Manejo de Lquidos y Electrolitos.

Dr. Oscar Surez G. Residente de Ciruga Peditrica HUJMCR. Noviembre-2008.

Introduccin.
El conocimiento necesario del manejo de lquidos y electrolitos, es esencial para el desarrollo de una ciruga, el xito del peri-operatorio dependen en gran parte de: La edad del nio, el estado de salud, el tipo de ciruga, el estado de electrolitos y su hidratacin preoperatorio. Es necesario recordar, que los pacientes nonatos y lactantes son un mundo complejo y por su vulnerabilidad, tienden a presentar con mayor frecuencia estos problemas, del desequilibrio hidroelectroltico. 1. Funciones de los lquidos y electrolititos. 1.1. Lquidos 1.1.1. Componentes de las secreciones 1.1.2. Medio de transporte 1.1.3. Digestin y absorcin 1.1.4. Termorregulador 1.1.5. Mantiene la funcin renal 1.1.6. Mantiene la funcin cardiovascular 1.1.7. Volmia 1.1.8. TA. 1.1.9. Homeostasis Corporal. 1.2. Electrolitos. 1.2.1. Mantener el equilibrio hosmtico 1.2.2. Mantener el potencial de membrana 1.2.3. Catalizadores 1.2.4. pH 1.2.5. Transportadores de energa 1.2.6. Coagulacin sangunea 2. Distribucin y componentes de los lquidos corporales. El agua se distribuye en compartimentos de composicin diferentes; La misma pasa libremente desde los vasos sanguneos al intersticio, pero el intercambio entre las clulas es ms complejo, en ella intervienen una serie de protenas transportadoras y selectivas en la membrana celular dependientes de energa. Esto es lo que mantiene el flujo correcto entre los compartimentos con su respectiva y nica composicin.

As tenemos que: ESPACIO EXTRACELULA Espacio vascular. Vasos sanguneos. 11% del Volumen corporal total. Protenas 15 g/L Sodio 138 meq/L. Potasio 4 meq/L. Cloro 102 meq/L. Espacio Intersticial. Intersticio. 22% del Volumen corporal total. Protenas 1 g/L Sodio 141 meq/L. Potasio 4 meq/L. Cloro 115 meq/L.

ESPACIO INTRACELULA Clulas. 67% del Volumen corporal total. Protenas 60 g/L Sodio 10 meq/L. Potasio 150 meq/L. Cloro 15 meq/L.

3. Distribucin de los lquidos corporales segn las edades. (Tabla N 1) Edad 1-10 das 1-3 meses 3-6 meses 6-12 meses 1-2 ao 5-10 aos 10-16 aos Agua extracelular. (%) 49 32 30 27 26 21 19 Agua intracelular. (%) 34 40 40 33 33 41 39 Agua total. (%) 74 72 70 60 59 62 58

4. Mecanismos reguladores de los lquidos corporales. 4.1. MECANISMO RENAL. 4.2. MECANISMO HORMONALES: 4.2.1. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA. 4.2.2. HORMONA ANTIDIURETICA. 4.2.3. PEPTIDO NATRIURETICO AURICULAR. 4.3. MECANISMO DE SED. OSMORECEPTORES. 4.4. BARORECEPTORES SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA. (Grafico N 1)

HORMONA ANTIDIURETICA. (Grafico N 2)

5. Requerimientos Hdricos segn las edades. (Tabla N 2) Peso (Kg) Menor a 2 (prematuro) 2-10 11-20 Mayor a 20 Volumen (ml/Kg./da) 140-150 100 1000 + 50 1500 +20

Regla simple 4 ml/kg/hr/10 kilo 2 ml /kg/ 1 kilo (10-20) 1 ml/kg/hr/ 1 kilo mayor 20 22kg = 62 ml/hr. Mantener diuresis 1-2 ml /Kg./hora.

5. Balance Hdrico Normal. (Tabla N 3)

Excrecin Perdidas insensibles Orina Heces Total de excrecin Ingresos Agua metablica Requerimiento usual

Lactantes 0-10 Kg. (ml) 45-300 50-500 5-40 110-800

10-40 Kg. (ml) 300-600 500-1200 40-200 840-2200

10-12 100-130

200 1200-2000

5.1. Calculo del balance hdrico normal. BH = (ingresos + AM) (egresos + perdidas insensibles) AM = 200 - 400cc x mts Sc AM = 300cc x Sc/ # hr PI = 400 600cc x mts Sc x da PI= 600 x Sc/ #hr SC = Peso x talla raz cuadrada/ 3600 5.1.1. Ejemplo 1.
Lactante de 3 meses. Diarrea Aguda (no tratada) 6kg. 0.3 m2 sct. Hidratacin HP Cul es el clculo del balance hdrico en 6 horas? Ingresos: IV 300 ml aprox. Egresos: Vmitos 0 ml Orina 55 ml Heces 125 ml Perdidas Insensibles 30 ml Total 210 ml Balance Positivo

PI= 400 cc x 0.3 sct/24hrs

90 ml 5.1.2. Ejemplo 2.

 Lactante de 3 meses. Diarrea Aguda (no tratada) 6kg. 0.3 m2 sct. Hidratacin Oral 25ml/kg/h. Cul es el clculo del balance hdrico en las prximas 6 horas? Ingresos: IV 900 ml aprox. Egresos: Vmitos 20 ml Orina 75 ml Heces 145 ml Perdidas Insensibles 30 ml Total 270 ml Balance Positivo 630 ml 6-7% pct . corregida la DSH. Leve.

6. Deshidratacin. Se define como la ccarencia de lquidos corporales necesarios para que el organismo cumpla con sus funciones normales a un nivel ptimo. Esta condicin puede ser causada por prdida de lquido mediante vmito, diarrea o miccin en exceso; consumo inadecuado de lquidos o una combinacin de ambos. 6.1. Tipos de deshidratacin. Segn la magnitud de la deshidratacin: Leve < 5% Moderada 5 10% Grave > 10% Segn la Osmolaridad: Isotnica: Na 135 145 mEq/L Hipotnica: Na < 130 mEq/L Hipertnica: Na > 150 mEq/L 6.2. Causas. Vmito Diarrea Produccin excesiva de orina (poliuria) Sudoracin excesiva Fiebre Terceros espacios Traumatismos Quemaduras Malformaciones congnitas

6.3. Tratamiento.

Plan A: Despus de cada evacuacin. Menores de 1 ao: 50 100 ml. Mayores de 1 ao: 100 200 ml. Plan B: Suero Oral. o 100 ml/Kg/para 4 horas. PLAN C: Sol. Ringer-lactato / Sol. al 0.9% o 50 ml/Kg por 1 hora VEV o 25ml/Kg en 1 hora VEV o 25ml/Kg en 1 hora VEV Mantenimiento.

Regla de Holly day Segar. 0-10 Kg 100cc/Kg/da 10 20 Kg 50cc/Kg/da +1000cc + 20 Kg 20cc/Kg/da+1500cc

6.4. Soluciones cristaloides. (Tabla N 4) Composicin de Soluciones Cristaloides (Meq/L) Solucin Na Cl Tonicidad Osmolaridad K Ca Mg Lactato pH con (mOsm/L) Plasma 0 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 28 0 0 5.0 Isotnico 5.7 Isotnico 7.4 Isotnico 6.7 Isotnico 253 308 295 273

S. Glucosada 0 0 0 5% S. Salina 154 154 0 0.9% S. 140 98 5 Normosol Ringer 130 109 4 Lactato S. Salina 513 513 0 3% S. Salina 1283 1283 0 7.5%

5.8 Hipertnico 1026 5.7 Hipertnico 2567

7. Alteraciones de los electrolitos.

7.1. Potasio K. 7.1.1. Hipokalmia: Se presenta cuando la concentracin plasmtica de potasio est por debajo de 3.5mEq/l. Etiologa: 1) POR PASO AL COMPARTIMIENTO INTRACELULAR: a. Alteracin cido-base b. Insulina c. Agonista beta adrenrgico d. Intoxicacin con bario. 2) POR INCREMENTO EN SU ELIMINACIN: DE ORIGEN EXTRARENAL. a. Diarreas, vmitos b. Fstulas intestinales, pancreticas o biliares c. Adenoma velloso del recto d. Soluciones de continuidad de piel y mucosas DE ORIGEN RENAL a. Poliurias abundantes espontneas. b. Exceso en la produccin de mineralcorticoides. Manifestaciones clnicas: 1) Fenmenos Cardiacos: a. Taquicardia supraventricular, bloqueos, extrasstoles ventriculares. Pueden instaurarse arritmias, fibrilacin auricular. Se modifica el ECG: La onda T se aplana y el segmento ST se deprime. 2) Fenmenos Renales: a. disminucin del flujo renal por vasoconstriccin = TFG. 3) Fenmenos Nueromusculres: a. Funcin gastrointestinal peristaltismo b. Msculo esqueltico: hipotona Muscular, fatiga, calambres, mialgias, reflejos disminuidos o abolidos. 4) Fenmenos del SN: parestesias e intensa somnolencia Tratamiento: 8

 Calcular velocidad de administracin y la concentracin de K en la solucin Bolo: KcL al 7.5% dosis de 0.5 a 1mEq/Kg en 1 hora. K srico < 2.5 mEq/L: Bolo de 0.5 mEq/L en 1 hora. Mantenimiento. 3-5 mEq/Kg/dia c/6, 8 o 12 h. 7.1.2 Hiperkalmia: Aumento en la concentracin srica de potasio por arriba de 5.5 mEq/L , causada por aumento del aporte redistribucin o disminucin de la excrecin renal. Etiologa: Alteracin de la permeabilidad de la membrana Mecanismo que conduzcan a una oliguria o anuria

Destruccin masiva celular

-Grandes
Traumatismos -Hemlisis -Quemaduras

-Hipoperfusin
-Hipoxia -Acidosis

-Shock hipovolemico
-Transfusiones masivas -I.R.A -I.R.C

Manifestaciones clnicas: Astenia, debilidad muscular, parestesias ascendentes desde las extremidades. > 9 mEq/L =paro cardaco diastlico. (En Distole) Diagnostico: a. Clnica b. Por el ECG: ondas T picudas, complejos QRS prolongados e inversin o desaparicin de la onda P c. Determinacin de K+ en sangre > 4,5 mEq/L. disminuye excitabilidad de la membrana Dosis : 0.2- 0.5mEq/Kg, V.E.V. en 5 min Dosis de 1-2 mEq/Kg V.E.V. en 5-10 min Terapia inhalada con salburol o Terbutalina Dosis 0.15 - 0.20mEq/Kg 0.2 0.3mEq/l 9

Tratamiento: Gluconato de Ca: 10% Acidemia Bicarbonato de sodio

Compromiso respiratorio

En una nebulizacin disminuye la concentracin de potasio

Solucin polarizante depende: Glucosa 10% o 5% dosis 0.5 1gr/Kg E.V. seguido de insulina 0.1U/Kg sc 0.5 U/Kg KAYEXALATE: Resinas de intercambio, cambia Na por K a una proporcin de 1:1 dosis de 0.5 1gr/Kg se usa por V.O. o como enema retencional -Dilisis peritoneal 7.2. Sodio Na.++ 7.2.1 Hiponatrema: Disminucin de la concentracin de sodio. Clasificacin: 1. Leve: 130 135 mEq/L 2. Mediana Gravedad: 120 130 mEq/L 3. Severa: < 120 mEq/L Clnica: Anorexia, nauseas y vmitos Calambres Cefalea, Confusin Hiporreflexia Respiracin de cheynes Stokes Convulsin y Coma. Tratamiento:

Manejo: los incrementos de sodio no deben ser mayor de 0.5 1mEq/h y no mas de 12 mEq/l en 24 horas Hiponatremia sin DHT: se corrige con bolo de NaCl al 20% Bolo: 1-2mEq/Kg 3.4 diluir 2 o 3 veces su valor con dextrosa al 5% en 6h Mantenimiento: 2-3mEq/Kg / 3.4

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HIPONETREMIA CON DHT Sol 0.9% Sol 0.45% Sol 0.30% 100cc 100cc 100cc equivale equivale equivale 15.4mEqNa 7.7mEqNa 5.1mEqNa

Na necesario es = ( Na ideal Na actual) x 0.6x peso 7.2.2 Hipernatrema: Aumento en la concentracin de sodio en la sangre. Clasificacin: 1. Leve: 145 150 mEq/L 2. Moderada: 150 160 mEq/L 3. grave: > 160 mEq/L.

Etiologa: 1. 2. 3. 4. Falta de ingestin de agua Aumento en las prdidas de agua Ingestin excesiva de sodio Incapacidad para excretar sodio sobre todo en nios pequeos pacientes inconscientes, sicticos y con dao en el centro de la Sed.

Manifestaciones clnicas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Letargia irritabilidad Hiperreflexia Ataxia Convulsiones Coma Sed intensa Piel caliente y pastosa Aumento del tono muscular.

Tratamiento: Manejo: agua libre en 48 hr Dficit de agua libre: DAL: (Na actual Na deseado) X PX4 DAL: Na real x 0.6 V x 0.5 H X P 11

Na deseado DAL: P X 0.6 X Na ideal -1x 100 Na real 7.3. Calcio. Ca++ 7.3.1. Hipercalcemia: Se caracteriza por un valor de Ca srico mayor a 10,5 mg/dl calcio ionizado mayor a 5mg/dl. Etiologa: Aumento de la absorcin intestinal de Ca o Aumento en la ingesta o Hipervitaminosis D Aumento de la reabsorcin sea o Hiperparatiroidismo primario o Hipertiroidismo o Neoplasias o Inmovilizacin toxicidad por vit D o Otros: diurticos tiazidicos, feocromocitomas. Manifestaciones Clnicas:

SINTOMAS: Anorexia Perdida de peso Nauseas, vmitos Depresin, apata Epigastralgia Estreimiento Deshidratacin severa Taquicardia palpitaciones Somnolencia y coma SIGNOS: Queratitis bandas por deposito de calcio en la cornea Deformacin de huesos Fracturas espontneas Complicaciones: Pancreatitis aguda Clculos renales y IRA crnica HTA

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Uncus pptico. Tratamiento: Debe ser tratado cuando hayan sntomas cuando los niveles de Ca sericos estn por encima de 12mg/d Este va dirigido a: Resolver la patologa de base y corregir la hidratacin Disminuir la conc de Ca++ Disminuir la absorcin de Ca++ Aumentar la excrecin de Ca++ Inhibir la resorcin sea de Ca ++ Dilisis. 7.3.2. Hipocalcemia: Se caracteriza por un valor de Ca++ srico menor a 8.5 mg/dl y una conc de menos 4mg/dl si se mide la fraccin inica. Etiologa: Insufuciencia renal crnica Osteomalacia Hipomagnesemia Neoplasias: Carcinomas que generan metstasis osteoblasticas cursan con hipocalcemia. Diurticos (furosemida) Baja absorcin intestinal por dieta baja en Ca++ mala absorcin. Manifestaciones Clnicas:

Sntomas: 1. Cansancio 2. Parestesias 3. Obnubilacin 4. Delirio y psicosis 5. Angina de pecho por espasmos coronarios 6. Estreimiento o crisis de diarrea Signos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tetania Irritabilidad ms por descenso del Ca inico. Espasmos ms dolorosos Tnicos, clnicos o convulsiones Piel spera, seca, rugosa, descamativa Uas frgiles Cada del cabello edema papilar cataratas.

Tratamiento 13

Gluconato de calcio Bolo 2-3mEqx kg en una hora.

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