Espacio reservado para el adhesivo de radicacin

DELEGATURA PROPIEDAD INDUSTRIAL INSCRIPCIN DE AFECTACIONES

1. Datos del Signo o Nueva Creacin Patente Marca Lema Nombre comercial/ensea Patente de Modelo de utilidad Diseo Esquema de trazado de circuito

Denominacin de Origen 1.1. Identificacin:

No. DE CERTIFICADO

VIGENCIA

NUMERO DE EXPEDIENTE

NOTA: Si el espacio anterior no es suficiente, por favor relacione los datos de los dems signos/nuevas creaciones con respecto de los que se solicita la inscripcin de la afectacin correspondiente en hoja anexa, o utilice un formulario sustancialmente igual a este 2. Datos del titular Persona Natural Nombre o denominacin /Nombre Social
NOTA: Si representante Nombre del el espacio anterior no es suficiente, por favor relacione los datos de los signos con respecto de los que se solicita la inscripcin de la afectacin correspondiente en hoja anexa, o utilice un formulario sustancialmente igual a este.

Persona Jurdica

Tipo de empresa

Micro C.E.

Pequea NIT

Mediana Otro Nmero

Otra

Documento de identificacin: C.C.

Nacionalidad/Pas de constitucin

Direccin del titular

Direccin electrnica

No. Fax

Nmero telefnico

3.

Datos del apoderado:

Apellidos y Nombre
Direccin del representante

Documento de identificacin

Tarjeta profesional

Direccin electrnica

No. Fax

Nmero telefnico

Nmero de Radicacin o Protocolo de poder general:

PI00-F02 vr5 (2012-04-19)

Autorizo expresamente a la Superintendencia de Industria y Comercio para que todas las comunicaciones sean enviadas a travs de la direccin de correo electrnico.

4. Cambio de nombre, domicilio o direccin Cambio de Nombre _________ De: Cambio de domicilio Cambio de direccin

Tal como aparece actualmente en el registro

A: Nuevo (Tal como debe quedar en el registro)

Nacionalidad/Pas de constitucin

Direccin y domicilio

Direccin electrnica

No. Fax

Nmero telefnico

5. Otras inscripciones 5. Prenda Embargo Medidas cautelares

Cdigo postal

Direccin electrnica

No. Fax

Nmero telefnico

NOTA: Si el espacio anterior no es suficiente, por favor relacione las afectaciones con respecto de las que se solicita inscripcin en hoja anexa, o utilice un formulario sustancialmente igual a este.

6. Modificacin Limitacin a Reivindicaciones (art. 70 Decisin 486)

___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Comprobante de pago No. ________________________ Fecha _____________________________

PI00-F02 vr5 (2012-04-19)

7.

Anexos Comprobante de pago de la tasa para la presentacin de la solicitud (es) No. __________ Fecha: __________ Poder, si fuere el caso con el que se acredita la representacin Copia de la solicitud con sus anexos en medio magntico.

8. Firma (s)

Nombre del Firmante

Firma

C.C

Tarjeta Profesional

PI00-F02 vr5 (2012-04-19)