MANEJO URGENCIAS/EMERGENCIAS EN AP

1. REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP) 1.1. SOPORTE VITAL BASICO INSTRUMENTALIZADO Y DESA 1.2. SOPORTE VITAL AVANZADO 2. SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA) 3. ARRITMIAS 4. EDEMA AGUDO DE PULMON 5. DISNEA 6. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV) 6.1. ICTUS 7. POLITRAUMA

El manejo de la urgencia y la emergencia en el medio extrahospitalario debe ir encaminado a aportar soluciones a esa situacin o en su defecto a estabilizar al paciente para poder derivarlo a un nivel asistencial en las mejores condiciones posibles. El traslado del paciente al siguiente nivel asistencial (hospital til) se debe realizar en el medio ms apropiado, para lo cual es importante que se conozcan los medios disponibles en nuestra zona de trabajo con todas sus caractersticas (disponibilidad, dotacin de personal, tipo de vehculo, tiempos de respuesta, localizacin, etc.) En nuestro medio contamos con distintos vehculos: Ambulancia convencional urgente Ambulancia de SVB Ambulancia de SVA (UME-UVI) Helicptero de transporte sanitario

En dependencia de nuestra localizacin, situacin del paciente, patologa, distancia al hospital de referencia til, etc. deberemos hacer uso de un medio u otro. El 061ARAGON cuenta con un centro coordinador de urgencias asistido por personal sanitario (mdico y enfermera) encargados de regular y coordinar los traslados urgentes.

1. REANIMACION CARDIO PULMONAR (RCP)

La actuacin ante una parada cardiorespiratoria es una emergencia mdica que requiere una respuesta rpida y estructurada secuencialmente. Este apartado est basado en las recomendaciones de la ERC 2010. CADENA DE SUPERVIVENCIA Es una serie de acciones destinadas a aumentar la probabilidad de supervivencia del paciente

1. Reconocimiento precoz de la situacin de PCR No buscar pulso! Solo signos de vida (consciencia/inconsciencia y respiracin normal/anormal) Pedir ayuda inmediatamente (gritar y llamar) 2. Inicio de maniobras de SVB inmediatas Compresiones de alta calidad (fuertes y rpidas) Minimizar las interrupciones Ventilacin adecuada, no hiperinsuflar y no hiperventilar 3. Desfibrilacin precoz Colocar el monitor/desfibrilador o el DESA en cuanto est disponible 4. Proporcionar medidas de SVA Cuidados postresucitacin

1.1 SOPORTE VITAL BASICO INSTRUMENTALIZADO Y DESA

El Soporte Vital Bsico Instrumentalizado incluye las medidas destinadas a sustituir las funciones vitales del paciente (circulacin y respiracin) apoyadas por el manejo del oxigeno, tubos de guedel y amb con bolsa reservorio. Incluye tambin la identificacin precoz de la situacin de PCR, solicitar ayuda y alertar a los sistemas de emergencias (061) Desfibrilacin precoz: la introduccin del DESA se har en cuenta lo tengamos disponible, priorizando su utilizacin sobre cualquier otra tcnica (p.ej. masaje cardiaco)

1. Nos aseguraremos de que la vctima, los testigos y nosotros estamos seguros 2. Comprobar consciencia (sacudir los hombros) 3. Si estamos solos gritar pidiendo ayuda, si estamos acompaados enviaremos a alguien a por el DESA y a alertar a los sistemas de emergencias (061) 4. Apertura de la va area, ver, or y sentir buscando la respiracin normal, anormal o inexistente 5. Si estamos solos llamaremos a los sistemas de emergencias (061) y si el DESA est cerca iremos a buscarlo 6. Iniciar maniobras de RCP a un ritmo de 30 compresiones/ 2 ventilaciones 7. Colocar el DESA en cuanto est disponible y seguir sus indicaciones. 8. Iniciar las maniobras de RCP inmediatamente despus de la descarga o si indica que no es necesaria. 9. No buscar pulso. 10. Continuar hasta que recupere signos de vida (apertura de ojos, tos, respiracin normal, movimientos), llegue una unidad de SVA o estemos exhaustos.

1.2 SOPORTE VITAL AVANZADO

El objetivo del SVA es proporcionar el tratamiento definitivo para restablecer las funciones vitales mediante la estabilizacin del paciente y el tratamiento de las causas desencadenantes.

* Si despus de la 3 descarga persiste la FV/TV sin pulso, administrar 300mg de amiodarona en bolo intravenoso. * Ya no se recomienda el uso rutinario de atropina en la asistolia ni en la AESP.

2. SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA)

Se llama SCA a una serie de situaciones que se manifiestan con unos sntomas clnicos que tienen su origen en la disminucin del aporte sanguneo al miocardio (isquemia miocrdica aguda). Dentro del SCA se incluyen 3 eventos: Angina inestable Infarto Miocardio con elevacin del ST (IMCEST) Infarto Miocardio sin elevacin del ST (SCASEST) Anamnesis: caractersticas del dolor, localizacin, irradiacin, intensidad, inicio, factores desencadenantes, sntomas acompaantes, episodios anteriores, etc. Exploracin fsica Toma de constantes que incluir: TA, Glucemia, Frecuencia cardiaca y respiratoria y Pulsioximetria. ECG de 12 derivaciones.

El diagnstico del SCA se realiza basndose en:

En el SCA es frecuente la aparicin de arritmias malignas por ello el paciente permanecer monitorizado en todo momento, con el desfibrilador o DESA preparado al lado del paciente. El tratamiento en nuestro medio consistir en: Va perifrica: con suero salino fisiolgico 0.9% Oxigeno: segn valores de pulsioximetria. De inicio gafas nasales a 2-3 l/x Nitroglicerina: Cuando el paciente presente dolor de origen isqumico, 1 sublingual y si persiste IV. Con estricto control de TA. No administrar si no hay dolor o si la TAS <90, u otras contraindicaciones. Mrficos: Si persiste el dolor a pesar de Nitroglicerina y no hay otras contraindicaciones. Antiagregantes: AAS, 200-300 mg (masticados) si no hay contraindicaciones Protector gstrico: Ranitidina IV

Ante la sospecha de SCA es importante el reconocimiento precoz del paciente candidato a fibrinlisis o ICP (intervencin coronaria percutnea) activando inmediatamente el recurso de transporte/asistencia adecuado. Las unidades de SVA del 061ARAGON realizan la fibrinlisis prehospitalaria (segn protocolo) en toda la comunidad autnoma.

3. ARRITMIAS (TAQUICARDIAS)
Las alteraciones del ritmo son una patologa de alta morbi-mortalidad. El objetivo en nuestro medio ser identificar la arritmia que requiere un tratamiento urgente, con deterioro hemodinmico o que provocan alteraciones de enfermedades pre-existentes. El diagnstico de la arritmia se realiza basndose en: Anamnesis: inicio, factores desencadenantes, enfermedades preexistentes, dolor, tratamientos previos, sntomas acompaantes, episodios previos, etc. Exploracin fsica Toma de constantes que incluir: TA, Glucemia, Frecuencia cardiaca y respiratoria y Pulsioximetra. ECG de 12 derivaciones.

Estableceremos el estado hemodinmico del paciente y la presencia o no de signos adversos (dolor coronario tipo anginoso, sntomas vegetativos, alteraciones de la consciencia, hipotensin arterial, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, hipo perfusin perifrica). Tambin estableceremos la tolerancia del paciente a la alteracin del ritmo. Dada la gran variabilidad de las arritmias haremos uso de el rbol de decisin para ayudarnos en el diagnostico, el manejo de la arritmia y su tratamiento.

Medidas generales: Oxgeno (segn pulsioximetra), va perifrica, decbito supino, sedantes (si precisa y no hay contraindicaciones), metoclopramida (si precisa y no hay contraindicaciones). El paciente permanecer monitorizado en todo momento, con el desfibrilador o DESA preparado al lado del paciente. El tratamiento individualizado en cada paciente estar basado en la presuncin diagnstica, la valoracin del estado hemodinmico, la tolerancia del paciente a la arritmia y la H Clnica (tratamientos previos, enfermedades preexistentes, etc.). El tratamiento ir encaminado al control hemodinmico, control del ritmo, control de la frecuencia y control de los sntomas. El estado del paciente y su evolucin indicaran el tipo de transporte adecuado al Hospital til (SVA o SVB), para ello ponerse en contacto con el Centro Coordinador del 061ARAGON.

4. EDEMA AGUDO DE PULMON

Se define el Edema Agudo de Pulmn (EAP) como la disnea severa de inicio brusco provocada por el encharcamiento de los espacios alveolares producido por una insuficiencia ventricular izquierda aguda. La Historia Clnica contara con: Anamnesis: bsqueda de antecedentes cardiovasculares, inicio, factores desencadenantes, enfermedades preexistentes, dolor, tratamientos previos, sntomas acompaantes, etc. Exploracin fsica: sudoracin, cianosis, tiraje, auscultacin pulmonar buscando presencia de estertores (con o sin sibilancias), auscultacin cardiaca, etc. Toma de constantes que incluir: TA, Glucemia, Frecuencia cardiaca y respiratoria y Pulsioximetra. ECG de 12 derivaciones.

Las medidas generales a tomar una vez establecido el diagnostico de EAP son: Posicin: sentado o semi-sentado (fowler) Va perifrica: con suero salino fisiolgico 0.9% de mantenimiento. Evitar no sobrecargar con ms lquido. Oxigeno: segn valores de pulsioximetra. De inicio mascarilla venturi al 35%-50% Monitorizacin mantener el paciente monitorizado en todo momento. TA: control estricto de la Tensin Arterial, que nos indicara el tratamiento a seguir.

Tratamiento si normotenso (TAS > 90): Nitroglicerina IV Morfina IV Furosemida IV Teofilina IV

Si hipertensin tratar con captopril 25mg va sublingual Si hipotensin valorar uso de dopamina La derivacin al hospital se har en una ambulancia medicalizada (SVA), para ello ponerse en contacto con el Centro Coordinador del 061ARAGON.

5. DISNEA
La disnea se define como la dificultad para respirar o la sensacin subjetiva de falta de aire acompaada de una respiracin dificultosa. La disnea es una manifestacin de muy diversas enfermedades. Actuacin a seguir: 1 Valoracin del estado general: Si Parada Cardio Respiratoria o riesgo inminente proporcionaremos medidas de SVB y/o SVA. 2 Valoracin de Criterios de Gravedad: Frecuencia respiratoria >30x <12x Trabajo respiratorio excesivo (tiraje intercostal y/o descoordinacin toraco-abdominal) Signos de mala perfusin (cianosis y/o saturacin <90) Alteracin del nivel de consciencia (obnubilacin y/o agitacin) Inestabilidad hemodinmica Imposibilidad para toser y/o hablar Instaurar medidas de apoyo y soporte ventilatorio y tratamiento sintomtico. 3 Bsqueda de la causa o sndrome desencadenante: para instaurar el tratamiento especfico y etiolgico. Una historia clnica completa nos ayudar al diagnostico etiolgico y la instauracin del tratamiento especifico Anamnesis: bsqueda de antecedentes, forma de instauracin (aguda-crnica), tiempo de evolucin, inicio, factores desencadenantes, enfermedades preexistentes, tratamientos previos, sntomas acompaantes, etc. Exploracin fsica: sudoracin, coloracin, cianosis, tiraje, ingurgitacin yugular, auscultacin pulmonar y cardiaca, etc. Toma de constantes que incluir: TA, Glucemia, Frecuencia cardiaca y respiratoria, Pulsioximetra y temperatura. ECG de 12 derivaciones. Peak-flow Broncopulmonares: neumona, TEP, Asma, EPOC, neumotrax, etc. Extra pulmonares: Insuficiencia cardiaca izquierda, EAP, arritmias, valvulopatas, Edema de glotis, cuerpo extrao, traumatismos, neurosis-ansiedad, inhalacin de gases, txicos, drogas, etc. Mantener la permeabilidad de la va area Suministro de Oxigeno segn necesidades y valores pulsioximetra (mascarilla reservorio, ventimask o gafas) *en los EPOC los valores de pulsioximetra aceptables y normales para un paciente suelen ser ms bajos, valorar la retencin de carbnico. Posicin: sentado o semi-sentado (fowler). Tranquilizar al paciente

Las causas, la etiologa, son muy diversas:

Medidas generales:

1
PCR RIESGO INMINENTE?

2
CRITERIOS DE GRAVEDAD? SOPORTE VENTILATORIO TTO SINTOMATICO

3
H CLINICA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO TTO ESPECIFICO MEDIDAS GENERALES

SVB SVA

El estado del paciente y su evolucin indicaran el tipo de transporte adecuado al Hospital til (SVA o SVB), para ello ponerse en contacto con el Centro Coordinador del 061ARAGON.

6. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV)

Se entiende por ACV aquellos trastornos en los que hay un rea cerebral afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia. AIT es el proceso cuando la focalidad neurolgica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas. La detencin temprana, la atencin correcta y la activacin del traslado adecuado en la fase aguda son primordiales para mejorar la evolucin y el pronstico posterior. Simplificando y generalizando, la diferencia entre isqumico y hemorrgico se puede basar en: Isqumico: aparece de noche, progresa en horas, suele haber episodios previos de AIT, se suele asociar con cardiopata isqumica. Hemorrgico: cefalea brusca e intensa, deterioro del nivel de consciencia progresivo y mantenido, vmitos, puede haber un antecedente de valsalva, se suele asociar con HTA. Anamnesis: bsqueda de antecedentes, forma de instauracin (sbita, minutos, horas), tiempo de evolucin, hora de inicio, hora de deteccin por los familiares, enfermedades preexistentes, tratamientos previos, sntomas acompaantes, etc. Exploracin fsica: exploracin neurolgica, bsqueda de la focalidad, exploracin vascular, etc. Toma de constantes que incluir: TA, Glucemia, Frecuencia cardiaca y respiratoria, Pulsioximetra y Temperatura. ECG de 12 derivaciones. Mantener la permeabilidad de la va area. Posicin semi-sentado. Suministro de oxigeno segn necesidades y valores de pulsioximetria. Control de la glucemia. Control de la temperatura. Control de la TA: La TA debe mantenerse ligeramente elevada para asegurar la perfusin cerebral. Tratar solo s es mayor de 230/120 y disminuir lentamente, para ello usaremos la va oral y nunca la sublingual. La TA ideal en un hipertenso con ACV es de180-190/105-110 y si es normotenso es de 160-170/95-100. Tratamiento de los vmitos si los hubiera. Si adems presenta bajo nivel de consciencia colocar SNG. Si el paciente est agitado NO usar depresores del SNC (benzodiacepinas) usar mejor neurolpticos tipo haloperidol. Control de las convulsiones.

Hacer una historia clnica completa

Medidas y Actuacin:

El estado del paciente y su evolucin indicaran el tipo de transporte adecuado al Hospital til (SVA o SVB), para ello ponerse en contacto con el Centro Coordinador del 061ARAGON. Valorar dejar en domicilio aquellos pacientes con ACV sin posibilidad de tratamiento (demencias graves, neoplasias, terminales, etc.)

6.1 CODIGO ICTUS

El CODIGO ICTUS es el procedimiento de actuacin pre hospitalario basado en el reconocimiento precoz de los signos y sntomas de un ACV de posible naturaleza isqumica, priorizando el traslado a un hospital til, con capacidad de reperfusin mediante el tratamiento tromboltico. El tiempo mximo entre el inicio del proceso del ACV hasta el inicio del tratamiento tromboltico es de 4 horas y media. Para activarlo ponerse en contacto con el Centro Coordinador del 061ARAGON en cuanto se tenga la sospecha clnica. Hay que diferenciar entre la hora de inicio del ACV y la hora de deteccin, porque pueden no coincidir. Los Criterios de activacin / inclusin son: Diagnostico de sospecha de ictus con dficit neurolgico focal objetivo. El tiempo de llegada al hospital que realiza fibrinolisis inferior a 4 horas y media desde el inicio de los sntomas en pacientes menores de 80 aos y 2 horas y media para los pacientes mayores de 80 anos desde el inicio de los sntomas. Escala de Rankin modificada previa menor o igual a 2 (2).

Los Criterios de no activacin/ exclusin son: Ictus con escasa sintomatologa y con rpida mejora. Hora de inicio desconocida o no precisable Ciruga intracraneal o espinal, TCE grave o ciruga mayor en los ltimos 3 meses. Hemorragia grave o reciente (ltimo mes). Parto en los 10 das previos. Paciente con hepatopata grave, coagulapata previa conocida, demencia avanzada, pluripatologa de pronstico desfavorable a corto plazo o neoplasia en fase terminal. Pacientes cuya situacin clnica obligue al traslado al hospital ms cercano.

7. POLITRAUMA
La actuacin en los primeros momentos ante un paciente politraumatizado, independiente de cul sea la causa, es fundamental para la supervivencia del mismo. Nuestro objetivo ser hacer una rpida valoracin del paciente politraumatizado, permitiendo diagnosticar lesiones que pueden poner en peligro la vida del paciente, iniciciando el soporte vital adecuado, estabilizando al paciente y preparndolo para su traslado al hospital til ms cercano. Las fases de la actuacin sern: 1 VALORACION DE LA ESCENA: Identificar los peligros en la escena. Tomar medidas de proteccin para los asistentes (chaleco reflectante, guantes, calzado, etc.) Sealizar adecuadamente la zona. Determinar el nmero de pacientes. Valorar el mecanismo lesional (nos orientar en el posterior diagnstico) Valorar la necesidad de ms recursos. Ponerse en contacto con el Centro Coordinador de Urgencias. EVALUACION INICIAL: Impresin general. Control cervical manual hasta colocar collarn. Valorar nivel de conciencia AVDN (Alerta, respuesta a estmulos Verbales, respuesta al Dolor, No respuesta) A) VIA AEREA Apertura y desobstruccin de la va area, traccin mandibular, colocacin guedel, aspiracin, extraccin de cuerpos extraos. Etc. B) VENTILACION: Ver, or y sentir, evaluar funcin respiratoria (frecuencia, simetra, calidad) Oxigeno, mascarillas, amb. C) CIRCULACION: Pulsos carotideo y radial (frecuencia, ritmo) Valorar piel (color, sudoracin, relleno capilar) Control de las hemorragias importantes. VALORACION/REVISION RAPIDA: CABEZA Y CUELLO Buscar signos de lesin, erosiones, abrasiones, hematomas, hemorragias. Palpacin de rebordes seos del crneo y cara, espinosas cervicales Valoracin de la trquea, ingurgitacin yugular. COLOCAR COLLARIN CERVICAL TORAX Inspeccin: erosiones, heridas, penetracin de objetos, movimientos asimtricos. Palpacin: crepitacin, deformidad, dolor. Auscultacin pulmonar: si auscultacin asimtrica percusin. Auscultacin tonos cardiacos. ABDOMEN Inspeccin y palpacin. PELVIS Inspeccin y palpacin. Si la exploracin es Anormal NO volver a explorar. EEII y EESS Inspeccin: deformidades y heridas. Palpacin. Sensibilidad y Movilidad. HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS Incluir el mecanismo lesional, antecedentes, enfermedades, consumo de txicos, etc. EXPLORACION NEUROLOGICA Escala AVDN, Escala de Glasgow, Pupilas. TOMA DE CONSTANTES Frecuencia cardiaca y respiratoria, TA, Temperatura, Glucemia, Pulsioximetra REEEVALUACION: Reevaluaremos constantemente al paciente, solucionando todos los problemas que surjan.

Revisin completa del estado del paciente: Mantener la va area permeable Asegurar ventilacin, con aporte de oxigeno (valorar pulsioximetra) Garantizar la circulacin: Taponamiento de sangrados Fluidoterapia Analgesia/drogas La reposicin de lquidos estar condicionada por la TA y el control de las hemorragias. Primero se controlaran las hemorragias y despus se repondrn lquidos que se har con precaucin, evitando aumentos excesivos de la TA que podran provocar re sangrados, ayudados por la hemodilucin que supone la reposicin de volumen con lquido. Revisar cabeza, cuello, trax, abdomen. Inmovilizacin de fracturas y proteccin de heridas. Control de constantes y estado neurolgico. Prevenir la hipotermia Comunicacin con el Centro Coordinador de 061ARAGON.