45 kasus), dan menurun 56,3 % dibanding dengan tahun 2006 (55 kasus). Pada 11 Juni 2009, WHO mendeklarasikan pandemi (fase VI) virus influenza baru H1N1, suatu pandemi influenza yang dimulai dari Mexico. Sampai saat ini secara epidemiologis dan virologis belum terdapat penularan antar manusia yang efisien dan berkelanjutan. Di Indonesia, virus ini menyerang ternak ayam sejak Oktober 2003 sampai Februari 2004 dan dilaporkan sebanyak 4,7 juta ayam mati namun belum menyerang manusia. Flu Burung (H5N1) pada manusia di Indonesia terjadi pertama kali pada bulan Juli 2005. Indonesia menempati urutan teratas kasus FB (H5N1) di dunia dengan jumlah kasus sampai akhir bulan Desember 2009 sebanyak 162 kasus dengan angka kematian 82,71%. Saat ini H5N1 di Indonesia memasuki fase III influenza pandemi yaitu terjadi infeksi dari unggas ke manusia sedangkan penularan dari manusia ke manusia tidak ada atau penularan yang sangat terbatas hanya pada kontak erat. Kementerian Kesehatan RI telah bekerja sama dengan organisasi profesi dalam jajaran IDI yaitu PDPI, PAPDI, IDAI, IDSAI, PDS PATKLIN, PAMKI, PKGDI, PDSRI, disamping itu juga PERDALIN dan PPNI dalam melakukan revisi Pedoman Tatalaksana Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit agar dapat dipakai sebagai acuan oleh petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan klinis kepada pasien Flu Burung (H5N1). Dalam pedoman ini juga dibahas tentang tatalaksana sebelum dirujuk ke Rumah Sakit rujukan Flu Burung. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Sebagai acuan tatalaksana Flu Burung (H5N1) di rumah sakit dalam rangka meminimalkan kesakitan, kematian dan penyebarannya. 2. Tujuan Khusus
Memberi informasi tentang pengertian umum Flu Burung (H5N1) dan cara penularannya. Memberi petunjuk penegakan diagnosis di rumah sakit. Memberi petunjuk pengobatan dan perawatan pasien Flu Burung (H5N1) di rumah sakit. Memberi petunjuk pencegahan dan pengendalian infeksi. Memberi petunjuk pemulangan pasien Flu Burung (H5N1) yang dirawat dan tindak lanjut.
BAB I Pendahuluan
Memberi petunjuk tata cara pemulasaraan jenazah pasien Flu Burung (H5N1). Memberi petunjuk tentang profilaksis bagi petugas kesehatan.
C. Ruang Lingkup Ruang lingkup pelayanan sebagai tersebut di pedoman ini adalah pelayanan di rumah sakit rujukan dan non rujukan D. Dasar Hukum Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Undang Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3273). Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063). Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3447). Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata kerja Kementerian Negara Republik Indonesia, sebagaimana telah beberapa kali dirubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2005. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 560 Tahun 1989 tentang Jenis Penyakit Tertentu yang Dapat Menimbulkan Wabah, Tata Cara Penyampaian Laporan dan Tata Cara Penanggulangannya. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1371/Menkes/SK/IX/2005 tentang Penetapan Flu Burung (H5N1) Sebagai Penyakit Yang Dapat Menimbulkan Wabah serta Pedoman Penanggulangannya. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1372/Menkes/SK/IX/2005 tentang Penetapan Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) Flu Burung (H5N1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1643/Menkes/SK/XII/2005 tentang Tim Nasional Penanggulangan Penyakit Flu Burung (H5N1) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 756/Menkes/SK/IX/2006 tentang Pembebasan Biaya Pasien Penderita Flu Burung (H5N1). Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 414/Menkes/SK/IV/2007 tentang Penetapan Rumah sakit Rujukan Penanggulangan Flu Burung (H5N1) (Avian Influenza)
BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

A. Epidemiologi WHO melaporkan sejak tahun 2005 sampai dengan tahun 2009 kasus konfirm Flu Burung pada manusia di Indonesia sebanyak 162 terkonfirmasi dengan jumlah kematian 134 orang. Berikut ini adalah data sebaran kasus Flu Burung di Indonesia, sejak pertama kali ditemukan di Indonesia. Tabel 1 : Data sebaran kasus Flu Burung (H5N1) pada manusia di Indonesia sampai dengan Desember 2009
Propinsi Sumatra Utara Sumatra Barat Riau Sumatra Selatan Lampung Banten DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah D.I Yogyakarta Jawa Timur Bali Sulawesi Selatan TOTAL 2005 K M 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 5 4 8 7 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 13 2006 K M 7 6 2 0 0 0 0 0 0 0 4 4 11 11 22 17 3 3 0 0 5 3 0 0 1 1 55 45 2007 2008 2009 K M K M K M 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 6 5 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 9 9 9 1 1 8 7 7 5 9 8 5 4 4 4 7 7 5 5 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 2 2 0 0 1 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 37 22 18 21 19 K 8 4 8 1 3 30 44 40 12 1 8 2 1 162 Total M CFR% 7 87.50 1 25.00 6 71.42 1 100.0 0 0.0 27 89.65 37 87.00 34 79.41 11 90.90 1 100.0 6 71.43 2 100.0 1 100.0 134 82.71
Sumber: Kementerian Kesehatan RI
Catatan: P=Jumlah pasien, M=Jumlah kematian CFR = Case Fatality Rate
Penyebaran geografis flu burung pada manusia di Indonesia. Pemutakhiran data akhir Desember 2009
P8 M7 P8 M6 P4 M1 P1M1 P3 M0
P1 M1
Total P162 M134 CFR 82,7 %
P44 M37
P1 M1
P30 M27
P40 M34
P12 M11
P8 M6
P2 M2
Gambar 1. Gambaran geografik Flu Burung (H5N1) di Indonesia, Juni 2005 Desember 2009 (P = Pasien, M = Meninggal) Sumber : Kementerian Kesehatan RI Gambar di atas menunjukkan bahwa terdapat kasus-kasus terkonfirmasi di 13 provinsi, akan tetapi dari Januari 2009 sampai dengan Desember 2009 hanya terdapat di 7 provinsi yaitu Riau, Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, D.I Yogyakarta, Jawa Timur. B. Etiologi Virus influenza merupakan anggota keluarga Orthomyxoviridae, terdiri dari 3 tipe A, B dan C. Virus influenza tipe A dapat menyebabkan Flu Burung (H5N1), yang dapat menyerang manusia dan hewan, gejala ringan sampai berat, mudah menular dan dapat menyebabkan pandemi. Virus influenza tipe B dapat menyerang manusia tetapi gejala ringan sampai sedang. Pada permukaan virus terdapat 2 glikoprotein, yaitu hemaglutinin (H) dan neuroaminidase (N) yang menentukan subtipe virus influenza A. Hingga saat ini telah ditemukan H1 sampai H16 dan N1 sampai N9. Virus influenza tipe C mempunyai gejala yang ringan dan jarang ditemukan pada manusia. Virus influenza A subtipe Flu Burung (H5N1) mempunyai sifat sebagai berikut :

Dapat bertahan hidup di air sampai 4 hari pada suhu 220 C dan lebih dari 30 hari pada suhu 00 C Di dalam tinja unggas dan dalam tubuh unggas sakit, dapat hidup lama, tetapi mati pada pemanasan 600 C selama 30 menit, 560 C selama 3 jam dan pemanasan 800 C selama 1 menit. Mati dengan deterjen/sabun, desinfektan misalnya formalin, karbol, kaporit, klorin dan cairan yang mengandung iodin atau alkohol 70%. C. Transmisi i. Sumber Penularan Penularan penyakit ini kepada manusia dapat melalui : 1. Binatang : Kontak langsung dengan unggas atau binatang lain yang sakit atau produk unggas yang sakit. 2. Lingkungan : Udara atau peralatan yang tercemar virus tersebut baik yang berasal dari tinja atau sekret unggas yang terserang Flu Burung (H5N1). 3. Manusia : Penularan antar manusia sangat terbatas dan tidak efisien. 4. Makanan : Mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan sempurna di wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia yang terinfeksi H5N1 dalam satu bulan terakhir. ii. Cara Penularan Melalui percikan (droplet transmission), merupakan cara penularan utama. Percik respiratori berukuran besar (>5m) yang dikeluarkan pada saat pasien batuk/bersin/ bicara. Jangkauan percik ini <1m. Melalui kontak (contact transmission), dapat terjadi secara langsung atau tidak langsung. Melalui udara (airborne transmission). Selain percik berukuran besar, pasien juga menyebarkan percik renik (droplet nuclei) berukuran < 5 m yang dapat melayang jauh (airborne). Percik ini juga dapat timbul pada saat tindakan yang merangsang timbulnya percik renik seperti berikut: Intubasi endotrakheal Pemberian terapi dalam bentuk nebulizer atau aerosol. Terapi ini tidak dianjurkan pada pasien Flu Burung (H5N1) jika kewaspadaan airborne tidak dapat dijamin. Bronkhoskopi Pengisapan jalan napas (suction)
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah sakit
14
High Frequency Oscillatory Ventilation (Ventilasi Osilasi Trakheostomi

Fisioterapi dada Frekuensi Tinggi) Aspirasi nasofaring Manuver resusitasi Ventilasi tekanan positif lewat masker sungkup (contoh: BiPAP, CPAP) Eksisi jaringan paru postmortem. High Frequency Oscillatory Ventilation (Ventilasi Osilasi Frekuensi Tinggi) Manuver resusitasi Eksisi jaringan paruepidemiologi postmortem. Hasil penyelidikan terhadap 162 kasus terkonfirmasi Hasil penyelidikan epidemiologi terhadap 162 kasus terkonfirmasi menunjukkan faktor yang manusia antara lain : berperan terjadinya penularan pada manusia antara lain :
13,6 %
menunjukkan faktor yang berperan terjadinya penularan pada
Kontak Unggas Kontak lingkungan tercemar Belum diketahui
40,1 %
46,3 %
iii.
iii.
Masa Inkubasi dan Masa Infeksius Masa Inkubasi dan Masa Infeksius Masa inkubasi rata-rata adalah 3 hari (1-7 hari). Masa infeksius pada manusia adalah 1 hari Masa inkubasi rata-rata adalah hari (1-7 hari). sebelum, sampai 3-5 hari setelah gejala timbul dan3 pada anak dapat sampai Masa 21 hari. infeksius Masa infeksius pada usia lebih dari 12 1 tahun dapat berlangsung sampai 7 3-5 hari bebas demam pada manusia adalah hari sebelum, sampai hari setelah dan pada anak kurang dari 12 tahun dapat berlangsung sampai 21 hari setelah muncul gejala gejala timbul dan pada anak dapat sampai 21 hari. pertama.
Masa infeksius pada usia lebih dari 12 tahun dapat berlangsung
iv.
Faktorsampai 7 hari bebas demam dan pada anak kurang dari 12 tahun Risiko Kelompok yang berisiko tinggi terinfeksi Flu Burung (H5N1) adalah mereka yang : dapat berlangsung sampai 21 hari setelah muncul gejala pertama. - Kontak erat (dalam jarak 1 meter), seperti merawat, melakukan tindakan invasif, berbicara atau bersentuhan dengan pasien suspek, probabel atau kasus H5N1 yang sudah iv. terkonfirmasi. Faktor Risiko - Kontak langsung (misalnya memegang, menyembelih, mencabuti bulu, memotong, Kelompok yang berisiko tinggi terinfeksi Flu Burung (H5N1) adalah mempersiapkan untuk konsumsi) dengan ternak ayam, unggas liar, bangkai unggas. mereka yang : Kontak tidak langsung yaitu berada dalam lingkungan yang tercemar oleh sekret atau - unggas Kontak erat (dalam jarak 1 meter), seperti unggas) merawat, kotoran (pasar, peternakan, tempat pemotongan unggas, pengepul di
melakukan tindakan invasif, berbicara atau bersentuhan

wilayah yang terjangkit H5N1 dalam satu bulan terakhir. Unggas air (bebek, itik, entok, angsa) merupakan carrier virus H5N1. Mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan sempurna di wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia yang terinfeksi H5N1 dalam satu bulan terakhir. Kontak erat dengan binatang lain (selain ternak unggas atau unggas liar), misalnya kucing atau babi yang telah dikonfirmasi terinfeksi H5N1. Memegang / menangani sampel hewan atau manusia yang dicurigai mengandung virus H5N1 dalam suatu laboratorium atau tempat lainnya.
- -
D. Patogenesis dan Patofisiologi Pneumonia virus Hasil pemeriksaan patologi postmortem pasien influenza A (H5N1) menunjukkan terjadi kerusakan jaringan paru yang berat dengan gambaran histopatologi berupa kerusakan alveoli yang luas (diffuse alveolar damage). Pada pemeriksaan mikroskopis umumnya ditemui pneumonitis interstitial disertai sebukan leukosit mononuklear. Terjadi gangguan fungsi paru dan organ tubuh lain yang berat. Proses patologis pada berbagai organ dapat berlanjut mengakibatkan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), dan berlanjut menjadi gagal multi organ yang berakhir dengan kematian. E. Gejala Klinis Pada umumnya gejala klinis Flu Burung (H5N1) mirip dengan flu biasa, yang sering ditemukan adalah demam 380 C, batuk dan nyeri tenggorok. Gejala lain yang dapat ditemukan adalah pilek, sakit kepala, nyeri otot, infeksi selaput mata, diare atau gangguan saluran cerna. Gejala sesak napas menandai kelainan saluran napas bawah yang dapat memburuk dengan cepat. Tabel 2. Manifestasi klinis pada Flu Burung (H5N1) Gejala Demam Sesak Batuk Mual Sakit kepala Diare Muntah Nyeri otot Nyeri lambung Kejang/ Ensefalitis Konstipasi N 140/141 133/140 126/140 34/131 24/128 20/130 28/132 17/130 10/128 4/129 1//129 % 99 95 90 26 19 16 21 13 8 3 1
Derajat Penyakit Pasien yang telah dikonfirmasi sebagai kasus Flu Burung (H5N1) dapat dikategorikan menjadi : Derajat 1 : Pasien tanpa pneumonia Derajat 2 : Pasien dengan pneumonia tanpa gagal napas Derajat 3 : Pasien dengan pneumonia dan gagal napas Derajat 4 : Pasien dengan pneumonia dan ARDS atau dengan kegagalan organ ganda (multiple organ failure). F. Diagnosis (sesuai kriteria WHO 2007) i. Definisi Kasus Dalam mendiagnosis kasus Flu Burung (H5N1) ada 4 kriteria yang ditetapkan yaitu : Seseorang dalam Investigasi Kasus suspek Kasus probabel Kasus terkonfirmasi
1. Seseorang Dalam Investigasi Seseorang yang telah diputuskan oleh petugas kesehatan setempat (untuk rumah sakit oleh dokter setempat ) untuk diinvestigasi terkait kemungkinan infeksi Flu Burung (H5N1). Kegiatan yang dilakukan berupa surveilans semua kasus Influenza Like Illness (ILI) dan Pneumonia di rumah sakit serta mereka yang kontak dengan pasien Flu Burung (H5N1) di rumah sakit. Dasar untuk memutuskan orang perlu diinvestigasi adalah bila ada kontak erat dalam waktu kurang dari 7 hari dengan pasien suspek, probabel dan terkonfirmasi Flu Burung (H5N1) atau disekitar wilayahnya terdapat banyak unggas (ayam, burung, bebek, angsa, entok) yang mati diduga atau terbukti Flu Burung (H5N1). 2. Kasus Suspek Flu Burung (H5N1) Seseorang yang menderita demam dengan suhu > 38o C disertai satu atau lebih gejala di bawah ini : o batuk o sakit tenggorokan o pilek o sesak napas
10

Definisi kasus dari suspek H5N1 diatas dibagi 2 yaitu : a. Seseorang dengan demam 380C dan ILI. DAN DISERTAI Satu atau lebih pajanan di bawah ini dalam 7 hari sebelum mulainya gejala : o Kontak erat (dalam jarak 1 meter), seperti merawat, berbicara atau bersentuhan dengan pasien suspek, probabel atau kasus H5N1 yang sudah terkonfirmasi o Terpajan (misalnya memegang, menyembelih, mencabuti bulu, memotong, mempersiapkan untuk konsumsi) dengan ternak ayam, unggas liar, unggas air, bangkai unggas atau terhadap lingkungan yang tercemar oleh kotoran unggas itu dalam wilayah terjangkit dalam satu bulan terakhir. o Mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan sempurna dari wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia yang terkonfirmasi H5N1 dalam satu bulan terakhir. o Kontak erat dengan binatang lain (selain ternak unggas atau unggas liar), misalnya kucing atau babi yang telah terkonfirmasi terinfeksi H5N1. Memegang/ menangani sampel (hewan atau manusia) yang dicurigai mengandung virus H5N1 dalam suatu laboratorium atau tempat lainnya. b. Seseorang dengan demam 380C dan ILI DAN DISERTAI Keadaan di bawah ini: Leukopeni dan tampak gambaran pneumonia pada foto toraks.
Tabel 3. Gambaran laboratorium dan radiologi pada pasien Flu Burung Temuan Laboratorium Leukopenia Limfositopenia Thrombositopenia Temuan Radiologi Pneumonia Efusi Pleura *beberapa data tidak tercatat 132 74 99.2% (132/133)* 55.% (74/133)* N 115 38 91 % 82.1% (115/140)* 32.8% (38/116)* 69.4% (91/133)*
11
DAN DISERTAI Satu atau lebih dari pajanan di bawah ini dalam 7 hari sebelum mulainya gejala foto toraks menggambarkan pneumonia yang cepat memburuk pada serial foto. - Kontak erat (dalam jarak 1 meter), seperti merawat, berbicara atau bersentuhan dengan pasien suspek, probabel atau kasus H5N1 yang sudah konfirmasi. - Terpajan (misalnya memegang, menyembelih, mencabuti bulu, memotong, mempersiapkan untuk konsumsi) dengan ternak ayam, unggas liar, bangkai unggas atau berada di terhadap lingkungan yang tercemar oleh kotoran unggas itu dalam wilayah di mana infeksi dengan H5N1 pada hewan atau manusia telah dicurigai atau dikonfirmasi dalam bulan terakhir. - Mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan sempurna di wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia yang terinfeksi H5N1 dalam satu bulan terakhir. - Kontak erat dengan binatang lain (selain ternak unggas atau unggas liar), misalnya kucing atau babi yang telah dikonfirmasi terinfeksi H5N1. - Memegang/ menangani sampel (hewan atau manusia) yang dicurigai mengandung virus H5N1 dalam suatu laboratorium atau tempat lainnya. - ditemukan leukopeni (nilai hitung leukosit di bawah nilai normal). - ditemukan adanya titer antibodi terhadap H5 dengan pemeriksaan uji HI menggunakan sel darah merah kuda atau uji ELISA untuk influenza A tanpa subtipe. - foto toraks menggambarkan pneumonia yang cepat memburuk pada serial foto. - Seseorang yang mempunyai gejala ILI secara klinis dan radiologis yang cepat mengalami perburukan meskipun riwayat kontak tidak jelas. 3. Kasus Probabel H5N1 Kriteria kasus suspek ditambah dengan satu atau lebih keadaan di bawah ini : a. ditemukan kenaikan titer antibodi terhadap H5 pada masa akut dan konvalesen, minimum 4 kali, dengan pemeriksaan uji HI menggunakan eritrosit kuda atau uji ELISA. b. hasil laboratorium terbatas untuk influenza H5 (terdeteksinya antibodi spesifik H5 dalam spesimen serum tunggal) menggunakan uji netralisasi (dikirim ke laboratorium rujukan). Atau Seseorang yang meninggal karena suatu penyakit saluran napas akut yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya yang secara epidemiologis berkaitan dengan aspek waktu,
12

tempat dan pajanan terhadap suatu kasus probabel atau suatu kasus H5N1 yang terkonfirmasi. 4. Kasus H5N1 terkonfirmasi Seseorang yang memenuhi kriteria kasus suspek atau probabel DAN DISERTAI Satu dari hasil positif berikut ini yang dilaksanakan dalam suatu laboratorium influenza, yang hasil pemeriksaan H5N1-nya : a. Hasil PCR H5 positif. b. Peningkatan >4 kali lipat titer antibodi netralisasi untuk H5N1 dari spesimen konvalesen dibandingkan dengan spesimen akut (diambil <7 hari setelah awitan penyakit), dan titer antibodi netralisasi konvalesen harus pula >1/80. c. Isolasi virus H5N1 d. Titer antibodi mikronetralisasi H5N1 >1/80 pada spesimen serum yang diambil pada hari ke >14 setelah awitan penyakit disertai hasil positif uji serologi lain, misalnya titer HI sel darah merah kuda >1/160 atau western blot spesifik H5 positif. ii. Langkah Diagnostik Diagnosis Banding Diagnosis banding disesuaikan dengan tanda dan gejala yang ditemukan. Penyakit dengan gejala hampir serupa yang sering ditemukan antara lain: - Pneumonia yang disebabkan oleh virus lain, bakteri atau jamur - Demam Berdarah - Demam Typhoid - HIV dengan infeksi - Leptospirosis - Tuberkulosis Paru
13
Tabel 4. Diagnosis banding antara Demam Berdarah dan Flu Burung (H5N1) Parameter Onset demam Derajat Panas Batuk Nyeri tenggorok Sakit kepala Pembesaran hati Tes torniket Leukosit Limfosit Hitung trombosit Demam Berdarah Mendadak Tinggi Jarang Jarang Sering Sering Positif Menurun Normal atau meningkat Pada tahap awal penurunan hitung trombosit cenderung lebih cepat dan lebih sering terjadi Meningkat >20% dari nilai dasar Jarang Sering, terutama pada anak dengan DSS Lebih sering Jarang edema paru Flu Burung (H5N1) Perlahan-lahan Tinggi Sering Sering Sering Jarang Negatif Menurun Menurun Pada tahap awal penurunan hitung trombosit cenderung lebih lambat Tidak terjadi Sering Di Indonesia ditemukan 55% Kadang-kadang Sering, edema paru Non kardiogenik
Hemokonsentrasi Pneumonia Efusi pleura Syok Edema paru
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding tergantung indikasi, antara lain: - Dengue blot : IgM, IgG atau NS1 Dengue untuk menyingkirkan diagnosis demam dengue - Biakan sputum dahak, darah dan urin. - IgM Salmonella, biakan Salmonella, uji Widal untuk menyingkirkan diagnosis demam tifoid. - Pemeriksaan anti HIV. - Pemeriksaan dahak mikroskopik Basil Tahan Asam (BTA) dan biakan mikobakterium, untuk menyingkirkan TB Paru. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk tujuan mengarahkan diagnostik ke arah kemungkinan Flu Burung (H5N1) dan menentukan berat ringannya derajat penyakit. Pemeriksaan yang dilakukan adalah : A. Pemeriksaan Laboratorium non Spesifik a. Pemeriksaan Hematologi Setiap pasien yang datang dengan gejala klinis seperti diatas dianjurkan untuk sesegera mungkin dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin yaitu
14

hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit, limfosit total. Umumnya ditemukan leukopeni, limfositopeni dan trombositopeni. Pada kasus Flu Burung (H5N1) di Indonesia ditemukan leukopenia pada 115 kasus (82,1%) trombositopenia pada 91 kasus (69,4%) dan limfositopenia pada 38 kasus ( 32,8%). b. Pemeriksaan Kimia darah Albumin, Globulin, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Kreatin Kinase, Analisis Gas Darah, C-Reaktif Protein atau Prokalsitonin (bila memungkinkan dan tersedia). Umumnya dijumpai penurunan albumin, peningkatan SGOT dan SGPT, peningkatan ureum dan kreatinin, peningkatan kreatin kinase, pemeriksaan laktat. Analisis gas darah dapat normal atau abnormal. Kelainan laboratorium sesuai dengan perjalanan penyakit dan komplikasi yang ditemukan. B. Pemeriksaan Laboratorium Spesifik Spesimen aspirasi nasofaringeal, serum, apus hidung, tenggorok atau cairan tubuh lainnya seperti : cairan pleura, cairan ETT (Endotracheal Tube), usap dubur pada kasus anak dan jika ada diare hal ini digunakan untuk konfirmasi diagnostik. Diagnosis Flu Burung (H5N1) dibuktikan dengan : 1. Uji RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) untuk H5 yang primernya spesifik untuk isolat virus H5N1 Indonesia. 2. Peningkatan >4 kali lipat titer antibodi netralisasi untuk H5N1 dari spesimen konvalesen dibandingkan dengan spesimen akut (diambil <7 hari setelah awitan gejala penyakit), dan titer antibodi netralisasi konvalesen harus pula >1/80. 3. Titer antibodi mikronetralisasi H5N1 >1/80 pada spesimen serum yang diambil pada hari ke >14 setelah awitan (onset penyakit) disertai hasil positif uji serologi lain, misalnya titer HI sel darah merah kuda >1/160 atau western blot spesifik H5 positif. 4. Isolasi virus H5N1 Pemeriksaaan laboratorium lainnya untuk tatalaksana pasien tergantung gejala klinis yang timbul. Pada umumnya pemeriksaan hematologi dan kimia klinik adalah pemeriksaan yang tersering yang dilakukan pemeriksaan hemostasis seperti Protrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (APTT), D-dimer dilakukan pada tersangka Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). Penting untuk mengetahui kapan virus dapat terdeteksi, sehingga jenis pemeriksaan laboratorium dapat disesuaikan dengan perjalanan penyakit sesuai dengan gambar terlampir. Pemeriksaan RT-PCR dan deteksi antigen dapat dilakukan pada minggu pertama setelah inkubasi, dan titer antibodi pada umumnya mulai meningkat setelah minggu pertama.
15
Gambar 2. Viral Shedding dan respon antibodi pada infeksi Influenza A H5N1
Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan foto toraks PA dan Lateral harus dilakukan pada setiap pasien tersangka Flu Burung (H5N1). Pemeriksaan foto toraks, dilakukan : Di ruang gawat darurat pada saat masuk Di ruang isolasi setiap hari sebaiknya pada waktu yang sama, pasien probabel dan konfirm, dilakukan 2 kali sehari, pagi dan sore secara berkala dengan kondisi foto yang sama agar dapat dibandingkan sebagai serial foto Pada kondisi tertentu seperti setelah pemasangan ETT, Central Venous Catheter (CVC), Water Sealed Drainage (WSD) Sebelum pasien dipulangkan Pada saat kontrol , foto dilakukan hanya bila ada keluhan saluran pernapasan. Semua foto sebaiknya dinilai oleh spesialis radiologi dengan melampirkan foto lama untuk perbandingan. Foto toraks tersebut berguna antara lain : * Mendeteksi : - Status kardiopulmoner - Pneumonia - Luas lesi minimal, sedang atau berat - Edema paru - Abnormalitas pleura - Posisi ETT dan CVC - Komplikasi penggunaan ETT dan CVC seperti pneumotoraks, pneumomediastinum maupun atelektasis
16

* Penentuan derajat ARDS * Evaluasi hasil pengobatan GAMBARAN RADIOLOGI - Pada fase awal foto toraks dapat normal. - Pada fase lanjut ditemukan ground glass opacity, konsolidasi homogen atau heterogen pada paru, dapat unilateral atau bilateral. - Lokasi dapat mengenai semua lapangan, tetapi yang tersering di lapangan bawah. - Serial foto harus dilakukan karena perjalanan penyakitnya progresif. - Diagnosis banding : Edema paru TB Pneumonia lainnya Di Indonesia, gambaran pneumonia didapatkan pada 132 kasus (99.2%) dan efusi pleura pada 74 kasus (55%) PEMERIKSAAN CT SCAN TORAKS : Pemeriksaan CT Scan dapat dipertimbangkan untuk pasien-pasien dengan gejala klinis Flu Burung (H5N1) tapi hasil foto toraks normal. Teknik CT Scan Toraks : Potongan tipis tanpa kontras untuk mengidentifikasi stadium awal sehingga dapat dilakukan penanganan lebih dini dan dapat diketahui adanya sekuele apabila pasien sudah sembuh. Pemeriksaan CT Scan bukan merupakan pemeriksaan standar untuk kasus Flu Burung (H5N1). Contoh-contoh Kasus : 1. In/ 15th, demam, kontak (+) , Lab H5N1 (+) 1x, foto toraks normal (gambar 1a ). CT scan Toraks normal (gambar 1b).
Gambar 1a
Gambar 1b
17
2. Ar/18th, klinis demam, kontak (+) ibu H5N1 (+), Lab Leukopeni, H5N1 (+). Dari hasil foto toraks pertama, tampak konsolidasi minimal parakardial kanan (gambar 2a), yang bertambah jelas pada foto berikutnya dihari yang sama (gambar 2c). CT scan toraks tampak konsolidasi letaknya di anterior dan posterior kanan bawah dengan air bronchogram (+), (gambar 2c,d,e), disertai efusi pleura kanan minimal (gambar 2f ). Lesi di paru kiri atas yang tidak terlihat pada foto toraks pada hari yang sama terlihat jelas dengan CT scan toraks berupa ground glass opacity segmen (gambar 2f ) . Setelah pasien dinyatakan sembuh, PCR (-), klinis membaik, Foto toraks normal (2h), tetapi dari CT scan toraks tampak lesi di kedua paru (gambar 2i,j )
Gambar 2a
Gambar 2b
Gambar 2c
Gambar 2d
Gambar 2e
Gambar 2f
18
Gambar 2g
Gambar 2h
Gambar 2i Kasus 3 : Wanita 38 tahun dengan klinis demam, serangan sesak nafas akut, anak perempuan dinyatakan (+) H5N1, dari foto toraks didapat gambaran konsolidasi homogen bilateral sesuai dengan ARDS (gambar 3a) , pada foto serial setelah Pemasangan ETT konsolidasi berkurang( 3b) . Hari ke 12 setelah dinyatakan sembuh dan PCR (-), foto toraks konsolidasi kanan kiri heterogen (gambar 3C), dari CT Scan toraks konsolidasi heterogen S6 kanan kiri, ground glass opacity paru bawah bilateral (gambar 3d,e). hari ke 22 sebelum pulang foto toraks normal (gambar 3f ), CT scan toraks menunjukkan retikular opacity paru bawah bilateral (gambar 3g.)
Gambar 3a
Gambar 3b
19
Gambar 3c
Gambar 3d
Gambar 3e
Gambar 3f
Gambar 3g PEMERIKSAAN POST MORTEM Pada pasien yang meninggal sebelum diagnosis Flu Burung (H5N1) ditegakkan , dianjurkan untuk mengambil sediaan post-mortem dengan jalan biopsi pada mayat (nekropsi), spesimen dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi dan PCR. Jika tidak memungkinkan harus diambil spesimen lain misalnya : cairan pleura, cairan dari ETT, hapus hidung, hapus tenggorok, usap dubur.
20
BAB III Tatalaksana Medik di Rumah Sakit Rujukan
Pada dasarnya tatalaksana Flu Burung (H5N1) sama dengan influenza yang disebabkan oleh virus yang patogen pada manusia. A. TATALAKSANA DI POLIKLINIK DAN IGD a. TATALAKSANA DI POLIKLINIK Melakukan anamnesis gejala dan kemungkinan terdapat dalam kelompok yang beresiko tinggi. Pasien dengan risiko tinggi untuk Flu Burung, pasien dikirim ke ruang triase Flu Burung (H5N1) untuk dievaluasi lebih lanjut oleh tim Flu Burung (H5N1). b. TATALAKSANA DI IGD Bila ada informasi rujukan pasien suspek Flu Burung (H5N1) dari rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya, maka langkah-langkah yang harus ditempuh adalah sebagai berikut : 1. Dokter yang merujuk berkonsultasi dengan dokter jaga IGD rumah sakit rujukan 2. Dokter jaga IGD rumah sakit rujukan berkonsultasi dengan tim Flu Burung (H5N1) rumah sakit rujukan. 3. Dokter tim Flu Burung (H5N1) rumah sakit rujukan berkomunikasi dengan dokter yang akan merujuk mengenai gejala Flu Burung (H5N1), nilai leukosit dan gambaran foto toraks. 4. Pasien suspek Flu Burung (H5N1) segera dikirim ke rumah sakit rujukan terdekat bila
21
layak transpor. Jika tidak layak transpor dilakukan stabilisasi dan isolasi sesuai dengan buku pedoman ini sambil tetap berkomunikasi dengan tim Flu Burung (H5N1) rumah sakit rujukan. 5. Pasien tanpa rujukan lakukan anamnesis dan pemeriksaan di tempat terpisah / triase khusus Flu Burung (H5N1). Bila ternyata pasien suspek dikirim ke ruang isolasi Flu Burung (H5N1). 6. Pasien anak yang didampingi orang tuanya maka orang tuanya harus tetap memakai APD sesuai protap. B. EVAKUASI KE RUANG ISOLASI Pasien dipindahkan dengan brankar atau kursi roda dan memakai masker bedah. Petugas kesehatan memakai APD (lihat Bab VII. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) C. TATALAKSANA DI RUANG ISOLASI 1. Penilaian Klinis Perhatikan keadaan umum, kesadaran, tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi napas, suhu). Pantau saturasi oksigen dengan pulse oxymetry. 2. Pemeriksaan penunjang Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien. 3. Terapi definitif (antiviral) 4. Terapi suportif dan simptomatik: terapi oksigen, terapi cairan, nutrisi adekuat dll Antipiretik pilihan pertama adalah parasetamol. Salisilat tidak boleh diberikan pada anak < 18 tahun karena dapat menyebabkan Reye Syndrome, kelainan pada hati dan otak yang ditandai dengan gejala neurologis (letargi, kejang, penurunan kesadaran hingga koma) yang terjadi dengan cepat. Antipiretik golongan Non-Steroidal Anti- Inflammatory Drugs (NSAID) termasuk ibuprofen tidak boleh diberikan bila ada riwayat atau gejala perdarahan saluran cerna. Terapi psikologik untuk mengatasi kecemasan pasien dan stigma. 5. Terapi lainnya : 5.1 Antibiotika Selama pneumonia akibat kuman dari luar rumah sakit (Pneumonia Komunitas) belum dapat disingkirkan, maka antibiotik dapat diberikan. Pemilihan antibiotika secara empirik berdasarkan dugaan kuman penyebab tersering sesuai dengan pola kuman dan kepekaan setempat. Seperti kita ketahui jika terdapat pneumonia kita harus mulai memberikan antibiotika dalam waktu kurang dari 4 jam. Jika tidak ditemukan kuman pada kultur maka antibiotik harus dihentikan.
22

Bila tidak tersedia dianjurkan sebagai berikut: a. Amoksisilin merupakan pilihan pertama untuk antibiotik oral pada anak < 5 tahun karena efektif melawan sebagian besar patogen yang menyebabkan pneumonia pada anak, ditoleransi dengan baik, dan murah. Alternatifnya adalah ko-amoksiklav, ceflacor, eritromisin, claritromisin, dan azitromisin b. Karena M. pneumoniae lebih prevalen pada anak yang lebih tua, antibiotik golongan makrolide diberikan sebagai pilihan pertama secara empiris pada anak > 5 tahun. c. Makrolide diberikan jika M. pneumoniae atau C. pneumonia dicurigai sebagai penyebab d. Amoksisilin diberikan sebagai pilihan pertama jika sangat mungkin disebabkan oleh S. pneumoniae e. Jika S. aureus dicurigai sebagai penyebab, diberikan makrolide atau kombinasi flucloxacillin dengan amoksisilin f. Antibiotik yang diberikan per oral adalah aman dan efektif untuk anak dengan pneumonia g. Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima obat per oral (misal karena muntah) atau termasuk dalam derajat pneumonia berat h. Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah: co-amoxiclav, cefuroxime, dan cefotaxime. Jika gejala klinis dan hasil kultur mendukung S. pneumoniae sebagai penyebab, amoksisilin, ampisilin, atau penisilin saja dapat diberikan i. Pemberian antibiotik oral harus dipertimbangkan jika terdapat perbaikan setelah mendapat antibiotik intravena. Apabila diduga terjadi Hospital Acquired Pneumonia (HAP), maka antibiotik harus disesuaikan dengan pola kuman dan uji kepekaan rumah sakit setempat. Pemberian antibiotika sebagai profilaksis tidak dianjurkan. 5.2 Steroid Pemberian kortikosteroid secara rutin tidak dianjurkan karena belum ada uji klinis, bahkan berpotensi merugikan yaitu dapat memperpanjang masa replikasi virus dan meningkatkan risiko infeksi oportunistik. Kortikosteroid diberikan pada syok yang tidak responsif dengan terapi cairan dan obat golongan vasopressor . Pada keadaan tersebut di atas, kortikosteroid dipertimbangkan untuk diberikan:
23
Dewasa: Hidrokortison 200-300 mg/hari atau padanannya metilprednisolon 0,5 1 mg/kgBB/hr dibagi dalam 3 - 4 dosis dalam 24 jam (dalam dosis terbagi setiap 8 - 6 jam). Anak: Hidrokortison 2 mg/kgBB IV Atau padanannya Dexamethason 0,5 mg/kg BB setiap 8 jam atau Metilprednisolon 1-2 mg/kgBB IV setiap 6 jam. Catatan: Sebagai alternatif lain dapat diberikan dengan dosis awal 50 mg/kgBB/dosis, dan apabila diperlukan diulang dalam infus drip selama 24 jam. 5.3 Immunomodulator Hingga saat ini belum ada bukti klinis tentang manfaat imunomodulator pada pasien Flu Burung (H5N1) 6. Kriteria Masuk ICU : 6.1 Untuk pasien dewasa Semua pasien yang memenuhi kriteria sepsis berat dan syok septik : Acute Lung Injury (ALI), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). - Sepsis berat adalah sepsis disertai salah satu gangguan fungsi-fungsi organ, seperti dibawah ini:
1. Hipotensi : Tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan > 40 mmHg
atau mean arterial pressure (MAP) < 65 mmHg
2. Hiperlaktatemia: laktat serum 2 mmol/L (18 mg/dL) 3. Renal: peningkatan akut kreatinin serum > 176,8 mmol/L (2,0 mg/dL) atau
pengeluaran urine < 0,5 mL/kg/jam selama > 2 jam
4. 5. 6. 7.
Paru: Acute Lung Injury (ALI) dengan PaO2/FIO2 300 mmHg (P/F rasio) Liver: peningkatan akut bilirubin > 34,2 mol/L (2 mg/dL) Trombositopenia: penurunan akut dari jumlah trombosit menjadi < 100 000 Koagulopati: International Normalized Ratio (INR) > 1,5 atau partial thromboplastin time (aPTT) > 60 detik
Syok septik adalah hipotensi yang di-induksi oleh sepsis (definisi diatas) yang tidak bisa diatasi dengan resusitasi cairan yang adekuat. Acute Lung Injury (ALI) berdasarkan kriteria definisi dari American-European Consensus Conference adalah, onset akut hipoksemia ((P/F rasio 300 mmHg) dan infiltrat radiologis diffuse yang utamanya bukan disebabkan oleh payah jantung.
24

- Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) adalah bentuk ALI yang berat dengan P/F rasio 200 mmHg Kriteria Intubasi dan Penggunaan Ventilator Intubasi dan pernapasan buatan mengikuti kriteria Pontoppidan seperti tabel dibawah ini : Tabel 5. Gangguan fungsi napas yang memerlukan perawatan intensif
Tindakan Fisioterapi dada Terapi oksigen Observasi ketat 25 - 35 15 - 30 25 - 50 10 - 50 Intubasi Napas Buatan (ALI) > 35 < 15 < 25 < 10 < 60 pada FIO2 = 0,6 (dengan masker) < 90 < 300 > 350 > 20 > 55 > 0,60
I.
Harga Normal Mekanik Frekwensi Napas Kapasitas Vital (VC = ml/KgBB) Kekuatan Inspirasi (cm H2O) FEV1 (ml/KgBB) Compliance(ml/cmH2O) Oksigenasi PaO2 (torr) dengan FIO2 = 0,21 SaO2 atau SpO2 (%) PaO2/FiO2 AaDO2 (torr) dengan FIO2 = 1,0 QS/QT (%) Ventilasi PaCO2 (torr) VD/VT
12 - 25 30 - 70 50 - 100 50 - 60 50 - 100
75 - 100 95 - 98 500 50 - 200 5 35 - 45 0,25 - 0,40
< 75 < 95 300 - 400 200 350
45 - 55 0,40 - 0,60
a. Bila memasuki kriteria untuk tindakan observasi ketat, fisioterapi dada dan terapi oksigen sebaiknya penderita sudah dirujuk ke ICU. b. Bila terjadi kecenderungan perburukan dalam waktu kurang dari 6 jam, yang menunjukkan kebutuhan oksigen yang semakin meningkat untuk mendapatkan SaO2 > 95%. 6.2 Kriteria Masuk ICU untuk pasien anak : a. Distress napas ditandai dengan meningkatnya upaya napas dan pemakaian otot-otot
25
c.
d.
e. f. g.
pernapasan tambahan sehingga dapat ditemukan napas cepat, retraksi epigastrium, interkostal, suprasternal dan pernapasan cuping hidung, disertai analisis gas darah : PaO2 < 50-60 mmHg, PaCO2 > 55-60 mmHg atau peningkatan cepat > 5 mmHg/jam Gagal napas, ditandai dengan penurunan kesadaran, penurunan respon terhadap rangsang fisik takikardia / bradikardia hebat, kolaps perifer, merintih, takipnea, apnea, penurunan suara napas, upaya napas melemah, hilang kemampuan untuk menangis. Analisis gas darah : PaO2 < 50 mmHgPaCO2 > 60 mmHg, dan Ratio PaO2/FiO2 :< 300 Gangguan hemodinamik yang membutuhkan pemantauan ketat atau tindakan invasive. Gejala awal syok pada anak adalah penurunan perfusi organ vital yang mencakup penurunan status mental, waktu pengisian kapiler memanjang, nadi perifer lemah, akral dingin dan lembab serta oligouria. Jika lebih lanjut, akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi) dan penurunan tekanan rata-rata arterial (MAP/Mean Arterial Pressure). Nilai referensi tekanan darah dan denyut jantung anak dapat dilihat pada lampiran. Nilai GCS kurang dari 12. Cara pengukuran skala koma Glasgow pada anak dapat dilihat pada lampiran. Kejang yang tidak teratasi dengan antikonvulsan lini ke dua, lama kejang lebih dari 30 menit atau dibutuhkan infus midazolam atau thiopental. Inflamasi sistemik dan gagal organ. Batasan inflamasi sistemik dan gagal organ pada anak dapat dilihat pada lampiran. Tabel 6. Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi
Pemeriksaan HI Hematologi PCR Serologi I X X X X II X X Hari III X X IV X V X X X
Pemeriksaan foto toraks dan analisa gas darah (AGD) dilakukan secara berkala , minimal satu kali setiap 24 jam. D. Antiviral 1. Pengobatan Obat antiviral ada yang bekerja sebagai penghambat neuramidase seperti oseltamivir dan zanamivir sedangkan Amantadin dan Rimantadin menghambat M2 protein. Antiviral harus diberikan secepat mungkin begitu pasien ditetapkan sebagai suspek Flu Burung (H5N1). Berdasarkan data dari 141 kasus di Indonesia, pada 35 pasien yang tidak
26

diberi antiviral 100% meninggal dan 100 pasien yang diberi oseltamivir 25% hidup. Dapat dipertimbangkan pemberian dosis 2 kali lebih besar dan waktu yang diberikan lebih panjang untuk kasus pneumonia berat dan progresif. Hasil dari penelitian LITBANG Kementerian Kesehatan pasien Flu Burung (H5N1) jika tidak diberikan osetalmivir angka kematian 100% dan jika diberikan angka kematian 72%. Antiviral diberikan secepat mungkin (memberikan efek terbaik dalam 48 jam pertama, meskipun sudah terlambat tetap diberikan): Dewasa atau Berat Badan > 40kg : Oseltamivir 2x75 mg per hari selama 5 hari. Anak 1 tahun dosis oseltamivir 2 mg/kgBB, 2 kali sehari selama 5 hari. Dosis oseltamivir dapat diberikan sesuai dengan berat badan sbb : > 40 kg > 23 40 kg > 15 23 kg 15 kg : : : : 75 mg 2x/hari 60 mg 2x/hari 45 mg 2x/hari 30 mg 2x/hari
Penggunaan oseltamivir pada perempuan hamil diberikan pada awal pengobatan, dengan diberikan penjelasan dulu serta dipantau sampai melahirkan. Antiviral lain : karena oseltamivir sudah terdapat laporan resistensi, Zanamivir efektif untuk influenza musiman, dapat diberikan untuk bayi dibawah satu tahun dan dapat diberikan pada wanita hamil atau menyusui. Tentang Zanamivir, sudah disesuaikan dengan keputusan badan POM. Obat antiviral lainnya yang tersedia di Indonesia adalah Amantadin tidak direkomendasikan karena dari data LITBANG KEMENTERIAN KESEHATAN menunjukkan bahwa 80% kasus Flu Burung (H5N1) di Indonesia sudah resisten terhadap Amantadin. 2. Profilaksis Perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya penularan dari manusia ke manusia, namun penggunaan profilaksis oseltamivir sebelum terpajan tidak dianjurkan. Rekomendasi saat ini oseltamivir diberikan pada petugas yang terpajan pada pasien yang terkonfirmasi dengan jarak < 1 m tanpa menggunakan APD. Bagi mereka yang terpajan lebih 7 hari yang lalu, profilaksis tidak dianjurkan. Kelompok risiko tinggi untuk mendapat profilaksis adalah : Petugas kesehatan yang kontak erat dengan pasien suspek atau konfirmasi H5N1 misalnya pada saat intubasi atau melakukan suction trakea, memberikan obat dengan menggunakan nebulisasi, atau menangani cairan tubuh tanpa APD yang memadai. Termasuk juga petugas lab yang tidak menggunakan APD dalam menangani sampel yang mengandung virus H5N1.
27
Anggota keluarga yang kontak erat dengan pasien konfirmasi terinfeksi H5N1. Dasar pemikirannya adalah kemungkinan mereka juga terpajan terhadap lingkungan atau unggas yang menularkan penyakit. Profilaksis 1x75 mg diberikan pada kelompok risiko tinggi terpajan sampai 7-10 hari dari pajanan terakhir. Penggunaan profilaksis jangka panjang dapat diberikan maksimal hingga 6-8 minggu. F. Pengobatan lain Terapi lainnya seperti terapi simptomatik, vitamin, dan makanan bergizi.
28
BAB IV Tatalaksana Klinis Pasien Flu Burung (H5N1) Pra Rumah Sakit Rujukan
Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) Pra Rumah sakit Rujukan Pasien sesuai kriteria suspek Flu Burung (H5N1) langsung diberikan oseltamivir peroral, lalu dirujuk ke RS rujukan Flu Burung (H5N1). Tata cara rujukan : Dalam tatalaksana pasien harus menerapkan prinsip kewaspadaan baku (standard precaution) A. ALUR PASIEN
Pasien Datang
Puskesmas
RS Non Rujukan
RS Rujukan
Poli / IGD
POLI / IGD / ISOLASI
ICU Flu Burung
Rawat
Kamar Jenazah
29
B. Rujukan Pasien 1. Rumah sakit atau Puskesmas yang merujuk harus menyampaikan informasi kepada rumah sakit rujukan tentang: a. Riwayat kontak dengan unggas : ada atau tidak b. Keadaan Umum c. Kesadaran d. Tanda vital (Suhu, Frekuensi nadi, Tekanan Darah, Frekuensi pernapasan). e. Pemeriksaan fisik (keseluruhan dari kepala ke kaki) f. Sudah mendapat oseltamivir atau belum Disarankan dilengkapi dengan : g. Pemeriksaan pulse oksimetry : saturasi oksigen < 90% atau >90% (tanpa oksigen) h. Pemeriksaan rontgen foto toraks PA/ lateral i. Pemeriksaan leukosit < 5000 m3/LPB atau >5000 m3/LPB 2. Prosedur merujuk : a. Dokter pengirim memberikan penjelasan kepada keluarga tentang keadaan penyakit pasien b. Bila pasien belum mendapat oseltamivir sebelum dirujuk, diberikan oseltamivir dalam jumlah cukup sampai ke rumah sakit rujukan. c. Pasien menandatangani informed consent untuk bersedia mengikuti segala prosedur penanganan medis Flu Burung (H5N1). Lembar informed consent ditandatangani juga oleh keluarga, dokter dan petugas. d. Pasien diberi masker bedah 2 lapis dan bila harus memakai Oksigen maka masker dibuka dan diberikan oksigen selama perjalanan. e. Petugas menggunakan masker bedah 2 lapis dan sarung tangan (sebaiknya petugas memiliki pengetahuan tentang Basic Life Support dan Pengendalian Infeksi). f. Seluruh dokumen medik pasien disertakan pada saat pengiriman (foto rontgen, hasil laboratorium, dll). g. Untuk pasien bayi dan anak harus ada yang mengantar (keluarga). C. Pasien Datang Sendiri 1. Pasien datang ke poliklinik rumah sakit (rujukan/non rujukan) Petugas pendaftaran (dibekali area mapping Flu Burung (H5N1)) : a. Mendata area tempat tinggal pasien (disesuaikan dengan area mapping Flu Burung (H5N1) b. Bila terdapat keluhan demam kurang dari 7 hari, batuk pilek, sakit kepala (ILI), pasien langsung dikirim ke IGD atau ke ruang isolasi
30
BAB IV Tatalaksana Klinis Pasien Flu Burung (H5N1) Pra Rumah Sakit Rujukan
c. Dokter melakukan pemeriksaan : 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan Fisik, meliputi tanda vital (Suhu, TD, RR, Nadi) 3. Ada atau tidaknya ronkhi pada pemeriksaan fisik 4. Pemeriksaan saturasi O2 dengan pulse oksimetri tanpa oksigen Dilanjutkan dengan : 1. Pemeriksaan darah perifer lengkap (Hb, Ht, Lekosit, Hitung jenis lekosit, Trombosit, LED) 2. Pemeriksaan rontgen 3. Pemeriksaan kimia darah : SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, albumin, globulin 4. Pemeriksaan Analisa Gas Darah Untuk rumah sakit rujukan, lengkapi dengan pemeriksaan serologi dan PCR. Untuk RS non rujukan disarankan : - Ambil sampel darah sebanyak 5 cc - Ambil swab : hidung dan tenggorok kirim sampel tersebut ke laboratorium Regional atau Badan Litbang Kementerian Kesehatan 2. Pasien datang sendiri ke IGD Petugas registrasi IGD harus dibekali dengan : a. Dibekali area mapping b. Lakukan hal yang sama seperti di poli Rumah sakit non rujukan tadi. 2.1 Setelah menerima informasi telepon ada rujukan pasien Flu Burung (H5N1), petugas melakukan : a. Melapor kepada tim lengkap Flu Burung (H5N1) b. Menyiapkan ruang penerimaan c. Menyiapkan petugas dengan APD (minimal masker bedah dan sarung tangan) 2.2 Pada saat pasien tiba di RS rujukan (IGD) : Dibawa langsung ke ruang isolasi (untuk pemeriksaan dan penanganan) atau langsung masuk ke ruang ICU khusus untuk Flu Burung (H5N1) bila diperlukan ventilator 3. Saran pemeriksaan sewaktu datang : Bila pemeriksaan belum ada, lengkapi pemeriksaan tanda vital dengan Laboratorium DPL, hemostase, gula darah, ureum kreatinin, SGOT SGPT, albumin, globulin, EKG, rontgen,analisa gas darah sesuai indikasi
31
Tambahkan pemeriksaan laboratorium kearah sepsis : a. Ureum, kreatinin,kultur darah, kultur sputum b. laktat c. Pemeriksaan Prokalsitonin serial. monitoring hemodinamik, keseimbangan cairan, oksimetri (ukur urin output per jam)
D. Tatalaksana Transportasi Rujukan 1. Disarankan Ambulans gawat darurat/mobil puskesmas keliling 2. Dilengkapi tabung oksigen Saran : sebaiknya ambulansnya dilengkapi dengan : - Pulse oksimetri - Emergency kit - Radio komunikasi 3. Prosedur kendaraan setelah mengantar/merujuk pasien : a. Bersihkan dengan alat pembersih kuman, tutup selama 10 menit b. Cuci dengan air / lap basah c. Jemur / lap kering.
32
BAB V Tatalaksana Klinis di ICU
Tatalaksana di ICU mengikuti rekomendasi Surviving Sepsis Campaign 2008 yang sudah dipublikasikan, sebagai berikut : 1. Resusitasi awal (6 jam pertama ) Segera lakukan resusitasi pada pasien dengan hipotensi atau peningkatan serum laktat > 4mmol/L; jangan ditunda menunggu masuk ke ICU (diwajibkan) Target atau tujuan resusitasi (diwajibkan): - CVP 8-12 mmHg - MAP 65 mmHg - Pengeluaran urin 0.5 mL/KgBB/hari (anak : 1cc/kgBB) - ScvO2 (Saturasi oksigen vena sentral, darah diambil dari kateter vena sentral) 70% atau SvO2 (Saturasi vena campuran, darah diambil dari kateter A. Pulmonalis) 65% Jika target ScvO2 atau SvO2 tidak tercapai (disarankan): - Pertimbangkan penambahan cairan lagi - Transfusi packed red cells bila diperlukan untuk mencapai hematokrit 30 dan/atau berikan dobutamin per drip, maksimal 20 g/kgBB/menit Target CVP yang lebih tinggi yaitu 12 15 mmHg direkomendasikan bila pasien menggunakan ventilasi mekanis atau terdapat pre-existing decreased ventricular compliance
33
Lihat algoritme Early Goal-Directed Therapy dibawah ini
Pemberian Oksigen intubasi endotrakea 2. dan ventilasi mekanik
Vena Central dan kateterisasi arteri
Sedasi, paralisis (jika di intubasi), atau keduanya Kristaloid Koloid
CVP 8-12 mmHg MAP 65 dan 90 mmHg SvcO2 70

Goals achieved
<8 mmHg
<65 mmHg >90 mmHg
Pemberian vasoaktif
<70
Transfusi sel darah merah sampai Ht 30% Pemberian Inotropik
70% <70%
Tidak
Ya Keluar dari RS
34
BAB V TATALAKSANA KLINIS DI ICU

2. Diagnosis Lakukan pemeriksaan kultur sebelum memulai pemberian antibiotika jika hal ini tidak menunda pemberian antibiotika secara bermakna (diwajibkan) i. Lakukan pemeriksaan kultur darah sebanyak dua atau lebih ii. Salah satu atau lebih kultur darah harus diambil perkutaneus iii. Satu kultur darah diambil dari setiap peralatan akses vena yang terpasang > 48 jam iv. Kultur dari tempat lain bila secara klinis ada indikasi Lakukan pemeriksaan pencitraan (imaging) (sinar-x, USG atau scanning) segera untuk memastikan dan mencari sumber infeksi bila dipandang aman untuk pasien (diwajibkan) 3. Terapi Antibiotik Berikan antibiotik IV sesegera mungkin dan selalu berikan pada jam pertama setelah didiagnosis. Antibiotika spektrum luas : agen aktif terhadap bakteri/jamur patogen yang diduga paling mungkin menjadi penyebabnya yang mempunyai penetrasi baik ke dalam sumber infeksi. (diwajibkan) Evaluasi ulang antibiotik setiap hari untuk mengoptimalisasi efikasi, mencegah resistensi, mencegah toksisitas, meminimalisasi biaya. (diwajibkan) Pertimbangkan terapi kombinasi untuk infeksi Pseudomonas. (disarankan) Pertimbangkan terapi kombinasi empiris pada pasien dengan neutropeni. (disarankan) Terapi kombinasi tidak lebih 3-5 hari dan di de-eskalasi (menjadi spectrum yang lebih sempit) sesuai dengan test kepekaan antibiotika (disarankan) Durasi terapi dibatasi 7-10 hari; dapat diperpanjang jika respon lambat atau terdapat undrainable foci infeksi atau keadaan imunokompromis. (diwajibkan) Hentikan terapi antibiotik jika penyebabnya ditemukan adalah non infeksi bakteri. (diwajibkan) 4. Identifikasi Sumber dan Kontrol Lokasi spesifik anatomis sumber infeksi harus ditemukan sesegera mungkin dalam 6 jam pertama. (diwajibkan) Evaluasi pasien untuk mencari fokus infeksi yang mungkin dapat dilakukan tindakan untuk mengatasinya (misalnya: drainase abses, debridement jaringan). (diwajibkan) Pengecualian: infected pancreatic necrosis, dimana intervensi bedah sebaiknya ditunda Pilihlah tindakan source control yang menghasilkan efikasi maksimal dan gangguan fisiologi minimal. (diwajibkan) Cabut peralatan akses intravaskuler jika berpotensi ter infeksi. (diwajibkan)
35
Lakukan tindakan source control sesegera mungkin setelah resusitasi awal berhasil diselesaikan. (diwajibkan) 5. Terapi Cairan Resusitasi cairan dengan menggunakan kristaloid atau koloid. (diwajibkan) Target CVP 8 mmHg (jika dengan ventilasi mekanik 12 mmHg). (diwajibkan) Gunakan fluid challenge technique, dan monitor adakah perbaikan hemodinamik. (diwajibkan) Berikan fluid challenge dengan kristaloid 1000 ml atau 300-500 ml koloid selama 30 menit. Mungkin diperlukan lebih cepat dan volume yang lebih besar bila terdapat hipoperfusi jaringan yang dipicu oleh sepsis. (diwajibkan) Laju (rate) pemberian cairan harus diturunkan jika terdapat peningkatan tekanan pengisian jantung tanpa perubahan hemodinamik secara bersamaan. (diwajibkan) 6. Vasopresor Mempertahankan MAP 65 mmHg. (diwajibkan) Pemberian norepineprin dan dopamin lewat vena sentral adalah pilihan vasopresor awal. (diwajibkan) Epineprin, phenilefrin, atau vasopressin tidak diberikan sebagai vasopresor awal pada syok septik. (disarankan) Vasopresin 0.03 unit/menit dapat ditambahkan ke dalam norepineprin yang berikutnya dengan mengantisipasi efek yang sama dengan pemberian norepineprin saja. (disarankan) Gunakan epinefrin sebagai agen alternatif pertama pada syok septik bila respons tekanan darah kurang pada pemberian norepineprin atau dopamin. (disarankan) Jangan menggunakan dopamin dosis rendah untuk proteksi ginjal. (diwajibkan) Pada pasien yang membutuhkan vasopresor, pasang kateter arterial segera mungkin. (diwajibkan) 7. Terapi Inotropik Gunakan pada pasien dengan gangguan miokard yang ditandai dengan peningkatan tekanan pengisian jantung dan curah jantung yang rendah. (diwajibkan) Jangan meningkatkan cardiac index untuk mendapatkan level supranormal. (diwajibkan) 8. Steroid (tidak direkomendasikan rutin pada infeksi berat virus H5N1, tapi dosis rendah kortikosteroid dapat dipertimbangkan pada pasien syok septik yang memerlukan vasopresor dan diduga
36

mengalami adrenal insufisiensi) Pertimbangkan pemberian hidrokortison IV pada pasien syok septik dewasa bila hipotensinya kurang berespons terhadap resusitasi cairan dan vasopresor yang adekwat. (disarankan) Tes stimulasi ACTH tidak direkomendasikan untuk mengidentifikasi kelompok pasien syok septik dewasa yang harus mendapat hidrokortison. (disarankan) Hidrokortison lebih dipilih daripada deksametason. (disarankan) Fludrokortison (50 g peroral satu kali sehari) dapat diberikan jika digunakan alternative dari hidrokortison yang aktivitas mineralokortikoidnya kurang. Fludrokortison digunakan bila diperlukan jika mengggunakan hidrokortison. (disarankan) Terapi steroid dapat disapih setelah vasopressor tidak lagi diperlukan. (disarankan) Dosis hidrokortison sebaiknya < 300 mg/hari. (diwajibkan) Jangan menggunakan kortikosteroid untuk menangani sepsis apabila tidak ada syok kecuali endokrin dan dan riwayat pemberian kortikosteroid pasien terbukti memang diperlukan. (diwajibkan) 9. Pemberian Komponen Darah Berikan sel darah merah bila terdapat penurunan Hb sampai <7.0 g/dL (<70 g/L) hingga mencapai 7.0-9.0 g/dL pada dewasa. (diwajibkan) Nilai Hb yang lebih tinggi dibutuhkan pada keadaan-keadaan tertentu (contoh : iskemia miokardial, hipoksemia berat, perdarahan akut, penyakit jantung sianosis, asidosis laktat). (diwajibkan) Jangan menggunakan eritropoetin untuk menangani anemia yang disebabkan karena sepsis. Eritropoetin dapat digunakan pada kondisi lain yang dapat diterima. (disarankan) Jangan menggunakan FFP (fresh frozen plasma) untuk mengkoreksi gangguan pembekuan yang hanya berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium kecuali terdapat perdarahan atau dilakukan prosedur invasive yang direncanakan. (disarankan) Jangan menggunakan terapi antitrombin. (diwajibkan) Berikan trombosit jika: (disarankan) i. Jumlah < 5000/mm3 (5 x 109/L ) tanpa melihat adanya perdarahan ii. Jumlah 5000-30.000/mm3 (5-30 x 109/L) dan ada risiko perdarahan signifikan. iii. Jumlah trombosit yang lebih tinggi ( 50.000/mm3 [50 x 109]) dibutuhkan untuk prosedur bedah atau invasif. 10. Ventilasi Mekanik pada Sepsis yang dipicu ALI/ARDS Kalkulasi berat badan (BB): - laki-laki = 50 + 2,3 [(TB (cm) : 2,5) 60] - wanita = 45,5 + 2,3 [(TB (cm) : 2,5) 60]
37
Gunakan mode ventilator apa saja Set ventilator setting untuk mencapai inisial V T = 8 ml/kg prediksi BB (PBB) Kurangi V T 1 ml/kg pada interval 2 jam sampai V T = 6 ml/kg PBB Set inisial laju nafas (respiration rate = RR) mendekati menit volume base line (tidak lebih 35 x/menit) Sesuaikan V T dan RR untuk mencapai pH dan target plateau pressure yang diatur berikut ini. Target volume tidal 6 ml/kg prediksi berat badan pasien dengan ALI/ARDS. (diwajibkan) Target plateau pressure (Pplat) batas atas awal 30 cm H2O. Pertimbangkan pengembangan dinding dada ketika menilai tekanan plateau. (diwajibkan) Cek Pplat (0,5 detik inspiratory pause), sedikitnya tiap 4 jam dan setelah tiap perubahan PEEP atau V T Jika Pplat > 30 cm H2O: turunkan V T 1 ml/kg bertahap (minimum = 4 ml/kg) Jika Pplat < 25 cm H2O dan V T < 6 ml/kg, tingkatkan V T 1 ml/kg sampai Pplat > 25 cm H2O atau V T = 6 ml/kg Jika Pplat < 30 dan nafas tertumpuk atau dis-sinkroni terjadi: dapat meningkatkan V T 1 ml/kg inkremen sampai 7 8 ml/kg jika Pplat tetap 30 cm H2O. Target pH: 7,30 7,45 Manajemen asidosis: (pH < 7,30) Jika pH 7,15 7,30: Tingkatkan RR sampai pH > 7,30 atau PaCO2 < 25 (maksimum RR = 35). Jika pH < 7,15: Tingkatkan RR sampai 35. Jika pH tetap < 7,15, V T dapat ditingkatkan 1 ml/kg bertahap sampai pH > 7,15 (Pplat target 30 mungkin lebih). Dapat diberikan NaHCO3. Manajeman alkalosis: (pH > 7,45) Turunkan laju ventilasi jika mungkin. PaCO2 dapat ditingkatkan diatas normal, jika dibutuhkan, untuk meminimalisir tekanan plateau dan volume tidal. (diwajibkan) Target oksigenasi: PaO2 55-80 mmHg atau SpO2 88-95%. Gunakan PEEP minimum 5 cm H2O. Pertimbangkan penggunaan inkremental FiO2/PEEP kombinasi untuk mencapai target. Pengaturan PEEP untuk mencegah kolaps paru ekstensif pada ekspirasi akhir. (diwajibkan) Pertimbangkan posisi tengkurap pada pasien ARDS yang memerlukan FiO2 atau tekanan plateau tinggi yang berpotensi merusak paru, dengan syarat tidak berisiko memperburuk kondisi pasien. (disarankan) Pada pasien dengan ventilasi mekanik pertahankan posisi semirecumbent (bagian atas tempat tidur dinaikkan sampai 45) kecuali terdapat kontraindikasi, dapat digunakan antara 30 45. (diwajibkan)
38

Pertimbangkan ventilasi noninvasif pada pasien ALI/ARDS yang minoritas dengan kegagalan pernapasan hipoksemia ringan sampai sedang. Pasien membutuhkan hemodinamik stabil, nyaman, mudah disadarkan, dapat menjaga jalan napas, diperkirakan sembuh dengan cepat. (diwajibkan namun tidak boleh dipergunakan pada infeksi H5N1 atau H1N1 karena bahaya menyebarkan infeksi) Gunakan protokol weaning dan SBT secara teratur untuk mengevaluasi potensi untuk menghentikan ventilasi mekanikal. (diwajibkan) i. Pemilihan SBT termasuk pressure support rendah dengan continuous positive airway pressure 5 cmH2O atau T-piece system. ii. Sebelum SBT, pasien seharusnya (diwajibkan): 1. Dapat disadarkan 2. Hemodinamik stabil tanpa vasopresor. 3. Tidak ada kondisi baru berisiko serius. 4. Memiliki kebutuhan ventilator rendah dan tekanan ekspirasi akhir rendah. 5. Kebutuhan level FiO2 yang dapat secara aman diberikan lewat nasal kanul atau sungkup. Jangan menggunakan kateter arteri pulmonalis untuk monitor rutin pasien ALI/ARDS. (diwajibkan) Gunakan strategi cairan konservatif pada pasien ALI yang tidak terbukti mengalami hipoperfusi jaringan. (diwajibkan) 11. Sedasi, Analgesia, dan Blok Neuromuskuler pada Sepsis Gunakan protokol sedasi dengan target sedasi untuk pasien ventilasi mekanik dalam keadaan kritis. (diwajibkan) Dapat menggunakan sedasi bolus intermiten atau sedasi infus continue untuk mencapai titik akhir (skala sedasi), dengan lightening/interupsi harian untuk mengembalikan kesadaran. Titrasi ulang jika dibutuhkan. (diwajibkan) Cegah blok neuromuskuler jika memungkinkan. Monitor kedalaman blok dengan train-offour ketika menggunaan infuse continue. (diwajibkan) 12. Kontrol Glukosa Gunakan insulin IV untuk mengontrol hiperglikemia pada pasien dengan sepsis berat setelah stabilisasi di ICU. (diwajibkan) Target gula darah < 150 mg/dL (8.3 mmol/L) menggunakan protokol tervalidasi untuk pengaturan dosis insulin. (diwajibkan) Berikan sumber kalori glukosa dan monitor nilai gula darah setiap 1-2 jam (setiap 4 jam saat stabil) pada pasien yang mendapatkan insulin IV. (diwajibkan)
39
Intrepretasi glukosa darah yang rendah secara hati-hati pada hasil pemeriksaan point of care testing, karena tehnik ini mungkin memberikan nilai yang lebih tinggi (overestimate) dari nilai glukosa pada darah arteri atau plasma. (diwajibkan) 13. Terapi Sulih Ginjal Hemodialisis intermiten dan Continuous Veno-Venous Haemofiltration (CVVH) dianggap sama. (disarankan) CVVH menawarkan manajemen yang lebih mudah pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil. (disarankan) 14. Terapi Bikarbonat Jangan menggunakan terapi bikarbonat untuk tujuan memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan vasopresor sewaktu menangani asidosis laktat yang dipicu oleh hipoperfusi dengan pH 7,15. (diwajibkan) 15. Profilaksis Deep Vein Thrombosis (DVT) Gunakan unfractionated heparin (UFH) dosis rendah atau low molecular weight heparin (LMWH), kecuali ada kontraindikasi. (diwajibkan) Gunakan peralatan profilaksis mekanik, seperti compression stockings atau intermittent compression device, bila heparin merupakan kontraindikasi. (diwajibkan) Gunakan kombinasi terapi farmakologi dan mekanik pada pasien yang beresiko sangat tinggi mendapat DVT. (disarankan) Pada pasien dengan risiko sangat tinggi, sebaiknya lebih dipilih LMWH daripada UFH. (disarankan) 16. Profilaksis Stress Ulcer Lakukan pencegahan stress ulcer dengan menggunakan H2 bloker atau inhibitor pompa Proton. Keuntungan pencegahan perdarahan saluran cerna atas harus mempertimbangkan potensi munculnya ventilator acquired pneumonia. (diwajibkan) 17. Pertimbangkan Keterbatasan Dukungan Diskusikan rencana perawatan lebih lanjut dengan pasien dan keluarga. Berikan gambarangambaran seperti perkiraan hasil perawatan dan harapan yang realistik. (diwajibkan)
40

Tatalaksana Klinis di ICU untuk kasus anak 1. Penentuan derajat keparahan menggunakan metoda PELOD (lihat lampiran). 2. Ventilator a. Indikasi penggunaan ventilator i. Disfungsi otot napas karena kelelahan dan upaya napas berlebihan ii. Membutuhkan tekanan positif diakhir inspirasi iii. Hipoksemia dengan ancaman gagal napas iv. Hipoksemia refrakter v. Gagal napas b. Tatalaksana i. Upayakan saturasi perifer >92%, pada ARDS 88% ii. Gunakan PEEP, minimal 3 cm H2O (dilakukan recruitment inspirasi PEEP optimal) iii. Gunakan FiO2 terendah, dapat dilakukan peningkatan mean airway pressure dalam batas yang aman iv. Pada ARDS, target volume tidal (VT) 6 ml/kg v. Upayakan tekanan plateau terendahnya mencapai 30 cm H2O vi. Lakukan pengaturan ventilator agar waktu inspirasi dan ekspirasi optimal. Pemantauan waktu inspirasi dan ekspirasi dapat dilakukan melalui grafik skalar. Pada pengaturan awal, dapat digunakan waktu inspirasi 0.3-0.7 detik untuk bayi, 0.5-0.8 detik untuk < 1 tahun, 0.9-1.0 detik untuk anak usia 1-5 tahun dan 1,0 detik untuk anak > 5 tahun vii. Letakkan pasien dengan posisi kepala lebih tinggi (45o) c. Penyapihan i. Indikasi 1. Ventilasi adekuat 2. Oksigenasi adekuat 3. Hemodinamik stabil 4. Tidak ada indikasi lain penggunaan ventilator 5. Ada upaya napas 6. Ada refleks batuk dan muntah baik 7. pH arteri 7,32-7,47 ii. Tatalaksana 1. Turunkan FiO2 dan PEEP 2. Gunakan Pressure Support (PS) dapat pula dengan kombinasi triger mode Synchronize Intermitten Mechanical Ventilation (SIMV) 3. Pantau frekuensi napas, upaya napas atau work of breathing (WOB) dan saturasi. Saturasi oksigen dengan pulse oxymetry (nilai normal pada anak SpO2 > 97 %)
41
4. Turunkan PS hingga nilai minimal sesuai ukuran pipa endotrakeal / endotracheal tube (ETT) a. Ukuran ETT 3-3,5, PS minimal 10 cm H2O b. Ukuran ETT 4-4,5, PS minimal 8 cm H2O c. Ukuran ETT 5, PS minimal 6 cm H2O 5. Penyapihan ditunda bila : a. VT < 5 ml/kg berat ideal b. SpO2< 95 % c. Frekuensi napas diluar rentang normal (lihat lampiran) 3. Tatalaksana hemodinamik a. Tatalaksana syok pediatrik dilakukan setelah tatalaksana pernapasan. Pemberian cairan resusitasi berupa kristaloid dilakukan secara agresif dengan bolus sebesar 20 ml/kgBB dalam 5-10 menit (Bila dibutuhkan volume yang lebih besar, dapat diberikan cairan koloid, mulai dengan 5-10 ml/kgBB) dengan pemantauan : i. Frekuensi denyut jantung ii. Produksi urin iii. Pengisian kembali kapiler (refilling capiller) iv. Tingkat kesadaran v. Curah jantung Tidak terdapatnya perbaikan haemodinamik pada fluid balance, di dapat ronki basah halus tidak nyaring, peningkatan V. Jugulare, pembesaran hati akut tumpul dan terdapatnya hepatojugular reflux merupakan tanda peningkatan preload. Karena itu tanpa monitoring khusus, pemberian cairan harus dibatasi. b. Tekanan darah, secara tunggal, tidak merupakan parameter yang adekuat untuk memantau pemberian cairan resusitasi. Pembesaran hati dapat digunakan untuk memantau kelebihan cairan resusitasi. c. Vasopresor dan obat inotropik hanya digunakan setelah resusitasi cairan yang adekuat. Pemilihan obat-obat ini bergantung kondisi pasien: i. Curah jantung rendah disertai resistensi vaskular sistemik tinggi ii. Curah jantung tinggi disertai resistensi vaskular sistemik rendah iii. Curah jantung rendah disertai resistensi vaskular sistemik rendah iv. Dopamin adalah pilihan pertama pada hipotensi yang refrakter terhadap resusitasi cairan. Pada kasus yang refrakter terhadap dopamine dapat digunakan epinephrine atau norepinephrine.
42

v. Dobutamin dapat digunakan pada kasus dengan curah jantung rendah. vi. Vasodilator dengan waktu paruh pendek, seperti nitropruside atau nitrogliserin, digunakan pada kasus gangguan hemodinamik dengan resistensi vaskular sistemik tinggi setelah pemberian cairan resusitasi dan obat inotropik yang adekuat.
d. STEROID Penggunaan steroid dapat dipertimbangkan pada syok yang tidak responsive dengan inotropik atau vasopressor. Pada kasus dengan riwayat penggunaan steroid lama sebelum sakit, gangguan fungsi adrenal harus dipertimbangkan. e. Target terapi adalah: i. Pengisian kembali kapiler < 2 detik ii. Kualitas nadi normal, tanpa perbedaan antara nadi perifer dan sentral iii. Akral hangat iv. Produksi urine> 1 ml/kg berat badan/jam v. Kesadaran normal vi. Saturasi vena sentral (mixed vein) > 70% vii. Kadar laktat< 2 mmol/L viii. Bila digunakan kateter arteri pulmonal: 1. Indeks kardiak / Cardiac Index (CI) >3,3 dan <6 L/menit/m2 2. Resistensi sistemik vascular/Systemic vascular resistance (SVR) 800-1600 dyne/sec/cm5 3. Perfusion pressure (mean arterial pressure/ central venous pressure) normal sesuai usia Bila dengan upaya tsb diatas target terapi tidak bisa dicapai, dianjurkan : Menurunkan Oksigen Mengatasi hipotermi Mengatasi kejang Mengatasi sedasi Meningkatkan Ht bila rendah sampai dengan mencapai 30
43
56
a.Algoritma tatalaksana syok pada anak adalah sebagai berikut: a. Algoritma tatalaksana syok pada anak adalah sebagai berikut: 0 menit 5-10 menit 15 menit Respon baik Respon buruk (resisten cairan) Akses vena sentral, dopamine, monitor tekanan arteri
Observasi di ICU
Respon buruk (resisten dopamine) Syok dingin epinephrine Syok hangat norepinephrine Respon buruk (resisten katekolamin)
60 menit Tekanan darah normal, dingin, saturasi vena sentral <70%
Beri steroid Tekanan darah rendah, dingin, saturasi vena sentral <70% Tekanan darah rendah, hangat, saturasi vena sentral <70%
Volume dan Vasodilator
Volume dan Epinephrine
Volume dan Norepinephrine
Katekolamin
resisten persisten
Pemasangan kateter arteri pulmonal atau pulse contour continuous cardiac output monitoring, sesuaikan cairan, inotropik, vasopresor, vasodilator dan terapi hormon untuk mencapai nilai MAP dan CVP normal serta CI >3,3 dan < 6,0 L/menit/m2
44

4. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) a. Diagnosis DIC dilakukan menggunakan sistim skor International Society on Thrombosis and Haemostasis 2001 (lihat lampiran). b. Tatalaksana DIC dengan perdarahan aktif: i. Koreksi PT, PTT dengan transfusi plasma beku segar, 10-15 ml/kgBB. ii. Transfusi kriopresipitat 1 unit/3 kgBB untuk mengganti fibrinogen. iii. Koreksi trombosit dengan transfusi suspensi trombosit 10 ml/kgBB( 1 Unit/5 kgBB) 5. Pemantauan keseimbangan cairan, elektrolit, gula darah dan keseimbangan asam-basa harus dilakukan dengan ketat. Hipoglikemi umumnya dapat dihindari dengan pemberian glucose infusion rate 5 mg/kgBB/menit. Penggunaan insulin pada hiperglikemi harus dilakukan dengan pemantauan yang ketat. 6. Bila tidak terdapat kontraindikasi, pemberian nutrisi enteral lebih diutamakan. 7. Tatalaksana kejang dapat dilihat pada lampiran 8. Pemantauan infeksi nosokomial dan penggunaan antibiotika dapat dilihat pada lampiran. I. Terapi Nutrisi Jika tidak terdapat kontraindikasi, nutrisi enteral harus diutamakan. Pasien flu burung seringkali mengalami muntah sehingga tidak memungkinkan pemberian nutrisi enteral. Perhitungan kebutuhan kalori adalah seperti pedoman berikut ini: a. 1 tahun : 55 kcal/kgBB/hari b. 5 tahun : 45 kkal/kgBB/hari c. 10 tahun : 38 kkal/kgBB/hari d. 10 18 tahun : 26 kkal/kgBB/hari e. Dewasa : 25 30 kkal/kgBB/hari Untuk yang BB kurang (BMI < 18), BB dihitung berdasarkan BB aktual Untuk yang BB lebih (BMI > 25) atau obesitas, BB dihitung berdasarkan BB yang diprediksi
II. Pemantauan : Clinical Pathway Monitoring ventilasi mekanik minimal setiap 6 jam Fungsi vital : EKG, laju napas, tekanan darah, urin setiap 1 jam III. Kriteria keluar ICU Setiap pasien yang dirawat di ICU dapat dikeluarkan setelah memenuhi kriteriakriteria berikut: Penyakit atau keadaan pasien telah membaik dan cukup stabil, sehingga tidak memerlukan terapi atau pemantauan yang intensif lebih lanjut
45
Terapi atau pemantauan intensif tidak lagi bermanfaat misalnya : o Pasien mengalami mati batang otak (brainstem death) o Penyakit mencapai stadium akhir Dalam hal ini pemindahan pasien dari ICU dilakukan setelah memberitahu dan disetujui oleh keluarga terdekat pasien Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di ICU (keluar paksa)
46
BAB VI Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan Keperawatan pasien Flu Burung meliputi Manajemen keperawatan dimana kegiatannya dimulai dari perencanaan, pengorganisasian, pengarahan dan pengawasan baik sumber daya dan dana guna pelayanan keperawatan yang efektif dan efisien; serta Manajemen asuhan pasien dengan pendekatan proses keperawatan. Beberapa prinsip mendasar yang perlu mendapat perhatian dalam penatalaksanaan keperawatan Flu Burung meliputi: Penerapan prinsip kewaspadaan isolasi(mengacu pada bab VII), pengaturan tenaga baik kuantitas maupun kualitas serta surveilance kesehatan tenaga perawat yang memberikan asuhan keperawatan. Kuantitas tenaga meliputi ratio perawat berbanding pasien, baik Pra ICU maupun ICU ditambah 20 % faktor koreksi (oleh karena ruang rawat dalam bentuk kamar isolasi). Sedangkan untuk kualitas tenaga perawat yaitu perawat yang memiliki sertifikat pelatihan perawatan Flu burung baik Pra ICU dan ICU, untuk tenaga yang bertugas di ICU dengan kualifikasi tersertifikasi pelatihan ICU. Dengan memenuhi persyaratan baik kuantitas maupun kualitas tenaga, diharapkan dapat memberikan Manajemen Asuhan Keperawatan Pasien Flu Burung secara optimal. Manajemen asuhan pasien atau asuhan keperawatan pasien Flu Burung adalah praktik keperawatan yang diberikan pada pasien/keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
47
secara komprehensif (biopsikososiospiritual) meliputi: pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, implementasi dan evaluasi keperawatan serta rencana pasien pulang (discharge planning). Pengkajian Pengkajian merupakan kegiatan pengumpulan data yang terkait / relevan dengan pasien. Sumber data dapat diperoleh dari pasien atau keluarganya, atau perawat yang pernah/menangani pasien tersebut, dokumen rekam medik pasien, hasil pemeriksaan diagnostik Beberapa hal yang perlu di perhatikan dalam pengkajian pasien yang akan dirawat ICU: 1). Pengkajian sebelum pasien datang (Pre Arrival Assesment):Sejak pasien akan dikirim ke RS rujukan, dilakukan pengkajian melalui telpon kepada Pelayanan Kesehatan atau Rumah sakit yang akan mengirim pasien masuk ke ICU meliputi ; identitas pasien, diagnosa , alat bantu invasive yang dipakai, modus ventilasi mekanik yang sedang dipakai (bila pasien menggunakan ventilator) 2). Pengkajian cepat (Quick Check Assessment) : dilakukan pengkajian cepat setelah pasien tiba di ICU meliputi; observasi secara cepat dari ABCDE yaitu : keadaan umum, Airway (patensi jalan napas termasuk posisi OPA) , Breathing/Pernapasan (jumlah dan kedalaman nafas, simetrisitas gerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernapasan, suara napas apakah ada usaha napas spontan), Circulation/sirkulasi dan perfusi cerebral, EKG (rate, ritme, ), tekanan darah (denyut nadi perifer, capillary refill, kulit, (warna, suhu dan kelembaban), apakah ada perdarahan), Drugs/ Obat-obat (obat yang saat ini diberikan) hasil pemeriksaan penunjang, Equipment (patensi alat penunjang untuk sistem vaskuler, adakah drainase dan pastikan apakah semua alat yang dipakai telah terpasang pada pasien dengan benar),alergi(apakah pasien mempunyai riwayat alergi obat, dan makanan) , 3). Pengkajian lengkap (comprehensive Assessment) meliputi pengkajian riwayat kesehatan yang lalu ( bagaimana kondisi kesehatan sebelumnya , bagaimana status emosi, apakah ada alergi, apakah pernah dirawat dengan kasus yang sama, kaji ulang setiap sistem tubuh), riwayat sosial (umur, jenis kelamin, suku bangsa, tinggi dan berat badan, pendidikan, pekerjaan, Jaminan kesehatan yang dipunyai), psikososial (komunikasi yang digunakan, koping yang dipakai, status kecemasan, harapan tentang keadaan sakit kritisnya, apa kebutuhan keluarga pasien) dan spiritual (kepercayaan yang dianut, kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual) serta pengkajian fisik dari setiap system tubuh (pengkajian sistem neurologi : kordinasi motorik, kekuatan otot, respon lambat terhadap rangsang verbal maupun motorik, penurunan kemampuan untuk mensintesa informasi baru, respirasi (tidak efektif batuk), kardiovaskuler (denyut nadi lemah, hemodinamik tidak stabil, disritmia, peningkatan suhu,perubahan capillary refill), renal (gangguan elektrolit, penurunan GFR), gastrointestinal, endokrin, hematologi dan immun: apakah ada diabetes, gangguan tiroid, anemia, penurunan antibody) dan system integument: turgor menurun, dan menurunnya elastisitas)
48
BAB VI PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

4) Pengkajian lanjutan (ongoing Assessment) meliputi kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap sistem tubuh setiap 1-2 jam pada saat kritis, selanjutnya sesuai kondisi pasien.
Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data data yang diperoleh dari pasien dan disusun berdasarkan pada gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia dan disusun berdasarkan prioritas masalah. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul pada pasien yang tidak menggunakan Ventilasi Mekanik : 1. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan resistensi jalan napas 3. Gangguan pertukaran gas : hiperkapnea berhubungan dengan hipoventilasi alveolar. 4. Gangguan pertukaran gas : hipoksemia berhubungan dengan gangguan difusi. 5. Cemas sedang-berat berhubungan dengan situasi kritis, kurang pengetahuan pasien/ keluarga tentang status/kondisi kesehatannya. 6. Ketidakmampuan perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. 7. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya inflamasi parenkim paru. 8. Risti nutrisi kurang dari kebutuhan. 9. Risti kekurangan volume cairan. 10. Risti penyebaran infeksi. 11. Risti gangguan termoregulasi 12. Hospitalisasi : cemas/takut dirawat dirumah sakit berhubungan dengan situasi krisis, perubahan lingkungan (pada pasien anak) Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien dengan ventilasi mekanik Gangguan pertukaran gas: hiperkapnea berhubungan dengan hipoventilasi alveolar Gangguan pertukaran gas: hipoksemia berhubungan dengan perubahan ventilasi-difusi, peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler. Pola napas tidak efektif / ketidakmampuan bernapas spontan berhubungan dengan otot pernapasan fatique Penurunan kardiak output berhubungan dengan gangguan fungsi: ejeksi Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hipermetabolisme Risti kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipertermia Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan O2 yang tersedia dengan O2 yang dibutuhkan.
49
Tidak efektifnya respon penyapihan dari ventilasi mekanik (weaning) berhubungan dengan ketergantungan ventilasi mekanik/ malnutrisi, kelemahan, ketidaknyamanan dan lingkungan tidak mendukung Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan fisik Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasangnya ventilasi mekanik. Risiko injury: trakheomalaesi, fisteltrakheaosofagus berhubungan dengan pemakaian OTT/NTT yang lama. Risti infeksi sekunder saluran napas: ventilasi assosiate pneumonia berhubungan dengan terpasangnya ventilasi mekanik. Kurang pengetahuan pasien/keluarga akan program perawatan berhubungan dengan belum mendapat informasi akan program keperawatan Rencana Tindakan Rencana tindakan keperawatan adalah alternatif pemecahan masalah yang dianggap paling tepat untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan. Untuk merumuskan tindakan keperawatan dalam rencana keperawatan perlu mempertimbangkan pada 4 jenis tindakan keperawatan, yaitu : tindakan observasi, tindakan mandiri keperawatan, pendidikan kesehatan, dan tindakan kolaborasi. Pada penulisannya menggunakan kalimat instruksi dan bahasa yang mudah dimengerti serta bersifat operasional. Implementasi Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup aspek peningkatan kesehatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluarganya. Apabila implementasi sudah dikerjakan, maka selanjutnya kegiatan tersebut perlu didokumentasikan meliputi kapan tindakan itu dikerjakan, dan jenis tindakan yang dilakukan serta respon pasien terhadap tindakan tersebut (formulir Tindakan Keperawatan terlampir) Evaluasi Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan meliputi evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dilakukan segera setelah selesai melakukan tindakan keperawatan. Sedangkan evaluasi hasil perawat memutuskan apakah rencana efekif (diagnosa keperawatan teratasi sesuai kriteria tujuan tercapai) atau belum teratasi sehingga rencana perlu dilanjutkan, direvisi atau perlu dimodifikasi diagnosa, tujuan atau rencana keperawatan menggunakan format catatan perkembangan pasien dengan pendekatan SOAP (formulir terlampir).
50

Perencanaan Pulang (Discharge Planning) Adalah suatu kegiatan dimana perawat mempersiapkan untuk tindak lanjut perawatan dirumah. Kegiatan ini meliputi : penjelasan tentang cara minum obat, kontrol ulang, kondisi lingkungan dimana pasien tinggal, sejauh mana pasien/keluarga memahami akan penyakitnya, cara pencegahan, cara hidup sehat , masalah/diagnosa keperawatan yang belum teratasi dan perlu tindakan yang dapat dilakukan oleh keluarga dirumah. sehingga hal-hal tersebut yang menjadi dasar perawat didalam memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga untuk persiapan pasien pulang (formulir terlampir). Rencana Asuhan Keperawatan pada pasien Flu Burung : 1. Pengkajian Fokus pengkajian meliputi aspek biopsikososialspiritual yang dikelompokkan dalam data subyektif dan obyektif. 1. Data subyektif 1) Keluhan demam 2) Riwayat kesehatan masa lalu (riwayat pernah sakit paru ) 3) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat sakit turunan, riwayat sakit yang sama dengan pasien dan riwayat sakit paru dalam keluarga) 4) Riwayat perjalanan penyakit : apakah dalam waktu 7 hari sebelum timbulnya gejala ada kontak dengan unggas/orang yang positif Flu Burung, melakukan kunjungan ke daerah atau bertempat tinggal di daerah terjangkit Flu Burung, mengkonsumsi unggas dengan pengolahan tidak sempurna. 5) Kondisi lingkungan : Dekat dengan pemeliharaan unggas Memelihara unggas 6) Kebiasaan sehari-hari (aktifitas) Jenis pekerjaan dan kebersihan diri ( kebiasaan mencuci tangan ) 7) Respirasi : ada keluhan batuk berdahak, pilek, sesak napas, sakit tenggorokan, nyeri saat bernapas. 8) Gastrointestinal : mengeluh mual, nyeri ulu hati, diare, konstipasi. 9) Cerebral : Adakah keluhan sakit kepala 10) Ekstremitas : Kesulitan dalam pergerakan Tonus otot Kekuatan otot 11) Status psikososial :
51
Dampak penyakit pasien terhadap keluarga Persepsi terhadap penyakit. Masalah yang mempengaruhi pasien Mekanisme koping Agama/kepercayaan
2. Data Obyektif 1) Keadaan umum : 2) Status Neurologi (tingkat kesadaran) : Kualitatif : Composmentis, apatis, somnolen, soporokoma, dan koma Kuantitatif : Glassgow Coma Scale (GCS)
3) Sistem respirasi: RR pada saat datang 26 x/menit kemudian kondisi memburuk RR > 30/menit, napas pendek cepat dan dangkal, kesukaran bicara karena sesak, batuk terdengar produktif tetapi sekret sulit dikeluarkan, penggunaan otot bantu pernapasan, pengembangan dada tidak simetris, ada ronkhi. perburukan berlanjut terjadi hipoventilasi (RR 10 x/menit, volume tidal menurun < 5cc/kgBB). 4) Sistem kardiovaskuler : TD saat datang : TD 90/60 mmHg - 140/90 mmHg dan pada anak usia 35 tahun HR 70110x/mnt, TD sistolik 95105mmHg, usia 612 tahun HR 65110 x/mnt TD sistolik 97112mmHg. Bila kondisi memburuk pada dewasa dapat terjadi aritmia (takikardia atau bradikardia), pada keadaan syok kardiogenik tekanan darah menurun sistolik <90 mmHg dan diastolik <60 mmHg, nadi meningkat dan setelah pasien kelelahan/fatique kondisi makin menurun, CVP dapat meningkat/ menurun. 5) Gastrointestinal: mual, muntah, diare atau konstipasi 6) Muskuloskeletal: kekuatan menurun 7) Extremitas : akral teraba dingin, sianosis, pengisian kapiler > 2 detik 8) Aktifitas: saat aktivitas minimal tampak lelah dan sesak napas 9) Suhu tubuh meningkat : >38, 5 0C. c. Pemeriksaan Penunjang (mengacu pada SPO Medik Bab II ) 1) Foto Thorax : Gambaran Pneumonia 2) Laboratorium non spesifik Hematologi : leukosit dapat menurun Kimia darah : SGOT, SGPT dapat meningkat
52

Analisa Gas Darah: Alkalosis Respiratorik:PH ,PaCO2 ,PaO2 ,Sat O2 Elektrolit : Na, K, Cl dapat normal atau menurun 2.A. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien tanpa ventilasi mekanik sebagai berikut : Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan resistensi jalan napas Gangguan pertukaran gas : hipoksemia berhubungan dengan gangguan difusi. Cemas sedang-berat berhubungan dengan situasi kritis, kurang pengetahuan pasien/ keluarga tentang status/kondisi kesehatannya. Ketidakmampuan perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. Risti kekurangan volume cairan. Risti penyebaran infeksi. Berikut uraian intervensi keperawatan, antara lain : a. Diagnosa keperawatan : jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret. Tujuan : jalan napas efektif Kriteria hasil : Sekret encer dan mudah dikeluarkan Penggunaan otot bantu napas berkurang-hilang Klien menunjukan usaha : batuk efektif, purse lips breathing Tanda vital dalam batas normal : RR 16-24 x/menit, N 60-100x/mnt TD 90/60-140/90 mmHg Intervensi Keperawatan : Atur posisi yang nyaman dengan kepala lebih tinggi (semi Fowler) Berikan dan anjurkan untuk minum banyak kurang lebih 40-50 cc/kgBB/hari untuk menurunkan viskositas sekret. Demonstrasikan dan anjurkan pasien : Batuk efektif Purse Lips Breathing Ukur TTV: RR, N, S, TD dan auskultasi setiap 1-2 jam saat kritis, selanjutnya 4-6 jam Intervensi kolaborasi: Pemberian O2 nasal/masker Pemberian IVFD Pemberian obat : (bronkhodilator, mukolitik dan anti virus) Pemeriksaan analisa gas darah
53
b. Diagnosa Keperawatan : cemas sedang-berat berhubungan dengan situasi kritis/kurang pengetahuan pasien/keluarga tentang kondisi kesehatannya. Tujuan : cemas berkurang Kriteria hasil : Pasien/keluarga mampu mengungkapkan penyebab cemasnya. Keluarga dapat menjelaskan kembali tentang kondisi pasien dan program perawatan Pasien/keluarga mengatakan cemas berkurang Ekspresi wajah pasien/keluarga rileks Intervensi : Bina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga Dengarkan keluhan pasien/keluarga dengan mendengar aktif dan empati. Identifkasi persepsi pasien/keluarga tentang kondisi sakitnya Identifikasi mekanisme koping untuk mengatasi kecemasan Jelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien/program perawatan Beri dukungan pada keluarga agar turut memberi semangat pada pasien untuk mematuhi program perawatan c. Diagnosa keperawatan : risti terjadinya infeksi berhubungan dengan imunosupresi dan prosedur invasif Tujuan : tidak terjadi infeksi Kriteria hasil : Tanda-tanda vital normal (suhu: 36 - 370C), Nadi: 60-100 X/menit, pernapasan 1622x/ menit, TD 90/60 - 140/90 mmHg) Leukosit 5.000-10.000 UI Intervensi Keperawatan Lakukan Kewaspadaan Isolasi: Cuci tangan dengan benar sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Gunakan alat pelindung diri sesuai prosedur Tempatkan pasien di ruang/kamar Isolasi Pasien suspect, probable dan terkonfirmasi di rawat terpisah Gunakan peralatan untuk pasien suspect, probable dan terkonfirmasi masingmasing secara terpisah.
54

Batasi petugas dan pengunjung (seefisien mungkin) Desinfeksi alat medik/keperawatan (reuseable) setelah digunakan sesuai prosedur dan yang disposible alat makan, APD disposible pada kantong sampah medis untuk dibakar (incenerator) Ukur tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan. Observasi daerah kanulasi invasif adanya tanda- tanda infeksi. Gunakan prinsip minimal handling dalam melakukan prosedur keperawatan. Lakukan dekontaminasi ruang rawat isolasi setelah dipergunakan pasien.
Intervensi Kolaborasi : Penggantian alat invasif bila ada indikasi dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan (leukosit) 2.B. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan ventilasi mekanik sebagai berikut : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya benda asing pada jalan napas Gangguan pertukaran gas: hiperkapnea berhubungan dengan hipoventilasi alveolar Gangguan pertukaran gas: hipoksemia berhubungan dengan perubahan ventilasidifusi, peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler. Pola napas tidak efektif/ketidakmampuan bernapas spontan berhubungan dengan otot pernapasan fatique Risti penurunan kardiak output berhubungan dengan gangguan fungsi: ejeksi Risti kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipertermia Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan O2 yang tersedia dengan O2 yang dibutuhkan. Risti Tidak efektifnya respon penyapihan dari ventilasi mekanik (weaning) berhubungan dengan ketergantungan ventilasi mekanik/ malnutrisi, kelemahan, ketidaknyamanan dan lingkungan tidak mendukung Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan fisik Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasangnya ventilasi mekanik. Risti infeksi sekunder saluran napas: ventilasi assosiate pneumonia berhubungan dengan terpasangnya ventilasi mekanik.
55
Kurang pengetahuan pasien/keluarga akan program perawatan berhubungan dengan belum mendapat informasi akan program keperawatan Berikut uraian intervensi keperawatan, antara lain : a) Diagnosa keperawatan: bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya benda asing pada jalan napas (ETT) Tujuan : bersihan jalan napas efektif Kriteria hasil Tidak terlihat adanya sekret pada sirkuit ETT Suara napas paru kanan dan kiri bersih Peak Airway Pressure (PAP) 40 CmH2O Sekret encer dan mudah di suction Intervensi keperawatan Evaluasi kepatenan jalan napas Evaluasi gerakan dada, auskultasi bunyi napas kanan/kiri setiap 2-3 jam. Pertahankan kepatenan ETT dengan cara melihat angka pada ETT di batas garis bibir/ hidung. Monitor batuk yang berlebihan, peningkatan RR, bunyi alarm, tekanan pada ventilasi mekanik, sekret yang terlihat pada ETT Suctioning jika dibutuhkan, pilih kateter suction dengan ukuran 1/3 dari dari lumen ETT, bila memungkinkan lakukan dengan teknik close suction Jika sekret kental gunakan NaCl 0,9% steril, lakukan hiperventilasi dengan Bagging (FiO2 100 %) dan suction ulang (suctioning tidak boleh lebih dari 15 detik). Ubah posisi secara periodik minimal setiap 4 jam sekali jika tidak ada kontra indikasi. Hidrasi yang cukup (intake cairan 40-50 cc/kg /BB/24 jam). Pertahankan humidifikasi baik (isi cairan humidifikasi sesuai standar dan set suhu 36370C/ 95-1000F. Intervensi Kolaborasi : Pemberian obat-obatan : bronkodilator, mukolitik b) Ketidakseimbangan pertukaran gas : hiperkapnea dan hipoksemia berhubungan dengan hipoventilasi alveolar, perubahan ventilasi-difusi, peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler. Tujuan : pertukaran gas efektif Kriteria hasil : Tidak ada gelisah Tidak ada dyspnea
56

Sianosis Nilai AGD dalam rentang normal : pH 7,35 - 7,45, PaCO2 35-45 mmHg, PaO2 80 mmHg, Sa O2 90%, BE -2,5 - +2,5 dengan FiO2 50 %. Nadi 60-100 x/mnt, TD 90/60-140/90 mmHg, RR sesuai yang diset di ventilasi mekanik (total support) Intervensi Keperawatan Berikan posisi semi Fowler untuk memaksimalkan ventilasi dan perfusi Monitor tanda-tanda hipoksia, hiperkapnea: perubahan status mental, takikardia, iritabilitas dan bunyi nafas yang abnormal Monitor tanda vital, gambaran EKG, dan saturasi oksigen setiap 1-2 jam Pastikan modus ventilasi mekanik sesuai intervensi kolaborasi. Intervensi Kolaborasi: Pemberian terapi oksigen invasif: modifikasi modus ventilasi mekanik. Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, AGD dan elektrolit Pemberian obat sedasi dan muscle relaxan, bronkodilator, ekspektoran dan antibiotik c) Diagnosa keperawatan : pola napas tidak efektif/ketidakefektifan bernapas spontan berhubungan dengan otot pernapasan fatique. Tujuan: pola napas efektif melalui ventilasi mekanik Kriteria hasil : Dypsnea berkurang Penggunaan otot bantu napas tidak ada Nadi 60-100 x/mnt, TD 90/60-140/90 mmHg, RR sesuai yang diset di ventilasi mekanik Analisa gas darah (pH 7,35 - 7,45, PaCO2 35 - 45 mmHg, PaO2 80 mmHg, Sa O2 90%, BE -2,5 - +2,5) dengan FiO2: 50 % Tidak ditemukan arythmia. Tidal volume perlahan-lahan meningkat Intervensi keperawatan Kaji ulang penyebab gagal napas Monitor pola napas, usaha napas dan bandingkan dengan data pada patient display Pastikan pernapasan sesuai ventilator tidak ada penolakan /fighting Monitor simetrisitas pengembangan dada kanan dan kiri Isi balon pipa trakhea sesuai kebutuhan sehingga tidak bocor Cek sirkuit ventilator adanya obstruksi/akumulasi air dan bebaskan bila ada yang terlipat atau air
57
Siapkan alat resusitasi dekat dengan tempat tidur dan lakukan ventilasi manual (bagging) bila perlu. Intervensi Kolaborasi : Setting ventilator Tidal volume 6-8 cc/kg BB Penggunaan sedasi dan muscle relaxan Hasil pemantauan PAP, hasil AGD d) Diagnosa keperawatan: penurunan kardiak output berhubungan dengan gangguan fungsi pompa jantung (ejection). Tujuan: kardiak output optimal. Kriteria Hasil : Sistolik 90-100 mmHg dan Diastolik 60-90 mmHg HR 60-100 x/mnt. RR 16-24 x/mnt. Pengisian kapiler < 2 detik dan tidak ada sianosis. Urin out put 0,5-1 cc/kgBB. Intervensi Keperawatan Berikan posisi tidur dengan kepala lebih tinggi, maksimal 30 Monitor HR/denyut nadi, tekanan darah, RR, suhu, pengisian kapiler setiap 2-4 jam dan adanya keringat dingin setiap 2-4 jam. Monitor akan adanya sianosis setiap 2-4 jam Ukur balans cairan /urin output setiap 1-2 jam Dukung pasien/keluarga untuk mengurangi kecemasan Intervensi Kolaborasi: Terapi Oksigen Terapi Cairan Pemasangan CVP dan kateter urin. Obat-obat inotropik, digitalis, diuretik Pemeriksaan AGD dan elektrolit : Na, K, Cl. e) Diagnosa keperawatan : Risti tidak efektifnya respon proses weaning berhubungan dengan ketergantungan akan ventilasi mekanik/malnutrisi/takut.
58

Tujuan: pasien dapat mentoleransi akan program weaning/penyapihan dari ventilasi mekanik Kriteria hasil: Hemodinamik stabil: (TD 90/60mmHg140/90 mmHg, suhu 36oC-37 oC, nadi: 60-100 x/ mnt, respirasi 16 - 20 x/mnt) Tidak ditemukan arytmia Ada usaha napas Inspiratory Pressure tidak lebih dari - 2,5. Intervensi keperawatan Beri penjelasan pada pasien tentang tujuan, cara weaning dan monitor respon pasien baik secara kognitif dan afektif, apakah ada rasa takut/kuatir terhadap rencana weaning Berikan nutrisi sesuai program Kontrak dengan pasien akan dimulainya weaning Sebelum weaning dimulai pastikan kesadaran pasien composmentis, hemodinamik stabil, kebutuhan cairan adekuat, asam basa dan elektrolit dalam batas normal, volume tidal pasien (6-8cc/kg/BB), Peak Airway Pressure (PAP) <30 cmH20, ada usaha napas, tidak ditemukan arytmia, PaO2 >60 mmHg dengan FiO2 <50 %, PEEP < 5 Cm H2O. Intervensi Kolaborasi Modus ventilator (SIMV + Pressure Support, CPAP atau T. Piece) Waktu dimulai, durasi dan tahap-tahap weaning. Pendidikan kesehatan pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik : 1. Program weaning dengan CPAP Jelaskan program weaning ini adalah program penyapihan dari ventilasi mekanik dimana pasien hendaknya bernapas seperti biasa 18-20 x/menit, mesin akan memberikan aliran udara secara terus menerus Diskusikan dengan pasien keuntungan program penyapihan untuk menguatkan otot pernapasan pasien sehingga perlahan-lahan tidak akan tergantung dengan ventilasi mekanik 2. Program weaning dimulai dengan SIMV 10 x + PS 10 cmH2O dilanjutkan bertahap sesuai dengan kemampuan pasien Yakinkan pasien bernafas spontan Jelaskan program weaning. Program weaning adalah program penyapihan dari ventilasi mekanik. Pasien hendaknya mengikuti pola napas mesin, kalau dirasa ada bantuan jangan dilawan.
59
Ventilator dengan modus SIMV akan memberi bantuan ketika usaha napas spontan memicu (men-trigger) mesin ventilator. Tetapi jika jika usaha napas tidak sanggup memicu ventilator maka mesin akan tetap memberikan bantuan sesuai dengan jumlah frekuensi napas (RR) yang sudah diatur. Untuk SIMV 10 X/menit setiap 6 detik 1 kali bantuan. Sedangkan bantuan tekanan (pressure support akan bekerja membantu tekanan inspirasi pasien, masuk pada saat pasien usaha napas) sehingga akan menggurangi energi untuk usaha napas, hal ini akan membuat pasien merasa nyaman Diskusikan dengan pasien keuntungan program penyapihan untuk menguatkan otot pernapasan, sehingga perlahan-lahan tidak akan tergantung dengan ventilasi mekanik. f ) Diagnosa keperawatan : gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan adanya ETT , kelemahan neuromuskuler. Tujuan : terpenuhinya kebutuhan komunikasi pasien-tenaga kesehatan, pasien-keluarga Kriteria hasil : Pasien dapat mengungkapkan keinginannya/keluhannya Hubungan terapeutik perawat-pasien, pasien-keluarga dan tim kesehatan lain tetap terjaga Pasien kooperatif pada program perawatan. Intervensi Keperawatan Kaji / evaluasi kemampuan komunikasi pasien untuk pola komunikasi pengganti Kembangkan komunikasi yang mudah dimengerti misalnya kontak mata, pertanyaan ya/ tidak, kertas dan spidol, pensil warna, daftar abjad atau bahasa isyarat / gerakan. Pertimbangkan lokasi pemasangan intra vena jika ekstremitas tersebut digunakan untuk komunikasi non verbal. Berikan bel yang dapat diraih pasien dan pastikan pasien dapat menggunakannya (lampu/bunyi) Beri tanda bahwa pasien mengalami gangguan komunikasi verbal. Berikan informasi/penjelasan pada pasien tentang alat-alat yang dipakai dan lingkungan ICU Beri waktu pada keluarga/orang yang dekat dengan pasien untuk beradaptasi dengan cara-cara komunikasi yang sudah dipahami pasien. Anjurkan pada keluarga untuk mendukung pasien Beri reinforcement (dukungan) atas kemajuan / keberhasilan pasien
60

g) Diagnosa keperawatan: risti infeksi saluran napas : Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Tujuan : Tidak terjadi infeksi pneumonia Kriteria hasil : Tidak ada perubahan warna sekret pernapasan Tanda-tanda vital normal: (suhu 36-370C, nadi: 60-100 x/menit, pernapasan 16-22x/menit, tekanan darah 90/60-140/90 mmHg) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium: (Leukosit 5000-10.000 UI, kultur sekret pernapasan) Intervensi Keperawatan : Cuci tangan dengan benar sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Gunakan alat pelindung diri sesuai standar prosedur operasional (SPO). Tinggikan tempat tidur bagian kepala 300- 450 Lakukan oral hygiene minimal sekali sehari. Lakukan pengisapan sekret pernapasan dengan prinsip aseptik dimulai dari ETT, selanjutnya melalui mulut, bila menggunakan sistem pengisapan terbuka gunakan kateter steril sekali pakai. Tidak direkomendasikan untuk penggantian sirkuit ventilasi mekanik, kecuali ada tanda tanda infeksi (sekret berubah warna, suhu meningkat). Keluarkan air kondensat dalam sirkuit secara periodik guna mencegah tidak mengalir ke inspirasi pasien. Pertahankan posisi sirkuit lebih rendah dari ETT. Gunakan cairan/air steril untuk mengisi wick humidifier. Monitoring letak, posisi proximal NGT lebih tinggi dan bising usus. Monitoring suhu, nadi pernafasan dan tekanan darah setiap 2-4 Jam. Lakukan dekontaminasi sirkuit ventilasi mekanik dengan desinfeksi tingkat tinggi dan peralatan yang digunakan untuk terapi pernapasan sebelum digunakan pada pasien lain. Intervensi kolaborasi : Pemberian antibiotik Pemeriksaan kultur darah dan sekret pernapasan h) Perencanaan Pulang/Discharge Planning : kurang pengetahuan akan perawatan berhubungan dengan kurang informasi akan program perawatan. Tujuan : Pengetahuan tentang program perawatan meningkat
61
Kriteria hasil : Setelah diberikan penjelasan, diskusi/tanya jawab dengan leaflet/booklet tentang perencanaan pulang pasien/keluarga dapat menjelaskan kembali. Masalah keperawatan yang masih ada/belum teratasi. Perilaku hidup sehat sehari-hari. Intervensi Keperawatan Mengulangi kontrak yang sudah disepakati dan tujuan pendidikan kesehatan perencanaan pulang dan jika memungkinan kumpulkan keluarga pasien. Menggali sejauh mana pemahaman / pengetahuan pasien dan keluarga tentang flu burung. Diskusikan tentang perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
62
BAB VII Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Penularan Flu Burung (H5N1) terjadi melalui droplet dan kontak tidak langsung dengan permukaan yang tercemar, namun dapat pula terjadi jika melakukan prosedur yang berpotensi menghasilkan aerosol, oleh karena itu penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi dengan Kewaspadaan Isolasi merupakan hal yang sangat penting dalam penanggulangan Flu Burung (H5N1) . Pedoman ini merupakan pedoman terbaru yang disesuaikan dengan rekomendasi WHO dan CDC (Mei, 2007) untuk diterapkan pada triase, transportasi pasien yang dirujuk, perawatan di ruang isolasi, ICU hingga pemulasaraan jenazah. Pedoman ini berlaku untuk semua fasilitas pelayanan kesehatan. A. Pengertian Kewaspadaan Isolasi Kewaspadaan Isolasi terdiri atas : 1. Kewaspadaan Standard/ Standard Precautions (merupakan kewaspadaan minimal yang harus diterapkan untuk melindungi petugas dari penularan) dan 2. Kewaspadaan berdasarkan Transmisi/Transmission-based Standard (merupakan kewaspadaan tambahan sesudah Kewaspadaan standar bila dicurigai terjadi penularan secara kontak, droplet atau aerosol ) A1. Kewaspadaan Standard Salah satu unsur Kewaspadaan Standar yang penting adalah kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, sekret pasien maupun
63
alat-alat yang tercemari sekret pernapasan. Selain itu penerapan kebersihan saluran pernapasan dan etika batuk dengan cara menutup hidung dan mulut saat batuk/bersin, penyediaan tisue dan tempat sampah yang mudah dijangkau pasien, memberitahu pasien untuk menggunakan tisue saat mengeluarkan sekret/riak dan membuangnya ketempat sampah terdekat, mengenakan masker bedah pada pasien batuk dan menempatkannya berjarak >1 meter dari orang lain. Kewaspadaan Standar harus merupakan perilaku rutin, termasuk etiket batuk dan bersin. A2. Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi A2.1 Kewaspadaan kontak: langsung / tidak langsung Petugas kesehatan harus selalu menggunakan sarung tangan, masker dan gaun pelindung selama kontak dengan pasien. Gunakan peralatan terpisah untuk setiap pasien, seperti stetoskop, termometer (bila mungkin menggunakan pembungkus plastik sekali pakai), tensimeter, dan lain-lain. Lakukan disinfeksi setiap selesai pakai dengan cara menggunakan alkohol 70%. A2.2 Kewaspadaan Percikan /droplet Gunakan kacamata pelindung atau pelindung muka, apabila berada pada jarak < 1 (satu) meter dari pasien. Prinsip Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi kontak dan percikan/ Droplet harus diterapkan di setiap ruang perawatan isolasi yaitu : Ruang isolasi harus dipantau agar tetap dalam prinsip tekanan negatif dibanding tekanan di koridor Pergantian sirkulasi udara >/= 12 kali perjam Udara harus dibuang keluar ke area bebas yang tidak terdapat banyak orang, atau diresirkulasi dengan menggunakan filter HEPA (High-Efficiency Particulate Air) Setiap pasien harus dirawat di ruang rawat tersendiri. Pada keadaan khusus (pasien anak yang perlu pendampingan) pendamping harus memakai APD lengkap yaitu gaun, respirator N95, sarung tangan, dan melakukan kebersihan tangan sama seperti petugas kesehatan. Selain itu pendamping diminta menanda tangani informed consent atas kemungkinan risiko terkena infeksi. Pada saat petugas atau orang lain berada diruang isolasi, pasien harus dipakaikan masker bedah, pergantian masker setiap 4-6 jam dan setelah digunakan di buang di tempat sampah infeksius. Pasien dilarang membuang ludah atau dahak di lantai dan harus menggunakan penampung dahak/ludah tertutup yang tidak dipakai ulang (disposable).
64

Setiap ruang isolasi harus dilengkapi dengan peralatan sesuai daftar peralatan Ruang Isolasi Flu Burung (H5N1) yang tercantum dalam lampiran. A2.3 Kewaspadaan udara / airborne Prosedur yang menimbulkan aerosol memungkinkan penularaan secara airborne misalnya intubasi endotrakheal, pemberian terapi dalam bentuk nebulizer atau aerosol, bronkhoskopi, suction (pembersihan) jalan napas, trakeostomi (lihat Bab II) dan tindakan yang merangsang batuk harus dilakukan di ruang isolasi airborne/ AII (bertekanan negatif dengan pertukaran udara >/= 12 kali per jam). Petugas harus menggunakan APD lengkap, respirator N95, pelindung mata, gaun pelindung, sarung tangan dan membersihkan tangan sesuai pedoman (Interim WHO). Bila tidak memiliki ruang isolasi airborne maka untuk membersihkan udara ruangan gunakan HEPA filter portable. B. Prosedur Pencegahan di Ruang Triase o Apabila batuk dan bersin pasien harus menutup hidung dan mulut menggunakan tissue. o Pasien menggunakan masker bedah, bila tidak memungkinkan karena sulit bernapas, pasien diminta untuk menutup hidung dan mulut dengan tisue saat batuk / bersin o Pasien ditempatkan berjarak >1 meter dari orang lain o Pasien dengan klinis dicurigai terinfeksi segera dikirim ke Ruang Rawat Isolasi AII ( Airborne infection isolation). o Petugas kesehatan harus membersihkan tangan sesuai pedoman, menggunakan sarung tangan, masker bedah , pelindung wajah bila diperkirakan akan terjadi percikan: kacamata, pelindung wajah (PPI ISPA, Interim WHO). C. Transportasi Saat Merujuk Pasien o Petugas dan pengemudi ambulans yang membawa pasien harus menerapkan Kewaspadaan Standard dan Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi melalui Kontak dan Droplet o Pasien tetap menggunakan masker o Selama transportasi menggunakan ambulans, semua petugas menggunakan sarung tangan, masker bedah atau respiratoir N95 apabila sirkulasi udara tidak memadai o Setelah pasien diturunkan, bagian dalam ambulans dan peralatan yang telah dipakai (brankar, humidifier, flowmeter) segera dibersihkan dengan detergen kemudian dibilas dengan air mengalir dan dikeringkan. Pekerjaan ini dilakukan di RS rujukan oleh petugas ambulans dengan APD lengkap menggunakan apron pelindung, sarung tangan rumah tangga sebatas siku dan sepatu boot. Setelah selesai, petugas mandi dan sedapat mungkin berganti pakaian.
65
D. Ruang perawatan isolasi airborne (AII room) Ruang Perawatan isolasi sedapat mungkin terdiri dari : Ruang ganti Ruang jaga perawat (Nurse station) Ruang bersih dalam Ante room : ruang antara untuk membuat jarak antara udara ruang isolasi dengan nurse station dilengkapi dilengkapi sinar UV Ruang rawat isolasi pasien Ruang dekontaminasi Kamar mandi petugas Pintu masuk ruang isolasi harus berbeda dengan pintu keluar. Pintu setiap ruangan harus selalu tertutup. Petugas ruang isolasi harus melepas baju luar dan memakai baju operasi sebelum masuk Nurse station. Petugas mencuci tangan sesuai pedoman sebelum mengenakan APD lengkap di Ruang Bersih Dalam. Setelah dari Ruang Rawat Isolasi, petugas melepas APD di Ruang Dekontaminasi dan mencuci tangan sesuai pedoman. Untuk mencegah penyebaran virus Flu Burung (H5N1) di rumah sakit, semua pasien Flu Burung (H5N1) mulai dari kasus suspek hingga kasus konfirmasi harus dirawat di ruang isolasi dengan menerapkan isolasi ketat (strict barrier). Petugas kamar isolasi harus dipantau suhu tubuh sebelum dan sesudah kontak . Setiap kali masuk dan keluar ruang isolasi, petugas harus mencatatkan waktunya pada lembaran khusus. E. Standar Penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) 1. Persiapan sarana Baju operasi yang bersih, rapi (tidak robek) dan sesuai ukuran tubuh. Alas kaki tertutup sesuai ukuran kaki. Sarung tangan bersih sampai pergelangan dan setinggi siku sesuai ukuran. Gaun luar dan apron disposable Penutup kepala Respiratoir N95. Kaca mata pelindung Pelindung muka Lemari berkunci tempat menyimpan pakaian dan barang barang pribadi
66

2. Langkah yang dilakukan sebelum masuk ke ruang rawat Isolasi dan saat berada dalam ruang ganti. Lakukan hal sebagai berikut : Lepaskan semua asesoris yang digunakan (seperti cincin, jam atau gelang) Lepaskan pakaian luar Kenakan baju operasi sebagai lapisan pertama pakaian pelindung Lipat pakaian luar dan simpan dengan perhiasan dan barangbarang pribadi lainnya di dalam lemari berkunci yang telah disediakan. F. Prosedur Mencuci tangan : Pada keadaan tercemar, cuci tangan dengan air mengalir di tempat yang telah disediakan. Urutan mencuci tangan yang benar adalah sebagai berikut: Buka kran dan pertahankan aliran air lurus dari mulut kran Bungkukkan badan sedikit untuk menjauhi tubuh dari percikan air Basahi kedua belah tangan seluruhnya sehingga batas siku Ambil sabun cair Gosok dengan keras seluruh permukaan tangan dan jari-jari kedua tangan sekurangkurangnya 10-15 detik, ratakan ke seluruh tangan dengan memperhatikan bagian di bawah kuku dan di antara jari-jari. Membilas kedua belah tangan di bawah air mengalir. Mengeringkan tangan dengan kertas lap atau kain yang telah disediakan dan gunakan lap untuk mematikan kran (Awas, bagian tersentuh kran pada kain / kertas lap tidak boleh tersentuh tangan yang sudah bersih) Buang kertas lap atau kain terpakai ke tempat yang telah disediakan. Sediakan sarana untuk handrubs berbasis alkohol (alternatif cuci tangan/alcuta) Untuk lebih rinci lihat buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya Kementerian Kesehatan tahun 2008 .
67
LANGKAH-LANGKAH MENCUCI TANGAN
Keterangan A. Gosokkan kedua telapak tangan B. Gosok punggung dan sela sela jari tangan kanan dengan tangan kiri dan sebaliknya C. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari tangan D. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci E. Gosok ibu jari kanan berputar dalam genggaman tangan kiri dan lakukan sebaliknya F. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kiri di telapak tangan kanan dan sebaliknya
G. Prosedur masuk ke Ruang Rawat Isolasi Sebelum masuk ke Ruang Rawat Isolasi pasien, petugas harus memakai APD lengkap di Ruang Bersih Dalam Langkah-langkah penggunaan APD : 1. Kenakan Respiratoir N 95 2. Kenakan penutup kepala 3. Kenakan alas kaki tertutup 4. Kenakan apron plastik Kenakan sepasang sarung tangan sebatas pergelangan tangan 5. Kenakan gaun luar Kenakan sepasang sarung tangan sebatas siku 6. Kenakan kaca mata pelindung dan pelindung wajah (helm) APD tetap dipakai selama di ruang perawatan isolasi. Siapkan peralatan cadangan lengkap seperti kebutuhan di atas di ruang Bersih Dalam seperti: Sarung tangan pendek dan panjang Gaun apron atau apron plastik Jas operasi, penutup kepala Masker bedah, respirator N95
68

Petugas siap masuk langsung ke Ruang Rawat Isolasi
CONTOH DAN CARA PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI APD
Catatan : Ikuti prosedur pemakaian APD dengan benar. Untuk virus Flu Burung (H5N1) gunakan N95. Kacamata pelindung / goggle H. Prosedur keluar Ruang Rawat Isolasi Sediakan Ruang Dekontaminasi untuk melepaskan Alat Perlindungan Diri (APD).
69
I. J.
Melepaskan APD dalam Ruang Dekontaminasi : i. Cuci bagian luar sarung tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik ii. Alas kaki tertutup dibilas dengan air mengalir atau disemprot cairan klorin 0,5% iii. Buka sarung tangan panjang / luar iv. Buka gaun luar v. Buka apron plastik/gaun apron vi. Cuci bagian luar sarung tangan pendek vii. Lepaskan pelindung wajah/helm, kacamata viii. Lepaskan penutup kepala, kemudian N95 ix. Lepaskan alas kaki tertutup x. Lepaskan sarung tangan pendek xi. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik. xii. Segera langsung mandi dan cuci rambut, lepaskan baju operasi masukkan ke dalam kantong berlabel infeksius / kantong kuning xiii. Sesudah mandi, kenakan pakaian biasa Desinfeksi Alat Pelindung Diri
Bahan Kaca mata pelindung dan penutup wajah. Penutup kepala, masker sekali pakai Apron (plastik/ gaun apron sekali pakai) Alas kaki (sepatu karet atau sepatu bot) Dekontaminasi Lap dengan larutan klorin 0,5 % setelah setiap prosedur. Tidak perlu Pembersihan Cuci dengan detergen dan air. Bilas dengan air bersih, keringkan di udara atau handuk, setelah setiap prosedur. Tidak perlu, peralatan sekali pakai. Desinfeksi Tingkat Tinggi Tidak perlu Sterilisasi Tidak perlu
Tidak perlu Tidak perlu
Tidak perlu Tidak perlu
Direndam dengan larutan klorin 0,5 %. Bilas dengan air bersih. Langsung masukkan ke dalam kantong plastik kuning
Cuci dengan detergen dan air. Bilas dengan air bersih, keringkan di udara atau dengan handuk. Cuci dengan detergen dan air panas. Bilas dengan air bersih, udara atau mesin pengering sesudah pakai.
Tidak perlu
Tidak perlu
Gaun bedah,
Tidak perlu
Tidak perlu
70

K. Pemakaian alat pelindung diri
Kontak erat (<1M) dengan pasien yang menderita infeksi saluran nafas yang akut Sanitasi tangan Sarung tangan Celemek plastik Jas operasi Penutup kepala Masker Bedah (petugas kesehatan) Masker Respirator(N95) Kacamata pelindung Masker Bedah (pasien) Ya Tidak rutin Tidak rutin Tidak rutin Tidak rutin Ya Tidak rutin Penilaian risiko Ya Memasuki ruang isolasi Flu Burung (H5N1) tanpa kontak erat dengan pasien Ya Penilaian resiko Penilaian resiko Penilaian resiko Tidak rutin Tidak rutin d Ya Penilaian Resiko Tidak Kontak(<1M) dengan pasien yang terinfeksi Flu Burung (H5N1) didalam dan luar ruang isolasi Ya Ya Tidak rutin c Ya c Tidak rutin Tidak rutin d Ya Ya Tidak rutin Melakukan prosedur atau tindakan yang menggunakan aerosol pada pasien Flu Burung (H5N1) a,b Ya Ya Tidak rutin c Ya c Ya Tidak rutin e Ya Ya Tidak
a. Prosedur tindakan yang menimbulkan aerosol dalam berbagai ukuran (partikel besar dan kecil) b. Bila memungkinkan, prosedur tindakan yang menimbulkan aerosol harus dilakukan dalam ruang bertekanan negatif, ruangan terpisah atau ruangan untuk satu orang pasien dengan petugas lain yang hadir sesedikit mungkin. APD harus menutupi dada , lengan, tangan, mata, hidung dan mulut c. Gunakan celemek plastik bila jas operasi yang tahan air tidak ada d. Jika masker respirator tidak ada, gunakan masker bedah yang ketat e. Jika masker respirator tidak ada, gunakan masker bedah yang ketat dan penutup muka. L. Memroses Linen Petugas laundry harus menggunakan APD lengkap (apron karet, sarung tangan rumah tangga, sepatu boot, masker bedah) Jika mengumpulkan dan membawa linen kotor, tangani sesedikit mungkin dan dengan kontak minimal untuk mencegah penularan dan penyebaran mikroorganisme. Anggap semua bahan kain yang telah dipakai sebagai infeksius, sekalipun tidak tampak adanya kontaminasi. Tidak dibenarkan memroses linen tercemar diruang perawatan Bawa linen kotor dalam kontainer tertutup atau kantong plastik untuk mencegah keterceceran dan batasi linen kotor itu dalam area tertentu sampai dibawa ke laundry
71
Petugas laundry langsung memilah dengan hati-hati semua linen sebelum melaksanakan pencucian Cuci linen secara rutin menggunakan deterjen dan air panas M. Tatalaksana Limbah Medis / Sampah Tatalaksana limbah medis yang benar mencakup : Petugas kebersihan harus memakai APD lengkap, semua limbah dari ruang isolasi dianggap infeksius. Tempat sampah menggunakan kantong plastik warna kuning Sediakan wadah tahan tembus dan tahan air untuk pembuangan benda tajam Menggunakan plastik atau wadah besi dengan tutup yang dapat dipasang dengan rapat. Taruh tempat sampah di tempat yang mudah terjangkau bagi pemakai. Gunakan wadah sekali pakai. Bila menggunakan wadah daur ulang, cuci secara teratur, dengan menggunakan larutan disinfektan (klorin 0,5%) dan bilas dengan air mengalir. N. Keluarga pasien atau petugas kebersihan Bagi penunggu pasien, atau petugas kebersihan yang membersihkan ruangan dan mengelola APD kotor, diperlakukan seperti petugas kesehatan lainnya dengan penggunaan APD lengkap O. Penerapan dalam pemulasaraan jenazah Tatalaksana terhadap jenazah pasien Flu Burung (H5N1) dilakukan secara khusus sesuai dengan UU Undang Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular : a. Memperhatikan norma agama atau kepercayaan dan perundangan yang berlaku. b. Pemeriksaan terhadap jenazah dilakukan oleh petugas kesehatan. c. Perlakuan terhadap jenazah dan penghapus-hamaan bahan dan alat yang digunakan dalam tatalaksana jenazah dilakukan oleh petugas kesehatan. 1 Kamar Jenazah a. Seluruh petugas pemulasaraan jenazah menggunakan APD lengkap b. Gunakan sepatu boot c. Sebelum dan sesudah menggunakan sarung tangan petugas mencuci tangan dengan sabun cair dan air mengalir Perlakuan terhadap jenazah : luruskan tubuh, tutup mata, telinga dan mulut dengan kapas / plester kedap air, lepaskan alat kesehatan yang terpasang, setiap luka harus diplester dengan rapat. Jika diperlukan untuk memandikan jenazah (air pencuci dibubuhi bahan desinfektan).
72

Pada perlakuan khusus terhadap jenazah maka hanya dapat dilakukan oleh petugas khusus dengan tetap memperhatikan Kewaspadaan Standard Jenazah tidak boleh dibalsem, atau disuntik pengawet. Jenazah pasien Flu Burung (H5N1) diperlakukan sesuai keyakinan masing masing, kemudian dimasukkan dalam kantong jenazah yang terbuat dari plastik yang tidak tembus air dan dimasukkan dalam peti jenazah dan diberi lakban/lem kayu sekelilingnya Jika akan diautopsi hanya dapat dilakukan oleh petugas khusus. Autopsi dapat dilakukan jika sudah ada izin dari pihak keluarga dan direktur rumah sakit. Jenazah yang sudah dibungkus tidak boleh dibuka lagi Jenazah sebaiknya hanya diantar / diangkut dengan mobil jenazah. Jenazah sebaiknya tidak lebih dari 4 jam disemayamkan di dalam pemulasaraan jenazah.
2. Tempat Pemakaman Umum : Setelah semua prosedur jenazah dilaksanakan dengan baik, maka pihak keluarga dapat turut dalam penguburan jenazah tersebut. Penguburan dapat dilaksanakan di tempat pemakaman umum. P. Pemantauan kesehatan petugas Pemantauan petugas terhadap gejala panas dilakukan selama 1 minggu setelah kontak dengan pasien Flu Burung (H5N1). Petugas dengan gejala demam harus segera berobat dan harus tinggal dirumah sampai 24 jam setelah panas hilang. Apabila disertai batuk dan pilek, yang bersangkutan harus menerapkan kebersihan pernapasan dan etiket batuk. Q. Program Vaksinasi petugas kesehatan Petugas kesehatan yang menangani Flu Burung (H5N1) perlu divaksinasi influenza tipe terbaru, terutama bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi bersamaan yang memungkinkan terjadi penyusunan ulang genetik virus influenza sehingga memungkinkan terjadinya pandemi. R. Keselamatan dan Kesehatan Kerja petugas kesehatan 1. Program kesehatan untuk petugas kesehatan adalah strategi preventif terhadap infeksi yang dapat ditularkan ketika melakukan kegiatan pelayanan kesehatan. Program meliputi antara lain : Monitoring dan dukungan kesehatan
73
Vaksinasi untuk infeksi saluran napas akut bila memungkinkan Surveilans ILI untuk mengenal tanda awal transmisi infeksi saluran napas akut dari manusia ke manusia Terapi dan pemantauan epidemi/pandemi infeksi saluran napas akut pada petugas Menyediakan antivirus profilaksis Pengaturan petugas diperbolehkan masuk kerja kembali sesuai pengukuran risiko bila terkena infeksi Upayakan dukungan psikososial 1.1 Tujuan Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja petugas Menjamin keselamatan petugas di lingkungan rumah sakit Memelihara kesehatan petugas Mencegah ketidakhadiran petugas, ketidakmampuan bekerja, kemungkinan medikolegal dan KLB 1.2 Unsur yang dibutuhkan : Petugas yang berdedikasi SPO yang jelas dan tersosialisasi Administrasi yang menunjang Koordinasi yang baik antar instalasi/unit Penanganan paska pajanan infeksius Pelayanan konseling Perawatan dan kerahasiaan rekam medik 1.3 Evaluasi sebelum dan setelah penempatan petugas , meliputi : Status imunisasi Riwayat kesehatan yang lalu Terapi saat ini Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi 1.4 Edukasi Sosialisasi SPO Pencegahan dan Pengendalian Infeksi seperti Kewaspadaan Standar, Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi dan Kebijakan Kementerian Kesehatan tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) terkini.
74

1.5 Program imunisasi Keputusan pelaksanaan imunisasi petugas tergantung pada : Risiko pajanan petugas Kontak petugas dengan pasien Karakteristik pasien Rumah sakit Dana Rumah sakit Riwayat imunisasi yang tercatat baik menggambarkan apakah seorang petugas memerlukan booster atau tidak. Imunisasi influenza dianjurkan sesuai dengan strain yang ada.
1.6 Program tatalaksana pasca pajanan Rumah sakit perlu memiliki tata cara pelaporan yang mudah serta difahami semua petugas. Dapat berupa pedoman dan alur, yang diinformasikan kepada semua petugas secara rinci sampai dengan penetapan berapa lama meliburkan petugas setelah terpajan. Membantu petugas dalam kecemasan atau rasa takut. Tata cara dapat meliputi : 1. Menjelaskan risiko pajanan 2. Alur manajemen dan tindak lanjut 3. Penyimpanan data 1.7 Tatalaksana petugas sebelum dan pasca pajanan Perlindungan yang minimal bagi petugas adalah imunisasi influenza secara periodik 6 bulan sekali pada saat kasus meningkat Tatalaksana pasca pajanan adalah bila petugas melapor adanya demam segera diberi pengobatan antivirus (oseltamivir) 1x75mg selama minimal 7-10 hari dan dapat diberikan sampai 6-8 minggu Dilakukan tes PCR dari bahan apusan tenggorok Petugas segera diistirahatkan di rumah dengan penyuluhan tentang PPI Observasi ketat suhu tubuh dan harus segera melapor kembali bila suhu meningkat atau timbul gejala tambahan lain seperti batuk / sesak napas
75
76
BAB VIII Sistem Rujukan
Flu Burung (H5N1) yang merupakan New Emerging Disease dalam tatalaksananya membutuhkan metode, sarana, fasilitas dan peralatan khusus sehingga tidak semua sarana pelayanan kesehatan mampu untuk merawat dan melakukan pemeriksaan terhadap pasien Flu Burung (H5N1). Untuk itu pemerintah telah menetapkan 100 RS rujukan sesuai 414/Menkes/SK/IV/2007 tentang Penetapan Rumah sakit Rujukan Penanggulangan Flu Burung (H5N1) (Avian Influenza), yang tersebar di seluruh propinsi di Indonesia, juga telah ditetapkan laboratorium rujukan (lihat lampiran) untuk pemeriksaan spesimen guna menegakkan diagnosis Flu Burung (H5N1). Diharapkan dengan menerapkan sistem rujukan yang baik dapat meningkatkan keberhasilan penanggulangan Flu Burung (H5N1). Rujukan pada Flu Burung (H5N1) meliputi 2 aspek yaitu : A. Rujukan Pasien B. Rujukan Spesimen A. Rujukan Pasien Mengingat bahwa tidak semua sarana pelayanan kesehatan mempunyai sarana, fasilitas dan peralatan khusus untuk perawatan pasien Flu Burung (H5N1), maka perawatannya harus dilakukan di RS Rujukan Flu Burung (H5N1) yang telah ditetapkan. Apabila di sarana pelayanan kesehatan non Rujukan Flu Burung (H5N1) mendapatkan pasien suspek Flu Burung (H5N1) harus sesegera mungkin merujuk pasien ke RS Rujukan Flu Burung (H5N1). B. Rujukan Spesimen Mengumpulkan atau mengangkut bahan spesimen klinis sebaiknya mengikuti dengan benar penerapan Kewaspadaan Standar upaya perlindungan untuk meminimalisasi pajanan.
77
Bahan spesimen yang akan dikirim sebaiknya diletakkan di dalam wadah spesimen anti bocor yang memiliki penutup tersendiri untuk bahan spesimen tersebut (yaitu tempat plastik bahan spesimen biohazard). Penanganan dan pengiriman spesimen dilakukan oleh petugas terlatih Rumah sakit harus memberitahu laboratorium yang akan menerima bahwa bahan spesimen tersebut sedang dalam perjalanan. Bahan spesimen sebaiknya dikirimkan dan diserahkan langsung kepada petugas yang memeriksa. Sistem tabung pneumatik tidak digunakan untuk membawa bahan spesimen. Sebaiknya dibuat suatu daftar nama petugas yang telah menangani bahan spesimen dari pasien yang sedang di investigasi untuk suatu penyakit menular.
98
Alur Spesimen Flu Burung (H5N1) Alur Spesimen Flu Burung (H5N1)
Pasien suspek Flu Burung (H5N1)
Darah 3-5 mL
Usap Hidung Usap tenggorok Usap dubur Hari ke 1, 2, 3
Aspirat Nasofaring Cairan tubuh lain Hari 1,2,3
EDTA 1-3 mL
Serum 2 mL
Media Transport virus
Hb, Ht, Leukosit Trombosit Hitung jenis Limfosit absolute **
Pemeriksaan kimia **
HI * atau ELISA Akut dan konvalesen
RT- PCR *
Ket : * Litbangkes / lab Regional / Lab RS rujukan Flu Burung (H5N1). ** Setiap Lab Sarana Kesehatan
Negatif H5 3 hari Berturut-turut
Positif H5 3 hari berturut turut
Sukuensing H5
78
BAB IX Administrasi dan Manajemen

A. Pelaporan 1. Formulir Pelaporan ( resume harian, rekap akhir) a. Pelaporan Harian. Pada saat ditemukan pasien Suspek Flu Burung (H5N1) di sarana pelayanan kesehatan, maka agar dapat dilakukan verifikasi dan penetapan jumlah penderita Flu Burung (H5N1) dengan cepat diperlukan suatu sistem pelaporan cepat dari rumah sakit ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dan Propinsi serta ke Posko Flu Burung (H5N1) Ditjen P2PL yang selanjutnya diteruskan kepada Ditjen Bina Yanmed dan Menteri Kesehatan. Formulir ini digunakan untuk kepentingan surveilans. Laporan Harian dikirim ke alamat :
POSKO PENANGGULANGAN KLB KEMENTERIAN KESEHATAN RI Gedung Ditjen P2PL Kementerian Kesehatan RI Jalan Percetakan Negara No. 29 Jakarta Pusat Telepon : 021-4257125 Fax : 021- 42877588
b. Pelaporan Bulanan Rumah sakit membuat laporan bulanan kasus Flu Burung (H5N1) guna keperluan Audit Medik dalam meningkatkan kualitas pelayanan.
79
Laporan Bulanan dikirim ke alamat :

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK c/q : Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar Gedung Kementerian Kesehatan Lantai V Blok B Ruang 508 Jalan HR Rasuna Said Blok X5 Kav. No. 4-9 Jakarta Selatan 12850 Telepon : 021-5222430 Fax : 021-52902046
ZERO Report penulisannya dilakukan setiap bulan. 2. Alur pelaporan KEMENTERIAN KESEHATAN : Alur pelaporan untuk KLB influenza dibagi 2, yaitu : Alur Informal : untuk mempercepat penanganan pada pasien (bukan untuk konsumsi umum/publik/media
Alur formal dengan menggunakan surat resmi dan lampiran hasil laboratorium, yaitu sebagai berikut
Kemudian alur pelaporan ke Menteri Kesehatan, Puskomblik, Dinkes, RS pengirim dll diserahkan sepenuhnya kepada Dirjen P2PL. 3. Monitoring dan Evaluasi (Monev) Untuk melihat keberhasilan penanggulangan medis Flu Burung (H5N1) dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan dan berkala melalui : a. Pertemuan dan koordinasi b. Analisis laporan
80
i.
Formulir Pelaporan ( resume harian, rekap akhir)
Laporan Harian Tersangka Flu Burung (H5N1)
Nama RS
Tgl membuat laporan :

ALAMAT RIW. TGL ASAL GEJALA KLINIS LABORATORIUM KET
NO
NAMA
UMUR
L M KONTAK
POST
P R U RT J
D I A R E S E S A K P I L E K
S A K I T
A S U HI K A N K
B AT U K S U H U
TERAPI
LEUKOSIT
PCR
LIMPHOSIT
R A D I O L O G I
TROMBOSIT
LAIN - LAIN
LAIN - LAIN MORTEM
T E N G G O R O K AN
Catatan : Penanggung Jawab
1.
Laporan dikirim setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 14.00 waktu setempat
2.
Keterangan dapat diisi dengan keadaan pasien meninggal/hidup/mati
TTD
81
82
RIWAYAT KONTAK TINDAKAN PEMERIKSAAN FISIK LAB RADIOLOGI MORTEM TERAPI & POST GEJALA KLINIS WAKTU MASUK RS KET
ii. Formulir Laporan Bulanan

PENANGGUNG JAWAB
NO
IDENTITAS

B. Sistem Pembiayaan Dengan keterbatasan dana yang ada pada pemerintah pusat dan berkembangnya era Otonomi Daerah, maka pembiayaan pasien Flu Burung (H5N1) menjadi tanggungjawab bersama antara Pemerintah Pusat (dalam hal ini adalah Kementerian Kesehatan RI) dan Pemerintah Daerah. Pembiayaan yang menjadi tanggung jawab Kementerian Kesehatan RI tertuang dalam surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 756/MENKES/SK/IX/2006 Tentang Pembebasan Biaya Pasien Penderita Flu Burung (H5N1) yang ditetapkan pada tanggal 20 September 2006. Pembebasan biaya tesebut berlaku bagi pasien yang dirawat di rumah sakit rujukan Flu Burung (H5N1) dan rumah sakit non rujukan Flu Burung (H5N1) (pemerintah maupun swasta) yang menerima pasien sebelum dirujuk ke rumah sakit rujukan Flu Burung (H5N1), yang meliputi : 1. Biaya administrasi; 2. Biaya pelayanan dan perawatan di IGD, Ruang Isolasi, Ruang ICU dan jasa dokter; 3. Pemeriksaan penunjang (pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi); 4. Obatobatan dan bahan habis pakai; 5. Biaya rujukan; 6. Pemulasaraan jenazah (peti jenazah, transportasi dan penguburan). C. Aspek Etik Legal Sehubungan dengan peliknya permasalahan penanganan pasien Flu Burung (H5N1), terutama masalah penanganan jenasah, yang antara lain disebabkan oleh latar belakang agama dan sosial budaya masyarakat yang beragam (sehingga pemahaman dan reaksi masyarakat terhadap Flu Burung (H5N1) pun turut beragam) mengharuskan setiap petugas medis (dokter dan perawat) di Rumah sakit yang menerima pasien Flu Burung (H5N1) menjelaskan segala tindakan yang mungkin akan dilakukan terhadap pasien tersebut baik kepada diri pasien sendiri (jika mungkin) maupun keluarganya secara jelas dan terperinci sehingga dapat dipahami dan diterima dengan baik. Hal tersebut dapat dituangkan dalam suatu Informed Consent sebagaimana tercantum di bawah ini :
83
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Bapak/Ibu yang terhormat, bersama ini kami sampaikan informasi tentang pasien : No. Reg : Nama Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Yang diduga menderita Flu Burung (H5N1) 1. Flu Burung (H5N1) merupakan penyakit yang berpotensi menular, sehingga perlu dilakukan berbagai tindakan pengendalian infeksi 2. Dalam proses menegakkan diagnosis Flu Burung (H5N1) diperlukan berbagai tindakan diagnostik. 3. Pengendalian infeksi : a. Pemakaian Alat Perlindungan Diri (APD) pada pasien maupun keluarga/pengunjung pasien b. Pasien dirawat di ruang isolasi atau ruang perawatan intensif (ICU) jika diperlukan, dengan atau tanpa alat bantu napas (ventilator). 4. Tindakan Diagnostik a. Pengambilan darah dan cairan tubuh lain secara berulang sesuai keperluan b. Foto Toraks secara berulang sesuai keperluan c. Usap tenggorok secara berulang sesuai keperluan d. Pemeriksaan teropong saluran napas (Bronkoskopi) jika diperlukan e. Pengambilan sedikit jaringan tubuh baik pada saat pasien masih hidup maupun setelah meninggal dunia. Jika diperlukan akan dilakukan tindakan bedah jenasah (autopsi) 5. Jika pasien meninggal dunia, pemulasaran Jenasah akan dilakukan secara khusus sesuai kewaspadaan standar dengan tetap memperhatikan kaidah agama yang dianut. Setelah membaca dan memahami informasi di atas, dengan ini saya : Nama : Status : (pasien / ayah / ibu / istri / suami / anak / .) Umur : Jenis Kelamin : Nomor jati diri : (KTP/SIM/Paspor/.......) .................................................., ......- .......- 20......... Pasien / Keluarga (nama lengkap) Keluarga / Saksi Dokter yang menerangkan (nama lengkap) Perawat
(nama lengkap)
(nama lengkap)
84
BAB X Pasca Perawatan Rumah Sakit (Rehabilitasi Medik & Sosial)
A. BAGI KELUARGA PASIEN (BUDAYA HIDUP SEHAT) 1. Peralatan Rumah Tangga Seluruh peralatan rumah tangga yang terkena cairan tubuh pasien harus dibersihkan dengan sabun dan desinfektan. 2. Lantai Bersihkan lantai sesering mungkin (setiap hari sesuai kebutuhan) dengan lap basah, deterjen, dan air. Pakailah deterjen jika ada kontaminasi, seperti darah atau percikan cairan tubuh lain seperti yang diuraikan di bawah. Pel basah adalah alat paling umum dan dianjurkan untuk membersihkan lantai. - Teknik satu ember : digunakan satu ember larutan pembersih, yang diganti bila kotor. Daya bunuh larutan pembersih berkurang dengan bertambahnya kotoran dan bahanbahan organis lainnya. - Teknik dua ember : satu ember mengandung larutan pembersih, satu lagi mengandung air untuk bilas. Kain pel selalu diperas dahulu sebelum dicelup ke dalam larutan pembersih sehingga dapat menghemat tenaga dan bahan. - Teknik tiga ember : ember ketiga digunakan untuk memeras pel sebelum dibilas, yang akan memperpanjang masa pakai air bilasan.
85
3. Kamar Mandi / WC Bersihkan sesering mungkin dengan pel khusus, sikat, dan gunakan larutan pembersih desinfektan. 4. Kamar pasien Bersihkan setiap hari dan sewaktu pasien pulang, dengan menggunakan prosedur di atas. Proses pembersihan juga dilakukan di kamar pasien yang diisolasi, alat-alat juga perlu dibersihkan dan desinfektan sebelum digunakan di kamar lain. 5. Kain/linen kotor Kumpulkan kain kotor setiap hari dalam kontainer tertutup antibocor. 6. Sampah dan Tempat Sampah Kumpulkan sampah setiap hari, hindari sampah berserakan. Bersihkan tempat sampah yang terkontaminasi sesudah setiap dikosongkan. Bersihkan tempat sampah bersih sekurang-kurangnya satu kali seminggu. Pakailah larutan pembersih desinfektan dan sikat untuk menghilangkan material organis dan kotoran lainnya. B. BAGI ORANG YANG TINGGAL DI DAERAH TERJANGKIT 1. Penyebaran virus Flu Burung (H5N1) di daerah terjangkit sesungguhnya dapat dicegah. Yang dimaksud daerah terjangkit adalah daerah dimana terdapat unggas mati akibat H5N1 pada radius 1 km. a. Cara terbaik mencegah infeksi virus Flu Burung (H5N1) adalah sedapat mungkin menghindari kontak dengan ayam, bebek, burung peliharaan atau jenis unggas lainnya, kecuali dalam keadaan terpaksa. b. Anak-anak merupakan kelompok resiko tinggi, beritahu agar: Menghindari kontak dengan unggas dan kotorannya Jangan menyimpan burung sebagai peliharaan Segera mencuci tangan dengan air dan sabun setelah kontak dengan unggas dan kotorannya Jangan tidur berdekatan dengan unggas. c. Jangan membawa unggas yang hidup atau mati dari satu tempat ke tempat lain walau anda yakin unggas anda sehat. d. Tangani unggas yang terjangkit di daerah tersebut. e. Jangan sajikan unggas dari daerah terjangkit. f. Jika anda tidak sengaja kontak dengan unggas: Cuci tangan anda secara benar dengan sabun dan air setelah kontak Letakkan sepatu di luar rumah dan bersihkan dari kotoran Periksa suhu tubuh paling tidak sekali sehari selama satu minggu. Jika anda mengalami
86
BAB X Pasca Perawatan RS (Rehabilitasi Medik & Sosial)

panas tinggi (> 380 C), periksakan ke dokter atau fasilitas kesehatan terdekat. 2. Penanganan yang tepat terhadap unggas yang sakit, yang dicurigai Flu Burung (H5N1) atau mati adalah penting untuk tindakan pengendalian dalam rangka mencegah penyebaran penyakit. a. Pastikan anak-anak jauh dari unggas mati dan sakit b. Jika anda menangani unggas mati dan sakit, pastikan anda terlindungi. c. Jika anda menghadapi unggas yang sakit dan mati untuk pertama kali, segera beritahu yang berwenang dan yang berpengalaman untuk penanganan. 3. Dekontaminasi areal peternakan dan kandang ayam akan membantu pengendalian penyebaran penyakit. a. Jika mungkin, tanyakan petugas profesional b. Jika harus dilakukan sendiri, gunakan alat pelindung diri (APD). c. Burung mati harus dibakar dan dikubur dengan aman d. Virus influenza dapat bertahan hidup lama, pencucian dengan deterjen penting pada tahapan dekontaminasi. Bahan organik harus dibuang dari rumah peternakan. e. Area di luar rumah yang digunakan untuk unggas yang sulit di bersihkan dan didesinfeksi, unggas harus dikeluarkan dari area tersebut minimum 42 hari untuk radiasi ultraviolet alami untuk merusak virus residual f. Penyemprotan desinfektan di area luar atau tanah dengan ukuran terbatas sesuai dengan ketidakaktifan bahan kimia oleh bahan organik. 4. Burung yang mati dan kotorannya harus dikubur. a. Sebaiknya cari bantuan kepada jajaran pertanian setempat tentang bagaimana mengubur hewan mati dengan aman b. Ketika membakar burung mati atau kotorannya, hindari debu yang meningkat. Kubur bangkai dan kotoran burung paling tidak pada kedalaman 1 meter. c Setelah bangkai unggas dan kotorannya dikubur, bersihkan semua area dengan deterjen dan air secara benar. Virus influenza akan mati oleh deterjen dan desinfektan. 5. Pakaian pelindung yang terkontaminasi harus ditangani secara benar dan di buang. a. Setelah area dibersihkan, buang semua bahan pelindung dan cuci tangan dengan sabun dan air. b. Cuci pakaian dengan air sabun panas atau hangat. Jemur di bawah terik matahari. c. Taruh sarung tangan yang telah digunakan dan bahan habis pakai lain lain pada tas
87
d. e. f. g. h.
plastik untuk pembuangan aman. Bersihkan alat yang dapat digunakan kembali seperti sepatu karet dan kacamata pelindung dengan air dan deterjen, tetapi selalu ingat mencuci tangan setelah penanganan alat. Alat yang tidak bisa dibersihkan harus dilebur. Bilas/cuci badan menggunakan sabun dan air. Cuci rambut anda. Jangan biarkan diri anda terkontaminasi atau area yang sudah bersih dengan menghindari kontak dengan kotoran, pakaian dan alat-alat yang terkontaminasi. Yang terpenting, cuci tangan setiap setelah penanganan alat-alat terkontaminasi.
6. Sepatu yang digunakan harus di dekontaminasi a. Setelah berjalan di area yang mungkin terkontaminasi, bersihkan sepatu dengan sabun dan air. b. Ketika membersihkan sepatu, jangan mengibaskan partikel ke wajah dan pakaian anda. Gunakan kantong plastik di tangan, lindungi mata dengan kacamata pelindung, tutupi mulut dan hidung dengan kain. c. Tinggalkan sepatu kotor di luar rumah hingga dibersihkan dengan benar. 7. Orang yang sakit seperti flu harus memperhatikan tindakan pencegahan tambahan. a. Adalah sangat penting mencegah penyebaran influenza manusia di daerah terjangkit. Ketika virus Flu Burung (H5N1) dan virus influenza manusia kontak satu sama lain maka terdapat risiko terjadi perubahan genetik sehingga virus baru akan muncul. b. Setiap orang yang sakit seperti flu harus hati-hati dengan sekresi hidung dan mulut bila di sekeliling orang lain, khususnya anak kecil, agar tidak menyebarkan virus influenza manusia c. Tutup hidung dan mulut ketika batuk dan bersin. Gunakan tisu dan buang di tempat sampah setelah dipakai. Ajari anak-anak untuk melakukan hal tersebut dengan baik d. Selalu cuci tangan dengan sabun dan air setelah kontak dengan sekresi dari hidung dan mulut. e. Anak-anak cenderung menyentuh muka, mata dan mulut dengan tangan kotor. Ajari pentingnya membersihkan tangan setelah batuk, bersin dan menyentuh bahan-bahan kotor. f. Beritahukan ke institusi kesehatan segera dan cari nasehat medis dari profesi kesehatan jika mempunyai gejala sakit, seperti demam dan/atau gejala seperti flu. 8. Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan ketika akan mengunjungi teman ataupun saudara yang dirawat di fasilitas kesehatan.
88
BAB X Pasca Perawatan RS (Rehabilitasi Medik & Sosial)

a. Jika anda mengunjungi pasien yang terinfeksi dengan Flu Burung (H5N1) ikuti petunjuk dari petugas rumah sakit untuk menggunakan APD. b. Pakaian khusus diperlukan ketika harus kontak langsung dengan pasien dan atau lingkungan pasien. c. Gunakan masker dengan benar dan sempurna. d. Tinggalkan semua peralatan APD waktu meninggalkan ruangan pasien, cuci tangan dengan air dan sabun. 9. Pada daerah yang terjangkit Flu Burung (H5N1), jangan memakan daging yang berasal dari unggas atau binatang yang sakit atau mati. Bahkan disarankan untuk tidak mengkonsumsi semua jenis unggas baik yang sehat maupun sakit dari peternakan yang terinfeksi Flu Burung (H5N1) tersebut. 10. Pada daerah di luar radius 1 km daerah terjangkit, langkah-langkah tindakan pencegahan yang harus dilakukan: a. Menyembelih unggas gunakan metode yang tidak mencemari lingkungan rumah anda dengan darah, debu, feses dan kotoran lainnya. b. Menghilangkan bulu ayam, rendam unggas/ayam dalam air mendidih sebelum mencabuti bulunya. c. Membersihkan isi tubuh unggas, gunakan metode yang tidak mencemari lingkungan rumah tangga anda dari darah, debu, feces dan kotoran hewan lainnya. d. Jangan mengusap muka dan inderanya (contoh menggosok mata) selama melakukan pekerjaan yang berhubungan dengan unggas, kecuali anda sudah mencuci tangan anda dengan sabun dan air. Lakukan semua tindakan kewaspadaan untuk menjamin bahwa semua unggas dan bahan olahannya telah diproses dengan baik dan aman untuk dimakan (konsumsi). a. Ayam harus diolah secara higienis dan dimasak dengan baik. b. Juga demikian dengan telur. Tindakan yang harus dilakukan dalam menangani telur mentah dan cangkangnya adalah mencuci cangkang telur dalam air sabun dan cuci tangan setelahnya. Telur dimasak sampai matang (dalam air mendidih selama 5 menit, 70oC) tidak akan menularkan Flu Burung (H5N1) kepada konsumen. c. Pada umumnya, semua makanan harus dimasak sampai matang pada suhu 70oC atau lebih.
11.
89
90
BAB XI PENUTUP
Pedoman ini merupakan revisi dari pedoman tatalaksana Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit yang diterbitkan pada tahun 2006. Pedoman ini dimaksudkan untuk memberikan acuan bagi tenaga kesehatan di Rumah sakit saat menatalaksana pasien Flu Burung (H5N1) dan sebagai dasar dalam pengambilan keputusan yang diperlukan. Pedoman ini perlu disosialisasikan ke seluruh Sarana Pelayanan Kesehatan. Pada pelatihanpelatihan tatalaksana kasus Flu Burung (H5N1) untuk petugas kesehatan di Rumah sakit pedoman ini dapat diimplementasikan dengan baik. Secara berkala pedoman ini akan dievaluasi, sehingga bila diperlukan perubahan perubahan sesuai perkembangan ilmu pengetahuan, akan dilakukan revisi agar ini menjadi lebih sempurna sehingga penanganan Flu Burung (H5N1) lebih baik lagi.
91
92
Lampiran-Lampiran
93
94
LAMPIRAN
Lampiran 1. Pedoman Penggunaan Antibiotik Antibiotik Penisilin G Dosis 50.000 unit/ kg/ kali Dosis tunggal maks. 4.000.000 unit 50 mg/ kg/ kali dosis tunggal maks. 2 gram 50 mg/ kg/ kali Dosis tunggal maks. 2 gram 10 mg/ kg/ kali Dosis tunggal maks. 1,2 gram Frekuensi Tiap 4 jam Relative cost rendah Keterangan S. pneumoniae
Ceftriaxone
1 x / hari
tinggi
S. pneumoniae, H. influenzae
Cefuroxime
Tiap 8 jam
tinggi
S. pneumoniae, H. influenzae Group A strep., S. aureus, S. pneumoniae (alternatif untuk anak yang alergi thd beta lactam, lbh jarang menimbulkan flebitis pd pemberian IV drpd eritromisin) S. pneumonia, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia
Clindamycin
Tiap 6 jam
rendah
Eritromisin
10 mg/ kg/ kali Dosis tunggal maks. 1 gram
Tiap 6 jam
rendah
95
114
Lampiran 2. Clinical Pathway

Lampiran 2. Clinical Pathway
Rumah sakit Alamat Telp Fax. Diagnosis Nomor RM Tanggal : Jam : Penilaian Klinik Suhu Kesadaran Keadaan umum Frekuensi napas Denyut nadi Tekanan darah Suara napas Saturasi O2 1 2 3 Avian Influenza Nama Tempat/tanggal lahir Alamat: lama rawat : hari ICU 4 5 6 Ruang Rawat Tanggal Kelamin Umur Pekerjaan
Nausea Batuk Nyeri Tenggorok Pilek Sesak Napas Diare Konjungtivitis Muntah Nyeri otot Sakit Kepala Kejang Urin setiap 1 jam Foto toraks (PA, Lateral) Pemeriksaan Leukosit Penunjang Limfosit Total Trombosit Hitung jenis leukosit Hb Rapid test PCR Apus Tenggorok Uji serologi HI Analisis gas darah Sputum Gram Sputum MO/resistensi MO darah Dengue blood (panas>5 hari) Serologi Tipus (panas>5 hari Anti-HIV* BTA sputum (3x,kultur,resistensi) Elektrolit SGOT SGPT Pedoman Tatalaksana Bilirubin T/D/I Klinis Flu Burung Albumin Globulin Ureum Kreatinin CRP Kreatinin kinase Gula darah (N, PP) EKG
Konsul Penyakit Dalam Intensifis Anak Tanda vital Pengkajian respirasi APD Monitor intake dan output Edukasi pasien dan keluarga
(H5N1) di Rumah sakit
115
114
Asuhan Keperawatan
96
CRP Kreatinin kinase Gula darah (N, PP) EKG Konsul Penyakit Dalam Intensifis Anak Tanda vital Pengkajian respirasi APD Monitor intake dan output Edukasi pasien dan keluarga
LAMPIRAN
Asuhan Keperawatan
Tatalaksana
Monitoring ventilasi mekanik tiap 6 jam Antiviral (oseltamivir) Oksigenasi Terapi cairan Antipiretik Antibiotika IV Oral Kortikosteroid Roboransia 1................................... 2................................... 3.................................. 4..................................
Penyakit Penyerta
Kondisi khusus Nomor RM
1. Kehamilan 2.................................... 3..................................... ICU Tanggal : Jam : 1 2 3 4 5 6 Ruang Rawat Tanggal
Nutrisi (Asupan Gizi)
Diet oral Parenteral
Aktiviti
Normal Bed Rest
Edukasi
Pedoman pulang
dan Perencanaan
Orientasi ruangan isolasi Penjelasan mengenai penggunaan dan manfaat APD Penjelasan tentang penyakit flu burung Penjelasan pneumoni akibat flu burung Tatalaksana Klinis Flu Burung Penjelasan tatalaksana, tindakan dan alat-alat
(H5N1) di Rumah sakit
116
Keluaran
Tidak demam Tidak ada keluhan Respirasi Frekuensi napas normal SaO2 normal Keadaan umum baik Fota toraks perbaikan/normal Visite & konsultasi (Dokter & Perawat) Toleransi diet baik Aktiviti biasa Pasien mengerti tatalaksana dan Prognosis PCR negative
115
* Bila ada indikasi
* Bila ada indikasi
97
Lampiran 3. GLASGOW COMA SCALE (GCS)
1. EYE Spontan membuka mata Dengan perintah Dengan rangsang nyeri Tidak ada reaksi 2. MOTORIK Mengikuti perintah Melokalisir nyeri Menghindari nyeri Fleksi adnormal (dekortikasi) Ekstensi abnormal (deserebrasi) Tidak ada reaksi 3. VERBAL (V) Orientasi baik Bicara membingungkan Kata kata tidak tepat Suara tidak dapat dimengerti Tidak ada respon TOTAL Nilai terendah SCORE 15 = Kompos mentis 12 14 = Somnolen
= = = = = = = = = = = = = = =
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
= 15 = 3 8 11 3 7 = Sopor = Koma
98
LAMPIRAN
140
Lampiran 4. Tatalaksana kejang pada Anak berdasarkan rekomendasi Lampiran 4. Tatalaksana kejang pada Anak berdasarkan rekomendasi IDAI 2008 IDAI 2008 TATALAKSANA NON ICU TATALAKSANA NON ICU KEJANG
(A) DIAZEPAM IV : 0,2 0,5mg/kgBB Atau DIAZEPAM REKTAL BB < 10 kg = 5 mg BB > 10 kg = 10 mg
0-5 menit 1 2
KEJANG (-) 5-10 menit OAE KEJANG (-)

Fenitoin ; 12 jam kemudian 5 7 mg/kgBB
KEJANG (+)
(A) Di ulang Interval 5
menit KEJANG (+)
Fenitoin Bolus IV 15 20mg/kgBB Kecepatan 25mg/menit
KEJANG (+)
10-15 menit KEJANG (-)

Phenobarbital IV/IM 12 jam kemudian 3 4 mg/kgBB Phenobarbital IV/IM 10 20mg/kgBB
KEJANG (+)
ICU
Midazolam : 0,2 mg/kgBB Phenobarbital 5 10 mg/kgBB
140
99
TATALAKSANA KEJANG DI ICU
0 Menit
Kejang A Jalan napas B Oksigen, ventilasi dan monitor pulse oksimetri C monitor hemodinamik
5 Menit
Lorazepam 0,1 mg/kgBB, IV/ IO, (maks. 4mg)
Akses Vaskuler
Lorazepam 0,1mg/kg, IM/ SK atau Diazepam 0,5mg/kg via rektal, maks 10mg
10 Menit
Lorazepam 0,1 mg/kgBB (maks. 4 mg)
15 Menit
Phenytoin 20 mg/kgBB (maks 1 gr), diencerkan dalam normal saline diberikan selama 20 menit
25 Menit
Phenobarbital 20mg/kgBB (maks 1 gr), diberikan IV bolus selama 5 10 mnt
35 Menit
Midazolam 0,15 mg/kgBB diberikan IV bolus, kemudian dilanjutkan 2 mikrogram /kgBB/mnt
Rujuk secepatnya ke PICU jika : Gangguan jalan napas/ ventilasi/ kardiovaskuler Kejang refrakter walaupun sudah dengan obat 2 jenis Durasi kejang lebih dari 30 mnt Diperlukan infus Midazolam atau Thiopental Midazolam ditappering-off, 1 mikrogram/kgBB/mnt Jika kejang berhenti dalam 48
Midazolam : titrasi naik 2 mikrogram/kgBB/mnt setiap 5 menit, jika perlu dapat diberi IV bolus 0,15 mg/kgBB (maks 24 mikrogram/kgBB/mnt atau 20 mg/jam)
90 Menit
Thiopental 4mg/kgBB IV bolus, dilanjutkan drip infus 1 mg/kgBB/jam. Infus Midazolam harus dihentikan
Thiopental : titrasi naik 1 mg/kgBB/jam setiap 30 menit, jika perlu dapat diberikan IV bolus 2 mg/kgBB (maks 6 mg/kgBB/jam)
Thiopental, tappering-off, 25% titrasi 12 jam
Tatalaksana status konvulsivus di ICU
100
141
LAMPIRAN Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah sakit

Tatalaksana status konvulsivus di ICU
Kejang Refrakter / Status Epileptikus
142
EEG monitoring dan akses vena sentral (monitor hemodinamik) dan tunjangan ventilasi yang adekuat
Midazolam 0,15 mg/kgBB IV bolus, lanjut drip infus 0,75 18 mikrogr/kgBB/mnt atau Diazepam 0,3 mg/kgBB IV bolus, lanjut drip infus 0,01 0.04 mg/kgBB/mnt atau Pasien dengan tunjangan ventilasi mekanik Propofol 1- 3 mg/kgBB IV bolus, lanjut drip infus 2 - 10 mg/kgBB/jam atau Pentobarbital 5 - 15 mg/kgBB IV bolus, lanjut drip infus 0,5 - 5 mg/kgBB/jam atau Infus Thiopental 3 - 4 mg/kgBB IV bolus, lanjut drip infus 1 - 10 mg/kgBB/mnt
142
101
Lampiran 5. Nilai Normal Tanda Vital pada anak Usia (thn) 1 2 7 15 Denyut jantung (/menit) 120 180 120 160 100 140 90 140 Sistolik (mmHg) 70 90 80 - 100 90 110 100 120 MAP-CVP (cmH2O) 60 65 65 65
Batasan frekuensi napas cepat pada anak: - < 2bl : 60x/menit - 2bl - <12 bl : 50x/menit - 1 th - <5 th : 40x/menit - 5 th - 12 th : 30x/menit - 13 : 20x/menit Saturasi oksigen dengan pulse oxymetry (nilai normal pada anak SpO2 88-92%) Derajat berat sakit dengan menggunakan skor PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) dan APACHE (dewasa) lihat lampiran
102
LAMPIRAN
Lampiran 6. Skor DIC 2001 Sistem Skor DIC (ISTH 2001) 1. Penilaian risiko: apakah terdapat penyebab DIC? (jika tidak ada, penilaian tidak dilanjutkan) 2. Uji Koagulasi (trombosit, PT, D-dimer, fibrinogen) 3. Skor: Skor 0 1 2 Trombosit >10.000 50.000-10.000 <50.000 D-dimer <500 500-1000 >1000 PT memanjang < 3 detik 4-6 detik >6 detik Fibrinogen >100 mg/dl <100 mg/dl
4. Jumlah skor: 5 : sesuai DIC < 5 : sugestif DIC
: skor diulang setiap hari : skor diulang dalam 1-2 hari
103
124
Lampiran 7. Form Asuhan Keperawatan

Lampiran 7. Form Asuhan Keperawatan
RM.
RUMAH SAKIT--------------------------FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN JENIS : LK/PR UMUR : .TH R.RAWAT ... NO.REG : NO.RM : NAMA TTD
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
124
104
LAMPIRAN
125
Lampiran 8. 8. Lampiran
FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN FLU BURUNG (H5N1) (ANAK DAN DEWASA) 1. Identitas Pasien Nama Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan Jenis kelamin Penanggung jawab 2. Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat pernah sakit paru Riwayat sakit lain : : Ada Ada Sebutkan........Tidak Sebutkan ...Tidak 3. Riwayat kesehatan keluarga Riwayat penyakit turunan Riwayat penyakit yang sama dengan pasien Riwayat penyakit paru dalam keluarga Genogram : : : Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak : : : : : : :
4. Riwayat perjalanan Dalam waktu 7 hari sebelum timbulnya gejala : Melakukan kunjungan ke daerah atau bertempat tinggal di wilayah yang terjangkit Flu Burung (H5N1) Kontak atau mengkonsumsi unggas sakit : : Ya Ya Tidak Tidak
125
105
126
Kontak dengan unggas/orang yang positif Flu Burung (H5N1) : Ya Tidak
5. Kondisi lingkungan rumah Dekat dengan pemeliharaan unggas Memelihara unggas : : Ya Ya Tidak Tidak
7. Kebiasaan sehari-hari (aktivitas) Jenis pekerjaan kegiatan) 8. Riwayat psikososial dan spiritual Dampak penyakit pasien terhadap keluarga Persepsi terhadap penyakit Masalah yang mempengaruhi pasien Mekanisme koping Sistem nilai kepercayaan :----------------------------------------------------------------------sesudah melakukan Kebersihan diri (kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
9. Status Imunisasi (khusus untuk pasien anak) 10. Dasar : BCG, Hepatitis, DPT, Polio, Campak Lanjutan : : Lengkap Lengkap Tidak lengkap Tidak lengkap
Pemeriksaan sik a. Status neurologi - Tingkat kesadaran CM Eye = Apatis Motorik= : Somnolent Verbal= Soporcoma , EMV= Coma
- Glasgow Coma Scale (GCS):
126
106
LAMPIRAN
127
b. Status respirasi - Jalan Napas Bersih - Pernapasan Sesak - Irama Napas Teratur - Jenis Pernapasan Spontan - Batuk Ya - Sputum Ya - Konsistensi Kental - Suara Napas Vesikuler - Palpasi Dada - Perkusi Dada Ya Ya c. Status kardiovaskuler - Nadi Irama Denyut : ..x/menit : : Teratur Teratur Tidak teratur Tidak teratur : .................. : ................. Tidak Tidak Ronki Wheezing Rales Encer Tidak Warna Tidak Kusmaul Cheynestokes Tidak Teratur Tidak Sesak - Frekuensi Pernapasan : ...... x /menit Ada Sumbatan
- Nyeri saat bernapas - Menggunakan alat bantu pernapasan
- Tekanan darah :.. mmHg 127
107
128
- Distensi vena jugularis : Kanan Kiri - Warna kulit Pucat : : : Cyanosis : : Tidak Tidak Gallop Kemerahan Ya Ya Tidak Tidak
- Pengisian kapiler : /detik - Edema kaki/tungkai Ya Murmur - Sakit dada Ya d. Gastrointestinal Keadaan mulut e. Gigi Stomatitis : Caries : Ya : Normal : Ya : Ya : ....x/menit : Ya : Ya : Tidak : : Hypertoni Atoni Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Abnormal Tidak Tidak - Kelainan bunyi jantung :
Lidah kotor : Ya Saliva
Muntah Nyeri daerah perut Bising usus Diare Konstipasi
Ekstremitas Kesulitan dalam pergerakan Ya Keadaan tonus otot Baik Hipotoni
Kekuatan otot
1. 2. 3. 4 4.3.2.1
108
LAMPIRAN
f. Pemeriksaan penunjang - Laboratorium meliputi darah lengkap, AGD, kimia darah, serologi, PCR, Widal, IgM, IgG, mikrobiologi, kultur, BTA. - Radiologi meliputi foto toraks
109
130
Lampiran 9. FORMULIR PERENCANAAN PASIEN PULANG

Lampiran 9. FORMULIR PERENCANAAN PASIEN PULANG
NAMA PASIEN RUANGAN REG. R.M RUMAH SAKIT TANGGAL MASUK : Kelamin Umur P W
Diagnosa Keperawatan yang belum teratasi : 1 2 Kondisi Pasien : TD : mmHg Suhu : C Nadi : x/menit RR : x/menit
Diet : Pengobatan lanjutan :
Konsultasi lanjutan :
Pendidikan Kesehatan Yang Diberikan:
Jakarta, .. Kepala ruangan ()
130
110
LAMPIRAN
Lampiran 10. APACHE score
111
Lampiran 11. PELOD Score dan Penilaian Glasgow Coma Scale untuk anak
PELOD Score Latar belakang Pediatric Logistic Organ Dysfunction Score (PELOD score) adalah sistim penilaian yang digunakan untuk menilai berat-ringannya kasus pediatrik dengan disfungsi organ multipel. PELOD score dapat juga digunakan untuk memperkirakan kematian. Teknik penilaian Nilai PELOD diperoleh dari skor fungsi organ sesuai daftar berikut: 1. Kardiovaskular a. Denyut jantung i. Usia < 12 tahun 1. 195 (Skor 0) 2. > 195 (Skor 10) ii. Usia 12 tahun 1. 150 (Skor 0) 2. > 150 (Skor 10) b. Tekanan Sistolik i. Usia < 1 bulan 1. > 65 (Skor 0) 2. 35-65 (Skor 10) 3. <35 (Skor 20) ii. Usia > 1 bulan < 1 tahun 1. > 75 (Skor 0) 2. 35-75 (Skor 10) 3. <35 (Skor 20) iii. Usia 1 tahun < 12 tahun 1. > 85 (Skor 0) 2. 45-85 (Skor 10) 3. < 45 (Skor 20) iv. Usia 12 tahun 1. > 95 (Skor 0) 2. 55-95 (Skor 10) 3. < 95 (Skor 20) 2. Pernapasan a. PaO2/FiO2 (tanpa memperhatikan mode ventilasi mekanik) i. > 70 mm Hg (Skor 0) ii. 70 mm Hg (Skor 10) b. PaCO2 (tanpa memperhatikan mode ventilasi mekanik) i. 90 mm Hg (Skor 0)
112
LAMPIRAN
3. 4. 5. 6. ii. > 90 mm Hg (Skor 10) c. Ventilasi mekanik (termasuk mask ventilation) i. Membutuhkan ventilasi mekanik (Skor 0) ii. Tidak membutuhkan ventilasi mekanik (Skor 1) Neurologi a. Skala koma Glasgow (nilai terendah sebelum dilakukan sedasi) i. 12-15 (Skor 0) ii. 7-11 (Skor 1) iii. 4-6 (Skor 10) iv. 3 (Skor 20) b. Reaksi pupil i. Keduanya reaktif (Skor 0) ii. Keduanya terfiksasi (Skor 10) Hematologi a. Jumlah lekosit i. 4,5 x 109/L (Skor 0) ii. 1,5-4,4 x 109/L (Skor 1) iii. < 1,5 x 109/L (Skor 10) b. Jumlah trombosit i. 3,5 x 109/L (Skor 0) ii. < 3,5 x109/L (Skor 1) Hati a. SGOT i. < 950 UI/L (Skor 0) ii. 950 UI/L (Skor 1) b. Masa thrombin atau INR i. PT > 60% atau INR < 1,4 (Skor 0) ii. PT 60% atau INR 1,4 (Skor 1) Ginjal a. Kadar kreatinin i. Usia < 7 hari 1. < 1,59 mg/dl (Skor 0) 2. 1,59 mg/dl (Skor 10) ii. Usia 7hari < 1 tahun 1. < 0,62 mg/dl (Skor 0) 2. 0,62 mg/dl (Skor 10) iii. Usia 1 tahun < 12 tahun 1. < 1,13 mg/dl (Skor 0) 2. 1,13 mg/dl (Skor 10) iv. Usia 12 tahun 1. < 1,59 mg/dl (Skor 0) 2. 1,59/dl (Skor 10)
113
Nilai skor setiap sistim organ ditentukan oleh skor tertinggi pengukuran dari setiap sistim organ. Nilai PELOD merupakan jumlah seluruh skor sistim organ. Penyesuaian skala koma Glasgow untuk anak di bawah usia 5 tahun dapat mengikuti tabel berikut.
5 tahun Eye opening (membuka mata) E4 E3 E2 E1 Verbal V5 V4 V3 V2 V1 Grimace (menggantikan penilaian verbal pada anak yang terintubasi) G5 G4 G3 G2 G1 Motor M6 M5 M4 M3 M2 M1 Spontan Terhadap rangsang verbal Terhadap rangsang nyeri Tak ada respon Terorientasi Kacau (Confused) Kata-kata tidak adekuat Suara tidak komprehensif Tak ada respon terhadap nyeri < 5 tahun Seperti anak > 5 tahun Seperti anak > 5 tahun Seperti anak > 5 tahun Seperti anak > 5 tahun Sadar atau mengeluarkan suara sesuai kemampuan sehari-hari Kurang dari kemampuannya seharihari atau menangis iritabel Menangis bila nyeri Mengerang bila nyeri Tak ada respon terhadap nyeri
Aktifitas muka dan mulut normal, contohnya batuk, menghisap pipa endotrakeal Aktifitas spontan berkurang atau hanya berespon terhadap sentuhan Menyeringai kuat pada nyeri Menyeringai lemah atau perubahan ekspresi muka pada nyeri Tak ada respon pada nyeri Menurut perintah Dapat melokasikan nyeri Menghindar dari nyeri Fleksi abnormal terhadap nyeri Ekstensi abnormal terhadap nyeri Tak ada respon terhadap nyeri Gerakan spontan normal Seperti anak > 5 tahun atau menghindar terhadap sentuhan Seperti anak > 5 tahun Seperti anak > 5 tahun Seperti anak > 5 tahun Seperti anak > 5 tahun
Prediksi kematian dihitung berdasar: 1. Logit = -7,64+0,30 (jumlah skor PELOD) 2. Prediksi kematian = 1/(1+e-Logit) Penilaian skor PELOD dengan bantuan komputer dapat diakses secara bebas pada alamat: http:// www.sfar.org/scores2/pelod2.html
114
LAMPIRAN
Lampiran 12. Laboratorium rujukan pasien Flu Burung (H5N1) 8 (Delapan) Laboratorium AI Regional Sesuai Rencana Strategi Nasional AI di Indonesia Lab. Rujukan Nasional: 1. Badan Litbangkes Jakarta 2. Lembaga Eikjman Jakarta Lab. Regional: 1. Bagian Mikrobiologi FK Univ Idonesia, Jakarta 2. Bagian Mikrobiologi FK Univ Islam, Sumatera Utara 3. Bagian Mikrobiologi FK Univ Diponegoro, Semarang 4. Bagian Mikrobiologi FK Univ Udayana, Bali 5. Bagian Mikrobiologi FK Univ Hasanuddin, Makassar 6. BLK Palembang, Palembang 7. BLK Bandung, Jawa Barat 8. BLK Surabaya, Jawa Timur
115
Daftar peralatan Flu Burung (H5N1) Lampiran 13.

I No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 1. 2. 3. 4. No. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. Nama Alat Alat Kedokteran/Keperawatan/Kesehatan Bronchoscopy TT 3 Posisi + matras Ventilator Bed Side Monitor Blood Gas Analyse Mobile X Ray UV light APD (Alat Perlindungan Diri) Nebulizer Intubasi set Oxgen Concentrator Complete with Accessories Infusion Pump Syringe pump EKG 12 Channel Defribilator Automatic Film Processor Vena Sectie Sterilasator Kering Suction Pump Central Monitor Stretcher Manometer O2 central Tensimeter Stethoscope Termometer Standar Infus APD Baju Operasi Gown/Jas Operasi Sepatu Boot Sarung Kaki Topi Bedah/Tutup Kepala Masker Bedah Masker N95 Sarung Tangan Panjang Sarung Tangan Biasa/Bedah Goggles/Kaca Mata Pelindung Apron Plastik Alat Rumah Tangga Lemari Alat Tenun Lemari Pakaian Ember Besar Tempat Sampah Medis AC / Kipas Angin Sikat Cuci Tangan Alat Habis Pakai Desinfektan Sabun Tissue Plastik Sampah
II
Nama Alat
III
IV
116
LAMPIRAN
139
Lampiran 14. Ruang Isolasi Lampiran 14. Ruang Isolasi Gb. 1 Model Varian R. Isolasi untuk Flu Burung (H5N1) Gb. 1 Model Varian R. Isolasi untuk Flu Burung (H5N1)
SELASAR RUMAH SAKIT
R. Tunggu Pasien
R. Tunggu Pasien
R.Adm. Internal R.Rekam Medik Internal & Diskusi

Air Curtain
R. Antara / Transfer Chamber / Air-Lock R Lab
Km/Wc Wanita
Km/Wc Pria
Hand-dryer Room Cabinet w/Flat Top Medical Stainless Steel Sink
Clean PPE-Cabinet w/Flat Top
Stainless Steel Sink
Bed Head Unit
Modular Tt-CONFIRM
Waste PPE-Cabinet w/Flat Top
Air Curtain
Air Curtain
Stasi Perawat R. Isolasi Pasien Terkonfirmasi (; Confirm Nurse Station Area )
Hand-dryer
Sirkulasi R. Rawat
Air Curtain
R. Rawat Intensif Isolasi Pasien TERKONFIRMASI (;CONFIRM H5N1 Isolation Ward)
Air Curtain
Air Curtain
Sirkulasi R. Rawat
Minimal 120 cm
Air Curtain
Stainless Steel Sink R. Antara -1 (;Pre-Preparation Rm.)
Stasi Perawat R. Isolasi Probable (;Probable Nurse Station Area)
R. Antara -2 (;Preparation Rm)
Hand-dryer Room Cabinet w/Flat Top Medical Stainless Steel Sink
Bed Head Unit
Modular Tt. CONFIRM
Stasi Perawat R. Isolasi Pasien Terkonfirmasi (: Confirm Nurse Station Area )
Air Curtain
Air Curtain
Hand-dryer
Sirkulasi R. Rawat
Air Curtain
Sirkulasi R. Rawat
Minimal 120 cm
Air Curtain
Stainless Steel Sink R. Antara -1 (;Pre-Preparation Rm.)
Stasi Perawat R. Isolasi Suspect (; Suspect Nurse Station Area )
Air Curtain
R. Rawat Intensif Isolasi Pasien TERKONFIRMASI (;CONFIRM H5N1 Isolation Ward)
Air Curtain
Air Curtain
Clean Storage (Linen, Equipment & Medicine)
Clean Storage Air Lock / Tranfer Chamber
Air Curtain
Design Copyright by c Aryosi - PSPPK-2006
R.Transfer Dirty Utility & Linen
R.Spoelhoeck & Desinfektanisasi
R.KM/WC Petugas
Model Varian Tata-Ruang Dalam R.Isolasi
Skala Garis
0 0 200 2m 400 4m 600 6m
Air Curtain
Air Curtain
Air Curtain
Air Curtain
Modular Tt-PROBABLE
IV Ceiling-Track IV Ceiling-Track
R. Rawat Intensif Isolasi Pasien Berkemungkinan (;PROBABLE H5N1 Isolation Ward)
Modular Tt-SUSPECT
R. Rawat Intensif Isolasi Pasien Tercurigai (;SUSPECT H5N1 Isolation Ward)
R.Loker Petugas
139
117
140
Gb. 2 Model Varian -1 R. Perawatan Isolasi Untuk Flu Burung (H5N1)

Minimal (l) Modular 400 cm
Bed-Side Cabinet w/ Flat Table Top Bed-Side (Vital Sign) Monitor Adult/Pediatric Ventilator Set Infusion Pump w/Standard Tripod Syrenge Pump w/Standard Tripod
Bed Head Unit

IV Ceiling-Track
Instrument Table w/ Top Foldable Writing Table
Room Cabinet w/Flat Top
Design Copyright by c Aryosi - PSPPK-2006
R. Rawat Intensif Isolasi (;H5N1 Isolation Ward)
Minimal (p) Modular 400 cm

Mobile Aneroid Sphigmanometer Set w/ Stand & Adult Dual Head Stethoscope High Volume 15" Exhauster Exhauster Shaft
Hand-dryer
Medical Stainless Steel Sink
R. Antara -1 (;Pre-Preparation Rm.)

Hand-dryer
Sirkulasi R. Rawat
Minimal 120 cm
Stasi Perawat R. Isolasi (;Nurse Station Area) Drawing Copyright by c PSPPK-Setjen-DEPKES-RI-2006
Model Varian - 1 Tata-Ruang Dalam pada area R. Perawatan Isolasi, R. Foyer Air-Lock Petugas dan Nurse Station untuk R.Perawatan dengan BSL-2
Minimal Sirkulasi 240 cm (Max. Bed Length in the Medical Equipment Market is + 2352mm at Feb,2006) Minimal (p) Modular 200 cm
Skala Garis
0 0 200 2m 400 4m 600 6m
140
118
LAMPIRAN
141
ed-Side Cabinet w/ Flat Table Top Bed-Side (Vital Sign) Monitor Adult / Pediatric Ventilator Set Infusion Pump w/Standard Tripod Instrument Table w/ Top Foldable Writing Table Mobile Aneroid Sphigmanometer Set w/ Stand & Adult Dual Head Stethoscope
Bed Head Unit Stainless Steel Sink Clean PPE-Cabinet w/Flat Top Handdryer Waste PPE-Cabinet w/Flat Top
Syrenge Pump w/Standard Tripod High Volume 15" Exhauster Exhauster Shaft
IV Ceiling-Track

Air Curtain
Air Curtain
Modular R. Rawat
R. Antara Petugas (; Air Lock Foyer for Medical Staff )
Hand-dryer
Air Curtain
Air Curtain
Air Curtain
Sirkulasi R. Rawat Minimal 120 cm
Stasi Perawat R.Isolasi (;Nurse Station Area)

Drawing Copyright by c PSPPK-Setjen-DEPKES-RI-2006
Model Varian - 2 Tata-Ruang Dalam pada area R. Perawatan Isolasi, R. Foyer Air-Lock Petugas dan Nurse Station untuk R.Perawatan dengan BSL-3.
Skala Garis
0 0 200 2m 400 4m 600 6m
141
119
142
Gb. 4 Model Varian-3
Gb. 4 Model Varian-3

Mobile Aneroid Sphigmanometer Set w/ Stand & Adult Dual Head Stethoscope
Bed-Side Cabinet w/ Flat Table Top
Minimal (p) Modular 150 cm Minimal (p) Modular 120 cm
Bed-Side (Vital Sign) Monitor Exhauster Shaft High Volume 15" Exhauster
Air Curtain Km/WC
Instrument Table w/ Top Foldable Writing Table

Air Curtain
R. Antara Km/WC
Adult / Pediatric Ventilator Set Infusion Pump w/Standard Tripod

Bed Head Unit
Air Curtain
R. Antara Petugas (; Air Lock Foyer for Medical Staff )
IV Ceiling-Track
Stainless Steel Sink Clean PPE-Cabinet w/Flat Top
Handdryer Waste PPE-Cabinet w/Flat Top Air Curtain
Syrenge Pump w/Standard Tripod

Room Cabinet w/Flat Top Stainless Steel Sink
Modular R. Rawat
Hand-dryer
Air Curtain
Air Curtain
Air Curtain
Sirkulasi R. Rawat Minimal 120 cm
Stasi Perawat R.Isolasi (;Nurse Station Area)

Drawing Copyright by c PSPPK-Setjen-DEPKES-RI-2006
Model Varian - 3 Tata-Ruang Dalam pada area R. Perawatan Isolasi, R. Foyer Air-Lock Petugas dan Nurse Station untuk R.Perawatan dengan BSL-3.
Skala Garis
0 0 200 2m 400 4m 600 6m
142
120
LAMPIRAN
143
Gb. 5 Model Potongan Sterilisator Udara R. Perawatan Isolasi untuk Flu Burung (H5N1)
Gb. 5 Model Potongan Sterilisator Udara R. Perawatan Isolasi untuk Flu Burung (H5N1)
R. Perawatan Isolasi
R.Antara /Persiapan /TC
Selasar R.Perawatan Isolasi
DENAH SKEMATIK
EKSHAUS 15 Inch (;15" High Vaccum Exhauster) EKSHAUS 15 Inch (;15" High Vaccum Exhauster) Indoor Unit (min) 1 Pk (Bergantung Besaran Ruangan)
45,00 cm
UV-Lamp Set
EKSHAUS 15 Inch (;15" High Vaccum Exhauster) UV-Lamp Set
EKSHAUS 15 Inch (;15" High Vaccum Exhauster)

45,00 cm
EKSHAUS 15 Inch (;15" High Vaccum Exhauster) Pre / EPA Filter Set
77,50 ~ 102,50 cm
UDARA BERSIH KELUAR (; FRESH AIR-OUTLET)
45,00 cm
UDARA BUANGAN BERSIH STERILISATOR UDARA (;STERISATOR CLEAN WASTE AIR-OUTLET)
375,00~400,00 cm
UDARA KOTOR RUANGAN KELUAR (; ROOM WASTE AIR-OUTLET)
80,00 ~ 85,00 cm
UDARA KOTOR RUANGAN KELUAR (; ROOM WASTE AIR-OUTLET)
UDARA BERSIH RUANGAN MASUK (; ROOM CLEAN 280,00 cm AIR-INTAKE)
10,00 cm
Pre / EPA Filter Set EKSHAUS 15 Inch (;15" High Vaccum Exhauster) Burner Set EKSHAUS 15 Inch (;15" High Vaccum Exhauster)
17,50 cm
Design & Drawing Copyright by Aryosi-PSPPK-2006
PSPPK, SETJEN, DEPKES-RI c 2006
TAMPAK POTONGAN A-A RUANG ISOLASI & STERILISATOR UDARA
143
121
122
Kriteria Ruang Perawatan Isolasi Flu Burung (H5N1)

1) Perawatan Isolasi (Isolation Room) a. Zona Paparan Primer / Paparan Tinggi b. Pengkondisian udara masuk dengan Open Circulation System c. Pengkondisian udara keluar melalui Vaccum Luminar Air Suction System d. Air Sterilizer System dengan Burning & Filter e. Modular minimal = 3 x 3 m2 2) Ruang Kamar Mandi / WC Perawatan Isolasi (Isolation Rest Room) a. Zona Paparan Sekunder / Paparan Sedang b. Pengkondisian udara masuk dengan Open Circulation System c. Pengkondisian udara keluar melalui Vaccum Luminar Air Suction System d. Modular minimal = 1,50 x 2,50 m2 3) Ruang Bersih Dalam (Ante Room / Foyer Air Lock) a. Zona Paparan Sekunder / Paparan Sedang b. Pengkondisian udara masuk dengan AC Open Circulation System c. Pengkondisian udara keluar ke arah inlet saluran buang ruang rawat isolasi d. Modular minimal = 3 x 2,50 m2 4) Area Sirkulasi (Circulation Corridor) a. Zona Paparan Tersier / Paparan Rendah / Tidak Terpapar b. Pengkondisian udara masuk dengan AC Open Circulation System c. Pengkondisian udara keluar dengan sistem exhauster d. Modular minimal lebar = 2,40 m 5) Ruang Stasi Perawat (Nurse Station) a. Zona Paparan Tersier / Paparan Rendah / Tidak Terpapar b. Pengkondisian udara masuk dengan AC Open Circulation System c. Pengkondisian udara keluar dengan sistem exhauster d. Modular minimal = 2 x 1,5 m2 / petugas (termasuk alat)
123
124
Daftar Istilah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. ACTH AGD AII ALI APACHE APD ARDS BE BiPAP BMI BTA CDC CFR CI CPAP CVC CVP CVVH DIC DSS DVT ELISA ETT FFP FiO2 GCS GFR HAP HEPA HI HIV HR IDAI IDSAI ILI INR IVFD : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Adrenocorticotropic Hormon Analisa Gas Darah Airborne Infection Isolation Acute Lung Injury Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Alat Pelindung Diri Acute Respiratory Distress Syndrome Base Excess Bi level Positive Airway Pressure Body Mass Index Basil Tahan Asam Communicable Disease Center Case Fatality Rate Cardiax Index Continuous Positive Airway Pressure Central Venous Catheter Central Venous Pressure Continuous Veno Venous Haemofiltration Disseminated Intravascular Coagulation Dengue Shock Syndrome Deep Vein Thrombosis Enzyme Linked Immunosorbent Assay Endo Tracheal Tube Fresh Frozen Plasma Fraction of Inspired Oxygen Glasgow Coma Scale Glomerulus Filtration Rate Hospital Acquired Pneumonia High Efficiency Particulate Air Haemaglutination Inhibition Human Immunodeficiency Virus Heart Rate Ikatan Dokter Anak Indonesia Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia Influenza Like Illness International Normalized Ratio Intra Venous Fluid Drips
125
38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73.
KLB LMWH MAP NSAID NS1 Dengue NTT OTT PAP PAPDI PAMKI PDPI PDSRI PDS PATKLIN PEEP PELOD PERDALIN PKGDI PPI ISPA PPNI Pplat PS PT PTT RISTI RR RT PCR SBT SCVO2 SVO2 SVR SIMV UFH VAP VT WOB WSD
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
Kejadian Luar Biasa Low Molecular Weight Heparin Mean Arterial Pressure Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs Antigen Non Structural-1 Dengue Naso Tracheal Tube Oro Traheal Tube Peak Airway Pressure Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia Perhimpunan Ahli Mikrobiologi Indonesia Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Positive End Expiratory Pressure Pediatric Logistic Organ Dysfunction Perhimpunan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Perhimpunan Kegawat Daruratan Indonesia Panduan Pencegahan Infeksi Saluran Pernapasan Atas Perhimpunan Perawat Nasional Indonesia Plateau Pressure Pressure Support Protrombin Time Partial Thromboplastin Time Risiko Tinggi Respiratory rate Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction Spontaneous Breathing Trial Saturasi Oksigen Vena Sentral Saturasi Vena Campuran Systemic Vascular Resistance Synchronize Intermitten Mechanical Ventilation Unfractionated Heparin Ventilator Associated Pneumonia Volume Tidal Work of Breathing Water Sealed Drainage
126
Keputusan Menteri Kesehatan RI
147
147 Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
127
148
128
148
149
149
129
130
150
131
150
151
132
151
152
152
133
153
134
153

154
135
155
155
136

156
156 Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
137
157
138
157

158
158
139
159
140
159
160
141 160
161
142
161
162
143 162
163
144
163
Referensi
1. World Health Organization, Western Pacific Region. Avian Influenza, 15 January 2004. 2. World Health Organization, South-East Regional Office. Avian Influenza Virus A (H5N1), 20 July 2004. 3. JNPK KR, YBP SP, JHPIEGO. Panduan Pencegahan Infeksi Untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dengan Sumber Daya Terbatas 4. World Health Organization. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1). Available at : http://www.who.int. 5. http://www.sfar.org/scores2/pelod2.h
145
146

AI Case Management Guideline

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

AI Case Management Guideline

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2010

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Kementerian Kesehatan RI Tahun 2010

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

D. Tatalaksana Transportasi Rujukan ....................................................................................................................... TATA LAKSANA KLINIS DI ICU ....................................................................................................

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

73 73 77 77 77 79 79 79 80 80 83 83 85 91 92 93 95 96 96 97 99 100 101 102 107 108 109 112

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Lampiran 13. Lampiran 14.

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

Sumber: Kementerian Kesehatan RI

Catatan: P=Jumlah pasien, M=Jumlah kematian CFR = Case Fatality Rate

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Total P162 M134 CFR 82,7 %

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah sakit

High Frequency Oscillatory Ventilation (Ventilasi Osilasi Trakheostomi

menunjukkan faktor yang berperan terjadinya penularan pada

Kontak Unggas Kontak lingkungan tercemar Belum diketahui

Masa infeksius pada usia lebih dari 12 tahun dapat berlangsung

melakukan tindakan invasif, berbicara atau bersentuhan

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Hemokonsentrasi Pneumonia Efusi pleura Syok Edema paru

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

BAB III Tatalaksana Medik di Rumah Sakit Rujukan

Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit