Cours DCEM1 Professeur G.

HERBEIN - Anne 2003-2004

LES RTROVIRUS
Il s'agit d'une vaste famille de virus ARN quips d'une enzyme structurale appele transcriptase inverse ou rverse transcriptase (RT). Cette enzyme synthtise partir de l'ARN viral un ADN bicatnaire qui va ensuite tre intgr dans le gnome cellulaire et porter alors le nom de provirus. A partir du provirus, il y a transcription d'ARN messager et d'ARN gnomique viral ; cette tape est suivie d'une traduction protique, d'un assemblage de la nuclocapside virale (core), puis d'un bourgeonnement du core travers la membrane cytoplasmique cellulaire. Les rtrovirus sont classs en 3 sous-familles : 1 Les oncovirus : sont responsables de tumeurs ou de leucmie. Parmi les oncovirus on trouve notamment le virus du sarcome de Roux, le virus de la leucmie fline, le virus de la tumeur mammaire de la souris et le virus de la leucmie bovine. 2 Les lentivirus : entranent des infections virales lentes, toujours mortelles. Parmi les lentivirus on dcrit le Maedi visna du mouton, le virus de l'anmie infectieuse du cheval (EIAV), le virus de l'arthrite et encphalite de la chvre (CEAV) et des virus responsables d'un syndrome d'immunodficience chez le bovin (bovin immunodeficiencis virus : BIV), le chat (FIV), et le singe (SIV). 3 Les spumavirus : ont t isols dans des cultures cellulaires humaines animales, mais leur implication pathologique n'est pas encore connue. et

Sur le plan physiopathologique, les lentivirus dtruisent les cellules qu'ils infectent, tandis que les oncovirus les transforment et entranent une multiplication non rgule. Deux mcanismes peuvent tre la base de cette transformation par les oncovirus : soit le virus porte un gne onc qui va alors s'exprimer dans le cadre du provirus ; soit le virus est dpourvu de gne onc mais vient intgrer son information gntique proximit d'un gne onc cellulaire et augmenter ainsi sa transcription. Sur le plan historique, le premier rtrovirus isol chez l'homme fut en 1980 le HTLV-1 (Human T Leukemia Virus 1), virus responsable de la leucmie cellule T de l'adulte (Adulte T Cell Leucmia : ATL) et li la paraparsie spastique tropicale (Tropicale Spastique Paraparsis : TSP) ou mylopathie associe au HTLV-1 (HTLV-1 Associated Mylopathie : HAM). Ce virus fait partie des oncovirus. Un virus proche, isol d'une leucmie tricoleucocytes et portant le nom de HTLV-2 a t dcrit. Le virus du SIDA, le HIV-1 (Human Immunodeficiency Virus 1) ou VIH-1 (Virus de l'Immunodficience Humaine 1) a t isol en 1983, cependant, en 1986, fut dcrit un deuxime virus associ l'immunodpression chez l'homme : le HIV-2 ou VIH-2. VIH-1 et VIH-2 sont classs dans les lentivirus.

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LE VIRUS DE L'IMMUNODFICIENCE HUMAINE

Le virus de l'immunodficience humaine (VIH-1 et VIH-2) est responsable du syndrome d'immunodficience acquise (SIDA). Le VIH-1 a une rpartition mondiale cependant que le VIH 2 est encore l'heure actuelle limit l'Afrique de l'Ouest. I- HISTORIQUE C'est en 1980 que M. Gottlieb Los Angeles a observ une pneumonie Pneumocystis carinii chez un sujet masculin jeune. Ce patient prsentait un effondrement d'une sous population lymphocytaire des lymphocytes T4+. En quelques semaines aussi bien Los Angeles qu' New York d'autres cas de pneumocystose parfois associs un sarcome de Kaposi vont tre rpertoris chez des hommes jeunes tous homosexuels. Par la suite, d'autres cas de SIDA vont tre observs aux USA chez des polytransfuss, des hronomanes, et notamment chez la population Hatienne. L'hypothse d'un agent infectieux transmissible par le sang et les relations sexuelles prsentant une pidmiologie comparable celle de l'HBV va faire son chemin. C'est en 1983, dans le laboratoire du Professeur Montagnier l'Institut Pasteur de Paris que va tre isol pour la premire fois le virus responsable du SIDA le VIH. Ce virus est isol partir de cellules d'un ganglion prleves chez un sujet homosexuel de retour des USA et prsentant en amont du SIDA des lymphadnopathies. Il s'agit d'un nouveau rtrovirus qui va tre baptis LAV ( Lymphadnopathie Associated Virus). En 1984, l'quipe du Professeur Gallo isole son tour le virus du SIDA qu'elle va appeler HTLV-III. De son ct, l'quipe du Professeur Levy San Francisco isole galement le virus du SIDA sous le nom de ARV (AIDS Related Virus). La situation devient assez rapidement confuse dans la littrature o le virus est tantt appel LAV ou HTLV-III ou ARV. Le comit de nomenclature internationale des virus va finalement attribuer le nom de VIH -1 (Virus de l'Immunodficience Humaine 1) au virus qui cause le SIDA. Des tudes molculaires ont indiqu que le VIH-1 est tout fait distinct des virus HTLV et qu'il s'agit non pas d'un oncovirus mais d'un lentivirus. C'est en 1986 l'Institut Pasteur que le Professeur Luc Montagnier isolait chez deux malades portugais aprs un long sjour en Afrique et prsentant un SIDA, un virus apparent au VIH-1 mais diffrent au niveau de ses protines de surface qui a t appel HIV-2 ou VIH-2.

II STRUCTURE DU VIH-1
Il possde deux molcules d'ARN identiques associes la transcriptase inverse ou rverse transcriptase (RT). Les deux molcules d'ARN sont comprises dans un core cylindrique compos d'une protine de 24 000 dalton de poids molculaire qui est appele la p24. Une protine de 18 000 dalton la p18 est la protine de matrice et est situe entre le core et l'enveloppe. L'enveloppe, manation de la membrane cytoplasmique cellulaire, porte des glycoprotines virales trs importantes : la gp41 (41 000 dalton) en position Publi le 03/09/03

Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 3 transmembranaire et la gp120 (120 000 dalton) la surface du virus. Cette protine gp120 permettra la fixation du virus sur son rcepteur cellulaire.

III RPLICATION , STRUCTURE GNTIQUE, ET RGULATION

La principale cellule cible du VIH-1 est le lymphocyte T4+. La premire tape du cycle de rplication du VIH-1 est la fixation, grce la gp120, de la particule virale sur le rcepteur CD4. La gp120 se fixe ensuite aux co-rcepteurs du VIH, le CXCR4 ou le CCR5. Cette fixation est suivie de la fusion de l'enveloppe virale et de la membrane cytoplasmique cellulaire ; le core entre dans la cellule et libre les deux molcules d'ARN gnomique associes la RT. Grce un ARNt lysine comme amorce, la RT synthtise un brin d'ADN complmentaire de l'ARN viral puis une activit associe, la Rnase H, dgrade le brin d'ARN cependant qu'un deuxime brin d'ADN est constitu ; on aboutit ainsi un ADN bicatnaire qui va tre circularis puis intgr, grce une enzyme l'intgrase, dans le gnome cellulaire pour donner le provirus. Le provirus est constitu de 3 gnes de structure gag (groupe antigne), pol (polymrase) et env (enveloppe) codant respectivement pour les protines p24, la RT et ses activits associes (polymrase, Rnase H, intgrase, protase) et les glycoprotines d'enveloppe gp41 et gp120. L'ensemble du provirus, d'environ 9 000 paires de base est encadr aux extrmits 5 et 3 par des squences LTR (Long Terminal Repeat). Ce sont des rgions du LTR en 5 qui contrlent l'initiation et la rgulation de la transcription du gnome viral. Parmi les rtrovirus, le VIH-1 (ainsi que le VIH-2) possdent la particularit d'avoir de nombreux gnes rgulateurs : tat, nef, rev, vif, vpr, et vpu. Tat code pour une protine qui, agissant au niveau du LTR 5, transactive l'expression gnomique. Nef (Negative Factor) a un rle dans la progression de la maladie tandis que Rev (Regulator of virion protein) favorise le passage dans le cytoplasme des ARN messagers non-pisss des protines correspondant aux gnes de structure Gag, Pol et Env. Il est intressant de noter que des protines cellulaires (NF-kB) et des protines d'origine virales (CMV, HHV6) ont un rle activateur de la transcription du VIH-1.

IV- CYCLE DE REPLICATION VIRALE

Le provirus est transcrit en ARN messager piss correspondant aux protines rgulatrices. Si la rgulation est positive, des ARN messagers non-pisss et plus longs sont gnrs qui vont correspondre Gag, Pol et Env. Un ARN messager couvrant Gag et Pol va tre traduit en une protine de 160 Kdalton qui va tre clive par la protase virale, en protine p55 (prcurseur Gag cliv son tour en p18 et p24), p10 (protase), p66 (RT), p51 (Rnase H), p31 (intgrase) ; de mme, un prcurseur Env (gp160) va tre cliv en gp41 et gp120. Paralllement, de l'ARN viral correspondant la totalit du provirus est transcrit. Certaines protines sont matures par glycosylation, le core contenant les deux molcules d'ARN viral associes la RT est assembl puis va bourgeonner travers la membrane cytoplasmique de la cellule. Des virions sont mis qui vont infecter ensuite d'autres cellules. La RT est une enzyme qui commet beaucoup d'erreurs lors de la synthse de l'ADN bicatnaire ; aussi, au fur et mesure des cycles de rplication, des variants gntiques du virus apparaissent chez le sujet infect. Les mutations portent plus particulirement sur le gne env et plus prcisment sur la rgion de la gp120 appele boucle V3 ; c'est contre cette rgion V3 que sont dirigs les principaux anticorps neutralisants labors par le malade. Avec le temps, les variants viraux chappent la Publi le 03/09/03

Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 4 neutralisation des anticorps et participent l'augmentation de la charge virale chez le patient. Le VIH-1 ainsi que le VIH-2 appartiennent aux lentivirus. Des virus responsables d'immunodficience sont dcrits chez les bovins (BIV), le chat (FIV), et le singe (SIV). Chez le singe plusieurs isolats sont maintenant individualiss SIVMAC (macaque), SIVSM (Mangabey), SIVMND (mandrill), SIVAGM (singe vert), SIVCPZ (chimpanz). Le SIVMAC est proche du VIH-2, cependant que le SIVCPZ est proche du VIH-1. On peut penser que les VIH humains proviennent d'un rservoir animal sans que l'on puisse dterminer quel moment de l'volution ce passage s'est effectu. On peut seulement supputer que, grce des srothques africaines, le VIH-1 tait prsent chez l'homme en Afrique centrale dans les annes 1960. Les tudes virologiques molculaires (plus particulirement l'analyse des squences des gnes env et gag) de VIH-1 et VIH-2 provenant du continent africain et d'autres rgions du monde ont montr qu'il existe des sous-types gnomiques. Ainsi pour le VIH-1 on dcrit 3 groupes : M (Majeur), O (Outlier) et N (non M non O, ou New). Le groupe M comporte les sous types A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, cependant que O correspond des isolats en provenance du Cameroun. La rpartition des sous-types du groupe M est diffrente d'un continent l'autre. Ainsi on trouve la plupart des sous-types en Afrique; en Europe occidentale et en Amrique du Nord c'est le sous-type B qui prdomine ; en Asie du Sud Est (Thalande et Vietnam) le sous-type E est le plus souvent rencontr.

V - CELLULE CIBLE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE L'INFECTION

La premire cellule cible est le lymphocyte T4+. Le virus va se fixer sur le rcepteur CD4 puis infecter le lymphocyte. Avec le temps, on assiste une diminution inexorable des lymphocytes T4+ alors qu'une minorit d'entre eux est infecte et exprime le virus. La dpltion lymphocytaire est probablement la consquence de plusieurs phnomnes : lapoptose ou mort cellulaire programme l'effet cytolytique du VIH-1 avec pour certains isolats l'apparition de syncytia. un lymphocyte infect recouvert de gp120 peut provoquer la fixation, la fusion puis l'involution de lymphocytes non infects. des lymphocytes T8 cytotoxiques peuvent galement liminer des cellules T4 recouvertes de gp120.

Les monocytes/macrophages sont galement infects par le VIH-1 et ceci est extrmement important car le virus va ainsi pouvoir pntrer dans le systme nerveux central. Le monocyte/macrophage est infect via le CD4 mais aussi de faon indirecte : des immunoglobulines anti-VIH 1 vont accrocher leurs fragments Fc au rcepteur Fc prsent la surface de la cellule et provoquer ainsi un rapprochement virus-cellule puis une internalisation virale et une infection cellulaire. Le monocyte infect n'est pas lys aussi rapidement que le lymphocyte T4 et jouerait donc un rle de rservoir du VIH 1. Trs rcemment (en 1996), des co-rcepteurs du VIH-1 ont t identifis qui, en association avec le rcepteur CD4, permettent l'entre du virus dans la cellule. Le CCR5 est le co-rcepteur pour les souches virales tropisme macrophagique; le CXCR4 (appel aussi fusine) est le co-rcepteur pour les souches tropisme lymphocytaire T. On pense Publi le 03/09/03

Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 5 actuellement que la primoinfection se fait avec des souches tropisme macrophagique puis que, au fur et mesure des cycles de rplication et des mutations virales, les souches acquirent un tropisme pour les lymphocytes T. Le CCR5 est un rcepteur naturel pour les chimiokines MIP-1 alpha, MIP-1 bta et RANTES. Le CXCR4 a pour ligand naturel la chimiokine SDF-1 (stromal cell derived factor 1). Des donnes d'tudes gntiques indiquent que des sujets homozygotes pour une dltion 32 du gne CCR 5 ne pourraient pas tre infects par le VIH-1 ; les sujets htrozygotes pour 32 seraient infects mais volueraient moins vite vers la maladie. D'autres cellules peuvent tre infectes ; elles sont d'origine macrophagique : il s'agit des cellules de Langerhans de la peau, des cellules de Kuppfer du foie, des cellules de la microglie du systme nerveux central. Les neurones ne sont pas une cible du virus du VIH-1 et les dysfonctionnements enregistrs au niveau du systme nerveux central sont la consquence de l'entre de macrophages infects dans le systme nerveux central avec atteinte de la cellule neuronale via la gp120 et/ou les cytokines. 60 % des sujets atteints du SIDA ont des signes neurologiques objectifs et 80 90 % prsentent des anomalies neuropathologiques l'autopsie. L'infection par le VIH-1 a d'autres retentissements hmato-immunologiques. Ainsi, on assiste ds la primoinfection une augmentation des lymphocytes T8; le rapport lymphocytes T4 sur lymphocytes T8 ne cesse donc de diminuer. Les lymphocytes B sont l'objet d'une stimulation polyclonale entranant une hypergammaglobulinmie et des phnomnes autoimmuns dont la thrombocytopnie frquemment rencontre chez les patients infects. Enfin, sur le plan de l'volutivit on a premirement pens qu'aprs la primoinfection et pendant une priode assez longue de plusieurs annes, correspondant au portage asymptomatique, le provirus tait en tat de latence; on sait maintenant grce des travaux molculaires qu'il n'en est rien et que le provirus est transcrit en permanence ds les premires phases de l'infection et que cette transcription augmente avec le temps.

VI - TRANSMISSION DU VIH-1 ET MODLE PIDMIOLOGIQUE

TRANSMISSION Le VIH-1 est transmis par voie sexuelle, c'est une maladie sexuellement transmissible (MST) htrosexuelle et homosexuelle. Ce sont le sperme et les secrtions vaginales qui sont contaminants par l'intermdiaire de cellules infectes, et dans une moindre mesure de virus libres en position extra-cellulaire. Le VIH-1 est transmissible par le sang ; ce mode de contamination a concern des polytransfuss et des hmophiles en France jusqu'en 1985 ; c'est en effet en aot 1985 que la dtection systmatique des anticorps anti-VIH 1 (puis anti-VIH 1 et anti-VIH-2) a permis d'liminer les prlvements de sujets infects. Le risque de transmission est maintenant trs bas ; il est valu environ 1 pour 100 000 transfusions. Les mmes mesures ont t adoptes en France pour les prlvements d'organes destins aux greffes. L'utilisation d'aiguilles ou de seringues contamines joue un rle important dans la dissmination virale chez les toxicomanes par voie veineuse. La transmission materno-ftale est une voie importante de transmission notamment en Afrique ; le VIH-1 peut tre transmis prcocement par voie transplacentaire d'une mre infecte son ftus; l'tude de jumeaux a montr que la Publi le 03/09/03

Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 6 contamination au moment de l'accouchement est galement possible. Le VIH-1 est retrouv dans la salive, les larmes, et le lait. Il n'y a jamais eu ce jour de cas de transmission du VIH-1 lie la salive et aux larmes. Par contre, il a t clairement montr que le lait d'une femme VIH-1 positive est contaminant et, en Europe, l'allaitement d'un nourrisson par sa mre VIH-1 positive n'est pas autoris.

MODLE PIDMIOLOGIQUE Aux Etats-Unis, en Europe Occidentale et en Australie, l'infection VIH-1 et le SIDA concernent des groupes risque : homosexuels, toxicomanes, transfuss, htrosexuels partenaires multiples, enfants ns de mres VIH-1 positives. En Afrique, il s'agit d'une MST qui touche les htrosexuels partenaires multiples; le sexe ratio est proche de 1, la transmission materno-ftale est ds lors importante. L'Europe de l'Est, l'Afrique du Nord et le Moyen-Orient et l'Asie ont t concerns plus rcemment. En Asie la prostitution joue un rle important notamment en Inde et en Thalande o l'infection connat un dveloppement considrable. L'infection par le VIH-2 est limite l'Afrique de l'Ouest. L'entre partir de l'Afrique Centrale du VIH-1 dans cette rgion du monde permet d'ailleurs d'y observer des infections VIH-2, VIH-1 ainsi que des co-infections par les deux virus VIH-1 plus VIH-2.

VII- CLASSIFICATION CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

A l'origine deux classifications taient proposes, celle des Center for Diseases Control (CDC) d'Atlanta (USA) et celle du Walter Reed Institute (WR). Nous nous limiterons la classification CDC de 1987 puis sa rvision version 1993. A- CLASSIFICATION CDC 1987 Stade I : correspond la primoinfection qui est souvent inaperue mais qui, lorsqu'elle existe, 2 6 semaines aprs la contamination, simule une mononuclose infectieuse: fivre, pharyngite, adnopathie, ruption morbiliforme, mononuclose. Parfois le tableau clinique peut prendre l'aspect d'une mningite lymphocytaire aigu. Stade II : correspond au portage asymptomatique qui peut durer plusieurs annes. Le sujet est sropositif et peut transmettre le virus, il n'a aucun signe clinique mais prsente dj des signes d'atteinte biologique. Stade III : est celui des lymphadnopathies chroniques. Stade IV : est celui des signes cliniques ou des pathologies associes. Stade IV A: fivre, amaigrissement de plus de 10 % du poids du corps, diarrhes chroniques.

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Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 7 Stade IV B: atteinte neurologique centrale ou priphrique lie l'infection par le VIH-1; on note plus particulirement l'mergence possible d'une dmence. Stade IV C: ce sont les infections opportunistes qui se dveloppent la faveur d'une immunodficience lie la chute des lymphocytes T4; ces infections opportunistes sont majeures (IV C1) ou mineures (IV C2). IV C1 : pneumocystose, toxoplasmose crbrale, cryptococcose neuromninge, diverticulose extra-pulmonaire, candidose oesophagienne. IV C2 : candidose orale, leucoplasie orale chevelue, zona, tuberculose pulmonaire. Stade IV D : cancers associs l'immunodficience: sarcome de Kaposi, lymphomes non-hodgkiniens. Stade IV E : autres manifestations cliniques lies l'infection par le VIH-1. On note la pneumonie interstitielle lymphoide chronique (PILC) et la thrombopnie. La dfinition officielle du SIDA correspond au stade IV A (complet), IV C1 et IV D. B- CLASSIFICATION REVISEE 1993 Cette classification est base sur le nombre de lymphocytes T4 et sur des lments cliniques. * Nombre de lymphocytes T4+ Le rsultat le plus bas, mais pas ncessairement le dernier, doit tre utilis pour classer un sujet. La correspondance entre la valeur absolue et le pourcentage est la suivante : CD4 + 500 par millimtre cube : CD 4 + % 29 CD4 + de 200 499 par millimtre cube : CD4 + % = 14-28. CD4 + < 200 par millimtre cube : CD 4+ % < 14.

* Catgories cliniques Cette classification est hirarchique c'est--dire qu'un sujet class dans la catgorie B ne peut passer dans la catgorie A lorsque les signes cliniques ont disparu. Catgorie A Un ou plusieurs des critres lists ci-dessous chez l'adulte ou l'adolescent infect par le VIH s'il n'existe aucun des critres de la catgorie B ou C : Infection VIH asymptomatique Lymphadnopathie persistance gnralise (PGL) Primoinfection symptomatique.

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Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 Catgorie B

Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infect par le VIH ne faisant pas partie de la catgorie C et qui rpondent au moins une des conditions suivantes : a) elles sont lies au VIH ou indicatives d'un dficit immunitaire, b) elles ont une volution clinique ou une prise en charge thrapeutique complique par l'infection VIH Les pathologies suivantes font partie de la catgorie B : la candidose oropharynge, la candidose vaginale, le syndrome constitutionnel (fivre ou diarrhe suprieure un mois), la leucoplasie chevelue de la langue, le zona rcurrent ou envahissant plus d'un dermatome, le purpura trombocytopnique idiopathique, la neuropathie priphrique. Catgorie C La catgorie C correspond la dfinition du SIDA. Lorsqu'un sujet a prsent l'une des pathologies de cette liste, il est class dfinitivement dans la catgorie C. candidoses bronchique, trachale, pulmonaire ou de l'sophage coccidiomycose cryptococcose extra pulmonaire cryptococcose intestinale suprieure un mois infections CMV rtinine CMV encphalopathie due au VIH histoplasmose dissmine ou extra pulmonaire sarcome de Kaposi lymphome de Burkitt pneumonie pneumocystis carinii toxoplasmose crbrale. C- CLASSIFICATION PEDIATRIQUE Il existe pour les enfants de moins de 13 ans une classification pdiatrique qui mane galement du CDC.

VIII DIAGNOSTIC ET SUIVI BIOLOGIQUE DE L'INFECTION PAR LE VIH

A- LE DIAGNOSTIC 1 La technique ELISA : le diagnostic repose en premire intention sur la dtection des anticorps anti-VIH-1 par technique ELISA. On utilise maintenant en France des tests mixtes (permettant la mise en vidence d'anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2). Deux tests commerciaux d'origine diffrente sont utiliss: s'ils sont ngatifs, un rsultat ngatif est Publi le 03/09/03

Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 9 rendu sans test complmentaire; s'ils sont positifs ou discordants, on pratique alors un autre test le Western Blot (WB) VIH-1 voire VIH-2 si ncessaire. 2 le Western Blot ou WB : Il est considr comme rvlateur d'une infection VIH-1 si l'on met en vidence des anticorps contre au moins une protine de core (p24 notamment) et une protine de surface ( gp41 ou gp120 ou gp160). Si seule est observe la bande p24 d'un Western Blot VIH-1, plusieurs hypothses sont envisager : le patient est dans la priode de sroconversion, les anticorps anti-p24 tant les premiers tre aperus en Western Blot. Il faut redemander un contrle srologique 15 jours un mois plus tard. Il peut s'agir d'une raction croise VIH-1/VIH-2 ; la p26 du VIH-2 est en effet proche de la p24 du VIH-1 et des patients infects par le VIH-2 peuvent ragir avec la p24 du VIH-1. On pratique alors, d'autant plus que le sujet est originaire d'Afrique de l'Ouest, un Western Blot VIH-2 la recherche d'anticorps dirige contre la p26 et contre une ou plusieurs protines glycosyles de surface du VIH-2 (gp105, gp140). On peut avoir affaire une raction non-spcifique. Dans ce cas le Western Blot doit tre refait sur des prlvements sriques ultrieurs et la positivit contre la p24 n'est pas complte par l'apparition d'autres bandes virales.

Il est important de prciser que le dlai moyen entre le comptage et l'apparition des anticorps tel qu'il a t retenu par l'Agence Nationale de Recherche sur le SIDA (ANRS) est de 3 6 semaines. Le cas particulier des nouveau-ns de mre VIH-1 positives. Ces enfants naissent sropositifs ce qui ne veut pas dire qu'ils sont infects. En effet, l'enfant recevra de manire passive les anticorps de sa mre qui seront prsents dans son sang pendant une priode de 12 15 mois. C'est pourquoi aujourd'hui les laboratoires spcialiss peuvent faire le diagnostic dans les 3 premiers mois voire les premires semaines de la vie de l'enfant. Les cellules mononucles du sang circulant du nouveau n sont mises en culture et la production virale est recherche par mise en vidence de l'activit RT ou de l'antigne p24 VIH-1. On peut galement pratiquer une PCR partir de l'ADN extrait de ces cellules en choisissant les amorces dans les zones conserves (gag, pol, LTR) et en identifiant les fragments amplifis par hybridation avec une sonde spcifique aprs southern-blot. On estime que le pourcentage de transmission de mre l'enfant est de l'ordre de 20 30%. B- LE SUIVI BIOLOGIQUE DE L'INFECTION Une fois affirme l'infection par le VIH-1 et quel que soit le stade clinique il faudra assurer un suivi longitudinal de paramtres immunohmatologiques et virologiques. Paramtres immuno-hmatologiques

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Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 10 On effectuera une NFS (Numration Formule Sanguine), une dtermination des souspopulations lymphocytaires (pourcentage et valeur absolue des lymphocytes T4 et T8, rapport lymphocytes T4 sur lymphocytes T8), le dosage de la bta 2 microglobuline. Tout au long du droulement de l'infection on note donc une diminution des lymphocytes T4, une augmentation des lymphocytes T8 (sauf au stade tardif de SIDA o les lymphocytes T8 chutent), une diminution du rapport lymphocytes T4 sur lymphocytes T8, une augmentation de la bta 2 microglobuline, une augmentation du titre des immunoglobulines. Le marqueur le plus important est le nombre absolu de lymphocytes T4 mais il est bien sr d'volution lente et doit tre complt par l'tude de marqueurs virologiques. Les marqueurs virologiques Antigne p24, anticorps anti-p24

L'antigne VIH-1 est dtectable par ELISA dans le srum et ventuellement le LCR (devant une mningoencphalite) lorsqu'il y a synthse et libration virale. Certaines techniques permettent la mise en vidence de plusieurs antignes du core dont la p24, d'autres ne s'adressent qu' la p24. Nous utiliserons ici le terme d'antigne p24 et dans le cas de sa prsence au niveau du srum, nous parlerons d antignmie p24. L'antigne p24 est dtectable dans le srum au moment de la primoinfection avant l'apparition des anticorps. Puis il ne va plus tre dtect pendant la phase asymptomatique, c'est--dire pendant plusieurs annes. Il va rapparatre au moment de l'volution du patient vers le stade IV. Les anticorps dirigs contre l'antigne p24 reprsentent galement un marqueur intressant du suivi biologique. Ces anticorps apparaissent au moment de la sroconversion, cependant que disparat l'antigne p24, et se maintiennent en plateau tout au long des stades II et III, puis amorcent une dcroissance avant que l'antigne p24 ne rapparaisse (ce phnomne est li la cration de complexes immuns antignes p24 anticorps anti-p24) ; la chute du titre est gnralement annonciatrice d'une positivation de l'antignmie p24. Les techniques de dtection de l'antigne p24, souvent cach dans un complexe immun, ont progress avec la dissociation des complexes immuns en tampon acide. Depuis 1996, les laboratoires de virologie spcialise ne pratiquent plus la dtection et la quantification de ces marqueurs lors du suivi de patients VIH-1 positif ; ces marqueurs ont t remplacs par la mesure de la charge virale plasmatique. Cependant l'antigne p24 est toujours recherch dans le srum lors d'une suspicion de primo infection et chez un nouveau n d'une mre VIH-1 positive. Charge virale plasmatique

La charge virale plasmatique correspond au virus libr dans le plasma et l'utilisation de techniques molculaires de quantification de l'ARN viral plasmatique a permis de changer notre vision de la maladie VIH. L'infection VIH est caractrise par une lexistence de 3 phases : la primoinfection, la phase asymptomatique, la phase d'immunodpression qui Publi le 03/09/03

Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 11 est associe au SIDA. Au cours de la primoinfection, le virus se multiplie de faon intense dans les cellules mononucles du sang circulant ainsi que dans les cellules mononucles des ganglions. Aprs la sroconversion, la multiplication va dcrotre, sous l'effet des chimiokines et des lymphocytes cytotoxiques: le patient entre alors dans la phase asymptomatique qui dure plusieurs annes et au cours de laquelle la rplication virale est modre mais permanente. Enfin, on aborde le SIDA et la rplication virale va atteindre alors de nouveau des niveaux trs levs. On considre que l'vnement physiopathologique majeur est la rplication virale, celle-ci aboutissant la destruction des lymphocytes T4. Pendant des annes, la dpltion lymphocytaire est compense par la production de nouvelles cellules T4 jusqu' ce que le processus de compensation s'effondre sous la pousse de la multiplication virale. Ds lors, la dtermination de la charge virale plasmatique est le marqueur principal du pronostic de l'volution et du suivi thrapeutique d'une chimiothrapie antirtrovirale. Trois techniques commercialises sont la disposition des laboratoires de virologie faisant appel trois abords thoriques diffrents : la RT-PCR ARN, l'ADN branch (bDNA) et le NASBA.

- RT-PCR ARN L'ARN viral extrait du plasma est rtrotranscrit en ADN, l'ADN est alors amplifi par PCR. Afin de raliser une quantification on introduit dans le tube ractionnel avec l'ARN sauvage un ARN dlt ou modifi qui va servir de standard interne. Cet ARN standard est donc amplifi dans les mmes conditions que l'ARN sauvage. Aprs l'amplification, on va quantifier, par exemple grce des sondes spcifiques marques, les produits correspondant l'ARN sauvage et l'ARN standard. On en dduit le nombre de copies d'ARN sauvage prsent dans l'chantillon. - ADN branch (bDNA) Dans cette technique, ce n'est pas la cible qui est amplifie mais le signal. Le gnome viral est immobilis par des sondes, d'autres sondes vont permettre l'hybridation de l'ADN branch qui capte son tour des sondes marques par une enzyme. Une raction luminescente est proportionnelle la quantit d'ARN viral prsent dans l'chantillon. - NASBA (Nucleic Acid Sequence- Based Amplification) L'ARN viral est rtrotranscrit en ADN. Celui-ci est transcrit son tour en ARN viral grce une T7 ARN polymrase. Une phase cyclique permet de rpter les diffrentes tapes et d'amplifier ainsi la cible. Comme standard interne, on utilise trois ARN diffrents des quantits diffrentes. Ces ARN sont amplifis avec l'ARN sauvage de l'chantillon dans le mme tube ractionnel. A l'aide de sondes spcifiques des diffrents ARN on compare les signaux lectro-chmiluminescent et on peut en conclure la quantit initiale de l'ARN sauvage dans l'chantillon. Deux points importants sont souligner. D'une part, les variations de la charge plasmatique (en dehors de toute intervention thrapeutique) sont faibles chez un mme individu, notamment au cours du nycthmre. D'autre part, du moins en ce qui concerne le bDNA, la quantification de l'ARN viral concerne tous les sous-types gnotypiques du VIH1 dans le groupe M (A, B, C, D, E).

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IX LA CHIMIOTHERAPIE ANTIRETROVIRALE
L'tude du cycle de rplication du VIH 1 permet d'individualiser les cibles potentielles d'une chimiothrapie antivirale. Nous pouvons citer quelques cibles majeures du traitement antirtroviral : - la fixation : le virus se fixe sur le CD4 grce la gp120. La synthse chimique du CD4, dit CD4 soluble, a permis d'utiliser chez l'homme comme leurre du virus ce CD4 soluble. Nanmoins les rsultats obtenus ont t dcevants. Plus rcemment de nouvelles molcules ont t testes comme le T20 qui bloque la fusion de l'enveloppe virale avec la membrane cellulaire. Egalement, de petites molcules qui se fixent et bloquent les corcepteurs du VIH-1 comme le CXCR4 et le CCR 5 sont l'tude. - Rtrotranscription : les analogues des nuclosides, ont t utiliss en thrapeutique. Les molcules suivantes dominent actuellement les traitements : AZT, ddI, ddC, 3TC, D4T. Ces molcules sont incorpores par la RT dans la chane d'ADN en cours d'laboration mais leur sucre prsentant un groupement autre qu'un hydroxyle (OH) en position 3, la base suivante ne peut pas tre lie par liaison 5-3 phosphodiester; on dit qu'il y a inhibition de l'longation. L'AZT a t la premire molcule utilise. On sait qu'elle amliore l'tat biologique et clinique des patients, qu'elle entrane une diminution de 0,7 log de la charge virale, mais que le bnfice est transitoire; en effet, au bout de 8 10 mois de monothrapie par l'AZT, des mutants du VIH rsistants l'AZT apparaissent qui prsentent des mutations spcifiques de certains codons du gne pol (notamment le codon 215). Le mme phnomne se produit avec la plupart des analogues de nuclosides. Depuis 1995 on utilise des bi-thrapies (AZT3TC, AZT-ddI, AZT-ddC, D4T-ddI) qui font chuter la charge virale de faon plus importante de l'ordre de 1,8 log et sur une priode de temps plus longue; l'utilisation de deux molcules permet galement de retarder l'apparition des mutants rsistants. D'autres molcules, diffrentes des analogues de nuclosides, agissent directement sur la RT sans tre incorpores dans la chane d'ADN en cours de synthse : il s'agit en particulier de la nvirapine qui eut gard la vitesse d'apparition de mutants rsistants est utilise en association avec d'autres drogues. - Transcription du provirus. On assiste galement au dveloppement d'oligonuclotides antisens, c'est--dire d'acides nucliques synthtiques qui venant par exemple s'hybrider l'ARN messager tat empchent ce dernier d'tre traduit en protine. - Clivage des prcurseurs polypeptidiques. Nous avons vu que lors de la rplication du VIH-1 certaines protines, par exemple la protine p24, est gnre par clivage, grce une protase virale partir d'un prcurseur polypeptidique. Des inhibiteurs de la protase virale ont ainsi t synthtiss. Il s'agit du saquinavir, de lindinavir, du ritonavir, et du nelfinavir. L'avnement de ces molcules a permis l'initiation des tri-thrapies qui associent gnralement deux analogues de nuclosides et une anti-protase. Avec de telles combinaisons tri-thrapiques, la diminution de la charge virale 6 mois de traitement peut dpasser 2,5 log.

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Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 13 - Assemblage et bourgeonnement. L'interfron alpha agit au niveau du bourgeonnement du virus et a t utilis dans le cadre d'essais thrapeutiques en association notamment avec la ddC. - La prvention. Elle repose actuellement sur des mesures sanitaires : modification des comportements sexuels, utilisation du prservatif, surveillance des dons de sang et des dons d'organes. Cependant le grand problme rsoudre est actuellement la mise au point d'un vaccin efficace contre le VIH qui n'a toujours pas t accomplie.

HTLV 1 et HTLV2
Comme tous les rtrovirus, les virus HTLV-1 et HTLV-2 possdent deux molcules identiques d'ARN gnomique associes la RT dans un core envelopp, l'ensemble a une taille d'environ 100 nm. L'ARN gnomique de 9 kilobase, prsente de l'extrmit 5 vers l'extrmit 3, les gnes gag, pol et env codant pour les protines de structure ainsi que des gnes rgulateurs: tax et rex. gag (groupe antigne) code pour un polypeptide prcurseur qui est cliv par une protase virale en 3 protines : p24 (protine majeure du core), p19 et p15. pol code pour des protines d'activit enzymatique: rverse transcriptase, intgrase (endonuclase), et Rnase H. env code pour des protines glycosyles de surface. Chez HTLV-1, un polypeptide prcurseur de 71 kilodalton est cliv en deux protines : gp46 (glycoprotine d'enveloppe externe) et gp21 (glycoprotine transmembranaire). tax code pour une protine transactivatrice qui, agissant au niveau du LTR, va stimuler la transcription virale. Cette protine agit galement comme activateur de promoteur de gnes cellulaires tels que ceux de l'interleukine-2, du GM-CSF et des oncognes c-fos et c-cis. rex a une action post-transcriptionnelle et augmente le nombre d'ARN messagers non pisss codant pour les protines de structure. Ces virus ne possdent pas de gnes onc ; l'effet transformant qu'ils exercent sur les cellules infectes est probablement li la protine issue du gne viral tax.

HTLV-1 Ce virus infecte des lymphocytes T4 mais aussi des lymphocytes T8. Les cellules infectes vont prolifrer en synthtisant des lymphokines (interfron, GM-CSF, Publi le 03/09/03

Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 14 interleukine-3), en exprimant le rcepteur cellulaire pour linterleukine-2 et en modifiant certains antignes de surface comme le HLA. Transmission pidmiologique La transmission du HTLV 1 se fait par voie sexuelle, plus facilement dans le sens hommefemme. La mre infecte peut contaminer son enfant par l'allaitement ; la transmission transplacentaire est encore discute. La contamination sanguine est lie au sang total, aux drivs cellulaires, ainsi qu' la toxicomanie intraveineuse. L'infection est endmique au Japon, dans les Carabes, en Afrique tropicale, ainsi que dans certaines zones d'Amrique du Sud. En France mtropolitaine, la prvalence est trs basse, mais elle augmente chez les toxicomanes. ATL (Leucmie cellules T de ladulte) On distingue plusieurs phases : asymptomatique, pr-ATL, ATL chronique, et ATL aigu. Tout au long de son infection, le patient peut transmettre le virus. L'ATL se manifeste en moyenne 20 30 ans aprs l'infection. Au cours de la pr-ATL, on note une lymphocytose; le gnome du HTLV-1 est intgr dans certaines cellules comme on peut le montrer par southern-blot ou PCR. L'ATL chronique est marqu par des lsions cutanes sans atteintes viscrales; le niveau des cellules leucmiques est bas. L'ATL aigu est associ la slection d'un clone cellulaire transform dominant; on observe de nombreux lymphocytes T au noyau lobul, une infiltration cutane, des lymphadnopathies, une hpatosplnomgalie, une pneumonie interstitielle, une lyse osseuse avec hypercalcmie, parfois une ascite, et enfin une immunodpression avec mergence d'infections opportunistes. TSP (Paraparsie Spastique Tropicale) HAM (HTLV-1-Associated Myelopathy) La maladie se caractrise par une faiblesse des extrmits, une hyperrflexie, une incontinence urinaire. On note la prsence d'une lymphocytose et des anticorps antiHTLV-1 dans le LCR. Des lymphocytes atypiques identiques ceux de l'ATL sont observs dans le sang. L'tude histopathologique du systme nerveux central permet d'objectiver une dmylinisation.

HTLV-2 Il s'agit d'un virus proche du HTLV-1 (prsentant, selon les gnes, entre 58 et 84 % d'homologie).

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Cours DCEM1 Professeur G. HERBEIN - Anne 2003-2004 15 Ses caractristiques de transmission sont les mmes que celles de l'HTLV-1. Malgr son isolement d'un cas de leucmie tricoleucocytes, son ventuel rle pathologique demeure inconnu.

DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE DES INFECTIONS A HTLV -1 et HTLV-2

Diagnostic srologique Il repose sur la dtection des anticorps. Les tests de dpistage sont gnralement des tests ELISA qui mettent en vidence des anticorps dirigs contre HTLV-1 et HTLV-2 sans pouvoir les diffrencier. La confirmation doit tre obtenue par le Western Blot ou la RIPA. Pour tre considr positif en HTLV-1 le western blot doit prsenter au moins une bande gag (p19 ou p24) et une bande env (gp46). Plus rcemment des protines recombinantes, l'une spcifique de HTLV-1 (rgp46) et l'autre commune HTLV-1 et HTLV-2 (rgp21) on t ajoutes aux protines prparatives des Western Blot et ont augment la sensibilit du test ainsi que dans une certaine mesure la possibilit de diffrencier les anticorps dirigs contre HTLV-1 (p19 ou p24 positifs, rgp21 positif, rgp46 positif) et contre l'HTLV-2 (p24 positif, rgp21 positif). Isolement et diagnostic direct d'une infection HTLV L'isolement est possible, mais difficile et rare partir de cellules mononucles priphriques cultives en prsence d'interleukine-2 et dont le surnageant est rgulirement test pour une activit RT exogne. La PCR permet d'ailleurs de diffrencier HTLV-1 et HTLV-2 et est dans ce cas la technique la plus sduisante. On pratique une PCR partir de l'ADN extrait de cellules mononucles isoles du sang priphrique. PREVENTION Elle repose sur l'utilisation des prservatifs pour viter la transmission sexuelle, la contre indication formelle de l'allaitement chez une femme HTLV-positive, la lutte contre la toxicomanie, et le dpistage systmatique obligatoire en France des anticorps anti-HTLV lors des dons de sang et des prlvements d'organes.

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