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exploracin y pruebas complementarias

Prez-Hervada Pay A, et al. Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

en atencin primaria

Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

A. Prez-Hervada Pay y P. Jadraque Jimnez
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Hospital General Universitario. Guadalajara.

INTRODUCCIN
Un elevado nmero de consultas efectuadas en el mbito de la Atencin Primaria estn motivadas por patologa que asienta en la esfera otorrinolaringolgica (ORL). Para un correcto manejo de las mismas es imprescindible el uso adecuado de las tcnicas exploratorias a nuestro alcance. En este trabajo abordaremos detalladamente las tcnicas de exploracin en ORL, las principales pruebas complementarias a las que tenemos acceso y los signos exploratorios fundamentales que nos ayudan en el diagnstico diferencial de las distintas patologas.

ODO
Inspeccin del odo externo

Debe ir dirigida al hallazgo de inflamaciones, enrojecimientos, lceras, neoformaciones, malformaciones y cicatrices (endaurales o retroauriculares).
Palpacin

Es importante a tres niveles: palpacin de la mastoides bimanual y bilateral en busca de edema, dolor a la presin o a la percusin del plano mastoideo; palpacin del pabelln auricular para detectar dolor a la presin en el trago o a la traccin del pabelln, y palpacin de los ganglios linfticos regionales preauriculares y retroauriculares a nivel del ngulo de la mandbula para descartar adenomegalias.
Otoscopia

Exploracin del conducto auditivo externo, del tmpano y, a travs de sus defectos, de la caja del tmpano. Para su correcta realizacin es preciso sostener el mango del otoscopio con la mano que coincida con el lado del odo explorado; por ejemplo, al explorar el odo derecho del paciente, sostener el otoscopio con la mano derecha. A la vez, con la otra mano, enderezar el conducto auditivo

Correspondencia: A. Prez-Hervada Pay. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Hospital General de Guadalajara. Avda. Donantes de Sangre s/n. 19002 Guadalajara. 318

externo (porcin cartilaginosa) por medio de una traccin del pabelln hacia arriba y atrs para a continuacin introducir el otoscopio en el eje de la porcin sea de manera prudente y sin formar ngulos bruscos en su extremo. En el lactante y en el nio pequeo ha de desplazarse el pabelln auricular hacia abajo y hacia atrs para poder introducir el otoscopio. Para la realizacin de la otoscopia se deben utilizar espculos acordes con el tamao del conducto auditivo, evitando los demasiado estrechos que se introducen profundamente y determinan una sensacin dolorosa. Es conveniente adems utilizar otoscopios de intensidad de luz constante, si es posible de batera recargable. La disminucin progresiva de la luz del otoscopio (pilas desechables) dificulta al exploracin. En la imagen otoscpica normal, el tmpano aparece con una coloracin en su pars tensa perlada, griscea o amarillenta, su superficie es lisa, a excepcin de los relieves que forma el martillo y su transparencia es discreta (resulta especialmente transparente cuando existen cicatrices atrficas). Existe tambin una porcin triangular anteroinferior perpendicular al eje del conducto auditivo externo, a partir de la cual los haces luminosos se reflejan como una zona mucho ms clara, es el tringulo luminoso. En la retraccin de la membrana timpnica desaparece este tringulo luminoso. Las imgenes timpnicas patolgicas que podemos obtener a travs de la otoscopia son: Congestin vascular y enrojecimiento: en la otitis externa (en ocasiones), en la miringitis y en la otitis media. Trasudado seroso: niveles lquidos, burbujas de aire en el lquido, aspecto brillante en caso de trasudado en la caja, que cuando est completamente ocupada, puede presentarse un tmpano azul, sobre todo en los estadios avanzados de la otitis seromucosa. Retraccin timpnica como expresin de hipopresin en la caja: apfisis corta del martillo muy saliente, desplazamiento del mango del martillo retrado hacia atrs y arriba (acortamiento aparente), interrupcin o desaparicin del reflejo luminoso. Abombamiento por la formacin de exudados por detrs del tmpano: superficie irregular rugosa, con abombamientos sacciformes y superficie turbia.
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Atrofia timpnica: con formacin de bolsas de retraccin secundarias a inflamacin crnica e hipopresin timpnica. El punto donde ms frecuentemente se produce es a nivel del cuadrante posterosuperior. Engrosamientos timpnicos: superficie turbia, mate o deslustrada como expresin de alteraciones degenerativas o de inflamaciones. Cicatrices timpnicas: engrosamientos con inclusiones calcreas (blanquecinas) y sin ellas. Perforaciones timpnicas: pueden clasificarse segn su localizacin en centrales (a nivel de la parte inferior del tmpano o pars tensa) o marginales (a nivel de la parte superior del tmpano o pars flcida y/o del anillo fibroso); las primeras son la expresin de una supuracin crnica (otitis media crnica) y producen una mayor afectacin de la audicin; las segundas aparecen frecuentemente asociadas a la formacin de un colesteatoma y producen menor hipoacusia. Todos estos hallazgos exploratorios contribuyen al diagnstico diferencial de la patologa del odo externo y del medio, muy prevalente en Atencin Primaria, como queda recogido en las tablas 1 y 2.
Funcin auditiva

Tabla 1. Diagnstico diferencial de la patologa del odo externo

Etiologa Clnica y exploracin

Otitis externa difusa Otitis externa circunscrita Otomicosis

Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus Aspergillus niger, el ms frecuente Aspergillus fumigatus y Candida Pseudomonas aeruginosa

Otalgia, trago positivo, edema del CAE, en ocasiones otorrea Fornculo en CAE Prurito: signo caracterstico Observacin de bolitas negras en A. niger y como algodn en Candida Antecedentes personales de inmunodepresin o diabetes. Caractersticas granulaciones en el istmo del CAE

Otitis externa maligna

CAE: conducto auditivo externo.

La hipoacusia o sordera se refiere a la prdida o disminucin de la audicin, y puede ser de tres tipos bsicos: De conduccin o transmisin, ocasionada por algn defecto en el odo externo, tmpano u odo medio que dificultan la transmisin del sonido. Su causa ms frecuente es el tapn de cerumen. De percepcin o neurosensorial, debidas a lesiones del odo interno en su porcin coclear o del nervio auditivo y

zona cortical auditiva. Su causa ms frecuente es la sordera profesional (lesin coclear relacionada con el ruido). Mixtas, cuando se afectan simultneamente ambos niveles en igual o distinto grado. Para su correcta valoracin, adems de realizar una anamnesis exhaustiva en la que se recojan antecedentes familiares, personales, laborales, forma de instauracin de la sordera, antecedentes de barotrauma (buceo, viaje en avin) y coexistencia de otros sntomas (dolor, otorrea, vrtigo, acfenos, etc.) contamos con tiles exploraciones complementarias. La otoscopia ser el primer paso para establecer el origen de una prdida auditiva ya que infecciones del conducto auditivo externo, tapones de cerumen

Tabla 2. Diagnstico diferencial de la patologa de odo medio

Patologa Etiologa Clnica Pruebas diagnsticas

Ototubaritis Otitis media serosa

Disfuncin de la trompa de Eustaquio por obstruccin Cmulo de moco en OM por obstruccin tubrica Neumococo el ms frecuente H. Influenza el segundo

Hipoacusia de conduccin Sensacin de presin Hipoacusia de conduccin. Sensacin de presin

Otitis media aguda

Otitis media crnica simple Otitis media colesteatomatosa Epitelio queratinizante en OM que invade estructuras vecinas.

Otosclerosis

Fijacin de la platina del estribo

Tumor glmico

Tumor ms frecuente del OM. Benigno

Otoscopia: tmpano deprimido. Timpanometra hacia () Otoscopia: tmpano azulado En fases crnicas: fibrosis y retraccin. Timpanograma plano Fiebre, MEG, otalgia creciente que cede Fase de coleccin: tmpano abombado, al producirse la otorrea enrojecido y con contenido purulento Fase de otorrea: salida de material purulento Hipoacusia de conduccin. Otorrea no Otoscopia: perforacin timpnica ftida y que cede con el tratamiento central Hipoacusia de conduccin (puede Otoscopia: perforacin timpnica convertirse en perceptiva marginal Otorrea ftida intermitente Escamas blanquecinas o un plipo atical Hipoacusia de conduccin bilateral Otoscopia: a veces mancha y progresiva de Schwartze (hiperemia Acfenos. Ms frecuentemente del promontorio) en mujeres Reflejo estapedial ausente Empeora con el embarazo Acfenos unilateral sincrnico Otoscopia: masa violcea que late con el pulso. Ms frecuentemente en mujeres y en lado derecho

OM: odo medio; MEG: mal estado general.

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o infecciones localizadas en el odo medio sern frecuentemente la causa de un dficit auditivo. Una vez realizada sta, recurriremos a otras exploraciones:
Acumetra

Tiene por objetivo diferenciar las hipoacusias de percepcin de las conductivas. En Atencin Primaria para esta evaluacin auditiva se utiliza el diapasn de 500 Hz y se realizan dos pruebas fundamentales: Prueba de Weber: se realiza para la comparacin de la conduccin por va sea entre ambos odos colocando el diapasn en el centro de la cabeza, a nivel de la lnea del cabello. Cuando se trata de odos sanos o de hipoacusias simtricas, el sonido se localiza en el centro o con igual intensidad en ambos odos. En la hipoacusia de conduccin unilateral, el sonido se lateraliza al odo enfermo; en la hipoacusia de percepcin o de odo interno se lateraliza al odo sano. Prueba de Rinne: se realiza para la comparacin en el mismo odo entre la va area y la va sea. Se pregunta al paciente si el sonido emitido por el diapasn colocado a un par de centmetros del pabelln auricular (audicin por va area) es percibido ms intensamente que cuando se coloca en el mismo odo sobre la mastoides (audicin por va sea). Cuando el paciente no puede contestar con seguridad, entonces debemos proceder a la determinacin exacta del tiempo de percepcin sonora del diapasn, tanto por va area como por va sea, es decir, hay que determinar durante cunto tiempo oye la vibracin sonora por una y otra va. Un Rinne positivo supone mejor audicin por va area que por va sea y puede corresponder o a una audicin normal o a una hipoacusia de percepcin o del odo interno; en este ltimo caso la audicin por va area es mejor, pero el tiempo de percepcin auditiva est acortado. Un Rinne negativo supone audicin por va area peor que por va sea, y corresponde a una hipoacusia de conduccin o del odo medio. Ambas pruebas acumtricas permiten orientar el diagnstico ante cualquier alteracin de la audicin, por lo que se consideran de gran importancia para la exploracin otolgica en Atencin Primaria. Una vez que se sospecha la existencia de una hipoacusia de percepcin, debe realizarse siempre una audiometra.
Audiometra tonal liminal

Es la herramienta bsica que permite valorar de una forma rpida y fiable la capacidad auditiva del paciente, sus necesidades teraputicas y su pronstico funcional. Adems, al ser la grfica audiomtrica a menudo caracterstica de ciertas patologas otolgicas, permite la confirmacin de un diagnstico clnico de sospecha. La audiometra tonal liminal (ATL) cuantifica la capacidad auditiva del paciente para los tonos puros explorando las siguientes frecuencias: 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz (ciclos/seg). La unidad de intensidad utilizada es el decibelio (dB) HL (hearing level). Se considera una audicin normal cuando el sujeto oye en todas las frecuencias exploradas entre los 0 y los 30 dB HL.
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La respuesta del paciente se representa grficamente en el audiograma, en el que las abscisas representan a las frecuencias en ciclos/seg (Hz) y las ordenadas a las intensidades del sonido en decibelios. Los signos que corresponden a cada odo se representan con una x de color azul para el odo izquierdo y con una o de color rojo para el odo derecho. Estos signos, umbral de audicin para cada frecuencia, se unen con lneas continuas, conformando la representacin grfica de la va area del audiograma. Cuando se representa en el audiograma la va sea, los signos utilizados sern > y < para el odo izquierdo y el derecho, respectivamente, unindose estos signos con lneas discontinuas del mismo color (odo derecho rojo, odo izquierdo azul). El trazado superior corresponde siempre a la va sea y el inferior a la va area y es importante destacar que ambos trazados no se cruzan nunca. Los resultados obtenidos deben ser coherentes con los datos aportados por las pruebas con diapasn y se debe desconfiar de los resultados poco concordantes con el resto del trazado o en conflicto con alguno de los principios que acaban de ser mencionados. En funcin de los trazados la audicin de cada odo se puede catalogar como normal, hipoacusia perceptiva o neurosensorial (HNS), hipoacusia de conduccin o transmisiva (HT) o hipoacusia mixta (HM). Cuando la audiometra es normal (fig. 1), ambos trazados son paralelos y horizontales y se mantienen entre 0 y 30 dB. Cuando existe una HT el trazado de la va sea es horizontal y se mantiene entre 0 y 30 dB y el trazado de la va area desciende separndose de la va sea ms de 30 dB en tres o ms frecuencias consecutivas (gap). Cuando existe una HNS ambos trazados permanecen juntos y paralelos, pero la va sea desciende en todo o parte de su recorrido por debajo de los 30 dB arrastrando con ella a la va area. Cuando existe una HM, ambos trazados estn separados como en una HT y, adems, la va sea desciende por debajo de los 30 dB como en una HNS. Algunas enfermedades otolgicas presentan peculiaridades audiomtricas tan caractersticas que, como comentamos, permiten su diagnstico con gran certeza. Entre ellas citamos: La presbiacusia, que aparece en el trazado como una HNS bilateral ms intensa en las frecuencias agudas. La otoesclerosis, que cursa la mayora de las veces como una HT con predominio en las frecuencias bajas, aunque en casos avanzados es posible observar un componente neurosensorial que modifica la ATL hacia una HM. Es muy caracterstica la cada de la va sea en 2.000 Hz (muesca de Cahart). El trauma acstico, que se presenta como una HNS con un descenso bilateral de la va sea en 4.000 Hz. Es caracterstico de los conductores profesionales el presentar un trauma acstico unilateral izquierdo. Sordera brusca, que se presenta como una HNS idioptica unilateral de inicio sbito.
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Figura 1. Imagen de audiometra normal.

Dado que la ATL se presenta como una tcnica exploratoria complementaria esencial para el diagnstico y control de numerosas enfermedades del odo, es necesario su conocimiento y correcta interpretacin en el mbito de la Atencin Primaria. Quedan resumidos los hallazgos de la acumetra y la audiometra en lo referente a exploracin de las hipoacusias en la tabla 3.
Exploracin funcional cualitativa de la trompa de Eustaquio

En todos los casos de hipoacusia de conduccin, es necesaria la demostracin de la permeabilidad tubrica, mediante la maniobra de Valsalva o espiracin forzada con la boca cerrada y la nariz tapada. Si otoscpicamente se aprecia un abombamiento del tmpano ser un Valsalva positivo. Para la realizacin de esta prueba el tmpano ha de estar ntegro y no presentar cicatrices atrficas de la pars tensa, ya que podra desgarrarse. Adems en las infecciones de la rinofaringe, existe el peligro de originar una otitis media tubrica como consecuencia de la extensin al odo medio del exudado infectado. Para una exploracin ms fina de permeabilidad de la trompa de Eustaquio tendremos que recurrir a la timpanometra, la cual est indicada en nios con otitis serosa.
Exploracin del equilibrio

distinguir entre vrtigos perifricos y centrales (tabla 4). Los primeros denotan una alteracin a nivel del odo interno, mientras que los segundos son debidos a afectacin del tronco enceflico o cerebelo. Dentro de los vrtigos, el 75% es de tipo perifrico (tabla 5), correspondiendo el 50% de ellos al vrtigo posicional benigno. Como caractersticas del vrtigo perifrico destacamos que se suele acompaar de sntomas vegetativos (nuseas y vmitos) y puede que de sntomas cocleares (hipoacusia y acfenos), pero nunca de otros sntomas neurolgicos. El vrtigo de origen central no es tan claramente rotatorio, es ms mantenido, no se suele acompaar de hipoacusia y se acompaa con frecuencia de otros sntomas neurolgicos: diplopa, disartria, ataxia, paresias, etc. En la exploracin fsica del equilibrio, una vez recogidos los sntomas acompaantes ya descritos, pasaremos a realizar una serie de pruebas diagnsticas:
Tabla 4. Diagnstico diferencial entre vrtigo perifrico y central
Perifrico Central

Comienzo Evolucin Morfologa Romberg y marcha Nistagmo

Para el diagnstico de los trastornos del equilibrio, la anamnesis y la exploracin fsica son claves a la hora de
Tabla 3. Audicin y semiologa: hallazgos en la acumetra y la audiometra.
Patologa Audicin normal Hipoacusia de transmisin Hipoacusia de percepcin

Sntoma asociados

Weber Rinne Audiometra tonal

Indiferente Positivo (area < sea) Va sea-area superpuestas

Al lado enfermo Negativo (area > sea) Gap seo areo en frecuencias graves

Al lado sano Positivo (area> sea) Va sea y area alteradas en frecuencias agudas

Causas principales

Sbito Episdica Sensacin de giro de objetos Lateropulsin al lado enfermo Horizontorotatorio al lado sano Perodo de latencia Se inhibe por fijacin. Fatigable Otolgicos: hipoacusia, acfenos Cortejo vegetativo importante Vrtigo posicional paroxstico benigno Mnire. OMA Neurinoma del VIII par

Lento Progresiva Mareo e inestabilidad mal definidos Cada sin regla fija No perodo de latencia. No es fatigable. Vertical o bidireccional

Neurolgicos: disminucin de conciencia, dismetra

Accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple, tumores troncoenceflicos

OMA: otitis media aguda.

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Tabla 5. Diagnstico diferencial de los vrtigos perifricos

Patogenia Clnica

Vrtigo posicional paroxstico benigno Mnire

Cupulolitiasis Causa ms frecuente de vrtigo perifrico Hidrops endolinftico idioptico

Vrtigo desencadenado por los cambios posturales Trada tpica: acfenos, vrtigo e hipoacusia fluctuante para tonos graves durante la crisis Es unilateral. Sntomas vegetativos Episodio nico de vrtigo sin hipoacusia Hipoacusia de percepcin retrococlear, inestabilidad y clnica de vecindad (VII, V par)

Neuronitis vestibular Neurinoma del acstico

Alteracin de primera motoneurona En jvenes con antecedentes de infeccin Schwanoma benigno Tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso. Localizacin ms frecuente en el CAI (intracanalicular)

CAI: conducto auditivo interno.

Exploracin del nistagmo espontneo

Reflejo oculovestibular

El nistagmo es un indicador muy til de disfuncin vestibular, que resulta de gran ayuda para diferenciar los vrtigos perifricos de los centrales. Consiste en una oscilacin involuntaria, rtmica y conjugada de los globos oculares. Si un laberinto se encuentra lesionado, se produce una desviacin conjugada de los ojos hacia el lado opuesto que, si el sujeto est consciente, es bruscamente interrumpido por una sacudida rpida hacia el lado opuesto. Frecuentemente no aparece ms que en la mirada lateral. El nistagmo se define normalmente por el sentido de la sacudida rpida y por su direccin (horizontal, vertical o rotatoria). El nistagmo espontneo vestibular puede ser inhibido o anulado de forma casi completa mediante la fijacin visual (supresin por fijacin visual). Para su exploracin es necesario dirigir la mirada del paciente al frente con fijacin de la misma y sin ella, para reconocer la existencia de un nistagmo de fijacin, as como dirigir la mirada a un lado y a otro y arriba y abajo para descubrir nistagmos direccionales o parlisis de la mirada.
Pruebas posicionales o vestibulares Prueba de Romberg

Se le da al paciente a leer un texto al tiempo que se le hace girar la cabeza rtmicamente de un lado a otro. Si hay afectacin vestibular, no podr leer (osciloscopia).
Prueba de ndice-nariz

Con los ojos cerrados y manteniendo el brazo en posicin horizontal se dirige lentamente el dedo ndice a la punta de la nariz; la ataxia y alteraciones de la coordinacin (hipermetra) indican la existencia de lesiones cerebelosas ipsilaterales.
Prueba de la marcha con ojos cerrados

Slo sern valorables las desviaciones notables de la marcha; se tiende a la desviacin como en la prueba de Romberg.

CAVIDAD ORAL Y FARINGE

Con una buena iluminacin y utilizando un depresor de lengua realizaremos:
Inspeccin de la cavidad oral

Se mantiene al paciente en posicin ortosttica, con los pies juntos y los ojos cerrados. Si hay afectacin del sistema propioceptivo caer nada ms cerrar los ojos. Si la afectacin es vestibular, presentar lateropulsin hacia el lado afectado tras unos segundos. Obsrvese tambin si ampla la base de sustentacin y cmo se recupera de un pequeo empujn hacia atrs.
Prueba de Hallpike

Es positiva si se desencadena el vrtigo y el nistagmo al pasar el paciente de la posicin sentado a tumbado a 45 bajo el plano de la camilla y con la cabeza girada hacia el lado afectado. Es diagnstica de vrtigo posicional benigno.
Prueba de los ndices de Brny

En la que debe prestarse atencin a: Coloracin y movilidad simtrica y normal de los labios: estado de la piel y de la mucosa de los labios; alteraciones de la superficie, ulceraciones, induraciones, sensibilidad dolorosa. Dentadura y funcin de la articulacin temporomandibular, cuya disfuncin puede ser el origen de dolor localizado en el rea otolgica. Forma y movilidad de la lengua; en la paresia del nervio hipogloso la lengua se desva hacia el lado paralizado. Estado de la mucosa de la cavidad oral: coloracin, humedad, desecacin, exudados, ulceraciones, neoformaciones y alteraciones de la sensibilidad. Estado del velo del paladar seo y blando, inervacin comparativa de ambos lados. En la parlisis unilateral del velo del paladar, la vula se desva hacia el lado sano.
Inspeccin de la faringe. Exploracin amigdalina

El examinador se sita delante del paciente con los brazos extendidos y los dedos ndices en direccin al paciente. ste har coincidir sus ndices con los del examinador y cerrar los ojos. Si los ndices se desvan indicar afectacin laberntica del mismo lado.
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Con la mano izquierda y con la ayuda del depresor, se deprime el dorso de la lengua y se desplaza hacia abajo, sin alcanzar la base lingual, para no provocar un estmulo nauseoso. A continuacin se examina el tamao de las
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Tabla 6. Diagnstico diferencial de amigdalitis

Etiologa Exploracin

Bacteriana Vrica

Estreptococo del grupo A Los ms frecuentes adenovirus y rinovirus En MI: VEB el ms frecuente Asociacin fusoespirilar Gramnegativos saprfitos en inmunodeprimidos VHS-1 en nios y jvenes Estreptococo del grupo A Corinebacterium difteriae

Ulceromembranosa de Plaut-Vincent Agranuloctica de Schultze Gingivoestomatitis herptica Escarlatina Difteria Angina de Ludwig Herpangina

Coxackie

Placas de pus no adheridas Adenopatas cervicales dolorosas Hiperemia farngea En MI: grandes placas bilaterales, adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia, rash cutneo lcera unilateral no dolorosa con exudado caracterstico blanquecino. No fiebre ni MEG. Boca sptica. lcera necrtica sobre fondo sanioso, halitosis, dolor cervical intenso sin adenopatas lceras con fondo eritematoso, pero amgdalas indemnes Amgdalas rojas, lengua aframbuesada, enantema Falsas membranas grisceas que sangran al desprenderlas Afectacin del suelo de la boca Vesculas en pilar anterior y paladar de forma bilateral

MI: mononucleosis infecciosa; VEB: virus Epstein Bar; VHS-1: virus herpes simple tipo 1; MEG: mal estado general.

amgdalas, la coloracin y constitucin de la mucosa de vecindad (lesiones, vesculas o lceras), as como la coloracin y constitucin de la superficie amigdalina (eritematosas, pultceas, exudado necrtico). En la tabla 6 aparece el diagnstico diferencial de la patologa que podemos encontrar ms frecuentemente a este nivel.
Palpacin de adenopatas regionales

A nivel del ngulo mandibular, en el borde inferior de la mandbula, as como en los espacios submandibulares y submentonianos.

LARINGE
Su exploracin comprende los siguientes apartados:
Inspeccin

haz luminoso debe orientarse contra la vula. El espejillo larngeo (cuya temperatura debe comprobarse por palpacin manual antes de introducirse) es aplicado por su cara metlica contra la vula y el velo del paladar, sostenindolo en la mano como si fuera una pluma. La cara posterior del espejillo larngeo desplaza la vula hacia arriba y hacia atrs. En el espejillo pueden verse entonces la pared posterior de la lengua, la faringe y la laringe. Para ver mejor el interior larngeo conviene que el paciente pronuncie la vocal i. La laringoscopia indirecta es una tcnica potencialmente til en Atencin Primaria, que permite afinar en la etiologa de las disfonas (parlisis, inflamacin y ndulos de una o ambas cuerdas principalmente) (tabla 7).

NARIZ Y SENOS
Para su exploracin realizaremos:
Inspeccin y palpacin externa

Normalmente slo en el hombre se aprecia la prominencia larngea (nuez de Adn). sta se desplaza durante la deglucin en sentido craneal. Si falta la movilidad activa de la laringe durante la deglucin, esto puede constituir indicio de una fijacin inflamatoria o tumoral de la laringe. El hundimiento del hueco supraclavicular durante la inspiracin, unido a estridor inspiratorio, suele traducir una obstruccin laringotraqueal (cuerpos extraos, tumor, edema).
Palpacin

Deben estudiarse el esqueleto larngeo y las zonas vecinas durante la deglucin y la respiracin: cartlago tiroides, membrana cricotiroidea y anillo cricoideo, arteria cartida y bifurcacin carotdea y glndula tiroides (la laringe y la glndula tiroides se mueven durante la deglucin conjuntamente).
Laringoscopia indirecta

Exploracin del interior larngeo con ayuda de un espejo siguiendo la siguiente tcnica: con la ayuda de una gasa la lengua se recoge y tracciona entre el dedo pulgar y el dedo medio de la mano izquierda. El dedo ndice se separa hacia arriba y eleva simultneamente el labio superior. El
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Debiendo considerar: Caractersticas de la piel: alteraciones de la coloracin, signos inflamatorios. Deformaciones externas visibles de la estructura cartilaginosa y/o de la sea: malformaciones congnitas o defectos adquiridos de la fosa nasal, por ejemplo: nariz en silla de montar, en giba, secuelas inmediatas o tardas de un traumatismo, tumefaccin dolorosa como sntoma acompaante de una inflamacin, tumefaccin no dolorosa como sntoma asociado a un tumor. Estudio del vestbulo nasal, el bode anterior del tabique nasal y el interior de las narinas, mediante la elevacin de la punta de la nariz. Exploracin del esqueleto nasal, analizando crepitacin y capacidad de desplazamiento o dislocacin. Sensibilidad a la percusin sobre el seno maxilar, el seno frontal, la raz nasal y la calota ceflica.
Rinoscopia anterior

Se lleva a cabo con la ayuda de un espculo nasal y de una potente fuente de luz. Habitualmente es la mano izquier323

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Tabla 7. Diagnstico diferencial de la patologa funcional de laringe

Epidemiologa Clnica Laringoscopia

Ndulos vocales

Plipos

Ms frecuentes en mujeres, cantantes, profesores y nios, por sobrecarga fonatoria Formacin benigna ms frecuente en general y en hombres Fumadores o alcohlicos

Disfona

Disfona, tos irritativa, disnea

Edema de Reinke

Voz grave, disfona, estridor

Granulomas por intubacin TBC larngea Papilomas

TBC: tuberculosis.

Tras 2-8 semanas de la intubacin Casi siempre asociada a una TBC pulmonar activa Ms frecuente en la infancia. Por virus

Habla dolorosa y tos irritativa Disnea larngea Disfona y tos durante meses Dolor, tos, recidivas frecuentes

Pequeos ndulos casi siempre bilaterales en la zona de confluencia entre el 1/3 anterior y el 1/3 medio de la cuerda vocal Generalmente unilaterales Asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, pediculados o ssiles Cuerdas vocales totalmente deformadas por una formacin polipoide y gelatinosa de amplia base de implantacin Asientan sobre la parte posterior de las cuerdas vocales Ulceraciones, granulaciones, estenosis Ndulos rojizos submucosos, ulceraciones, proliferaciones La cuerda conserva movilidad Papilomas pediculados, superficie variable

da la que sostiene el espculo y lo introduce cerrado en el vestbulo nasal, con la punta dirigida en sentido lateral. La extraccin del instrumento se realiza mantenindolo ligeramente entreabierto, para evitar el arrancamiento doloroso de las vibrisas. La mano derecha se utiliza para orientar la cabeza del paciente en la direccin deseada. Con la cabeza del paciente al principio en una posicin vertical pueden verse la coana y la pared posterior de la epifaringe. Para visualizarse el cornete medio y el meato medio, se inclina la cabeza del paciente hacia atrs y con una mayor hiperextensin observaremos la hendidura olfatoria. Adems de visualizar las estructuras citadas, mediante esta tcnica valoraremos el estado de la mucosa nasal. Es importante tener en cuenta que el otoscopio tambin es de gran ayuda para realizar una rinoscopia anterior, utilizando para ello espculos amplios que se introducen en el vestbulo nasal mientras el paciente inspira lentamente para evitar que empae la lente del otoscopio. En la rinoscopia anterior debe prestarse atencin especialmente a: Secrecin nasal: coloracin, cantidad, mucosa, purulenta, etc.

Localizacin de los exudados patolgicos. Estado de ingurgitacin de los cornetes; amplitud o estrechez de los meatos nasales. Caractersticas de la mucosa de la fosa nasal: hmeda, seca, rugosa, coloracin, etc. Situacin del tabique nasal y deformidades septales. Puntos sangrantes: rea de Kiesselbach. Neoformaciones hsticas. Ulceraciones y perforaciones. Cuerpos extraos.

Rinoscopia posterior

Esta tcnica permite el examen de la coana posterior, la nasofaringe, la parte posterior del tabique y los extremos posteriores de los cornetes inferiores. Sin embargo, es una tcnica difcil de realizar, que exige habilidad y entrenamiento por parte del explorador, y en ocasiones se debate su realizacin en Atencin Primaria, por lo que no ahondaremos en su tcnica de realizacin. Con la utilizacin adecuada de las tcnicas descritas ser ms fcil el diagnstico diferencial de los distintos tipos de rinitis (tabla 8).

Tabla 8. Diagnstico diferencial de las rinitis

Etiologa Clnica Rinoscopia

Rinitis alrgica

Alrgica

Rinitis vasomotora Rinitis hipertrfica crnica Rinitis seca Ocena

Hiperfuncin parasimptica (hipotiroidismo, reserpina) Hipertrofia cornete inferior (frmacos inhalados, vasoconstrictores) Agresiones fsicas (polvo, temperatura elevada, etc.) Primaria: ocena Secundaria: RT de cabeza y cuello, ciruga nasal previa.

Estornudos en salvas, rinorrea acuosa, prurito nasal y ocular Ms frecuente en jvenes Similar a la anterior, pero ms frecuente en la edad media Obstruccin, rinolalia, exudado denso incoloro Sequedad, costras, picor, epistaxis frecuente Mujer joven asitica con sequedad, costras y cacosmia

Cornetes plidos y edematosos

Cornetes tumefactos y enrojecidos Luz nasal estenosada, tumefaccin, coloracin violcea Atrofia, costras, lceras, sangrados, etc. Atrofia, costras verdosas, ftidas, cavidad nasal ancha

RT: radioterapia.

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Prez-Hervada Pay A, et al. Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

La patologa sinusal, sin embargo, exige a menudo de exploraciones complementarias radiogrficas que ayudan a confirmar la sospecha diagnstica de sinusitis y seguir su evolucin durante el tratamiento. Como queda reflejado a lo largo del presente texto, la exploracin fsica debe estar siempre al servicio del diagnstico diferencial, resultando clave para el adecuado diagnstico y tratamiento de cualquier tipo de patologa. De ah que el bienestar de nuestros pacientes dependa directamente del buen conocimiento y manejo de las tcnicas exploratorias en nuestro quehacer diario.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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