Enf.

Samuel Acosta Ramos

Introduccin
El embarazo es un estado fisiolgico que no slo produce modificaciones en el tracto reproductivo sino en los dems aparatos y sistemas. Algunos de los cambios tienen un papel obvio en propiciar la viabilidad y el desarrollo fetal, en tanto que otros son secundarios a los primeros o de origen y significado incierto.

Fisiologa bsica
La mayora de las modificaciones son iniciadas y mantenidas, en forma directa o indirecta, por las hormonas placentarias:

Gonadotropina corinica humana (HCG) Lactgeno placentario humano (HPL) Progesterona y estrgenos

Cambios en el tero
Aumento del volumen total. Aumento de longitud. Aumento en su capacidad Aumento de su Peso Aumento de calibre de vasos sanguneos y linfticos. Distencin e Hipertrofia de las clulas musculares En el embarazo a trmino tiene un grosor de aprox. 1.5 cm. Desplaza intestinos a los lados y arriba casi hasta alcanzar el hgado. Tensin sobre ligamentos anchos y redondos.

Contractilidad uterina
Se inician contracciones de Braxton Hicks desde el inicio del embarazo. Espordicas, impredecibles, no rtmicas, de intensidad entre 5 y 25 mmHg. Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestacin. En las ltimas 2 semanas: cada 10-20 min. Causan el falso trabajo de parto. Aumentan de las contracciones en intensidad y frecuencia durante las ltimas dos semanas del embarazo.

Cambios en el crvix
Se produce reblandecimiento. Existe hiperplasia glandular, produccin del tapn mucoso. Aumento de vascularidad (Signo de Hegar). Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular. Eversin glndulas y epitelio endocervicales cilndricas. Al inicio del trabajo de parto se expulsa el tapn y se origina una prdida sangunea escasa transvaginal. La consistencia del moco cambia por efecto de la progesterona. Cristalizacin fragmentaria (patrn helecho).

Cambios en ovarios y trompas

Existe reaccin desidual, en la superficie ovrica . Principal accin biologica es el remodelamiento del aparato reproductor, laxitud de art. Perifricas cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazn. Aumento de calibres de vasos ovricos y de trompas. La musculatura de la trompa experimenta escaso grado de hipertrofia, el epitelio de la mucosa se aplana y se desarrollan celulas desiduales aisladas.

Cambios en vagina y perin

Aumento de la vascularidad. Aumento de las secreciones. Cambio de coloracin. (signo de Chadwick) Aumento de grosor de paredes vaginales. Aumento de vascularidad perineal.

Cambios en las mamas

Aumento del tamao. Cambios de coloracin de la areola y pezn. Pezones erectiles. Presencia de tuberculos de Mongomery. Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitacin vascular). Aparicin estras.

Volumen y composicin sangunea

La volemia aumenta aproximadamente 50%, lo que causa una anemia fisiolgica leve. La albmina plasmtica se reduce de 40 a 25 g/L, en tanto que las globulinas y aumentan 50 % por efecto estrognico sobre la sntesis heptica. La concentracin media total de protenas disminuye de 70 g/L a 60 g/L.

Hemostasia
La placenta es una rica fuente de tromboplastina. La concentracin de fibringeno aumenta 50 %, y tambin crece la de los factores II, VII, VIII, X, XII, XIII y factor de Von Willebrand. No obstante, en conjunto la coagulacin y la fibrinlisis se mantienen equilibradas, sin evidencia de dao endotelial.

Sistema Inmunolgico
Existe tolerancia inmunolgica de la madre hacia los antgenos fetales. Existe una estimulacin de la inmunidad innata , con aumento en el nmero y la funcin de granulocitos y monocitos, y elevacin del complemento, con un estado pro inflamatorio. La actividad de las clulas NK est deprimida , excepto en la interfase materno-fetal, donde las NK proveen proteccin antiviral y antibacteriana.

Corazn
El tamao cardaco aumenta 10 %, su capacidad se incrementa y puede haber una leve hipertrofia. El crecimiento uterino desplaza al corazn hacia arriba y a la izquierda, lo que desva el eje elctrico y la posicin del choque de la punta.

Electrocardiograma
Desviacin del eje elctrico a la izquierda Onda T aplanada Depresin mnima segmento ST Complejo QRS de menor voltaje Ondas Q profundas Extrasstoles Taquicardia Paroxstica Supraventricular

Gasto cardiaco
Aumenta gradualmente hasta 50 %, con un aumento leve de la frecuencia y mayor del volumen sistlico. Slo parte del aumento del gasto es justificado por el mayor caudal uteroplacentario.

Presin arterial
Pese al aumento en la volemia, la PAM decrece durante el 1er. trimestre, aunque aumenta 2-3 mmHg desde el 2 trimestre. La respuestas neuroendocrinas mediadas por receptores de volumen se atenan. La presin sistlica es constante pero la diastlica decrece por cada de la resistencia perifrica total. El aumento de tamao uterino puede dificultar el retorno venoso y causar hipotensin en posicin supina.

Riego tero-placentario
Riego adecuado del espacio intervelloso. Sustancias indispensables para crecimiento y metabolismo. Retiro de desechos metablicos. RUP progresivamente, alcanza cifras de 450 a 650ml/min a trmino. Remodelamiento de venas uterinas.

Riego tero-placentario
Riego maternoplacentario Vasodilatacin. Riego fetoplacentario crecimiento continuo de vasos placentarios. Duplicacin del dimetro de la arteria uterina a las 20 SDG. Estrgenos y progesterona resistencia vascular.

Cambios vasculares
Angiomas en araa: en el 66% de blancas y 10% de negras. Cara, cuello, cara anterior de trax y brazos, a partir de lesin central. Eritema palmar: 66% de blancas y 33% de negras. Hiperestrogenismo dilatacin y proliferacin de arteriolas en piel.

Boca
Suele haber hipertrofia gingival y gingivorragia. La frecuencia de caries no aumenta, pero los dientes pueden aflojarse.

Estmago
Ligera disminucin de la secrecin cida. Retardo en el vaciamiento gstrico. Presin gstrica aumentada. Aumento del apetito y saciedad temprana. Nuseas y vmitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre) Hiperemesis gravdica.

Hgado
Estrgenos determinan un aumento del nivel srico de protenas producidas por hgado. Fibringeno Factores de coagulacin Ceruloplasmina Globulinas Colesterol y lpidos aumentados.

Intestinos
Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitacin. Efecto relajante de la progesterona del trnsito. Aumento de la reabsrocin de H2O y Na. Constipacin (10-30%) Hemorroides frecuentes (drenaje venoso)

Motricidad
La progesterona relaja el msculo liso gastrointestinal, lo que reduce el tono del esfnter esofgico inferior, enlentece el trnsito y retarda el vaciamiento vesicular. Existe propensin a la esofagitis, la constipacin y la litiasis biliar. Por efecto mecnico, en el embarazo avanzado el estmago asciende , y el intestino se desplaza hacia arriba y hacia los flancos.

Secrecin y absorcin
Disminuye la secrecin de HCl y en general aumenta la actividad de enzimas digestivas. La actividad metablica del hgado crece notablemente. Aumenta la absorcin intestinal de agua y electrolitos. En el colon el efecto es mediado por estrgenos. La mayor absorcin tambin contribuye a la constipacin, frecuente en el embarazo.

Metabolismo fosfoclcico
El feto necesita una cantidad de calcio equivalente a 3 4 % del presente en el esqueleto materno. La absorcin fraccional de calcio en el intestino aumenta, aunque tambin aumenta la calciuria. La calcemia no vara. En presencia de un adecuado aporte de Ca y vitamina D, el contenido mineral seo del esqueleto materno no vara, aunque s aumenta el recambio seo, especialmente en el hueso esponjoso.

Metabolismo intermedio
Durante el embarazo la masa materna debe incrementarse 12,5 kg en la mujer de peso normal. El 60 % del aumento se debe a incremento en la masa materna de tejido graso y magro en proporcin similar. Predomina tempranamente el anabolismo protenico, con bajos niveles plasmticos de aminocidos. El embarazo es un estado fisiolgico de resistencia heptica y perifrica a la insulina.

Aumento de peso

Metabolismo intermedio
La liberacin de insulina est aumentada. La glucemia media se mantiene, con tendencia a disminuir durante el ayuno y a aumentar ms de lo normal luego de las comidas. Existe una mayor utilizacin de lpidos, que tiende a preservar la glucosa para el feto. Aumentan todas las fracciones lipdicas plasmticas (triacilglicridos, VLDL, LDL y HDL colesterol) y su recambio. Los estrgenos aumentan la concentracin de insulina, en tanto que la progesterona, el cortisol, el HPL, la leptina y el glucagon.

Metabolismo del agua

Retencin de agua. Disminucin de la osmolaridad plasmtica. A trmino, el contenido de agua del feto, placenta y lquido amnitico, alcanza casi 3.5 L. Formacin de fveas en tobillos y piernas con > frecuencia al trmino del da. Puede alcanzar hasta 1 L por de la presin venosa por debajo del tero por oclusin parcial de la vena cava.

seo
Lordosis progresiva
Para compensar posicin anterior del tero en crecimiento.

Aumenta movilidad de articulacin sacroilaca, sacrocoxgea y pbica. Dolor, entumecimiento y debilidad de extremidades superiores.

Funcin renal
El tamao renal aumenta reversiblemente 10 %. Aumenta 30% el flujo sanguneo renal y 50% la FG. Se reducen la creatinina y urea plasmticas. Existe considerable retencin de sodio y agua, con una osmolaridad plasmtica baja. El sistema renina-angiotensina-aldosterona est activado, pero hay resistencia a su efecto presor. La eliminacin de sodio depende de una compleja interaccin de factores que tienden a disminuirla ( aldosterona, estrgenos) y a aumentarla ( FG, progesterona).

Urteres y vejiga
Hay dilatacin de los urteres por efecto relajante de la progesterona y, en el 3er. trimestre, por el mayor tamao uterino. Esto ltimo desplaza y aplana la vejiga, lo que puede causar polaquiuria. El tono del detrusor disminuye y la capacidad vesical puede duplicarse.

Sistema respiratorio

Mecnica respiratoria
Al ascender el diafragma, la capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total disminuyen, pero la capacidad vital se conserva. La distensibilidad disminuye levemente. El volumen corriente aumenta 40% pero la frecuencia vara poco (+10 %).

Ventilacin
La ventilacin alveolar aumenta hasta 50%, ms de lo necesario para compensar el aumento de 20% en el consumo de O2. La PaO2 aumenta de 95 a 106mmHg y la PaCO2 se reduce de 40 a 32mmHg. El efecto se debe a la progesterona, que adems de estimular la ventilacin aumenta la sensibilidad al CO2. El pH sanguneo se mantiene constante por compensacin metablica.

Cambios en la piel
Estras gestacionales o marcas de distensin. Desgarros del colgeno drmico, en el 50%. ltimos meses franjas rojas ligeramente deprimidas. Multparas: lneas plateadas Diastasis de rectos Pigmentacin, hasta en el 90% de caucsicas por depsito excesivo de melanina en epidermis. Melasma o cloasma (mscara gestacional en el 70%)

En resumen.