Folio: 00001

CD. Itzcatl Alejandro Figueroa Hidalgo

Fecha:
No. De Cdula Profesional: 12345678910
Tel: (33) 36-13-25-64 Cel. (044) 3315460088
Av. 16 de septiembre #465 CP: 44280 Guadalajara, Jal.

HISTORIA CLNICA PROSTODONCIA TOTAL

DATOS PERSONALES.
Nombre Completo_____________________________________________________________________
Gnero: ______________ Edad: _____________ Estado civil: ________________________________
Domicilio: ___________________________________Ocupacin:_______________________________
Originario:____________________ Tel:____________________ Cel:______________________________
E-mail:___________________________ Remitido por: _________________________________________
Mdico particular: _________________________ Nombre y Tel: ______________________________
Motivo de la consulta: __________________________________________________________________

CUESTIONARIO:
1.- Padece actualmente una enfermedad?

SI

2.- Toma usted algn medicamento? (Cul y por qu?)

NO

SI

NO

Medicamento: _________________________________________________________
3.- Tiene alguna alergia?

SI

NO

4.- Es alrgico a alguna droga o medicina?

SI

NO

5.- Le han dicho alguna vez que su presin arterial es demasiado alta o baja?
P.A. ALTA

P.A. BAJA

SI

NO

6.- Sangra usted normalmente despus de una cortadura, una extraccin dental o cualquier otra operacin?
SI
NO
7.- Est embarazada?

SI

NO

Mes_______

ANTECEDENTES PATOLOGICOS.
Ha padecido o padece actualmente algunas de las siguientes enfermedades?

Diabetes________________

Trastornos mentales_________________

Anemias________________

Enfermedades venreas______________

Problemas cardiacos______
Alergias_________________
Trastornos respiratorios_____

Migraa___________________________
Xerostoma (poca saliva)_____________
Fiebre reumtica____________________

Tuberculosis______________

Asma_____________________________

Trastornos de hgado_______
Sinusitis_________________

Cncer____________________________
Dependencia droga y/o narcticos_______

Trastornos de rin________

Traumatismos_______________________

Artritis___________________

SIDA______________________________

Epilepsia_________________

Alcoholismo________________________

Tiroides__________________

Hepatitis infecciosa__________________

Hemofilia________________

Tabaquismo________________________

Glaucoma________________

Herpes____________________________

Angina de pecho___________

Dolor de cabeza y cuello______________

Otra informacin respecto a su salud:_________________________________

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
Cuntas personas viven con usted?___________________________________________
Cmo es su situacin econmica?_____________________________________________
Cmo considera su alimentacin?_____________________________________________
Practica algn deporte?_______________________________________________________
Tiene algn hbito?___________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
Alguna persona de su familia ha fallecido por:______________________________________________________
Cncer

Diabetes

Infarto

Otros

APARATOS Y SISTEMAS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aparato Digestivo:___________________________________________________
Aparato Respiratorio:________________________________________________
Aparato cardiovascular:__________________________________________________
Sistema Nervioso:_________________________________________________________
Sistema Endocrino:_______________________________________________________
Sistema hemtico y Linftico:_____________________________________________

SIGNOS VITALES.
Frecuencia Respiratoria___________ Presin Arterial_____________ Pulso__________________

PROSTODONCIA
Antecedentes dentales

1.

Presencia o ausencia de dientes.

2.

Parcialmente desdentado DIENTES:

Forma:_________________________________ Color:____________________________________
Tamao:_______________________________ Posicin: favorable __________
3.

desfavorable________

Totalmente desdentado:
Usa dentadura: si_____ no_____
a.

Factor esttico de los dientes. (responder favorable o desfavorable)

Forma:___________________ Color:___________________ Tamao:___________________ Posicin:___________________

b.

c.

Base de la dentadura:

Forma:
Gruesa:_____________________ Delgada:___________________

Tamao:
Chica:_____________________ Grande:____________________

Color: Favorable :_____________________ Desfavorable:______________

Clase: Acrlico:_____________ Metal:_____________ Otra:_____________

Motivo de las extracciones:

Caries:_______________________

Enfermedad periodontal:______________________

Trauma:_____________________
Cronologa de extracciones:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________Quejas del paciente relacionadas con dentaduras anteriores
Apariencia:______________________________________________________________
Retencin:_______________________________________________________________
Oclusin:_________________________________________________________________
Funcin:_________________________________________________________________
Fontica:_________________________________________________________________
Nuseas:_________________________________________________________________
Otras:____________________________________________________________________

Actitud del paciente

1.
2.
3.
4.

Filosfico o receptivo: ______________________

Escptico:________________________________
Histrico:_________________________________
Indiferente o pasivo:________________________

Influencia de familiares o amigos: si:_________ no:_________

Caractersticas fsicas
Apariencia general
ndice cosmtico Promedio _____________Alto ______________Bajo _____________Aspecto
Agradable____________________ Tenso
____________________Personalidad
Delicada_____________Media_____________Vigorosa__________
CARA
Forma Ovoide_______ Cuadrada_________ Triangular_________Otras___________
Perfil Recto_______________Cncavo_____________Convexo________________
Cabello
Cano____
Negro_____
Castao_____
Rubio_____
Teido____
Ojos
Obscuros_______
Cafs______
Verdes______
Tez
Clara_______
Morena________
Textura (piel)
Arrugas debido a Edad__________ Prdida de dimensin vertical__________
Labios
Largo_____ Corto_____ Grueso______ Mediano______ Delgado______
Lnea bermelln visible
Estrecha________ Amplia________
Filtrum
Activo_______ Pasivo__________
Surco nasogeniano
Marcado________ Remarcado__________

Natural____
Azules_______

Examen extraoral
1.

Simetra facial: ______________________________________________________________________________________

2.

Tono muscular facial:

3.

Control muscular: Favorable: _______________ Desfavorable: ____________________

4.

Articulacin TM:: ______________________________________________________________________________________

Fuerte:______________ Mediano:______________ Dbil:______________

Examen oral
1.
2.
3.

Labios: Gruesos:_____ Delgados:_____ Largos:_____ Cortos:_____ Otro:_____

Lengua: Grande:_____ Mediana:_____ Chica:_____
Paladar duro:
a. Forma: ___________________________________
b. Tamao: ___________________________________
c. Presencia de torus palatino: ___________________________________

4.

Paladar blando: (zona de sellado posterior)

a. Ancho: ______________________________________
b. Mediano: ___________________________________
c. Angosto: ____________________________________
Proceso alveolar:
o Forma del arco:

Cuadrado:
Sup._____________________ Inf._____________________

Triangular:
Sup._____________________ Inf._____________________

Ovoide:
Sup._____________________ Inf._____________________
o Tamao del arco:

Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________

Mediano:
Sup._____________________ Inf._____________________

Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
o Forma del proceso:

Triangular:
Sup._____________________ Inf._____________________

Parablica:
Sup._____________________ Inf._____________________

Plano:
Sup._____________________ Inf._____________________

Retentivo:
Sup._____________________ Inf._____________________
o Tamao del proceso:

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________

Mediano:
Sup._____________________ Inf._____________________

Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
o Relacin de los procesos

Normal:
Sup._____________________ Inf._____________________

Anterior:
Sup._____________________ Inf._____________________

Posterior:
Sup._____________________ Inf._____________________
Espacio intermaxilar
a. Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________
b. Mediano
Sup._____________________ Inf._____________________
c. Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
Tuberosidad del maxilar
a. Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________
b. Mediano
Sup._____________________ Inf._____________________
c. Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
Proceso cigomtico
a. Alto: ___________________________________________________
b. Mediano:______________________________________________
c. Bajo:___________________________________________________
Vestbulo bucal
a. Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________
b. Mediano
Sup._____________________ Inf._____________________
c. Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
Vestbulo labial
a. Chico:
Sup._____________________ Inf._____________________
b. Mediano
Sup._____________________ Inf._____________________
c. Grande:
Sup._____________________ Inf._____________________
Surco alveolar lingual
a. Alto: ___________________________________________________
b. Mediano:______________________________________________
c. Bajo:___________________________________________________
Frenillos (cortos, medianos, largos)
a. Labial:
Sup._____________________ Inf._____________________
b. Bucal:
Sup._____________________ Derecho______________________ Izquierdo______________________
c. Bucal:
Sup._____________________ Derecho______________________ Izquierdo______________________
d. Lingual:_______________________________
Condiciones de la mucosa
a. Labios ___________________________________________________________________________________________________
b. Carrillos___________________________________________________________________________________________________
c. Lengua__________________________________________________________________________
d. Piso de la boca____________________________________________________________________________
e. Paladar__________________________________________________________________________
f.
Procesos_________________________________________________________________________
g. Vestbulo labial Sup.___________________________________ Inf.___________________________________
h. Vestbulo bucal Sup.___________________________________ Inf.___________________________________
i.
Surco alveolo lingual___________________________________________________________________________
Saliva
a. Cantidad: Abundante.____________________ Regular.____________________ Escasa.____________________
b. Calidad: Espesa._________________________ Regular.____________________ Fluida_____________________
Examen radiogrfico
1.
2.
3.
4.
5.

Presencia de fragmento radicular: ____________________________________________________________________________

Presencia de dientes retenidos: _____________________________________________________________________________
Infecciones residuales: _____________________________________________________________________________
Presencia de canales nutricionales: _________________________________________________________________________
Caractersticas de hueso (maxilar y mandbula): __________________________________________________________

IMPORTANTE:
La
presente
Historia
Clnica
es
un
instrumento
para
conocer
su
estado de salud general y prevenir posibles complicaciones durante el tratamiento odontolgico, por lo que se le pide sea
una informacin verdadera, por el bienestar de usted.

Autorizo al Cirujano Dentista Itzcatl Alejandro Figueroa Hidalgo proporcionar la informacin obtenida en esta historia medicodental y la informacin sobre mi tratamiento dental a las compaas de seguros y/o otros profesionales de la salud.

_____________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

_________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL CIRUJANO DENTISTA