CAPITULO 4

ERGOMETRA Y REHABILITACIN
Dr. Federico Nuez Burgos, Dr. Javier Nuez Burgos, Dr. Jorge Mitelman

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La Enfermedad de Chagas, tiene por caracterstica, una evolucin diferente en cada paciente con lesiones cardacas de distintas localizaciones que hacen difcil precisar con certeza el grado de compromiso miocrdico. Por lo tanto, debemos recurrir a mtodos complementarios, no invasivos, como es el estudio ergomtrico a fin de precisar el tipo y severidad del dao miocrdico. La prueba de esfuerzo graduado, es un mtodo mensurable, controlable y reproducible; lo que la hace de gran utilidad para el diagnstico, control y seguimiento del paciente portador de enfermedad de Chagas. (1) La Ergometra es utilizada desde su comienzo en esta patologa, donde distintos autores informado sobre sus conclusiones. (2, 3, 4, 5, 6) El estudio ergomtrico en la enfermedad de Chagas se indicara para: Deteccin de arritmias y trastornos de conduccin. Determinacin de la capacidad funcional. Investigacin del crono tropismo. Respuesta presora. Amuchastegui y col. lo utilizaron para determinar el efecto del ejercicio sobre las arritmias en portadores de serologa positiva para Chagas. (7) Hirschaut y col. determinan con la prueba ergomtrica la capacidad de esfuerzo de pacientes Chagsicos para considerar tanto el tipo de tareas laborales que pueden realizar como tambin las prcticas deportivas. (8) Mitelman y col. utilizaron este estudio para evaluar el esfuerzo como importante factor desencadenante de arritmias ventriculares graves. (9) De Paola y col. utilizaron Ergometra en pacientes Chagsicos que cursaban la forma indeterminada analizando la respuesta crono trpica y detectando arritmias ventriculares inducidas por el esfuerzo. (10) Las indicaciones actuales son: Pacientes que cursan la etapa indeterminada. Muchas veces este test permite la reclasificacin del perodo en el cul se encuentra el paciente con aparicin de arritmias importantes. Enfermos que cursan la miocardiopata chagsica crnica; grupo A, y grupo B (Clasificacin Consejo de Enfermedad de Chagas Dr. Salvador Mazza de la Sociedad Argentina de Cardiologa) En estos ltimos, con miocardiopata chagsica avanzada, es discutible la indicacin del estudio, dado que en reposo presentan los sntomas de la insuficiencia cardaca y arritmia de diferentes grados. Algunos de estos enfermos tienen alto riesgo ergomtrico por poder sufrir una descompensacin brusca por el esfuerzo o arritmias malignas como taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular y su indicacin estara condicionada por este motivo. La respuesta .a la tolerancia al ejercicio en el caso de la insuficiencia cardaca puede dar datos pronsticos y de los tratamientos instituidos. En el caso de las arritmias evaluar el comportamiento ante el esfuerzo y las diferentes teraputicas instituidas. La Ergometra es una herramienta fundamental para indicar actividades recreativas laborales y en programas de rehabilitacin, asimismo para valorar comorbilidades presentes en la patologa chagsica (hipertensin; valvulopatas; cardiopata coronaria). Evaluacin de la capacidad funcional: mxima y til.

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 Evaluacin de la aparicin o agravamiento de los trastornos de conduccin durante el esfuerzo y durante los perodos de reposo. Evaluacin de la respuesta crono trpica y del comportamiento de la tensin arterial Metodologa Existen dos mtodos para realizar este estudio: bicicleta fija y plataforma ergomtrica. Ambos, son de gran utilidad para la evaluacin de estos pacientes. Deber realizarse en una sala ventilada que permita mantener una temperatura aproximada a los 21C. Para controlar la tensin arterial se utilizar un esfingomanmetro de columna mercurial aneroide. Es necesario disponer de equipos y elementos para reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica y avanzada, (material para intubacin, para venoclisis, medicamentos especficos, desfibrilador, mascara para ventilacin asistida, oxgeno, etc.) Preparacin del paciente: No deber ingerir alimentos, bebidas alcohlicas, estimulantes, 3 horas antes del estudio. No realizar actividad fsica inhabitual 12 horas antes del mismo. Deber vestir ropas apropiadas para realizar esfuerzos y calzado cmodo para esta prueba. Desarrollo del Estudio Previo al inicio del estudio se realizar, en reposo, un electrocardiograma de 12 derivaciones, a fin de evidenciar alteraciones que pudieran contraindicar el esfuerzo. Luego, con el paciente en la bicicleta ergomtrica en la banda ergomtrica, se conectan los electrodos registrando tres derivaciones elegidas para este estudio, antes del inicio del esfuerzo para documentar el estado basal y se realiza el control de la TA en ese mismo momento. Se seleccionar el protocolo de estudio indicado para el paciente, realizando los registros de las derivaciones seleccionadas y la TA en cada incremento de esfuerzo. Tambin se registrarn ante cualquier sntoma signo que surgiera. Esto tambin debe realizarse durante la recuperacin cada 3 minutos, hasta que el paciente alcance los valores bsales de frecuencia cardiaca y de TA. Protocolos Existen protocolos discontinuos que alternan periodos de esfuerzo, con periodos de reposo de duracin similar. Estos se emplean en escasas circunstancias. Protocolos continuos que no interrumpen el esfuerzo una vez iniciado, hasta la finalizacin de la prueba, permitiendo una mejor adaptacin fsica y psicolgica. Protocolos mximos que se suspenden por la sintomatologa del paciente, por los signos registrados, por alcanzar los valores mximos de frecuencia cardaca. Protocolos sub-mximos son aquellos en los que interrumpen el esfuerzo cuando el paciente alcanza una determinada frecuencia cardaca, por lo general el 85% de la frecuencia mxima terica. (1) Eleccin del Protocolo Romero Villanueva y col. propusieron que frente a la presuncin de un compromiso de la capacidad funcional el paciente debera ser estudiado mediante un protocolo lentamente

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progresivo a los fines de determinar su verdadera capacidad funcional til. Pero si no presenta compromiso miocrdico evidente y un nivel elevado de entrenamiento fsico se puede utilizar un protocolo tipo Bruce o equivalente. Si dudamos acerca de la capacidad funcional del paciente ste debe ser evaluado inicialmente, sobre la base de los criterios empleados en el caso del paciente cardipata y solo despus de descartada esta condicin reevaluado con protocolos ms agresivos, en caso de que no se haya podido determinar su real capacidad funcional. (2, 3) Contraindicaciones a- Absolutas: Infarto de miocardio en fase aguda. Angina inestable. Estenosis artica severa, sintomtica. Arritmias con repercusin hemodinmica. Pericarditis aguda. Insuficiencia cardaca descompensada. Incapacidad fsica o psquica. Diseccin artica. b- Relativas: Hipertensin arterial severa. Estenosis artica moderada. Miocardiopata obstructiva grave. Enfermedades intercurrentes. Bloqueo AV de 2G o 3G. Bradicardia inducida por el esfuerzo. Limitaciones neurolgicas u ortopdicas. c- Contraindicaciones por patologas extracardacas: Anemias severas. Aneurisma disecante de aorta. Trombo embolismo pulmonar. Hipertensin arterial pulmonar severa. Tromboflebitis aguda. Enfermedades crnicas debilitantes. Sobredosis o intoxicacin por drogas cardioactivas. Interpretacin Se deben analizar los sntomas y signos producidos durante el esfuerzo y en el perodo de recuperacin o post esfuerzo. El paciente puede presentarse asintomtico durante todo el estudio o manifestar palpitaciones, mareos, fatiga precoz, disnea. Si tiene asociada otras patologas, como enfermedad coronaria, presentar dolor anginoso. La frecuencia cardaca debe aumentar en forma fisiolgica durante el ejercicio, debiendo estimarse cual ser la frecuencia mxima terica segn la edad del paciente, de ella calcularemos el 85% para la prueba de esfuerzo con protocolo sub-mximo. Cuando esto no

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ocurre, y la frecuencia no incrementa en relacin con el esfuerzo, estamos en presencia de una incompetencia crono trpica, que nos indicara un ndulo sinusal enfermo o disfuncin ventricular izquierda. Al observar la tensin arterial, vemos que presenta un incremento proporcional al esfuerzo realizado. Si ste incremento es exagerado o desproporcionado con el esfuerzo estamos en presencia de respuesta hipertensiva, pero cuando no acompaa al esfuerzo, o la tensin arterial cae (incremento inferior al 10% o descenso, respecto al control basal) estamos en presencia de insuficiencia ventricular izquierda. En el registro electrocardiogrfico, debemos controlar si mantiene el ritmo sinusal del control basal, o fue sustituido por otros focos (fibrilacin auricular, ritmo de la unin, etc). Si presenta alteraciones del segmento ST, de la onda T o del punto J (para evaluar isquemia de miocardio) Es importante detectar la aparicin de arritmias supraventriculares o ventriculares, analizando en estas ltimas morfologas, frecuencia de aparicin y complejidad (duplas, TVNS, polimorfismos). La aparicin de bloqueos aurculoventriculares o de rama, son signos muy alarmantes durante el esfuerzo. Debemos tener un especial cuidado en el perodo de recuperacin, puesto que suelen aparecer arritmias ventriculares con distintos grados de complejidad. Criterios de detencin de la prueba El estudio debe suspenderse cuando aparece: Dolor torcico anginoso progresivo. Descenso o falta de incremento de la TA a pesar de aumentar el esfuerzo. Arritmias severas. Mala perfusin. Mareos. Sincope. Bloqueo de rama que simule TV. Fatiga, cansancio, claudicacin, disnea. Cambios significativos del ST, onda T, o QRS. En el servicio de cardiologa del Hospital lvarez nuestro grupo ha realizado diferentes estudios desde el ao 1980 a la fecha.

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Rehabilitacin Cardiovascular Unidad de Cardiologa Hospital Alvarez Desde el ao 2000 nuestro servicio inici la rehabilitacin cardiovascular, multidisciplinaria (Kinesiologa, psicologa, nutricionista, profesor de educacin fsica y tcnicos)

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En el rea de Rehabilitacin nuestro grupo aplica el ndice de eficiencia miocrdica (Kgm/DP 10-/Sup Corporal en m) descriptos por los doctores Fanny y Moises Aptecar y Alberto Vzquez (Revista Argentina de Cardiologa, ao 1981) que ofrece una buena estimacin de la eficiencia del corazn relacionando edad, sexo, trabajo extremo (carga mxima alcanzada) consumo miocrdico de oxigeno (doble producto) y masa corporal. Esta valoracin inicialmente aplicada a la patologa Isqumica, es un valioso elemento para la evaluacin funcional de los infectados /enfermos Chagsicos y poder mediante esta tnica integrarlos a actividades laborales ,recreativas y comunitarias. Se han rehabilitado en nuestro servicio 37 pacientes portadores de miocardiopata dilatadas ,con insuficiencia cardaca clase funcional II con excelentes resultados no tan solo fisicos ,sino mejorando tambin la respuesta psquica y social de estos pacientes

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Bibliografa 1. Consejo de Ergometra y Rehabilitacin Cardiovascular. Comit de Cardiologa del Deporte: Actualizacin, Normas y Conceptos Bsicos en Ergometra, Rehabilitacin y Cardiologa del Deporte. SAC. Ao 2000. 2. Romero Villanueva H; Rozlosnik J; Michelson R; Salato S: Prueba ergo mtrica graduada en la miocardiopata chagsica subclnica. Revista Mdico-quirrgica de la Asociacin Mdica del Hosp. Rivadavia. Ao XIX, N 83, p 5-34. Ao 1986. 3. Romero Villanueva H; Rozlosnik J; Michelson R; Salato S: Anormalidad especfica de la Ergometra en la cardiopata chagsica. Rev. Arg. De Cardiologa, volumen 55, suplemento, p S 161 (ao P n 409). Ao 1987. 4. Schena R; Pichel G; Agustn M; Snchez J: Ergometra y Chagas. Rev. Argentina de Cardiologa 55, suplemento 77. Ao 1987. 5. Daz J; Vicente J; Mouzo G; Lapuente A; Posse R: Hallazgos obtenidos en pacientes con Enfermedad de Chagas mediante el test de esfuerzo graduado. XIX Congreso de la Cardiologa Argentina; Tucumn. Ao1983. 6. Vicente J; Ro A; Migliore R; Daz I; Lapuente A: Test de esfuerzo graduado en la etapa preclnica de la Enfermedad de Chagas. Tercera Reunin Cientfica de la SAC. Ao1984. 7. Amuchstegui M; Caeiro T; Palmero H: Efecto del ejercicio sobre las arritmias en la Enfermedad de Chagas crnica. XVIII Congreso de la Cardiologa Argentina. Bs. As. Ao 1981. 8. Hirschaut e., Aparicio J., Bee N.,: Estudios sobre la capacidad de trabajo y electrocardiograma de esfuerzo en la miocardiopata chagsica. Arch. Venez. Cardiol. 2:3, 1975. 9. Mitelman y col. Evaluacin de las Arritmias en la Miocarditis Chagsica Crnica mediante Test Ergomtrico XX Jornadas Hospital Dr. T. lvarez. Ao 1984. 10. De Paola A; Gmes J; Tercian A; Miyamoto M; Martnez Fo E: Ventricular Tachycardia during excercise testing as a predictor of sudden death in patients with chronic chagasic cardiomyopathy and ventricular arrhytmias. Br. Heart J. 1995: 74; 293-295. 11. Fuse J; Mitelman J.: Prueba de esfuerzo graduada para Evaluar la Capacidad Funcional til en la Etapa pre clnica de la Enfermedad de Chagas - XX Jornadas Hospital Dr. T. lvarez. Ao 1984. 12. Evaluacin de la Capacidad Funcional; Aspectos Laborales en la Enfermedad de Chagas. 1 Encuentro con Expertos en Chagas. Variedad Pster. Ao 1997. 13. Mitelman y col. Test Ergomtrico en la Cardiopata Chagsica Crnica. Deteccin de Arritmias. Jornadas de Revisin y Actualizacin de la Enfermedad de Chagas - Hospital lvarez. Ao 1995. 14. Vazquez A.; Mindlin F; Aptecar M. Evaluacin de la eficacia miocrdica mediante un ndice ergomtrico. Rev. Argent.de Cardiol.1981: 49: 22-33. 15. Ruggiero, M; Mitelman J: ndice de eficiencia miocrdica ergo mtrica en Chagsicos indeterminados y con miocardiopata. XVIII Congreso Interamericano de Cardiologa. Panam. Ao 2001. 16. Ruggiero M.; Mitelman J.; y col. Rehabilitacin Cardiovascular en Hospital Municipal. XXXV Jornadas Cientficas Hospital lvarez. Ao 2000.

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