Adiccin y Abuso de Drogas en Anestesiologa.

El alcoholismo, la adiccin a drogas y las enfermedades mentales afectan en un porcentaje similar a otras especialidades, la droga de eleccin entre los anestesilogos son los opioides. Existe una considerable asociacin entre la dependencia qumica y las psicopatologas. Por lo cual si la psicopatologa concomitante no es tratada es poco probable que el tto. por adiccin a drogas sea exitoso. Los pacientes tratados por abuso de sustancias deben tener una evaluacin peridica de sus condiciones psquicas. Los grupos de autoayuda son considerados un componente vital de la terapia y su regular monitoreo es esencial si el deseo del anestesilogo es intentar su reinsercin en la prctica anestesiolgica. La adiccin a opiceos sigue siendo el principal problema dentro de los anestesilogos. En 2005 las drogas de eleccin dentro de los opioides fueron el fentanilo y sufentanilo. Otros agentes como el propofol, ketamina, TPS, lidocana, xido nitroso, y otros potentes anestsicos voltiles son menos usados, aunque se ha documentado abuso potencial a los mismos. Dentro de los factores que explican la alta incidencia del abuso de drogas entre los anestesilogos se incluyen: -La proximidad a grandes cantidades de drogas altamente adictivas. -El sencillo desvo de pequeas cantidades de estas drogas para su uso personal. -El ambiente de trabajo de alto estrs. -La exposicin en el lugar de trabajo que sensibiliza vas facilitadoras en el cerebro(teora). El propsito de este artculo no es presentar un manual para el tratamiento de adicciones. El tratamiento debe ser realizado por personal calificado.
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Es necesario que todo el personal de anestesia conozca la naturaleza bsica del problema, poseer la informacin necesaria para poder reconocer y asistir al colega en riesgo. Un estudio realizado por Talbot y col. en 1987 sugiri que la adiccin es un problema comn entre los anestesilogos. Los residentes de anestesia en tratamiento por abuso representan el 33,7% de todos los residentes tratados y si consideramos que los residentes de anestesia de todo USA representan slo el 4,6% esto evidencia una alta prevalencia en la poblacin estudiada. Este mismo estudio despus de 5 aos tambin mostr una alta incidencia de abuso a drogas entre los residentes de emergentologa y psiquiatra. En 2000 Alexander y col. public un estudio en el que examin el riesgo de muerte relacionado con el consumo de drogas entre lo anestesilogos y concluy que el riesgo es mayor en los primeros 5 aos de obtenida la especialidad y permanece aumentado en el tiempo, si relacionamos este riesgo con el de otras especialidades.

Etiologa En 1956 la Asociacin Mdica Americana declar el alcoholismo como enfermedad y en 1987 tambin incluy la dependencia a todas las drogas como enfermedad. Existen varias teoras en relacin a la dependencia qumica y ellas son: La teora gentica y bioqumica. La teora de condiciones psiquitricas concomitantes. La teora relacionada a la exposicin. Ninguna de ellas por s sola ha sido capaz de identificar causas especificas, slo sugieren que pueden incrementar el riesgo de desarrollar la adiccin entre el personal de anestesia.

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Teora Gentica y Bioqumica Un estudio realizado en ratones sugiere una base gentica para la adiccin. Lograda una mutacin con 4 subunidad que contiene un punto de mutacin simple Leu9 Ala9, el resultado fue una hipersensibilidad de los Receptores acetilcolina nicotnicos a la nicotina, mostrando una respuesta exagerada a la adm. de pequeas dosis de nicotina. Esto hizo pensar que esta respuesta es importante en el desarrollo de dependencia en pacientes susceptibles. Tambin fue observada tolerancia y sensibilizacin ante la adm. crnica de nicotina, sugiriendo la posibilidad que pac. susceptibles genticamente pueden desarrollar este comportamiento ante la adm. de pequeas dosis en forma continua, no as en aquellos que no comparten esta predisposicin gentica. Existen fuertes evidencias de que el abuso de drogas activa estructuras facilitadoras en el cerebro que induce a cambios en la conducta del individuo y se manifiestan en cambios fisiolgicos y bioqumicos. Aunque la mayora de los pacientes que experimentan con psicofrmacos no desarrollan dependencia, hay quienes s. Estos pac. muestran caractersticas concomitantes y preexistentes tales como comportamiento antisocial. Parece que existe una base gentica para ambos, para la susceptibilidad a la dependencia y para estos cambios de conducta concomitantes. De acuerdo con un estudio reciente, la susceptibilidad gentica juega un rol en la transicin del uso de sustancias a la dependencia y del uso crnico a la adiccin. Algunos genes han sido identificados como posibles responsables de la susceptibilidad al abuso, pero solo en algunos pocos se identific un mecanismo funcional relacionado a los efectos especficos del abuso de drogas. La liberacin de dopamina en el sistema meso lmbico cerebral est involucrada con los comportamientos asociados con el abuso de diversas drogas, incluida la nicotina.

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En humanos el R M2 ha sido asociado con la funcin de la memoria y las funciones cognitivas. Wang y col. report una variacin en un gen de este R predispone a la dependencia al alcohol y al sndrome de depresin mayor. Existen evidencias empricas de los desordenes afectivos que prevalecen a travs de generaciones de muchas familias, y esto le dara sentido a las teoras que apoyan el componente gentico asociado. Cunto representa este componente en el desarrollo de la enfermedad an no se conoce, debido a que existen otros factores relacionados con el entorno y factores sociales que tambin contribuyen en su desarrollo.

Condiciones Psiquiatritas Concomitantes: Existe una considerable asociacin entre dependencia qumica y psicopatologa. En 1991 se realiz una revisin que arroj el dato de que 57 de cada 100 pac. con adiccin a drogas, presentaban tambin desordenes de personalidad. Un 5.9% de pac. hospitalizados por abuso de alcohol/drogas tenan diagnstico psiquitrico previo. Esto sugiere que una fuente de motivacin para la autoadministracin de drogas es el consumo de las mismas para el tto. de los sntomas asociados a sus desrdenes psiquitricos concomitantes. A esta teora le dara crdito la autoadministracin de opiodes para tratar la ansiedad y depresin; anfetaminas para tratar el dficit de atencin y estados de hiperactividad. A los pac. que estn en tto o que sean sospechados de abuso de sustancias se les deben evaluar sus condiciones psicolgicas por personal calificado.

Teora relacionada a la exposicin:

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El estrs crnico e y el fcil acceso a sustancias juegan su rol en el desarrollo de adicciones. Gold y col. presentaron la hiptesis de que el riesgo de adiccin est relacionado al lugar de trabajo, es decir, quirfano. La exposicin sensibiliza mecanismos facilitadores en el cerebro lo cual inducira al uso de drogas. Es conocido que en los cerebros adictos hay cambios relativos de los niveles de neurotransmisores como gama ac. Amino butrico, dopamina y serotonina y esto es lo que est relacionado con las vas facilitadoras y los desordenes de comportamiento.

Manifestaciones Clnicas: La negacin es el mayor obstculo para el tto de los mdicos adictos. El adicto no reconoce el problema por lo cual rara vez busca ayuda espontneamente. Los mecanismos de negacin que el adicto implementa, estn relacionados a su nivel intelectual. Desarrollan ideas de grandiosidad, invulnerabilidad, autosuficiencia, y no son capaces de aceptar que el abuso los conduce a la adiccin y que la adiccin lo lleva a la prdida de autonoma. La adiccin no se limita al adicto sino tambin a sus colegas, compaeros de trabajo, amigos, familiares, debido a la dificultad de estos a enfrentar la situacin. Es difcil aceptar esta problemtica en un colega, pero la negacin y la falla en iniciar una investigacin refuerza la negacin del adicto.

Patrones de Comportamiento: Debido a que el pac. tiene el acceso a la droga de eleccin durante el desarrollo de su actividad en quirfano, es probable que el comportamiento en otros mbitos pueda ser bastante funcional y no se sospeche acerca de su adiccin.
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El adicto anestesilogo es extraordinariamente colaborador en su lugar de trabajo, con el objetivo de permanecer, mientras pueda, en la proximidad de su fuente de droga, el quirfano. Los cambios de comportamiento se manifiestan con perodos de irritabilidad, ira, euforia y depresin. El pac que padece este tipo de desrdenes es el ltimo en reconocer que el problema existe. Por lo cual es imperativo que aquellas personas que estn ms prximas al pac. tengan el conocimiento necesario de los sntomas y signos de la adiccin y para poder asistir al individuo que est sospechado o en riesgo. Una temprana identificacin del caso puede prevenir un dao mayor para el colega y para el paciente que tenga a su cuidado. En general no es tarea sencilla por la compartimentalizacin que el pac. hace con los miembros de su entorno social. Los cambios de comportamiento ms tpicos son: -Alejamiento de la familia, amigos y actividades recreativas. -Cambios de humor, alternando perodos de depresin y de euforia. -Episodios de ira, irritabilidad y hostilidad. -Pasan ms tiempo en el hospital, an cuando no estn de guardia. - Se ofrecen para estar al llamado. --No toman los tiempos permaneciendo en el quirfano. -Frecuentes idas al bao. -Mayor consumo de narcticos, inadecuado en relacin a la cantidad de pac. asignados y tipo de cirugas a realizar. -Prdida de peso y piel plida.
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para

almorzar

desayunar,

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El perodo de tiempo que tardan estas manifestaciones en hacerse evidentes, depende de la droga en cuestin. Por ejemplo, el alcohlico tarda aos en hacerse aparente, en cambio los adictos a opioides de corta duracin de accin como el fentanilo y especialmente el sufentanilo, se manifiestan en pocos meses. Es tan fuerte la adiccin, en relacin a la necesidad de consumir droga, que personas inteligentes, habitualmente razonables, implementan conductas increbles para poder obtener la droga. La seguridad de los dispensers es violada y extraen resto de droga de ampollas descartadas, y tambin buscan restos en jeringas ya utilizadas. Otra conducta frecuente es la de reemplazar el contenido de una ampolla por solucin salina o lidocana. El desarrollo de tolerancia a la droga tiene que ver con la vida media de la misma, y puede ser rpido. No es poco comn para el adicto en recuperacin recurra a la autoadministracin de grandes dosis de fentanilo, en el orden de las 1000gamas para aliviar los sntomas de abstinencia, por ejemplo. Es particularmente llamativo que los das viernes soliciten cantidades importantes de opioides para su provisin de fin de semana.

Asuntos Legales: Ante una situacin de abuso es recomendable consultar con un abogado especialista en el tema, debido a que no slo se halla involucrado el profesional en cuestin, sino tambin queda implicada la institucin en al cual se halla reportado el caso. La falta de reporte puede ser considerada negligencia y en cuanto a la matricula del colega, puede ser suspendida o revocada para la prctica mdica. Una alternativa es mantener la matrcula a aquellos que hayan cumplido con programas de rehabilitacin y se les autorice retornar a la prctica mdica.

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Confidencialidad: Una vez que el pac. entra en tto. comparte sus experiencia de adiccin y abuso de sustancias en grupos de autoayuda, con colegas que han tenido experiencias similares y el psicoterapeuta que los gua. Estos grupos son annimos tales como Alcohlicos Annimos o Narcticos Annimos. Es fundamental la confidencialidad que exista en el tratamiento de estos pac. debido al riesgo personal y profesional de estigmatizacin.

Diagnstico y Tratamiento: La adiccionologa es una especialidad relativamente nueva reconocida por el Colegio de Especialistas, en 1992.Hoy es reconocida como subespecialidad de la psiquiatra, y se focaliza en la evaluacin y tratamiento de adictos al alcohol, drogas y otras sustancias relacionadas con desrdenes mentales. Periodo Inicial Teraputico: El comienzo del tratamiento consiste en detoxificacin, monitoreo de la abstinencia, educacin intensiva, trabajo con grupos de autoayuda y psicoterapia Los pac. hospitalizados reciben tratamiento intensivo en contacto con un equipo mdico trabajando 12 horas por da , los siete das de la semana. Estos pac. son alejados del estrs diario, del alcohol y las drogas. Generalmente el periodo de internacin va de 8 a 12 semanas, pudiendo extenderse a 6 meses e inclusive a un ao, lo cual lo determina el equipo tratante. Los pac. que padecen abuso a opioides y a otros agentes anestsicos, drogas altamente adictivas, pueden requerir tratamiento prolongado que va de 2 meses a 1 ao y a veces ms.
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El costo del tto. es cubierto por el seguro mdico en el comienzo de la recuperacin, los valores rondan entre los 3000 a 4500 dlares por semana, lo cual probablemente no podra ser afrontado por el colega. Subsecuentes Modalidades Teraputicas: Luego de obtener el alta del periodo inicial de internacin, el pac. contina con tratamiento ambulatorio con el staff mdico tratante y en general, se recomienda por un perodo de 4 a 8 semanas con una intensidad de 60 a 120 horas por semana. El pac. ambulatorio est preparado para funcionar en su entorno diario y permanecer en abstinencia a pesar de la disponibilidad de drogas y alcohol. Se le permite al pac. retornar al trabajo ,luego de su internacin, siempre y cuando permanezca bajo la supervisin mdica. Este monitoreo dura como mnimo 5 aos, incluyendo el contacto regular con personal mdico que realiza su seguimiento, controles en su lugar de trabajo y screenings de drogas y alcohol en orina. El principal objetivo a largo plazo es lograr la completa abstinencia y la participacin en grupos de psicoterapia con otros colegas en recuperacin. Monitoreo de la Abstinencia: El test de orina sigue siendo la piedra angular para el seguimiento del adicto en recuperacin. El monitoreo de droga en orina es obligatorio y programado por el equipo tratante, y el costo va por cargo del paciente, lo que se hace difcil cuando los problemas financieros estn presentes. El costo de los anlisis en sangre y en orina es de aproximadamente de 90 dlares por muestra y se deben realizar 2 o 3 veces por semana durante el periodo inicial de recuperacin. Si el pac. tiene historia de abuso a fentanyl, sufentanil, propofol o alguna otra droga que no est incluida en los screenings bsicos de rutina, el costo por muestra para identificar alguno de estos agentes es significativamente mayor.

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Receptores Antagonistas: La naltroxona, agente similar a la naloxona, es un antagonista puro relativo y a diferencia de esta ltima, es altamente efectiva por va oral. Esta droga reduce la ansiedad provocada por el consumo de alcohol y narcticos en el adicto en recuperacin. Su mecanismo de accin produce un importante antagonismo de los agonistas opioides por un tiempo prolongado de 24 a 48 hs. Y se administran dosis de 50 a 100 gamas 3 veces por semana. El antagonismo puede revertir altas dosis de opioides, las cuales podran resultar en paro respiratorio. El bloqueo de los agonistas puede ser interferido por un inhibidor metablico, el disulfiram, que bloquea una enzima en el paso metablico del alcohol, conduciendo a una acumulacin de este metabolito. La detoxificacin es obligatoria antes de la administracin de naltroxona, de lo contrario podra precipitarse un cuadro severo de abstinencia. Los efectos secundarios asociados con la naltroxona son: Dolor abdominal Ansiedad Artralgias Escalofro Mareos/Vrtigo Constipacin /Diarrea Trastornos de eyaculacin Diarrea Dolor de cabeza Impotencia Irritabilidad Mialgias Nauseas/Vmitos Nerviosismo Trastornos del sueo Rash

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Grupos de Autoayuda: La participacin en estos grupos es considerado vital por el soporte y contencin que brindan al pac. en recuperacin. Alcohlicos Annimos dispone de un programa de 12 pasos y es la organizacin prototipo que sirve como modelo para Narcticos Annimos y otros programas de autoayuda. Las reuniones de AA y NA son frecuentes y se realizan en todos los estados del pas. AA Internacional dispone de una estructura profesional que sirve como paraguas para grupos de mdicos en recuperacin, en todo el mundo.

Observar Comportamiento: El pac. ambulatorio necesita continuar su terapia con un psiquiatra especialista en adicciones. Inicialmente la frecuencia de sesiones es mayor, para luego ser reducida a 1 o 2 por mes, con el objetivo de evaluar comportamientos y actitudes relacionadas con su periodo de recuperacin.

Modalidades Psicoteraputicas Adicionales: Se aconseja psicoterapia individual y terapia grupal direccionados a modificar comportamientos y educar, con el objetivo de sostener la recuperacin. Si el costo de las sesiones obligatorias no es cubierto por el seguro de salud o si el pac. perdi su cobertura mdica como resultado de la prdida de su empleo, los costos debern ser afrontados por el paciente en recuperacin. La incapacidad de acceder a la terapia y a los screenings obligatorios, aunque el motivo sea por problemas financieros, llevara a que el pac.

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sea separado del programa de salud y consecuentemente no podr acceder a reiniciarse en la prctica mdica. Otro punto a tener en cuenta es el de incluir a la familia del pac. en la recuperacin, preparndola para saber como tratar al adicto en recuperacin, y por otro lado brindar una mayor contencin al paciente logrndose importantes progresos en el proceso de recuperacin del adicto.

El Rol de Detoxificacin Ultrarrpido: El primer paso en el tratamiento es la detoxificacin, en el cual se tratan y monitorean los signos y sntomas de abstinencia. Este paso lleva un periodo de tiempo que implica un sufrimiento considerable para el paciente. La rehabilitacin recin comienza cuando el pac. supera el periodo de abstinencia y es capaz de enfocar su atencin en el trabajo de recuperacin. Recientemente se han desarrollado tcnicas que aceleran el periodo de detoxificacin logrndolo en 24hs. Los centros de detoxificacin operan con la premisa de que la eliminacin de los sntomas garantizan la prevencin de una recada. Los pac. son liberados de los sntomas fsicos de abstinencia y comienzan con el mantenimiento con antagonistas de opioides para prevenir la ansiedad y la recada. El nfasis tambin debe estar puesto en el tto. de los problemas psicolgicos o circunstancias personales. Este mtodo medido a largo plazo no ha mostrado ser ms efectivo que los mtodos tradicionales de detoxificacin, si lo evaluamos en cuanto a la prevencin de recadas.

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Pronstico: La mayor controversia que tiene el retorno a la prctica es la disponibilidad de opioides y otras drogas altamente adictivas. Los residentes tienen la posibilidad de redireccionarse en el entrenamiento en otra especialidad, sobre todo quienes han padecido abuso parenteral de opioides. De 180 casos de residentes reportados, el 7% murieron por anoxia cerebral; de los 167 casos restantes al 67% se le permiti retornar a la residencia. Aquellos residentes que consuman opioides slo el 34% tuvo resultados exitosos, mientras que el 66% restante sufri recadas, de los cuales el 25% muri por sobredosis. Los residentes adictos a otras drogas y al alcohol tuvieron un porcentaje de xito del 70% y del 30% restante que tuvieron recadas, slo 1 muri. Se considera exitoso quien luego de ser sometido al tto., complet la residencia y no tuvo recadas a pesar del desarrollo de la prctica anestesiolgica. Collins y col. concluyeron que los residentes que se redireccionaron a otras especialidades de bajo riesgo alcanzaron un xito mayor. La mayora de los residentes estudiados que retornaron a al quirfano, slo el 46% complet exitosamente la residencia de anestesiologa, y hubo un 9% de mortalidad en quienes tuvieron recadas. Obviamente este porcentaje es alto e inaceptable, por lo cual no somos partidarios de una reinsercin automtica ni del residente, ni del especialista, ni de los tcnicos en anestesiologa. Cada caso debe ser evaluado cuidadosamente y en forma particular. Quienes han completado su tto. de rehabilitacin y retornan a la actividad con el mismo ritmo de trabajo, y estrs que implica la prctica de esta especialidad han tenido resultados desastrosos.

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Una experiencia reciente sugiere que la reintroduccin gradual en la prctica clnica, en comparacin con el retorno luego de un corto periodo de tto. no modific la incidencia de recadas.

Factores de Riesgo en la Recadas: Aunque un tratamiento haya sido exitoso siempre existe el riesgo de recada. En un estudio realizado sobre 2.922 pacientes, el 25% tuvo por lo menos una recada. Se considera que los factores que aumentan el riesgo de recada incluyen: uso familiar de drogas, uso de opioides mayores y coexistencia de desorden psiquitrico. El uso de opioides slo incrementa el riesgo de recada si se acompaa de una patologa psiquitrica.

Contrato de Trabajo para la Reinsercin: Los anestesilogos a quienes se les permite el reingreso a la prctica clnica deben reunir una serie de condiciones. Es necesario mantener un contacto regular con el psiquiatra tratante, con los miembros del programa de autoayuda y personas responsables de controlar el desempeo en su lugar de trabajo Algunos programas sugieren no incluir guardias nocturnas y de fin de semana en los primeros 3 primeros meses y tambin excluirlo de la manipulacin de opioides. Es aconsejable que no trabaje ms de 40 horas por semana. Al finalizar este periodo, es necesario una reevaluacin por sus mdicos tratantes. Nuestra norma es mantener al paciente alejado de la prctica clnica por lo menos un ao antes de reingresar al quirfano. Este tiempo permite al paciente concentrarse en el trabajo de su recuperacin y en considerar caminos alternativos de la carrera mdica.

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Prevencin: Claramente la prevencin de la dependencia qumica es preferible al tratamiento de la misma. Desafortunadamente, es un problema social difcil de tratar. Un estudio realizado sobre una poblacin de aspirantes a la carrera de medicina, arroj resultados alarmantes, de esta muestra result un 39% adictos a drogas y con problemas psicolgicos. Estos datos nos hicieron pensar la importancia que tienen los screenings de sustancias como herramienta de ayuda durante el periodo de entrevistas para el ingreso a la carrera de medicina y tambin para utilizarla con los mdicos aspirantes al sistema de residencia.

Educacin: Es necesaria la educacin continua a la comunidad anestesiolgica con el objetivo de lograr la deteccin temprana. La educacin se realiza a travs de videos, conferencias, encuestas, etc. formando parte del programa de educacin de residentes, y estos contenidos tambin estn dirigidos a todo el personal de anestesia. En el 2001 se increment en un 47% el nmero de horas destinadas a educacin para la prevencin, pero el porcentaje de anestesilogos adictos permaneci constante. Control de drogas: El principal factor que contribuye a la adiccin en anestesiologa es el fcil acceso a los opioides y a otras drogas psicoadictivas. Un estricto control en la manipulacin de las drogas facilita una temprana deteccin y documentacin de casos sospechosos de abuso.

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Mtodos de Testeo: Test en Orina: Este test es parte del programa de rehabilitacin y se usan otros tipos de tests ms especficos para confirmar y evitar falsos negativos. Las drogas de abuso en anestesia necesitan screenings especficos que no estn incluidos dentro de los estndares. El mtodo cromatogrfico es el ms sensible, sin embargo la espectroscopa magntica es considerada un mtodo ms sofisticado y exacto. Es necesario tomar en cuenta la vida media de la droga en estudio. Por ejemplo, en un consumidor regular de fentanilo se puede detectar en orina por un periodo 3 a 5 das. El norfentanilo, metabolito del fentanilo puede ser detectado en orina hasta 96 horas despus del consumo de pequeas dosis como 100 gamas, probablemente este es el anlisis de eleccin. El metabolito del sufentanyl es detectado en orina por un periodo mayor al del norfentanilo. El metabolito inactivo de la morfina, morfina 3 glucurnido, es detectable en plasma 1 min. despus de su administracin intravenosa, y se detecta en orina pasadas las 72hs. La normeperidina, metabolito de la meperidina, se detecta en orina 3 das despus de su administracin.

Anlisis de Cabello: Este es un mtodo alternativo de deteccin de droga en los casos de exposicin crnica. Dependiendo de la longitud del cabello, es posible testear drogas por periodo de tiempo que superan meses. El cabello puede servir como una marca de la exposicin crnica a las drogas, sus metabolitos son incorporados en la estructura del folculo y permanecen all mientras el cabello crece. La droga difunde de la sangre capilar hacia las clulas involucradas en el crecimiento del cabello, o son depositadas en el folculo por la sudoracin y el sebo.

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Las tcnicas cromatogrficas usadas hoy en da tienen alta sensibilidad y detectan niveles de droga mnimos, medidos en picogramos y nanogramos.

Conclusiones: La prctica de la anestesiologa contina considerndose una tarea de riesgo. La disponibilidad en el entorno del trabajo de drogas altamente adictivas, contribuye como factor de riesgo en quienes estn predispuestos a la adiccin. Debido a que no es posible identificar esta poblacin de riesgo antes que se conviertan en adictos, es esencial que cada uno de nosotros aprendamos a reconocer los signos y sntomas de la adiccin cuando esta comienza a manifestarse, as podremos preservar la seguridad de ambos, de nuestros colegas y de los pacientes que estn a su cuidado. Aunque colegas altamente motivados han sido capaces de reingresar exitosamente a la prctica clnica de la anestesia, no siempre es as y hay quienes sufren recadas. El cumplimiento exitoso de los programas de tratamiento no garantiza futuras recadas, an pasados muchos aos en recuperacin. Cada caso debe ser cuidadosamente evaluado antes de tomar la decisin de permitir al mdico adicto intentar el retorno a la prctica de la anestesiologa.

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