Intervenciones para promover la equidad en salud en el entorno urbano

Con el apoyo de:

Executive Agency for Health and Consumers

Objetivos y contenidos del taller

Conocer y entender las desigualdades en salud a nivel local Aprender a planificar en salud bajo una mirada de equidad Conocer ejemplos de buenas prcticas y de proyectos existentes Disponer de recursos para la equidad en salud en el mbito urbano

Guin del taller

Presentacin Concepto de salud, de desigualdades en salud y los determinantes de la salud Trabajo por parejas La planificacin en salud bajo una mirada de equidad: Acuerdo poltico y establecimiento de un grupo de trabajo Anlisis de situacin Trabajo en grupos Priorizacin de problemas de salud e intervenciones Desarrollo e implementacin de la intervencin Seguimiento y evaluacin Trabajo en grupos Ejemplos de intervenciones Qu hacer frente a la crisis Recursos

Concepto de salud y de desigualdades en salud

Concepto de salud
La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad (OMS) ...una manera de vivir autnoma, solidaria y dichosa (joiosa). Salud y enfermedad no son trminos opuestos: el primero es global y el segundo sectorial... (Jordi Gol) La salud es un estado de adaptacin al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones en ese medio (Ren Dubos)

Concepto de desigualdad en salud

La desigualdad en salud son las diferencias en salud que son innecesarias y evitables y que adems se consideran injustas:
Las personas de clases desaventajadas y las

personas inmigrantes de pases de renta baja presentan peor salud percibida, ms enfermedades y ms mortalidad
Las mujeres presentan peor salud percibida que

los hombres, a pesar de tener una esperanza de vida ms larga

Fuente: Margaret Whitehead,1990

Concepto de equidad en salud

La equidad en salud implica tener la

capacidad de alcanzar el mximo potencial de salud independientemente del grupo social al que se pertenezca
Implica una dimensin tica

Fuente: WHO. A conceptual framework for Action on the Social Determinants of Health. CSDH, April 2007

Relevancia de las desigualdades socioeconmicas en salud

Las desigualdades sociales en salud existen en todos

los pases y en forma de gradiente en la escala social

El impacto de las desigualdades sociales en salud es

muy grande
Las desigualdades estn aumentando Hay pruebas suficientes de que las desigualdades en

salud se pueden reducir poniendo en prctica polticas sociales y sanitarias apropiadas

Fuente: Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gac Sanit 1997;11:255-8

Relevancia de las desigualdades locales/urbanas en salud

En Espaa el 78% de la poblacin vive en ciudades de

ms de 10.000 habitantes
Las desigualdades en salud dentro de una ciudad son

pronunciadas
Entre barrios de una misma ciudad podemos encontrar

diferencias en la esperanza de vida de 8 aos

Existe una fuerte asociacin entre mala salud (percibida,

morbimortalidad,...) e indicadores socioeconmicos desfavorecidos

Fuente: INE 2007, proyecto INEQ-CITIES.

Los determinantes de la salud

Los determinantes de las desigualdades en salud

Fuente: Comisin para reducir las desigualdades en salud en Espana

Los determinantes de las desigualdades en salud a nivel urbano. Proyecto INEQ-cities

GOBERNANZA URBANA CONTEXTO FSICO CONTEXTO SOCIOECONMICO

ENTORNOS

SEGREGACIN

EJES DE DESIGUALDAD

Los determinantes de las desigualdades en salud a nivel urbano

GOBERNANZA URBANA CONTEXTO FSICO
natural: clima, geografa entorno construido: urbanismo: infraestructura pblica, equipamientos viviendas movilidad en transporte caractersticas medioambientales: aire, agua, ruido acceso a alimentacin saludable

CONTEXTO SOCIOECONMICO
factores econmicos empleo y condiciones de trabajo entorno domstico y familiar polticas pblicas: educacin, salud, servicios sociales, etc. transferencias sociales: pensiones seguridad redes sociales participacin en la comunidad

ENTORNOS barrio, escuela, lugar de trabajo SEGREGACIN

Fuente: INEQ-Cities

Clase social, gnero, edad, etnia/migracin

EJES DE DESIGUALDAD

La planificacin en salud con mirada de equidad

Fases de la planificacin en salud

1. 2. 3. 4. 5. Acuerdo poltico y establecimiento de un grupo de trabajo Anlisis de situacin Priorizacin de problemas de salud e intervenciones Desarrollo e implementacin de la intervencin Seguimiento y evaluacin

Intersectorialidad

Participacin

Intersectorialidad
Segn el modelo de determinantes de la salud, la mayora de factores estn fuera del sector salud. Por ello es necesario un enfoque multisectorial El enfoque de salud en todas las polticas implica la integracin entre los distintos sectores, existiendo un mandato gubernamental, un proceso participativo con transparencia y con rendimiento de cuentas

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012

Participacin
La participacin comunitaria es un instrumento necesario para mejorar la salud de la poblacin y aumentar la capacidad de intervencin sobre los determinantes de la salud Es necesario que participen profesionales de distintos sectores, as como otros actores sociales y comunitarios

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012

1. Acuerdo poltico y establecimiento de un grupo de trabajo

Decisin poltica de incorporar la equidad en los planes, estrategias e intervenciones municipales Grupo de trabajo tcnico que participa en todas las fases e incluye profesionales de varios sectores Participacin comunitaria con representantes de entidades y miembros de diversas edades, clases sociales, pas de origen, etnia, gnero, etc. A nivel de ciudad, distrito, barrio...

2. Anlisis de situacin
Recoge informacin cuantitativa o/y cualitativa para conocer el estado de salud y los determinantes de la poblacin Es importante que presente informacin segn: - reas geogrficas - Ejes de desigualdad: clase social, gnero, pas de origen

2. Anlisis de situacin. Algunos indicadores cuantitativos bsicos

Gobernanza: Participacin electoral Contexto fsico: Porcentaje de zonas verdes Contaminacin: Partculas PM10 Contexto social: Desempleo Nivel de estudios Pas de origen PIRMI Salud: Mortalidad Embarazo en adolescentes Sida y tuberculosis Salud percibida

Ejes de desigualdad

Mortalidad por cncer de pulmn (96-03) e ndice de privacin en secciones censales de Barcelona
< 86.79 86.79 - 91.92 91.92 - 96.33 96.33 - 101.96 101.96 - 108.49 108.49 - 122.87 > 122.87

Mortalidad por cncer de pulmn. Hombres (RME)

< -1.06 -1.06 ; -0.6 -0.6 ; -0.28 -0.28 ; 0.02 0.02 ; 0.47 0.47 ; 1.04 > 1.04

ndice de privacin socioeconmica (2001)

Fuente: Proyecto MEDEA

Mortalidad por cncer de pulmn. Mujeres (RME)

Salud percibida por grupos de edad y sexo. Barcelona 2006

%
0-14 aos 15-44 aos

Hombres

45-64 aos >=65 aos

0-14 aos

Mujeres

15-44 aos 45-64 aos >=65 aos 0% 20% Excelente Regular 40% 60% Muy buena Mala 80% Buena 100%

Fuente: Encuesta de Salud de Barcelona, 2006

Salud percibida por clase social y sexo. Barcelona 2011

Clase social I
Hombres

Clase social II Clase social III Clase social IV Excelente Clase social V Muy buena Buena Clase social I Regular Mala

Mujeres

Clase social II Clase social III Clase social IV Clase social V 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Fuente: Encuesta de Salud Barcelona 2011. Porcentajes estandarizados por edad.

Fuente: Encuesta de Salud de Barcelona, 2011. Clase social segn Sociedad Espaola Epidemiologa

Mala salud percibida por distritos y sexo. Barcelona 2006

% estandarizado por edad
Ciutat Vella

Hombres Mujeres

Eixample

Sants-Montjuc

Les Corts

Sarri-Sant Gervasi

Grcia

Horta-Guinard

Nou Barris

Sant Andreu

Sant Mart 0 10 20 30 40 50

Fuente: Encuesta de Salud de Barcelona, 2006

Mala salud mental por clase social y sexo. Barcelona 2006

Riesgo de problemas de salud mental, >15 aos GHQ-12>2. % estandarizado por edad
Hombres
CS I CS II CS III CS IV CS V

Mujeres

CS I CS II CS III CS IV CS V 0 10 20 30

Fuente: Encuesta de Salud de Barcelona, 2006

Mala salud mental por pas de origen y sexo. Barcelona 2006

Riesgo de problemas de salud mental, >15 aos GHQ-12>2. % estandarizado por edad
Hombres
Catalunya

Resto Espaa Resto pases de renta alta Pases de renta baja

Mujeres

Catalunya

Resto Espaa Resto pases de renta alta Pases de renta baja

10

20

30

Fuente: Encuesta de Salud de Barcelona, 2006

Peso por grupos de edad y sexo. Barcelona 2006

Peso corporal, >15 aos %
Hombres
15-24 aos 25-34 aos 35-44aos 45-64 aos >=65 aos

Mujeres

15-24 aos 25-34 aos 35-44 aos 45-64 aos >=65 aos 0% 20% 40% 60% 80% Normal Obesidad 100%

Bajo peso Sobrepeso

Fuente: Encuesta de Salud de Barcelona, 2006

Peso por clase social y sexo. Barcelona 2006

Peso corporal, >15 aos % estandarizado por edad
Hombres
CS I CS II CS III CS IV CS V

Mujeres

CS I CS II CS III CS IV CS V 0% 20% 40% 60% 80% Normal Obesidad 100%

Bajo peso Sobrepeso

Fuente: Encuesta de Salud de Barcelona, 2006

Anlisis cualitativo. Salut als Barris Zona Nord. Barcelona, 2009

Grupos de discusin con vecinos y vecinas. Problemas de salud para los tres barrios.
Ciutat Meridiana Jvenes: chicos
o alcohol, tabaco y otras drogas (porros) en jvenes o Falta de educacin sexual en jvenes o Embarazos adolescentes o Preservativos muy caros o Falta de espacios deportivos para jvenes o Falta de higiene personal o Mala alimentacin en jvenes o Pobreza: muchas personas no tienen agua ni luz en casa

Vallbona Jvenes
o Consumo de tabaco y alcohol o Poco inters por el deporte y ms inters por la msica o No consideran que haya problemas de embarazos adolescentes ni falta de educacin sexual o Consideran que tiene espacios para ellos, el casal lo utilizan menos de lo que podran.

Torre Bar Adultos

o Dificultades de movilidad de las personas mayoras

debido a las fuertes pendientes del barrio o Falta de vivienda para la gente joven o Falta de espacios para las personas mayores o Falta de servicios bsicos: supermercados, farmacias, transporte urbano.

Jvenes: chicas
o o o o o Consumo de drogas en general en el barrio Violencia de gnero El barrio est muy sucio, incivismo Vandalismo e inseguridad en el barrio No hay espacios de reunin para los jvenes

Adultos autctonos
o Alcoholismo en adultos y jvenes o Barrio sucio: basura por la calle, ratas, palomas, gatos, insectos... o Dificultades de convivencia entre los vecinos: gente que orina en la calle, ruido de los vecinos... o Exceso de consumo de frmacos en personas mayores y jvenes

3. Priorizacin de problemas
La informacin generada en el anlisis de situacin, cuantitativa o/y cualitativa, tiene que ser comprensible No slo se priorizan problemas sino tambin elementos positivos a reforzar Es ms rica una priorizacin con participacin comunitaria, que incluya a personas de diferentes caractersticas sociales y entidades La priorizacin intersectorial es ms equitativa

3. Priorizacin de intervenciones
Las intervenciones para acometer los problemas priorizados se seleccionan en funcin de: Revisiones de evidencia Los activos y recursos en salud La probabilidad de que se mantengan durante largo tiempo

4. Desarrollo e implementacin de la intervencin

Puntos que debe contemplar una intervencin: Objetivos Poblacin diana Captacin Actividades Materiales y formatos Recursos Evaluacin

4. Desarrollo e implementacin de la intervencin

Objetivos: contemplan las necesidades de gnero, nivel de estudios, pas de nacimiento, etnia.. Se prevn los efectos adversos en cualquier poblacin Tipo de intervencin: contexto fsico, socioeconmico? Estrategia: selectiva o universal. En este caso, proporcional a la necesidad

Estrategias de intervencin

Fuente: Urban Heart

Universalismo proporcional

Para reducir el desnivel del gradiente social en salud, las acciones deben ser universales pero en una escala e intensidad proporcional al nivel de desventaja
Fuente: Fair society, healthy lives

4. Desarrollo e implementacin de la intervencin

Actividades: contemplan las barreras econmicas, culturales y de horarios segn gnero, estudios, pas de nacimiento, etnia Materiales y formatos: fomentan la comprensin. Lectura fcil en cuanto a letra, aspecto y contenidos A cargo de equipos preferentemente intersectoriales Mejor con participacin comunitaria y voluntariado Los recursos materiales, estructurales, humanos, econmicos tienen procedencia diversa

5. Seguimiento y evaluacin
Pretest de materiales: Diseo y comprensin de formatos y materiales Proceso: Cantidad de actividades Calendario de las actividades Nmero de usuario/as Caractersticas de las personas usuarias segn gnero, nivel de estudios, pas de nacimiento, etnia.. Satisfaccin de las personas usuarias segn gnero, nivel de estudios, pas de nacimiento, etnia...

5. Seguimiento y evaluacin
Resultados en determinantes personales: Segn gnero, nivel de estudios, pas de nacimiento, etnia Resultados en salud: Segn gnero, nivel de estudios, pas de nacimiento, etnia Satisfaccin del grupo de trabajo: Con los logros Con los procesos

Evaluacin formativa

Evaluacin formativa

Evaluacin de proceso Pas de nacimiento de usuarias del programa SIRIAN

2% 26% 30%

1% 3% 5% 13% 12%

3% 5%

Marruecos Pakistan R Dominicana Ecuador Nigeria Bolivia Per Otros Espaa Honduras

Evaluacin de proceso Satisfaccin de usuarios/as de Divendres Alternatius

Monitor/a es puntual Monitor/a promueve un buen ambiente en el grupo Monitor/a ha guiado bien la actividad Los educadores me motivan a cuidar mi salud Frecuencia de las actividades
%

Duracin de las actividades Horario de las actividades Lugar donde se realizan Satisfaccin general con las actividades realizadas Recomendaras el programa 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Evaluacin de resultados Salud percibida por usuarios/as de Baixem al Carrer

Buen estado de salud percibido * Buena salud mental * No tiene problemas para asearse No tiene dolor o malestar No tiene dificultad en actividades diarias No tiene problemas para caminar No se siente ansioso/a o deprimido/a * 0 20 40 60 80 100
Antes Despus

Evaluacin de resultados Aspectos cualitativos: mejora del aspecto fsico

Evaluacin de resultados Aspectos cualitativos: mayor integracin en las salidas

Voluntariado

Ejemplos de intervenciones

Intervenciones en el contexto fsico

Pacificacin de trfico (Reino Unido) Implementa medidas como la construccin de badenes, bandas, estrechamientos de calzadas y rotondas para prevenir lesiones de los nios y nias peatones Reconversin de terrenos desindustrializados (varias ciudades) Accin para aumentar el nmero de zonas verdes para reducir el calor urbano y los niveles de polucin, adems de promover la actividad fsica y reducir la diabetes
Fuentes: Jones SJ et al. Inj Prev 2005 Jun;11(3):152-6 y Ryding et al. Lancet 2012;379:2079-108

Intervenciones en el contexto fsico

Programa de huertos urbanos (diversas ciudades) Estos producen frutas y verduras saludables y aumentan los espacios verdes de las ciudades. Adems comportan beneficios de alimentacin, de salud, de creacin de redes sociales y relacionales como tambin la adquisicin de nuevas habilidades

Fuente: Ryding Y et al. Lancet 2012;379:2079-108

Intervenciones en el contexto fsico

Programa de regeneracin urbana en barrios con privacin (Inglaterra) Se llev a cabo con la colaboracin entre mltiples agentes de la zona. Su objetivo fue reducir el desempleo, las desigualdades en salud, en educacin y de inseguridad ciudadana, y tambin renovar el aspecto fsico urbano y viviendas en mal estado de las 39 zonas diana y del resto de Inglaterra
Fuente: Thomson H, Atkinson R, Petticrew M, Kearns A. J Epidemiol Community Health 2006;60(2):108-15

Intervenciones en el contexto fsico

Promover servicios y equipamientos adaptados (varias ciudades) Ofrecer transporte adaptado, acciones para acondicionar viviendas y transformar el espacio urbano para promover una mayor inclusin social de personas con movilidad reducida

Fuente: Ryding Y et al. Lancet 2012;379:2079-108

Intervenciones en el contexto socioeconmico

Creacin de una guardera infantil (Londres) La creacin del centro tuvo como objetivo aumentar el empleo y/o nivel de formacin de madres de nios/as de 6 meses a 3,5 aos de familias con privacin socioeconmica

Fuente: Mujica Mota R, Lorgelly PK, Mugford M, Toroyan T, Oakley A, Laing G, et al. Child Care Health Dev 2006;32(3):287-302

Intervenciones para promover entornos saludables

Mejora de la seguridad vial y la calidad de vida en una zona con privacin mltiple (Birmingham) Se estableci una alianza entre polica local, profesorado, monitores de comedor, padres y madres e ingenieros/as para aumentar la conciencia vial y ambiental. Se promovi adems, la participacin de poblacin joven en la toma de decisiones comunitarias
Fuente: Kimberlee R. Health Soc Care Community 2008;16(3):322-6

Intervenciones para promover entornos saludables

Rediseo del patio escolar (Reino Unido) Varias escuelas en las zonas con mayor privacin del Reino Unido recibieron fondos para redisear su patio siguiendo un esquema de zonas deportivas multicolores y promocionar la actividad fsica mediante el juego activo: Roja: deporte Azul: actividades mixtas Amarilla: juego tranquilo
Fuente: Ridgers ND, Stratton G, Fairclough SJ, Twisk JW. Prev Med. 2007;44 (5)393-7

Intervenciones para promover entornos saludables

Medidas de salud pblica para mejorar la salud de la poblacin (Nueva York) El Departamento de Salud orden que se etiquetara la comida de restaurantes de cadena con informacin calrica. Prohibi adems las grasas hidrogenadas Carriles para bicicletas (varias ciudades) Construccin de carriles bici para aumentar el transporte saludable, reducir los niveles de polucin y aumentar la actividad fsica
Fuente: Alcorn T. Redefining public health in New York City. Lancet. 2012;379(9831):2037-8

Intervenciones con un enfoque mixto

Intervencin escolar para promover conductas y entornos saludables (Dortmund y Essen) Instalacin de fuentes de agua en el patio escolar combinado con la reparticin de botellas vacas y clases para promocionar el consumo de agua

Fuente: Muckelbauer R, Libuda L, Clausen K, Toschke AM, Reinehr T, Kersting M. 2009;123(4):661-7

Trabajo de grupo
La concejal de salud (o de sanidad) de tu ciudad encarga a tu grupo una intervencin sobre la alimentacin infantil inadecuada. Discutid en grupo, con mirada de equidad, una fase del ciclo de planificacin en el mbito municipal. Cada grupo prepara la fase que se indica durante 15 minutos y la presenta al resto

Trabajo de grupo
Ciclo de la planificacin: 1. Establecimiento de un acuerdo poltico y de un grupo de trabajo 2. Anlisis de situacin 3. Priorizacin de aspectos o problemas de salud y de intervenciones 4. Desarrollo e implementacin de las intervenciones 5. Seguimiento y evaluacin

Qu hacer frente a la crisis

Captulos del Informe de Liverpool

1. Afrontar la crisis y los recortes con mirada de equidad 2. Mitigar los efectos sobre la salud mental 3. Buenas prcticas basadas en las relaciones sociales 4. Reducir el impacto en las personas discapacitadas o con mala salud crnica 5. Disminuir el impacto en los barrios desfavorecidos 6. Apoyar a los jvenes sin empleo, educacin ni formacin 7. Aplicar medidas contra la pobreza alimentaria y energtica

Recursos

Determinantes sociales y desigualdades en salud

Comisin DSS (OMS) http://www.who.int/social_determinants/es/i ndex.html Portal desigualdades y recursos UE http://www.health-inequalities.eu/ Plataforma de experiencias (OMS) http://www.actionsdh.org/ Espacio web Ministerio Sanidad http://www.mspsi.es/profesionales/saludPub lica/prevPromocion/promocion/desigualdad Salud/EquidadSaludyDSS.htm

Desigualdades urbanas en salud

Proyecto Medea (Espaa): http://www.proyectomedea.org

Proyecto Ineqcities (Europa): https://www.ucl.ac.uk/ineqcities/

Lecturas sobre salud en todas las polticas

Informe SESPAS 2004: La salud pblica desde la perspectiva de gnero y clase social http://www.sespas.es/ind_lib07.html Informe SESPAS 2010: La Salud Pblica en la sociedad espaola: Hacia la salud en todas las polticas http://www.elsevier.es/es/revistas/gaceta-sanitaria 138/volumen-24/numero-supl1 Las polticas para disminuir las desigualdades en salud (Borrell,C. y Artazcoz,L.) http://www.elsevier.es/es/revistas/gaceta-sanitaria-138/laspoliticas-disminuir-las-desigualdades-salud-13126929poliiticas-salud-salud--publica-2008

Recursos de anlisis y situacin

Sistema de Informacin Urbana (Ministerio Fomento) http://siu.vivienda.es/portal/ Atlas Estadstico de las reas Urbanas Observatorio de la Vulnerabilidad Urbana Intercambio de conocimiento y la difusin de buenas prcticas urbansticas Observatorio Salud Asturias http://www.obsaludasturias.com/obsa/ InfoABS Barcelona http://aspb.cat/quefem/2011_tmp.htm

Herramientas y checklist para la planificacin

Australia-NSW http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2010/pdf/h ud_checklist.pdf Espaa-MSSI 2012 http://www.mspsi.es/profesionales/saludPublic a/prevPromocion/promocion/desigualdadSalu d/jornadaPresent_Guia2012/docs/Guia_metod ologica_Equidad_EPAs.pdf Urban Heart (Urban Health Equity Assessment and Response Tool - OMS) http://www.who.int/kobe_centre/publications/ur ban_heart/en/index.html

Salud y ciudades
Monitoraje salud urbana en UE http://www.urhis.eu/ CDC-Estados Unidos Amrica http://www.cdc.gov/healthyplaces/ RECS-Espaa http://www.ciudades-saludables.com

Guas OMS Europa

Determinantes sociales salud mbito urbano
Afrontar los DSS: la dimensin urbana y el rol de la gobernanza municipal http://www.euro.who.int/en/what-wepublish/abstracts/addressing-the-socialdeterminants-of-health-the-urban-dimension-andthe-role-of-local-government Ciudades saludables y el reto de los DSS: Un marco para la accin http://www.euro.who.int/en/what-we-do/healthtopics/environment-and-health/urbanhealth/publications/2012/healthy-cities-tackle-thesocial-determinants-of-inequities-in-health-aframework-for-action

Evaluacin del impacto en salud

http://ec.europa.eu/health/health_policies/impact/ index_es.htm

http://www.who.int/hia/en/#

http://www.liv.ac.uk/ihia/

http://www.creis.es/

Algunas lecturas adicionales (en ingls)

Evaluacin del impacto de la crisis en la salud y el bienestar (Liverpool) http://www.liv.ac.uk/PublicHealth/obs/publications/r eport/88_Assessing_the_Impact_of_the_Economic _Downturn_on_Health_and_Wellbeing_final.pdf Hidden Cities (Informe ONU-Habitat) http://www.hiddencities.org/report.html Artculo revisin planificacin urbana saludable http://press.thelancet.com/healthycities.pdf Artculo Equidad y DSS a nivel urbano http://heapro.oxfordjournals.org/content/24/suppl_1/ i81.full.pdf+html

Antes de acabar
Qu has aprendido? Qu puedes hacer al llegar a tu lugar de trabajo?

Gracias!
cborrell@aspb.cat , lcamprub@aspb.cat , ediez@aspb.cat y jmorriso@aspb.cat
Proyecto Medea (Espaa): http://www.proyectomedea.org

Proyecto Ineqcities (Europa): https://www.ucl.ac.uk/ineqcities/

@Ineqcities_esp