1 Neisseria

Neisseria El gnero Neisseria (llamado as en honor del mdico alemn A.L.S. Neisseria, quien describi por primera vez el microorganismo responsable de la gonorrea) est formado por 10 especies. Dos especies, Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitids son patgenos humanos estricto. Las restantes especies estn generalmente presentes en las superficies mucosas de la orofaringe y de la nasofaringe y, en ocasiones, colonizan las mucosas anogenitales. Los miembros_.de^este_girierp son cocos gramnegativos aerobios _que_de forma caracterstica.s.e disppnen.cii parejas (Biplococos) cuyas caras adyacentes estn aplanadas (lo que recuerda a los granos de caf) (fig. 28.1). Estas bacterias no son mviles y no forman endoesporas. Todas las especies ionjgxJ^i^rjjDsj^^ la mavorfa pmduceri_catalasa. propiedades que unidas al aspecto morfolgico^ojilajinciji de Grarn^pernuten u^ajo^eiitifica^jji^p^visional ^rpida .de .un aislamiento clnico. Se produce cido por la oxidacin de los hidratos de carbono (no por la fermentacin). Aunque las enfermedades causadas por N. gonorrhoeae j N. meningitids son bien conocidas, las otras especies de Neisseria tienenun_a escasa viru-Jenck^generalmente producen enfermedad slo en los_ra_cien-tes inmunojlepiimTdT(taBla 28.1). 5 Enfermedades clnicas Meningitis En 1998 se describieron en Estados Unidos un total de 2.725 casos de enfermedad meningoccica (aproximadamente 1 caso z-:r cada 100.000 habitantes). La mayora de estas infecciones fuer:" meningitis. La enfermedad empieza generalmente de brusca con cefalea, signos menngeos y fiebre. Sin embargo, nios muy pequeos pueden tener slo signos inespecfk como fiebre y vmitos. La mortalidad se aproxima al 100% los pacientes no tratados, pero es menor del 10% en aquellos e: los que se inicia precozmente un tratamiento antibitico adecselo. La Incidencia de secuelas neurolgicas es baja, siendo los dficit de audicin y la artritis los ms frecuentes. Meningococcemia La septicemia (meningococcemia) con o sin meningitis es una enfermedad que pone en riesgo a vida. La trombosis de los pequeos vasos y la afectacin multiorgnica son los rasgos clnicos caractersticos. Son frecuentes la petequas de pequeo tamao en el tronco y las extremidades inferiores, que pueden coalescer pitra formar lesiones hemorrgicas ms grandes (fg. 28.5). Puede seguirse de una coagulacin intravascular diseminada devastadora con shock, junto con una destruccin bilateral de las glndulas suprarrenales (sndrome de Water-house-Friderichsen). Tambin se ha observado una septicemia crnica ms leve. La bacteremia puede persistir durante das o semanas, y los nicos signos de infeccin son febrcula, artritis y lesiones petequiales. La respuesta al tratamiento antibitico en pacientes con esta forma de la enfermedad generalmente es excelente.

Otros sndromes Otras infecciones producidas por N. meningitidis son neumona, artritis y uretritis. La neumona meningoccica viene generalmente precedida de una infeccin del tracto respiratorio. Los sntomas son tos, dolor torcico, crepitantes, fiebre y escalofros. En la mayora de los pacientes se observa la evidencia de faringitis. El pronstico en los pacientes con neumona meningoccica es bueno. 9 OTRRAS ESPECIES DE NEISSERIA Las especies de Neisseria como Neisseria sicca y Neisseria -mucosa son microorganismos comensales en la orofarmge. Estos microorganismos se han visto implicados en casos aislados de meningitis, osteomielitis y endocarditis, as como en infecciones broncopulmonares, otitis media aguda o sinusitis agudas. No se conoce la verdadera incidencia de las infecciones respiratorias producidas por estos microorganismos, debido a que la mayor parte de las muestras estn contaminadas por secreciones orales. Sin embargo, la presencia de muchos dplococos gramnegativos asociados con clulas inflamatorias en una muestra respiratoria recogida de forma correcta, apoyara el papel etiolgico de estos microorganismos. La mayor parte de los aislamientos de N. sicca y N. mucosa son sensibles a la penicilina, aunque se han visto resistencias de bajo valor producidas por una protena de unin a la penicilina alterada (p. ej., PBP2). 13 Patognesis e inmunidad GONORREA Los gonococos se adhieren a las clulas mucosas, penetran en las clulas y se multiplican, y posteriormente pasan a travs de las clulas al espacio subepitelial, donde se produce la infeccin. La presencia &pili es importante para la adherencia inicial (tabla 28.2). Las clulas smpilino son virulentas. Despus de la adhesin inicial, las protenas Opa controlan en primer lugar una unin mVruerte con la superficie de la clula del husped, y posteriormente la migracin de las bacterias en la clula epitelial. Los investigadores creen que las protenas Por protegen las bacterias fagoctadas de la muerte intracelular al inhibir la fusin del fagolisosoma. El LOS gono-ccico estimula la respuesta inflamatoria y la liberacin del factor de. necrosis tumoral-a (TNF-a),,'que es el responsable de la mayora de los sintonas que se asocian con la enfermedad gonoccica. IgG es el principal anticuerpo de tipo IgG que se forma como respuesta a la infeccin gonoccica. Aunque la respuesta de anticuerpos a Por es mnima, se detectan con facilidad anticuerpos sricos frente a pilina, protena Opa y LOS. Los anticuerpos frente a LOS pueden activar el complemento, liberando el componente C5a del complemento, que tiene un efecto quimio a trayente sobre los neutrfilos. Sin embargo, los anticuerpos IgG e lgA secretora dirigidos contra la protena Rump pueden bloquear esta respuesta bactericida de los anticuerpos. Las personas con alteraciones hereditarias del complemento tienen un riesgo considerablemente ms elevado de enfermedad sistmica. 17 Cultivo.

N. gonorrhoeae se puede aislar fcilmente-de las muestras genitales si se toman y se procesan las muestras con cuidado (fig. 28.3). Debido a que otros microorganismos comensales colonizan normalmente las superficies mucosas, todas las muestras genitales, rectales y farngeas se deben inocular tanto en medios selectivos (p. ej., medio de Thayer-Martin modificado) como en medios no selectivos (p. ej., el agar chocolate). Los medios selectivos suprimen el crecimiento de los microorganismos contaminantes. Sin embargo, se debe utilizar tambin un medio no selectivo, porque algunas cepas de gonococos se inhiben por la vancomicina que est presente en la mayor parte de los medios selectivos. Estos microorganismos se inhiben tambin por los cidos grasos y por los restos de metales presentes en los hidrolizados de peptona y agar de los medios de laboratorio habituales (p. ej., agar sangre, agar nutritivo). Los gonococos mueren muy rpidamente si las muestras se dejan secar. Por tanto, se debe evitar la desecacin y las bajas temperaturas por medio de la inoculacin directa de la muestra en un medio precalentado en el momento en que se recoge la muestra. El endocrvix se debe exponer de forma correcta/para asegurarse de que se toma un muestra adecuada. Aunque el endocrvix es la zona ms frecuente de infeccin en las mujeres, la muestra rectal puede ser la nica positiva en mujeres que tienen infecciones asintomticas, lo mismo que sucede en los hombres homosexuales o bisexuales. En los pacientes con enfermedad diseminada, los hemocultivos son generalmente positivos para los gonococos slo durante la primera semana de la infeccin. Adems, se necesita un procesamiento especial de las muestras de sangre para asegurarse la recuperacin correcta de los gonococos, debido a que los suplementos que estn presentes en los medios de los hemocultivos pueden ser txicos para Neisseria. Los resultados de las muestras de las articulaciones infectadas son positivos para el microorganismo s las muestras son recogidas en el momento en que aparece la artritis, pero generalmente no son tiles los cultivos de las muestras de piel. 25 Patognesis e inmunidad de Actinomyces Actinomyces colonizan el tracto respiratorio superior, el tracto digestivo y el aparato genital femenino. Estas bacterias no estn normalmente presentes en la superficie cutnea. Los microorganismos tienen un bajo potencial de virulencia, y producen enfermedad slo cuando las barreras mucosas normales se alteran por traumatismos, ciruga o infeccin. La enfermedad producida por Actinomyces se llama actinomicosis (lo que conserva la idea original de que estos microorganismos eran hongos o micosis). La actinomicosis se caracteriza por el desarrollo de lesiones granulomatosas crnicas que se hacen supurativas y forman abscesos conectados mediante fstulas. Se pueden ver con frecuencia en los abscesos y en los tractos fistulosos colonias macroscpicas de microorganismos que recuerdan a los granos de arena. Estas colonias, llamadas grnulos de azufre por su aspecto amarillo o naranja, son masas de microorganismos filamentosos unidos entre s por fosfato clcico, (fig. 36.3). Las zonas de supuracin estn rodeadas por un tejido fibroso de granulacin, lo que da a la superficie que cubre a los tejidos afectados una consistencia dura o de madera. 29 Tratamiento, prevencin y control

El tratamiento de la actinomicosis implica la combinacin del desbridamiento quirrgico de los tejidos afectados y la administracin prolongada de antibiticos. Actinomyces son sensibles a la penicilina (que se considera el antibitico de eleccin) as como la eritromicina y la clindamicina. La mayora de las especies son resistentes al metronidazol y las tetraciclinas tienen una actividad variable. Se debe sospechar la existencia de un foco sin drenar en los pacientes que no parecen responder al tratamiento prolongado (de 4 a 12 meses). La respuesta clnica suele ser buena incluso en los pacientes que han sufrido una destruccin extensa de los tejidos. El mantenimiento de una buena higiene bucal y el uso de la profilaxis antibitica adecuada cuando se realizan maniobras invasivas en la boca o en el tubo digestivo pueden disminuir el riesgo de estas infecciones. 33 Fisiologa y estructura En un momento determinado, el gnero Bacteroides estovo formado por casi 50 especies, pero muchas de estas especies se han pasado ahora a otros gneros. Las especies de bacilos pigmentados asacarolticos se han reclasificado como Porpbyromonas (de la palabra griega prpura), y los bacilos sacarolticos sensibles a la bilis se han pasado al gnero Prevotella. El gnero Bacteroides est formado ahora por anaerobios que antes se clasificaban en el grupo de B. fragilis y algunas especies muy relacionadas. B. fragilis, el miembro ms importante de este gnero, es pleomrfico en forma y tamao, recordando a una poblacin mixta de microorganismos cuando se examina de forma casual con una tincin de Gram (fig. 38.1). Otros bacilos gramnegativos tambin pueden ser muy pequeos (p. ej., especies de Prevotella) o alargados (p. ej., Fusobacterium, llamado as porque la especie Fusobacterium nudeatum, es larga y delgada fusiforme) (fig. 38.2). La mayora de los gramnegativos anaerobios se tien dbilmente con la tincin de Gram, por lo que las muestras teidas se deben examinar cuidadosamente. Aunque las especies de Bacteroides crecen rpidamente en cultivo, los otros bacilos gramnegativos anaerobios son exigentes, y los cultivos se tienen que incubar durante al menos 3 das antes de que se puedan detectar las bacterias. Bacteroides tienen una estructura de pared celular tpica de los gramnegativos, que puede estar rodeada por una cpsula de polisacridos. Un componente fundamental de la pared celular es un lipopolisacrido de superficie (LPS). En contraposicin con las molculas de LPS de Fusobacterium y de los bacilos gramnegativos aerobios, el glucopido de Bacteroides tiene poca o ninguna actividad de endotoxina. Esto se debe a que el componente del lpido A del LPS carece de grupos fosfato en los residuos de glucosamina y el nmero de cidos grasos unidos a los amino azcares es reducido; ambos factores se correlacionan con la prdida de actividad pirgena. Los cocos anaerobios rara vez se aslan de las muestras clnicas, excepto cuando se presentan como contaminantes. Los miembros del gnero Veillonella son los anaerobios que predominan en la orofaringe, pero representan menos del 1 % de todos los anaerobios que se aslan en las muestras clnicas. Los otros cocos rara vez se aslan. 37Como ya se ha mencionado, los cocos y los bacilos gramnegativos colonizan el organismo humano en un nmero muy elevado. Sus mltiples funciones importantes en estas localizaciones incluyen la estabilizacin de la flora bacteriana residente, previniendo la colonizacin de

microorganismos patgenos de origen exgeno, y ayudando en la digestin de la comida. Estos microorganismos protectores normales producen enfermedades graves cuando se desplazan desde sus localizaciones endgenas a zonas que normalmente son estriles fio mismo que se ha descrito para los anaerobios grampositivos no esporulados en el captulo 36). Por tanto, los microorganismos de la flora residente son capaces de diseminarse por traumatismos o enfermedades desde las superficies mucosas que normalmente colonizan hasta tejidos o lquidos estriles. Como cabra esperar, estas infecciones endgenas se caracterizan por la presencia de una mezcla polimicrobiana de microorganismos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la mezcla de microorganismos presentes en las superficies mucosas sanas es diferente de la de los tejidos afectados. La diferencia tiene relacin con el potencial de virulencia de los microorganismos patgenos, y en su capacidad para aumentar desde un nmero relativamente bajo en las superficies mucosas hasta ser los microorganismos predominantes en el sitio de la infeccin. Por ejemplo, B. fragilis se suele asociar con infecciones pleuropulmonares, ntraabdominales y genitales. Sin embargo, este microorganismo constituye menos del 1% de la flora colnica, y rara vez se asla de la orofaringe o del tracto genital de los individuos sanos a no ser que se usen tcnicas muy selectivas. 41 Tratamiento, prevencin y control El tratamiento antibitico combinado con la intervencin quirrgica es el enfoque fundamental para tratar las infecciones anaerbicas graves. Casi todos los miembros del grupo B .fragilis, muchas especies de Prevotella y Porpbyromonas, y algunos aislamientos de Fusobacterium producen lactamasa. Esta enzima hace que las bacterias sean resistentes a la penicilina y a muchas cefalosporinas. Sin embargo, se pueden usar para tratar estas infecciones altas concentraciones de algunas penicilinas (p. ej., carbenicilina, piperacilina), cefoxitina, imipenem, o -lactmicos combinados con inhibidores de las -lactamasas. La resistencia a clindamicina de Bacteroides, que est mediada por un plsmido, se ha hecho muy prevalente; una media del 7 al 10% de los aislamientos en Estados Unidos son ahora resistentes. El metronidazol es activo frente a Bacteroides y otros bacilos gramnegativos y es el antibitico de eleccin para tratar las infecciones producidas por estos microorganismos. Los cocos anaerobios gramnegativos son generalmente sensibles a la penicilina, las cefalosporinas, la clindamicina, el cloranfenicol y el metronidazol. Sin embargo, no suele ser necesario usar terapia especfica frente a ellos. Debido a que las especies de Bacteroides constituyen una parte importante de la flora microbiana normal y puesto que las infecciones son el resultado de la diseminacin endgena de los microorganismos, la enfermedad es prcticamente imposible de controlar. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la alteracin de las barreras alrededor de las superficies mucosas por procedimientos diagnsticos o quirrgicos puede introducir estos microorganismos en lugares que normalmente son estriles. Si las barreras se invaden, est indicado el tratamiento profilctico con antibiticos.