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Exploracin Fsica Para practicar una satisfactoria exploracin fsica es necesario aprender a usar bien la vista, el tacto, el odo,

el olfato y a coordinar e interpretar bien los hallazgos obtenidos a travs de estos sentidos. De aqu nacen los cuatro procedimientos del examen fsico, seguidos por el clsico proverbio (primero ver, luego tocar y finalmente escuchar): Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

Inspeccin: Este procedimiento comienza desde que el examinador mira por primera vez al paciente. Cada detalle observado puede ser muy significativo; como la forma de caminar, la posicin que adopta en la cama, los gestos o tics que expresa, su contextura, la coloracin de la piel, sus manos, los latidos del cuello entre otros. Esta observacin debe continuarse durante todo el interrogatorio de una forma muy discreta o disimulada para no zaherir al paciente, todo esto se refiere a la forma global e inicial del paciente. Cuando se pasa a la inspeccin de cada zona en particular ya no basta una simple mirada, aqu ya implica observar de manera muy minuciosa la zona expuesta y bien iluminada de preferencia con la luz del da. Sin embargo la inspeccin de ciertas zonas como: Faringe, tmpano, fondo de ojo, recto o vagina el examinador puede ayudarse con el otoscopio, oftalmoscopio y linterna segn sea el caso.

Palpacin: Es la apreciacin manual de la sensibilidad, la temperatura, la forma, el tamao, la situacin y los movimientos de la regin explorada; gracias a la exquisita sensibilidad tctil, trmica, vibracin, y sentido de presin de las manos.

Usando nuestras manos, haciendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se efectan en muchos casos en forma conjunta. Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al palpar una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si est formada por una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc. El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo. En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado de las manos.

Tcnica: la palpacin de los tegumentos se practica con la mano desnuda; en cambio el tacto se realiza con la mano protegida Ejecucin: la palpacin puede ser monomanual o bimanual, tambin puede ser digital, utilizando uno o varios dedos, como en la palpacin del cuello y el pulso, puede ser superficial con presin suave para obtener discriminaciones y profunda con presin interna para producir depresin, y as percibir rganos profundos.

Percusin: Es la tcnica exploratoria que consiste en golpear una parte del cuerpo con la punta de los dedos con el objetivo de producir vibraciones que generen ondas sonoras, estas ondas sonoras son llamadas tonos de percusin. Esta tcnica pone en vibracin cuerpos elsticos que emiten ondas sonoras, las cuales se propagan a travs del aire, llegan al odo y producen en l la sensacin de sonido. Permite as apreciar las caractersticas de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal, en particular el trax y el abdomen. El tono percutorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar, y sta depende de los rganos en contacto con ella, de los msculos y huesos subyacentes y de otras presiones externas. Se utiliza la tcnica dgito-digital, en la cual un dedo percutor (el ndice o medio de la mano derecha) golpea sobre un dedo plexmetro (el dedo medio o el ndice de la mano izquierda) apoyado sobre la superficie a explorar. Se conocen tres sonidos fundamentales: Sonoridad: es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duracin prolongada. Se obtiene percutiendo sobre el pulmn aireado. Matidez: es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duracin breve.

Aparece cuando se percute sobre un pulmn privado totalmente de aire (neumona, atelectasia) y/o cuando entre ste y la superficie del trax se interpone lquido (derrame pleural). Es idntico al que se obtiene al percutir sobre rganos macizos como el hgado o el bazo, o sobre las masas musculares. Timpanismo: es un sonido musical con intensidad superior a los otros dos

sonidos, duracin mxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Normalmente se percibe percutiendo sobre rganos de contenido slo areo (estmago e intestinos) y en el trax sobre el espacio de Traube.

Sumados a estos tres sonidos fundamentales pueden describirse otros dos, que son: Submatidez: es una variacin del sonido mate con mayor sonoridad y tono

ms grave. Se encuentra en zonas del pulmn con menor aireacin que la necesaria para producir sonoridad o cuando disminuye la lmina de pulmn por encima de un rgano slido; el ejemplo caracterstico es la submatidez heptica. Hipersonoridad: constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por

ser ms fuerte, ms grave (de tono ms bajo) y de mayor duracin, pero sin el carcter musical del timpanismo. Se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema y durante una crisis de asma) y en el neumotrax. Tipos de percusin: Directa: los golpes van directamente sobre la superficie a evaluar. Esta puede ser

digital (dedos) y puopercusin (cara lateral del puo). Indirecta: Se apoyan los dedos ndice y medio de la mano izquierda sobre la

superficie a evaluar y la percusin se realiza con la mano derecha; los golpes van dirigidos a dichos dedos. Mediante esta tcnica evaluamos: tamao, lmites, consistencia, presencia de aire o lquido en cavidades y puntos dolorosos.

Auscultacin: Es un procedimiento clnico de exploracin fsica que consiste en escuchar de manera directa o por medio de instrumentos como el estetoscopio, el rea torcica o delabdomen, para valorar los sonidos normales o patolgicos producidos en los rganos (contraccin cardaca, soplos cardacos, peristaltismo intestinal, sonidos pulmonares, etc.).1 Los ruidos ms comunes encontrados a nivel patolgico son: roncus, crepitus (o crepitantes), sibilancias y estertores.

Formas de auscultacin Existen tres maneras principales de auscultar a un paciente:

Auscultacin mediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del mdico sobre la pared corporal del paciente. Esta forma de auscultacin est prcticamente abandonada.

Auscultacin mediante trompa: Consiste en emplear un tubo rgido con forma de trompeta, aplicando la parte ms ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte ms estrecha en el odo del mdico. Esta tcnica ha sido utilizada antiguamente por los obstetras para la auscultacin fetal, substituida en la actualidad por la ecografa. Auscultacin mediante estetoscopio: Es la auscultacin universalmente ms extendida. Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente, que va conectada mediante un tubo flexible a unos auriculares. Con este instrumento se mejora la acstica.

Localizacin de la auscultacin Auscultacin pulmonar El paciente se colocar sentado o de pie. El fonendoscopio se va colocando a cada lado de la columna vertebral, en los costados y en la cara anterior del trax. Mientras tanto el paciente va inspirando y espirando segn las indicaciones del mdico y en ocasiones vocalizando alguna palabra como el clsico treinta y tres. Tipos de sonidos auscultatorios pulmonares normales

Laringotraqueal:

Este ruido se percibe con mayor intensidad en laringe, trquea y esternn. Caractersticamente es un ruido brusco y soplante que se emite durante la espiracin.

Murmullo vesicular:

Este ruido se percibe en todas aquellas partes en que el pulmn este en contacto con el trax. Se ausculta en el trax posterior a nivel de vrtice, partes medias y bases de los pulmones. Se origina por la entrada de aire hacia los alveolos pulmonares durante la inspiracin. Caractersticamente es suave y armnico. Cuando se considera normal se denomina "murmullo vesicular".

Auscultacin cardiaca El fonendoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara anterolateral izquierda del trax para escuchar los sonidos cardiacos mientras el paciente sentado inspira, espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del mdico. Con la auscultacin cardiaca se oyen los latidos cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de las vlvulas cardiacas. Auscultacin digestiva Al aplicar la campana del fonendoscopio sobre los distintos cuadrantes del abdomen se escuchan los movimientos intestinales, que segn su frecuencia o intensidad indican normalidad o patologa. Otros tipos de auscultacin En ocasiones es preciso auscultar las arterias cartidas o las femorales, para descartar que no padezcan estenosis de las mismas. Auscultacin Doppler Utilizando un Doppler continuo de 2 MHz, similar al empleado en obstetricia para la auscultacin de latidos fetales, es posible auscultar movimientos valvulares y flujos sanguneos en el corazn adulto. Esta tcnica permite explorar fenmenos indetectables a la auscultacin clsica con estetoscopio y ha demostrado una sensibilidad superior en el diagnstico de valvulopatas articas y alteraciones en la relajacin diastlica del ventrculo izquierdo. Debido a que las bases fsicas de la auscultacin Doppler difieren de las del estetoscopio clsico, ha sido sugerido que ambos mtodos pueden complementarse mejorando el rdito diagnstico del examen fsico cardiovascular.

Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos rea: Ciencias de la Salud Programa de Medicina: Dr. Jos Francisco Torrealba Medicina General III

Bachilleres: Pestano Iraly C.I. 20.525.003 Quintero Yuheidy C.I. 20.767.850 Rivas Isbel C.I. 19.536.451 Toro Danny C.I. 20.247.343 3 ao de Medicina Seccin: 6-F

San Juan de los Morros, Febrero de 2013

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