Autismo: una puesta al da

La deteccin y el diagnstico precoces permitirn disear tratamientos para alterar el curso del comportamiento temprano y el desarrollo cerebral.

E Levy, R T Schultz Lancet. 2009 Nov 7;374(9701):1627-38. Epub 2009 Oct 12.

Los trastornos del espectro autista se caracterizan por deficiencias graves en la socializacin y la comunicacin y comportamientos inusuales repetitivos. La frecuencia de estos trastornos aumenta con el tiempo; las tasas actuales rondan los 60 casos por cada 10.000 nios) lo que podra atribuirse a factores tales como una nueva clasificacin administrativa, los cambios en la poltica y la prctica y una mayor preocupacin por el tema. Las estrategias de vigilancia y deteccin para la identificacin precoz permitira un tratamiento temprano con mejores resultados. Los trastornos del espectro autista tienen un gran contenido gentico y multifactorial con muchos factores de riesgo que actan juntos. Estn implicados los genes que afectan la maduracin sinptica, dando lugar a teoras neurobiolgicas que se centran en la conectividad y los efectos nerviosos de la expresin gnica. Hay varios tratamientos que podran abordar los sntomas bsicos y concomitantes. Sin embargo, no todos los tratamientos han sido estudiados en forma adecuada. La mejor estrategia para mejorar la eficacia teraputica sera mejorar la identificacin temprana del fenotipo y de los marcadores biolgicos (por ej., los cambios electrofisiolgicos). Se necesitan ms conocimientos sobre la identificacin temprana, la neurobiologa, los tratamientos efectivos del autismo o, el efecto que este trastorno ejerce en las familias. Introduccin El autismo es un trastorno del neurodesarrollo que entra en la categora de los trastornos generalizados del desarrollo y se caracteriza por el deterioro grave y generalizado de la reciprocidad, la socializacin, la alteracin cualitativa de la comunicacin y, los comportamientos repetitivos o poco comunes. La 4a edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-IV) y la 10a edicin del International Classification of Diseases (ICD-10) incluyen los trastorno del autismo, el sndrome de Asperger, un trastorno generalizado del desarrollo, tambin denominado especficamente sndrome de Rett (o PDD-NOS por sus siglas en ingls) y los trastornos disociativos de la infancia como los trastornos generalizados del desarrollo. Los mdicos y los investigadores utilizan los trastornos del espectro autista que incluyen el autismo, el sndrome de Asperger y el PDD-NOS, que son temas tratados en este Seminario. Para los nios con trastorno de Rett o trastorno disociativo de la niez, tanto su curso clnico como la fisiopatologa,y las estrategias de diagnstico son diferentes y no se tratan en este Seminario. Epidemiologa Los autores se centran en la prevalencia de los trastornos del espectro autista y las posibles causas de los cambios de la prevalencia. Aunque las estimaciones varan, la prevalencia parece haber aumentado en gran medida desde la dcada de 1960, cuando las tasas solo incluan el trastorno autista. desde hace 20 aos, en EE.UU. y Europa las tasas de prevalencia variaron desde los 5 a los 72 casos/10.000 hijos. Estas estimaciones fueron afectadas por el mtodo de pesquisa, las estrategias de confirmacin de casos y el tamao de la muestra, dando como resultado estimaciones ms elevadas. La prevalencia del trastorno de autismo es de 1020/10.000 hijos. Las estimaciones de los trastornos del espectro autista han sido ms estables que las correspondientes al autismo, tal vez debido a que son menos sensibles a las pequeas diferencias en la definicin de los casos. Estas estimaciones estn cerca de 60/10.000 hijos. Sin embargo, en un estudio, los investigadores informaron una prevalencia de 116/10.000 nios para

todos los trastornos del espectro autista. En el sur del Tmesis, en el Reino Unido, se utiliz una muestra pequea de nios y se hizo un estudio basado en mtodos de pesquisa y confirmacin de casos, con una definicin amplia de estos trastornos. Cuando se redujo la definicin de autismo, se hall una prevalencia de 25/10.000 nios. Un aumento del nmero de nios identificados con trastornos del espectro autista en los sistemas educativos ha creado un problema de salud pblica. Parte del incremento reportado es atribuible a la nueva clasificacin administrativa en los centros de educacin especial y a la reclasificacin posterior de los nios a una categora de autismo. Los sntomas de estos trastornos podran parecerse o surgir con discapacidad intelectual, dficit de atencin, trastorno de hiperactividad, o trastorno obsesivo-compulsivo. El aumento del registro de estos trastornos podra deberse ms a los cambios en la poltica y la prctica que a verdaderos cambios en la comunidad. Una variacin importante de un rea pequea en la prevalencia podra estar relacionada con los recursos locales para la atencin de la salud y la educacin, mientras que la presin para obtener servicios intensivos podra dar como resultado diagnsticos exagerados. Caractersticas clnicas y pesquisa Los sntomas principales de los trastornos del espectro autista afectan el campo de la socializacin, la comunicacin y el comportamiento. Los signos clnicos suelen presentarse hacia los 3 aos de edad, pero el desarrollo del lenguaje tpico podra retrasar la identificacin de los sntomas. Los resultados de estudios prospectivos de nios en riesgo (hermanos de nios afectados) han mostrado que las deficiencias en los campos social y de la comunicacin ya pueden observarse entre los 6 y los 12 meses de edad. El diagnstico muestra heterogeneidad en el fenotipo clnico, la gravedad, y el tipo y frecuencia de los sntomas. Los trastornos del espectro autista tienen criterios diagnsticos caractersticos, edades de reconocimiento de los sntomas que se asocian a caractersticas clnicas y del desarrollo, tratamientos del desarrollo estndar y evolucin del desarrollo usual. La deteccin precoz permite hacer la derivacin a los servicios especializados y de apoyo a la familia, con el objetivo de mejorar los resultados. Han surgido dos mtodos de identificacin. En el Reino Unido, la estrategia es combinar la pesquisa especfica o selectiva identificando las seales de alerta por parte de los mdicos y los familiares. La prctica aprobada en EE.UU. es la vigilancia sistemtica del desarrollo general pesquisando los signos especficos del trastorno durante la revisin de rutina en aquellos que estn en riesgo, o la pesquisa universal del autismo en las edades de alto riesgo (18 y 24 meses o 30 meses), o ambos. Hay pocos datos disponibles para comparar la efectividad de estos enfoques. La deteccin universal en toda la poblacin, mediante pruebas estandarizadas no ha encontrado apoyo en el Reino Unido debido a la poca sensibilidad y especificidad de las pruebas. Tebruegge y col. investigaron el efecto de los controles selectivos, ms de un tercio de los nios con trastorno del espectro autista no haba sido identificado a los 2 aos de edad. Estos investigadores recomiendan la vigilancia sistemtica de la salud del nio a la edad de 20 aos y 35 aos por profesionales de la salud con gran conocimiento del desarrollo tpico. El grupo de trabajo conjunto sobre la vigilancia de la salud infantil y la American Academy of Pediatrics recomienda la educacin de los mdicos y las familias para reconocer los signos de alarma y las seales de alerta. Otros pases han adoptado estrategias similares, combinando la vigilancia sistemtica de la salud infantil mediante un mtodo estndar. En Japn, las herramientas para el chequeo del autismo en los jvenes y otros trastornos del desarrollo (YACHT) son aplicadas por enfermeras de salud pblica en nios de 18 a 24 meses. Wong y col. han modificado la lista de verificacin para el autismo en los nios pequeos (CHAT) para ser utilizada en China, con una estrategia de pesquisa en el CHAT de dos etapas, incorporando un cuestionario y la observacin directa del nio identificado como persona en riesgo, el cual debe ser deriva do para evaluar y diagnosticar un trastorno del desarrollo dentro del espectro del

autismo. Esta evaluacin podra hacerse a travs de los recursos de la comunidad (por ej., la intervencin temprana del personal, educadores, psiclogos, o patlogos del habla), los organismos educativos o los mdicos del desarrollo locales. Se pueden consultar revisiones sobre la identificacin y la deteccin precoz. Si se confirma la sospecha de que un nio tiene un trastorno del espectro autista, entonces se completa la evaluacin para arribar al diagnstico definitivo. Estas evaluaciones deben ser multidisciplinarias, dirigidas a los sntomas principales, la cognicin, el lenguaje, la adaptacin, del sensorio y la motricidad. El equipo multidisciplinario debe incluir a mdicos clnicos especializados en el habla y la terapia del lenguaje, terapia ocupacional, educacin, psicologa y, trabajo social. Ozonoff y col. revisaron las reas de evaluacin que incluyen la neuropsicologa, la atencin, la funcin ejecutiva, y el funcionamiento acadmico. Evaluacin diagnstica de los trastornos del espectro autista Incluye el uso de los criterios diagnsticos de la CIE o DSM, y de mtodos estandarizados para evaluar los sntomas concomitantes bsicos Esta evaluacin multidisciplinaria incluye un anlisis de las preocupaciones del cuidador, las descripciones de la conducta, la historia clnica y cuestionarios. La incorporacin de las familias en las observaciones y preocupaciones es muy importante. Aunque a menudo los padres son concientes de los problemas del desarrollo en sus hijos a los 18 meses de edad, el diagnstico no se realiza hasta 2 aos despus de las primeras expresiones de preocupacin de los padres. En algunos casos, el diagnstico no ha sido confirmado recin hasta cumplidos los 6 aos, lo que se asocia a veces con los retrasos imputables al acceso a los servicios y las variaciones multidisciplinarias en el diagnstico. Los cuestionarios estndar, tales como la escala de respuesta social, proporcionan datos sobre la gravedad de los dficits principales en la socializacin, y la escala revisada de los comportamientos repetitivos proporciona informacin sobre las conductas estereotipadas o repetitivas. El uso de dos calidades de investigacin, el mtodo estndar de oro de la evaluacin basado en los criterios DSM, la escala de observacin diagnstica de autismo (ADOS) y la entrevista de diagnstico de autismo revisada (ADI-R), tienen mayor exactitud y confiabilidad diagnstica. La evaluacin del autismo es estandarizada y semiestructurada y se relaciona con el comportamiento social, la comunicacin y el juego imaginativo y se utiliza tanto en la investigacin como en la clnica. El diagnstico de las personas con discapacidad intelectual es difcil porque su comportamiento podra o ser especfico de un trastorno del espectro autista. El algoritmo diagnstico ADOS fue revisado para abordar estas cuestiones. El tiempo necesario para realizar ADI-R (1-3 h) juega en contra de su uso en muchos contextos clnicos. Los trastornos comrbidos son comunes en los nios con trastornos del espectro autista y sus familias podran tener un mayor efecto sobre la funcin y los resultados que sobre los sntomas principales. Los padres de los nios afectados han aumentado los ndices de estrs y de comorbilidades en salud mental (por ej., ansiedad y depresin), que podran estar asociados con los problemas de comportamiento de su hijo. El comportamiento comrbido o de los trastornos del desarrollo incluyen el retraso intelectual, la falta de atencin y otros sntomas como el dficit de atencin con trastorno de hiperactividad, la exteriorizacin de los comportamientos (como la agresin y la interrupcin), las dificultades afectivas (como la depresin o la ansiedad), la interrupcin del sueo, y las diferencias sensoriales. Las comorbilidades mdicas como el reflujo gastroesofgico, la selectividad de los alimentos y los trastornos neurolgicos (por ej., tics y convulsiones) tambin tienen un efecto importante en el

manejo del paciente y sobre la familia. Algunos objetivos del tratamiento farmacolgico podran ser ciertos comportamientos o comorbilidades afectivas. Una evaluacin diagnstica integral debe incluir la investigacin mdica de las causas y los diagnsticos asociados. A la familia se le informan los resultados sobre la relacin gentica, neurolgica y mdica y el riesgo de recurrencia en los futuros hermanos. Un mtodo adecuado de investigacin de las causas incluye una historia detallada y un examen fsico (con un examen cuidadoso de la dismorfologa). La evaluacin clnica gentica podra comprender estudios de laboratorio ordenados por el mdico de atencin primaria o la derivacin a un genetista clnico. Los estudios genticos de laboratorio pueden incluir el cariotipo de rutina y las pruebas de ADN molecular para X frgil, o la hibridacin genmica gentica, o ambas. Los problemas mdicos asociados como las convulsiones ponen en evidencia la necesidad de un electroencefalograma (EEG) y un estudio metablico, mientras que en algunos, el tamao anormal de la cabeza requiere una neuroimagen. No se recomiendan las imgenes cerebrales o el EEG de rutina a menos que se hallen caractersticas clnicas especficas indicativas de un proceso neurolgico activo. Neurobiologa Los intentos por identificar teoras unificadas que expliquen las comorbilidades fundamentales no han tenido xito, lo que no sorprende si se tiene en cuenta la expresin heterognea de los trastornos del espectro autista. En los estudios sobre este trastorno, definido como un trastorno del neurodesarrollo prenatal y posnatal, los investigadores han intentado dilucidar estas teoras mediante el examen del crecimiento cerebral, las redes neuronales funcionales, la neuropatologa, la electrofisiologa y la neuroqumica. Las teoras neurocognitivas incluyen trastornos del lenguaje pragmtico y dificultades en la intersubjetividad (teora de la mente), la funcin ejecutiva y la resolucin de los problemas de nimo, la coherencia central dbil y la dificultad para integrar la informacin en un todo significativo, y los dficits en la conectividad y las demandas de procesamiento. Los hallazgos neurobiolgicos apoyan estas teoras diferentes. En el 20% de los nios con trastorno del espectro autista, la macrocefalia se observa entre los 2 y 3 aos. El crecimiento del cerebro se acelera a los 12 meses. Estos cambios surgen en paralelo con la aparicin de los sntomas bsicos durante los primeros 2 aos de vida. Los resultados de los estudios con neuroimgenes han mostrado el crecimiento excesivo en la sustancia blanca cortical y patrones anormales de crecimiento en el lbulo frontal, lbulo temporal, y estructuras lmbicas como la amgdala. Estas regiones del cerebro estn implicadas en el desarrollo de la comunicacin social, las habilidades motoras que se deterioran en el trastorno del espectro autista. En los estudios post-mortem de cerebros, los investigadores tambin han hallado anormalidades de la citoarquitectura como la reduccin del nmero y tamao de las clulas de Purkinje y anormalidades en la minicolumnas corticales. La resonancia magntica funcional ha mostrado diferencias en los patrones de la activacin y el momento de la sincronizacin en las redes corticales, con disminucin de la conectividad funcional relacionada con el lenguaje, la memoria de trabajo, la cognicin social o la percepcin, y la resolucin de problemas. El hallazgo anormal ms confiable de la resonancia magntica funcional es la hipoactivacin de la zona del giro fusiforme, asociados con dficits en la percepcin de personas en comparacin con objetos. Los resultados de la resonancia magntica funcional de otros estudios realizados durante tareas de imitacin han mostrado un deterioro de la actividad neuronal en espejo en el giro frontal inferior (pars opercularis). Con la imagen del tensor de difusin, los investigadores han demostrado una alteracin de la sustancia blanca en las regiones del cerebro asociadas con el funcionamiento social. La magnetoencefalografa es una medida no invasiva del campo magntico generado por la

actividad neuronal, proporcionando la localizacin espacial y temporal de la actividad dentro del cerebro. Esta tcnica se ha utilizado para investigar los dficits de procesamiento auditivo, con la esperanza de identificar una seal electrofisiolgica que pudiera permitir la deteccin precoz o el control de la evolucin. Las investigaciones neuroqumicas con modelos animales y empricos de drogas son concluyentes. La serotonina y las diferencias genticas en su transporte parecen tener la mayor evidencia emprica de que interviene en el trastorno del espectro autista, mientras que los datos sustentan que los sistemas dopaminrgico y glutaminrgico representan un papel menos importante, pero que estn en evolucin. Los estudios sobre el papel de los sistemas dopaminrgico y colinrgico, la ocitocina y los aminocidos neurotransmisores son promisorios. Juntos, los resultados clinicos, de las neuroimgenes, la anatoma patolgica y de los estudios neuroquumicos muestran que los trastornos del espectro autista son trastornos de la organizacin neuronal-cortical que causan dficits en los procesos de informacin en el sistema nervioso, desde la organizacin sinptica y dendrtica hasta la conectividad y la estructura cerebral. Estas modificaciones probablemente alteran el desarrollo de la trayectoria social y la comunicacin y parecen estar afectadas por factores genticos y ambientales. Causas Los trastornos del espectro autista son altamente genticos. El riesgo relativo para que se repita este diagnstico en un segundo es 20-50 veces mayor que en las familias de la poblacin general , lo que crea la necesidad de brindar asesoramiento gentico a esas familias. A menudo, los padres y hermanos muestran manifestaciones subsindrmicas leves del autismo, el fenotipo amplio del autismo, incluyendo el retraso en el lenguaje, las dificultades con los aspectos sociales del lenguaje (pragmtica), el retraso en el desarrollo social, la falta de amistades ntimas y una personalidad perfeccionista o de estilo rgido. Las estimaciones de la herencia familiar y los estudios en gemelos indican que alrededor del 90% de la varianza es atribuible a factores genticos, haciendo de este trastorno, el trastorno neuropsiquitrico ms afectado por los factores genticos. Dependiendo de la definicin utilizada, el 60-90% de los gemelos monocigotas son concordantes para el trastorno del espectro autista, en comparacin con aproximadamente el 10% para los gemelos dicigotas. Los trastornos del espectro autista son multifactoriales, con muchos factores de riesgo que actan juntos para producir el fenotipo. Esta concordancia entre los gemelos monocigotas y dicigotas indica que las tasas de algunos factores de riesgo interactan (es decir, gen-gen o genes-medio ambiente). Estos efectos podran ser el resultado de factores txicos ambientales o de factores epigenticos que alteran la funcin de los genes, que a su vez modifican el tejido nervioso. Los factores epigenticos pueden ser aspectos especficos del medio ambiente fsico (por ej., los compuestos bioqumicamente activos) o tipos especficos de experiencias psicolgicas (por ej., el estrs) que alteran la qumica del cerebro, a su vez los genes quitan o agregan actividad especfica a los genes durante el desarrollo, o regulan la expresin gnica de otras maneras. El papel posible del medio ambiente y de los factores epigenticos es un rea en estudio. En el 10-15% de los casos, el trastorno del espectro autista se asocia con causas genticas. De ellas, las ms comunes son el sndrome de X frgil (alrededor de 3%), la esclerosis tuberosa (2%) y diferentes signos citogenticas anormales, como la duplicacin materna de 15q1-q13 (aproximadamente el 2%), y las deleciones y duplicaciones de 16p11 (alrededor del 1%) . Ninguna de estas causas es especifica del trastorno; ms bien, ni de una serie de fenotipos, entre ellos la discapacidad intelectual. Gentica Desde 2003, han tenido lugar 12 cambios fundamentales en la comprensin de la gentica del autismo. Anteriormente, esta especialidad era considerada casi exclusivamente como un

trastorno gentico comn, proponiendo que cada uno de los muchos genes a nudo identificados en la poblacin general confieren un efecto pequeo a moderado en los fenotipos. En los estudios de vinculacin y asociacin, solo algunas variantes comunes han sido identificadas como posibles genes candidatos, muchos de ellos no han sido verificados en estudios posteriores de replicacin independientes, poniendo de relieve la dificultad de detallar las causas comunes de un trastorno heterogneo. La dificultad de hallar variantes comunes importantes no es privativa del trastorno del espectro autista. Es alentador que el estudio ms importante de asociacin del genoma haya identificado una variante comn de signficancia estadstica, una regin intergnica entre las caderinas 9 y 10. Este hallazgo es muy interesante porque las caderinas son esenciales para la conectividad neuronal, por lo que representa un mecanismo biolgico posible para explicar la conectividad. Otro desarrollo prometedor para la comprensin de la gentica de los trastornos del espectro autista es el descubrimiento de variaciones en el nmero de copias del gen como un factor de riesgo. La variacin en del nmero de copias es una variacin estructural en el genoma, en el que el material es duplicado o suprimido. Las variaciones del nmero de copias pueden ser de novo o heredadas. Casi todas estas variaciones son supresiones, con muchos fragmentos que contienen varios genes. Las variaciones del nmero de copias de novo parecen estar estrechamente asociadas con la deficiencia intelectual y la dismorfologa. La mayora de ellas parece ser individual y nica, aunque no se sabe cules son las consecuencias, porque su relacin con el fenotipo no est establecida, y los hermanos afectados no siempre comparten variaciones especficas. Por otra parte, es difcil saber si una determinada variante de novo es anormal debido a que la distribucin en la poblacin de las variaciones del nmero de copias especficas se desconoce. El conocimiento de los mecanismos biolgicos subyacentes en el trastorno del espectro autista se ha obtenido del estudio de los sndromes cuyas tasas son las ms elevadas dentro de este trastorno. Por ejemplo, las funciones de los genes subyacentes de X frgil (FMR1) y el sndrome de Rett (MECP2) implican la disfuncin sinptica como causa y patognesis. Ms evidencia para la disfuncin sinptica como causa de la unificacin ha surgido del hallazgo de mutaciones raras en clulas nerviosas de adhesin y molculas de adhesin como la neuroligina 4 ligada al cromosoma X (NLGN4X) y la neuroligina 3 (NLGN3). La convergencia de hallazgos gentico con implicancias sobre la maduracin sinptica es especialmente notable porque las investigaciones tambin han mostrado, a travs de las neuroimgenes, que la conectividad cerebral estructural y funcional son aberrantes en el trastorno del espectro autista. Por lo tanto, los estudios indican que existen anomalas de la maduracin sinptica y la conectividad mediadas genticamente. Los investigadores deben explicar cmo los genes que afectan la maduracin de la sinapsis pueden dar cuenta de la especificidad de los comportamientos y las funciones del cerebro que se han alterado, mientras que otros procesos estn al mismo tiempo indemnes. Posiblemente, los problemas de maduracin sinptica no siempre estn presentes en el cerebro y los genes que afectan la funcin cerebral pueden estar expresados por regiones, afectando solo algunos sistemas. Como alternativa, todos los circuitos y las sinapsis en todo el cerebro podran estar, pero los mediadores sociales, las habilidades comunicativas y la flexibilidad del comportamiento podran ser vulnerables a un defecto comn sinptico subyacente. Una consecuencia importante de este modelo es la oportunidad de intervenir de forma profilctica durante los primeros meses de vida. Con los modelos de Drosophila para el sndrome de X frgil y los modelos de ratn para el sndrome de Rett, los investigadores ya han demostrado que el fenotipo puede ser modificado mediante la administracin de antagonistas metabotrpicos como el glutamato (en el modelo de X frgil), o el restablecimiento del gen MeCP2 despus del nacimiento (en el sndrome de Rett) . Tratamiento Novedades

Los avances de la neurociencia, la neurobiologa y la gentica en el desarrollo cognitivo y afectivo del trastorno del espectro autista se han traducido en nuevos mtodos que potencialmente pueden servir para la deteccin temprana y el mejoramiento del objetivo y la eficacia teraputicos. Por ejemplo, las neuroimgenes como la resonancia magntica funcional y la magnetoencefalografa podran proporcionar biomarcadores para monitorear los cambios fisiolgicos antes y despus del tratamiento. Todava no se sabe cules son los tratamientos o combinaciones teraputicas que sern ms efectivas. Muchas intervenciones se centran en los dficits y las condiciones asociadas. Los sntomas basales podran manejarse mejor si el tratamiento se iniciara a principios de la infancia, siendo importantes la deteccin y el diagnstico precoces. Las manifestaciones del comportamiento o del desarrollo de los sntomas son ms evidentes, y por lo tanto son el objetivo principal del tratamiento. Para la mayora de los nios, el foco principal de la intervencin es sobre sus familiares o sistemas educativos. Los programas completos de tratamiento incluyen combinaciones de programas de enseanza especializada, el desarrollo de terapias y tratamientos conductuales basados en la formacin intensiva de los padres en el hogar, la comunidad, o la configuracin de la escuela. El estrs de los padres podra impedir la efectividad de las intervenciones tempranas, por lo tanto, el apoyo a las familias debe estar integrado al tratamiento. Los objetivos teraputicos son mejorar el estado funcional de los individuos mediante la adquisicin de competencias bsicas en las reas deficitarias, y la disminucin del efecto de las comorbilidades. Los tratamientos mdicos pueden ser efectivos para hacer frente a las comorbilidades de comportamiento o mdicas. En la actualidad no existe un tratamiento biolgico para todos los sntomas del espectro autista. Tratamientos psicosociales El mayor nmero de nios con diagnstico de trastorno del espectro autista y la disponibilidad limitada de recursos significa que la ejecucin de las intervenciones psicosociales debe incluir varios enfoques. La configuracin de las intervenciones en educacin van desde las clases especiales tiempo completo (especialmente en escuelas especializadas), clases especiales a tiempo parcial o salas con recursos de educacin especial de apoyo (en la escuela comn o especial), en las que el nio es incluido en una clase de educacin normal, o la colocacin de una e tpica con apoyos proporcionados al nio. Una encuesta realizada en Georgia, Estados Unidos, a los directores y consultores sobre autismo, los investigadores comprobaron el uso de varias estrategias frente a la socializacin o las relaciones interpersonales, la adquisicin del lenguaje, el juego, y otras habilidades, y las condiciones comrbidas, tales como los dficits cognitivos, los problemas fisiolgicos, y los comportamientos inadaptados. Los dficit de socializacin pueden abordarse por separado o en pequeos grupos. Las estrategias para la formacin del comportamiento y las habilidades pueden ensear habilidades sociales, mejorar la interaccin entre pares y promover las habilidades ldicas. Debido a que los dficits de comunicacin son fundamentales en los trastornos del espectro autista, es muy importante el tratamiento del habla y del lenguaje. En los jvenes y los nios sin comunicacin verbal las estrategias incluyen la aplicacin de tcnicas de refuerzo de la atencin y la imitacin. Para los nios con apraxia verbal, las estrategias aumentativas como el intercambio de imgenes podran mejorar la comunicacin y el comportamiento alterado. Se necesita evaluar la efectividad de sistemas tecnolgicamente ms complejos y sofisticados. Los programas de tratamiento mejor investigados estn basados en los principios del anlisis de la conducta aplicada. Los tratamientos basados en estos principios representan una amplia gama de estrategias de intervencin temprana para los nios con autismo, desde programas altamente estructurados que se ejecutan en relaciones uno-a-uno hasta la inclusin conductual basada en programas que incluyen a los nios con desarrollo tpico. Los primeros tratamientos y programas

conductuales desarrollados y examinados fueron muy estructurados e intensivos, programas uno-a-uno denominados ensayos de entrenamiento moderado, que fueron muy efectivos hasta en la mitad de los nios participantes en cerca de 10 estudios clnicos aleatorizados, realizados en los ltimos 20 aos. Estos programas intensivos son caros, y los nios tienen dificultad para generalizar la informacin que surge de un perodo muy estructurado de sesiones grupales y comunitarias. Para el tratamiento de la conducta se han desarrollado programas menos estructurados y ms naturalistas, como el entrenamiento de la respuesta fundamental y la enseanza incidental. Los investigadores que realizaron estudios individuales de grupos, no aleatorios, observaron que cerca de la mitad de los nios tiene buenos resultados con estos tipos de programas. En la actualidad, incluso las sesiones estructuradas suelen incluir mtodos naturalistas para aumentar la generalizacin y el mantenimiento. La combinacin de estos mtodos de comportamiento efectivos es ms efectiva que el manejo habitual para mejorar los resultados en los nios con autismo. En estudios controlados sobre las intervenciones en las que participan los padres han mostrado que dicha participacin es un aspecto importante de la intervencin. Los investigadores comprobaron que la generalizacin y el mantenimiento de los cambios de comportamiento mejoraron cuando los padres fueron capacitados con mtodos de comportamiento muy estructurados. Como la programacin del comportamiento en nios con autismo evolucionado desde la enseanza de un comportamiento en un momento hasta un enfoque ms amplio para aumentar la motivacin y la capacidad de respuesta general, la educacin de los padres tambin comienza a cambiar. A los padres se les ensearon estrategias naturalistas que eran ms fciles de usar en el hogar, necesitan menos horas de formacin, aumentan tanto el tiempo de de ocio como de enseanza y mejor la satisfaccin de los padres y el disfrute del tratamiento. En la actualidad se considera que la colaboracin de los padres es importante en todas las etapas, desde la evaluacin hasta el desarrollo de los objetivos y aplicacin teraputicos. Los modelos de desarrollo, tales como la diferencia individual del desarrollo, la social, la comunicacin social, la regulacin emocin, el modelo de apoyo transaccional y el modelo de Denver han demostrado algunos resultados prometedores. Estos modelos derivan de la investigacin que mostr una asociacin entre las relaciones sociales y el desarrollo de la comunicacin. Aunque la teora en la que se basan estos modelos difieren de la teora del aprendizaje, muchas tcnicas utilizadas en las intervenciones conductuales naturalistas son comunes para el enfoque del desarrollo. Enfoques farmacolgicos y mdicos Aunque los agentes farmacoteraputicos existentes no son efectivos para el tratamiento de los sntomas principales de los trastornos del espectro autista, la investigacin ha dado un impulso efectivo para estudiar el potencial de los frmacos para el tratamiento de las alteraciones sociales y del lenguaje. En un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo, de nios con trastornos del espectro autista con coexistencia de dficit de la atencin y trastorno de hiperactividad, el tratamiento con metilfenidato ha demostrado tener un efecto positivo en la atencin conjunta. El frmaco podra ser til para manejar los sntomas concomitantes y como complemento de una educacin apropiada del comportamiento y el tratamiento del desarrollo mental Los sntomas comrbidos ms comnmente controlados por la farmacoterapia son la dificultad de la atencin, la hiperactividad, dificultades afectivas (por ej., la ansiedad y depresin), interferencias por una actividad repetitiva, irritabilidad, agresividad, conductas autodestructivas y trastornos del sueo. Hasta hace poco tiempo, los frmacos fueron seleccionados sobre la base de la extrapolacin de su uso en otros desrdenes como el dficit de atencin y la hiperquinesia y la ansiedad. Los datos de las Research Units on Pediatric Psychopharmacology permiti crear redes de autismo para el apoyo del uso de antipsicticos atpicos (por ej., la risperidona) para el

tratamiento de la irritabilidad en los nios con trastornos del espectro autista. Debido a que existen pruebas de que la funcin de la serotonina es anormal en individuos con este trastorno, se han utilizado inhibidores de la recaptacin de serotonina para el tratamiento de la ansiedad, o de los comportamientos rgidos o repetitivos. Los resultados de los ensayos clnicos han sido mixtos. A diferencia de los adultos, el perfil de efectos adversos como la irritabilidad y la activacin, puede restringir el uso de estos medicamentos en los nios con trastornos del espectro autista. Un estudio multicntrico de citalopram para el comportamiento repetitivo mostr que este medicamento no obtuvo ninguna mejora de esos comportamientos. Todava falta explorar la eficacia de otros agentes utilizados. Rey y Botsic revisaron los tratamiento farmacolgicos de los trastornos del espectro autista. La eleccin del tratamiento depende de la evaluacin de los riesgos, la disfuncin, y el efecto en la familia del nio enfermo. Por ejemplo, un nio con un comportamiento inadaptado en una situacin podra tener una mejor respuesta a un plan de comportamiento despus de un anlisis funcional del comportamiento. Este anlisis permitira determinar los acontecimientos desencadenantes y las consecuencias que podran perpetuar esas conductas indeseables que son graves o surgen en muchos lugares, o ambos, y no son tratados adecuadamente con el estrategias de comportamiento que solo pueden ser ayudados por una combinacin de estrategias de comportamiento y el consumo de frmacos. Los problemas mdicos, tales como las convulsiones y los tics son ms frecuentes en los individuos con trastornos del espectro autista que en aquellos sin esos trastornos, y debe tratarse en forma apropiada. Con frecuencia, la familia utiliza tratamientos mdicos complementaria y alternativos. Su popularidad, en parte, es imputable a la cronicidad de los sntomas del trastorno del espectro autista y a la ausencia de tratamientos mdicos efectivos. Los tratamientos populares de base biolgica incluyen suplementos, dietas especializadas, terapias inmunolgicas, tratamientos gastrointestinales, quelacin, e inmunizaciones de mantenimiento. Otros tratamientos biolgicos con la manipulacin y los tratamientos corporales (por ej., la manipulacin craneosacra, la integracin auditiva), y las terapias basadas en la mente y el cuerpo (por ej., yoga), y la medicina energtica. Levy y Hyman revisaron los estudios sobre la eficacia de formas de medicina complementarias y alternativas. Hasta ahora, pocos estudios han evaluado la seguridad y la eficacia de la mayora de estos tratamientos. Los profesionales deben apoyar a las familias mientras ellos evalan la eficacia, los riesgos, y el costo de los tratamientos y la asistencia en la vigilancia de los efectos secundarios potenciales. Aunque los tratamientos pueden ser efectivos para el alivio de los sntomas, la mejora de las habilidades funcionales y la disminucin de la tensin en las familias, en la actualidad no hay cura para el trastorno del espectro basados en la mente y el cuerpo. Los resultados son mejores con la deteccin temprana y el tratamiento intensivo. Los datos para el pronstico a largo plazo son escasos. Los factores asociados con los malos resultados son la funcin intelectual en la infancia (cociente de inteligencia <70), dficits en la comunicacin temprana y la continuidad de las conductas rituales y estereotipadas. Algunos adultos con autismo con siguen empleo, viven en forma independiente, y establecen relaciones sociales; sin embargo, la mayora de los adultos siguen dependiendo de la familia u otras personas Objetivos futuros En los ltimos 10 aos se ha progresado mucho en el diagnstico y el tratamiento del trastorno del espectro autista. Por suerte, la deteccin y el diagnstico precoz en los infantes y en los nios en riesgo permitir disear tratamientos para alterar el curso del comportamiento temprano y el desarrollo cerebral. Amaral y col. sugirieron que la heterogeneidad de los factores que afectan el desarrollo del

cerebro predice un patrn neuropatolgico heterogneo. En las neuroimgenes como las imgenes tensor de difusin, la resonancia magntica funciona y la magnetoencefalografa, se han identificado signos neurales anormales, de la conectividad cortical, la organizacin sinptica y la electrofisiologa. El perfeccionamiento de la identificacin precoz con las caractersticas fenotpicas y posibles marcadores biolgicos permitir aumentar la eficacia del tratamiento individualizado. Es necesario promocionar la identificacin precoz, conocer mejor los mecanismos cerebrales y desarrollar tratamientos y estrategias efectivos para moderar el efecto del trastorno del espectro autista en los familiares. Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna Referencias Bibliogrficas en formato PDF, haga clic aqu

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