' 3rlinCl I, vano, r. Salud Pbli ca .

I ~ , a d r i d ''l cGr 2w
H.in
!r.tcrilmcri canv [cJ it Ol<,s. 19913. Capitulo 7:ppl;;; 3.
:137.
F. lV\or1ne::l. Naval'ro
J.M. Ant
P.L Castellanos
M. Gil
P. Ma"sef
V. Navarro
1
APLICACIONES
--.:'
DE LA.
EPIDEMIOLOGA
EN SALUD
. "
PBLIA
Alldreu Segura Benedicto
del Jllslilut Univ('r5ilari
de Salul PLblic1 oe Cil lilhmyil
Prufcsor TilulJr (1(> S;t lud I)hlka y l '!!isl.1 cibn
S;ni lar;n. UnivCfsi d'lIl de [l;t rCt, IClIlil
2
INTRODUCCIN
La de desc ri hir y p ropoll er USo !'. de la c pidl' -
min! np i;1 ha ;l(nlll c ti d;1 e n
Dl' !'.lk el l'l"khn: Il' ,\'[ O (k !1; ICC y' l m ;s de
lrcinl ;' ; r"1n:-.. hdSI ; 1;1 (' \ h;lll :-; iV;t J" ccopil;J cill del
de la p:t:-.an do pur los C(j -
plll los I.j ll l' dcd ic; 1Il ;1 las apli cacio nes d c la cpidc
I r ; II :" i (\;.., dc S;l /ud Pli hl ic J.
L a en 1;1 uli!id;-Id de ); 1 l' pi dl'/llj ojoga
refl C.I" IJll :! dc LI s C; l l' ;lckrsj c;l,'l de 1<1
/ i ,'\ ci p i 1 11.'1: ser v ir ("(J ml ) i nsl rt l ll1 Cll l1l p :ll"iI Jll cjn!" il r /;
sal ud dc I;-Is poblaci ones I! u 111 a 11<1:\. Sin
a nles dt: ;na liz; lI' posihles aplico.cioDes rc:\ ull ;.
OpOrlUJ1) / 0 que L'lll l 'I Hkll1oS hoy p OI
epidl' !ll i n l n2 ;\, un;l disc i plina cil! !l l fi C<l que
de nll!l1 cnl, lf Ilu estro de la salud V !C1
enfernl ed; ld y un ! pr(} clica pro/esion. 1I q ue cmplc:l
esl e l'()(l ocimi en l o pa r a conl ril Hl ir a la snlucin de
los prohk'm;l s de sal ud dc 1;1 l'ol11t1ll id;ld, As pll es,
el prilllt'l' "p;lrl"c/ o de esle Clplll lo se oCllp;, r; del
desarroll o de la di sciplina y de I s GIJ',lcl erSl icas
que pCJ'l ni lCn s u co nsl ckr:-lCin el1 1rc las cit: ll cias de
la sal ud .
U no el e los dC/lh.: nl os que c r ;u ... l cr iz; 1I1 a UIl;! di s-
cipl i n;1 L i L.' nl ficJ eS L'l cspcciri ciL! ;ld dc sus m tod os,
Aunqut' ];1 epid emi n/ot! i, cmpl l ';'1 muchos de Jos
proced imient os dl' las cicllcias so cj;/ cs y se has a en
el 1n ;Ji si:-. la flpf opi :II . .'i n de CSlos
II'IIIll CIl IOS slIrj ei Lnl c cnlid;HJ como par il ; 1(1
mil i/',;) IlI L' Jl () S /;I S ( i l'il Ci ;IS de 1;1 s ;tlll d, qlJ e se
Irl1;1 de.: IJl l l1lllcloc!o log ;1 propi ;l. As. rL'su1!;J de in-
ters l os que c mp!el 1:.1
cpidcminJ tl J!i ; par a responder pn:: gulll as acercl
dc i nxo/loci micl1l o y /a med ida de los pro hl e mas
de S;I / ll d , I ; 1 clc-lhor; cin de posi hles expl icaci ones y
1;1 vl'.rific,JCH'Hl ' c1ll piric;1 de /;I S Jl jp lcsis fu rJl1u/ ;,
das , Y;I Sl';1 dcsdl' 1;1 \l l'rl iClll . : () cV:1 11;I -
dc )ra,
L :IS d l"L' rsas <tpl icacin ncs de b di sciplina (om;l i
luye n el tcrce r ilpal'! :ldo. en el que se l naJi !.", l l C;I-
p; cid;-d de CUillll ifi c; lr 1; 1 11llj1(HI : l l1 cil rcJal iVt de
los ")'(lbl clll "s ti c S;'lld. dc m;II IL' )" '!ut: Jlucd" di, -
pOll l' I' Sl' dc !lila ViS.'Hl lk conjull tu p; lrli cu l;r lll l' n h.:
l jj p ; l r ; . ;1."ii gn; l r pr ior idadc!-;: la dCIl' cci(JIl dc lo!-.
(:lCl nl'e :-. d CIL' rll1 i n; \I HeS r iLo ]; 1 s; dud y de 1<1 .... l'nlc
lllL' d<l l k s cnl1.qi uye n l!';l de l<l .o.; ap/i c;Jcioll cs I radi
cin!l ;!l ts <k 1; 1 cpi dl' l11 i ol Of!;t que puclk propnrcin-
llar v;d ifl.',(}s elelll entos par;1 l a pr o t eccin y' !, t
pnJlllo<.") 1l de Ja s:lIud. La i n\'csl i gari n de cau-
sas de c ll fe rmedades se COJllpk Ill CIl ( ;I COIl , ; !
e v;I!L1; c i n de 1;1 eriGi,] y 1; 1 t: fCCli \'i c!; ld de 1: 1<., il1 '
Icn'c Jl ciol1cs .'i;lni l;'l ri:l s: dc m ;i JH: f; 1 que 1;1 cpidc-
."i l' r eVelJ como un iIl SI;' U/JH.' JlIO l til l tll lo
para idcJl1 ifi clJ r <llJ lI l'> lI os factor. res ponsa hles de
las c nl e nn ed:l des . co mo p:u a ;\\' f ": gu:l r si las BCli
124 Salud Plhlica
viLlades prcventiv8S y teraputicas tienen un im-
pacto favorable sobre la salud.
Las amplias posibilidades que comporta la apli-
pcin de los procedimientos de an:lisis cpidemio-
tgico se pueden concretar en distintos mhitos. L::J
primera de estas posihilidades es la de racionalizar
las polticas de salud y, por tanto, el mbito de la
planificacin sanitaria es uno de los que ms se
pueden beneficiar de la disciplina. Pcro la aplica-
cin de los mtodos de la epidemiologa se cxtien-
de al estudio de cada una de las enfermedades y de
las actividades que se desarrollan para su control.
de forma que la clnica y la asistencia sanitaria dis-
ponen, con su concurso, de mayores posibilidades
I para conseguir una adecuada respuesta a los pro-
blemas con los que se enfrentan. De ah que al ha-
berse desarrollado aplicaciones especficas, tam-
bin se ha producido una especializacin de la
epidemiologa. Esta diversificacin se produce en-
tre la perspectiva ms comunitaria de la salud p-
hlica y la ms individual de la asistencia clnica y
tambin ante una perspectiva marcadamente bio-
lgica y otra nHls social; de manera que se plantean
algunos conflictos l la hora de promover unos u
otros ,lmbitos de aplicacin como prioritarios. De
ah que se destine el ltimo apartado del captulo a
brevemente esta situacin y a plantear
el posible papel de la epidemiologa como elemen-
to integrador entre la salud pblica y la asistencia
sanitaria.
LA EPIDEMIOLOGA COMO
DISCIPLINA CIENTFICA
En palabras de Detels es probable que haya tan-
tas definiciones de epidemiologa como epidemi-
logos, aunque cada uno de ellos sepa exactamente
lo quc hace. La frase. irona incluidn, ilustra la di-
versidad de enfoques que caben en el pensamiento
epidemiolgico, tal y como puso de m{lIlifiesto Da-
vid Lilienfeld en 1978 al recoger ms de veinte de-
finiciones contemporneas de la especialidad.
Esta diversidad tiene que ver con el tipo de pro-
blemas de salud que han pretendido solucionar los
epidemilogos en cada poca, de manera que tra-
Jicionalmcnte se distingue una elapa c1s.ica, ocu-
pada en las enfermedades transmisibles, y otra pre-
dominante en los ltimos treinta aos centrada en
las enfermedades crnicas, Knox se jala que la dis-
tincin tCIll<tica se corresponde con una diferencia
en la aproximacin metodolgica, de forma que los
prohlemas infecciosos se tratan hnsicamente como
sucesos () acontecimientos \' los crnicos como es-
tados. La persistencia de lll1'" y otros problemas de
salud supone la coexistenc!"l de ambas perspecti-
3
vas. Sin embargo, lo que constituye una caracters-
tica de la epidemiologa compartida por todos los
epidemilogos es que su mbito de inters son los
problemas de salud de la comunidad. De ah que se
haya acuado lln(J definicin que ha recibido [1m-
plio consenso, segn la cual la epidemiologa con-
siste en el estudio de la distribucin y los dd,'!'-
minantes de los sucesos y estados relacionados con
la salud en poblaciones determinadas, y en la apli-
cacin de ese estudio para controlar los problemas
de salud.
Aunque la preocupacin por resolver o paliar los
problemas de snlud es comn a todas las ciencias
mdicas, el enfoque de la epidemiologa es ms co-
munitario que individual, lo que la aproxima a las
ciencias sociales. En efecto, los estudios epidemio-
lgicos se refieren siempre a grupos de individuos
que comparten diversas caractersticas, aunque no
siempre correspondan a comunidades naturales.
Otro de los rasgos peculiares de la disciplina es la
cuantificacin y el uso de la estadstica como prin-
cipal herramienta de anlisis.
Hemos mencionado una etapa clsica, dedica-
da a las enfermedades contagiosas y otra ms mo-
derna, referida a las afecciones crnicas, pero la
evolucin de la epidemiologa resulta algo ms
compleja. En primer lugar, porque los inicios de la
disciplina se remontan a un tiempo en el que el
concepto de enfermedad transmisible resultaba
mucho ms vago que en la actualidad y, en segundo
lugar, porque la preocupacin por mejorar la salud
supone analizar el impacto de los servicios san ita- .
rios sobre la comunidad. Por ello resulta de inters
destacar algunos aspectos relevantes del nacimien-
to y el desarrollo de la epidemiologa.
Consideraciones histricas
Etimolgicamente epidemiologa significa tratado
o estudio (lagos) de lo que sucede sobre (epi) la po-
blacin (demos) y no existe constancia del uso del
trmino hasta el siglo XVI, en Espaa, por Tito An-
gelerio. No ser hasta 1802 cuando aparezca por
primera vez, de nuevo en Espalia, en un texto m-
dico, la epidemiologa espaola de Joaqun Vi-
lIalba.
Llama la atencin esta aparicin relativamente
tarda del vocablo, puesto que el trmino epide-
mia ya fue empleado en los tratados hipocrticos.
Tal vez el retraso sea debido a que durante los pri-
meros siglos de existencia de la medicina no 11lIv
ninguna actividad especfica destinada a los proble-
mas de salud comunitarios. En efecto, aunque Hi-
pcrates destaca In influencia dlmedio fsico y de
los estilos de vida en la gnesis de las enfermeda-
des, sus consideraciones no sirvieron para des[lrro-
llar un enfoque grupal de la medicina, quizs por-
que , segn Grecnwood, no introdujo un
razonamiento cuantitativo. De hecho, la explica-
cin uel proceso de enfermar predominante en la
poca se basa en las teoras de la discrasia de los
humores de los filsofos presocrticos, lo que im-
plica un planteamiento individual de la salud y la
enfermedad.
Aunque todas las civilizaciones histricas intro-
dujeron prcticas y costumbres higinicas y de sa-
neamiento, la medicina se mantuvo al margen. Las
teoras humorales de la enfermedad se mantuvie-
ron vigentes y sufrieron, adems, el dogmatismo
galnico que, sin in ters ni instrumen tos su ficientes
para la verificacin emprica, fue incapaz de inte-
grar las aportaciones de la higiene en una doctrina
nica. De todos mouos, tales aportaciones fueron
mantenidas, sobre todo por el Islam. durante toda
la Edad Media , y sin duda influyeron en la adop-
cin de las primeras intervenciones de polica sa-
nitaria que se llevaron a cabo con motivo de las epi-
demias de peste en Europa en el siglo XIV en lo que
probablemente constituya el primer antecedente
de una actividad de control sanitario sobre la po-
blaeit'>n.
Sin embargo, no fue hasta el siglo XVII cuando se
empezaron a sentar las bases de lo que sera m,s
larde la epidemiologa, precisamente con la intro-
duccin de los mtodos cuant itati vos en el anMisis
de los pr"oblemas de salud. As, se debe considerar
a John Grnunt (1620-1674) uno de sus principales
precursores. Sus observaciones nalurales y polti-
cas sobre las cuentas de mortalidad le permitieron
deleclar uniformidades en los fenmenos vitales,
tiles para establecer pronslicos y predicciones.
Este planteamiento permiti a Daniel Bernouilli
(1700-1782), cincuenta aos ms tarde, concluir,
mediante una tabla de mortalidad elaborada si-
guiendo ;:1 Graunt, que la variolizacin - inocula-
ci6n de la viruela en las personas sanas- era una
intervencin encaz, porque la esperanza de vida dc
los variolizados era mayor que la de los que no lo
eran. Unos aos antes, Sydenham (1624-1689) in-
trodujo la teora miasmtica en la explicacin de
las enfermedades agudas. atribuibles a unas su-
puestas panculas morbiguas presentes en el enlor-
no de los pacientes. Todo cJlo redundara en (lna
mayor atencin sobre los grupos humanos y su en-
torno, lo qu"c permitira uesarrollar la perspectiva
eomunililria cmaelerstica de la epiuemiologa.
Pero el uso sistemtico de la estadstica en la
consideracin de los problemas de salud se atribu-
ye a Pierre Louis (1787-1872). destacado clnico
responsable de la desacreditacin de la sangra
como r r ~ c t i c a teraputica. Sus investigaciones so-
bre I fiebre amari lla y la tuberculosis tuvieron una
cxtraordinariu influencia. Louis estaba convencidl'
4
Aplicaciones de la epidemia/osa en S.l/ud Pblica 1-25
de la necesidad de descubrir las leyes de la natura-
leza en la medicina. La formulacin de las primeras
leyes de prohabiliuad y el papel de Laplace (1749-
11>27) Y Poisson (1 781-1840) fueron ueei sivos para
Louis.
El descubrimiento de asociaciones relevantes,
entre factores externos y enfermedades, mediante
el anlisis de grupos de personas expuestas a con-
diciones particulares, rcpresentlra, pues, una am-
pliacin de la prctica clnica que puede ya consi-
derarse como epidemiolgica. A ttulo ilustrativo
puede destacarse el trabajo del mdico de Gerona,
Gaspar del Casal (1680-1759) relativo a la pobreza
y la dieta carencilll basadl Casi exclusivamente en
el maz de los campesinos asturinos, en la gnesis
de la pelagra o mal de la rosa; los hallazgos de
George Baker (1722-1809) sobre el clico saturni-
no: o de Pereival Potl (1714-1788) sobre la influen-
cia del polvo de hulla en la formaCin del cncer de
escroto. Como se ve, tales investigaciones se refie-
ren a problemas de salud 110 transmisibles 'Y tienen
un marcado carcter etiolgico. Desde el punto de
vista de las intervenciones mdicas de control, me-
recen destacarse las experiencias de James Lind
(17 J 6-1794) al comprobar el efecto beneficioso de
los ctricos en la prevencin del escorbuto y de
Semmelweis (1818- l 8(5) al introducir COI1 xi to el
lavado de manos con c10rina para evitar las fiebres
puerperalcs, motivadas por la inadecuada manipu-
lacin de las parteras, por parte de ohstetras y es-
tudiantes en la atencin al parto. 1
Todo ell o tena lugar antes del advenimiento de
la teora del germen que supuso una autntica re-
volucin en la ciencia mdica. GraciHs ;j Pasleur
(1822-1895) y Koch (l843-1910) la epidemiologa
dispondra de un modelo terico sobre el que ue-
sarrollar el estudio de las enfermedades transmisi-
bles, lo 'que le permiti obtener carta de naturaleza
entre las ciencias de la salud. Pero fue unos dece-
nios antes cuando .101111 Snow ( 1803-1H57) llev a
cabo su clebre trahajo sohre las epidemias dc c-
lera en Londres 'jue durante muchos aos ha sido
considcrildo C0l110 paradigma del procedimiento
de trabajo en la epidemiologa.
A pesar de la importancia de Louis, el crecimien-
to de la epidemiologa se va a producir sobre todo
en Inglaterra y en Estados Uniuos. William Farr
(IH07-IRR3). primer director del General Regi ster
(la oficina dc estadsticas vitales), y William Guy.
uecano de la fcullad eJe Medicina dcl King\ Coll e-
ge y pionero del movimiento higienista en Londres.
ambos discpulos de Loui s, senn los principales
responsables. Tal vcz porque, segn Lilenfeld, el
establecimiento de un sistema de estadsticas vita-
les con una orientacin sanitaria tuvo lugur precoz-
mente en amhos pases y no en Francia.
A la hora de considerar b influencia de la csta-
126 Salud PbNca
dstica sobre la epidemi ologa. sta ha consistido.
ms que en la incorporacin de una se rie de mto-
dos de anli sis, de modelos causales y de tipos de
inferencias, en la introduccin del razonamiento
estadsttL:o que asume que los procesos naturales
pueden 'ser estudiados 1tiln,ente mediante mode-
los estocnsticos,. y que el estudi o de series aparen-
temente caticos permite descubrir patrones siste-
mticos de potencial importancia cientfica, Dehe
resaltarse, adems. que el desarrollo de la infor-
mtica va a permitir el anllisis de gran cantidad de
informacin. As, el anlisis bivariado scr\ comple-
mentado por las diversas modalidades de anlisis
multivariado. No obstante, como reconoce Roth-
man, influencia de la estadstica no ha sido siem-
pre positiva para la epidemiologa. En efecto, la
nocin de signi ficacin estadstica ha impregnado
el pensamiento epidemiolgico en perjuicio del sig-
nificado sanitario o clnico.
Otros acontecimientos van a a fectnr al desarro-
llo de la epidemiologa. En 1850, por ejempl o. se
crea en Londres la primera sociedad epidemiol-
gica que constituir el precedente de las sociedades
act uales que existen en muchos pases. El proce-
so ele internacionalizncin se culminan con la
creacin de la Asociacin Internacional de Epide-
miolog y de la Sociedml para la Investigacin
EpidemIOlgica. La Sociedad Espal'iola de Epide-
mi ologa no se fundar, sin embargo, hasta 1977. Es
probable que esle retraso tenga relacin, tambin,
con la escasa influencia sani taria sobre el registro
de las estadsticas vitales hast a la intervencin de
MaTcelino Pascua como direclor general ue
dad durante la Segunda Repblica. Sin embargo,
tras la Guerra Civil , el impulso de Pascua se per-
der y el campo de accin de la epidemiol oga que-
dnrfl relegndo uumnle muchos "o.e; l una prActica
administrativa, en el mejor de los casos dedicada a
la vigi lancia de brotes epidmicos de enfermedades
transmisibles.
Durante el primer tercio del siglo xx, la FunJa-
cin Rockefeller va a auspiciar la creacin de Es-
cuelas de Salud Pblica quc comportar el naci-
mi ent o de la Escuela de Higi ene y Medicina
Tropical de Londres, la Escucla de Hi giene y Snlud
Pblica de la Universidad Johns Ilopkins de l3alti-
mOre y la Escuela Nacional de S"nidad de Mndrid.
entre 0Ir:1s. Esta iniciati va pcrmiti tina pcrspccti
va ln\S amplia que la pero supuso a la vel.
llnn divisin con las Facultades dc Medicina Y. en
consccuencin . el que la epidemiologa se dista'llea-
fa de la prctica clnica.
Pero la genera lizacin de los sistemas ue aten-
cin sanit aria, cuyos antecedentes se remontan ; la
creacin de la Seguridad Soci,,1 en la Alemania de
l3ismarck, va a significar un nuevo campo de apli-
cacin de la todava incipi ente. En
5
los "ios se tenta las criticas de Archiba ld Cochrn-
ne que denuncia el efecto negativo o nul o de mu-
chas de las prcticas clnicas, y de Thomas Me
Keown -que recoger , en cierto modo. el estan-
darte del movimiento hi gienista del XtX y desta-
car la influencia de los factore s extrasnni t,ui os
sobre la salud de la poblncin- ponen en cues-
tin la efectividad de la as istencia mdica. Tales
aportaciones senn aprovechadas, independien-
temente de sus autores, para crit icar la eficacia sa-
nitaria del estado del bienestar. En el contexto ac-
tual de contencin del dficit pblico, pues, los
responsables de los pases desarrollados, particu-
larmente europeos, estn especialmente intere-
sados en impedir el creci mi ento del gasto snnitn-
rio, lo cual puede conseguirse mediante recortes
presupuestarios indi scriminados, o bien seleccio-
nando aquellas intervenciones que por su efect-
vidad y su seguridad merecen ser sufragadas con
el dinero plblico. Es ta perspectiva es particular-
mente propicia para la aplicacin de la epidemio-
loga.
En resumen, la epidemiologa se inici a partir
ele la pr{ctica clnica con la preocupacin de los
mdicos por las causas de las enfermedades y por
la eficacia del tratamient o y la prevencin; se de-
sarroll en las administraci ones pblicas con la
creacin de la polica sanitaria, el control de bro-
tes epidmicos y la vigilancia epidemiolgica y,
paralelamente, se despleg su faceta acadmica
en las escuelas de salud pblica, donde se han per-
feccionado sus aspectos metodolgicos y sus apli
caciones a 111 in ves tigacin etiolgica. ltimn-
mente se plantea. de nuevo. s u utili zacin por
parte de las adrninistraciones pblicas, pero par:!
colaborar en e l di se o y evaluacin oe las polti-
cas de salud.
Bases cientficas de la epidemiologa
Sin despreciar el debate que sobre lo que se consi-
dera ciencia ocupa a los epistemlogos -para lo
cual el lector interesndo puede consultar las posi-
ciones de Feyerabcnd, l3unge, Kuhn o Popper-
podemos aceptar aqu que una disciplina cientfiC<1
se caracteriza por el oh,jeto eJe su inters, por la cs-
peci ficid ad de sus propsitos y por la originalidad
de sus proced imi en tos.
Siguiendo a Bungc. admitiremos que cualquier
cienei-;) prclL'ndc conocer la de relnci o-
ncs que se establece n entre los clemcnlos del sis-
Icmn natural que constituye su onjeto, lo que se
consigue mediante la apli c:lci6n de UIlOS procedi-
mientos dell'rmilllldos. Aunque la consitlL'nlCin
de la epidemi ologa como ciencia difereneiad'l no
sen universnlmcnte compnrtida, existen suficientes
particularidades como para reconocerle, siquiera
desde un punto de vista prctico, tal condicin.
El objeto de la epidemiologa
Lo que interesa a la epidemiologa es la compren-
sin de los determinantes de la salud en las pobla-
ciones humanas. El objeto de la epidemiologa sc-
ra, pues, el funcionamiento del sistema natural
salud/enfermedad. Por sistema natural se entiende
una porcin del mundo real que, debido a su espe-
cificidad y estabilidad, permite una definicin pro-
pia. Al definir el conjunto de astros relacionados
directamente con el Sol como sistema solar, los f-
sicos y astrnomos no slo han sido capaces de
identificar los elementos del sistema sino que han
conseguido proponer explicaciones aCerca de los
movimientos astrales como la ley de gravitacin
universal primero o la ley de la relatividad despus.
La aplicacin de la primera de estas leyes permiti
suponer que existan ms planetas de los que se ob-
servaban y la segunda sirvi para explicar la dife-
rencia del perihelio de Mercurio con el predicho
por Newton.
En el sistema salud/enfermedad los elementos
son los estados de salud, la aparicin de enferme-
dades y los determinantes de unos y otros. Desgra-
ciadamente, la variedad de elementos y la impor-
tancia de su evolucin temporal hacen todava ms
difcil que en el caso de la astronoma la formula-
cin de leyes o modelos que expliqucn satisfacto-
riamente por qu se producen unos u otros fcn-
menos y cmo se puede intervenir efectivamente
para modificarlos. De ah el inters en disponer de
paradigmas o modelos generales de referencia. En
el mbito de la epidemiologa, el paradigma de la
teora del germen de Henlc-Koek, unicausal y de-
terminista, ha sido sustituido por un modelo multi-
causal y estocstico, donde el papel del azar debe
ser tenido siempre en cuenta para interpretar las
relaciones entre las variables explicables y las ex-
plicativas. Sin embargo, la ausencia de una teora
general sobre la salud supone una limitacin im-
portante para comprender la globalidad del siste-
ma.
Los procedimientos de la epidemiologa para
analizar las relaciones entre los diversos compo-
nentes del sistema son los que permiten elaborar
hiptesis explicativas y contrastarlas cientficamen-
te. Para ello, y como ocurre con cualquier disciplina
social, y, en cierto modo, tambin con las ciencias
biolgicas, debe tenerse muy en cuenta la impor-
lancia de la dimensin temporal (e histrica) cuya
inestabilidad es incomparable, por ejemplo, a la de
](1 fsica. De otro lado, para seguir con la analoga.
la delimitacin del sistema natural objeto de la epi-
6
Aplicaciones de Id cpicienJiolug/a ('n Salud Pblica 127
dcmiologa es menos ntida que la de la fsica, de
manera que los elementos externos al sistema pue-
den jugar un papel ms difcil de determinar, inclu-
so que el que se le suponc, por ejemplo, al contexto
csmico del sistema solar.
Y, como ocurre con cualquier otro producto in-
telectual, las influencias culturales y sociales sobre
los valores y paradigmas de referencia tienen su
transcendencia en la evolucin y el desarrollo de la
disciplina.
De hecho, los procedimientos epidemiolgicos
requieren la definicin y deteccin de los elemen-
tos del sistema, en forma de variables asociadas
que permitan su cuantificacin; el establecimiento
de medidas de asociacin entre las variables, y la
dilucidacin, a partir de hiptesis explicativas, del
carcter de tales asociaciones, 10 que se consigue
mediante la verificacin experimental convencio-
nalmente aceptada para todas las disciplinas cien-
tficas.
Pero cono ya se ha dicho, el propsito ltimo de
la disciplina es el conocimiento del sistema natural
salud-enfermedad, es decir, cules son los elemen-
tos y de qu forma influyen, positiva o negativa-
mente, sobre la salud y la enfermedad de la comu-
nidad.
Naturalmente, la aplicacin prctica de este co-
nocimiento depende del grado de correspondencia
con la realidad, eS decir, de la veracidad conseguida
por la explicacin, pcro tambin de las posibilida-
des reales de modificar tal rcalidad: la disp<lJibili-
dad ele recursos adecuados y la voluntad poltica de
aplicarlos.
La identidad de la epidemiologa como disciplina
cientfica no comporta, por supuesto, relegar sus
potenciales aplicaciones. Aunque, como ocurre
con cualquier otra ciencia, existan profesionales
ms preocupados por la sofisticacin del mtodo o
por los' aspectos filosficos relacionados con los
procedimientos de verificacin y refutacin de las
explicaciones proporcionadas que por las conse-
cuencias prcticas de las intervenciones que resul-
tan. Por otro lado, el enfoque cuantitativo caracte-
rstico de la metodologa epidemiolgica moderna
se ha aplicado ms a la dimensin biolgica del
proceso de salud y enfermedad que a las sociales y
psicolgicas. Con ello, muchas ele las aportaciones
de la epidemiologa resultan ms fcilmente intc-
grables por la fisiopatologa que por la Salud Pbli-
ca. De ah la importancia de aprovechar y desarro-
llar las aproximaciones cualitativas de la psicologa,
la sociologa y la economa, por ejemplo, para con-
seguir una mayor comprensin del sistem4 saluel-
enrermedad y, en consecuencia, ms capacidad po-
tClleial de intervencin sobre las causas sociales y
culturales. En cualquier caso, siempre es faclible
una cuantificacin de las aproximaciones cualitati-
128 Salud Pdblica
vas, como sucede en el an;:1lisis de las dcsiguald;:des
sociales en materi" de salud. En este sentido, dehe
considerarse que el lmhito de la epidemiologa
como disciplina no separa la dimensin biolgica
de la dimensin ilmhient;:l!, es decir. el entorno f-
sico y el medio social, puesto que los humanos so-
rnas seres vivos detcflllin'H..!os a ve!. por hl biolo-
g<J y la cultura.
Los propsitos
Hasta ahora hemos considerado de forma ahstrac-
ta la pretensin de conocimil:'nto de la epidemiolo-
ga, que es comn a tndas las disciplinns cientficas.
Pero comprender el funcionamiento del sistema sa-
,Iud/enfermedad permite disear intervenciones
para modificar In salud uc las poblnciones. Para
ello, se deben p!;lIltcar los propsitos especricos de
Ji) cpidemiolnga. De forma esquem,-ltica estos pro-
psitos se agrupan en dos categoras. La primcrn
comprende la deteccin, C<lracterizacin y cuanli-
[icacin de los fenmenos de la salud y la enfer-
medad. Determin;lr la importancia relativa de los
problemas de salud de la comunidad permite con-
siderarlos segn su mon'lliclad, gravedad, frecuen-
cia, costes que supone atenderlos, disminucin del
bienestar y de la productividad. etc. En definitiva,
vdenarlos segn su imp'lcto sobre la poblacin, lo
que resulta til para discllat' polticas de salud.
Sin embargo. la de los problemas
de salud vara con el tiempo. de manera que es
necesario estudinr su incidencia sobre 1:1 pobla-
cin y, a ltl vez. su historia natura!. es decir. el
comportamiento de cada prohlema de salud des-
de su inicio hasta sus ITsulllciones. sea mediante
la curacin. la defllnci()n del p,lciL'llte o la croni-
ciclad.
El cumplimiento de este propsito g,cllcral re-
quiere el estudio de las desigualdadL's en m;lIerin
de S[]uu. sean st,lS gcogr,1fic;s. sociales o tcmpo-
mies.
La deteccin, C,lr;lclcrizacin y cuantificaci6n de
los determin<l1l1l's de la s;]ud v de 1;1 enfermcdlcJ
constituye el segundo propsilU de la epideminlo-
g:l. Se Ir,lla de individu,di/.'lr las ClllS;S de los pro-
hlcm<ls de snlud Illcdi;lI1te In investiQ<lcin ctioll')-
gica, o de comprohar la ue las
intervenciones sanilari,ls mediante 1<1 investigacin
l'valuadorn. En uno Y' otro CSO, se pretende encon-
tnlr rnctores que expliquen Ins dil'erencias en los
problemas de sllud: y en casos se requiere
una explicacin que justifiqu_' In influencin de las
variables independientes, ,lclL';:11 C0l110 causns de
enfermedld () como elcl11cllttl terlpllticos o pn:-
ventivos.
7
PROCEDIMIENTOS DE LA
EPIDEMIOlOGA
Hemos visto que, como disciplina cientficn, la epi-
demiologa persigue el conocimiento de la estruc-
tura de relaciones existente entre los componentes
del sistema nntural snlud-enrermedad. Conoci-
miento que incluve la event ualidad de modificar di-
cha estructura. Pero para que se pueda materializ8f
estn finnlidad de In epidemiologa son necesarias,
por lo menos desde un punto de vista lgico, tres ti-
pos de actividades que pueden entenderse como fa-
ses distintas, nun cuando en la prctica sean casi
si-cmpre simult;neas. El reconocimiento y anlisis
de los elementos del sistema; la elaboracin de hi
p(ltesis explicativns y la verificacin de esas hip-
tesis.
Reconocimienlo y anlisis
de los elemenlos del sistema
La abundancia ue fenmenos que tienen una reJa-
ci(Jn suficientemente intensa con la salud y la enfer-
medad requiere una primera deteccin de aquellos
que aparecen como ms relevantes. Atendiendo a
la finalidad de la disciplina, interesa separar los ele-
mentos que jueg.:1n un papel potencialmente cau-
sal, es decir, explicativo, de los que padecen el efec-
to de los anteriores y son, por tanto,. fenmenos
explicables. En la terminologa estadstica tradicio-
nal estaramos refirindonos a lns I1tlm'H.las vari8"
bies independientes y dependientes. pero es 111,1S
conveniente denominarlas variables explicativas y
variables explicadas.
Hemos mencionado el concepto ele variable por-
que es imprescindible para proceder (l la CU;llltifi-
racin de los elemcntos del sislcm:l. En gCllL'raL
procederemos mediante la ,lsocincin de vari:lbles
aleatorias ,1 los fenmenos y midiendo los v[llorc\.;
correspondientes a t,lleS variables.
Como ocurre con cualquier otra disciplina cien-
tfica. In definicin de ];lS variables resu!tn crucial.
En nuestro C<lSO. la m'lyora de las variables cxpli-
cbles provienl' de la medicina. Cada una de las en-
fermedades o procesos morbosos definidos por 1:1
t<lXOnOmil clnic;l SL' L'on.<;lituir, en un elemento ele
nuestro sistcm:l. Sin emhargo, la derinicin de las
v<lriables explicahles no tiene por qu circunscri-
birse a este criterio. En este sentido resulta ilustra-
tivo el captulo "Definicin de Enfermedades", de
Mac Mahon y Pugh. Estos autores sealan que la
c:ltalogacin de los enfermos en entidades patol-
gicas puede efectuarse atendiendo a criterios de
manifestaciones clnicas o a criterios cflusales. Cri-
terios que no "nn biunvocos, salvo en nlgunos ca-
sos como qu izs e l del sarampi n. Pero an
importante te ner en cue nt a el inlers
uor para utilizar uno u otro crit er io. Tambin c;Jbc
la de considerar otro tipo de
Il1S directamente perceptihles por la poblacin: el
dolor , la incapacidad fun c iolla l, la insatisfa c-
cin. ctc. Fina lme nte, no h(l \' nillcln inconvenient e
parn cons iderar como vari,;bl es ' e xplicables aque-
llas que renejan 1" salud. bien sea de forma global.
como la superv ivencia t1juslaU(l por calidad
(A V ACS) () los afias de vicia sanos equivalentes. o
bien sea de forma parcial, mediante varinbles C0l11 0
la capacidad funcional, la movilidad, la satisfaccin
vital ola integracin social.
Conviene resaltar que el criterio de clasifica-
cin clnico eslt interesado e n la di scriminacin
de los indi viduos en casos y no casos. Aunque tal
distincin no se corresponde. e n la mayora de las
ocasiones, con la realidad. Rose sealaba clara-
mente esta dicotoma. As, slo unas pocas enfer-
medades se dan o no se dan, mientras que muchos
padecimi e ntos o caractersticas se distribuyen de
modo continuo desde un mnimq a un mximo y la
eleccin del umbral es arbitraria . Esta reflexin
ilustra, adems, la diferencia exi stente entre un
reduccionismo operativo, imprescindible para
analizar los problemas. y un r educeionismo epis-
temolgi co, que confunde la rea lidad con su mo-
delo analtico.
Posteriormente, deben medirse los valores de las
va riables conside radas que. segn s u naturaleza,
distintos procedimi e nt os de observacin y
medida.
Elaboracin de explicaciones, modelos
o teoras
Las hiptes is explicativas son m;.\s comprcll5iibles.v
convince nt es en la medida en que suhyacc una for -
mulacin te rica del fenmen o , de forma que se
puedan elaborar predicciones y comprobarlas cm
pricamentc.
Sin embargo, la formulacin de hiptesis de na-
turaleza est adstica. como las de conformidad y las
de independenci a , contrastahles mediante la ade -
cuada aplicacin de las prue bas de inferencia , per-
mite reconocer la pertine ncia o no de un vnlor ob-
servado a una distribucin conocida de valores y la
existencia o no de <lSOCic1Cin ent re variables, con-
diciones tiles para formular posteriormente hip-
tesis causales.
Ya que exi ste un captulo que se ocupa especfi-
ca mente de la no se trata aqu de desa-
rrollar la polmic<l entre inductivistas y dcducti vis-
I<l s. que durante los ltimos 3110S se ha trasladado
al lmbito de In epidemiologht; baste menci o nar
8
Cuadro .l. Rel.Kin t>p,ck'lTlio!giu.)<; y
dv
dl'l
- Cenerar
1.1 infl uencia de
de 1.1
(i ncluido." los ,<;.;'1I 111,l r i o.'>J.
- CO!lIr.1" r,lf hipr ',I ('SIS
l'slaclbrIC;l,<, ((le
conformidJd) :,I) hll' 1,1
frecuenciJ de
eJe SJlud y de

- Conlr.l sla r hiplt'sis d<.>
asociilcin
vlriables cxpli cil bl(>s y
cxp1icativJs.
- ConlraslJr
potenci,dmenl (' ...
tericas (cau5illcs)
etiolgiG1S y CVlluilliv':h.
- Asesoril r sobre el
imp.,Clo de un.l
intervencin sobre 1;\
SJlud de una pobl,'cin
(li<1nJ.
-- sobre
nccpsi(lJclcs el e
s<tni l.rrios en un;)
pobl,u:ill dim,l.
Disl'110S .lprOpi,ldos
- p(,ol()gic n<.
- Est u( ol)Ser\,,"K ;()fl ,lles
r
longi I udin.ll (>s.
- [-Sl lHl io"

- Est udios
obscfVac ion; le1. Sobre
1000
- [sludim. expcrirnentJles.
- Est udi os
pseudo('xpe rinwll l J les
l'1e .).
- Estudim ero!(giros.
- Estudios:
1
ecolgicos
l {'pel ieJos (NO)
seguimi('ntu.
Ad.lpr.l dn dt': Kleilllh.lullI, D. C .. Kuppt'r, l. l o, MI)r).:C'n<. len, H.
1h'llI7on/ . li(t'lime lt.!.) rni ng Pn. 11)1\2.
que la elaboracin de hilxtcsis explicativas, ll-
mense modelos cuando la intencin principal es la
simulacin, o kyes y teoras cuando la prctensi6n
explicativa es mns d irecta, es un proces distinto
del d 1" observacin)' mcdicin y. t.1l11bin, del de
la ve rificacin. Pero admitir esta di stincin no su
pone ignorar que t:n la mayora de las ocasiones. la
el" boraein de 1", hiptesis se benefi-
cia.de la observacin y del empico de los criterios
inductivos que propugn Bacon, formul Mili y
adopt" la epidemiologa Braclford Hill.
Verificacin de hiptesis
Segn sea la n'l1uraleza de la hip<tc,i s explicativa y
posibilidades matcriales e intel ectuales del in-
vestigador. se trala rn ele utilizar uno u otro de los
procedimientos de contrastacin di sponibles. ge-
neralmente mediante estudios epidemiolgicos
cuyo diseo se.) adecuado a la contrastaci n rcqUl.>
rida (vase Cu"dro 7.1).
Los estudios de observacin permiten. segn
130 Sil/lid P, /,/" "
CUJdro i .2. Grandes tipos de epidemiolgicos
Cracteri.qcas bisic;J s:
Anjl i5is tCnl[lorJI (dl' lcrminJcin de 1<1 5
vJri"bles m,s de un<1 vez en el icmrol
Si
I
Segui miento de 1;) evolucin de 1<1 vJri.,hk'
dependiente (expli clblc)
si
I
Inlervenci n (modif jCJcin de la variable
independiente o expl i(al ivoJ )
Si
I
Morlific.1Cin controladl
si
I
Di stribuc in ., lcJtori " rl e 105 expuestos J I;
intervencin s
I
EllS<lyO conlml.lf!o <1 1(' 0) 10rio
sea n transvcrsales o longitudinales. con trastar ms
() Illenos convince ntemente las hi p()Il'sis de asocia-
cin y. luego. generar hiptesis explicativas ,
mientras que los es tudios experimcn talcs propor-
cionan cvidl'llci;lS J11{s v;lidas ace re;l de las hip-
tesis causalc!'i o
Dauo quc la fin;t1idad de 1 .. epidemiologa como
di sciplina cientfica es el conocimiento del sistenHl
el l11ximo exponente de su efi-
clcia scr( 1;1 prediccin certera de los valores de
I(s) variahlc( s) dcpendiente(s) en funcin de las
nl"dificaci"nes de los valores de la (s) variblc(s)
indepe ndi ente(s) o cxpl icti va(s). De ah el inters
L' 11 la \'l;!";lcid:H..I dc las modelos. leyes
o !enrias. Por eso. un demento el' ot ra) oc los pro-
cL'dimi cnlos cpickmiol()g.icos es el de la va lidez. En
este se ntido. In \'ariabilidad de lil S ohse rvaci ones.
ue las asoci:'l cioncs y de las prcclil'cinncs. debe po-
lier analizarse desde el punto ele ViS!:l de la vari,l-
bilidacl alc,lt oria y de la variabilid" d "tri buible a I
propia medida) ;] an.lisis y al 'lcl'rtn inlcrprctJti-
vo. Por ello. la consideracin de lo!' l'fTores. sesgos
y falacias lgicas deviene en t rasccndentd y es oh-
j eto de particular alenci6n por los epidemilogos
ms interesados en la mClodc
r
ngJ;1. Precisamente
9
NO
NO
Di seo
Ir;: n sV(-'rS01 I
De CilSQS
y controles
NO __ De cohortes
NO
NO
Pseudo
experiment ales
Ensayo no
aleatori ZJdo
la reciente aportacin de Ste incck y Ahlbom sohrc
la definicin de sesgos ha merecido la considera-
cin de Kass. qui en ve e n el tratami ent o de los ses-
gos por parte de ambos autores la hase de una ela-
bor acin terica uniric<lcla de la cpidcl11iolopla ..
USOS DE LA EPIDEMIOLOGA
Las Iplicacioncs de In epidemiologa resultan de su
capacidad para proporcionar respuestas vlidas.
pertinentes y oportunas a las cuestiones que perte-
necen al mhito de esta disciplina, es decir, a la
compre nsin y mej ora de los problemas de salud
de la poblacin. pero aunque e l imbito sea Inn am-
pli o. ello no significa que la epidenliologa sirva
para t odo (vase Cuadro 7.2) .
El tipo de preguntas que puede respo nde r la dis-
cipli n;! tiene que vcr C(l n 1,1 importancia de los prn-
h1cms de salud y, sobre todo, con la even t ualidad
de ser nlllllific"dos ravor;blcmente. i,Cui l es s u
frecuencia y gravedd ctllal, Icnue ncia haS1a el
moment o y s u previsible evolucin '! .Cmo SOI1 los
rroblcll1(ls que ufccwn n Jos usuari os de los scrvi-
cios y los quc se presentan en la poblacin que no
los utiliza'? ,Cu,lcs son los determinantes de la
aparicin de esos problemas y cu{lcs de ellos son
susceptibles de intervencin'? i,Ou intervenciones
resultan efectivas y cu::lcs no'? i,Qu efectos inde-
seables producen l<ls actividades sanitarias?
Definir y clasificar los problemas
de salud
La clasificacin, segn su importancia relativa, de
los problemas de salud de la cOlllunidad tiene,
como es obvio, trascendencia poltica, pero prcvia-
men)e a la deteccin y cl3sificacin de los proble-
mas de salud se impone su definicin. .Qu son
problemas de salud'? Cules son los criterios que
permiten identificarlos? Como hemos visto, la cl-
nica nos proporciona una primera taxonoma que,
por rnzones evidentes, constituye la hase pnra la
deteccin de los problemas de salud. Pero la ela-
boracin de una clasificacin clnica de las enfer-
medades, y principalmente el cstablecimiento del
pronstico y el tratamiento de los pacientes, obe-
dece a las necesidades de utilizacin de los profe-
sionales. Aunque tal propsito no excluya forzosa-
mente la considcr;cin de elementos externos a
fisiopatologa, la hase biolgica individual de la cl-
nica supone una polarizacin hacia la adopcin dc
criterios organicistas. De ah el predominio de los
apartauos uedicados a rganos y sistemas en las
clasificaciones mdicas. Es cierto que las ltimas
revisiones de la clasificacin internacional ele en-
fermedades incluyen apartados diseados con cri-
terios diferentes, como, por ejemplo. los de enfer-
medades infecciosas o el de causas externas. Como
es cierto tambin que han surgido nuevas clasifica-
ciones ms adecuadas a la prctica de la atencin
primaria de salud. De otro lado, el intento. todava
no culminado felizmente. de elaborar una teora
opcrativa global de la salud ha permitido proponer
el uso de ndices -como los aos de vie!;, ajustaclos
por calidad y los aios sanos equivalentes- o de in-
dicadores y perfiles que miden aspectos parciales y
relevantes de la salud, como la cap'lcidacl funcio-
nal, la satisfaccin vital, etc.
De todos modos, persiste una disociacin entre
las definiciones operativas usadas con proP0sitos
clnicos y las empleadas con finalidades sanitarias,
y no se dispone de un modelo que integre la per-
cepcin de los individuos y de las poblaciones con
la de los clnicos y los sanitarios, por m,s que estos
ltimos puedan creerse en mejores
para reDejar las percepciones comunitarias.
En cualquier caso, el uso de una taxonoma es
decisivo a la hora de cuantificar 1,1 importancia re-
lativa de cada uno de los problemas de salud, etapa
10
Apficdc iones de 1<1 epidenllo/og{a en Salud Pblica 131
imprescindible pan, establecer prioridades de in-
tervencin. lo cual constituve el ncleo esencial Je
las polticas sJnitarias.
Probablemcnte, esta dimensin preliminar de la
investigacin cpidemiolgica no pueda s,ltisfacersc
exclusivamentc desele el interior de la propia disci-
plina. Pero no hay duda de que la epidemiolog<l
puede colaborar en el establecimiento de los crite-
rjos oe ocfillici6n-dem,lrcacin ms aUl.:cuauos y,
sobre todo. en la facilitacin de un consenso entre
los distintos criterios de clasificacin de los
mas de salud que se usan en la actualidad. Con
todo, no puede olvidarse que Jos estudios descrip-
tivos y Jos estudios transvcrsales, se basen CIIJtUI10 u
otro tipo de clasificacin de las variables explica-
hles, proporcionan inrormaciones tiles para CU8n-
tincar la prevalencia de trastornos y alteraciones
susceptibles de intervencin sanitaria. Pero no se
acaban en estos estudios las aplicaciones sobre la
importancia de los prohJemas de salud. Porque es
posihle caracterizar .lIgullos aspectos de las
que tienen trascendencia tanto desde el
punto de vista clnico como comunitario.
La historia natural y el espectro
de la enfermedad
Tradicionalmente, la enfermedad surone un punto
dc innexin en la vida de los individuos expuestos a
la callS.l o lUSaS de unl enrermedad determinada.
Las l11<lnirest,lCiones de la enfermedad, sin cmb8f*
go, pueden presentarse de formas muy variadas. de
acuerdo con la presencia o ausencia de factores ge-
nticos, fisiolgicos, ambientales o sociales que
afecten" la persona susceptible.
Algunas enfermedades infecciosas proporcionan
ejemplos ilustrativos sobre la disparidad de conse-
cuencias que puede producir el contacto de los mi*
croorganismos patgenos con el sujeto anfitnn.
Desde el punto de vista individual, es conocida la
variabilidad de las manifestaciones de enfermeda*
eles agudas C0l110 la rubola: desde un cuadro asin*
tOllutico hasta la produccin de un eritcma hClllo*
rngico generalizado o de una encefalitis agud8.
Sabemos t;1I11hin que el sarampin, cuya prcscl1*
tacin cJnic.l aguda es menos variahle, puede pro-
vocar aios despus un episodio de panencefalitis
esclerosante subaguda. Desde un punto de vista co-
munitario es relevante adems el concepto de
J11unidacl de grupo, de m<lnera que el riesgo indivi-
dual de clesarroll,n 8lgUllf.l enfermedad contagiosa
depende de 1" proporcin de individuos resistentes
en la comunidad en ese mOl11ento.
La contribucin de la epidemiologa mediante
estudios de ohservacin en las poblaciones permite
conocer el espectro de las enfermedades quc resul-
uc v'lr auos agcn lcs y eircu)l!'> tancias. lo que
P;H" eslra-
e fec ti vas dc intervenci n.
Pero los e, tudi os epidemiolgicos de cohortes
permiten tamhin describir la hi storia natural de la
enkrmed"d y conocer. as, la .secuencia y el tipo de
alt e raci o nes (;!) pccficas que se produce n en el e n-
k rmo. de mejorar el conocimienlo dc los
procesos morbosos. C0l110 ocurr i con 11I s in vesti -
de Ii! histori,l natu r<tl de la esta in-
formaci(m permite racionalizar las activi dades pre-
ventivas y curativas. El ejemplo tradi cional es el del
cnccr ele cuello uterino, de forma que la deteccin
de las di ,tin ta, fases evolutivas del proec,o justifica
la estra teg.ia de prevencin secundlri a, mediante e l
di agnsti co preclni co y el tratami ent o precoz.
El conocimicnto del espectro y de la hi st oria na
tural de las enfermedades permit e det e rminar los
problema, de sa lud que merecen atencin y estu-
dio por part e de los servicios a, istenciales. Aunque
es xnsar en general, en la aproxima-
cin l las enfer medades por parte de los servicios
"sistenei," es predomina la gravedad de las mismas
como ocurr e, por ej emplo, en el caso de la proba-
bihdad de padecer epi lepsia tras un primer episo-
dio de convulsiones febriles, que re,ulta muy ele-
\lada si se utili za exclusivamente la informacin
en los hospitales peditri cos, mientras que
es mucho menor cuando se rcco!!cn los episodios
de convulsi ones fc brilc, de la poblacin general.
Hay que tener e n cuenta que. por razones sociales,
los grupos margi nal es tiene n un acceso limitado a
los ,ervicios sani tarios, a pesar de que e ntre ello,
los problema, de sa lud pueden ser ms fr ecuentes V
g.raves que e n el conjunto de la poblacin usuaria
de dichos servicios. As pue" mediante la determi-
nacin de la importanci" de los problemas de salud
e n la poblacin genera l y el estudi o de las diferen
c ias con respecto a la pobl<l cin a te ndida. la epide-
miologa propo rcio n'l inform:cin re levante para
la el"boracin de la, poltica, de sa lud, asistencia-
les o comuniwri as.
El estudi o de la evolucin tempora l de las enfer
medades y de los problemas de ,alud en general
pe rmite elaborar modelos de comportamiento de
talcs problemas, o, mejor dicho, de las variables
asociadas a los mi smos, que tienen diversas aplic:a-
cio nes: desde el establecimi ent o de umbrales de
ale rta para detectar precozment e la apa ricion de
epidemia, ha, ta el clculo de predicciones que
orienten acerca de las previsibl es modificaciones
de las neces idades y, por tanto, de los recursos para
satisfacerla,. Sin embargo, la apli cacin de los co-
nocimient os epidemiolgicos a la clnica tropieza
con algunas limitaciones bsicl s e ntre hlS que no es
la menos importante la confusn:n e ntre tasas y ries-
gos . es decir, la at ribucin de lna prohabilidad al
11
individuo como con:-,c clIcllcia de una estimaci n de
la pohlacin.
La causalidad y sus aplicaciones
L;I in vestigaci n l'l io lgic;\ quc pc rmit e d e lecta r
las causClS y los fa ctores de ri esgo de e nfermar ha
reci bido m!' atencin que 1;, \ llamada investi gaci ll
evalU<lliva ul'uic:\da a cnmrrobar los e rectos nct'-u-
tivos y positivos de la:..; intervenciones. nl1l1quc <1111-
bas comparten una idntica aproximClc in meto-
dolgica. En cualqui er caso se trata de idcTlificaJ
:quc llos [act or es O lenmcnos que dctenni ian (o
influye n sobre) la sa lud y la enfermedad. Y COIll-
prender, hasta donde sea posible, cmo y e n qu
medida se produce tal influencia .
E l denominador comn es , pues, la necesidad de
disponer de explicaciones satisfactorias. COIllO es
natural, la evidencia proporcionada po r los estu-
dios de intervencin, particularmente por lo, estu-
dios experiment ales, es m(s convincente que la que
aportan los estudios ele o bservacin y, e ntre cllos,
los estudios longiludinales del tipo de casos y con-
troles, y de cohort es ms potent es que I<l s es-
tuuias transvcrsale!-i o meramente descriptivos.
puesto que tienen e n cuenta la dimensi n temponrl
y permiten establ ecer una de las caractersticas
esenciales de la relacin ca usa-efecto: a saber, que
la causa precede al efecto (vase Cuadro 7 .3).
Causas
Respecto de la inv" t igaein etiolgica es ha rto co-
nocida la import ancia patognica de con-
cret os como el cons umo de tabaco. reconocido
como el mayor fa ctor de rie,go de mala sa lud e ntre
las pobjacioncs dcsa rr o lladns. dada su relaci n con
l(l s ca rdi ovascularcs, respiratorias
crni cas y alr;unos de los cnceres ms f y
18 internccin en tre la hipcrcolestcrolemi (l. la hi-
pertensin art e rial y el con,umo de tahaco en la
prod uccin de la enfermedad isqumica cardaca.
Naturalmente, la fa cilidad de aislar V de euanti-
[icar la influencia de [actores mensurables bi olgi
came nte supone . en la prctica , una polarizacin,
;,ccntuadl si cabe pOI' la te ndencia a bu!'car solucio-
nes e n el mbito de la Medicina que pucdm se r
aportadas por la ;Js istcllcia, la industria s(l nitar ia n
la farmacutica. Este sesgo obedece, muy proba-
hlcmente. a dive rsas razones, ideol gicas unas
- reflejo de los confli ct os de intereses econ micos
y polticos-o y tcni comclodolgicas o lras.
En la investi gacin etiolgica, la epidemi o loga
pretende proporcio na r una cuantificaci n ele la
asociacin entre la explicativa y 1[1 expli-
cda. generalmente a pa rtir del elculo del riesgo
Aplicc1( iUlles de Jill'pidemioJo:ia (' IlSaJtJd PbliCiJ 133
Cuadro 7,3, mbi tos y de la epidemiologa
POLTICAS DE SALUD Y PLANIF ICACiN DI'
GESTiN DE SERVICIOS
ASISTENCIA CLNICA
INTERVENCIONES DE PROTECCiN Y I' KOMOClN Dl
LA SALUD
relativo o de su cstimaci6n. En uno y otro caso se
dispone de una cifra adimcnsional quc so-
bre la probabilioad oC presentar una enfe rmedad
en caso de estar expuesto al hipotti co factor cau-
sa l. Sin embargo, esta medida no informa sobre el
eventual impacto de la causa o factor de rics!o so-
brc la poblacin. Para ello es necesari o ca lcu br el
denominado riesgo atribuihle. que no depende so-
lamente de la influencia de la causa sin o tlmhn
de su rrecuencia en la pohlacin, dl.' tn:1 Ilt.:ra que
sirve para estimar el impacto dc los de termi nantes
de la salud y la cnfcrmcdaJ, lo que consti tuye una
informacin valiossil11tl para el es tablecimien to de
rollicas oc salud.
C0l110 afirman Mac Mahon y Susscr,la hsq ueda
de las ({lUSas es un proceso abierto dondt: si{.' mpre
posible mejorar el conocimiento de la realidad,
aunque. a menudo. se dispongCl de un conoci-
miento parcial pa ra tomar una deci sin de int e r-
vencin. As. el anli sis cpidemiol !ico el e los me-
ca nismos de tr,1I1snsi()!1 de algunas enfer medades
con t;gios;s 11:1 pe rl11 i t id n t a bleccr i nt crvc nciones
prcvcntivas eficaces. in cluso en ausenci:] uc posi-
bilidades teraputicas definitivas. Pensemos en la
crr:ldicacin del paludismo en las zonas donde ha
sido posible la elimin acin ucl vector. Del mi smo
modo. el reconocimiento del perodo de incubl-
ci6n. relativame nte c1i l:-ttauo. de la vi rucia permiti
la erradicaci6n lInin:' rsill de la enfermedad el panir
dI: la illentiric;ci6n v vacunacin inmcdiHtn de los
inoiviuuos sllsccptih'lcs eJe con tacto.
Efectos
La investi gacin cv:-t luadora pretende comprobar
el efecto de las illt er\"(: llciollcs en la J1nhlaci611 , por
lo que el razonami ent o y los procedimientos SOI1
comunes a los eJe la inveqigaL"n etiu! !! iciI. Es
12
Detecc i n y cUJntiflc<1cin dC' los problemas y el(> sus

Estableci miento de primid;1des.
EVl l uacin de las intervenciones (t' fI'Ui vidJdJ.
lv .. luacin de los efectos de Is intervenci ones
(efectividad).
Anilisi s de de 01((>50 (equidad).
Orienlilcin sobre 1,1 vulner.lbi lidld de Jos problemas
(ef icJc ia) .
Orient(lcin sobre Jos patr ones loc<l lp:-, de enfermedad.
An.lisis de IJ histori'l n<1tur.ll de los problemas de salud.
E v;:l u.lCin de 1<1 cali du.l de Is inlC'rvcm iones tC'fectiviu.)d
y f.l lW dE' efec tos indeseables).
Anjl isis de l.) vul ner.lbili dad a IJ S intervenciones.
Est(l blc( lmiento de priori dades y definicin de objeti vos.
EvaluJ("in de la eficacia y la efecti vidad.
pues posible emplear oi scfl 0S dc observacin para
comparnr, por ejemplo, los es tados de salud entre
pohlaci oncs que reciben di stinlos servicios .sanita,
ri os o pnra anali zar 1:15 diferencias entre ht
cia o la grlvcdad de determi nadas enrermeondcl-i
scgn produzca o no una intervencin concreta.
Sin embargo, In finalidau Jtima de la evaluacin
es averiguolr si existe alguna ;]tcrllltiv(J mejor, en
trmin os de. efccliviu<ld v uc eficiencia. a la
vCllcin lc tual, de m;ncr"a qu e se parte, en gener al )
dc algn tipo de inl crvcncill ya reali zf1da. As.
estudi os evaluadores se acomodan mejor a los
scii os ex perimentales o pscudoexper imentaJes. La
direrencia entre unos y otros tiene que ver con el
control de la variable explicmiva o indepcndi er1Je.
En el caso de los e1isCI] oS ex perimentales la distri-
buci n de los sujetos expuestos y no expuestos a la
intervenci n que se pretende evaluar acostumbra ti
ser nlc(tnri!1 para lll'utrnli z:H los sesgos de confu-
sin; en el caso de los di sL' l]oS pscudoexpcrimcnla-
les, la imposibilidad prclica oC proeeoer a la di s-
trihuci n Icatoria !1n que el efec t o
ohservauo atribuibk la intervencin que se
cV<1la, aunque puede proporcionar oricntaci{)Ilcs,
valiosas y tiles en la pr,ctic.l.
Este tipo dc aproxim.]cin tambi n se proJucc
en la inves ti gacin etiol gica y. de hccho.cllrlbljo
de SIlOW, ya citado. constilll \'C lino de los primeros
ejemplos de de intervencin no
dos . En eft:cto. Snow no dis trihuy 'lJcatori<.1J1l CIlI C
,1 la pobl ;lci{)1l IOlldinense segn lIllO u otro tipo de
oe de cons umo. pero aprove-
ch la existencia lk un cambio en la cobertura de
las ClHnpi.l iias suministradoras para contrastar la
hiptcsis de que la captacin de "P.U:lS en el curso
hajo de l ro. luego de haher recibido la contamina ,
cin n.:sidu;lI, es taba asoci,ld,l a ulla mayor
lidao por (lilera.
134 Sil/ud hiJlica
DcJ mismu fl) pdo, inlroduc"ill dt la
va del del <.: inll1rl1 dI...' sl'f uridad para L1i smin uir
la morbilidad v 1" mortal idad t"" los de
Ir fi co, Se acomr:il1a de UIl increlllen to de la vigi-
la ncia policial en las carrderas, de forma que el
efecto beneficioso de la intervencin pod ra deber-
se, en mayor () mellor gra do. H un incremento del
respeto 1<1 .1.: normas generales de sCf!.u ri d:ld
viiJl. Con la ("onst:lt;cin de que Ir! n10rlllidltl
por "ccidentes es m{s b"ja si se ulili za el cint urClIl
de seguridad constituye un elemcnt o sufici ent e-
ment e importante como para justificar la int erven-
cin que, adems, 1", sicio objeto de una e",'uacin
posterior con resultados positivos,
El c:lr[jeter eminentemente pr:.c!ico dc In inves-
ti gacin eva luativa explica que su ge neralizacin s<:
inici e cuando se hace necesario elegir entre diver-
sas Hlternalivas. () pesar de que hemos comentado
algunos nntecedt:ntcs remotos comO el estudi o de
Daniel Ik rno uilli n las expericncias de Lind y de
Semlll clweis, Pero la pos ibilidad de desarroll ar es-
. hJdi os experi mentales ;:1 gran eSC:l I:'l comienza t: n
]1)54 , con la invesli).'acin acerca de la cficaci:1 [l"'-
vc:ntiva de la V,lCUllacin antipoli o1lliel tic:J .
dilnle un es tudio de intervencin no contro! :lcJa de
cerca de un milln de nios escolari zados y el es-
tudi o concurrenle e 750000 nios :, los que se ad
ministr V,ICun,] y pl:lceho. En estc caso, 1;1 ]tcr
n:ltiva era 1,1 no vacunacin. LI de S dk
super]1 prueba y desde entonces hl inITILJnizacj{')n
anti[l oliomieJlica se introdujo enlre 1:1 5 int erve n-
ciones [lrofil,ctic:ls, aunque poco despus fuera
ISlI SlillJid.n en I :-Is c;lJnp;iias comunillri as por la va-
ClIntl Snbin , de administracin oral, debido, sohre
todo, a su mayor facil idad de adminis trttci n.
Olra experi encia ilustrati va es la
e Mmher, ini ciada a finaJes de los ,"ios sesenta ,
que prc lenda comprobar si la supervivencia de los
enfermos COIl infarto ,lgudo de mioca rdio erl
jor cuando l os pacientes reciban atencin hospita.
Jari a. En es te C3S0 no pudo verificarse una dismi-
nu ci n sig nificativ:l de 1" letalida d en tr e los
<lfecwdos que recihan asistencia hospit ,Juriu . lo
condujo a una intensa polmica sobre la con-
o no eJe desarrollar uni (Lldes hospitala.
rias de vigi lanci:l intensiva coronari :l, Y'l q ue los
sectores clnicos esta han convl'ncidos de 1,1 CO!1Vl'-
ni cnci" de eSla ini ci ali va, Sin embargo, los estudi os
de Malher sirvieron para eSllbleccr cri1erios selec-
tivos de admi sin de los pacient es so'pechosos de
padece r infarlo agudo de mi ocardio en las unida-
des coronnrias. de fo rma que se consigui mejorar
l:t efeclividad y la eficiencia de este tipo de insta la-
ciones,
El ejemplo ilustra, sin emb" rgo, las reticencias
que puede despenar la evaluac! ' n, va que s ta im-
plica un con lrol de la activiciau c. nica v, en general,
13
sanit:!ria, que inte rfiere con los intereses ue los pro-
fcsionlJes v de "1 indll slri:1 mdica.
L:l gene ral izacin en los C'l' nl r os hospil ; ).tr ios
de los estudios expcrime ntal es del
lipo de los Cll s; l yos cl nicos cDlltrolados y aJcalori-
ZlOOS impli cl que nlll chas veces no se considere
como una arl icacin genuinamen te epidcmiol gi-
cn, "UIlCJUC re'luifn conocimi entos y: h, .. bi lidades t-
pic[IS de la investi gacin sobre grupos de personas.
Este lipo ele eliSeJ1C1 permit e contr", '"r hiptesis so-
bre 1(1 eficacil de int ervc nci lSn. de manera que
pued" justificarse la decisi n de Il ev" rla a cabo,
Pero la eficacia de una int ervencin, es decir, su
capacidad eJe producir un,1 determinada y prevista
moificacin de la va ri"hlc explicnble, no signifi-
ca qut' se vayan ji obtene r los mismos resultados
en cu:d4uier circuns tancia. ConstlIar que una va-
cuna. UJl medicament o o una int ervenci n quirr.
gica es capaz de limilar un contagio o de curar o
aliviar una enfermedad e n condici ones experi-
me ntal es puede res ult 'lf impreseindihle para pro-
poner su uso, pero na ga ra nti za un impnclO glo-
balmcnte fn"or"hle cu"ndn se aplica en
condiciones no exrerimCnl:l!cs. es decir, las de la
pnicticl cotidiana.
Sc requiere, pucs, C0111prOn;lr la efectividad de In
inler"cllcin, que es 1" crlJ)neid ad de producir el
cfeclo espl'fahlc cllando lOdos los factores que se
h,lIl control:ldo durante 1<1' investigacin cxperi-
menlal pueden ejercer su influencia, Imaginemos
que el lr,lIall1lcnto f"rll1 acolgico de la hiperten-
sin ;rlcri al Jll ode rad" ;1!canza una eficacia del
76 a la hor'l de reducir las cifras de tensin ar-
leri al a niveles coll sidernbles Si '" po-
hlaci n candid<l la l r ecihi r el tra tami e nt o slo ac-
cede en un 90 a los la e fecti vidad se
reduce ai 6R En el caso de que la capacidad cl -
nien par,l c1iagno:"ticar y prescribi r correctament e
afeclc al RO % eJe los pacientes, la efectividad des-
ciende al 54 % v si el cUll1plimienlo de la prescrip-
cin por pane de S10S es de un SO ';{" el impacto fi-
nnJ de 1;1 intcn'l'ncin se limita al 37 %J.
Gestin sanitaria y polticas de salud
Prccistll11e nt e I; inco rpor:'lcin tic la epidemiologa
n la med ida de la calidad de las inl ervenciones m-
di cas y sanitari;-ls supone UIHI nuevn y prometedora
perspecl iva de las :Jplicaciones de la disciplina, so-
hre lodo si se plan1ea como una aport acin com-
plementari a al an, li sis e Ins "cli vi dades y dc los
procesos en b prictica sanitaria.
La cuantifi cacin de la efecti "idad es, adems,
impre sci ndibl e P'H'l la ev; lu ilcin econmica,
puesto que cualquiern de los mtodos desarrolla-
dos por la economa de la sal ud -anlisis de la eri-
ciencia (costc/eficacia. cOSlc/efect ividad) v ele cos-
te /utili dad. y anli si, de coste/ bc ncficio- req ui e re
una mcdi oa de l efeclo (eficacia. efccli viuad, ulil
d"d o bendicio) en t rminos de ", Iud; medida que
s lo puede proporcionar la aplicacin de la meto-
dologa epidemiolgica.
Pe ro l(ls aporta cion es potenci ales de la cridl>
J1lj o]0ga:\ la ges tin san;!;:lri;l son mucho ,1111 -
plias, )'Cl que 1,1 <ldministrlCi(')11 de programas,
tros y se rvicios y la definicin y ejecucin de las
politicas $[l nitarias requieren informacin cuanti-
tat iva (iccrca de los problemas distri bucin y
su evol uein-, de la factibilidad de las interven-
ciones - eficacia y dectividad-, de la pc rt ine ncia
de establece r prioridades y del impac to de las acti -
vidades.
La i ncorporaci ll de los proced imie nt os de l an,,-
li sis epidemiolgico (1 la ldministracin s.lnitaria es
p e rfectame nte fa ctible. d"da la gf<lfl ca nt idad de
datos que prod uce y !lm{lccn<l el seclOr asis le nci;ll.
Scrn ;ucms cspcr;hle un beneficio de la
gcsti 6n al familiarizar a los admini:-;trmlorcs con
element os cU:Jntitativos h,lsta ahora infr,lu tili zdos
e n 1" t oma de decisiones, Un ejempl o de e ll o lo
const ituyen los an:lisis de atraccin practicados
por Dc"er. q ue pueden empicarse para analizar I11
equidad e n la utilil. llc in de recm" ", pero tambin
se podrllll utilil.:II' p:1I'a elabor:1I anllisis ue produc-
ti vidad. ocupaci n. ctc.
E n eSt e sen l ido deben citar.se IlIs posibilidade.' de
la epidemio loga e n el mbilo de la in ves ti glcin
de los servici os sa lli l;lrios. La rcciL'nt c aparicin de
una anto loga que recoge un centenar de artcu los
sobre eSle as peclo pOll e de m:lIlifi esto la il1lporlan
ca de est a !lUe";l apli cacin.
El dc pol ti cas de salud que. e n palabras
d e R oclriguez Artillcjo . tien e eOlllo ubjet i vo
... produci r en servici os sanitari os, en
nuestros h;bi tos de \ 'ida o en las rcl;lCiones con el
llH: dil,) ambi e nt e qu e den lug;n a e n el ni vel
de :--a lud de la pnhLlCiJl. se tamhi n oc
la ;portaci 6 i1 de la que permit e Vl
lorar la import;lllcia de los prohlt-J1l<1:-; de
sa lud y :- u cvoluci':1J1, de [orm(l que prnpnrei o nn
ull a medida del impac to sobre la pnhl:lcin de 1;ls
CnfCl'Ill l'daocs. impresci ndibl e para definir Jos oh
jdivos de int c n 'Cll cin.
Es til. para e l estabkeimi e nl o ue pri o-
ridades referidas a los proble mas sllscept ibl es dc
corr e r r in. El conocimi en to de los
el e sa lud es imprescindi hle. pues. pa ra .iuslifica r q ue
un problcll1:l obtcng; O no m;lyor priorid:1(j sohre
o tro,
Finalmen te , las pnlHicas de s;llud dehen st..: r oh
j e t o de continuada c\'alu:lcill, preci samen te pan1
comprobar si o no adecuadas. La mcdici;l
de J.: efeetj \'id[ld cs. pues, Ull[] contri bucin
Aphcaciune, d" la e/1 S,lIud l' Nica 135
saria de la epidemi o loga par" mod ifica r las inter-
ve nci o nes q ue lo req ui eran.
E n la pntClica. sin cmh.,rgo. 1(1 lpurtaci n de la
cpidemiolof!a e n C.SIC <.l mhi tn:-;e e nfre nt a a
tienen relacin co n Ins limitncio
nes propias de la disciplina p.lra proporcionar una
informacin arr ovcch:lblc en la toma de
nes. A menudo. el conocimi ento cic,ntfico que se
deriva de lt1s investigaciones eridcl11iolgicas no es
suficicntcmcnle concluve nt c. El estudio de Beral
para medir el efecto de Ias b1jas dosis de rndi3cin
sobre Jn mortnlidad entre casi cuare nt a mil
jndores durantc diec isis IlIios no fue caraz de acla-
rar si e l cst{lIlda r fij ado por la Comi si n lnlernacio
nal de Prot ecci n Radiol gica Cf:l demasiado alto o
debera ser quince veces nuis baj o. Luhin y Gail
concluye n que para descuhrir la relaci n entre la
cJ\posicin del rad n y 1;1 prcsc nt acill de ci nccr de
pulmn mediant e un di scflO de casos y controles
sera necesario recoger 24054 casos de cnce r, lo
que h;lce prcti c;Jmen tc inviable el cstl ldio.
a pesar de limitaci ones, todava
m{s importantes las que derivan de lITla faltA de
partieipIlCin de los epidemi61ogos e n los foros
donue se discuten plllti cas de salud. hien por el
menor prestigio de la epide miol oga e n rcl.lci(lIl
con las disciplinas clniC:l s, hi,; n porquC' la
dad no sie nt e . C0l110 l al. la necesi-
dau de in volucrarse en las polti cas de salud. Fm -
mt1n denunci a est a pasividad y propone la creacin
de un foro de polti ca cpidcrni o lgiC<l que ser vi-
ra para expli car a la po hlacin y ; la cOlllunidad
mdica 1m prohlemas de int e rpre tacin de I(>s es-
tudio, c pidemioli iC<b. As. por ejempl o. el retra-
<.' 11 decidir In ohli gnlorin eJ e. ulln adver-
lencia sobre la asociaci6n entre el uso de aspi rina y
el sndrolll e de Reve qu e fina lment e se adopt e n
19S\ se elche. segn Foxman. a la ralta de proyec-
ci n de los estudios disponihles
que, ya en 1 SlKO. hahan en
de niflos afectados de varicela y gripe lra-
tilelos con Debe que el sndro
me fue ckscritn en 1 <)6) Y lil primcr:l sllg,crcncia de
i.lsociacit')n con la ;l spirina dnti de '1 !)()S.
Como hClllos de la epide-
miolog. a pueden ser ltil es e n divc l' !,> ()s :mhi\os de
leI sanidad . ya que 1<1 racio na li zacin de las polti cas
de iellc quc ver con b impo rlancia y cvolu
cin de los prohl cmas tic s;]ud CIl l:l cOlllunidad, as
romo COIl l l disl rihuci ll dI,.' d(' !e rmi nanlc-s.
Esta informacin, juniO con la l'vide ncia
lgica de }a efectividad de las iJ1! r r" \';nciullcs
punibles. perrllltc estahlece r pri oridades y definir
objet ivos. La Gn;lCI CrizilCi()11 de los problemas de
salud permite formular nUCV1S y con\ri-
buye ,1 una mejor a los p;l ciclltcS. Final
me lltc, la del proclucl0 S;lllitnrio de Ia.s
136 Sa/ud PJ)lic;
intervenciones permite mejorar 1;.1 gestin de
tros, servi cios y rrogr,:mas de salud y tit:nc. pues,
en el ;mhito'nsistencial y en el de ll
pl,mifieacin.
Para finali zar. quiz convenga destacar que, prc-
cisamente porque e l inters de la es
la salud, la e nfermedad v SlIS determinantes en las
poblaciones humanas. esta disciplina puede desem-
pear, ms que cualqu ier otra en tre las ciencias de
la salud, el papel de lenguaje eomn que integre o.
cuando menos aproxime, la salud phlica.]a clnic,
y la gestin de sanitari os al objetivo co-
mn de todas ellas: la mejora de la sn lud de In po-
blacin.
BIBLIOGRAFA
A1:m Dever, G. E.: I.:."pidl'tniology in fh-lll,h Sen'ices Mll-
llagemf'lIf. Aspen. Rockville. 1984; 21] -236.
Ilcral, V .. Inskip. J .. Fraser, P, Booth. M., Coleman, D., y
Rose. G.: MoJ"la lilyo( cmployecs of lhe UK Alomic
Energy Au'hori,y (1946- 1 979'" Br Med. J 19X5; 29/:
440-447.
13ernouilli. D.: An allempt ,11 n new ;Ilwlysis o( lhe mur-
tality causec1 by and of he advantagcs of
inocu!;:ltion lo prevcnt iI, en Anlulcy, L. Smal/fJo.\
illo("ulario!1. Univcrsity of Nottingham.
197J.
rJolkt, A. J.: "I'Ienl' Louis: Thc numcric:l) mclhnt! and
he foundation of quuntilative medicine)), Am. J.
Ml'fl. S. 1973; 2M: 92-101.
Brad(ord I-lill . A.: , rhe environmr:nt and disease. Asso-
c:.{ion or Causntion: Proc. R: Soc. Med. 1965; 58:
295-300.
Buck, c.: <.POpPCI'S Philosorhy for EpidemioJogists,
1111.1. Epide",i()l. 1975; 4: 1 59- 1 X.
Buek, c., Uopis, A. N ;,jera, E. , v Tenis, M. (comp.): D
Dl'.mjo de 1(1 Epidl'll1iologa. Prob!nlWJ y ('("fllras .H'-
lceciol/adas. 'TJllizacin Panill11t'ri c:lnn de la S"lud.
\Vashinglon. JYk1-;:.
Bunge, M.: Epi.\'fem%ga. Arie!. Blrrc!onn.
Bungc, M.: Ln iIlL'('Sligllclf/ cif'nrjlclI. Aricl. B'lrct'lonJ.
1975.
Bunker, J. P.: "Js efficac" Ihe Clold St'lfH.!;lrd for Ou;J!ity
Assesment?", II/flllir:,'. 1988; 25: 51-58. .
.l Bruu!-igard. E.: 01" syphililics who a re not pi"en spe-
('"jfjc Ireallllcll!.l1rc"h. IJUlIIllfOI. Ues. (Bu/in). 1929;
157: )09.
COcJl rn /le, A.: LJ!('u L' ('lIeSS l/mi ('JJieit'f/t)'. R l/fulofl! n'-
jh'cliol/s (jll JI/:fllrJ sefl'ices. Nuffi\:ld Provincial Bos-
pit:lls Trust. Loncloll. J 972.
Detels, R.: .. EpicJcmio]ogy: the founottion of public
halth), C: 1l Holbltd, W. \V:. D<..'tcls, R., y Knox. E. G.
(eds.). Ibidem, 3: 2H5-291. .
Ellcnberg, J. H., Y !'irlson. K. 1\ ' "Snmplc seleetion "nd
lhe natural hi slOry uf JAMA. 1980; 243:
1337-1340. -
Ellwood. P. M.: \.A Tcchnology l Palient Expericnce>,.
N. Engl. J. Med. 1988;318: 15" ' -1556.
FCllm:r. F:. HL'llderson, D. A., Arila; 1:; J ezek . Z., y LCl-
duyi, 1. D.: Sma!/pox ami ils eradicmioll . WllO. Ce-
/U'Vll. 19X5.
Feyerahnul, p . Contra d mtudo. Arit:J. Barcelona.
] 475.
foxman, B.: .. Epidt::mio!ogist anu Public HCilJth Poliq'J',
J. C/il1. Epidell/;ol. 1 9H9; 42: 1107- J I 09.
Francis; T. , Napier, J. A .. Voighl, R. B. d. "l.: " EvaluL-
ci n de los de campo-de ]954 de la vacuna
conlrC'l la poliumielitis, Jbdnn. 2: 910-928.
Gl:!ss. D. V.: "John GrC'lUnl '!Ild his Natural nnd political
o bservations)). Proc. Roy. SOCo Bial. ] 963; 159: 2-37.
Ciret'nwooc!, M.: Epidemic.'i amJ crown-dise{/scs. An in
IrodllClioll ro lhe srudy 01 epidnniology. Mac Millan.
NeIV York. 1935.
I-Ioll a nd. W. W .. Dete1s, R., y Knox, E. G. (eds.): Oxford
Tex!l){Jok of PII//if /-J-"lih. (2nd edition). Oxford
Universitv Press. Oxford. 1991.
Ka", P. H.:- "Converging toward "Unified Ficld
Tileory of Epidemiology"", Epidfmi%gy. 1 YY2; 3:
473-475.
Knox, E. G.: "Spatial ;II1U temporal Studies in epidtmio-
logy". en Holland, W. W. , Detels. R., y Knox. E. G.
(ed,.).I";dell/,3: 95-105.
Kuhn, T.: Thc Slruclurc of Scicntific Rcvolutions_ (2nd
eclil ion). Unive)"silY o( Chicago Press. Chicago. 1970.
Last, J. M.: (ed.) A diCliolloryof Epidellli%gy. (2nd edi-
tioo). Oxford Universi'y Press. New York. 1988.
Last, J. M. (eLl.): Public lJeo/r and Prevelllive Medicine.
Appleton. !'iorwalk. 1986.
Lewonti n, R. c.. Rose, S., \' Kamin, L. J.: No CJtf el/ los
M('IJ('.\". Uuw/lJ, J.)(lnhit;1 t' ideoloMa. Editorial Crti-
ca. IlarceJon[l . 1lJ87.
Lilienfcld, D: E., \' LilicnfeJd. A: Til e fr eneh inOuenee
00 th(:' deve !opmclll of cpidcmiol ogy, en Lilicnfeld,
A. (ed.). Times, places and persons. Thc Johns Hop-
kins Univtl"sily Press. Baltimore.1980: 2R-37.
Lnhr. K. N.: "OlJICOmC mtasureJl1eol: concepts and
quesliollsn.lnqlliry. l<JRH; 25: 37-50.
l.ubin, J. H. , Y G:il. M. Ji .: (,00 power and sample sizc
for f(:,:J1 urcs or he relativt:: ocios of di scase, ...
Am. J. tl'i;l('I/lol. 1990; 131: 552-566.
M:lc M:lhon_ B .. y Pugh, T. F.: PrinC/j)/"os y klrodos de
(2.
1
' eu.). La Prensa M0dicn Mcxica-
'1<1. Mxico. 1975; 42-49.
M.e M,JilOll.ll:: v Pugh;T.: Ibdem. 32: 1524.
Mathcr. H. G .. Morgan, D. G. , Pe:uson. N. G. el al.:
uMyoclrdiaJ infarclion: a comparison belwen horne
and hospitlll ell re for pa,ients, Br. Med. 1. 1976; }:
925-929.
McKeown. T.: 7/1(' role 01 IJInlicine. Dr('{IIn, mimge 01
1H'l1It'..\"(' Oxford. Basi! I11:lCkwell. 11.)71}.
Mehrcz, A._ y Gafni, A.: "Quality-ncJjusted li(e-Yl'i1rs,
utility theory llld he:lIthy yenrs cCjuivnl cnt, A1t!dicul
Da;s;ut7 1989: 9: 142-149.
MoJJaret. H. !-J.: (L[I peste). l:"ncic/opdit! Mdiclle-Chirur-
gicah-. Vol. 2. Editions Tcchniques. Plris. 1972: X035.
Morris, J. N.: Use 01 Epidemi%gy. \Villj(ims and \Vil-
kins. J3aJoimore. 1957.
N<jera, E.: "Prlogo" . en Ahlbom, A., Norell, S. FIIII-
damclltos de Epidt!miologa. Siglo XXl. Madrid.
1987; IX-X.
15
P,Jlrick. D .. Bush:.1. \V .. y Chen. M. l\1 (:[)\v;m..! ,lll ()jK-
;llio11;1I ddinilion nr 11c,lIlh, .. I ('(/IIJi. Sor f('!iI/-
"(J/I/" IY7l: 14: 6-2l
Pi(tlro],,!. (J .. .. 0.1 .. Cotin'l. J. t{ d/.: i\1n/lt"llli!
J>!c\'{,lllin, .\' Sollld P,hlico. (S." nltcl\"l\ l. S,dv;ll. H
(Cll!l'l. IY:-;S,
Pnppcr. K.: L(I lgica de lo i/ll'e,llIFIICllll (iCl/l(jicd. Tcc-
nos. M;drid. IlJS2,
Port,!. M .. PI;SCIlCi,1. A., y S'll1z. I .:
si.:nifictivo () clniC<rlH:'1l1e impnrlilnle? Afer!. (!tI!
(/iurc.). 19KK: 90: 4h3-46K.
Artilkjo. F .. Ortun. V .. 1');111 cp. a.'\. J. R .. Y i\-lar-
tin Moreno. J. M.: L epicll'TllioJop.l c()mo instru-
mento p,n<l poltiGI ele .'\;!lucJ r;cinn!I". Mnl
nil/. I H(/re.). I <JK<J: 93: 66:1-(,(,(,.
Roper. W. L., \VinkeJ1werdcr. \V .. !!ac]..:];rth. (j. M ..
Kr;koner. !-l.: Efkctivcncss in !c;llh C;rc". 1'"
Ll/gI.J. M ed. 1988: 31Y: I 197 - 121J2.
Rose. (l.: Tllt' S(/"{/Il'fiY uI PrCI'I'IlIive Mnhcinc. Oxfor(1
Un)vcrsily Prcss. O.xford. 1 ()l)2: 64-94.
Ro!hm;n. K.: E/JidClniologa !\1or!l'm(/. Diaz de
Madrid. 19K7: -7.
Segur;:]: Un.l particularidad de la empresa sll1i,ni;:: ll
efectividad en s;]udJ), QII(l(jerll CAP.";. 1992: 17: jO,"-
11 1.
Srw\\', J.: Sohre el modo de transmisin de! clera.
tracto reprouucido el1 csptliiolJ;, IhdclI1. 2:
Steinec]..:, G., y Ahlhonl, A.: (,A c!cfiniliol1 bias founc1ed
on the cOl1eept nf the sludy hase)"'. FjJidemi%gy.
1992: 3: 477-41'2.
16
S!roup, D. F .. \VI1;Ir!nn, .'\'1 .. t.,:,J,ld;: k: 'y' 1)e;I11. 1\ (1
"Fv;]u,diOI1 01;1 \1Lt]wd l(lr de1L'ctill.12 A!Jcrr;ltj())l'\
ji] Fuhlic I !c;llh SmVl'i!Lnll'l' ]),ILI', .'\111 . .f. (J/(ji'-
I/I/()/. J 1.17:
1'\'1.: (IIIISIII ni/l/kili,"" il/ (/11' I/('(/I/Ir SU1'IU('.I. (j;,;-
me! Universilv Pres,,,. C);';Jord. ]1.)7.1.
Tcrris. f"..1.: "LI Elilkllli()lp!; C(lJllO .1!uil de 1;1 ]11)lIICi
s;nit;rip,. F(Jro l.1/1l1l1i(// de 1(/ SU/lid IlJ."I: 2: h4(J-
65].
Tenis, 1\/1.: "Thc .<.;ociety Jor riidcmilllop.ic J\l"sl"dll'11 ,lile! 1
lhe fulurc (lf [pidc1l11Ulogy"./1m . .1. LfJid(,/)l/o!. 1()()2;
136: ')0\1-\11).
TOI"]",I11C(.', (J.: Ulilily Il) he;)h-Ic-
l,llcJ {IU;liity nI lile " ,./. ("lim/!. [)is. Il):-;7: .(): ."i(nh(J()
TlllJm 1-I;rl,J.:,<'!'hc 111\'l'rSe <.';In..' lilW".I.,IJ//CI'I. I(nl: 1:
4())-412.
ViJI;]ba . .1,: (',\!)(II;U/O (1 ISI)/"/i{ ,"(U!liJ/()-
gica d(' las /Jt'SlCS, ('(I/I/{(pio,), fpU/Cllrill.l y 2
vols. M. Repulll's, M"lllricl. 1 ;';02. E,Alsle lln,l ce!i('i(')1l
facsmil de la Universidad de ]l},;...J.
Vi nI r, E. A bina,.J, (comp.): ,,11 ip(cr,J{es> .. TmCIiI/,\
dies I i /1. Bernat Mct,!.!c. Barcclona. J(Jl2 ..
\Vhilc, K. L.: "'--lc;lling he Schis1ll. 1\1<.'-
dicine llld lhe Puhlic\ I-Ica!h".
NcwYork.1991: 167-20(;.
\Vhite, K, L (cd.): 'II'('sti;':OC/OII('.I .1I)/1r(' .\('/"1'/U"o.1 f(' ,1(/-
Iud: UII(/ I1I1w/op,a. OPS. \\/ashinp.toll. ] l)l).
Zcggcr, S. L: "S[;llislic<l1 in FpidrJl1ln]or:-'"
11m. 1. Epidl'lIlio/. 1 YlJ 1 : j 34: 1 ()h2- IOhh.