GINECOLOGA

Dr. Martinez
ABORTO

20 - 09 - 2012

Hoy vamos a hablar del aborto como un problema de Salud Pblica y tambin es un problema social, el aborto es uno de los temas que se trata en las reuniones de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) y han elaborado un documento iniciativas FIGO entonces: Del 500000 de muertes en el mundo que tiene como causa el embarazo, el 13% corresponde a complicaciones del aborto. Hay 46000000 de abortos inducidos por ao, quiere decir que estos abortos van a ser provocados resultado de embarazos no programados, no deseados y por lo tanto las mujeres deciden interrumpir el embarazo, en todo el mundo 46000000 de abortos, de esos 46000000, 20000000 se realizan en condiciones inseguras. El 97% de estos abortos ocurre en pases como el nuestro o sea en vas de desarrollo (Sud Amrica y Sud frica), 68000000 mujeres mueren cada ao a causa de abortos inseguros en todo el mundo. La tasa de mortalidad materna en nuestro pas es de 230 por 100000. En los desafos del milenio diseque hay 380 mujeres muertas por 100000000 nacidos vivos, en el 2005 estadsticamente tenamos 230 mujeres muertas por 100000000 nacidos vivos, en el 2010 segn datos del INE tenemos 330 mujeres muertas por 100000000 nacidos vivos, actualmente debemos estar en 380 mujeres muertas por 100000000 nacidos vivos eso quiere decir que se ha incrementado. 5000000 de mujeres son hospitalizados por causas de complicaciones de aborto que son: las hemorragias, infecciones y (perdn chicos no se escucha muy bien).

De todas estas muertes a causa del aborto equivale al 13% en todos los pases de Latinoamrica 21%, en Sud Amrica 24% en Uruguay la tasa de mortalidad materna disminuye a 3 veces menor que Bolivia. En Bolivia cada hora se practica 5 abortos y en cantidad 120 abortos cada da, tenemos un promedio de 44000 abortos cada ao (40000-50000), Una mujer muere cada 6 das por complicaciones de aborto. En el ao 2000 la Organizacin de Naciones Unidas propone los desafos y los denomina los desafos del milenio que son 8 que son: Erradicar la pobreza extrema y el hambre. Educacin universal. Igualdad entre los gneros. Reducir la mortalidad en los nios. Mejorar la salud materna. Combatir el VIH Sida. Sostenibilidad del medio ambiente.

Se inici en el ao 1990 para cumplir el ao 2015, entonces el 5 desafo que es mejorar la salud materna tenemos dos metas: 1. La meta 5A que nos dice reducir en tres cuartas partes entre los aos 1990 y 2015 la mortalidad materna. Tenamos que rebajar desde los 380 que partimos hasta 100 muertes maternas, Pero como han visto seguimos en lo mismo, las mujeres se mueren.

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Los indicadores son:

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La tasa de mortalidad materna que como ya vimos esta prcticamente lo mismo, La proporcin de partos con asistencia de personal especializado, en esto por ejemplo el gobierno a trabajado para tratar de institucionalizar el parto con las polticas como el pago a las mujeres que realizan sus controles les dan un subsidio de dinero, el parto y la atencin es gratuito. Otro indicador es la proporcin de partos. Taza de uso de anticonceptivos, y aqu es donde nuestro pas esta fallando, se dice que para que una poltica de anticoncepcin tenga efectos, disminuyendo el embarazo no deseado, y por lo tanto el nmero de abortos, entonces entre el 60-70% de la poblacin femenina en edad reproductiva este utilizando algn mtodo de anticonceptivo moderno.

2. La meta 5B lograr para el 2015 el acceso universal a la salud reproductiva. Los indicadores son: Tasa de natalidad entre las adolescentes, los estudios que se hacen de aborto provocado, un gran porcentaje corresponde a adolescentes. La cobertura de atencin prenatal al menos una consulta al mes, en estos si se ha trabajado, tenemos el parto gratuito, la atencin prenatal, y adems tienen bono. El acceso a mtodos anticonceptivos en hospitales, entonces eso ha contribuido en esa mortalidad que estaba bajando nuevamente aumente, no sabemos cunto porque no tenemos acceso a la informacin.

es un tema de injusticia social porque en Europa en EEUU ninguna mujer se muere as, porque en nuestro medio mucha gente lucra con la salud de la gente, y la gente no tiene dinero para pagar alguna consulta. Se define Aborto de riesgo, como un procedimiento realizado ya sea por personas que no tienen las habilidades necesarias, en estos casos no son mdicos ni siquiera personal de salud en un ambiente donde no se aplican las normas mnimas de bioseguridad, donde no hay acceso a la capacitacin, entonces es un aborto seguro. Entonces la federacin internacional de ginecologa y obstetricia elabora un proyecto, que lo denomina iniciativas FIGO: cuyos objetivos son: Trabajar en pro de mejores polticas nacionales. Porque en pases desarrollados no pasa esto porque tienen mejores polticas de salud. Como el aborto no es penado en algunos pases, entonces la mujer puede acudir a cualquier hospital y ser realizado por un mdico, entonces el que tiene plata o el que no tiene igual lo realiza. Reducir el nmero de embarazos no deseados, porque si hay aborto es fruto de un embarazo no deseado, para reducir los embarazos no deseados utilizamos la informacin de mtodos de anticoncepcin sobre el proceso de la fecundacin. Aumentar el acceso a anticonceptivos modernos. Hacer accesible el aborto seguro, Pero dentro del contexto legal, en casos como chile no puede realizarse bajo ninguna situacin, y nuestro pas se puede realizar bajo alguna situacin cuando corre riesgo la madre. Para eso esta el primer desafo que es mejorar las polticas nacionales entonces no podemos salirnos de la ley.

*** Chicos la terica prcticamente fue este tema, se cort su compu y no hablo en realidad sobre lo que deba, as que encontr una terica que tiene ese tema, complementare con eso. ABORTO (parte 2) Definicin.- Interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas de gestacin, con un feto menos de 500g con una medida total de 20 cm o con un medida de la coronilla al coxis de 16.5 cm. (OMS) Frecuencia.-

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15 -20% de los embarazos clnicamente reconocidos pueden ir a ampliar un aborto espontaneo. 50% de los abortos se presentan antes de las 12 semanas. 20 30% de los embarazos terminan en abortos espontneos. Pero no se toma en cuenta en embarazos que no fueron diagnosticados en aquellas mujeres que no se dieron cuenta, porque tuvieron unos das de retraso y de repente tienen un sangrado pensando que es su menstruacin pero eso era un aborto espontaneo.

Clasificacin.1. Por su etiologa a) Abortos espontneos b) Abortos inducidos Teraputico: solo en riesgo de muerte de la madre y violacin y estupro Ilegal o punible: mediante practica de maniobras o uso de frmacos Por su edad gestacional.a) Ovular: hasta 2 semanas b) Embrionario: de la 3 a 8 semanas c) Fetal: de la 9 hasta antes de las 22 semanas. Por su cronologa a) Precoz: hasta 12 semanas b) Tardo: 13 a 22 semanas Por su recurrencia a) Recurrente: 2 abortos consecutivos. b) Habitual: 3 o ms abortos consecutivos o 5 intermitentes c) Ocasional.

2.

3.

4.

ABORTO ESPONTANEO.Etiologa Causas ovulares Son las ms frecuentes Provocan abortos tempranos No son reconocidos por la gestante Se deben a alteraciones cromosmicas Los ms frecuentes: Trisomia 21, triploidias, poliploidias, mosaicismos. Implantacin anormal del cordn Anormalidades placentarias Edema de la vellosidad corial Hipoplasia de la vellosidad corial Anomalas del cordn Disfuncin endocrina del trofoblasto por insuficiencia del cuerpo lteo Placentacin defectuosa Hematomas subcorionicos y separaciones corioamnioticas. Infecciones uterinas Desordenes inmunolgicos CAUSAS MATERNAS.Procesos generales. Infecciones especificas: TORCH, Lysteniosis, Brucelosis Tifoidea, TBC, Clamydia, Micoplasma, Etc. Infecciones agudas: Toxemia e hiperpirexia Inmunolgicas: incompatibilidad Rh, ABO.

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Alteraciones orgnicas graves: hepatopatas, nefropatas, cardiopatas, HTA, etc. Trastornos endocrinos: Diabetes Mellitus, insuficiencia del cuerpo lteo, alteraciones tiroideas, etc. Alteraciones Uterinas. Malformacin congnita: tero unicorne, bicorne, etc. tero hipoplasico o displasico Secuelas quirrgicas locales o vecinas: bridas, adherencias. Sinequias endouterinas consecutivas a legrados muy profundos Infecciones intrauterinas Tumores: miomas, plipos, etc. Insuficiencia del orifico cervical interno. Deficiente preparacin del endometrio y decidua Agresiones Extrnsecas: Agentes anestsicos inhalatorios Agentes antineoplsicos Agentes fsicos: radiaciones Agentes teratogenos: drogas, txicos Intervenciones quirrgicas: apendicitis, quiste de ovario a pedculo torcido. Traumatismo directo. Toxicomanas: alcohol, tabaco, drogas.

CAUSAS PATERNAS.Alteraciones del semen: oligospermia, azoospermia Toxicomanas: alcohol, tabaco, drogas Trastornos endocrinos: diabetes Trastornos carenciales: desnutricin, avitaminosis

Fisiopatologa. Vara de acuerdo a la edad gestacional.Abortos tempranos la expulsin es total (aborto completo) y en tardos es parcial (aborto incompleto) Es necesario tenerlo presente antes de adoptar una conducta teraputica.

Formas clnicas.1. 2. 3. 4. Amenaza de aborto Aborto inminente Aborto inevitable Aborto incompleto o Complicado o sptico o No complicado o no sptico Aborto completo Aborto frustro o diferido.- cuando el embrin deja de latir. Aborto sptico

5. 6. 7.

De acuerdo a su evolucin 1. 2. Aborto no complicado Aborto complicado Hemorragia.- Anemia, Shock hipovolemico. Infeccin Aborto con foco infeccioso endometrial

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Aborto sptico. Shock sptico Perforacin uterina.

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Diagnostico.Sntomas *** Sangrado vaginal Dolor clico en parte baja del abdomen Retraso Menstrual

Hasta estos sntomas el diagnostico ser Amenaza de aborto, en realidad es un aborto que le vamos a poner el apellido, al hacer el examen ginecolgico, si el Orificio cervical Interno est cerrado ser Amenaza de Aborto **, pero si el orificio cervical interno est abierto ser cualquiera de los dems abortos. Pero si hay triada de sangrado, dolor, retraso nos dar un diagnostico general de aborto, con el examen ginecolgico sabremos qu tipo de aborto es. Pero si tengo Sangrado, dolor, retraso menstrual y tengo expulsin de restos de tejidos ovulares mi diagnostico ser Aborto Incompleto, pero si tengo adems Alza Trmica tendr un proceso infeccioso y se lo denomina Aborto Sptico. Signos.Examen gineco obsttrico Genitales externos: sangrado escaso o profuso Especulo: Presencia de restos ovulares en canal cervical, sangrado y/o secreciones (con o sin mal olor) Otras lesiones: plipos, mioma cervical, CA de Crvix, desgarros, etc. Tacto Vaginal: Crvix: orificio externo e interno, membranas tero: tamao, sensibilidad a la palpacin bimanual. Anexos: sensibilidad a la palpacin bimanual Fondo de saco de Douglas: ocupado o no.

Diagnostico 1. Clnico: TRIADA SINTOMATICA*** o Anamnesis: Retraso menstrual, sangrado vaginal, dolor plvico. o Expulsin de tejidos ovulares o Examen clnico Ecografa: Existencia o no de vitalidad del embrin o feto, o presencia de restos u otros hallazgos (mola, embarazo ectpico, etc.) Dosage de HCG-B Hemograma HB, grupo sanguneo y factor Rh, pruebas cruzadas. Perfil de coagulacin ( Aborto frustro o complicado) Gram y cultivo de secrecin endocervical (infectados)

2. 3. 4. 5. 6.

Diagnostico diferencial

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1. 2. 3. 4. 5.

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Hemorragia uterina disfuncional Hemorragia uterina anormal. Enfermedad del trofoblasto Embarazo ectpico Otras causas de sangrado genital, que pueden ser tumores, miomas.

Lo que marca la diferencia es el retraso menstrual. Fisiopatologa.Habr una hemorragia de la decidua basal, que se va a diagnosticar por hemorragia vaginal, esta hemorragia residual va a producir cambios necrticos, infiltracin leucocitaria, desprendimiento del trofoblasto de la pared uterina, lo cual se puede diagnosticar Ecogrficamente que es una amenaza de aborto, el desprendimiento puede ser total y actuara como cuerpo extrao dentro del tero y va a provocar contraccin uterina, y eso har modificaciones en la anatoma del cuello que es la dilatacin cervical y posteriormente habr la expulsin del producto que puede ser total o parcial. TRATAMIENTO DEL ABORTO Es fundamental el diagnostico, si hemos diagnosticado bien que es una amenaza de aborto, se debe verificar primero mi diagnostico con una Ecografa, porque esa paciente puede estar embarazada, tiene retraso menstrual, dolor, pero el embrin puede estar muerto, y yo sin verificar solo puedo dar tratamiento para amenaza de aborto y ocasionar algo mas grave por no dar el tratamiento adecuado. Al contrario si es un Aborto incompleto igual se debe verificar, porque despus las pacientes no saben y piensan que solo era una amenaza de aborto y el mdico le hizo abortar. Manejo ambulatorio.Amenaza de aborto, con sangrado escaso: o Reposo fsico y psquico, evitar relaciones sexuales o Administrar sintomticos para aliviar el dolor o Considerar sedacin de ser necesario o Determinar en lo posible la causa y dar tratamiento especifico o Determinar vitalidad embrionaria o fetal. o No administrar tocolitos u hormonas. o Control por consultorio externo y repetir ecografa despus de 1-2 semanas.

ABORTO INCOMPLETO Manejo.- pero depende de las complicaciones en aborto incompleto complicado y aborto incompleto complicado. Es complicado cuando la paciente no est descompensada por el sangrado y cuando no tengo signos de infeccin, cuando no hay signos de peritonitis, aborto provocado e hizo perforacin uterina. Este manejo puede ser: Ambulatorio Determinar presencia de complicaciones. Quirrgico medico.

Tratamiento.- Aborto incompleto no complicado menor de 12 semanas: AMEU (tratamiento quirrgico Tratamiento mdico .- Misoprostol

Depender de las condiciones del lugar de salud, si tengo un lugar equipado, que tenga la jeringa para el AMEU y las comodidades para la paciente.

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Entonces el tratamiento quirrgico de un tratamiento incompleto est reservada a aquellos embarazos hasta 12 semanas, donde se puede usar el AMEU (Aspiracin Manual EndoUterina) que consiste que la jeringa de Karman, que tiene un embolo, camisa, cabeza, tambin tienen Cnulas que se presentan de colores de acuerdo al nuevo de semanas de gestacin del embarazo: Cnula verde = 5 semanas gestacin Cnula Azul = 6 semanas gestacin Cnula Caf claro= 7 semanas Cnula Marfil = 8 semanas de gestacin Cnula Verde oscuro= 9 semanas de Cnula Azul Oscuro= 10 semanas de

gestacin gestacin estn enumerados nmeros que igual gestacin.

Tambin tiene un juego de Dilatadores, que a partir del numero 5, cada dilatador tiene 2 corresponden al nmero de semanas de Para el tratamiento Mdico.- Misoprostol Misoprostol es un Anlogo de la prostaglandina E1 Contraindicaciones.

Historia de alergia al misoprostol u otra prostaglandina Sospecha de embarazo ectpico Signos de infeccin plvica y/o sepsis.- porque va a demorar la resolucin, y ya seria aborto incompleto complicado. Sntomas de inestabilidad hemodinmica o shock

Precauciones. A las mujeres que son elegibles para el tratamiento con misoprostol y tienen un DIU in situ, este se les debe retirar antes de administrar el medicamento.

Mecanismo de Accin Reblandecimiento y dilatacin del cuello uterino Contraccin de la musculatura lisa.- tambin tenemos musculatura lisa en el intestino y es por eso sus efectos colaterales.

Efectos secundarios. Sangrado Dolor Clico Fiebre y/o escalofros.- a la hora o media hora Nausea y vomito Diarrea.

Dosis y control Misoprostol: 400 ug Va Sublingual dosis nica, viene en tabletas de 200ug entonces se le dar 2 tabletas de misoprostol. Control a los 7 das Tasa de xito 60 a 100%

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Aborto incompleto complicado con: si tenemos una paciente con un sangrado abundante, ya no se puede hacer tratamiento farmacolgico porque ya tiene alteraciones hemodinmicas. Hemorragia Signos vitales Hospitalizacin Solicitar exmenes auxiliares Va endovenosa oxitocina 40 UI en 1000 cc de Solucin Fisiolgica o Dextrosa. Transfusin de paquete globular Antibioticoterapia parenteral AMEU en sala de emergencia. No se puede usar el Misoprostol porque hace efecto hasta 7 das y este tipo de aborto complica se tiene que resolver inmediatamente y para eso es el AMEU.