Algoritmul tratamentului complex al parodontitelor n tratamentul complex, scopul principal const n suprimarea factorilor etiologici, simptomelor afeciunii i reabilitarea

maxim a pacienilor. Dup stabilirea clinico-radiologic a diagnosticului afeciunii, se elabora un plan de tratament maximal individualizat. Reabilitarea complet a pacienilor cu parodontit marginal cronic necesit un ir de etape de tratament bine structurate, care includ toate componentele tratamentului complex, ncepnd de la etapa iniial i finaliznd cu tratamentul de meninere dup cum urmeaz: I. Tratamentul local: 1. Etapa iniial: - Tratament parodontal. - Tratament odontal. - Tratament preprotetic. - Restaurare preprotetic provizorie. 2. Etapa corectiv: - Chirurgia parodontal propriu-zis include toate procedeele chirurgicale la nivelul procesului alveolar cu toate componentele lui structurale. - Chirurgia muco-gingival prevede o serie de intervenii operatorii adjuvante n chirurgia parodontal. - Echilibrarea ocluzal prin tratament protetic definitiv, folosind construcii fixe, inclusiv pe implanturi endoosoase, scheletate, pe culise, parial mobilizabile. Se recomand echilibrarea ocluzal cu lucrri fixe, care servesc i n calitate de atel de durat. 3. Etapa tratamentului de meninere: - Vizitele periodice la medicul parodontolog n cadrul evidenei de dispensar. - nlturarea plcii bacteriene i a tartrului dentar. - Periajul profesional al dinilor. - Tratamentul de biostimulare local. - Realizarea ocluzogramei i lefuirea selectiv, dup necesitate. - Corectarea inei provizorii, dup caz.

- Tratamentul general sezonier etc. II. Tratament general: antibioticoterapia, vitaminoterpia (complexe de minerale i vitamine etc.). Schema tratamentului preoperatoriu. Interveniile chirurgicale la nivelul parodoniului marginal pot fi realizate numai dup o pregtire minuioas att a esuturiolr parodontale, ct i a ntregului organism . Tratament local. n cazul parodontitelor marginale cronice de gravitate medie, tratamentul iniial se efectueaza n primele edine pe cte un cadran. n formele grave ale PMC, pentru a evita recontaminarea pungilor parodontale, tratamentul iniial se efectueaza dup schema dezinfecie total a cavitii orale ntr-o etap. Metoda prevede dou edine pe parcursul a 24 de ore, cnd au loc detartraj-surfasaj, irigaii ale pungilor parodontale cu clorhexidin de 1% (pentru eliminarea bacteriilor), cltituri i gargar cu clorhexidin de 0,2%, periaj odontal. Tratamentul de baz al parodontitei marginale cronice este antibacterian, reieind din conceptul c factorul microbian este dominant n etiologia afeciunii. ns, dei sunt utilizate remedii antibacteriene cu spectru larg de aciune, problema lichidrii procesului inflamator rmne nerezolvat,fie din cauza c n etiologia i evoluia PMC particip mai multe specii de microorganisme,fie din cauza apariiei dereglrilor biomecanicii dintelui sau a arcadei dentare Deaceea, terapia patogenic include: componenta conservatoare prelucrarea antiseptic a cavitii bucale, detartraj ultrasonic sau manual, periaj profesional n combinaie cu sistemul AirFlow, biostimulare (injectarea pe pliul de tranziie a preparatelor biomodulatoare - sol.BioR 0,5%, sol. Vit. B1 etc.), instilaii cu preparate antiinflamatoare sub form de praf BioR ;unguent - LevoBioR, Izofural 0,1%, geluri - MetkloDenta, Elugel,fiind introduse (instilate) cu o sering getabil de 2 sau 5 ml, avnd un ac bont (tehnic propus de noi), sub o presiune balansat. Componenta protetic tratamentul protetic, ca component a tratamentului complex al PMC, are ca scop normalizarea biomecanicii arcadelor dentare, fapt care, la rndul su, lichideaz suprasolicitarea funcional a parodoniului prin substituirea defectelor i ameliorarea strii

esuturilor i a nutriiei lor. Se realizeaza ocluzograma i nlturarea factorului traumatizant (ocluziei traumatice) prin lefuirea selectiv, factor care complic evoluia procesului distrugnd aparatul de meninere al dintelui i intensificnd procesul inflamator. Amprentarea n viziunea obinerii modelelor de studiu pentru ulterioara planificare a tratamentului protetic n etapa urmtoare (etapa corectiv inarea de durat); la necesitate - stabilizarea dinilor prin imobilizarea lor timpurie cu aplicarea atelelor etapa iniial cu rol primordial n nlturarea suprasolicitrii funcionale a parodoniului, ceea ce contribuie la stoparea procesului. Cele mai frecvente remedii (de inare provizorie) utilizate , au fost materiale cu matrice neorganic ceramic i fibr de sticl Fiber Splint (compania Polydentia SA), sistemul Conect. Fibrele de sticl sunt sub form de estur din firioare cu grosimea de 0,05 mm, cu duritatea de 1000 Mpa i cu limea de 4 mm. Banda de estur este continu fiind secionat dup necesiti. Dup nlturarea tartrului dentar, s-a efectuat lustruirea suprafeelor dentare (nlturarea plcii bacteriene) pe care urma s fie fixat viitoarea atel. N-au fost utilizate paste de lustruire ce conin fluor, deoarece ele infueneaz negativ asupra adeziunii materialelor i fibrei de sticl la suprafaa dinilor. Apoi se realizeaz gravajul suprafeelor dinilor cu gel de gravaj de 37%, n decurs de 20 de sec. Cu ajutorul getului ne forat de ap, s-au splat i apoi uscat suprafaele dentare. Urmtoarea etap este aplicarea adezivului timp de 10 secunde i fotopolimerizarea lui n decurs de 20 de sec. n cazul utilizrii tehnicilor de bonding, cu materiale de generaia a 6-a (gravajul i adezivul sunt asociate), totul se execut ntr-o etap, inclusiv fotopolimerizarea n decurs de 20 de sec. Important este ca apoi s fie utilizat doar adezivul, dup care urmeaz aplicarea unei fii de fibr de sticl, impregnat n prealabil cu adeziv, i fotopolimerizarea ei n decurs de 20 de sec. Aceeai procedur este executat de 2-3 ori pn la atingerea grosimii dorite care va conferi construciei rigiditatea scontat. Una din cele mai imporatnte proceduri este adaptarea benzii fibrilare i introducerea fibrei de sticl n spaiile interproximale pentru a mri suprafaa de contact i obinerea unei rezistene mai bune. Acest procedeu se realizeaz uor cu inelele de fixare i

ajustare din setul de lucru. Nu mai puin important este i pstrarea spaiului interdentar care ulterior, va asigura igienizarea perfect a lui. Acest procedur poate fi uor realizat cu ajutorul sondei stomatologice. Componenta chirurgical - pentru diminuarea proceselor inflamatoare (dup necesitate), se poate aplica chiuretajul pe cmp nchis, cu toate componentele protocolului operatoriu, extracia dinilor, ce nu pot fi recuperai i a reminiscenelor radiculare, chirurgia mucogingival (frenuloplastie etc.), dac intervenia ulterioar vizeaz aceast zon etc. Tratamentul general parodontita marginal cronic,fiind un proces infamator, implic ntreg organismul prin influiena sa asupra organelor i sistemelor, cu invazia microorganismelor i ptrunderea endotoxinelor n organele interne, ele devenind astfel un focar de infecie ce influeneaz evoluia afeciunilor generale (diabetul zaharat, afeciuni cardiovasculare, renale etc.). Pentru a evita aceast influen nociv asupra ntregului organism pacienii beneficiat de un tratament general antimicrobian cu antibiotice. Acest tratament este individualizat, echilibrat, bazat pe rezultatele microbiologice obinute la etapa de diagnostic sau nainte de etapa chirurgical, sau prin antibioticogram. Microorganismele (anaerobe) parodontopatogene reacioneaza foarte bine la metronidazol n combinaie cu un preparat din seria tetraciclinelor (doxaciclin, amoxiciclin etc), obinnd o concentraie maxim de 2,5-3 ori mai mare dect n serul sangvin deja peste 2 ore de la administrare. Reieind din conceptul individualizrii tratamentului, se poate recurge la urmtoarele scheme: 1.Metronidazol 0,5 1comprimat 2 x zi, timp de 8-10-14 zile, n funcie de gravitatea procesului; doxaciclin 0,1 I zi - 2 capsule n priz unic, n urmtoarele zile - 1 capsul pe zi; Mycosyst 150 mg 1 capsul n 5-7 zile. Pentru mbuntirea troficitii dereglate prin mecanismul patogenic al inamaiei n esuturile parodontale, a fost administrat un complex de vitamine i minerale Duovit , timp de 15 zile sau BioR 1 capsul 2 x zi, cu 20 de minute nainte de mas, timp de 10 zile. 2 Pacienii care prezinta probleme de sntate a ficatului, se poate de nlocuit doxaciclina (hepatotoxice) cu amoxiciclina 0,37 1 comprimat 3 x zi i micorarea dozei de metronidazol 0,25 3 x zi. Metode de tratament chirurgical

Chiuretajul pungilor parodontale pe cmp nchis. Procedura se realizeaz n lipsa vizibilitii directe i se indic cnd sunt prezente pungi parodontale cu o profunzime ce nu depesc 4 mm. Se efectueaza cu un set de chiurete (standard sau setul de chiurete Gracey) i anestezie adecvat. Una din condiiile de baz estet lichidarea n prealabil a inflamaiei (etapa tratamentului iniial), nlturarea depozitelor dentare moi i a tartrului dentar supra- i subgingival manual sau cu ultrasunetul. Detoxicarea suprafeelor radiculare nlturarea mecanic a cementului mbibat cu endotoxine n unele cazuri a fost combinat cu etapa de deepitelizare a peretelui moale ( gingival). Dup care a urmat lefuirea i lustruirea suprafeelor radiculare (surfasajul) cu diverse chiurete i freze diamantate, cupe etc. Evitarea perforrii gingiei, nlturarea epiteliului patologic de pe suprafaa peretelui moale a pungii parodontale, se realizeaza prin suportul digital din exterior. Chiureta este introdus pn la baza pungii, partea activ fiind orientat la 45 de grade spre peretele moale al PPr. ntre etapele de lucru, pungile parodontale vor fi irigate cu soluii antiseptice (sol. clorhexidin 0,05%). Lund n considerare c chiuretajul pe cmp nchis are i componenta chirurgical, la finele manoperei este format chiagul sangvin. Metoda de tratament prin operaii cu lambou mucoperiostal Tehnica de tunelare. Leziunile interradiculare sunt reprezentate de defecte osoase att n plan orizontal, ct i n plan vertical.Tehnica de tunelizare face parte din categoria operaiilor cu lambou mucoperiostal, ns cu un ir de particulariti tehnice. Ea este indicat numai la molarii inferiori cu leziune interradicular, clasa III dup Hump, resorbie n plan orizontal . Deci unul dintre obiectivele de baz ale acestei tehnici este meninerea dinilor pe arcada dentar i funcionalitatea lor i, nu mai puin important, crearea condiiilor de igienizare a zonei tunelare obinut dup vindecarea complet. Ca tehnic, procedeul a fost realizat prin urmtorele etape chirurgicale: - anestezie; - o incizie intrasulcular i dou incizii verticale (pe suprafeele oral i vestibular), cu pstrarea papilelor interdentare la dinii nvecinai, n cazurile cnd ele erau prezente; - decolarea lamboului mucoperiostal; - nlturarea esuturilor de granulaie prin chiuretaj pe cmp deschis din zona furcaiei;

- surfasajul zonei furcaiei: - repoziionarea lamboului mucoperiostal i suturarea n spaiile interdentare; - pentru meninerea spaiului tunelar nou creat, noi am recurs la aplicarea unei suturi prin acest tunel n aa mod, nct nivelul osului interradicular restant s fie acoperit cu lamboul repoziionat coronar. Important de menionat c pentru a obine o acoperire mai bun a zonei tunelare cu aplicarea suturii spre vestibular, lamboul mucoperiostal de pe partea oral va fi decolat mai profund; - pentru o vindecare mai rapid i meninerea spaiului tunelar n perioada postoperatorie (pe parcursul a 5-7 zile, dup caz),este aplicat o me din tifon (5x20 mm), mbibat cu iodoform, care era schimbat zilnic n vizitele pentru pansament postoperatoriu. Suturile se nlturau la a 8-10-a zi postoperatoriu (dup caz). Tehnica de tunelizare poate fi combinat i cu tehnica de RTG n cazurile n care resorbia esutului osos pe vertical, n zona furcaiei, este de 4-6 mm - clasa II, sau 7 mm i mai mult clasa III, dup Tarnow D., Fletcher P., 1984. Tehnica de regenerare tisular ghidat. RTG reprezint o tehnic de operaie cu lambou, al crei obiectiv este regenerarea optim a esuturilor lezate i infectate cu bacterii. Ea const n curarea suprafeelor radiculare de granulaii, tartru, cement necrozat, cu aplicarea ulterior a unei membrane, avnd ca scop izolarea suprafeei rdcinii de celulele epiteliale, astfel, contribuind la apariia unei inserii epiteliale noi. Pungile parodontale supra- i infraosoase pot fi lichidate numai prin tehnicile chirurgiei parodontale (chiuretaj pe cmp deschis, operaii cu lambou, tehnica RTG etc.). Deoarece PMC evolueaz cu resorbie osoas, att orizontal ct i vertical, cu formarea pungilor parodontale infraosoase (cratere osoase), rezultate bune n refacerea acestor defecte osoase putem obine numai prin tehnica de regenerare tisular ghidat. Aceast ipotez corespunde obiectivului de baz al parodontologiei moderne: refacerea esuturilor pierdute cu meninerea i funcionalitatea dinilor pe arcada dentara. Tehnica RTG utilizat de noi se realizeaz n urmtoarea consecutivitate: anestezierea apoi cu lama bisturiulul nr. 15 se realiza o incizie transsulcular i o incizie sau dou mezial (i distal) pe

vertical la distana nu mai mic dect un dinte (pentru a putea decola un lambou mucoperiostal.) Tehnica regenerarii tisulare ghidate cu utilizarea materialului de adiie nanocompozit LitAr a fost realizat n urmtoarea consecutivitate: dup efectuarea anesteziei, cu lama bisturiului nr.15 se realiza o incizie intrasulcular i o incizie sau dou mezial (i distal) pe vertical la distan nu mai mic dect un dinte (pentru a putea decola un lambou mucoperiostal). Inciziile vestibulare i orale se efectuau cu pstrarea integritii papilelor interdentare pentru o bun repoziionare i fixare a lamboului mucoperiostal. Dup decolarea lamboului mucoperiostal, se ndeprta esutul de granulaie (deepitelizarea) de pe partea intern a lamboului i din zona defectului osos (punga parodontal infraosoas). Apoi se efectua detartrajul i surfasajul radicular i osteoplastia, dup necesitate, dup care, n scopul decontaminrii, suprafeele radiculare se prelucrau cu soluie de acid citric, pH =1, timp de 2-3 minute (gravarea suprafeelor radiculare). Urmtoarea etap irigarea cmpului operatoriu cu soluie steril de ser fiziologic, apoi se ajusta membrana BioGide, Parodoncol etc. (n studiul nostru ne-am folosit de membrane resorbabile). Important este c membrana trebuie ajustat n aa mod, nct s nu prezinte ungiuri ascuite i pliuri pentru a nu perfora lamboul repoziionat. Ajustarea materialului de adiie (compoziia nanostructural LitAr), s-a efectuat, cu un foarfece steril, dup forma i volumul defectului osos (punga parodontal infraosoas), n aa fel nct volumul materialului de adiie s nu depeasc 70% din volumul defectului (moment foarte important). Dup care urma introducerea materialului de adiie n defectul osos, cu o uoar condensare, modelarea lui i aplicarea membranei deja ajustat. Membrana se fixa bine pe dinte cu ajutorul firului de sutur la nivelul jonciunii cement-smal din partea defectului pentru mpiedicarea ptrunderii i migrrii celulelor epiteliale spre apical. Repoziionarea lamboului mucoperiostal se efectua astfel, nct acoperea n totalitate membrana i se fixa cu fire de sutur interdentar, apoi pe vertical. Prescripiile postoperatorii: - comprese reci (punga cu ghea), 2-2,5 ore; - antialgice, dup necesitate; - bie bucale cu soluie de clorhexidin 0,05% sau antisepticie ce conin clorhexidin (Corsodil

etc.); - mezoterapia cu ozon n zona inciziilor, 3-5-zile; - Clavomed 1,0 g (substana activ - amoxiciclina), 1 comprimat 2 x zi, 10 zile; Mycosyst 150 mg, 1 capsul n 7 zile. Firele de sutur se ndeprtau la a 8-10-a zi postoperatoriu. n cazurile n care n zona inciziilor verticale se injecta ozon (0,3-0,5 ml), timp de 3-5 zile, suturile erau ndeprtate la 6-7-a zi. Rezultatele eficacitii tratamentului chirurgical au fost evaluate clinic, radioviziografic i biochimic la intervale de 3,6,12 luni dup tratament. Terapia de reabilitare morfofuncional. Echilibrarea ocluzal la pacienii cu defecte ale arcadei dentare, ca consecin a afeciunilor parodoniului marginal, este realizat prin confecionarea protezelor fixe, parial mobilizabile, scheletate, pe culise etc. inclusiv pe implanturi. Efectund inarea de durat, pstrm starea de sntate parodontal n faza de remisiune i meninerea ei pe o perioad ct mai ndelungat. Tratamentul de meninere n cadrul evidenei dispensarice i importana lui n reabilitarea pacienilor cu PMC Tratamentul de meninere este parte component a tratamentului complex i intervine la o perioad de la 1-3 pn la 6 luni de la finalizarea etapei corective de tratament - n dependen de gravitatea procesului i complexitatea tratamentului efectuat dup care urmeaz etapele de tratament sezonier pe o perioad de 2 ani. n vederea tratamentului de meninere un rol deosebit l are evidena prin dispensarizare a pacienilor. Procesul de dispensarizare prevede dou etape: prima etap selectarea pacienilor cu parodontit marginal cronic pentru cercetare i direcionarea dup metodele de tratament; etapa a doua desfurarea unui complex de aciuni curativo-profilactice i de tratament ndreptate spre nsntoirea pacientului, numit tratament de meninere. Dup cum s-a menionat anterior, evidena prin dispensarizare se efctua la perioade de 3,6, i 12 luni de la etapa corectiv de tratament. Pacienilor li se efectuau examinri clinice, paraclinice i tratamentul de meninere necesar. O deosebit atenie se oferea strii igienei cavitii bucale i periajului efectuat de ctre pacieni.

Importana tratamentului de meninere este major n raport cu starea de sntate parodontal, cu efortul depus de medic i de pacient, inclusiv durata lui, starea psiho-emoional, materialele folosite i, nu mai puin important pentru pacient, costul care deloc nu este mic. Toate acestea sunt necesare de meninut, deaceea obiectivul de baz al tratamentului de meninere prevede conlucrarea (buna colaborarea) pacientului cu medicul curant i include: vizitele periodice de profilaxie cu controlul asupra plcii bacteriene i nlturarea ei prin periaje profesionale, instruirea i corectarea elementelor de igienizare individual a cavitii bucale, suprimarea PPr n zonele cu recidiv a inflamaiei, corecia echilibrului ocluzal (dup necesitate), inarea dinilor n caz de mobilitate patologic, biostimularea n cadrul tratamentului sezonier (primvar-toamn) etc.