CLNICAS MDICAS DE NORTEAMRICA

SAUNDERS

Med Clin N Am 90 (2006) 291 304

Diagnstico y tratamiento del mareo y el vrtigo

Nancy Chawla, MDa,*, y Jonathan S. Olshaker, MDa,b
aDepartment

of Emergency Medicine, Boston University Medical Center, Boston, MA, USA bBoston University School of Medicine, Boston, MS, USA

El mareo es la tercera dolencia ms frecuente entre pacientes ambulatorios y la causa ms habitual en pacientes mayores de 75 aos [1]. Estos pacientes acuden a consultas de psiquiatra, servicios de urgencias y consultas externas. En todos estos casos, el tiempo que el mdico tiene para estar con el paciente es limitado. Los casos crnicos implican cinco visitas al mdico, de promedio, sin resolucin (Charles Yanofsky, MD, datos inditos, 2004). Para el paciente, el mareo y el desequilibrio pueden comportar una prdida de funcin, cadas y lesiones. La evaluacin del paciente mareado puede ser realmente abrumadora para el mdico. No hay otros problemas que tengan un diagnstico diferencial tan amplio. El mareo como principal trastorno incluye debilidad, presncope, afectacin neurolgica, vrtigo, alteraciones visuales y enfermedad psicolgica. De manejo difcil y crnico, el paciente mareado con frecuencia es remitido a especialistas mdicos. Aunque otorrinolaringologa (ORL), neurologa y cardiologa desempean un papel importante en la evaluacin del paciente, una buena historia clnica y una exploracin fsica centrada en asistencia primaria pueden revelar el diagnstico. Adems de diagnosticar al paciente, el objetivo del mdico primario es identificar qu pacientes necesitan control intrahospitalario o una intervencin urgente. Este objetivo es especialmente importante al evaluar a pacientes de edad avanzada. Varias patologas agudas pueden iniciarse con mareo. En este artculo se describe el abordaje diagnstico al paciente mareado, con nfasis en la diferenciacin de las urgencias clnicas.

*Autor para la correspondencia. Department of Emergency Medicine, Boston University Medical Center, One Boston Medical Center Place, Dowling One South, Boston, MA 02118. Direccin electrnica: nchawla99@yahoo.com (N. Chawla). 291

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Abordaje diagnstico Historia

El paso ms crtico en la evaluacin del paciente mareado es obtener una buena historia clnica. Debido a que el trmino mareado es utilizado por pacientes que describen diversas experiencias, es importante esclarecer el motivo real de consulta del paciente. La sensacin de movimiento o giro es clsico del vrtigo real. Estos pacientes comentan que los objetos se mueven a su alrededor (vrtigo objetivo) o son ellos los que se mueven (vrtigo subjetivo). Otros pacientes pueden manifestar un ligero aturdimiento o debilidad. Estos sntomas deben servir al mdico para investigar ms enfermedades sistmicas compatibles con un presncope. Con frecuencia, una buena historia permite descubrir si un paciente tiene un vrtigo real y si la causa es central o perifrica. El vrtigo de origen perifrico con frecuencia se manifiesta como crisis intensas y graves que duran de segundos a minutos. Ocasionalmente, los episodios ms graves duran varias horas y van acompaados de nuseas, vmitos y desequilibrio. El vrtigo desencadenado por un cambio de posicin tambin es indicativo de un trastorno perifrico. La etiologa central es posible en pacientes con sntomas leves, de inicio gradual y que duran varias semanas o meses (tabla 1).
Tabla 1 Caractersticas del vrtigo perifrico y central Caractersticas Gravedad Inicio Duracin Posicional Fatigable Sntomas asociados Nistagmo asociado Perifrico Grave Sbito De segundos a minutos S S Auditivos Horizontal Central Leve Gradual De semanas a meses No No Neurolgicos y visuales Vertical

Tambin es importante para el mdico preguntar sobre sntomas asociados. Las enfermedades del odo medio e interno pueden producir hipoacusia, sensacin de plenitud en el odo y acufenos, adems de vrtigo. El mdico debe intentar localizar los sntomas auditivos en un lado. El odo sintomtico con frecuencia es el que tiene una lesin vestibular. Los sntomas neurolgicos asociados son ms compatibles con un vrtigo central. Las cefaleas pueden indicar un vrtigo asociado con jaquecas. Otros sntomas indicativos de un trastorno central son los cambios visuales, las convulsiones, la ataxia u otras alteraciones de la marcha. La presencia de estos sntomas debe conducir a una posterior investigacin y tcnicas de imagen. Tambin debe revisarse la historia farmacolgica. Varios frmacos son directamente ototxicos, y su administracin debe suspenderse en un paciente con vrtigo. Entre ellos

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se incluyen algunos aminoglucsidos, furosemida, cido etacrnico, cido acetilsaliclico, amiodarona, quinina y cisplatino. Los psicotrpicos tambin destacan por la produccin de aturdimiento y desequilibrio (cuadro 1), de los que los ms frecuentes son los frmacos anti-Alzheimer, anticonvulsivos, antidepresivos y ansiolticos. Adems, el uso crnico de supresores vestibulares, como la meclizina y la escopolamina puede producir una sensibilizacin. Los pacientes pueden tener sntomas graves de retirada al interrumpir estos frmacos. Diversos frmacos pueden provocar una laberintitis txica. En estos casos, el frmaco causal debe suspenderse inmediatamente.

Cuadro 1. Frmacos psicotrpicos que pueden causar mareo Anti-Alzheimer (memantina, rivastigmina, tacrina) Antipsicticos Tpicos (clorpromazina, proclorperazina, flufenazina, perfenazina, tioridazina, trifluoperazina) Atpicos (todos excepto olanzapina) Antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (todos) Tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, trazodona, imipramina) Inhibidores de la monoamina oxidasa (selegilina, fenelzina) Otros (nefazodona, venlafaxina, mirtazapina, bupropin) Ansiolticos (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam, oxazepam, clordiazepxido) Estabilizadores del estado de nimo (gabapentina, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina) Anticonvulsivos (fenitona)

Tambin es importante obtener una historia social completa en los pacientes con mareos. El alcohol, la nicotina y la cafena pueden empeorar los sntomas del vrtigo. Debe registrarse el uso actual o previo de drogas. Tambin debe anotarse la historia sexual. Algunas enfermedades de transmisin sexual, como la sfilis, muestran sntomas otolgicos. Adems, deben investigarse los antecedentes de un traumatismo craneoenceflico o un traumatismo cervical. Por ltimo, es importante recordar que la depresin y la ansiedad tambin pueden manifestarse en forma de mareo.

Exploracin fsica
Una vez realizada la anamnesis, el siguiente paso importante es realizar una exploracin fsica completa. La atencin debe centrarse en la exploracin ocular. Es importante estudiar la reactividad pupilar y los movimientos extraoculares. Las alteraciones oculares leves a veces pueden ser la nica clave de una enfermedad cerebelosa. Siempre debe realizarse una exploracin del fondo de ojo.

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El papiledema suele ser bilateral, y es indicativo de una hipertensin craneal. En estos pacientes, la visin suele estar conservada, y las pruebas de agudeza visual no aportan informacin adicional significativa. En pacientes con trastornos vestibulares unilaterales puede observarse un nistagmo horizontal alejado del lado de la lesin. El nistagmo en sacudida anormal, clsico de una enfermedad del odo interno, consta de un componente lento y rpido. Los pacientes que muestran un nistagmo vertical tosco pueden tener una lesin central que se cree se relaciona con un input vestibular asimtrico de ambos lados. En los pacientes con una enfermedad vestibular perifrica se debe poder suprimir el nistagmo enfocando la vista en un punto fijo. La incapacidad de suprimir el nistagmo es indicativa de un trastorno central. Con frecuencia, es til preguntar a la familia del paciente si ha observado algn movimiento ocular inhabitual durante el episodio vertiginoso agudo, lo cual es especialmente importante en pacientes peditricos [2]. Si no existe nistagmo en reposo, entonces deben realizarse pruebas posicionales. Debe anotarse el movimiento ocular del paciente en decbito supino con la cabeza extendida y girada a un lado. La prueba debe repetirse con la cabeza girada hacia el otro lado. El nistagmo posicional es muy indicativo de una enfermedad vestibular. Esta maniobra con frecuencia reproduce los sntomas vertiginosos en pacientes con un trastorno perifrico. Esta maniobra debe evitarse en pacientes ancianos, debido al riesgo de soltar placas de ateroma en los vasos vertebrobasilares con movimientos de giro sbitos. Al explorar el odo, el mdico debe utilizar un otoscopio para mirar la cera impactada o cualquier objeto extrao en el conducto auditivo. Con frecuencia, la retirada del cuerpo extrao alivia los sntomas del vrtigo. Tambin es importante identificar signos de enfermedad del odo medio, como lquido detrs de la membrana del tmpano, perforacin o cicatrizacin extensa. Debe estudiarse cualquier hipoacusia en el paciente. Si la audicin est alterada, las pruebas de Rinne y Weber con un diapasn pueden ayudar a determinar si la hipoacusia es conductiva o neurosensitiva. Debe auscultarse el corazn y las arterias cartidas porque un hallazgo positivo ocasionalmente apunta hacia las causas vasculares del mareo. El hallazgo de un soplo carotdeo, un soplo cardaco o un ritmo irregular deben llamar la atencin del mdico sobre la necesidad de establecer un diagnstico cardiovascular. Este diagnstico es especialmente importante en pacientes de edad avanzada o en pacientes con un alto riesgo de enfermedad cerebrovascular. Es importante realizar una exploracin neurolgica completa en pacientes con vrtigo. Una evaluacin completa de los pares craneales puede ayudar a localizar lesiones de mesencfalo, protuberancia y mdula. La funcin cerebelosa del paciente puede evaluarse haciendo que el paciente se toque la nariz con el dedo y que alterne los movimientos rpidamente. La prueba de Romberg tambin es til para evaluar a un paciente mareado. Se pide al paciente que est de pie con los pies juntos y los brazos plegados. La incapacidad de mantener la postura en esta posicin es indicativa de una propriocepcin anmala. Una alteracin de la marcha debe levantar sospechas de una lesin central. La marcha atxica, compatible con una enfermedad cerebelosa, consiste principalmente en una base ampliada, inestabilidad, pasos irregulares, temblor del tronco y tambaleo de un lado

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a otro. La inestabilidad es ms evidente al levantarse rpidamente de una silla, girar rpidamente y detenerse sbitamente mientras camina.

Pruebas de laboratorio
Muchas pruebas de rutina no sirven para la evaluacin del paciente con sntomas vertiginosos; sin embargo, en ausencia de hallazgos clnicos o al evaluar al paciente con un presncope, un hemograma y un panel de bioqumica pueden ser tiles. Algunos mdicos tambin recomiendan realizar pruebas de funcin tiroidea, glucosa en ayunas y factor reumatoide [3].

Electrocardiografa
Debido a que la isquemia miocrdica puede manifestarse de forma atpica en muchos pacientes, es importante realizar un ECG en pacientes de edad avanzada o con factores de riesgo cardaco significativos. Adems, debera revisarse el ECG en un paciente que requiere una evaluacin en urgencias despus de haberse visitado en la consulta previamente al traslado.

Electronistagmografa
La electronistagmografa es una exploracin que registra los movimientos oculares en respuesta a estmulos vestibulares, visuales, cervicales, calricos, rotacionales y posicionales [4]. Se colocan electrodos en los cantos externo e interno para obtener registros horizontales, y por encima y debajo del ojo para los registros verticales. Las pruebas de electronistagmografa son tiles para evaluar la disfuncin vestibular, pero limitadas en el diagnstico de trastornos no vestibulares [5].

Diagnstico radiolgico
Ante la sospecha de hemorragia, infarto de cerebelo u otras lesiones centrales, est indicado realizar una TC o RM de urgencia. Estos pacientes deben ser trasladados inmediatamente a un servicio de urgencias que disponga de la capacidad de poder realizar tcnicas de neuroimagen. En pacientes con un riesgo especialmente alto de enfermedad vascular cerebral, puede utilizarse una angiografa con RM para visualizar la vasculatura intracraneal. Aunque es un estudio menos sensible que la angiografa cerebral, por su limitada visualizacin de los vasos pequeos, la angiografa con RM es ms utilizada por los neurlogos para evaluar a pacientes de alto riesgo. La RM con contraste con gadolinio es especialmente til para detectar tumores intracanaliculares ms pequeos como neurinomas del estatoacstico. Tambin se recomienda para identificar lesiones esclerticas y desmielinizantes de la sustancia blanca, caractersticas de la esclerosis mltiple. Aunque no est indicada en pacientes ms jvenes con una clara causa perifrica, la radiologa debe considerarse en todos los pacientes con vrtigo de nuevo inicio o hallazgos neurolgicos [6,7].

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Vrtigo perifrico
Las causas perifricas del vrtigo se producen por trastornos en los rganos vestibulares perifricos (conductos semicirculares y utrculo), el nervio vestibular y los ncleos vestibulares. Muchas de estas alteraciones son benignas y de fcil tratamiento.

Vrtigo posicional paroxstico benigno

La causa ms frecuente de vrtigo perifrico es el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB). Como indica su nombre, es un trastorno paroxstico (inicio sbito) y posicional. Muchos pacientes describen que las crisis se desencadenan al girar la cabeza. El VPPB se caracteriza por su fatiga. El paciente desarrolla tolerancia a los movimientos de la cabeza, reduciendo los sntomas. El trastorno se produce cuando las partculas (otoconia) del utrculo circulan por el sistema endolinftico, produciendo una irritacin posicional de la cpula y desencadenando vrtigo y nistagmo. Ocasionalmente, las partculas se adhieren a la cpula (cupulolitiasis) y los sntomas persisten durante semanas. El tratamiento de las crisis agudas del VPPB se centra en el alivio de los sntomas. Las benzodiazepinas, por va intravenosa u oral, alivian de forma eficaz los sntomas vertiginosos por su efecto sedante. Tambin se ha observado que los anticolinrgicos y los antihistamnicos son tiles para aliviar los sntomas al mediar en la cantidad de acetilcolina de las reacciones vestibulares. Un ciclo corto de meclizina o difenhidramina puede resolver los sntomas vertiginosos. Los antiemticos, como la prometazina, pueden mejorar las nuseas asociadas con el vrtigo. Los procedimientos de recolocacin de las partculas sirven para tratar el VPPB, al devolver la otoconia hacia el utrculo, donde es absorbida. Se ha observado que las maniobras de Epley y Semont tienen una efectividad del 85-95% en el tratamiento de pacientes con VPPB [8-10]; sin embargo, los sntomas reaparecen en ms de la mitad de los pacientes [11]. En estos casos, es importante educar y tranquilizar al paciente.

Otitis media
Los pacientes con otitis media con frecuencia tienen vrtigo. Debido a la proximidad de los rganos vestibulares perifricos al odo medio, el proceso infeccioso puede extenderse a estas estructuras. Estos pacientes tienen el riesgo de sufrir una hipoacusia y, con frecuencia, acaban con dficit permanentes en el laberinto, si no se tratan. La infeccin tambin puede extenderse a la mastoides, y los pacientes pueden desarrollar un absceso epidural. Estas complicaciones suelen evitarse con el tratamiento antibitico precoz y el tratamiento de la otitis subyacente.

Laberintitis
La laberintitis es un trastorno perifrico caracterizado por la inflamacin de los conductos del odo interno. Se desconoce la causa de la laberintitis, pero debido a que se produce con frecuencia despus de una otitis media o una infeccin de las vas respiratorias

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altas, se piensa que es debida a una infeccin bacteriana o vrica [12]. Tambin puede aparecer despus de alergia, colesteatoma o ingestin de frmacos txicos para el odo interno. Los pacientes con una laberintitis aguda suelen tener vrtigo intenso, hipoacusia, nuseas, vmitos y fiebre. Las infecciones bacterianas pueden invadir directamente el espacio perilinftico y producir una laberintitis supurativa. Estas infecciones suelen extenderse desde el odo medio a travs del tmpano perforado o de una fstula de la perilinfa. En pacientes con meningitis, el lquido cefalorraqudeo infectado entra en el laberinto a travs del acueducto de la cclea o el conducto auditivo interno. El paciente con laberintitis bacteriana est enfermo y requiere ingreso hospitalario y antibiticos intravenosos. Ocasionalmente, estos pacientes tambin necesitan drenaje y desbridamiento quirrgico. La laberintitis bacteriana es una de las pocas causas de vrtigo perifrico que requiere la deteccin precoz y el traslado al servicio de urgencias.

Neuritis vestibular
La neuritis vestibular suele deberse a la complicacin de una infeccin de las vas respiratorias altas. La prevalencia de la neuritis vestibular alcanza el nivel mximo a los 40-50 aos [13]. El virus afecta a los ncleos vestibulares y produce un vrtigo sbito e intenso, nuseas y vmitos. No suelen manifestarse sntomas auditivos. El diagnstico puede realizarse a partir de la presentacin clnica. El tratamiento con prednisona en los primeros 10 das de la crisis puede acortar la evolucin de la enfermedad. La crisis aguda es debilitante, y los pacientes con frecuencia necesitan estar encamados. El sndrome de Ramsay Hunt est causado por la varicela zster y es una variante de la neuritis vestibular, con afectacin del VII y VIII par craneal. Produce parlisis facial, acufenos, hipoacusia y un defecto vestibular [14]. Los pacientes con sndrome de Ramsay Hunt responden bien al tratamiento precoz con prednisona y aciclovir.

Colesteatoma
El colesteatoma es un crecimiento cutneo de la piel que se produce en el odo medio, detrs de la membrana del tmpano. Suele deberse a una infeccin repetida, que produce una invaginacin de la piel de la membrana del tmpano. Con el tiempo, el colesteatoma puede aumentar de tamao y destruir los huesecillos del odo medio. Cuando este tumor benigno erosiona el laberinto, produce hipoacusia y vrtigo. El vrtigo tiende a ser grave en estos pacientes, pero habitualmente slo dura unos segundos. La extirpacin quirrgica del colesteatoma est indicada en los pacientes sintomticos.

Traumatismo
La incidencia de mareo y desequilibrio despus de una lesin de cabeza o cuello es del 40-60%, incluso despus de lesiones leves o moderadas de la cabeza que no requieren

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hospitalizacin aguda [15]. Ante una lesin traumtica significativa debe realizarse una evaluacin completa del traumatismo [16]. La lesin cerrada de la cabeza puede provocar un traumatismo en el laberinto membranoso, con conservacin de la cpsula tica. Los pacientes pueden presentar vrtigo leve, desequilibrio y nuseas [17]. Los sntomas tienden a resolverse espontneamente en varios das a semanas. Los estallidos de explosivos tambin pueden producir sntomas de vrtigo. Las ondas de presin lesionan clsicamente el odo al romper la membrana timpnica y alterar la cadena de huesecillos. La cclea y los cilios auditivos pueden romper la membrana basilar, produciendo una lesin significativa del odo interno. El barotrauma en el odo interno es raro. Se debe a cambios agudos de la presin atmosfrica. Los submarinistas y los pilotos tienen un riesgo especial de sufrir este tipo de lesin. Se produce una fstula perilinftica si se rompe la ventana oval o redonda que separa el espacio perilinftico del odo medio. Los pacientes con fstulas perilinfticas por un barotrauma suelen tener vrtigo o mareo de inicio sbito. Los pacientes deben reposar en cama durante 1-2 semanas, y se les debe indicar que eviten actividades que produzcan maniobras de tipo Valsalva. Muchos pacientes se curan espontneamente, pero se recomienda la reparacin quirrgica en casos graves.

Hidropesa endolinftica
La forma ms habitual de hidropesa endolinftica es la enfermedad de Mnire. Los pacientes pueden tener la trada clsica de acufenos, hipoacusia neurosensitiva fluctuante y vrtigo. Las crisis de vrtigo pueden durar de varios minutos a una hora. No es frecuente que duren ms de unas horas. Al progresar la enfermedad, las crisis son ms frecuentes y ms graves. Aunque la enfermedad es unilateral al inicio, casi la mitad de los pacientes desarrolla sntomas auditivos bilaterales. La patologa predominante de la enfermedad de Mnire es la dilatacin del sistema endolinftico por una produccin excesiva de endolinfa o una disminucin de la reabsorcin. Debido a que se piensa que la sal de la dieta aumenta el volumen de endolinfa, la base del tratamiento mdico comporta limitar la sal y administrar diurticos. Ms del 90% de los pacientes responde bien al tratamiento mdico [18]. En pacientes en quienes el tratamiento mdico es ineficaz, las opciones quirrgicas incluyen descompresin o derivacin del saco endolinftico, reseccin del nervio vestibular o laberintectoma. La ablacin qumica del aparato vestibular tambin ha ganado una amplia aceptacin como modalidad teraputica. En estos casos, la gentamicina se inyecta por va transtimpnica. Aunque un mtodo menos agresivo que la intervencin quirrgica, la ablacin qumica tiene un mayor riesgo de producir hipoacusia.

Neurinoma del estatoacstico

Un neurinoma del estatoacstico es un tumor formado por clulas de Schwann del nervio vestibular. Aunque el vrtigo es el sntoma de presentacin ms habitual, se asocia con frecuencia a hipoacusia o a acufenos unilaterales [19]. En pacientes con sospecha de padecer un neurinoma del estatoacstico, debe solicitarse una RM con contraste con gadolinio. La RM detecta anomalas intracanaliculares con una sensibilidad del 100%,

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y es la exploracin de referencia para detectar este tumor. Debido a la posible expansin intracraneal del tumor, esta exploracin debe repetirse peridicamente [20,21]. Las opciones teraputicas incluyen radioterapia o extirpacin quirrgica.

Vrtigo central
El vrtigo central se manifiesta como vrtigo intenso, nuseas y nistagmo vertical. Tambin pueden observarse sntomas neurolgicos, como cefalea o ataxia de la marcha. En casos graves, los pacientes pueden tener una disminucin del nivel de conciencia. Con frecuencia, el cerebelo est afectado, y entre las causas se encuentran esclerosis mltiple, tumor, hemorragia e isquemia. Las lesiones e infartos vasculares del sistema nervioso central puede producir una enfermedad debilitante permanente. Debido a que los trastornos centrales tienen consecuencias ms graves, se recomienda aplicar un diagnstico y tratamiento enrgicos. Incluso en los pacientes con sntomas leves, es importante mantener un nivel alto de sospecha clnica ante un paciente de edad avanzada, fibrilacin auricular, hipertensin o enfermedad vascular cerebral previa. Con frecuencia, el vrtigo es el nico sntoma de presentacin en pacientes con un infarto inminente. Si se sospecha una etiologa central, el paciente debe ser trasladado inmediatamente en ambulancia a un servicio de urgencias para someterse a radiologa neurolgica. Puede necesitarse una evaluacin por neurologa y neurociruga.

Hemorragia cerebelosa
En pacientes con un dficit neurolgico agudo, con frecuencia es difcil distinguir entre una hemorragia intracraneal y un infarto isqumico. Es fundamental no administrar anticoagulantes, como el cido acetilsaliclico, hasta que no se haya descartado una hemorragia intracraneal por tcnicas de imagen. Debido a que la fosa posterior es un espacio relativamente pequeo y no expansible, la hemorragia puede producir una compresin rpida con afectacin de las funciones vitales de la mdula, una hidrocefalia obstructiva o una hernia de las amgdalas medulares. Puede ser necesario realizar una intubacin endotraqueal para proteger las vas respiratorias, controlar la respiracin y permitir la hiperventilacin teraputica. Debido a que puede ser necesario realizar una consulta a neurociruga para practicar una descompresin quirrgica por ventriculostoma o cranectoma suboccipital, todos los pacientes que presenten una enfermedad central deben ser trasladados slo a centros con instalaciones de neurociruga.

Isquemia del tronco enceflico

El vrtigo puede deberse a infartos en la fosa posterior, que contiene vas vestibulares. La circulacin cerebelosa es compleja y, con frecuencia, es difcil localizar el rea isqumica sin realizar una angiografa con RM. La arteria cerebelosa inferior anterior se divide en ramas que irrigan el cerebelo lateral, la protuberancia y el laberinto. Diversos tipos de sndromes de la arteria cerebelosa inferior anterior pueden producir un vrtigo agudo. El infarto de la arteria vestibular

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anterior puede presentar slo sntomas perifricos. El infarto de la arteria coclear comn produce sntomas perifricos, hipoacusia y acufenos. Los pacientes con infartos de la rama protuberancial pueden manifestar signos centrales, como disartria, parlisis facial, prdida sensitiva, sndrome de Horner y dismetra [22]. La arteria cerebelosa posterior inferior irriga una parte del cerebelo y de la mdula dorsolateral. Los infartos en la mdula lateral con frecuencia lesionan el ncleo vestibular y producen vrtigo. Este trastorno se conoce como sndrome de Wallenberg, que se caracteriza por signos sensitivos cruzados, lateropulsin ipsolateral, ataxia y signo de Horner.

Insuficiencia vertebrobasilar
La insuficiencia vertebrobasilar se produce por estenosis de las arterias que irrigan el cerebro posterior (arteria subclavia, vertebral o basilar). Suele ser el resultado del endurecimiento de las arterias (aterosclerosis), y se producen en pacientes mayores de 50 aos. Las arterias estenosadas disminuyen el flujo sanguneo y, por tanto, el oxgeno al centro vestibular del cerebro. Debido a que el sistema vestibular es muy sensible a la falta de oxgeno, la dificultad para mantener el equilibrio con frecuencia es uno de los primeros sntomas de la insuficiencia vertebrobasilar. Los accidentes isqumicos transitorios por isquemia vertebrobasilar provocan episodios de mareo sbitos y suelen durar slo unos minutos. Habitualmente, se asocian con otros sntomas, con mayor frecuencia alteracin visual, cadas, inestabilidad o debilidad. Unos sntomas cambiantes o de rpida evolucin deben levantar sospechas de una oclusin inminente de la circulacin posterior. Debe considerarse una insuficiencia vertebrobasilar en un paciente de edad avanzada con vrtigo de nueva aparicin sin causa previa [6]. Estos pacientes deben evaluarse e ingresar en el servicio de neurologa. Puede realizarse una arteriografa con RM para evaluar los vasos de la circulacin posterior y un Doppler transcraneal para detectar una disminucin del flujo en la arteria basilar. El tratamiento incluye reducir los factores de riesgo de enfermedad vascular cerebral y el tratamiento antiplaquetario. La warfarina se utiliza ante una estenosis significativa de la arteria vertebral o basilar [23]. En la figura 1 se resume el tratamiento y destino de los pacientes con vrtigo central o perifrico.

Mareo
En pacientes con mareo y sin sntomas vertiginosos claros, el diagnstico diferencial es amplio. Muchos pacientes muestran un desequilibrio, mientras que otros estn aturdidos y otros tienen sntomas de un presncope. Con frecuencia, el mareo puede ser un trastorno multisensorial por combinacin de neuropata perifrica, alteracin visual y enfermedad osteomuscular.

Anomalas propioceptivas
Muchas enfermedades afectan directamente a las fibras sensitivas propioceptivas. El alcoholismo crnico es una de las enfermedades que se manifiestan con mareo y

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Vrtigo posicional paroxstico benigno Alivio sintomtico Maniobra de recolocacin Laberintitis supurativa aguda Antibiticos i.v. Consulta a ORL Ingreso hospitalario Vrtigo perifrico Neuritis vestibular Prednisona Traumatismo Evaluacin del traumatismo Alivio sintomtico Sndrome de Mnire Restriccin de sal Diurticos Neurinoma del estatoacstico Resonancia magntica Consulta a ORL

Vrtigo Historia clnica Exploracin fsica Determinacin de glucosa en el dedo Electrocardiograma

Hemorragia cerebelosa Neurorradiologa de urgencia Consulta urgente a neurociruga Isquemia del tronco enceflico Neurorradiologa Consulta a neurologa Ingreso hospitalario Insuficiencia vertebrobasilar Neurorradiologa Consulta a neurologa Ingreso hospitalario
Fig. 1. Tratamiento del vrtigo.

Vrtigo central

desequilibrio. Estos pacientes pueden tener una alteracin de las vas vestibuloespinales. Estos sntomas suelen ser irreversibles, y debe asesorarse al paciente en cuanto a la seguridad y el riesgo de cadas. El alcoholismo crnico tambin puede alterar la absorcin de las vitaminas en el tubo digestivo, produciendo cambios neurolgicos perifricos. La sfilis es otra causa infrecuente, pero importante, de mareos. En la sfilis terciaria (tabes dorsal) existe un deterioro de las columnas posteriores. En estos pacientes, la propiocepcin est alterada y con frecuencia, tienen problemas para caminar a oscuras.

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Anoxia cerebral
Diversos trastornos pueden alterar el flujo sanguneo del sistema nervioso central. Estos pacientes, clsicamente no estn aturdidos si estn sentados o echados. Los sntomas suelen manifestarse al estar de pie. La anemia puede producir anoxia cerebral y deberse a diversas causas. Entre los ejemplos, se encuentra deficiencia de hierro, neoplasia maligna, dficit de vitaminas y prdida crnica de sangre. Los pacientes con arteriosclerosis significativa tambin pueden tener sntomas posicionales. En estos pacientes, pueden existir otros sntomas neurolgicos, como debilidad y sncope. La hipotensin ortosttica se observa con frecuencia en pacientes que se marean al ponerse en pie. Los sntomas, generalmente, son transitorios y se resuelven de forma espontnea. En estos casos, debe descartarse la hipotensin de origen farmacolgico. Con frecuencia, no se encuentra ninguna causa subyacente para la respuesta neurovegetativa.

Trastornos metablicos
Muchos pacientes con una disfuncin tiroidea pueden presentar mareo al inicio. En muchas pacientes, el mareo se asocia con embarazo o menstruacin. Se ha observado que los cambios agudos de los niveles hormonales suelen producir sntomas de aturdimiento. La hipoglucemia tambin puede producir mareo. En pacientes sin un diagnstico evidente, debe realizarse una determinacin de la glucemia en el dedo [24].

Jaquecas
Se desconoce el mecanismo del mareo o el vrtigo por la jaqueca. La jaqueca es una enfermedad vascular caracterizada por cefaleas unilaterales, peridicas. Estas cefaleas con frecuencia van precedidas de sntomas neurolgicos asociados denominados aura. En individuos con jaqueca, el mareo y el vrtigo puede producirse como parte del aura o por separado. Las crisis suelen durar aproximadamente una hora, pero pueden durar varias horas o das en pacientes con sntomas graves. Muchos pacientes con jaqueca tienen antecedentes de sntomas recurrentes. El tratamiento de la jaqueca es de dos tipos: sintomtico y preventivo. Las crisis agudas pueden tratarse con varios analgsicos no opioides. El tratamiento preventivo suele conseguirse con amitriptilina, -bloqueadores, antagonistas del calcio y acetazolamida. La acetazolamida ha sido especialmente eficaz en el tratamiento de pacientes con jaqueca y sntomas vestibulares asociados.

Presncope
Los pacientes con un presncope sienten que se van a desmayar y estn aturdidos, sin perder la conciencia. A veces, la sensacin de desvanecimiento va acompaada de nuseas, mareos, diaforesis y sensacin de calor. Los pacientes con antecedentes de un desvanecimiento no explicado o un presncope recurrente con frecuencia necesitan una evaluacin hospitalaria para estudiar las causas cardacas de sus sntomas. El diagnsti-

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co y el tratamiento de estos pacientes se explica de forma ms detallada en artculos sobre el sncope.

Psicgeno
El mareo psicgeno se produce con frecuencia en pacientes con ansiedad crnica. Las molestias suelen ser imprecisas, numerosas y desproporcionadas con los hallazgos fsicos. En otros pacientes, las crisis de angustia se presentan como un temor o disconfort sbito e intenso, y alcanzan el nivel mximo en 10 minutos. Con frecuencia, se asocian con breves episodios de mareos, nuseas, disnea, opresin torcica, parestesias y diaforesis. Los hallazgos de la exploracin fsica en pacientes con trastornos psicgenos suelen ser espectaculares. Incluyen una lentitud o vacilacin excesivas, balanceo exagerado al estar de pie y una sbita flexin de las rodillas. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina son la base del tratamiento de las crisis de angustia y de la ansiedad crnica. Con frecuencia tambin es til ofrecer consejos y modificar la conducta.

Resumen
El mareo y el vrtigo se presentan en pacientes de todas las edades. Especialmente en pacientes de edad avanzada, el mareo se asocia con diversos trastornos cardiovasculares, neurosensitivos y psiquitricos, y al empleo de mltiples frmacos [25]. Para el paciente, los sntomas pueden ser extenuantes. En pacientes mayores de 60 aos, el 20% ha presentado mareos lo bastante graves como para que afecten a sus actividades de la vida diaria [26]. El diagnstico y el tratamiento adecuados pueden mejorar significativamente la calidad de vida. Muchos casos de mareo son benignos, pero es importante identificar pronto una enfermedad grave o potencialmente mortal. El tratamiento de estos pacientes incluye remitirlos para someterse a tcnicas de neuroimagen y evaluacin en un servicio de urgencias.

Bibliografa

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