LUCRARE DE DIPLOMA

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

BITICA (IMBRU) GEORGETA

PLANUL LUCRARII Introducere CAP.I Notiuni de anatomie si fiziologie a circulatiei cerebrale 11Vascularizatia cerebrala 12Fiziopatologia circulatiei cerebrale CAP.II Accidente vasculare cerebrale Etiologie, factori de rise, mecanism de producere 2.1 Ischemia cerebrala 2.1.a. Atacul ischemic transistor 2.1 .b Infarctul cerebral 2.2. Hemoragia cerebrala 2.2.a. Hemoragia intracerebrala 2.2.b. Hemoragia subarahnoidiana CAP.Ill lnvestigatii paraclinice CAP.IV Tratamentul accidentului vascular cerebral CAP.V Recuperarea si ingrijirea bolnavilor cu AVC 51.Masuri genera!e 52.Recuperarea motorie 53.Recuperarea tulburarilor de vorbire (afazie) 54.Ingrijirea si tratamentul bolnavului comatos cu AVC CAP.VI Evaluarea functiilor vitale 61.Observarea si masurarea respiratiei 62.Masurarea pulsului 63.Masurarea tensiunii arteriale CAP.VIl Administrarea medicamentelor pe cale parentala 71.Injectiile intramusculare 72.Tehnica injectiei intravenoase 73.Hidratarea organismului prin perfuzie CAP. VIII Punctia rahidiana CAP.IX Clisma evacuatcare CAP.X Tehnica efectuarii sondajului vezical Cap. XI Cele 14 nevoi fundamentale CAP.XII Cazuri CAP.XII Concluzii Bibliografie

INTRODUCERE

Definitie: accidentul vascular cerebral este un accident neurologic localizat, ;u durata mai mare de 24 de ore, cauzat de o leziune vasculare cerebrala. Istoricul bolii: accidentele vasculare ischiemice, numite si infarcte cerebrale, apar eel mai adesea ca o consecinta a unui trombus )cheag de sange care se formeaza intr-o artera), a unui embol (corp strain sau trombus mobilizat care, antrenat prin circulate va produce obstructia arterei) sau o ingustare a arterei, favorizata de arteroscleroza(ingrosarea invelisului intern al peretelui arterial). Ultima este cauza principala a accidentelor cerebrale ischiemice. Accidentele vasculare cerebrale hemoragice- se datoreaza unei scurgeri de sange in tesutul cerebral Cauza lor o constituie in general hipertensiunea arteriala sau mult mai rar malformatiile vasculare, tulburarile de coagulare sau complicatele unui tratament anticoagulant. tratamentul accidentului vascular cerebral, cu o eficacitate limitata, are mai ales drept scop asigurarea functiilor vitale ale bolnavului si evitarea extinderii leziunilor cerebrale. O scanografie cerebrala este indispensabila pentru a confirma diagnosticul si pentru a preciza natura ischiemica sau hemoragica a accidentului. Inceputul tratamentului modern si-a propus atat rezolvarea cauzei care a generat accidentele vasculare cerebrale cat si a complicatiilor sale.

MOTIVATIE

Mi-am ales aceasta lucrare deoarece in practica efectuata de mine pe sectia de neurologie, am fost impresionata de evolutia bolnavilor care au fost afectati de accidentul vascular cerebral si care ajung sa mearga din nou cu ajutorul unei reeducari adecvate si a unui tratament adecvat. Am observat ca prevenirea recidivelor e bazata pe corectarea factorilor de risc: tratarea unei hipertensiuni arteriale; unei hipercolesterolemii a unui diabet, dar mai ales prin suprimarea fumatului. Totodata, in decursul practicii efectuate in spital, am fost foarte impresionata de suferinta bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale, de complexitatea acestor cazuri de accidente, din acest motiv, propunandu-mi sa aprofundez aceasta tema.

CAPITOLUL I NOTIUNI DE ANATOMIE FIZIOLOGIE

A CIRCULATIEI CEREBRALE

1.1 VASCULARIZATIA CEREBRALA

Vascularizatia arteriala a encefalului este asigurata prin arterele carotide interne si arterele vertebrale. Ele realizeaza numeroase anastomoze exo si endocraniene dintre care cea mai importanta este realizata de poligonul lui Willis. Acesta realizeaza supleerea deficitului de irigatie survenit in caz de obliterare a vaselor magistrale (mari) de aport. Arterele carotide interne provin din bifurcatia arterelor carotide primitive care au origine diferita, cea dreapta provine din trunchiul brahiocefalic, cea stanga din crosa aortei. Pana la bifurcatia in ramuri terminale, ACI (artera carotida interna), ramuri colaterale, cea mai importanta este artera oftalmica. Cele patru ramuri terminale sunt: -artera cerebrala anterioara -artera cerebrala medie -artera comunicanta posterioara -artera coroidiana anterioara

Ele formeaza irigatia celei mai mari parti a emisferelor cerebrale. Arterele vertebrale reprezinta sistemul vascular magistral posterior care iau nastere din arterele subclaviculare. Din remiterea lor rezulta artera bazilara. Arterele vertebrale i trunchiul bazilar asigura vascularizatia trunchiului cerebral, cerebelului i lobului occipital al emisferelor cerebrale. Trunchiul bazilar se imparte in doua ramuri terminale: -arterele cerebrale posterioare: artera temporala anterioara, artera temporala occipitala -artera temporala mijlocie Sistemul venos al creierului este reprezentat de venele superficiale si profunde care dreneaza in sinusurile durale sj apoi in vena jugulara interna. Punct de vedere al fiziologiei, aprecierea nivelului de irigatie cerebrala se face prin viteza de circulate cerebrala i volumul sanguin cerebral. In reglarea circulatiei sanguine cerebrale intervin factori multipli si complecsi: unii depind de presiunea arteriala sistemica, de debitul cardiac, de vascozitatea sangelui, de starea patului vascular. Autoreglarea circulatiei cerebrale se face prin trei mecanisme: -miogen -metabolic -neurogen

1.2.FIZIOPATOLOGIA CIRCULATIEI CEREBRALE

Venele creierului dispun de doua sisteme legate de structurile cerebrale: -o cale superficiala corticala -o cale profunda Prin lipsa contractilitatii si autoreglarii, venele dispun de o slaba rezistenta la scurgerea sangelui. In protejarea circulatiei cerebrale, fata de variatiile vasomotorii (HTA) interviul si sensul carotidian, modificarile circulatiei generale depinzand i de centrii corticali encefalici. S-a evidentiat rolul vaselor de supleanta prin circulatia coiaterala cu existenta de anastomoze intre circulatia externa i interna a aortelor carotide ca i importanta poligonului Willis in protejarea creierului de accidentele ischemice. Datorita circulatiei colaterale (extracraniene) de supleanta se explica uneori saracia simptomelor si posibilitatea de remisiune in unele esctusuri. Anastomozele arterelor cerebrale se fac intre marile trunchiuri bazale sau poligonul Willis intre ramurile perforate ale formatiunilor bazale si intre ramurile superficiale ale ariilor corticale. Galea principala coiaterala, reprezentata de poligonul Willis, conecteaza carotidele interne cu artera bazilara, in timp ce artera comunicanta posterioara formeaza legatura dintre creierul anterior si eel posterior. Venele creierului dispun de doua sisteme legate de structurile cerebrale; o cale superficiala corticala cu trei grupe de vene: superior, mijlociu, bazal; unite de marea vena Trollard ivena anastomatica Labbe sj o cale profunda alcatuita din sistemul venei Gallen cu aferente din tot creierul.

Venele lui Gallen, in special prin dispozitia lor anatomica, predispun la o staza venoasa. Apare pregnant factorul neural ca element patogenic, fiind descris un aparat inervator neural pe vasele extracerebrale, cu rol in reglarea circulatiei sanguine. Vasele cerebrale mai mici ar dispune de o inervatie vasomotorie de retea care ar impulsiona difuzarea reflexelor cerebrale vasomotorii in protejarea circulatiei cerebrale internul sj sinusul carotidian, modificarile circulatiei generate depinzand si de centrii corticodiencefalici. De o parte si de alta a corpuliii sfenoidal si a seii turcesti se afla un sistem circular arterial si venos unic in organism si anume poligonul Willis si sinusul cavernos. Circulatia cerebrala se face prin trei mecanisme: miogen, metostatic si mesogen.

CAPITOLUL II ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

ETIOLOGIE, FACTORI DE RISC, MECANISM DE PRODUCERE

Suferinte grave ale SNC, AVC sunt determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea mobilitatii unei parti din corp, asociat sau nu cu tulburari de echilibru, senzitive, senzoriale si de limbaj. Clasificarea AVC AVC pot fi clasificate din punct de vedere al sindroamelor anatomo-chimice in: -ischemia cerebrala care cuprinde: -atacul ischemic tranzistor -infarctul cerebral -hemoragia intracerebrala:- hemoragia intracerebrala -hemoragia subarahnoidiana

2.1 ISCHEMIA CEREBRALA

Ischemia cerebrala reprezinta suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului.

2.1.a. ATACUL ISCHEMIC TRANZISTOR

Atacul ischemic tranzistor este reprezentat de un deficit focal cu instalare brutala, complet regresiva in mai putin de 24 h, dar mai corect cu durata de cateva minute pana la o ora. Simptomele specifice atacului ischemic tranzistor exprima atingerea unui teritoriu arterial diferentiat (carotidian, sylvian, vertebrobazilar sau perforat). Mecanismul fiziopatologic evoca o stenoza proximala sau o ocluzie arteriala cu ischemie focala tranzitorie (debit scazut) sau o embolie sau o scadere de perfuzie tranzitorie. Desi regreseaza complet, atacul ischemic tranzistor reprezinta un semnal de alarma pentru infarct si este deci o urgenta terapeutica.

2. 2b. INFARCTUL CEREBRAL

Bolile cerebro - vasculare, care reprezinta a treia cauza de deces, sunt determinate de unul sau mai multe procese patologice care ating vasele sanguine cervico cerebrale. Aceste procese pot fi: A. Procese intrinseci ale vaselor: a)arteroscleroza b)lipohialinoza c)leziunile inflamatorii d)disectii arteriale e)anevrisme sau tromboze f)depozite ameloide B. Embolia de origine cardiaca sau embolia arteriala C. Scaderea presiunii de perfuzie sau cresterea vascozitatii sanguine Accidentul vascular este un episod neurologic acut cu unul dintre aceste procese patologice pentru ca functionalitatea cerebrala normala necesita un aport continuu
de sange oxigenat. Factorii de rise:
10

-fibrilatia arteriala -valvulopatiile -infarctul de miocard -endocardita bacteriana, toate cu potential embologic -HTA severa -fumatul si hiperlipidermiile sunt alti factori de risc. -Ischemia cerebrala este consecinta unei stenoze a unei tromboze arteriale sau a unei ocluzii arteriale de natura emboliera. Cauza principala este tromboza de origine arterosclerotica. Alte cauze sunt: arterita, disectii arteriale, afectiuni hematologice. Sindroamele clinice sunt diferite in functie de artera afectata. Infarctul arterei cerebrale este de obicei de origine embolics. Simptomatologia este reprezentata de hemiplegie contralaterals cu hemianestezie. In cazul emisferei dominante apare afazia globala, iar in emisfera nondominanta apraxie si anosognozie. Infarctul in teritoriul arterei cerebrale anterioare este rar si de origine embolica. Ca semne clinice apar: deficit motor contralateral predominant crural si proximal la membrul superior, incontinenta urinara, tulburare de mers, neglijarea membrelor de partea opusa a leziunii. Ocluzia arterei coroidiene anterioare produce hemiplegie contralaterala, hamianestezie(hipoestezie),hemianopsie homonima.

11

Fie sunt semne identice cu infarctul Sylvian, fie se manifesta prin hemiplegie, hemanestezie, afazie sau anosognozie, abulie si/sau stupoare. Ocluzia arterei carotide primitive are semnele ocluziei de artera carotida interna. Cand ambele carotide primitive sunt obstruate la origine apare boala femeilor fara puis" sau sindromul de crosa aortica. In teritoriul vertebrobazilar simptomatologia este in functie de localizare: - bulb -punte -mezencefal -talamus -cerebel -fata interna a lobului temporal sj occipital Apar deficite motorii, tulburari de sensibilitate (toate modurile), leziuni ale nervilor cranieni, sindrom vestibular i cerebelos, tulburari ale starii de constienta.

12

2.2. HEMORAGIA CEREBRALA

Cele mai frecvente cauze de hemoragie cerebrala nontraumatica sunt: -HTA -hemoragiile intracerebrale lobare spontane -rupturile anevrismelor (saculare) -mai form atii artero-nervoase Hemoragia cerebrala reprezinta revarsat sanguin difuz care

infiltreaza i decelereaza tesutul cerebral, interesand substanta cenusie din nucleul bazal si trunchiul cerebral. Constituie unul dintre tablourile cele mai impresionante adesea cu sfarsit letal. Ictusul hemoragic se produce prin ruperea arterelor hialinizate pe un tesut inforatizat cu necroze vasculare, ateroame si HA in mari puseuri, alcoolul fiind un factor agravant. Peretele vascular poate sa cedeze chiar in hipertensiuni benigne. Hemoragiile se produc 80% in putamen, 10% in talamus, restul in punte si cerebel. Forma supra acuta (fulgeratoare) a hemoragiei cerebrale cu ruptura de vas, inundatie ventriculara i compresiune de lob temporal pe nevrax, duce la moarte in cateva ore, aceasta fiind precedata de rigiditatea decelerate, convulsii si contractura de extensie, ictusul apoplectic survenind cu sau fara fenomene prodromale (ameteli, cefalee, parastezii). In formele acute debitul este asemanator formelor supraacute cu fenomene premonitorii, coma nu intotdeauna instalandu-se imediat.

13

2.2.a. HEMORAGIA INTRACEREBRALA

Cea mai importanta este hemoragia intracerebrala hipertensiva. Ea apare la hipertensivi vechi cu HTA severa, de obicei in timpul unui stres si cand bolnavul este vigil. Ele evolueaza in cateva minute, unele in 30-60 min., cu semne ce depind de localizarea si marimea sangerarii. Apar varsaturi, cefalee sj rar crize de epilepsie. Cea mai frecventa este hemoragia putaminala (nucleii striati). Semnul initial este hemiplegia contralaterals cu deviatia globului ocular de partea opusa deficitului. Daca hemoragia este mare, pacientul poate deveni comatos in cateva minute. In cazurile cele mai severe papr coma, semne de compresiune a partii superioare a trunchiului cerebral, midriaza unilateral^ areactiva, respiratie profunda neregulata si rigiditate prin decelerare. Hemoragiile talamice produc deficit motor si senzitiv pentru toate modurile, afazie sau aprazie, deviatii oculare. In hemoragiile pontine apar come profunde cu tetraplegie, mioza (cele mai grave), rigiditate prin decelerare cu deces in cateva ore. Hemoragiile cerebeloase se dezvolta in cateva ore cu varsaturi repetate si imposibilitatea de a merge sau de a mentine ortostatiunea. In formele uoare apare doar cefalee occipitala, vertij, semne oculare.

14

2.2.b. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA Cea mai frecventa etiologie este ruptura unui anevrism sacular; urmeaza ca frecventa malformatiile artero-venoase. Este boala dramatica, 10% mor in prima zi; 25% in primele trei luni; multi raman cu deficite neurologice ale hemoragiei sau ale complicatiilor secundare: recidiva (sangereaza iar), vaso-spasm, hidrocefalee. Debitul supra acut este rar si se caracterizeaza prin coma profunda si crize de rigiditate prin decelerare. Debitul acut este forma cea mai frecventa si se caracterizeaza prin: -cefalee violenta urmata de instalarea comei -coma superficiala -sindrom meningian: varsaturi, cefalee, rigiditatea cefei. Debitul sub acut si insidios se caracterizeaza prin cefalee, cu accentuarea progresiva si discret sindrom meningian. In perioada de stare, hemoragia subarahnoidiana se caracterizeaza prin: - cefalee violenta -sindrom meningian -LCR hemoragic Simptomatologia consta in: -cefalee atroce -pierderea de cunostinta -semne neurologice.focale -varsaturi

15

CAPITOLUL III
INVESTIGATII PARACLINICE

Examenul clinic care permite adeseori precizarea diagnosticului, nu este totdeauna suficient. In aceasta situatie examenele paraclinice sunt indispensabile pe langa examenele de uz curent: -hemoleucograma -VSH -proteina C reactiva -fibrinogen -uree -creatinine -probe imunologice -formula leucocitara -numar trombocite -factorii coagularii -VDRL -celule lupice -factor antinuclear Exista anumite investigatii obligatorii: -electrocardiograma -ecografia cardiaca

16

-examenul oftalmologic = examenul fundului ochiului -electroencefalograma -examen Doppler -angiografie cerebrala - angiografie digitalizata pe cale intravenoasa

-examen LCR prin punctie rahidiana -computer tomografic (C.T.) -rezonanta magnetica hucleara (RMN) punctia lombara (contraindicata in cazurile de presiune cu rise de hernie a substantei cerebrale)

17

CAPITOLUL IV
TRATAMENTUL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

Tratamentul accidentului vascular cerebral este: -etiologic -patogenic -simptomatic De obicei, un bolnav cu accident vascular cerebral are o patologie asociata cardiovasculara sau metabolica ce necesita tratament si o atenta supraveghere clinica i paraclinica. La orice bolnav cu accident vascular cerebral se urmaresc in primul rand functiile vitale: - circulate - respiratie Dupa examenul clinic general pe aparate si sisteme; examenul neurologic, datele se coroboreaza cu rezultatele investigatiilor paraclinice i odata pus diagnosticul se instituie tratamentul. La un bolnav constient, se in functie de simptome, semne clinice si si

electrocardiograma,

instituie

tratament

antiangios,

antiaritmic

coronarodilatator, tinand com de faptul ca majoritatea bolnavilor au o afectiune cardiaca: cardiopatie ischemica, fibrilatie atriala cronica sau paraxistica, infarct de miocard. Tratamentul poate necesita administrarea oxigen pe masca sau sonda nazala sau chiar respiratie asistata. Pentru bolnavii hipertensivi care instaleaza un AVC, problema scaderii TA care este mare in momentul accidentului este

disputata. Totusi este recomandat ca tensiunea sa nu se scada mult ( cam pana

18

la 160-180 mm/Hg). Trebuie mentionata o hidratare convenabila care se poate face prin administrarea lichidelor per os sau parenteral. In cazul in care semnele clinice sau TC (tomografie cerebrala) arata edem cerebral se administreaza depletire cerebrala si anume: - manitol 20% -glucoza hipertona -diuretice tip Ferosemid Tratamentul anticoagulant are indicatii stricte. El trebuie instituit dupa eliminarea hemoragiei ca o cauza a AVC, atunci cand nu exista contraindicatii si cateva dintre indicatii sunt: atac ischemic tranzistor, avand ca etiologie ocluzia de carotida sau cerebrala medie, stenoza stransa de sylvian, AVC in progresie, infarcte in teritoriul arterei vertebrale sau cerebeloase postero-inferioare si in ocluzia trunchiului bazilar. Tratamentul anticoagulant se face cu heparina urmata de trombostop sub control strict al timpului de coagulare sau de protrombina. . Tratamentul antiagregant este indicat in ischemia cerebrala care nu necesita anticoagulant. El se face cu triclopidina, acid acetilsalicilic 3000mg. Se poate folosi: - nootrope (piracetam) - vasodilatatoare cerebrale -antiagregante nicergolina) Exista si tratament chirurgical care consta in endorterectomie carotidiana recomandat in atacul ischemic tranzistor prin stenoza severa a arterei carotide interne. Infarctul cerebelos care poate duce la stop respirator si hipertensiune intracraniana in fosa posterioara (trunchiul cerebral si pe micro-circulatia cerebrala (vincamina, cinarizina,

19

cerebelul) si este urgenta chirurgicala. In cazul bolnavului cu hemoragie subrahidiana se mentine cu prudenta o presiune de perfuzie cerebrala satisfacatoare i in caz de hipercapnie (mult CO), bolnavul este asistat respirator. Daca un hematom subdural sau intracerebral compresiv este cauza deteriorarii neurologice. evacuarea chirurgicala i daca este posibila cliparea anevrismului este cea mai buna solutie. Deoarece este rise de resangerare, pacientii trebuie sa ramana la pat, in obscuritate, sedati si se previne constipatia prin laxative. Se administreaza antialgice si sedative usoare in cazul durerilor de cap si cervicalgiilor violente. Se poate administra paracetamol si fenobarbital. Bolnavii nu trebuie sedati prea puternic. Vaso-spasmul simptomatic poate provoca o ischemie cerebrala i un infarct. El este principala cauza de morbiditate i mortalitate i apare in 4-12 zile de la debit cu varf in ziua a-7-a. Tratamentul se face cu inhibator de calciu (nimodipina), cu manitol si hiperventilatie. Pentru cazurile in care actul chirurgical este intarziat se poate administra antiflerinolitice. Hidrocefaleea - este a doua complicate; necesita un drenaj ventricular. Recidiva hemoragica este corelata cu un pronostic sumbru, fiind a treia complicatie. Gratie microscopului operator, excezia microchirurgicala a unui anevrism rupt este o metoda eficace si fara pericol. Tendinta este de a opera cat mai devreme posibil. In anevrismele gigante se face decompresie si chirurgicala. In cazul hemoragie4i determina intracelulare si

dimensiunea

localizarea

hematomului

tratatmentul

pronosticul. Cele supratentoriale cu diametrul > 5 cm au pronostic rau, in cele infratentoriale de punte .cu dimensiuni > 3 cm sunt mortale. Ablatia chirurgicala a hematomului acut supratensional este controversata si nu este necesara decat in cazuri rare. La bolnavii strupurosi la care micarile oculare reflexe sunt conservate, actul
20

chirurgical poate sa previna un angajament temporal. Beneficiu exista cand pentru aceti pacienti, pe de alta parte actul chirurgical poate lasa sechele neurologice majore. Tratamentul chirurgical al unui hematom cerebelos acut este indicat, caci permite evitarea compresiunii secundare a trunchiului cerebral - cauza de deces. Cazurile operate au pronostic bun de recuperare. Daca bolnavii sunt vigili, fara semne focale de trunchi sj hematomul are talie mica nu se intervine chirurgical. Pentru reducerea presiunii intra-craniene se foloseste Manitol perfuzie 20% priza la 2-4 ore, corect, cu inregistrarea presiunii intra-craniene.

CAPITOLUL V
RECUPERAREA SI INGRIJIREA PACIENTILOR CU AVC
21

5.1. MASURI GENERALE

Bolnavii vor fi aezati in saloane aerisite cu temperatura constants. Trunchiul sj corpul vor fi asezate mai ridicate pentru favorizarea circulatiei generate si a respiratiei astfel: bratul in abductie; antebratul in extensie si suprimatie; degetele cu extensie in membrele inferioare in extensie, cu corectarea tendintei de rotatie externa si ecrivism. Prevenirea escarelor se va face printr-o aezare adecvata in pat prin schimbarea pozitiei de mai multe ori pe zi, prin utilizarea saltelelor elastice i printr-o igiena corporala corespunzatoare. Tegumentele trebuie sa fie spalate zilnic cu apa i sapun, cearceafurile sa fie uscate, curate si netede. Escarele odata aparute vor fi tratate prin pansamente aseptice si medicamente corespunzatoare (de exemplu: Curiozin). Ingrijirea cavitatii bucale inseamna inlaturarea mucozitatilor cu un tampon de vata inmuiat in glicerina boraxata. In come profunde cu bronhoplegii si acumulare de secretii se face aspirarea lor. La nevoie, la bolnavii in coma, se mai aplica un tifon umed pe buze pentru umezirea aerului inspirat. Alimentarea se va face corect, urmarind in primul rand hidratarea, o eventuala afectiune metabolica (diabet zaharat) si la nevoie prin sonda nazo-gastrica de alimentatie (care se face la paralizii bulbare, come,

sindroame pseudobulbare). Se vor administra lichide parentale si/sau per os 20003000 ml/zi sol, glucozate 5 % si solutii saline izotone.
22

Dezechilibrul hidro-electronic si acido-bazic se va corecta (solutii bogate in Na, K, solutii tampon). Pe masura ce starea bolnavului se amelioreaza, alimentatia care trebuie sa fie usor asimilabila se va diversifica. Daca bolnavul nu are scaun spontan se fac clisme evacuatoare de 2-3 ori pe zi/saptamanal. La bolnavii cu retentie urinara se prefera sonde urinare a demeure". Se iau masuri pentru prevenirea infectiilor urinare si daca s-au instalat, ele se trateaza conform uroculturii. Daca apar semne de infectie pulmonara se trateaza cu antibiotice. Pentru prevenirea periartritelor se incepe mobilizarea pasiva din primele zile. In cursul starilor de neliniste sau agitatie psihomotorie, se administreaza sedative si tranchilizante usoare, care vor fi intrerupte periodic pentru a stabili starea de vigilenta a bolnavilor.

5.2. RECUPERAREA MOTOR1E

23

Recuperarea functionala se incepe precoce. Bolnavul cu infarct cerebral va fi mobilizat dupa primele 3 zile de la instalarea acestuia. Se indica miscari pasive ale membrelor paralizate de mai multe ori pe zi, cu mentinerea apoi in pozitii favorabile. Aparitia miscarilor active va facilita prin folosirea unor misxari sin-cinetice si automate si a unor miscari globale incepand de la proximal la distal. Bolnavul este antrenat in vederea folosirii progresive a musculaturii distale din ce in ce mai diferentiate. Accentul deosebit se pune pe recuperarea cat mai precoce a mersului inca de la aparitia primelor miscari de extensie globala a membrului inferior, se impune asezarea lui intai la marginea patului, apoi sustinerea lui in ortostatism si executarea primilor pasi. De o deosebita importanta este redobandirea unui mers cat mai apropiat de eel fiziologic, fara carje sau bastoane. Membrul superior paralizat este sub luxat ori stimularea mersului si ca urmare intre corp si membrul superior se va pune o perna sau o patura care sa-1 tina ridicat si putin departat de corp. Mobilizarea activa si pasiva impiedica instalarea durerilor si anchilozei ulterioare. Se va incepe recuperarea cu miscari de aductie; apoi ridicarea membrului superior, flexii si extensii ale degetelor. Masajul este o components importanta a recuperarii motorii. Contracture musculara se va combate cu decontracturante (diazepam, mydocalm, clorzoxozona) ridicarea din clino-statism si recuperarea activa a hemoragiilor intracerebeloase se face dupa 3 saptamani. 5.3. RECUPERAREA TULBURARILOR DE VORBIRE (AFAZIE)

In reeducarea afazicului se tine seama de forma clinica a afaziei, de gardul anterior de instructie, de varsta, de intinderea si de natura leziunii, de starea creierului,
24

anterioara imbolnavirii, de prezenta sau absenta deficitelor motorii sau a altor tulburari neurologice, de conditiile de mediu. Se tine seama de faptul ca fiecare afazic isi modifica personalitatea deoarece prin alterarea limbajului interior, se produce o tulburare in gandirea conceptual a verbala i in bagajul de constiinta. Evaluarea obiectiva a tulburarilor afazice se face pe forme clinice (expersiva, receptiva, globala, amnezica), severitate. La limbajul receptiv sunt probe de recunoatere a obiectelor denumite de examinator, executarea ordinelor si intelegerea propozitiilor. La limbajul expresiv sunt implicate vorbirea repetata simpla si spontana, lexia si grafia. Tulburarile afazice sunt mai putin pronuntate la stangaci. Maximum de eficacitate la reabilitarea dirijata este intre 2 si 6 luni de la debit. Psihoterapia si contactul afectiv cu bolnavul sunt absolut necesare. Afazicul adult nu trebuie tratat ca un copil. Ca tratament medicamentos alaturi de nootrope i trofice cerebrale se poate folosi imipramina (antidepresiv) cand nu are contraindicatii.

5.4. INGRIJIREA SI TRATAMENTUL BOLNAVULUI COMATOS CU AVC

Coma cu aparitie brutala sau acuta este data de leziuni cerebrale grave,
25

hemoragie sau mai rar ocluzie acuta de trunchi bazilar. Coma cu instalare rapida progresiva este data de o afectiune neurologica preexistenta. Ea apare in: -hemoragia talamica sau a corpilor striati (instalarea rapida, dar nu brutala, asociata cu varsaturi, cefalee, hemiplagii si tulburari oculare) -hemoragia pontina (instalare brutala, mioza, rigiditate prin decelare, hiperventilatie si hipersudoare, reflexe oculare si reflex cornean abolite) -hemoragie cerebeloasa (cefalee occipitala, varsaturi, paralizia privirii, imposibilitatea orto-statiunii) -ocluzia tmnchiului bazilar. Tratamentul de urgenta intr-o coma cu instalare brutala este de a preveni agravarea leziunilor SNC. Se monteaza o gamela Gwedell pentru a asigura libertatea cailor aeriene la bolnavii care respira normal. Intubatia traheala este indicata in caz de apnee, obstructie a cailor aeriene superioare vomismente. Cand se suspecteaza ocluzia de trunchi bazilar, o heparinoterapie intravenoasa se incepe dupa efectuarea unui TC apropiat. Volumul perfuziilor intravenoase trebuie controlat cu atentie in cazurile de atingere grava a SNC, deoarece prin aport hidric excesiv se poate agrava un edem cerebral. Intercraniana (HIC) se bazeaza pe substante hiperosmolare cum este manitolul asociat cu hiperventilatia in formele cele mai grave.

Patul de terapie intensiva pentru un bolnav comatos trebuie sa fie mobil, cu gratare
26

laterale rabatabile. Fizioterapia pulmonara consta: -provocarea tusei -aerosoli bronsice Caile aeriene superioare trebuie mentinute intr-o toaleta perfecta si umiditate permanenta. Toate aceste masuri previn instalarea bronhopneumoniei. Este necesar drenajul postural al secretiei din caile aeriene prin schimbarea pozitiei pacientului la interval de 2 ore. Hranirea se face total parenteral prin cateter in vena subclavie pentru a impiedica cosecsia. Ulterior se suprima calea intravenoasa sj se inlocuiesc cu administrarea pe sonde nazo-gastrice, in pranzuri, nu continuu. Se intensified ritmul de reantrenare a deglutiei si masticatiei. Se va urmari mentinerea unei temperaturi a bolnavului in limite normale; frisonul si hipertensiunea cresc consumul metabolic si accentueaza cosecsia. Se va urmari prevenirea contracturii si a anchilozelor articulare prin schimbaiea ritmica a pozitiei si posturilor la interval de 2 h; membrele se aseaza in pozitie fiziologica, se fac miscari pasive, blande pentru mentinerea mobilitatii articulare. Totodata se evita compresia maselor musculare cu ischemie capilara urmate de edem si tulburari trofice cu ulcere si necroze de decubit. O grija deosebita trebuie avuta la hipotensiunea produsa prin manevrele de ridicare in pozitie semiezand, sezand si in orto-statism. Manevrele se fac numai sub controlul tensiunii arteriale. Nu trebuie ateptata revenirea psihica pentru instituirea terapiei fizice. pentru fluidificarea secretiei

CAPITOLUL VI
27

EVALUAREA FUNCTIILOR VITALE

6.1. OBSERVAREA SI MASURAREA RESPIRATIEI

Definitie: Respiratia = functia nevoii corespunde necesitatii fiintei umane de a capta din mediul inconjurator oxigenul necesar arderilor la nivelul celular si a elimina dioxidul de carbon rezultat din aceste arderi. Scop: evaluarea functiei respiratorii a pacientului- fund un indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei unor complicatii si al pronosticului. Elemente de apreciat: -tipul respiratiei -amplitudinea miscarilor respiratorii -ritmul -trecventa Materiale necesare: -ceas cu secundar -creion de culoare verde sau pix cu pasta verde -foaia de.temperatura Interventiile asistentei: -asezarea pacientului in decubit dorsal, fara a explica tehnica ce urmeaza a fi efectuata -numararea respiratiilor timp de un minut -consemnarea valorii prezente cu cea anterioara pentru obtinerea curbei

-in unele documente se poate nota cifric valoarea obtinuta cat si caracteristicile
28

respiratiei -aprecierea celorlalte elemente ale functiei respiratorii se face prin simpla observare a miscarilor respiratorii.

29

6.2. MASURAREA PULSULUI Defmitie: Pulsul este functia prin care se realizeaza miscarea sangelui in interiorul vaselor sanguine cu scopul de a se transporta substante nutritive si oxigen la tesuturi, apoi transportul produsilor de metabolism de la tesuturi la organismele excretoare. Scop: - evaluarea functiei cardiovasculare Elemente de apreciat: -ritmicitate -frecventa -celeritate -amplitudine Locuri de masurare: orice artera accesibila palparii si care poate fi comprimata pe un plan osos; artera radiala, humerala, carotida, temporala,

superficiala, pedioasa. Materiale necesare: ceas cu secundar

-creion sau pix cu mina rosie Interventiile asistentei: -pregatirea psihica a pacientului -asigurarea repaosului fizic si psihic 10-15 minute -spalarea pe maini -reperarea arterei -fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varfuldegetelor - numararea pulsatiilor timp de un minut -consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de
30

temperatura, tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii reprezinta patru pulsatii -unirea valorii prezente cu cea anterioara cu o linie pentru obtinerea curbei

6.3. MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE

31

Scop: evaluarea functiei cardio-vasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta determinate de elasticitatea si calibrul vaselor). Elemente de evaluat:

- tensiunea arteriala sistolica maxima - tensiunea arteriala diastolica minima Materiale necesare: - aparat pentru masurarea tensiunii arteriale alcatuit dintr-o manseta de 12-13 cm, pneumatica, acoperita cu o alta manseta de dimensiuni mai mari din panza inextensibila - un manometru de mercur legat de manseta cu doua tuburi de cauciuc flexibil - para de cauciuc cu supapa care serveste pentru introducerea aerului Metode de determinare: -cu mercur Riva-Rocci -cu manometru -oscilometru Pachon -stetoscop biauricular -tampon de vata -alcool -creion rosu sau pix cu mina rosie Metode de investigatie: -palpatorie -ascultatorie Interventiile asistentului: A. Pentru metoda ascultatorie

-pregatirea psihica a pacientului

32

-asigurarea repaosului fizic si psihic timp de 15 minute -spalarea pe maini -se aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului sprijinit si in extensie -se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala sub marginea inferioara a mansetei -se introduc olivele stetoscopului in urechi -se pompeaza aer in manseta pneumatica cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile -se decomprima progresiv aerul in maneta prin deschiderea supapei pana cand se percepe primul zgomot arterial (care reprezinta valoarea tensiunii arteriale maxime) -se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnata -se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai putemice -se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau de acul manometrului, in momentul in care zgomotele dispar (aceasta reprezinta tensiunea arteriala minima) -se noteaza in foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie , socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur -se unesc liniile orizontale cu liniile verticale sj se hasureaza spatiul rezultat -in alte documente medicale se poate inregistra si cifric -se dezinfecteaza olivele stetoscopului si membrana cu alcool B. Pentru metoda palpatorie -determinarea se face prin palparea arterei radiale -nu se foloseste stetoscopul biauricular -etapele sunt identice metodei ascultatorii -are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea
33

pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare In caz de suspiciune se repeta masurarea fara a scoate manseta de pe bratul pacientului. ambele brate. Valori ale TA normale: - 1-3 ani - max. 75-90 mm col Hg -min. 50-60 mm col Hg -3-11 ani - max. 90-110 mm col Hg -mm. 60-65 mm col Hg -12-15 ani - max. 100-120 mm col Hg -min. 60-75 mm col Hg -adult - max. 115-140 mm col Hg -min. 75-90 mm col Hg -varstnic - max. + 150 mm col Hg -min. + 90 mm col Hg -femei - max.+ min. mai mare cu 5-10 unitati mm col Hg La indicarea medicului se pot face masuratori comparative la

CAPITOLUL VII ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PARENTALA

34

INJECTIILE Prin cale parentala, in strictul inteles al cuvantului se inteleg caile care ocolesc tubul digestiv. Injectia este introducerea substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unor ace care traverseaza tesuturile organismului. Injectiile pot fi facute in grosimea pielii (intra-dermice), sub piele, in tesutul celular subcutanat (subcutanate sau hipodermice) in tesutul muscular (intra-muscular), in vasele sanguine (intra-venos i intra-arterial), in inima (injectii intra-cardiace), in maduva rosje a oaselor (injectii intramedulare), in spatiul arahnoidian (injectii subarahnoidiene). Alegerea caii de administrare a injectiei depinde de scopul acesteia, rapiditatea necesara a efectului prescris sj de compatibilitatea tesuturilor organismului cu substanta injectata. Administrarea medicamentelor sub forma de injectii a luat amploare datorita unor avantaje fata de celelalte cai de administrare. Astfel: 1. Absorbtia este uoara, deci efectul se instaleaza rapid 2. Dozajui este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale din tubul digestiv 3. Medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive ca honnonii, vaccinurile, serurile terapeutice. nu sunt alterate sau modificate in stomac sau intestin

4. Se pot introduce medicamente sj in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala este contraindicata, ca in caz de hemoragii sau interventii pe tubul digestiv

Pregatirea instrumentelor si materialelor Pentru executarea injectiilor sunt in general necesare urmatoarele: -seringi sterile si uscate
35

-ace de injectie sterile inarmate cu mandren -o pensa. anatomica sau pensa Pean -tinctura de iod, alcool sau eter -tampoane sterile de vata sau tifon -pile de metal sau carborund pentru deschiderea fiolelor -un garou de cauciuc -o bucata de musama (30*50 cm) -lampa de spirt -o tavita renal a

seringi sterile

7.1 INJECTIILE INTRAMUSCULARE Pentru efectuarea injectiilor intramusculare se utilizeaza seringi obisnuite tip Record sau Luer; de unica folosinta, prevazute cu ace de calibru diferit , in jurul a 1 mm diametru, dupa natura solutiilor injectate, cu o lungime de 6-8 cm. Acele trebuie sa fie bine ascutite si prevazute cu varf lung. Locurile de electie ale injectiilor intramusculare sunt regiunea supero36

externa a muschilor fesieri i muschii externi sau anteriori ai coapsei. Pozitia bolnavului poate fi in decubit ventral sau lateral, sezand sau in picioare. Stabilirea punctelor preferate pentru injectia intramusculara se va face in functie de pozitia bolnavului. Ele au scopul de a ocoli nervul sciatic. Cand bolnavul se gaseste in pozitia culcat se vor folosi: -Punctul Barthelemy, situat la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne ale liniei care uneste spina iliaca autero-superioara, cu extremitatea superioara a santului fesier sau si mai bine, la mijlocul acestei linii. -Punctul Smirnov, situat la un lat de deget deasupra trohanterului mare si inapoia lui. -Zona situata deasupra liniei care uneste spina iliaca, posteo-superioara cu marele trohanter. Daca injectia se administreaza in pozitia sezand, ea poate fi practicata in toata regiunea fesiera de deasupra punctului de sprijin. In pozitia verticala intramusculara se va administra in cadranul supero-extern al regiunii fesiere, rezultat din intretaierea unei linii orizontale care trece prin marginea superioara a marelui trohanter pana deasupra antului inter-fesier, cu alta

verticala, care taie pe cea orizontala la mijlocul ei. In muschii laterali ai coapsei injectia'intramusculara se poate face in toata portiunea mijlocie. In musculatura anterioara a coapsei, injectia se va practica numai dedesubtul triunghiului Scarpa.

Pregatirea psihica a bolnavului Se degreseaza si se dezinfecteaza punctul fixat pentru injectie , apoi se cere bolnavului sa nu-si contracte musculatura nici inainte , nici in timpul injectiei, ci sa
37

stea linistit cu muschii fesieri relaxati. Cu degetele mainii stangi se fixeaza regiunea, apoi, printr-o miscare brusca, se infige acul atasat la seringa in musculatura fesiera, perpendicular pe suprafata pielii, pana la o adancime de 4-6 cm, in functie de grosimea stratului muscular. Pentru a verifica pozitia acului, inainte de a introduce solutia de injeetat in muschi, se va retrage cu putere pistonul. Daca exista suspiciunea ca acul ar fi patruns intr-un vas sanguin, chiar numai partial, sangele scurgandu-se la spiratia facuta, se scoate imediat acul si se efectueaza injectia in alta regiune, dupa alt procedeu. Daca pozitia acului este corecta, prin apasarea pistonului cu policele mainii drepte, se injecteaza substanta. Odata cu retragerea acului, prin forta de aspiratie a tesuturilor, ultimele picaturi sunt atrase din lumenul acului. Daca injectia cuprinde substante iritante, ele pot ajunge in zonele mai superficiale (subcutanate) unde dau iritatii locale. In cazul unor astfel de substante (exemplu: preparate birmutice sau mercuriale), se va lasa in seringa cca 1/2ml. aer a carui injectare va curata acul de ultimul rest de substanta. Dupa terminarea injectiei se dezinfecteaza locul intepaturii cu alcool si se maseaza usor regiunea favorizand inchiderea canalului de intepatura si

resorbtia lichidului. Este bine ca bolnavul sa stea in repaus timp de 5-10 minute dupa injectia intramusculara.

Incidente si accidente Atingerea nervului sciatic sau a ramurilor sale se traduce printr-o durere vie. Se scoate imediat acul si se executa injectia in alt loc. Introducerea unei substante medicamentoase uleioase sau in suspensie intrun vas (necunoasterea pozitiei acului) provoaca embolii.
38

Daca medicamentul uleios sau coloidal a patruns intr-o vena, in cateva secunde ajunge in plaman. Bolnavul incepe imediat sa tueasca i se instaleaza brusc o senzatie de presiune sau junghi toracic "foarte accentuat, localizat mai ales retrosternal insotit de dispnee si cianoza. Bolnavul este foarte nelinitit. Aceasta stare poate evolua pana la starea de oc. Alteori prin reflexe vagale patologice se inhibeaza centrii cardio-respiratori, ducand repede la moarte. Se anunta imediat medicul. Asistenta medicala va avea intotdeauna la indemana medicamentele necesare pentru combaterea acestor accidente (morfina, novocaina, papaverina, atropina, cafeina, efedrina, strofantina, oxigen, etc.). Inteparea unei ramuri arteriale mai mari cauzeaza spasmul arterial ceea ce se traduce printr-o durere vie, arzatoare urmata peste cateva ore de o coloratie livida a tegumentelor si mai tarziu, eventual, de necroza locala a tesuturilor. Suspiciunea spasmului arterial se raporteaza imediat medicului, pregatind in acelasi timp si cele necesare infiltrarii cu novocaina. Ruperea acului in cursul injectiei se previne prin aplicarea unei tehnici corecte, linitirea bolnavului i verificarea contiincioasa a instrumentelor inainte de utilizare. Daca fragmentul acului a ram as totusi in tesuturi, se raporteaza imediat medicului. pentru a lua masuri imediate de indepartare

in cale chirurgicala. Abcesele locale si flegmonul fesier se datoreaza, fie neglijarii principiilor stricte de asepsie, fie substantelor injectate care uneori pot provoca o supuratie aseptica.

39

7.2. TEHNICA INJECTIEI INTRA VENOASE Se executa in decubit dorsal, cu bratul in extensie si antebratul in supinatie. Injectia intravenoasa se compune din doua acte, care pot fi separate intre ele: -punctia venoasa -injectarea propriu-zisa a medicamentului in vena Prin punctie venoasa se intelege patrunderea cu acul montat in seringa in lumenul vasului. Scopul punctiei poate fi explorator si terapeutic. Astfel ea poate fi exploratorie atunci cand se urmareste cercetarea diverselor constante biologice ale organismului. In acest scop se pot extrage variabile de sange, dupa natura analizei pentru care se recolteaza acesta.

Pregatirea materialului necesar Pentru efectuarea punctiei venoase se vor pregati pe tava acoperita cu un camp steril urmatoarele: 1.ace de punctie venoasa cu mandren, sterilizate se vor pregati pentru fiecare punctie eel putin trei ace 2.garou de cauciuc sau banda Esmarch pentru legarea bratului si oprirea circulatiei de reintoarcere 3.substante dezinfectante si degresante (alcool, tinctura de iod, tampoane fixate pe port-tampon) 4.vata si tampoane de tifon steril, leucoplast 5.muama sub bratul bolnavului, eventual o perna tare elastica sub articulatia cotului pentru o mai buna evidentiere avaselor 6.seringi sterile de calibre adecvate cantitatilor de sange ce trebuie recoltate si cantitatea e substanta destinata injectarii 7.recipiente de recoltare, eprubete in numar corespunzator
40

Pregatirea psihica a bolnavului Bolnavul va fi lamurit asupra inofensivitatii intervened. Locul clasic de executare a punctiilor venoase este la nivelul plica cotului unde venele antebratului, cefalica i bazilica, se anastomozeaza dand nastere vendor mediana cefalica si mediana bazilica. Se va stabili bratul la care se va executa punctia examinand calitatea si starea vendor din ambele parti . La alegerea venei se vor lua in considerare si eventualele CI ca: membru paralizat, procese supurative piodermite, eczeme, nevralgii exanteme, traumatisme, etc. Punctia venoasa poate fi executata la nevoie si la venele antebratului, precum si pe.fata dorsala a mainii, la vene maleolara interna, vena jugulara, vena temporala superficiala si vena subclavicular. La sugari si copii mici, punctia venoasa se va executa la venele epicraniene.

Pregatirea fizica a bolnavului Bolnavul este culcat pe spate cat mai comod in patul sau pe o masa de examinare. Se descopera bratul ales avand grija ca hainele sa nu impiedice circulatia de reintoarcere. Se aseaza sub brat o musama si perna elastica, tinand bratul in abductie si extensie maxima. Plica cotului va fi dezinfectata si degresata cu alcool sau benzina iodata. La nivelul unirii treimii inferioare a bratului cu cea mijlocie se aplica garoul elastic strangandu-1 in asa fel incat sa se opreasca complet circulatia venoasa, lara insa sa se comprime artera, ceea ce se controleaza prin palparea pulsului radial. Se cere bolnavului sa-si stranga bine pumnul. Turgescenta venei se poate provoca si prin lovituri usoare si repetate asupra ei cu tamponul umed, precum si prin netezirea de la periferie spre centru a fetei anterioare a antebratului respectiv.

41

Tehnica - Asistenta medicala se aseaza fata in fata cu bolnavul si cu mana stanga fixeaza Vena, care din cauza legaturilor sale laxe in tesutul celular subcutanat si a formei sale cilindrice, aluneca usor de sub varful acului. Policele trebuie sa fie situat la 4-5 cm. sub locul injectiei, exercitand cu acesta o compresiune si o tractiune in jos asupra {esuturilor vecine, fara sa se influenteze circulatia in vas. Seringa se tine in mana dreapta, bine fixata intre police si restul degetelor. Acul se introduce totdeauna in directia curentului sanguin. Perforarea tegumentului se va face venos in directie oblica, dupa care se va repeta cu varful rezistenta peretelui venos in directiei axului longitudinal al venei. Traversarea peretelui venos da senzatia invingerii unei rezistente elastice si acul inainteaza in gol. In acest moment directia acului se schimba in directia axului venei si se inainteaza in interiorul ei inca 1-2 cm. Se controleaza prezenta acului in vena prin aparitia sangelui in seringa provocata prin aspiratia pistonului. Amanunte ce trebuie cunoscute, daca punctionarea venei se face cu scopul de a injecta prin aceasta o solutie medicamentoasa. Astfel: A. acele utilizate pentru injectia intravenoasa pot fi subtiri B. aspirarea medicamentului din fiola se face cu un alt ac decat acela cu care se face introducerea lui in vena C. aspirarea -necesita un ac mai gros pentru ca manipularea

medicamentului sa se faca in timp cat mai scurt D. dupa ce s-a patruns in lumenul vasului seva cauta sa se parcurga inca o distanta de 2-3-4 cm. in lumenul lui pentru a asigura patnmderea substantei injectate in intregime in vena, iar acul nu va iesi din lumen la cea mai mica miscare a seringii sau a bolnavului. Verificarea situatiei acului in vena se va face prin miscarea de

retragere a pistonului. Daca pozitia acului este buna, atunci sangele refuleaza in
42

solutia injectabila raspandindu-se imediat in ea si va fi reinjectat impreuna cu continutul seringii in vena.

Injectarea substantei medicamentoase Injectarea substantei medicamentoase in lumenul venos trebuie facuta cu foarte mare precautie. In primul rand se va indeparta cu foarte mare grija garoul prin care s-a realizat staza venoasa, apoi tinand seringa cu mana stanga si fixand-o cu indexul si degetul mijlociu al mainii se apasa cu policele asupra pistonului introducand foarte usor substanta medicamentoasa in vena. Aerul va fi eliminat din seringa inainte de inceperea injectiei. Dupa terminarea injectiei se retrage brusc acul din vena. Inchiderea peretelui venos se asigura printr-o compresiune asupra venei cu ajutorul unui tampon steril imbibat in substanta dezinfectanta. Compresiunea asupra venei se mentine timp de 1-3 minute tinand bratul in pozitie verticala. Dupa indepartarea tamponului se dezinfecteaza locul punctiei cu tinctura de iod si daca plaga este mai mare se va acoperi cu un pansament steril cu ajutorul leucoplastului. Daca venele nu sunt accesibile datorita situatiei lor anatomice sau sunt complet golite prin colaps periferic, stare de soc sau dupa hemoragii abundente, se va descoperi vena pe cale chirurgicala, pentru a putea introduce acul sau se va utiliza pentru injectie vena subclavicular executata totdeauna de medic.

Ingrijirile date dupa punctia venoasa si injectia intravenoasa dupa terminarea interventiei se face toaleta regiunii, se schimba

lenjeria stropita de sange si se supravegheaza bolnavul. Prin aranjarea patului se asigura bolnavului pozitia cea mai comoda.

reorganizarea locului de munca

43

-asistenta aduna instrumentele folosite

Incidente si accidente Independent de locul de munca unde se administreaza injectia intravenoasa, in tot cursul operatiei se vor urmari, atat tesutul pavimentos, cat si starea generala a bolnavului. Tumefierea brusca a tesutului pavimentos denota revarsarea substantei injectate in afara venei. Se va incerca sa se patrunda in lumenul vasului cu acul continuand injectia sau, daca este vorba de substante iritante, se retrage acul. Revarsarea solutiei iritante in tesutul perivenos provoa'ca dureri foarte accentuate. Reactia locala duce la necroze extinse. Pentru prevenirea acestora, imediat dupa accident se raporteaza medicului, pregatindu-i concomitent instrumentele si materialele necesare pentru infiltrarea regiunii interesate cat mai bogat cu ser fiziologic sau cu apa distilata, in vederea diiuarii concentratiei lichidului iritant. Tratamentul se va continua cu comprese calmante. Strapungerea venei sau retragerea acului din lumen cu garoul mentionat pe loc da nastere la revarsari de sange, hematoame imprejurul locului injectiei. Locul hematomului va fi comprimat cu un tampon steril timp de 2-3 minute pentru a opri revarsarea sangelui in continuare din vena. In cursul unei injectii pot sa apara dureri vii de-a lungul venei interesate, flebalgia. Ea este declansata fie de viteza prea mare cu care se injecteaza medicamentul, fie de efectul iritativ al unor substante injectate asupra endovenei. Unele substante injectate produc valuri de caldura si senzatie de uscaciune in faringe (calciu, magneziu). Aceste senzatii pot fi evitate prin injectarea lor foarte incet.

Daca bolnavul se plange de slabiciune, ameteli sau se declanseaza o stare de lipotimie sau colaps; se va intrerupe imediat injectia retragand acul si luand masuri
44

de prim ajutor.

45

7.3. HIDRATAREA ORGANISMULUI PRIN PERFUZIE

Perfuzia este introducerea pe cale intravenoasa picatura cu picatura a solutiei medicamentoase pentru reechilibrare hidro-electrolitica si volemica a

organismului. Introducerea se face prin ace metalice fixate direct in vena sau chirurgical prin evidentierea venei in care se fixeaza o canula de plastic ce se mentine cateva saptamani. Scop: -hidratarea , mineralizarea organismului -administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect rapid si prelungit -depurativ cand dilueaza si favorizeaza scoaterea din organism a produsilor toxici -completarea proteinelor sau a altor componente sanguine -alimentarea pe cale parentala Materiale necesare: -trusa pentru perfuzat, ambalata steril -solutii hidratante in sticle speciale cu dop de cauciuc si cele mai bune pungile de plastic care sunt sterile si incalzite la temperatura corpului -garoul de cauciuc, tavita renala, stativul pentru fixarea flacoanelor, 1-2 seringi de 5-10 ml cu ace sterile 1. Pregatirea materialelor, instrumentelor i aparatului de perfuzie -se pregatesc instrumentele si materialele necesare efectuarii tehnicii -se scoate celofanul steril de pe flacoane -se dezinfecteaza dopul cu alcool

-se deschide aparatul pe perfuzie -se indeparteaza teaea protectoare de pe ac si se patrunde cu el prin dop in flacon -se suspenda flaconul pe suport
46

-se fixeaza tubul de aer la baza flaconului cu o banda de leucoplast -se indeparteaza placa protectoare de la capatul tubului de perfuzat -se ridica deasupra nivelului substantei medicamentoase din flacon si se deschide usor. lasand sa curga lichidul, in depozitul de perfuzie, se coboara progresiv portacul pana cand tubul se umple cu lichid fiind eliminate complet bulele de aer -se ridica picuratorul in pozitie verticals si se inchide aparatul de perfuzat ramanand fixat pe stativ 2. Pregatirea fizica si psihica a bolnavului -se anunta bolnavul in legatura cu inofensivitatea tehnicii ce urmeaza a fi efectuata -se asaza pe pat in decubit dorsal, comod, cu antebratul in extensie si pronatie Bratul trebuie asezat pe un plan tare. 3. Efectuarea tehnicii -spalarea asistentei medicale pe maini cu apa si sapun -se examineaza starea vendor -se aplica garoul de cauciuc la nivelul bratului -e badijoneaza plica cotului cu alcool -se cere bolnavului sa inchida pumnul -se efectueaza punctia venoasa -se verifica pozitia acului in vena

-se indeparteaza garoul de cauciuc i se adapteaza amboul aparafului pe perfuzie la ac -se deschide prestubul pentru a permite scurgerea lichidului in vena i se regleaza viteza de scurgere in functie de necesitati -se fixeaza cu benzi de leucoplast acul i portiunea din tubul de perfuzie invecinata acului la pielea bolnavului.
47

-se pregatete eel de-al doilea flacon daca este necesar incalzindu-1 la caldura corpului. Inainte ca flaconul sa se goleasca complet se inchide prestubul pentru a impiedica patrunderea aerului in perfuzor i se racordeaza aparatul de perfuzie la noul flacon -se deschide imediat prestubul pentru a permite curgerea lichidului Operatia de schimbare se face repede pentru ca sangele ce iese prin ac sa nu se coaguleze -se regleaza din nou viteza de scurgere -inainte ca flaconul sa se goleasca se inchide prestubul -se exercita o presiune asupra venei punctionate cu un tampon imbibat in alcool i printr-o micare brusca in directia axului vasului se extrage acul din vena -se dezinfecteaza locul punctiei venoase -se pune un pansament steril 4. Ingrijirea bolnavului dupa tehnica se supravegheaza bolnavul atent

5. Reorganizarea locului de munca -se spala seringa cu apa rece -aparatul de perfuzat se arunca -se noteaza in foia de observatie data, cantitatea de lichid perfuzat si numele celui ce a efectuat tehnica.

CAPITOLUL VIII PUNCTIA RAHIDIANA

SCOP EXPLORATOR, TERAPEUTIC SI ANESTEZIC

48

L.R.C se poate extrage prin punctii rahidiene, in care punctia lombara este cea mai accesibila si fara mari pericole. Punctia lombara se practica intre a 4-a si a 5-a vertebra lombara, unde maduva nu poate fi lezata in cazul in care se ajunge in cisterna rahidiana. Se va strabate ligamentul inter-spinos, ligamentul galben, apoi perforand dura mater, se ajunge la sacul arahnoidian, cand vor curge primele picaturi de lichid. Daca lichidul curge in jet" se suspicioneaza tumori intra-craniene sau meningite. In tumorile cerebrale punctia este contraindicata intrucat se creeaza un con de presiune cu pericolul angajarii amigdalelor cerebelului prin gaura mare occipitala. Punctia lombara poate declansa cefalee, ameteli sau un sindrom postpunctional cu reactie meningee prin scurgeri de lichid in tesutul premeningian cu compresia venelor bazale. Dupa punctie pacientul va sta culcat 1-2 zile in decubit ventral.

Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare Pentru punctia rahidiana asistenta medicala va pregati urmatoarele: - ace de punctie rahidiana, sterile, cu calibru diferit de la 0,5 pana la 2 mm in diametru si lungimi variabile 8-10 cm -seringi sterile de 2,5-2,10 si 20 ml pentru extragerea lichidului -materiale pentru dezinfectia regiunii alese -2 eprubete sterile, uscate si etichetate -2-3 eprubete curate, eventual gradate pentru analize citologice si biochimice -substante analeptice si tonicardice pentru eventual itatea unor accidente functionale -manusi sterile de cauciuc

49

Pregatirea fizica si psihica a bolnavului si alegerea locului punctiei -se explica bolnavului pozitia exacta pe care trebuie sa o mentina in timpul punctiei. Pozitia sezand la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele atarnand -se incruciseaza mainile bolnavului si capul plecat inainte -spatele se incovoie in forma de arc (ce imita pozitia de spate de pisica) bolnavul trebuie acoperit cu exceptia locului pentru punctie ce este ales de medic. Bolnavul se poate aseza si in pozitie de decubit lateral la marginea patului, ghemuit cu genunchii adusi cat mai mult, cu capul aplecat inainte astfel incat spatele sa fie arcuit in pozitie cocos de pusca".

Efectuarea punctiei rahidiene -se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool, tinctura de iod, se izoleaza cu camp steril. -se efectueaza punctia -se recolteaza probele de laborator in eprubete sau medii de cultura pentru examenul bacteriologic

- se ofera medicului seringile cu substantia medicamentoasa daca punctla este in scop-terapeutic Dupa terminarea punctiei se extrage acul, se badijoneaza cu tinctura de iod, se pune pansament steril fixat cu leucoplast.

Ingrijirile bolnavului dupa punctie Pe o perioada de 24-48 de ore bolnavul mentine o pozitie orizontala, tara perna,
50

timp in care se serveste si alimentatia la pat numai dupa 6 ore. Dupa 24 de ore se ofera bolnavului perna. Bolnavul adopta pozitia sezand a treia zi dupa punctie.
i

Pregatirea lichidului pentru laborator Eprubetele cu LCR recoltat se plaseaza imediat in termostat pana ce se completeaza formularele de recoltare, se eticheteaza i se transporta la laborator.

Accidente Pot apare ameteli, tulburari vizuale, dureri de cap, greata, tuse, varsaturi, hemoragii prin ac, contractura fetei, gatului sau unuia dintre membre prin atingerea ramurilor nervilor spinali. Socul reflex duce la sincope mortale. Bolnavul va fi supravegheat timp de 24 de ore dupa punctie. Nerespectarea repaosului in pozitie orizontala poate da natere la tulburari post-functionale. Se noteaza in foaia de observatie dat punctiei, cantitatea lichidului extras i tratamentul efectuat.

CAPITOLUL IX CLISMA EVACUATOARE

Clisma evacuatoare are scopul de a goli intestinul gros. Ea se utilizeaza fie pentru a provoca scaune, fie cu scopul dea pregati bolnavul pentru anumite examinari speciale sau interventii chirurgicale.
51

Clismele evacuatoare se fac cu apa calduta, la temperatura de 22-23 grade C, utilizand 0,75-1,5 1 lichid pentru clisma. Apa actioneaza asupra maselor solidificate de fecale care s-au acumulat in amputa rectala sau deasupra acesteia si destinde colonul, provocand senzatia de scaun. Pentru intarirea efectului clismelor se pot adauga in apa 1-2 lingurite de sapun faramitat, 2-3 linguri de glicerina, o lingurita de sare de bucatarie, o lingura de ulei de masline etc., care se amesteca bine cu apa pana la dizolvarea substantelor solubile. Dintre acestea sapunul are b actiune dizolvanta asupra fecalelor, iar uleiul si glicerina lubrifiaza caile de evacuare.

Pregatirea fizica si psihica a bolnavului Clisma in general se executa in decubit lateral stang, cu membrul inferior drept intins, iar eel stang cu flexiune fortata a coapsei pe abdomen si a gambei pe coapsa. Bolnavul va fi adus in pozitie orizontala lasand sub cap doar o singura perna. Decubitul lateral stang si orizontalitatea favorizeaza umplerea colonului, lichidul curgand in directia gravitatii; pozitia membrelor inferioare asigura relaxarea peretelui abdominal si indepartarea feselor.

La bolnavii astenici, adinamici sau la cei care nu pot fi mobilizati, clisma se va executa in' decubit dorsal. Clisma poate fi executata si in pozitie genupectorala. In aceasta pozitie patrunderea lichidului in colon este mult usjjrata. Patul se izoleaza de restul salonului cu un paravan. Patura sau plapuma se impatureste la picioarele bolnavului. Sub bolnav se aseaza musamaua cu o traversa sj se acopera cu invelitoarea de flanela. Sub bolnavii slabi, astenici sau epuizati se aseaza imediat, de la
52

inceputui clismei, plosca. Inainte de introducerea canulei rectale, asistenta medicala va pregati din punct de vedere psihic bolnavul. Va explica bolnavului esenta interventiei, accentuand inofensivitatea ei i-l va solicita ca in momentul introducerii canulei in rect, daca ar avea senzatia necesitatii de defecare sa nu evacueze sonda, ci prin inspiratii adanci pe gura si relaxarea musculaturii peretelui abdominal sa impiedice micarile reflexe de contractie a rectului. Se va cere bolnavului ca lichidul introdus in colon sa fie retinut eel putin 1015 min. se unge cu substanta lubrifiata si apoi se deschide robinetul sau pensa Mohr, lasand sa se evacueze aerul din tub, precum i prima coloana de apa din portiunea superioara a tubului, care de obicei este mai rece,varsand-o in tavita renala.

Pregatirea materialelor necesare efectuarii clismei Materialele se pregatesc pe o tava in partea dreapta a bolnavului: - un irigator Esmarch, confectionat din sticla sau din tabla, cu o capacitate variabila de 0,5-3 1 - un tub de cauciuc cu diametru de cca. 10 mm si o lungime de 1,5-2 m, prevazut cu un robinet sau o pensa Mohr. Tubul se racordeaza la irigator.

- canula rectala, confectionata din ebonita, cauciuc sau sticla, inchisa la un'capat i prevazuta cu o serie de orificii laterale, prin care lichidul din irigator se revarsa in ampula rectala. Lungimea canulelor este diferita, de la 12-15 cm pana la 20 cm., canulele se utilizeaza totdeauna sterilizate -o plosca acoperita pentru evacuarea colonului -o muama cu traversa curata -o invelitoare de flanela usoara pentru acoperirea bolnavului
53

-solutie in cantitate, concentrate si temperatura -substanta lubrifiata si tifon pentru ungerea canulei (vaselina boricata); nu se va utiliza in acest scop vata, ale carei firicele introduse in rect i ramase pe loc pot sa irite mucoasa rectala. Se umple irigatorui cu apa sau solutia prescrisa si se suspenda pe un stativ. Pe tubul irigatorului se fixeaza canula cu robinetul inchis. Extremitatea tubului de cauciuc, impreuna cu canula se fixeaza in asa fel incat sa nu se atinga obiectele din jur.

Tehnica Asistenta medicala indeparteaza fesele bolnavului cu mana stanga, iar cu cea dreapta introduce canula prin anus in rect, inlesnind patrunderea prin miscari de rotatie imprejurul axului longitudinal al canulei pana ce se invinge rezistenta sfincterului anal. Canula, in momentul patrunderii prin sfincter, trebuie sa fie perpendiculara pe suprafata subiacenta, ceea ce necesita ca varful sa fie indreptat putin inainte, in directia vezicii urinare. Imediat ce varful canulei a trecut prin sfincter se loves,te de peretele anterior al rectului, din care motiv extremitatea externa a canulei trebuie ridicata, indreptand astfel varful canulei in axa ampulei rectale.

Canula se introduce pana la o distanta de 10-12 cm. Daca pe acest parcurs canula intampiria rezistenta, atunci fie ca se va retrage cativa centimetri, fie ca se va da drumul la apa. Irigatorul va fi fixat la o inaltime de 0,5-1,5 m. De la inaltimea de 1 m, un litru de lichid apos patrunde in rect in decurs de 5 min. Pentru reducerea vitezei de scurgere a lichidului, lichidul va fi tinut la nivel inferior. Daca in cursul intrarii apei, bolnavul semnaleaza dureri, crampe
54

intestinale, se opreste curentul de apa pentru cateva minute pana ce musculatura colonului se liniteste, dupa care se poate continua clisma. Se va avea grija sa nu se patrunda aer in rect, din acest motiv lichidul irigator nu se va goli niciodata. Dupa indepartarea canulei, bolnavul este asezat in decubit dorsal, apoi peste cateva minute intors in decubit lateral drept facilitand patrunderea lichidului la o adancime mai mare a colonului. In acest timp asistenta medicaJa va solicita bolnavului sa retina apa timp de 10-15 min. Dupa introducerea unei cantitati de 0,75-1 1 apa sau solutie, scaunul apare in decurs de 5rl5 min., maximum 20 min. Imediat ce bolnavul semnaleaza senzatia de defecare se aseaza plosca i se asteapta expulzarea continutului colonului, dupa care se face toaleta regiunii anale. Se indeparteaza pe rand plosca, musamaua si traversa. Dupa acoperirea bolnavului se deschid geamurile pentru aerisire. Asistenta medicala controleaza scaunul si la nevoie il pastreaza pentru al arata medicului. Actul clismei se noteaza in foaia de observatie a bolnavului.

CAPITOLUL X TEHNICA EFECTUARII SONDAJULUI VEZICAL

Sondajul vezical - introducerea unei sonde sau cateter prin uretra in vezica urinara. Materiale necesare: tavita medicala, stativ cu 1-2 eprubete sterile
55

astupate cu un dop de vata (necesare pentru urocultura) eventual medii de cultura, in functie de germenii cautati, 2 sonde sterile, casoleta cu tampoane de vata sterile; casoleta cu manusi sterile; solutie dezinfectanta; oxicianura de mercur de concentratie 1/5000, tavita renala, 2 pense sterile, muama i aleza, materiale pentru efectuarea toaletei organelor genitale, lubrifiant (ulei de parafina) steril.

Efectuarea sondajului vezical la femei 1.Pregatirea materialelor - se pregatesc si se transports langa bolnav 2.Pregatirea fizica si psihica a bolnavului se anunta bolnavul in legatura cu inofensivitatea tehnicii si se linisteste -se anunta bolnava sa nu manance -cand se efectueaza in salon se izoleaza patul cu un paravan -se aseaza musamaua si aleza -se aseaza bolnavei in decubit dorsal cu genunchii ridicati i coapsele indepartate (pozitie ginecologica) -se indeparteaza perna de sub capul bolnavei -se acopera bolnava lasandu-se accesibila numai regiunea vulvara

-se introduce tavita intre coapsele bolnavei si se acopera -se efectueaza toaleta regiunii cu apa si sapun 3. Tehnica propriu-zisa -spalarea pe maini cu apa si sapun -dezinfectarea cu alcool -se pun manusile de cauciuc sterile
56

-asistenta medicala se aseaza in partea dreapta a bolnavei iar cu policele si indexul mainii stangi se indeparteaza labiile si se pune in evidenta meatul urinar -cu un tampon imbibat in oxicianura de mercur se sterge orificiul uretral (meatul) de sus in jos, deci in directia orificiului anal si niciodata invers. Tamponul se utilizeaza pentru o singura stergere. Operatia se repeta de 2-3 ori. -cu o pensa se scoate sonda din cutie sau ambalajul steril si se prinde intre degetele mediu si inelar ale mainii drepte si se lubrifiaza in intregime cu ulei steril -sonda se orienteaza cu ciocul inainte si in sus tinandu-o de data aceasta ca pe un creion in timpul scrisului -se introduce sonda in uretra la o adancime de 4-5 cm de varful curburii spre simfiza pubiana -paralel cu inaintarea sondei se coboara extremitatea externa a sondei printro miscare in forma de arc Scurgerea urinei confirma prezenta sondei in vezica. Primele picaturi De urina se scurg in tavita renala, iar in continuare se goleste vezica intr-un recipient aniline pregatit sau se recolteaza potrivit scopului. 4. Ingrijirea bolnavei dupa tehnica se efectueaza toaleta regiunii

-se asigura o pozitie comoda -bolnava va fi supravegheata in repaus la pat

Sondajul vezical la barbat Efectuarea tehnicii: -spalarea pe maini cu apa i sapun

57

-dezinfectarea cu alcool -se pun manusjle de cauciuc sterile -se spala bine glandul penisului cu apa sj sapun iar meatul urinar cu ser fiziologic i tampoane cu oxicianura de mercur -cu mana dreapta inmanuata se prinde sonda i se lubrifiaza in ulei de parafina steril in intregime -cu mana stanga se apuca penisul si se intinde bine in pozitie verticala si se introduce sonda cu curbura spre simfiza pubiana aproximativ 12 cm -cand sonda a ajujns in vezica urinara incepe sa curga urina care se poate capta in recipient, eprubete sterile sau tavita -cand vezica s-a golit sonda se indeparteaza, extremitatea externa comprimandu-se -spalarea pe maini cu apa sj sapun -se noteaza in foia de observatie sondajul, data, ora si cantitatea de urina recoltata, precum si numele celui care a efectuat tehnica.

CAP. XI CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia fundamcntaia

Probleme

Sursa de dificultate

Obiective

Interventii proprii

Interventii delegate

Eva

58

1. A respira, a avea o buna circulatie

Dispneee; oxigenare insuficienta

Durere, anxietate, tuse seaca

2. A bea, a manca

Dificultatea de a se aliment a si a se hidrata

Limba incarcata, buze uscate, greturi, varsaturi

3. A elimina

Constipatie varsaturi

4. A dormi si a se odihni

Oboseala datorita durerii. Anxietate.

Diminunarea peristaltismului intestinal, crampe abdominale Durere, anxietatea, febra

Combaterea dispneei, masurarea T.A. si a pulsului Alimentarea si hidratarea corecta a organismuluiCombaterea varsaturilor Pacienta sa aiba tranzit intestinal in limite fiziologice

Stergerea secretiilor bucale si faringiene pentru a preveni aspirarea lor.

Administra-rea de oxigen pe sonda endonazala

Resp norm 18 resp

Perfuzii cu solutii de glucoza 5% si ser fiziologic; administrare de vitamine i.v. Adiministrarea medicamentelor prescrise de medic: Ciocolax Administrare de sedative si analgezice la indicatia mdeicului

Paci in cu reab re

Clisma evacuatoare la nevoie

Tr inte in p diure 2000

Calmarea durerii. Pacienta sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ

Paci este lini Som odih

56

Nevoia fundamentaia

Probleme

Sursa de difictiltate

Obiective

Interventii proprii

Interventii delegate

Ev

59

5. A se imbraca si dezbraca

Dificultatea in a se imbraca si dezbraca

6. A se misca si a mentine n buna posrura

Dificultatea de a se misca, greutate la mers

Constran-geri fizice, durere. Imposibilitate in a executa anumite miscari Constrangeri fizice: perfuzie, pansament, durere, ameteli

Ajutor acordat pt. a se imbraca si dezbraca

Imbracarea pacientei cu miscari incete, blande. pt. a nu accentua durerea. Ajuta pacienta sa se ridice. Indepartarea cat inai precoce posibila a perfuziei Masurarea temperaturii dimineata si seara si notarea ei in F.O. Administreaza medicatia prescrisa.

N sat

Pacienta sa faca miscari si sa-si sporeasca forta fizica.

Pa se r se aj

7. A pastra tempcratura corpului in Iimite fiziologice

Hipertermie (38,8 C)

Cefalee, frison, transpiratii abimdentc

Mentinerea temperaturii in Iimite normale; pacienta sa aiba o stare de bine fizic si psihic

Administrarea mcdicatiei prescrise de medic: antibiotice

Tran ie mi Tem tura corpu norm (36,1

Nevoia fundamcntala

Probleme

Sursa de dificultate

Objective

Interventii proprii

Interventii delegate

Ev

60

8. A fi curat ' a-ti proteja tegumentele

Carenta de curatenie. Deficit de autoingrijire

Slabiciune, anxietate, pansament murdar

Pacienta sa prezinte tegumentele si mucoasele curate

A jut a pacienta sa-si efectueze toaleta pe regiuni; schimbarea pansamentului

9. A comunica cu semenii

Pans curat plaga prezi proc cicat zare norm Tegu te us i cu Co

verb ritm mo Co

des
10. A evita pericolele Ingrijorare fata de agresiu'nea terapeutica Teama legata de insuficienta cunoastere a situatiei plagii operatorii; anxietate Pacienta sa-si diminueze semnele anxietatii prin exprimarea sentimentelor negative si a emotiilor Asistenta incurajeaza pacienta sa-si exprime sentimentele si nevoile. Comunica des cu bolnava Pansament schimbat, perfuzii

spon

Pa este lin

11. A-si practica religia

pa c

reli

61

Nevoia fundamentals

Probleme

Sursa de dificultate Anxietate, boala

Objective

Interventii proprii Crearea unui mediu adecvat

Interventii delegate

Ev

12. A se recrea

13. A fi util, a fi ocupat 14. A invata

Apatie, pierderea interesului pentru activitati recreative Durere, apatie Lipsa cuncstintelor despre boala

Recrearea pacientului

Pa

res

Oboseala, pierderea interesului Anxietate, indispozitie

Trezirea interesului Pacienta sa acumuleze noi cunostinte despre boala si ingrijiri

Cooptarea in activitatea zilnica Asistenta stimuieaza dorinta de cunoastere

Pa sta

Ne satis ta

CAP. XII CAZURI CLINICE

:

CAZUL I

62

PREZENTARE T.A. de sex feminin, nationalitate romana, religie ortodoxa, grup sanguin AII, nu este alergica, pensionara, in varsta de 57 de ani, este intemata in sectia de neurologie, in data de 30-03-2008, ora 8.20, cu stare generala alterata. Bolnava se interneaza pentru instalarea unui deficit motor in hemicorpul drept si parstezie in acelasi teritoriu, fara tulburari de vorbire. Aceasta este diagnosticata cu accident vascular cerebral, HTA std I. In familia bolnavei nu exista probleme de sanatate majora. Viata bolnavei se destasoara in bune conditii de mediu(locuieste intr-un apartament cu trei camere, cu alte doua persoane). La examenul clinic general se constata urmatoarele: -Stare generala alterata; -Tegumente si mucoase palide, cianoza buzelor; -Sistem oseto-articular- integru; -Sistem ganglionar-nepalpabil; -Aparat respirator-torace normal conformat; -Aparat cardiovascular-HTA std I; - zgomote cardiace ritmice; - Aparat digestiv - abdomen mobil, - urmeaza miscarile respiratorii; -Aparat urogenital-normal conformat; -SN-ROT reduse pe dreapta. La examen neurologic se constata: -hemipareza dreapta; - ROT reduse pe dreapta; La investigatiile de laborator se constata urmatoarele: 31 -03-2008 Glicemie: 125 mg% Uree: 53 mg % VSH: 5 mmc/h HL: 12,02 g% L=9500 cm3 Albumina-absent Incepe masaj si fizioterapie

Pacienta a urmat un tratament medicamentos, care a constat in administrarea ( Manitol, Nifedipin, Furosemid, Piracetam, Vitamina Bl, Vitamina B6, Glucoza, perfuzoare. Evolutia bolii: In primele doua zile se observa o stare stationara cu T.A 170/80 mm Hg, A.V. 80 batai/min, T. 37-38 grade C. Incepand din a treia zi, starea pacientei incepe sa se amelioreze sub
63

influenta tratamentului medicamentos. Pacienta prezinta voce ragusita, aspra, iar ca obiectiv avem mentinerea respiratiei in limite normale si a cailor respiratorii permeabile. Pacienta prezinta dificultati in a se alimenta si a se hidrata. Tegumentele si mucoasele sunt uscate. Rehidratarea pacientei se face treptat cu cantitati mici de lichide reci, administrate cu lingurita. Alimentatia trebuie sa fie activa, la pat. Pacienta trebuie sa aiba greutatea corporala in functie de inaltime, varsta si sex. Tegumentele si mucoasele trebuie mentinute curate si umede. Trebuie sa dispara urmele constipatiei si pielea trebuie sa devina supla si hidratata. Ca interventii pacientei trebuie sa i se asigure regimul igienico-dietetic cu alimente hiposodate si hipoproteice (paine fara sare, lapte, carne slaba de vaca, peste alb, preparate fierte in apa sau gratar). Dupa o spitalizare de 8 zile, in data de 7-IV-2008 ora 14.00, pacienta a fost externata cu urmatoarele recomandari la externate: -respectarea RP-ului; -regim alimentar hiposodat, fara alcool; -respectarea regulilor de viata (ore de somn, masa regulamentara, etc.) -control neurologic periodic.

61

DATA

EVOLUTIE

TRATAMENT

64

31-III-7-IV

STARE STATIONARA

2-3 IV

EVOLUTIE FAVORABILA

4-5 IV

EVOLUTIE BUNA, MENTINEREA DEFICITULUI MOTOR CU RELUAREA MERSULUI EVOLUTIE BUNA, MENTINEREA DEFICITULUI IN CONTINUARE CU RELUAREA MERSULUI

6-7 IV

1. MANITOL 20%500ml 2.NIFEDIPIN 3tb\zi 3.PIRACETAM Ifx2 4.CINARIZIN 3tb 5. FUROSEMID If 6. VIT Bl Ifx2 7.VTT B6 Ifx2 8 GLUCOZA 10%500ml PERFUZOARE 4 buc SERINGI 2buc x2 1. MANITOL 20%500ml 2.NIFEDIPIN3tb 3.PIRACETAM If 4.CINARIZIN 3tb 5. FUROSEMID If 6. VIT Bl Ifx2 7.VIT B6 Ifx2 8 GLUCOZA 10%500ml PERFUZOARE 4 buc SERINGI 2buc x2 l.NIFEDIPIN3tb 2. FUROSEMID If 3. CINARIZIN 3tb 4.GLUCOZA 10%1000 ml PERFUZOARE 2 buc SERINGI 2 buc l.NIFEDIPIN 3tb 2.FUROSEMIDIf 3CINARIZIN 3tb 4.MEPROBAMAT ltb 5SERINGI 2 buc

65

CAZUL II PREZENTARE P.C. de sex masculin, nationalitate romana, nu este alergic, grup sangvin AB IV, pensioner, in varsta de 70 de ani, este internat in sectia de neurologie in data de 5-IV-2007, ora 10.25, cu stare generala alterata. Bolnavul se interneaza pentru deficit paretic, manifestari ale emisferelor drepte, fara tulburari de vorbire. Acesta este diagnosticat cu accident vascular cerebral, hemipareza dreapta, HTA std.I. In familia bolnavului nu exista probleme de sanatate majora. Viata bolnavului se desfasoara in bune conditii de mediu(locuiete intr-un apartament cu trei camere, cu alte doua persoane). La examenul clinic general se constata urmatoarele: -Tegumente sj mucoase palide, cianoza buzelor, -Sistem oseto-articular-integru; -Sistem ganglionar-nepalpabil; -Aparat respirator-torace normal conformat; -Aparat cardiovascular-HTA std I; - artere periferice palpabile; - Aparat digestiv-abdomen mobil, - urmeaza miscarile respiratorii; -Aparat urogenital-normal conformat; -SN: hemipareza dreapta capsulara. La investigatiile de laborator se constata urmatoarele:

5-IV-2007

Glicemie: 84 mg% Uree: 86 mg % VSH:15mmc/h HL: 16,66 g% L=5400 cm3 TIMOL-3,2 UIML Albumina-absent Creatinina- 1,25 mg%

Pacientul a urmat un tratament medicamentos, care a constat in administrarea de Manitol, Pentoxifilin, Aspirina, Vitamina Bl,
66

Vitamina B6, Piracetam. Evolutia bolii : in primele doua zile se observa o stare stationara cu T.A 160/80 mm Hg, A.V. 72 batai/min, T. 37,2 grade C. Incepand din a treia zi, starea pacientei incepe sa se amelioreze sub influenta tratamentului medicamentos. Pacientul respira normal pe nas si pe gura si trebuie sa i se asigure mentinerea nevoii in limite fiziologice normale. Incepand din a 5-a zi se constata o scadere a incarcaturii bronsice si o evolutie favorabila. Tratamentul medicamentos care consta in Nifedipin, Pentoxifilin, Piracetam, Vitamina PP3, Dopedig 2 tb./zi, trebuie sa se efectueze intr-un climat favorabil, dupa aerisirea salonului. Pacientului trebuie sa i se mai asigure regimul igienico-dietetic, cu alimente hiposodate si rehidratarea cu cantitati 'mici de lichide administrate per os. Tegumentele si mucoasele trebuie sa fie umede si curate. Pacientului trebuie sa i se mai asigure ingestie corespunzatoare de lichide i o alimentatie corespunzatoare in raport cu statutul de boala. Pacientul trebuie sa-si recapete controlul sfmcterelor. Dupa recapatarea controlului sfincterian diureza o sa fie de 1200ml la 24 de ore si scaun normal 2/zi. Nevoia este normal-satisfacuta cu eliminari in limite fiziologice, se efectueaza scoaterea sondei vezicale si aplicatii de crema protectoare Cutaden. Restabilirea tranzitului intestinal i mentinerea tranzitului intestinal prin regim bogat in fibre vegetale. Trebuie sa doarmna si sa se odihneasca si trebuie sa-si mentina o buna postura. Dupa o spitalizare de 20 de zile, in data de 24-IV-2007 ora 14.30, pacientul a fost externat cu urmatoarele recomandari la externate: -reducerea efortului fizic; -alimentatie hiposodata; -control neurologic periodic.

64

DATA

EVOLUTIE

TRATAMENT
67

5-6 IV

STARE STATIONARA

l.NIFEDIPIN3tbx 2.PENTOXIFILIN2tb 3.ASPIRINA ltb 4.VIT Bl IIfx2 5. VIT. B6IIf 6. PIRACETAM 4tbx2 7.DOPEGIT 2tb l.NIFEDIPIN 3tb 2.PENTOXIFILIN 2tb 3.ASPIRINA ltb 4.VIT Bl IIf 5. VIT. B6IIf 6. PIRACETAM 4tb 7.DOPEGIT 2tb 8.Vit. PP 9.GLUCOZA 10%1000 ml l.NIFEDIPIN 3tb 2.PENTOXIFILIN 4tb 3. ASPIRIN A ltb 4.VIT Bl IIfx2 5. VIT. B6IIf 6. PIRACETAM 4tb 7.DOPEGIT 2tb l.NIFEDIPIN 3tb 2.PENTOXIFILIN 4tb 3.ASPIRINA ltb 4.VIT Bl IIfx2 5. VIT. B6IIf 6. PIRACETAM 4tb 7.DOPEGIT 2tb

7-8-9-10 IV

EVOLUTIE FAVORABILA

11-12-13 IV

EVOLUJIE BUNA, MENTINEREA DEFICITULUI MOTOR CU RELUAREA MERSULUI

14-15-16-17-18-19 IV

EVOLUTIE BUNA, MENTINEREA DEFICITULUI IN CONTINUARE CU RELUAREA MERSULUI

63

20-24-IV

l.NIFEDIPIN 3tb
68

' ' '

2.PENTOXIFILIN 4tb 3. ASPIRIN A ltb 4.VIT Bl IIf 5. VIT. B6IIf 6. PIRACETAM 4tb 7.DOPEGIT 2tb 8 VIT. PP

CAZUL III
PREZNTARE G.V. de sex feminin, nationalitate romana, religie ortodoxa, grup sangvin 01, este alergica, pensionara, in varsta de 72 de ani, este intemata in sectia de neurologie, in data de 16-03-2007, ora 10.25, cu stare generala alterata. Bolnava se interneaza pentru instalarea unui deficit motor al membrului inferior i membrului superior drept, tulburari de vorbire si este diagnosticata cu accident vascular cerebral ischiemic, HTA, std. II. In familia bolnavei nu exista probleme de sanatate majora. Viata bolnavei se desfaoara in bune conditii de mediu(locuieste intr-un apartament cu doua camere, cu alte doua persoane). La examenul clinic general se constata urmatoarele: -Tegumente si mucoase palide, cianoza buzelor, -Sistem oseto-articular- normal; -Sistem ganglionar-normal; -Aparat respirator-torace normal conformat; - Aparat cardiovascular-HTA std II: - zgomote cardiace bine batute, - artere periferice palpabile; - Aparat digestiv- abdomen mobil, - urmeaza miscarile respiratorii; -Aparat urogenital-nomialxonfonnat; -SN-ROT: reduse pe dreapta. La examen neurologic se constata: -hemipareza dreapta; - ROT reduse pe dreapta; La investigatiile de laborator se constata urmatoarele: Glicemie: 80 mg%
69

Uree: 35 mg % VSH: 25 mmc/h HL:16,22g% L=9300 cm3 Albumina-absenta Timcl - 3,5 UIML Pacienta a urmat un tratament medicamentos, care a constat in administrarea de Manitol, Redergin, , Nitropector, Piracetam si perfuzoare. Boli concomitente cu tlegmon fesier- se efectuaza interventie chirurgicala, tehnica operatorie fund de incizie-drenaj.

Data interventiei: 18-III-2007 Evolutia bolii: in primele doua zile pacienta prezinta respiratie anevoioasa, tip abdominal, cu incarcatura bronsica. Din a doua zi constatandu-se scaderea incarcaturii bronsice. Din a treia zi pacienta respira normal pe nas si pe gura. Pacientei trebuie sa i se asigure regimul igienico-dietetic cu alimente hiposodate, rehidratare cu cantitati mici de lichide, treptat, cu lingurita. Mucoasele si tegumentele trebuie sa fie curate si umede cu trigor normal. Elemente de dependenta: alimentatie activa la pat. Pacienta prezinta in a se alimenta singura, oboseala, inconstienta urinara si constipatie. Se constata lipsa controlului sfincterian, pacienta prezinta alterarea centrilor nervosi si varsaturi. Trebuie sa i se asigure mentinerea tranzitului intestinal cu alimente bogate in fibre vegetale. Trebuie sa doarma si sa se odihneasca si trebuie sa-i mentina o buna postura Dupa o spitalizare de 7 de zile, in data de 23-III-2007, ora 14.00, ienta a fost externata cu urmatoarele recomandari la externare: -respectarea RP-ului; -regim alimentar hiposodat, fara alcool; -respectarea regulilor de viata (ore de somn, masa regulamentara, etc.) -control neurologic periodic.

70

TRATAMENT l.MANITOL20%250ml 2.GLUCOZA 10%1000ml 3.REDERGIN IIf 5.NITROPROTECTOR 3tb/zi 6.PIRACETAM 3tb/zi 7.PERFUZOARE 3 buc 8.SERINGI 2buc/zi 9DICARBOCALM 3tb/zi 10CARBUNE MEDICINAL 3tb/zi 11.0XACILINA 8cap 12.NOLICIN 2tb/zi 13. FENILBUTAZONA UNGUENT

71

CAP. XIII CONCLUZII

Aceasta lucrare a fost elaborata in primul rand pe baza studiului unor cazuri concrete clinice de accident vascular cerebral. Au fost studiate cazurile de accidente vasculare eerebrale ischiemice si accidente vasculare hemoragice si cauzele care conduc la aparitia acestora. In cazurile clinice prezentate in aceasta lucrare, bolnavii spitalizati siau pierdut partial sau total starea de constienta si au suferit deficite motorii si senzitive si tulburari de vorbire in faza acuta a accidentului vascular cerebral. Dupa faza acuta intervine faza de recuperare. Aceasta se efectueaza treptat si este mau mult sau mai putin completa. Ea e usurata prin practicarea unei reeducari destinata sa trateze deficitele motorii si senzitive si sa duca la regersia tulburari lor de vorbire. Multi bolnavi care au fost afectati de paralizie, ajung sa mearga din nou cu ajutorul unei reeducari adecvate, in schimb deficitele intelectuale sun adesea ireversibile. In unele cazuri, e necesara o interventie de chirurgie vasculare, cu scopul de a practica ablatia unei malformatii vasculare si de a reduce astfel riscurile unui nou accident vascular cerebral. O punctie lombara poate fi necesara in unele cazuri pentru decelarea unei hemoragii meningeene asociate. Simptomele observate (hemiplegie, tulburari de sensibilitatea ale campului vizual, paralizia unuia sau mai multor nervi cranieni sau afazie), pot fi izolate sau asociate in diferite modalitati dupa sediul si intinderea accidentului vascular cerebral. Atunci cand accidentul vascular cerebral a fost provocat de o embolie, bolnavul poate primi un tratament antigrgnant plachetar (aspirina) sau anticoagulant. In acest caz, tratamentul este adesea prescris pe viata.

72

CUPRINS
Introducere CAP.I Notiuni de anatomie si fiziologie a circulatiei cerebrale.........pag. 1- 4 11Vascularizatia cerebrala.......................................................pag. 1 - 2 12Fiziopatologia circulatiei cerebrale....................................pag. 3-4 CAP.II Accidente vasculare cerebrale............................................pag. 5-11 Etiologie, factori de rise, mecanism de producere 2.1 Ischemia cerebrala...................................................................pag. 5 2.1 .a. Atacul ischemic tranzistor..............................................................pag. 5 2.1 .b Infarctul cerebral........................................................................pag. 6-8 2.2. Hemoragia cerebrala...............................................................pag-9 2.2.a. Hemoragia intracerebral;*..............................................................pag. 10 2.2.b. Hemoragia subarahnoidiana........................................................pag. 11 CAP.Ill Investigate paraclinice......................................................pag. 12-13 CAP.IV Tratamentui accidentului vascular cerebral......................pag. 14-17 CAP.V Recuperarea si ingrijirea bolnavilor cu AVC....................pag. 18-23 5.1. Masuri generale..............................................................pag. 18-19 5.2. Recuperarea motorie.............................................................pag. 20 5.3. Recuperarea tulburarilor de vorbire (afazie)........................pag. 21 5.4. Ingrijirea si tratamentui bolnavului comatos cu AVC .pag. 22 23 CAP.VI Evaluarea functiilor vitale................................................pag. 24 - 30 61.Observarea i masurarea respiratiei................................pag. 24 - 25 62.Masurarea pulsului.........................................................pag. 26 - 27 63.Masurarea tensiunii arteriale............................................pag. 28 - 30 CAP.VII Administrarea medicamentelor pe cale parentala...........pag. 31 - 45 71.Injectiile intramusculare.................................................pag. 33 - 36 72.Tehnica injectiei intravenoase.........................................pag. 37-42 7.3. Hidratarea organismului prin perfuzie..........................pag. 43 45 CAP.VIII Punctia rahidiana...........................................................pag. 46 - 48 CAP.IX Clisma evacuatoare.........................................................pag. 49 - 52 CAP.X Tehnica efectuarii sondajului vezical................................pag. 53 - 55 CAP.XI Cele 14 nevoi fundamental................................................pag. 56-59 CAP.XII Cazuri clinice.....................................................................pag.60-69
73

CAP.XII Concluzii...............................................................................pag. 70

BIBLIOGRAFIE 1. A, CONSTANTINOVICI, A. DANIL- EXAMINAREA NEUROLOGICA, ED. HOLDING REPORT, BUCURESTl, 1985 2.CHIRU FL.-NEUROLOGIE-GHID PRACTIC, ED. CISON, 1998 3.C.POPA-NEUROLOGIE, ED. NATIONAL, BUCURESTl, 1987 4. DICTIONAR DE MEDICINA-EDITURA LAROUSSE, BUCURESTl, 1998 5 .L. MANUILA, M. NICRULINDICTIONAR MEDICAL, ED. CERES, BUCURESTl, 1998

74