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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2008; 55: 563-570)

ARTCULO ESPECIAL

Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin de guas de prctica


R. Valero, V. Mayoral, E. Mass, A. Lpez, S. Sabat, R. Villalonga, A. Villalonga, P. Casals, P. Vila, R. Borrs, C. Aez, S. Bermejo, J. Canet
Secci Via Aria (SEVA) de la Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor.

Introduccin Los algoritmos de manejo de la va area difcil (VAD) comprenden un conjunto de estrategias organizadas para facilitar la eleccin de las tcnicas de ventilacin e intubacin con ms probabilidad de xito y menor riesgo de lesin de la va area. Las recomendaciones estn basadas en la revisin exhaustiva y sistemtica de la evidencia disponible y en la opinin de los expertos. La meta es garantizar la oxigenacin del paciente en una situacin de potencial riesgo vital, rpidamente cambiante, que exige una toma de decisiones gil. Su objetivo principal es disminuir el nmero y la gravedad de los incidentes crticos as como las complicaciones que se pueden producir durante el abordaje de la va area1. Los objetivos secundarios son promover una evaluacin adecuada de la va area y el aprendizaje y entrenamiento de las diferentes tcnicas de control de la va area2. Desde hace unos aos, diversas sociedades nacionales de Anestesiologa (Americana3, Francesa4, Canadiense5, Alemana6, Italiana7) han editado sus algoritmos de manejo de la va area. Tambin se han creado sociedades internacionales especficas para promocionar la prctica segura del manejo de la va area mediante la investigacin y la educacin, como la SAM (Society for Airway Management, www.sam.zorebo.com), la DAS (Difficult Airway Society, www.das.uk.com) y la EAMS (European Airway Management Society, www.eams.eu.com). De estas, la ASA (American Society of Anesthesiology) y la DAS han publicado recientemente sus algoritmos8,9 y muchas instituciones y Servicios de Anestesiologa han hecho sus propias versiones10. Esta diversificacin responde a la necesidad de adaptar las estrategias recomendadas a los recursos humanos y materiales de cada entorno, los conocimientos y experiencia personales as como a las caracterstiCorespondencia: Ricard Valero Servicio de Anestesiologa. Hospital Clnic de Barcelona Villarroel, 170 08036 Barcelona E-mail: rvalero@clinic.ub.es Aceptado para su publicacin en noviembre de 2008. 45

cas de los pacientes. Aunque no hay estudios que comparen la efectividad de los diferentes algoritmos, los expertos coinciden en que su uso y una correcta planificacin mejoran los resultados del manejo de la va area11. Sin embargo, la influencia de las guas sobre la prctica clnica es difcil de definir, compleja de analizar y variable en el tiempo. Un diseo esmerado, unido a campaas de difusin peridicas, facilitara su aprendizaje y retencin pudiendo mejorar su efectividad. Algunos algoritmos tienen estructura de rbol e incluye mltiples opciones para cada situacin. Este es el caso del algoritmo de la ASA, en los que el listado de tcnicas y dispositivos opcionales aparece en un anexo. Esta disposicin no es fcil de recordar, como se refleja en varios estudios realizados tanto entre residentes como especialistas12-14. Por otro lado, el algoritmo de la DAS tiene un diseo de diagrama de flujo con planes secuenciales y un nmero limitado de opciones y tcnicas en cada punto. Comprende tres diagramas de control de la VAD no prevista para las situaciones de anestesia electiva, induccin de secuencia rpida y situacin de ventilacin e intubacin imposible, pero no contempla la VAD prevista. El algoritmo de manejo de la VAD que presentamos se proyect con la intencin de abarcar la valoracin preoperatoria de la va area, el desarrollo de diferentes esquemas de control de la VAD, en situaciones que requieren abordajes especficos (situacin de reanimacin y emergencias, ventilacin unipulmonar, pediatra y obstetricia) y el abordaje de la extubacin de este tipo de pacientes. Hasta hoy se han desarrollado los esquemas de actuacin para la evaluacin preoperatoria de la va area y el manejo de la situacin de VAD prevista y no prevista. El objetivo de este trabajo es difundir el algoritmo de evaluacin y manejo de la va area difcil adoptado por la Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor (SCARTD). Mtodos El grupo de trabajo de la Seccin de la Va Area (SEVA) de la SCARTD elabor un protocolo de valo563

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Fig. 1. Trptico divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil. 1a: anverso, VAD PREVISTA; 1b: reverso, VAD NO PREVISTA. Esta figura se puede visualizar en su formato original en la pgina web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c91.pdf).

racin preoperatoria de la va area y un algoritmo de manejo de la VAD, basado en la evidencia publicada en la literatura y la opinin de expertos. Se realiz un proceso de bsqueda y evaluacin de guas de prctica clnica existentes sobre el manejo de la VAD, seleccionando aquellas que cubran el objetivo de este trabajo, para lo cual se consult con las siguientes bases de datos: The Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/), National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://sign.ac.uk/), National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk/), New Zealand Guidelines Group (htp://www.nzgg.org.nz/index.cfm). Igualmente se consultaron las siguientes bases de datos: Pubmed, Tripdatabase, Fisterra, Cochrane, Scirus, con las palabras claves algorithm, guidelines, prediction, difficult intubation, difficult ventilation, difficult airway management, airway preoperative assessment. Esta bibliografa es consultable en el archivo electrnico (http:/www.seclar.es/ revistasedar/sedar2008/figuras/gpractica1.pdf). Para la eleccin de las tcnicas y los dispositivos incluidos en cada plan se tuvieron en cuenta su efi-

cacia demostrada, la facilidad de aprendizaje, la disponibilidad del material considerado como mnimo obligatorio y su difusin en nuestro entorno. Tras ello, se elabor un conjunto de materiales de difusin, trpticos (Figuras 1 y 2) y psters (Figura 3), con objetivos divulgativos y docentes. Esta iniciativa se enmarc dentro de un proyecto orientado a conseguir una mejor aplicacin de prcticas seguras en el manejo de la va area, QUAVA (Qualitat en la via aria), desarrollado conjuntamente por la SCARTD y el Instituto Universitario Avedis Donabedian, con la financiacin del Ministerio de Sanidad y Consumo y el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, dentro del Programa Alianza para la seguridad de los pacientes. Los algoritmos se presentaron en una sesin ordinaria de la sociedad y se pusieron al alcance de todos sus miembros en la pgina web de la SEVA (www.scartd.org/seva), dando paso a un periodo de debate durante el cual se modificaron, basndose en los comentarios y sugerencias recibidos, para ser finalmente adoptado por la SCARTD.

Fig. 2. Cuadrptico divulgativo de la evaluacin de la va area difcil. 1a: anverso; 1b: reverso. Esta figura se puede visualizar en su formato original en la pgina web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c92.pdf).

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Figura 3. Pster divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil. Esta figura se puede visualizar en su formato original en la pgina web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar.2008/figuras/ c93.pdf).

Algoritmo de prediccin y manejo de la VAD El algoritmo incluye los esquemas de actuacin para la evaluacin de la va area y el manejo de la situacin de VAD prevista y no prevista. Prediccin de la VAD La deteccin de la posible va area difcil nos condicionar la tcnica ms adecuada para el control de la misma. La valoracin de la va area debe realizarse en el conjunto de la valoracin preoperatoria, ya que ante un paciente con sospecha de VAD se requiere una preparacin previa y una adecuada informacin. En primer lugar se debe valorar la presencia de factores de riesgo de VAD. En la historia clnica se debe investigar: 1- Antecedentes de dificultad en el manejo de la va area. 2- Enfermedades asociadas a VAD, tales como: Patologa de la va area y del mediastino ante47

rior: tumores y masas tiroideas, inflamaciones, quemaduras, radiodermitis cervical (debe sospecharse ante la imposibilidad del desplazamiento de la piel sobre la trquea), angina de Ludwig Patologa del raquis cervical: traumatismos, artritis reumatoide, espondilitis Macroglosia: acromegalia, sndrome de Down, mixedema Patologa mandibular: anquilosis temporomandibular, micrognatia, retrognatia Hipertrofia de la amgdala lingual. 3- Signos y sntomas sugestivos de obstruccin de va area (disnea, disfona, disfagia, estridor). Tras ello, se debe hacer una exploracin de los parmetros antropomtricos asociados a VAD, que actan como factores predictivos de intubacin difcil15-18 y de ventilacin difcil con mascarilla facial19,20. Para valorar la va area, el paciente debe estar en sedestacin, debe explorarse de frente y de perfil y es aconsejable seguir siempre el mismo orden en la exploracin para no olvidar ninguna medida: 1Exploracin frente al paciente: test de Mallampati Samsoon y valoracin de la apertura oral (distancia interdental). 2- Exploracin con el paciente de perfil: valoracin del grado de subluxacin mandibular, movimiento de cabeza y cuello, distancia tiromentoniana y retrognatia. El test de Mallampati-Samsoon se realiza con el paciente sentado, la cabeza en posicin neutra y se pide que abra la boca, saque la lengua y fone (ej: diga aaa)21. Se valoran 4 grados segn la visualizacin de las estructuras farngeas (vula, pilares, y paladar blando): Clase I- visin de vula, fauces, paladar blando y pilares amigdalinos. Clase II- pilares amigdalinos no visibles. Clase III- slo paladar blando, no se ve la pared farngea posterior. Clase IV- slo paladar duro visible. Para mejor objetivacin del test es recomendable que la imagen de los cuatro grados est presente en la hoja de preanestesia, de tal manera que slo haya que marcar el grado que corresponde al paciente. Esta exploracin permite adems verificar el estado de la denticin, la movilidad lingual y apreciar si el paciente es portador de piercing. La distancia interdental se valora con mxima apertura bucal y ligera extensin ceflica y se mide en la lnea media la distancia interincisiva (o la distancia entre el borde de oclusin de las encas, en el paciente edentado). Se valora en tres grados: Grado 1: 5 cm. Grado 2: 5-3,5 cm. Grado 3: <3,5 cm. La subluxacin mandibular valora la capacidad de deslizar la mandbula por delante del maxilar superior. Los grados son: > 0 Los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de los superiores. = 0 Los incisivos inferiores como mximo se quedan a la altura de
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los superiores. < 0 Los incisivos inferiores quedan por detrs de los superiores. El rango de movimiento de la cabeza y el cuello se valora con el paciente sentado, cabeza en posicin neutra y de perfil respecto al anestesilogo. Colocamos un dedo ndice en la prominencia occipital inferior del paciente y el otro dedo ndice en su mentn. Luego solicitamos al paciente que extienda lo mximo que pueda la cabeza hacia atrs y valoraremos la movilidad en tres grados segn la alineacin de los dos ndices (cuanto menor sea el rango de movilidad, mayor ser la dificultad de la va area): >100: El dedo ndice colocado en el mentn se eleva ms que el de la prominencia occipital. 90: Los dos dedos ndices quedan situados en el mismo plano. <80: El dedo ndice del mentn queda por debajo del de la prominencia occipital La distancia tiromentoniana mide el espacio larngeo anterior. Es la distancia que hay entre la prominencia del cartlago tiroides y el borde inferior de la snfisis mandibular, con la boca cerrada y la cabeza en hiperextensin. Cuando es inferior a 6,5 cm se considera predictivo de VAD. Para la prediccin de la ventilacin difcil con mascarilla facial, se puede seguir la regla nemotcnica OBESE: O- Obesidad: ndice de masa corporal > 26 kg.m-2. B- Barba. E- Edentacin.
TABLA 1

S- SAOS o Snoring: historia de ronquidos diarios. E- Edad > 55 aos. Con todos estos factores se puede establecer un ndice multivariante predictivo. En nuestro algoritmo definimos el siguiente ndice (Tabla 1) basndonos en los publicados previamente en la literatura15-20. Manejo de la va area difcil El algoritmo est organizado en planes de actuacin secuenciales para facilitar su comprensin, cumplimiento y aprendizaje. El paso de un plan al siguiente depender de la situacin de la ventilacin y oxigenacin del paciente. La eleccin de la tcnica, en cada plan, vendr dada por la experiencia del anestesilogo, la disponibilidad de material adicional y el tipo y grado de urgencia de la intervencin quirrgica. El algoritmo, al igual que la mayora de guas actuales, resalta unos aspectos bsicos que deben tenerse siempre presentes: Antes de empezar Antes de empezar la induccin anestsica, se debe establecer cules sern los planes alternativos ms adecuados en caso de fracaso de la intubacin y asegurar la disponibilidad inmediata del material necesario (carro de VAD)22 y ayuda experta. Todas las tcnicas de manejo de la va area requieren experiencia previa, por tanto, la mejor eleccin en cada caso ser aquella tcnica que ms se domina. La preoxigenacin antes de la induccin anestsica retrasa el descenso de la saturacin arterial de oxgeno durante los sucesivos intentos de intubacin. Debe hacerse en todos los pacientes con un buen sellado de la mascarilla facial siguiendo el mtodo clsico (administracin de fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) 1, volumen corriente, durante 3 minutos) o rpido si no se dispone de tiempo (FiO2 1, 4 inspiraciones a capacidad vital mxima, en 30 s)23. Durante todo el proceso La demanda de ayuda y del carro de VAD se debe realizar en el momento en que se prev o detecta la dificultad de control de la va area que no se ha podido resolver con la estrategia planificada inicialmente. Durante todo el proceso debe asegurarse la oxigenacin del paciente mediante todos los medios disponibles. Los criterios clnicos y de monitorizacin sugestivos de empeoramiento o imposibilidad de oxigenacin y ventilacin nos orientarn hacia el plan ms adecuado de actuacin.
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ndice de prediccin de va area difcil (VAD) utilizada en el algoritmo, con siete tems y un rango de puntuacin total de 0 a 45, considerndose predictivo de VAD una puntuacin 11
Factor de riesgo Historia de intubacin difcil Patologa asociada a intubacin difcil Valor No S No S No S Puntuacin 0 10 0 5 0 3

Sntomas de obstruccin de la va area y/o 2 o ms criterios de ventilacin difcil Apertura oral y subluxacin mandibular >5 cm y luxacin > 0 0 3,5-5 cm y/o luxacin =0 3 <3,5 cm y/o luxacin <0 10 Distancia tiromentoniana 6,5 cm 0 <6,5 cm 4 Mximo rango de movimiento de cabeza y cuello >100 0 90 2 <80 5 Clase de Mallampati 1 0 2 2 3 6 4 8 Suma total 11=VAD

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Va area difcil no prevista Se define como una va area difcil detectada tras la induccin anestsica, en ausencia de ventilacin espontnea. Plan A: 1 tcnica de intubacin El segundo intento de intubacin se debe hacer mejorando todas las condiciones posibles para hacer una laringoscopia ptima si no se haba hecho previamente: Extensin de la cabeza y flexin del cuello con cojn de unos 7 cm. En pacientes obesos puede ser til elevar el trax o colocar un cojn en la zona interescapular. Presin tiroidea externa dirigida hacia arriba, a la derecha y posterior (maniobra BURP: back up right pressure). Si la visin no mejora, otras opciones tiles son: Cambiar la medida y forma de la pala de laringoscopio. Utilizar guas elsticas y maleables diseadas para facilitar la intubacin traqueal a ciegas (Eschmann, Frova, Boussignac,...). La insercin traqueal de la gua elstica se confirma por la sensacin de clic repetido al topar con los anillos traqueales, o bien si se encuentra una cierta resistencia alrededor de los 45 cm al entrar en el rbol bronquial. Despus se avanza el tubo guiado, preferentemente bajo visin laringoscpica, rotndolo ligeramente para sobrepasar el plano gltico. Esta tcnica es simple y fcil de aprender y tiene un elevado ndice de xito en manos expertas. Tras cada intento, se debe ventilar con mascarilla facial, con cnula oro/nasofarngea y con ayuda a cuatro manos si es preciso, manteniendo una oxigenacin ptima durante todo el procedimiento. Se considera aceptable realizar hasta un mximo de 3 intentos con laringoscopia convencional, la duracin de los cuales depender de la tolerancia del paciente a la apnea. Si no se ha conseguido intubar la trquea, a partir de este momento se debe pedir AYUDA INMEDIATA y el CARRO DE VAD, si no se haba hecho previamente, y decidir la estrategia24: Si la ventilacin con mascarilla y la oxigenacin son correctas: pasar a PLAN B. Si la ventilacin es difcil o la oxigenacin empeora: pasar a PLAN C. Si la ventilacin ya no es posible: pasar a PLAN D. PLAN B: 2 tcnica de intubacin En caso de que otro anestesilogo ms experto est
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presente, se puede plantear un intento adicional de intubacin con laringoscopia directa en condiciones ptimas. De lo contrario, se ha de optar por una tcnica alternativa. La eleccin depender de las causas que provoquen la dificultad, y la experiencia personal, teniendo en cuenta que la tcnica con ms probabilidades de xito es aquella en la que se tiene ms habilidad. Entre otras opciones, se contemplan: Intubacin oral o nasal con fibrobroncoscopio (FBS), manteniendo la ventilacin manual simultnea con mascarilla facial con diafragma, o bien alternando los intentos de intubacin con ventilacin con mascarilla facial normal. Esta tcnica tiene una de las ms altas tasas de xito, pero requiere un mayor entrenamiento tutelado y ayuda experta. La presencia de sangre dificulta extremadamente la visin y puede hacer fracasar la intubacin. Intubacin a travs de mascarilla larngea (ML). La LMA Fastrach ha sido diseada con este fin, por lo tanto, sera la ms indicada. Es fcil y rpida de colocar, permite ventilar adecuadamente en prcticamente todos los casos (aplicando, si hace falta, las maniobras de correccin recomendadas: elevacin del mango, la retirada parcial y reinsercin con el baln hinchado) y permite intubar a ciegas o con ayuda de FBS. Durante los intentos de intubacin con FBS se puede mantener la ventilacin mediante adaptadores con diafragma para tubo o para mascarilla. Es recomendable el uso del tubo de silicona anillado diseado a tal fin, ya que el ngulo de salida que adopta en el orificio interno de la mascarilla es el idneo para quedar enfrentado al orificio gltico y minimiza el riesgo de lesin de las estructuras glticas. Esta tcnica es fcil de aprender y se considera que requiere una experiencia mnima de 20 usos. Utilizacin de laringoscopios especiales y videolaringoscopios (Storz, McCoy, Airtraq, Trueview, Glidescope, etc...), que pueden mejorar la visin laringoscpica, en muchos casos, aunque tambin se requiere experiencia previa. El uso de guas y estiletes facilitan la intubacin. La ventilacin se debe mantener con mascarilla facial tras cada intento. Si no se consigue intubar la trquea tras dos intentos con estas tcnicas o bien no se dispone de material y ayuda para intentarlo, deber evaluarse (con prioridad) si la ventilacin con mascarilla facial o larngea es adecuada: Si la ventilacin es correcta, se debe plantear DESPERTAR AL PACIENTE o bien continuar sin intubacin si el tipo de ciruga lo permite y no se puede posponer la intervencin. Si la ventilacin empieza a ser difcil, pasar a PLAN C. Si la ventilacin es imposible (VA AREA URGENTE), pasar a PLAN D.
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Plan C: 1 tcnica de ventilacin de rescate Si previamente, en el plan B, no se haba probado la colocacin de una mascarilla larngea, estara indicado hacer un mximo de dos intentos de insercin para intentar conseguir una ventilacin eficaz. Una buena opcin es la LMA Fastrach tal y como se ha explicado antes. A partir de aqu, si la ventilacin mejora y la oxigenacin se mantiene se pueden plantear las siguientes opciones: -Intentar intubar a ciegas (con el tubo anillado de silicona especial para la LMA Fastrach, ya que se obtienen mayor tasas de xito en la intubacin a ciegas), o mejor con la ayuda de FBS, si est disponible. La ventilacin simultnea se puede mantener a travs del tubo o de la ML con los conectores con diafragma correspondientes. -Mantener la ventilacin con la ML y despertar al paciente. -Mantener la ventilacin con la ML hasta el final de la ciruga si no se puede diferir. Si la ventilacin es imposible debe considerarse una VA AREA URGENTE: pasar a PLAN D. Plan D: Va area urgente - 2 tcnica de rescate de ventilacin/oxigenacin Ante la imposibilidad de ventilacin y de intubacin con las tcnicas anteriores, la prioridad es conseguir una ventilacin suficiente para recuperar y mantener la oxigenacin, con tcnicas de rescate no invasivas o invasivas. La primera tcnica recomendable (no invasiva) es la insercin del Combitube o Easytube, a ciegas o con la ayuda de laringoscopio. La colocacin es rpida (< 20 s) y si es correcta, permite la ventilacin en casos en que no se ha conseguido por otros medios. La tcnica puede ser traumtica y por lo tanto requiere experiencia previa. La segunda tcnica (invasiva) es la CRICOTIROTOMA que consiste en la colocacin de una cnula de acceso a la va area a travs de la membrana cricotiroidea (Patil, Melker, Quicktrach, PCK set,...). Esta tcnica es rpida en manos expertas y permite ventilar adecuadamente si se usa un sistema de alta presin (ventilacin jet). Tambin se puede realizar una cricotirotoma quirrgica y colocar un tubo de mayor dimetro con o sin neumotaponamiento que permita ventilar con menos presin, pero se tarda ms y tiene ms riesgo de sangrado. Estas tcnicas requieren entrenamiento previo como mnimo en maniques.
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Va area difcil prevista Plan A: 1 tcnica de intubacin La tcnica de eleccin es la intubacin con el paciente despierto en ventilacin espontnea, siempre y cuando el paciente sea capaz de colaborar y haya recibido la informacin y la preparacin necesarias. La informacin ha de incluir los motivos de la dificultad y el riesgo, una explicacin detallada de la preparacin y tcnica prevista, las posibles alternativas y la actuacin en caso de fracaso. Es importante tranquilizar y transmitir confianza al paciente. La preparacin debe incluir: Sedacin personalizada evitando la prdida de la respiracin espontnea y tono muscular, ajustando las dosis de sedantes y analgsicos. Tambin es muy recomendable administrar un antisialogogo para disminuir las secreciones. Anestesia tpica de la cavidad orofarngea o nasofarngea con diferentes preparaciones de anestsicos locales (gel, spray, grgaras, nebulizaciones), con o sin vasoconstrictor. Anestesia laringotraqueal (spray a medida que se avanza spray as-you-go, spray con catter, puncin transtraqueal, etc.). Administracin ininterrumpida de oxgeno por va oral o nasal durante todo el proceso. Las posibles tcnicas incluyen: Intubacin con fibrobroncoscopio oro/nasotraqueal. Es la tcnica de eleccin por la elevada probabilidad de xito de intubacin bajo visin directa y porque es poco invasiva. La ventilacin espontnea facilita la localizacin de la glotis. Es especialmente til cuando la apertura de la boca y la movilidad de la cabeza y del cuello son limitadas. Laringoscopia diagnstica, bajo anestesia local y ventilacin espontnea, en condiciones ptimas (posicin de la cabeza, presin externa, laringoscopio...). Est indicada cuando los criterios de intubacin difcil no son concluyentes y/o no se puede aplicar la tcnica anterior. Si la visin laringoscpica es un grado I II (clasificacin de Cormack-Lehane) se proceder a la intubacin bajo anestesia local o bien tras la induccin de anestesia general. Si la visin es de grado III se puede proceder a la intubacin slo si se tiene experiencia y ayuda suficiente. Si la visin es de grado IV debe realizarse otra tcnica de intubacin con el paciente despierto. Si esta alternativa no es posible, se debe realizar una traqueotoma o cancelar el caso. Tcnicas de intubacin a ciegas con el paciente despierto, entre las que se incluyen: Intubacin con LMA Fastrach. La insercin de la ML se tolera bien si la preparacin del paciente se
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ha hecho correctamente. Las tasa de xito de la intubacin a ciegas es similar a la que se encuentra en la intubacin con LMA Fastrach en pacientes sin dificultad prevista de manejo de la va area. Requiere una apertura bucal mnima de 2 cm. Intubacin nasal a ciegas. La insercin nasal del tubo se tolera bien y una vez se llega a la nasofaringe se puede guiar y dirigir escuchando la respiracin del paciente a travs del mismo o bien colocando un capngrafo en su extremo. Puede ser til inflar el baln para ayudar a dirigir la punta. Se requiere experiencia previa en esta tcnica. La va quirrgica (traqueotoma reglada o percutnea) con el paciente despierto puede plantearse como primera opcin especialmente en casos de intubacin con fibrobroncoscopio previsiblemente muy difcil o imposible, pacientes no colaboradores, previsin de traqueotoma en el postoperatorio, lesiones laringo-traqueales o fracaso de las tcnicas anteriores de intubacin traqueal con el paciente despierto (con la mejor tcnica posible y con el anestesilogo ms experto). Esta opcin debe plantearse siempre y cuando se hayan descartado otras opciones de manejo anestsico, tales como: ventilacin con mascarilla facial, ventilacin con mascarilla larngea, anestesia locorregional o cancelacin del caso. Discusin La aplicacin clnica de la evidencia cientfica disponible es una estrategia bsica en la mejora de la seguridad en anestesia. Sin embargo, la gran cantidad de informacin al alcance del clnico es a menudo difcil de gestionar individualmente en un entorno determinado. Es necesario, por tanto, identificar la mejor evidencia disponible y luego realizar un proceso de adaptacin local que tenga en cuenta los aspectos estructurales, los recursos disponibles y las competencias de los anestesilogos a ese nivel. En este contexto nos planteamos seleccionar y organizar las estrategias de evaluacin preanestsica y de abordaje de la va area ms adecuadas para los pacientes y anestesilogos de nuestro entorno. El algoritmo de evaluacin clnica para la prediccin de la VAD incorpora conceptos y mesura parmetros validados por trabajos precedentes 15-18. Un valor aadido que suponemos a este algoritmo es que para la prediccin de la va area tambin se han tenido en cuenta los parmetros de ventilacin difcil, ya que las caractersticas de la ventilacin son determinantes a la hora de decidir el plan de actuacin. Sin embargo, no se ha completado todava su estudio especfico de validacin sistemtica en nuestro entor51

no. El peso especfico de alguno de los parmetros valorados en la exploracin podra sufrir alguna modificacin con respecto a su capacidad de prediccin. En las guas de prctica clnica y los estudios de los que emanan, lo habitual es exponer las recomendaciones para la evaluacin y la eleccin de la tcnica por separado. En los algoritmos que se han presentado se plantean ambas estrategias como un continuo para resaltar mejor la relacin entre una correcta evaluacin y la eleccin de la tcnica adecuada. La participacin de un nmero importante de hospitales en la fase de correccin y consenso final ha sido fundamental, y pone de manifiesto el esfuerzo por facilitar su comprensin e implementacin a escala local, teniendo en cuenta la manera habitual de trabajo de los anestesilogos. Se ha hecho un especial nfasis en la simplificacin del mismo con el objetivo de acotar los recursos mnimos y las tcnicas imprescindibles para garantizar la seguridad del paciente en cada una de las situaciones propuestas. Estos puntos constituyen las diferencias con otros algoritmos ya descritos en la literatura, sin pretender enmendar ni superar a ninguno de ellos. Las guas de prctica clnica requieren un proceso de implantacin, sobre el que influyen ciertos factores que condicionan que los clnicos las utilicen en mayor o menor grado: su formato y presentacin, un lenguaje claro y preciso, la provisin de un material educativo25. La creacin de estos algoritmos no tiene sentido si no van seguidos de una divulgacin cientfica y no se consigue su aplicacin sistemtica. Debe asociarse a un esfuerzo docente continuado que repercuta sobre la formacin del colectivo de profesionales implicados y permita mejorar la seguridad y calidad asistencial en el manejo de la VAD. La elaboracin de este instrumento se ha acompaado de un proyecto diseado para promover su divulgacin cientfica, evaluar su impacto e identificar las barreras que podran dificultar su aplicacin sistemtica (proyecto Quava). Es posible que de esta iniciativa surjan propuestas de mejora para hacer el protocolo ms sensible y especfico, adems de identificar elementos que lo hagan ms comprensible a los anestesilogos. La eleccin de estas recomendaciones y las diferentes tcnicas expuestas pretenden recoger, de manera nada restrictiva, la forma habitual de manejo de la va area de los anestesilogos siguiendo los estndares de calidad y buena praxis. Son, en todo caso, recomendaciones que deben asistir al anestesilogo en su toma de decisiones y no estndares de obligado cumplimiento. Estas recomendaciones son extrapolables a otros mbitos, pero probablemente no en su totalidad, dado que la
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experiencia y disponibilidad de las diferentes tcnicas o dispositivos pueden variar de un contexto a otro. Se debe tener en cuenta que el nivel de evidencia de las recomendaciones en relacin a la VAD imprevista, al igual que se explicita en otras guas como la de la DAS9, encajan el de grado IV (informes de comits de expertos, opiniones y experiencias), debido a que en muchas ocasiones, no es posible realizar estudios controlados en el manejo de la va area difcil imprevista. De ah que el nivel de estas recomendaciones sea de tipo D. El desarrollo de este algoritmo y la difusin que se hace de l en el presente artculo, pretenden ponerlo al alcance de los anestesilogos espaoles y plantearlo como punto de partida para futuras propuestas. Agradecimientos Los autores quieren agradecer al equipo de profesionales que han participado en el estudio QUAVA, y especialmente a Carola Orrego del Institut Universitari Avedis Donabedian cuyos comentarios y sugerencias ayudaron a mejorar el resultado final. Investigadores del estudio QUAVA: Investigadores principales: Victor Mayoral (Hospital Universitari de Bellvitge), Ricard Valero (Hospital Clnic de Barcelona). Investigadores: Jordi Llorca (Fundaci Althaia -Manresa), Sergi Sabat, Daniel Hernando (Fundaci Puigvert), Rosa Borrs (Institut Universitari Dexeus), Herminio Obon (Hospital Arnau de Vilanova de Lleida), Anna Lpez (Hospital Clnic de Barcelona), M Luisa Martnez Villar (Hospital General de Granollers), Lourdes Parra (Hospital General de lHospitalet), Josep Genis (Hospital de Igualada), Cristobal Aez (Hospital Joan XXIII Tarragona), Antonio Villalonga, Mara Daz, Gemma Mir (Hospital Josep Trueta Girona), Teresa Aberasturi (Hospital de l'Alt Penedes), Silvia Bermejo (Hospital del Mar), Lluis Martnez (Hospital Municipal de Badalona), Angels Snchez (Hospital de Santa Mara de Lleida), Silvia Serrano (Hospital Sant Joan de Deu), Francisco Javier Gonzlez (Hospital Sant Pau), Jordi Prez (Hospital Parc Taul), Inma Salgado (Hospital Pere i Virgili), Carmen Martn (Hospital de Terrassa), Rosa Villalonga, Pau Casals (Hospital Universitari de Bellvitge), Eva Mass, Pere Vila (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol), Erika Schmucker, Eva Andreu, Julio Meza, Alfons Biarnes (Hospitals Vall d'Hebron), Josep M Serra (Hospital de Valls), Teresa Planella (Hospital de Vic), Josep Manuel Soto (SEM Barcelona).
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