ORTEZAREA IN AFECTIUNILE NEUROLOGICE

Afectiunile neurologice in care se folosesc orteze sunt multiple: Leziunea de neuron motor central Leziunea de neuron motor periferic Scleroza multipla, Boala Parkinson, Pareza de nerv sciatic popliteu .a. I. Leziunile de neuron motor central Paraliziile cerebrale FORME CLINICE DUPA TOPOGRAFIA PARALIZIILOR CEREBRALE 1. Hemipareza (hemiplegia) afectare unilaterala a membrului superior si inferior de aceeasi parte. 2. Paraplegia afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu afectare usoara a celor superioare. 3. Triplegia trei membre afectate 4. Tetraplegia afectare concomitenta a tuturor celor patru membre cu afectare functionala a ntregului corp. DUPA SEVERITATE: SISTEMUL DE CLASIFICARE AL FUNCTIEI MOTORII GROSIERE mobilitate, mers pentru copii ntre 6-12 ani . Nivelul I Mers independent, limitari ale abilitatii avansate ale deplasarii Nivelul II Mers fara ajutor, limitari la mersul n mediul exterior sau pe teren variat Nivelul III Mers cu sustinatoare de mers, limitari la deplasarea n exterior sau comunitate Nivelul IV Mobilitate diminuata, copilul este transportat sau necesita alte mijloace de deplasare n exterior sau comunitate Nivelul V Mobilitatea independenta este sever limitata chiar cu suport tehnic. Diagnosticul de paralizie cerebrala se face pe baza: 1. ntrzierilor n dezvoltarea neuro-motorie, 2. semnelor neurologice anormale ce indica fie o leziune de neuron motor superior sau o tulburare de miscare, sau ambele, deobicei cu persistenta reflexelor primitive si 3. excluderea unei afectiuni neurologice tranzitorii sau progresive . S-a produs o schimbare de la a ncerca sa se vindece sau sa se normalizeze afectiunea, la a considera nevoile persoanei n contextul activitatilor sale zilnice si de rutina n relatie cu participarea n familie si la viata comunitatii . Scopul individualizat personal este 1

principala strategie curent folosita pentru dezvoltarea programelor interventionale pentru persoanele cu PC, pentru ca scopurile personale ofera o reflexie directa a nevoilor individului . Scopurile dezvoltate trebuie sa fie realiste si destul de solicitante sau provocatoare pentru a permite persoanei sa si atinga telul personalul maxim . Pentru a atinge aceste scopuri si pentru a atinge rezultate optime este nevoie de o diversitate de profesionisti din domeniul sanatatii care sa se ocupe de individ, iar grupul cheie este considerat cel al fiziokinetoterapeutilor. Scopurile terapiei sunt sa dezvolte, sa mbunatateasca si sa mentina starea de bine si participarea activa a individului la viata societatii si a comunitatii din care face parte. Terapia poate sa fie privita ca o paleta de interventii variate, aplicate sau prescrise, n scopul atingerii scopurilor individualizate, indiferent de profesionistul care a prescris sau care realizeza terapia. Se poate defini terapia ca orice interventie executata sau prescrisa de catre terapeut pentru a promova independenta, mbunatatirea abilitatilor functionale si minimizarea impactului dizabilitatii . Pentru o implementare eficienta a serviciilor de recuperare sunt necesare studii de evaluare a statusului functional, a serviciilor oferite actual copilului cu paralizie cerebrala infantila, concomitent cu estimarea nevoilor reale de reabilitare, precum si elaborarea unui program si a unui sistem de pregatire profesionala corespunzatoare. Odata cu initierea si realizarea reformelor n sistemul de sanatate publica si al protectiei sociale n Romnia, de o importanta covrsitoare devine necesitatea de ajustare a serviciilor medico-sociale si a celor educationale pentru copiii, n general, si pentru cei cu dizabilitati sau diagnosticati cu PCI, n special METODOLOGIA DE RECUPERARE Obiectivele majore ale recuperarii copilului cu paralizie cerebrala infantila au fost autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire. Factorii ce au contribuit la alegerea tipului de terapie au fost: Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie) Nivelul spasticitatii si cauzele sale Starea fizica generala si nivelul de dezvoltare al copilului Alte dezordini motorii ce afecteaza mobilitatea Forta si controlul muscular Echilibrul si balansul Abilitatile functionale Vrsta copilului. Dupa stabilirea obiectivelor terapeutice, s-au recomandat optiunile (metodele) terapeutice: Fizioterapie si kinetoterapie Terapie ocupationala Logopedie Ortezare Chirurgie ortopedica Medicatie orala. 2

Obiectivele fizio-kinetoterapiei au inclus: Prevenirea deformarilor osoase Ameliorarea mobilitatii Mentinerea supletei musculare si a amplitudinii de miscare Reducerea durerii Reducerea spasticitatii Prevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare datorate neutilizarii Cresterea amplitudinii de miscare Reeducarea proprioceptiei si stimularea senzoriala Reducerea pattern-urilor de miscare anormala Combaterea posturilor anormale Promovarea pattern-urilor normale de miscare ntrzierea sau prevenirea, prin terapie, a interventiilor chirurgicale Amelioarea functionala globala Ameliorarea abilitatilor de autongrijire a pacientului total dependent. Trebuie depuse toate eforturile n programul de recuperare, n masura posibilitatilor, de reabilitare globala a copilului, n strnsa corelatie cu mediul sau familial si social. n ceea ce priveste dezvoltarea metodologiei de recuperare, problema de baza ramne elaborarea si implementarea unor modele de recuperare orientate pe dezvoltare (sau a unor modele alternative, cum ar fi abordarea sistemica), precum si a unor modele care ar cuprinde toate nivelurile de asistenta medico-sociala, ncepnd cu cel comunitar si terminnd cu cel mai performant, consultativ. Evident, aceasta poate avea loc doar n cazul alocarii resurselor financiare corespunzatoare si a pregatirii unui numar suficient de specialisti n domeniu. Repartitia tulburarilor de statica vertebrala n functie de forma paraliziei cerebrale infantile: au prezentat modificari de statica vertebrala. Se remarca o incidenta mai mare a cifoscoliozei n parapareza si a scoliozei n hemipareza spastica in tulburare de statica vertebrala diagnosticate, au apartinut copiilor cu parapareza spastica ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE (A.V.C) Se stie c AVC este definit ca un deficit neurologic aparut brusc datorit unei hemoragii sau ischemii nevraxiale centrale. Accidentele vasculare acute ale creierului reprezint, prin frecvena lor, capitolul cel mai important din patologia nervoas. Orice tulburare circulatoare intens i brusc produce leziuni cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, n linii mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia i edemul cerebral. Bolile vasculare cerebrale, importanta problema de sanatate publica, constituie astfel una din principalele preocupri ale practicii medicale si cercetrii stiintifice actuale a patologiei umane din multe tri. Aceste preocupari sunt determinate pe de-o parte de morbitatea ai mortalitatea ridicata pe care le determina afectiunile vasculare cerebrale si pe de alta parte de dificultatile diagnostice,terapeutice si recuperatorii. Toate statisticile recente indic o crestere evidenta a bolilor cardiovasculare si implicit suferintelor 3

cerebrale. Prin frecventa sa hemiplegia de cauza vasculara constituie o autentica problema sociala. Alaturi de tratamentul de reanimare care se aplica in stadiul acut de boala, de prima importanta este tratamentul de reabilitare motorie, vizind ntr-o prim etapa recuperarea funcionala a membrelor paralizate, iar ntr-o a doua etap reintegrarea bolnavilor n familie i societate. Aspectul semiologic este diferit dup cum ne aflam n faa unui bolnav n stare de coma, n faa unei hemiplegii flasce sau a unei hemiplegii spastice. Hemiplegia poate s se instaleze n mod brusc sau lent dar si progresiv. Debutul brusc este caracteristic pentru leziunile vasculare, iar debutul lent pentru leziunile tumorale. Cnd bolnavul ajunge s mearga va avea un mers cosit . Debutul este acut. n tromboz, accidentul acut este adesea prevestit de mici semne ischemice care precede cu ore, zile, chiar sptmni accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub form de pareze discrete, parastezii care retrocedeaz total sau parial. Ele sunt expresia trombozrii progresive a unei artere. Apoi brusc, bolnavul are o senzaie de ameeal, uneori cefalee i grea; dac este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense i brutale, iar bolnavul i pierde contiina. Pierderea cunotinei, care nu este obligatorie, dureaz, de obicei, puin n ramolismentele ischemice pure i mici. n cele masive i mai ales n hemoragiile cerebrale se instalez, ns, o com profund. Hemiplegia cerebral vascular are debut brusc i evoluie lent i parial regresiv. Aceast evoluie prezint 2 faze: o faz iniial care dureaz ore sau zile i o faz ulterioar, de stare care dureaz mai mult: luni sai ani sau, chiar toat viaa. Termenul de hemiplegie este un cuvnt compus (hemi-jumtate, plegie-paralizie). a)Perioada iniial este caracterizat prin paralizia jumtii corpului de partea opus leziunii cerebrale, cu urmtoarele simptome: paralizia este flasc, cu reflexele osteotendinoase i cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul i privirea sunt adesea ndreptate spre partea opus hemiplegiei. n decurs de 1-3 sptmni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat nlocuit printr-o hipertonie muscular, cu hiper-reflexie osteotendinoas, iar semnul Babinski pstrat. Concomitent, deviaia conjugat a capului i privirii spre partea opus se reduce treptat i, apoi, dispare. b)Perioada a II-a este anunat de instalarea hipertoniei i a hiperreflexei. Este perioada de hemiplegie n contractur, opus perioadei iniiale de hemiplegie flasc. Contractura are particularitatea c este mai intens la nceputul micrii pasive imprimate segmentului respectiv i cedeaz, apoi, n cursul desfurrii acestei micri. Odata constitutita, hemiplegia spastica se caracterizeaza prin hipertronie musculara, exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, prezenta de sinkinezii La membrul superior contractura este mai precoce n flexorii degetelor si ai pumnului, apoi la antebrat si umar, dind pozitia caracteristica, schitata inca din perioada de hemiplegie flasca. La membrul inferior se exagereaz contractura n extensie. Contractura cvadricepsului, fixand gamba in extensie pe coapsa, este deosebit de favorabila pentru recuperarea mersului; contractura cu pozitia piciorului in varus equin, atunci cind apare, 4

constituie un impediment serios pentru mers necesitnd cateodat intervenii ortopedice sau chirurgicale. Mai rar spasticitatea predomin pe flexori la membrul inferior, provocand postura de tripla flexie. Reaparitia miscarilor voluntare este facilitata de exagerarea reflexului miotatic. Motilitatea voluntar reapare astfel ncet i incomplet. Recuperarea micrilor se face, mai ales, n segmentele proximale (n articulaia umrului i a oldului), iar micrile sunt limitate. Spasticitatea, care este evident si la bolnavul n decubit, se exagereaz n pozitia ridicata. Bolnavul reuete s mearg dup un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil i are un aspect particular; contractura n extensie a membrului inferior il oblig sa execute o miscare de circumductie membrul inferior este micat ca un stlp rigid dup articulaia oldului i la fiecare pas descrie un arc de cerc n afar. (mers cosit). La fiecare pas al piciorului bolnav, pentru a putea desprinde virful piciorului de pe sol, pacientul e obligat sa ridice bazinul de partea hemiplegica. Faa poate fi sau nu prins, dup sediul leziunii cerebrale. Paralizia facial este de tip central, adic prinde muchiul feei, dar respect muchii frunii i orbicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intens. Asimetria facial se accentueaz cnd bolnavul vorbete sau contract voluntar muchii feei, dar se atenueaz dac bolnavul rde sau plnge. Reeducarea hemiplegiei isi fixeaz doua obiective principale : combaterea sindromului de imobilizare si favorizarea recuperarii motorii. Recuperarea motorie, este favorizat prin kinetoterapie activa si pasiva. Kinetoterapia pasiv se aplic asupra articulaiilor dureroase se urmrete creterea mobilitii prin miscri blnde, ncete; trebuie aplicata regulat i dozata progresiv. Posturile reprezinta atitudini impuse corpului ntreg sau doar unor pari ale lui, n scop terapeutic sau preventive, pentru a corecta sau evita instalarea unor devieri de statica si pozitii vicioase sau pentru a facilita un process fiziologic. Durata posturii este variabil dar, ca regul general, ea trebuie repetat cu perseveren pn la obinerea rezultatului scontat si pentru reducerea spasticittii se utilizeaza orteze - aplicarea lor este motivat de deformarile articulare ce apar si sunt ireductibile prin kinetoterapia pasiv si posturi . Posturrile bolnavului hemiplegic n pat;

1. Posturri

Figura 1. Pozitia n decubit dorsal 5

2. Poziia pe partea paretic * Capul se stabilizeaz n poziie comod, trunchiul puin ntors iar spatele i picioarele se menin cu perne. Coapsa piciorului paretic se aranjeaz n extensie, articulaia genunchiului n flexie uoar. Mna paretic se ntinde pe perna. Mna sntoas se aranjeaz pe perna sau pe corp. Piciorul sntos - poziie pe pern uor flectat n articulaia genunchiului i coxofemural.

Figura 2. Poziia pe partea sntoas * Capul ocup o poziie pe linie cu trunchiul, trunchiul uor flectat anterior. Mna paretic se aranjeaz pe pern, flectat n articulaia umrului sub un unghi de 90 grade i ntins. Piciorul paretic uor flectat n articulaia coxofemural i articulaia genunchiului, gamba i planta sunt plasate pe pern. Mna sntoas ocup o poziie comod. Piciorul sntos se aranjeaz n extensia articulaiei genunchiului i articulaia coxofemural. La tratarea prin poziie se va ine cont c mna i articulaia umrului membrului paretic s se afle la acelai nivel pentru a evita extensia capsulei articulare - ce apare destul de frecvent i este nsoit de apariia durerilor. 3.

Figura 3. 6

Kinetoterapia activ. Comporta, n mod schematic, dou tipuri fundamentale de tehnici : unele globale i altele analitice. Indiferent de procedurile utilizate este necesar sa se asigure pe de o parte reeducarea mersului si independenta bolnavului, iar pe de o alta parte reabilitarea functional a membrului superior . Educarea motric, a mersului n special, este o aciune, un ansamblu de informatii si impulsuri pentru dezvoltarea si perfectionarea capacittii de miscare restante si nsusirea de noi cunostinte pentru ntretinerea, mbunttirea, consolidarea si readaptarea mersului la noile conditii create de o afectiune . ELEMENTE DE RECUPERARE POST A V C Exercitii speciale de kinetoterapie : In conceptia sotilor Bobath, exista in cadrul posturilor anormale ale bolnavilor spastici niste adevarate puncte cheie ale controlului , asupra carora daca se actioneaza se realizeaza reducerea spasticitatii cu facilitarea miscarilor active. Acestea pot fi proximale: gatul si coloana, umarul si soldul, sau distale ca : pumnul, glezna si degetele mainilor si picioarelor. De exemplu : combaterea spasticitatii flexorilor la trunchi si brat se realizeaza prin extensia gatului si coloanei, rotatie externa a bratului, cot extins ; continuarea reducerii spasticitatii pe flexori se obtine adaugand extensia pumnului cu supinatie si abductia policelui; o spasticitate pe flexorii si extensorii membrului inferior este combatuta prin abductia cu rotatia externa si extensie in sold si genunchi ; spasticitatea extensorilor membrului inferior distal este combatuta prin asociere la schema de mai susa dsorsiflexiei degetelor si gleznei, cu abductia halucelui ; o importanta schema reflex-inhibitorie este rotatia centurii scapulare contrara pelvisului si invers. De retinut este faptul ca aceasta metoda nu inseamna asezarea bolnavului in aceste posturi reflex-inhibitorii, sau realizarea unor posturi pasive, ci miscare in posturi reflex-inhibitorii. Dupa trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecuta n spital, bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor si de locomotie foarte diferit, n functie de ntinderea si localizarea leziunii neurologice precum si de eficienta asistentei de reeducare functionala care, eventual, s-a aplicat ntr-un serviciu spitalicesc specializat. Chiar de la prima ntlnire la domiciliul bolnavului, kinetoterapeutul va instrui familia si bolnavul asupra pozitiei n pat a. bolnavului: - partea paralizata va fi la marginea de acces a patului; - patul va fi asezat pe o latura a camerei n asa fel nct pacientul sa poata vedea activitatea din camera, sa poata privi la televizor, etc.; - pacientul va privi peste partea paralizata; - orice ajutor i se va da bolnavului de catre alte persoane, abordarea se va face dinspre partea paralizata; - patul sa aiba o naltime potrivita pentru a usura transferul pacientului pe scaun sau ridicarea lui din pat; - patul sa aiba o saltea bine fixata, cu arcuri tari.

nvatarea pozitionarii corecte a bolnavului n pat: pacientul n decubit heterolateral, piciorul sanatos ntins, piciorul afectat putin flectat si sprijinit pe o perna de lungimea membrului inferior afectat. Membrul superior afectat sprijinit pe o perna, flectat aproximativ 90 n scapulo-humerala si 20-25 flectat din cot. La spatele bolnavului se aseaza o perna pentru a evita caderea pe spate a trunchiului; pacientul n decubit homolateral, membrul superior afectat fara perna sub el, este pozitionat ntr-o flexie de aproximativ 90 n scapulo-humerala iar n rest este extins. Membrul inferior sanatos asezat pe o perna, iar cel bolnav este direct pe pat n usoara extensie. La spate bolnavului se aseaza o perna. pacientul n decubit dorsal, membrul superior asezat pe o perna n flexie de aproximativ 120-130 n scapulo-humerala iar celelalte articulatii extinse. Sub membrul inferior, n regiunea coxo-femurala se aseaza o perna care se continua sub trunchi, articulatiile coxo-femurale ale genunchilor fiind extinse, iar piciorul se va pozitiona la 90 fata de gamba; pacientul n pozitia seznd n pat cu membrele inferioare ntinse, articulatia gleznei ntr-un unghi de 90; rectitudinea trunchiului este mentinuta cu ajutorul a 4-5 perne asezate una peste alta la spatele bolnavului. Membrele superioare ntinse sunt asezate pe o perna care este asezata pe coapsele bolnavului. Schimbarea pozitiei n pat a bolnavului, la cca 3-4 ore evita aparitia escarelor, a durerilor de presiune si promoveaza "luarea la cunostinta" asupra jumatatii paralizate. Aceste schimbari de pozitie la nceput sunt pasive, apoi activo-pasive, iar n cele din urma se fac de pacient singur, cu utilizarea ct mai insistenta a membrelor paralizate; De cteva ori pe zi se vor repeta, cu ajutorul unei persoane din familie care a fost nvatata de kinetoterapeut cum sa le execute, toate miscarile fiziologice, pe toata amplitudinea lor, n toate articulatiile membrelor paralizate, mentinnd astfel supletea acestor articulatii si provocnd stimuli proprioceptivi; Exercitiile de respiratie nu vor fi uitate. Se vor repeta de cteva ori pe zi si vor consta n respiratii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea abdomenului din posturi variate. Reeducarea membrului superior : In primele 1-2 sedinte la domiciliul bolnavului trebuie sa ne preocupe: Prevenirea sau tratarea durerilor si blocarii mobilitatii umarului prin capsulita retractila a articulatiei glenohumerale dar nu rareori si prin subluxatia capului humeral datorata dezechilibrului muscular, care se poate realiza prin: - pozitionarea corecta a bratului n abductie cu ajutorul unei perne, - tinerea minii sub cap, - termoterapie locala, - mobilizari pasive sau pasivo-active ale umarului, repetate de cteva ori pe zi, - n caz de subluxatie, purtarea unei "chingi" de sustinere a umarului,

- mobilizarea autopasiva (cu ajutorul minii sanatoase care prinde mna bolnava) a ntregului membru superior hemiplegic pe flexie simpla sau cu combinari: flexieabductie, flexie-adductie. Combaterea spasticitatii minii, cu pozitia de flexie a degetelor si abductia policelui n palma, pozitie total invalidanta. Se realizeaza prin : - atela de extensie, - caldura locala; - exercitii pasive, pasivo-active ale minii. Evitarea edemului minii care apare frecvent, fie izolat, fie n cadrul unui eventual sindrom algoneurodistrofic bipolar umar-mna care se poate combate prin: - posturarea antidecliva a antebratului si a minii, - n pat, se va postura ntreg membrul superior pe o perna mai ridicata, - n fotoliu, mna se va sprijini pe un suport, antebratul si mna fiind mai ridicate; - n timpul mersului se va folosi obisnuita esarf legata dupa gt n care se i sprijina antebratul. ncepnd cu a 2-a sedinta la domiciliu, se poate alcatui un program de exercitii kinetice n vederea recuperarii functionale a membrului superior hemiplegic, adaptat starii functionale si evolutiei acestuia: pacientul n decubit dorsal, membrul superior va sta pe lnga corp, cu bratul n rotatie externa si cotul ntins: se executa pronosupinatii, cu abductii de police; se fac flexii de brat cu opriri la diverse niveluri pe traiect; pacientul n decubit dorsal, cu mna pe frunte: de aici se executa extensii de cot si se revine, bratul ramnnd tot timpul ridicat. Cu bratul ridicat la diverse niveluri se fac extensii-flexii de cot, mna cu degetele desfacute se duce spre umarul opus, toracele opus, spre urechea opusa, realiznd miscari ale antebratului deasupra sau dedesubtul orizontalei. Kinetoterapeutul poate opune rezistenta pe umar att fata de miscarea nainte, ct si spre spate. Pozitia cotului mai ridicata sau mai coborta, antreneaza mobilitatea scapulei. pacientul n "patrupedie": se transfera alternativ greutatea corpului pe membrele paralizate: se fac balansari nainte-napoi, dreapta-stnga. Treptat, se ajunge sa se ridice cte un membru sanatos, apoi ambele; pacientul n pozitie "seznd", MS este ridicat cu cotul ntins, cu mna n supinatie, si mentinut la orizontala; pacientul n pozitia seznd, se utilizeaza un prosop facut sul: de un capat apuca bolnavul (sulul trece prin palma, ntre police si index), iar de celalalt kinetoterapeutul, care prin intermediul prosopului, mobilizeaza mna si MS n toate directiile, pacientul mentinnd continuu priza; pacientul ntr-o pozitie comoda, se ncearca exercitiul de nchidere si deschidere a minii care trebuie repetat cu multa rabdare. Pozitiile cele mai favorabile pentru performarea acestui exercitiu sunt cu MS n rotatie interna sau externa, n laterala sau n spatele corpului; pacientul n decubit dorsal, bratele pe lnga corp la o distanta de 20-30 cm, palmele n jos, se apasa pe pat cu ambele membre superioare pe toata lungimea lor, concomitent, apoi alternativ, pe durata a 5 sec. 9

pacientul n decubit ventral, sprijinit pe antebrate si mini, se apasa sau se mentine trunchiul ridicat, se trece greutatea cnd pe o parte cnd pe cealalta. pacientul n seznd se sprijina trunchiul pe cot si antebrat, apoi pe mna. Reeducarea membrului inferior : pacientul n decubit lateral, se face antrenarea MI pentru mers n vederea mobilizarii independente a articulatiilor: se mentine soldul flectat si se extindeflecteaza genunchiul, apoi se mentine soldul extins si se fac aceleasi miscari n G. Concomitent, independent de miscarea n articulatiile G si CF, se executa flexiiextensii ale piciorului; pacientul n decubit dorsal cu genunchii mult flectati, se realizeaza o buna echilibrare ntre flexori si extensori; kinetoterapeutul se va opune alternativ ncercarilor de tractionare a genunchilor spre piept si de ntindere a lor; pacientul n decubit dorsal, se executa miscari de abductie a piciorului afectat cu flexie dorsala n glezna; pacientul din pozitia "n pod". Ridicarea bazinului este contrata de minile kinetoterapeutului, cu priza pe crestele iliace. Din aceeasi pozitie se ncearca, translarea, ca si rotatia spre stnga si dreapta a bazinului. pacientul din pozitia "n pod" cu genunchii foarte putin flectati. Kinetoterapeutul prin prizele aplicate pe glezna opune rezistenta miscarii de ridicare a bazinului de pe pat, pentru a crea contractia musculaturii si pentru cresterea fortei; pacientul din pozitia "n pod", se antreneaza controlul excentric al extensorilor soldului si genunchiului, trecnd de la contractia concentrica la cea excentrica prin ridicarea si coborrea pelvisului; pacientul n decubit ventral, cu genunchii flectati bilateral. Se antreneaza proprioceptia membrului paralizat, facnd flexii-extensii din genunchi la care kinetoterapeutul opune rezistenta; pacientul n pozitia "pe genunchi" ; kinetoterapeutul face priza pe pelvis sau pe o latura a pelvisului si pe umarul opus, opunndu-se miscarilor inverse a centurilor n scopul cresterii mobilitatii, fortei si stabilitatii trunchiului inferior, soldului si genunchiului; pacientul n pozitia "pe un genunchi" face trecerea spre ortostatism. Stnd pe genunchiul partii afectate, este mult solicitat controlul motor. Din aceasta pozitie se antreneaza rotatiile de bazin. Daca se sta pe genunchiul sanatos, Ml afectat va fi n flexie de CF, G si Gl; pacientul n pozitia, cvatrupeda", se trece greutatea corpului cnd pe membru sanatos, cnd pe cel plegic. Din aceeasi pozitie se ncearca mersul "ncrucisat" apoi mersul "camilei". picioarelor, initial la acelasi nivel, apoi ndepartate, apropiate, un picior naintea celuilalt, un picior ncrucisnd pe celalalt; Realizarea controlului trunchiului

10

pacientul n decubit lateral pe partea sanatoasa, membrul inferior flectat din genunchi. Kinetoterapeutul cu priza pe umar si pe antebrat - pumn, roteaza pasiv ventral, apoi spre dorsal jumatatea superioara a trunchiului, capul urmnd aceleasi miscari; pacientul n decubit dorsal, genunchii flectati la 90. Kinetoterapeutul face priza pe ambii genunchi, rotindu-i mpreuna cu bazinul sau fara bazin ntr-o parte si alta; pacientul n ortostatism, merge cu pasi rari pentru antrenarea fiecarei faze de mers. Kinetoterapeutul face prize pe bazin, nregistrnd momentul dificil si controlul defectuos, prin opunerea rezistentei n faza de mers respectiva. pacientul "n patrupedie" ridica nti capul, apoi trunchiul, ramnnd n sprijin doar pe genunchi; pacientul n pozitia "pe genunchi". Kinetoterapeutul balanseaza corpul ntr-o parte si ntr-alta, mai ales spre partea afectata, bolnavul ncercnd sa-si mentina echilibrul; pacientul "n seznd" pe scaun de diverse naltimi se ridica. Kinetoterapeutul apasa genunchiul afectat, ca sa ajute postura de flexie. Odata corpul ridicat si MI extinse kinetoterapeutul va tractiona nainte genunchiul, pentru a nu permite hiperextensia. Verticalizarea neurologicului

Trecerea bolnavului hemiplegic la statiunea ortostatica se va face treptat, trecnd obligatoriu prin pozitiile de seznd n pat (seznd alungit), apoi la marginea patului (seznd scurtat) pe care bolnavul le va mentine progresiv, de la 2-3 minute pna la 20-30 de minute si chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat n picioare lnga pat, tot progresiv. Att pozitia seznda, ct si cea ortostatica, ridica o problema de baza si anume: - capacitatea de a realiza un balans normal al corpului (echilibru, senzatia de simetrie). Recstigarea balansului este un obiectiv important n recuperare. Pentru aceasta, bolnavul va exersa: trecerea greutatii corpului de pe jumatatea sanatoasa pe cea paralizata din pozitiile decubit dorsal, asezat si n picioare; balansul se poate face cu si fara sprijin lateral pe brat, n functie de stadiul la care se afla bolnavul la acel moment; din seznd cu bratele n spate sprijinite pe pat (bancheta), se balanseaza trunchiul n lateral cu ncarcare, cnd pe o parte, cnd pe cealalta, apoi balans anteroposterior ncarcnd alternativ bratele si bazinul; bolnavul ncearca sa deplaseze trunchiul n pozitia seznd prin balansul bazinului; antrenarea la pozitia picior peste picior din seznd este de asemenea recomandata; din ortostatism, n sprijin pe ambele picioare, se balanseaza greutatea corpului cnd pe un picior, cnd pe celalalt; n continuare, se sta n sprijin pe membrul inferior afectat, iar cel sanatos se ridica pe un scaunel asezat n fata sau n lateral;

11

mai apoi din aceeasi pozitie, membrul sanatos va desena niste opturi, cercuri, etc. pe pardoseala, ncercnd sa-si tina echilibrul pe membrul inferior bolnav; treptat, antrenarea balansului se va face concomitent cu rotarea trunchiului; tot ca un mijloc de reeducare a echilibrului este balansarea din ortostatism pe o placa speciala curba (skate-board). Este indicat ca la acest exercitiu pacientul sa primeasca ajutor din partea kinetoterapeutului. Reeducarea mersului

Pentru un hemiplegic, mersul este considerat principalul obiectiv al recuperarii.n general antrenamentul la mers se ncepe cnd bolnavul poate sta n ortostatism fara sa oboseasca, pe o durata de 10-15 minute. Putem sa ne asteptam la un rezultat eficient n reeducarea mersului daca exista unele performante ale hemiplegicului: - bolnavul sa poata executa comanda de a face pasi n trei directii; - sa aiba o buna stabilitate a balansului corpului; - sa nu existe o spasticitate intensa a flexorilor soldului si genunchiului; - sa se fi produs o revenire la functia motorie voluntara pentru asigurarea stabilitatii soldului, genunchiului si gleznei; - sa se fi recuperat n mare sensibilitatea piciorului; n practica recuperarii mersului hemiplegic, kinetoterapeutul trebuie sa tina cont de cteva etape obligatorii: - pacientul trebuie sa nvete simetria corpului; - apoi echilibrul ortostatic, stnd ntre bare sau la domiciliu ntre doua corpuri fixe care i ofera sprijin la naltimea minilor; - dupa cstigarea echilibrului, pacientul este antrenat sa-si transfere greutatea corpului pe membrul pelvin afectat; - apoi va realiza alternanta acestui transfer de pe o parte pe alta si va nvata miscarea de "rasucire" (apasare cu usoara rasucire) n dusumea cu piciorul paretic, stnd pe loc; - cnd etapele de mai sus sunt realizate, iar soldul, genunchiul si glezna se dovedesc stabile, se poate ncepe pasitul ntre cele doua corpuri fixe (daca este posibil bare paralele) urmarind obtinerea unei secventialitati reciproce a pasilor ct mai optimala; - cnd mersul ntre bare este stapnit se poate trece la etapa urmatoare si anume la mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin; - apoi, se poate trece la mersul cu sprijin ntr-un baston cu un singur vrf, dar nu mai nainte ca sa fi disparut diferenta de pasire ntre cele doua picioare (de ncrucisare a picioarelor); - se ncepe cu reeducarea mersului pe teren plat, apoi cu mersul pe scari, mersul pe plan nclinat, etc. II. Leziunea de neuron motor periferic Localizarea leziunii de neuron motor periferic Pot fi lezate: -pericarionul: in afectiuni ca mielitele, amiotrofia spinala progresiva, tumori si traumatisme medulare ce afecteaza coarnele anterioare; 12

-radacina anterioara in radiculite, tumori intrarahidiene, hernii de disc in care fragmentele de disc ajung sa devina compresive pe o radacina sau mai multe radacini nervoase; -la nivelul plexurilor nervoase: in traumatisme si compresiuni datorate inflamatiilor, tumorilor si hematoamelor; -la nivelul nervilor periferici: in nevrite si polinevrite. In functie de portiunea afectata, leziunea neuronului motor periferic poate determina un sindrom de neuron motor periferic pur cu aceleasi caracteristici anterior descrise si care se intalnesc in leziuni ale cornului anterior medular, ale nucleilor motori ai nervilor cranieni, ale radacinii anterioare. Leziunile plexurilor nervoase (nevrite, polinevrite) determina un sindrom de neuron motor periferic asociat cu tulburari de sensibilitate si vegetative. Tulburarile senzitive pot fi subiective (dureri, parestezii in teritoriul respectiv) si obiective (hipoestezie sau anestezie tactila, termica, dureroasa, proprioceptiva). Tulburarile senzitive au aceeasi localizare ca si tulburarile motorii. Tulburarile vegetative si neurotrofice se intalnesc mai rar si sunt: diaree; incontinenta urinara; piele uscata sau atrofica; tulburari ale fanerelor. Neuropatiile sunt un grup de afectiuni cu etiopatogenie variata, care intereseaza neuronul motor periferic in afara nevraxului (dupa iesirea din nevrax)-nu includ afectiunile ce intereseaza cornul anterior medular (poliomielita). Dupa localizarea si intinderea leziunii in cadrul neuropatiilor se deosebesc: a).poliradiculonevrite: sunt afectate radacinile nervilor periferici (sindromul Guillain Barre); b).polinevritele: intereseaza difuz si simetric partea distala a nervilor periferici; c).mono/multinevritele: afecteaza unul sau mai multe trunchiuri nervoase mari. Semne comune tuturor neuropatiilor: produc un deficit motor selectiv cu caracteristicile descrise la sindromul de neuron motor periferic; abolirea sau diminuarea reflexelor osteotendinoase; apar tulburari de sensibilitate superficiala sau profunda; existenta unor tulburari neurovegetative; modificari ale electromiogramei. Etiologie foarte diversa: 1).neuropatiile ca simptome asociate unor boli sistemice (neuropatii ce insotesc cancerele sau boli autoimune). 2).neuropatii aparute in carente vitaminice (grupul B-B12, B6), in intoxicatii (cu plumb, tetraclorura de carbon), dupa administrarea unor medicamente (citostatice, disulfiram, clorochin). A.Poliradiculonevritele: produc leziuni intinse bilaterale si simetrice ale radacinilor nervoase senzitive si motorii si ale nervilor periferici. Forma cea mai frecventa este sindromul Guillain Barre care are ca etiologie o infectie virala in urma careia s-ar produce ca raspuns alergic distrugerea tecii de mielina in special la nivelul radacinii nervoase, dar afectand uneori si nervii periferici. Afectiunea apare la orice varsta, dar sunt afectati indivizi peste 50 de ani.

13

Clinic: debutul se produce dupa o boala virala blanda sau fara vreun simptom premonitor. Primele semne clinice care apar sunt slabiciunea musculara, paresteziile si durerile ce apar initial la membrele inferioare si apoi progreseaza spre membrele superioare. In majoritatea cazurilor exista si afectarea nervilor cranieni, aparand o paralizie bilaterala de nerv facial. Apar o serie de tulburari functionale: aritmii cardiace; hiper si hipotensiune arteriala; hipertermie (febra). In lichidul cefalorahidian exista o modificare specifica- disociatie albuminocitologica. Evolutia: boala este spontan regresiva. Dupa aproximativ 2-3 saptamani de boala starea generala a pacientilor se imbunatateste, dar recuperarea dureaza intre de an si 3 ani. Doar 50% dintre bolnavi au o recuperere completa, 10-15% raman cu sechele grave, iar restul cu sechele usoare. Exista posibilitatea ca pacientul sa decedeze in perioada de stare a bolii (5%), de obicei prin complicatii respiratorii. 1).Deficitul motor: are o intensitate variabila, de la usor (fatigabilitate musculara) la pareza sau paralizie; se agraveaza de obicei si determina o afectare motorie severa. Deficitul motor apare initial la nivelul membrelor inferioare, este simetric si flasc. Ulterior se extinde la nivelul membrelor superioare, dar se poate ajunge pana la tetraplegie flasca cu afectarea muschilor trunchiului. Cand paralizia are caracter ascendent poate sa afecteze nervul frenic si nervii cu origine bulbara (9; 10; 11; 12) cu risc de deces prin stop respirator sau cardiac. Se adauga atrofiile muschilor cu reactie electrica de degenerescenta ce apar rapid in acelasi teritoriu. Reflexele osteotendinoase sunt abolite. In functie de topografia deficitului motor se poate diagnostica si radacina nervoasa afectata. 2).Deficitul senzitiv apare cand este afectata si radacina posterioara (senzitiva). Tulburarile senzitive constau in: -tulburari subiective: dureri si parestezii ale extremitatilor membrelor, la care se asociaza dureri musculare si rahialgii; caracteristic este ca sunt exacerbate de orice cauza care creste presiunea lichidului cefalorahidian; -tulburari obiective: discrete (hipoestezie); predomina la extremitatile membrelor; de obicei este afectata sensibilitatea profunda, proprioceptiva, rezultand probleme in recuperarea pacientilor respectivi; in functie de distributia tulburarilor de sensibilitate se poate stabili nivelul radacinii afectate. atament: un rol important il are supravegherea activa pentru prevenirea complicatiilor, in special supravegherea respiratorie. Pacientii cu forme grave necesita intubare endotraheala si ventilatie asistata. Li se administreaza anticoagulante pentru a preveni complicatiile tromboembolice ale imobilizarii. Se administreaza corticosteroizi. Se calmeaza durerea cu analgezice. Se incearca filtrarea plasmei (plasmoforeza). Kinetoterapia: n timpul fazelor acute ale bolii, pana la ameliorarea starii bolnavului, repaus la pat obligatoriu. In aceasta perioada kinetoterapia va lua masurile obisnuite pentru orice 14

pacient imobilizat, respectiv: posturare corecta; mobilizare pasiva si analitica pentru contracturi si retracturi; gimnastica respiratorie; masaj trofic. Pentru posturare se folosesc suporturi pentru picioare pentru prevenirea retractiei tendonului rotulian si a contracturii gastrocnemienilor. Datorita afectarii muschilor trunchiului trebuie evitate paturile moi si pernele; se recomanda intoarcerea bolnavului in pat frecvent pentru prevenirea escarelor. Posturarea antidecliva periodica a membrelor previne edemele si le reduce pe cele deja instalate-pacientii au tendinta sa faca edeme ale membrelor inferioare, care cand se instaleaza scad rezistenta pielii la presiune si predispun la escare acolo unde se aplic presiuni constante i de aceea se recomand compresiunea. La nivelul extremitatii afectate de edem, intermitent, timp de 60 de minute/zi cu mansete compresive, se realizeaza compresiune, dupa care se face masaj si de abia apoi se postureaza membrul deasupra nivelului cordului. B.Polinevritele sunt afectiuni ce se instaleaza progresiv si simetric. Deficitele produse sunt simetrice si evolueaza la nivelul membrelor disto-proximal; fata nu este afectata. Etiologie: au o etiologie diversa: toxica, medicamentoasa, carentiala (deficit de vitamina B); complicatii ale diferitelor boli (diabet zaharat; insuficienta renala cronica); ereditate. Clinic: tulburari senzitive; tulburari motorii, trofice si vegetative la care se adauga afectarea reflexelor orsteotendioase. a).Tulburarile senzitive sunt adesea pe primul plan. Pot fi: -subiective: parestezii ale picioarelor ce se pot extinde la gamba si genunchi; pacientul acuza senzatii de furnicaturi, arsuri; are senzatia ca merge pe nisip; pot avea dureri in acelasi teritoriu, putandu-se extinde tardiv la membrele superioare-cu evolutie in sens disto- proximal (aspect in soseta sau in manusa); -obiective: constau in hipoestezie distala simetrica; sunt afectate sensibilitatea tactila, termica, dureroasa, proprioceptiva; afecteaza initial piciorul si apoi se extind la gamba si coapsa; la membrele superioare sunt prinse initial degetele, apoi mana-antebrat-brat. b).Abolirea reflexelor osteotendinoase: ahilean; pe masura ce boala progreseaza dispar sau diminua reflexele rotuliene sau reflexele membrului superior. c).Deficitul motor este de obicei tardiv si simetric si se insoteste intotdeauna de atrofie musculara in acelasi teritoriu. Tipic este ca debuteaza la nivelul membrelor inferioare, la nivelul lojei antero-externe (tibial anterior si peroniero-lateral), determinand stepaj si varful piciorului cazand, rezultand faptul ca subiectul nu poate urca scarile. Membrele superioare sunt rareori afectate motor; acest fapt se intampla in intoxicatiile cu plumb. d).Tulburarile trofice sunt frecvente si apar precoce, constand in piele uscata, tulburari vasomotorii, mal perforant plantar (capul metatarsianului II).

15

e).Tulburarile vegetative: hipotensiune arteriala grava (nu mentine ortostatismul); hiperhidroza; hipersalivatie; diaree. Tratament: medical-etiologic si simptomatic: -etiologic: cand exista o etiologie cunoscuta (ex.: in diabetul zaharat-mentinerea glicemiei in limite normale prin regim si medicatie antidiabetica are efect favorabil; in alcoolismul cronic se intrerupe consumul de alcool si se corecteaza carentele alimentare si vitaminice); -simptomatic: odihna la pat; este esentiala datorita slabiciunii musculare si a faptului ca aparatul cardiovascular este afectat (inima in special); durerea si paresteziile sunt dificil de controlat. Kinetoterapia si fizioterapia: sunt importante pentru calmarea simptomelor nereduse de medicatie. Mijloace: -masajul; -comprese si impachetari calde; -bai calde; -bai cu bule; -electrostimularea; -cat timp sunt imobilizati la pat se iau masurile cunoscute pentru prevenirea infectiilor respiratorii si urinare, a retractiilor musculotendinoase, a retracturilor, a pozitiilor disfunctionale si mentinerea troficitatii muschilor. Ulterior se folosesc pentru recastigarea motricitatii tehnici FNP aplicate analitic sau pe diagonalele Kabat. Ortezele pot fi utilizate cu succes. C.Mono/multinevritele sunt afectiuni ce produc deficite senzitivo-motorii corespunzand unuia sau mai multor teritorii tronculare. Apar brutal, rapid, succesiv, fara nici o ordine sau sistematizare. Etiologie: este diversa, fiind secundara altor afectiuni (lepra; SIDA; vasculitele; diabetul zaharat) sau fiind rezultatul unor traumatisme repetate ale unui trunchi nervos. Clinic: a).tulburari senzitive: -subiective: dureri mai mult sau mai putin intense pe traiectul trunchiului nervos Lezat ex.- nevralgia radiala, cubitala, crurala in functie de nervul lezat; -obiective: hipoestezie sau anestezie in teritoriul nervilor afectati. b).tulburari motorii: sunt grave de la inceput sau se agraveaza rapid; se insotesc de atrofie si hipotonie in teritoriul respectiv; afecteaza uneori si nervii cranieni. Unele localizari ale deficitelor motorii sunt tipice: nervii crural si oculomotori (diabet) si nervii cubitali (lepra). Localizarile posttraumatice sunt tipice: paralizia cubitala a telefonistelor; paralizia radiala a betivilor. ORTEZE Orteza de mana are ca obiective: Intretinerea unghiurilor utile articulare; 16

 Mentinerea mobilitatii; Pastrarea posibilitati de realizare a penselor si prehensiunii; Ortezele de mana din punct de vedere functional trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: 1. sa sustina segmentele afectate 2. sa nu afecteze circulatia locala 3. san u interfereze schemele normale de miscare 4. sa favorizeze functionalitatea segmentelor invecinate 5. sa mentina tonusul si forta musculara, necesare procesului de reabilitare Ortezele in leziunile de nerv periferic: a. leziuni inalte de nerv radial: - se soldeaza cu pierderea stabilitatii pumnului in extensie, atunci cand se realizeaza flexia degetelor - stabilizarea pumnului este necesara pentru prehensiune - scopul ortezei este de imobilizare a pumnului in pozitie de extensie 15-20 ca sa permita realizarea prehensiuni sis a evita fenomenul de cadere a pumnului b. leziuni joase de nerv radial: - sunt afectati muschii interososi(lumbricalii, internii palmari si dorsali) - extensia pumnului este conservata, dar se asociaza cu deviere ulnara - se recomanda orteza statica de extensie cu pumnul pozitionat la 30, care poate avea support pentru articulatiile MCF - policele e pozitionat in pozitie intermediara intre extensie si abductie - orteza e purtata pana la interventia chirurgicala c. leziuni de nerv median: - determina deficitul majoritatii muschilor antebratului si al muschilor lungi ai degetelor si policelui - se asociaza deficit senzitiv palmar si sindrom dureros intens - cei mai afectati sunt flexorul profound si superficial al degetelor - orteza e indicate pana la interventia chirurgicala de transpozitie tendinoasa - orteza e realizate astfel incat sa permita stabilitatea primului spatiu interdigital, fara de care opozitia si prehensiunea sunt imposibile - la fabricarea ortezei trebuie sa se urmareasca echilibrarea hiperextensiei articulatiilor MCF - orteza va fi utilizata in special noaptea - daca se constata aparitia contracturilor in primul spatiu interdigital, ea va fi purtata discontinuu(ziua si noaptea) d. leziuni de nerv ulnar: - nu exista diferente caracteristice in functie de nivelul leziunii - in leziunile joase sunt afectati muschii intrinseci ai mainii care duc la pierderea sau modificarea prizelor digito-digitale - orteza e de tip static cu prevenirea deformarilor degetelor si dispozitive de blocare a extensiei in aticulatiile MCF Scopul ortezei - asistarea degetelor 4-5 care vor fi pozitionate in flexie de 30 - mentinerea flexiei extensiei in articulatiile interfalangiene 17

prevenirea devierii cubitale, avand grija sa nu se produca leziuni prin compresie indelungata a tesuturilor orteza va fi purtata permanent pan ace dispare tendinta de hiperextensie in MCF sau pana la refacerea fortei pe musculature intrinseca a mainii daca se recomanda interventia chirurgicala, orteza va fi purtata pana la interventie Scleroza multipl

Scleroza multipl (SM) este cea mai frecvent afeciune neurologic a adultului tnr care determin invaliditi majore, cel puin n rile Europei i Americii de Nord. Este o boal care debuteaz la adultul tnr (20-40 ani), e de 2-3 ori mai frecvent la femei dect la brbai. Scleroza multipl este o afeciune cronic a sistemului nervos central (SNC), caracterizat prin episoade de inflamaie i demielinizare focal (fig. 1) cu localizri multiple diseminate n timp (avnd cel mai probabil la baz mecanisme autoimune ndreptate mpotriva proteinelor mielinei, mediate de limfocitele T i declanate de factori exogeni nc incomplet elucidai, la care se asociaz un proces de degenerescen i o funcie oligodendrocitar anormal) i printr-un proces de degenerescen axonal (care se desfoar n paralel, avnd ns o evoluie progresiv) la o persoan cu susceptibilitate genetic pentru boal. n prezent nu se poate stabili cu certitudine dac leziunile inflamatoare reprezint procesul patogenic primar, iar degenerescena axonal este secundar, sau dac leziunile caracteristice bolii sunt cele neurodegenerative, n timp ce procesele inflamatoare sunt doar epifenomene, sau dac ambele tipuri de leziuni sunt primare i au o evoluie relativ independent, dar intercondiionat. Din punct de vedere al corelaiilor ntre aceste procese patogenice i clinic, episodele de inflamaie/demielinizare focal se manifest prin puseele clinice (recderi urmate cel mai adesea de remisiuni, cel puin n prima parte a evoluiei bolii la majoritatea pacienilor), n timp ce degenerescena axonal este cauza major a invalidit ii progresive i ireversibile, fiind procesul dominant n formele progresive de boal (primar i secundar), dar prezent nc din stadiile cele mai precoce n toate formele cunoscute ale afeciunii (inclusiv n forma cu recderi i remisiuni).

Fig.4. Demielinizarea axonal (health.howstuffworks.com) 18

Este cunoscut faptul c SM a 4 forme clinice: 1. Forma recurent-remisiv (SMRR) Se caracterizeaz prin pusee clinic certe, cu recuperare clinic complet sau incomplet (cu sechele). Unele pusee pot s nu aib deloc recuperare clinic. ntre pusee, deficitele neurologice se datoreaz acumulrii sechelelor, fr progresie clinic. Recidiva (recurena, recderea sau puseul) reprezint semne clinice noi sau reapariia celor anterioare, cu durat de minim 24 de ore. Recidivele tipice se instaleaz de obicei n cteva zile, dureaz cteva sptmni/ luni i apoi sunt urmate de remisiune. Remisunea nseamn recuperarea complet sau parial (cu deficite reziduale), dar caracterizat prin lips de progresie a semnelor clinice. Forma recurent-remisiv de SM (SMRR) este cea mai frecvent form clinic (60-70% cazuri); ea apare mai frecvent la femei (F:B = 1,8) i debuteaz cel mai adesea n jurul vrstei de 30 ani. 2. Forma secundar progresiv (SMSP) Se caracterizeaz prin recuperare parial dup pusee i progresie continu ntrerupt sau nu de pusee, ocazional cu faze de platou. Reprezint transformarea tipului recurent-remisiv, dup n medie 10 ani de evoluie. Unele caracteristici ale formelor de SMRR pot identifica riscul crescut al anumitor pacieni de a evolua ctre o form de SMSP i anume, vrsta mai naintat la debut (peste 35 ani) i debutul cu determinri multiple (n special cu tulburri motorii i sfincteriene); mai mult de dou recderi n primul an; creterea frecvenei recderilor n ultimii ani de evoluie a bolii; remisiune slab dup recderi; atingerea unui scor EDSS > 3,5 la un moment dat al evoluiei; scor EDSS > 3 dup primii 3 ani de evoluie; deficite moderate de tip piramidal; prezena unui mare numr de leziuni la examenul IRM. 3. Forma primar progresiv (SMPP) Se caracterizeaz prin progresie continu de la debut, ocazional cu faze de platou i ameliorri minore, temporare. Acest form are distribuie relativ egal ntre sexe, debuteaz n jurul vrstei de 40 ani i afecteaz mai frecvent i mai sever, nc de la debut, mduva spinrii. 4. Forma progresiv cu recurene (SMPR) Caracterizat prin progresie continu de la debut, dar cu episoade acute de agravare a tabloului clinic, cu sau fr recuperare complet. Este de fapt o form particular n care poate evolua forma primar progresiv, dar important din punct de vedere terapeutic. n funcie de severitatea clinic, se mai descriu, ca forme particulare de SM, o variant malign (form rapid progresiv, cu invaliditate sever sau deces n timp relativ scurt de la debut) i una benign (mai mult o apreciere prognostic dect o form clinic propriu-zis, diagnosticat atunci cnd la peste 10 ani de la debut nu exist agravare clinic sau nu s-a depit scorul EDSS de 3). Dup stabilirea diagnosticului pozitiv de scleroz multipl i a formei sale evolutive este necesar s se fac evaluarea gradului de invaliditate a pacientului conform scorului EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale), aceast evaluare fiind necesar att pentru aprecierea prognosticului evolutiv al pacientului, dar cel puin n egal msur pentru c reprezint un criteriu important n stabilirea unei conduite terapeutice optime. 19

Este cunoscut faptul c n SM spasticitatea este cauzat de afectarea frecvent a cilor cortico-spinale i uneori poate fi agravat de o recdere n evoluia bolii, de o infecie urinar, de tulburrile de tranzit intestinal, de prezena escarelor, de tratament ortopedic inadecvat (orteze nepotrivite etc.), de mbrcminte sau nclminte prea strmte. Functiile motorii si echilibrul Pentru imbunatatirea functiilor motorii, exercitiile fizice aerobe sint cele mai indicate. Pe linga faptul ca intretin fibrele musculare normal inervate, pot reduce semnificativ senzatia de oboseal si depresie. Exercitiile pentru cresterea fortei musculare folosesc greutati adaptate dupa posibilitati. Trei seturi de cite 10 repetari par a fi un program adecvat. Foarte utile sint si exercitiile pentru antrenarea mersului si echilibrului. Exercitiile nu trebuie sa fie prea intense, pentru a nu provoca o crestere insemnata a temperaturii corpului. De asemenea, exercitiile trebuie sa fie regulate si gindite pe termen lung, ca mod de viata. Pacientii cu un grad mai mare de dizabilitate pot efectua activitati mai lejere care sa solicite anumite segmente neutilizate. Este vorba de simplele activitati de zi cu zi, precum toaleta, imbracatul, alimentarea, folosirea dusului etc. Imprecizia gesturilor In ceea ce priveste unele probleme legate de tulburarea de tip ataxie - de imprecizie a unui gest - se pot face exercitii care sa favorizeze precizia gestului. Chiar de a pune un bat de chibrit intr-o cutie sau un alt obiect rotund - o bila chiar din locul de unde a fost luata. In acest fel se mentine precizia gesturilor si chiar controlul vizual supravegherea vizuala a miscarilor. Astfel, se realizeaza un dublu control atit din partea sensibilitatii miscarilor cit si a controlului vizual. Si acesta din urma contribuie la un surplus de precizie. Acestea sint exercitii pe care le poate face pacientul si acasa. Unele proceduri pot fi facute in cursul internarii, dar trebuie continuate si la domiciliu. Astfel, nu se pierde ceea ce s-a cistigat anterior. Managementul spasticitatii Are la baza folosirea frecventa (citeva de minute la fiecare citeva ore, daca este posibil) a intinderilor musculare (stretching). Sint preferate intinderile blinde si de durata lunga, celor intense si scurte. Pentru spasticitate exista kinetoterapie, dar si medicatie specifica si proceduri de fizioterapie care o contracareaza. Spasticitatea devine la un moment dat inamicul numarul unu pentru bolnavul cu SM. Tocmai de aceea trebuie combatuta atit prin medicatie cit si prin kinetoterapie si fizioterapie. De exemplu, printre altele, racirea unor grupe musculare are efect antispastic. Imediat dupa aceasta procedura cind spasticitatea a disparut, se aplica proceduri de tip stimulare electrica functionala. Bolnavul trebuie pregatit in sensul urmarii intr-o prima etapa a terapiei pentru despasticizare si apoi poate sa faca exercitiile de kinetoterapie sau de mers corectiv. Exercitiile pot fi mai usor facute, lipsind spasticitatea care bolcheaza miscarea. Din pacate, cu exceptia toxinei botulinice si a medicamentelor care trebuie administrate zilnic, toate celelalte proceduri (enumerate mai sus) nu reusesc decit decit sa contracareze spasticitatea pentru intervale scurte de timp. Incit, a doua zi, pacientul de trezeste cu aceleasi probleme.

20

De asemenea, este importanta invatarea pacientului sa utilizeze - atunci cind este cazul - o cirja de sprijin sau un cadru de mers. Mersul ca atare nu trebuie sa fie abandonat, ci mentinut cit mai autonom. Tulburarile cognitive Cele mai frecvente tulburari cognitive sint cele legate de memorie. Tratamentul se bazeaza pe identificarea problemei, apoi pe programarea activitatilor, folosirea exercitiilor de memorie, restructurarea mediului, folosirea notitelor etc. Daca pacientul cu SM nu are diplopie sau tulburare de receptie vizuala, atunci poate fi stimulat sa citeasca, sa incerce sa dezlege cuvinte incrucisate, sa gaseasca variante de potrivire a unor denumiri scrise cu imagini. Pacientul trebuie sa-si mentina intr-un anumit tonus sau stil de antrenament rationamentul, gindirea, chiar unele elemente de tip "control de sine". Acestea se pot face in general utilizind metode de comunicare prin scriere sau prin imagini. In felul acesta pacientul este incurajat intr-un fel sa foloseasca anumite relee, anumite circuite nervoase care pot avea perturbari din cauza placilor de demielinizare situate foarte aproape de scoarta. Tulburarile urinare Sunt foarte frecvente, avand un impact psihologic si social deosebit. Tulburarile sfincteriene cele mai frecvente sint cele de tip mictiune imperioasa: pacientul trebuie sa ajunga repede la baie pentru ca altfel nu poate retine urina. O solutie ar fi tentativa de a temporiza urinarea, tocmai pentru as creste singur capacitatea de contentie. Sigur asta inseamna sa fie aproape de baie si sa amine momentul mictiunii inca un timp cit de scurt. De remarcat faptul ca aceste exercitii pot fi mai usor de facut in conditiile unei temperaturi extrerioare potrivite. In atmosfera calduroasa, in apa calda se produce un fel de moleseala a pacientului cu SM. Din acest motiv, e preferat ca acest exercitii sa fie facute dimineata intre orele 8-11, cind nu este foarte cald. Urmeaza perioada de odihna dupa care exercitiile pot fi reluate in partea a doua a zilei dupa ora 18. Daca exercitiile se desfasoara intr-o atmosfera conditionata - aer conditionat - perioada de timp nu e asa de importanta. Tremor si mioclonii Pacientul cu SM se poate confrunta la un moment dat cu un gen de tremor care este legat de patologia demielinizanta a cerebelului. Pentru aceasta problema pot exista rezultate sub o terapie medicamentoasa cu Vitamina B6 sau propanolol, dar medical este c el care recomanda pacientului. Miocloniile (contractii musculare bruste, involuntare, dezordonate) se pot trata cu clonazepam sau cu acid valproic. Oboseala si tulburarile de somn Din cauza pierderii masive de neuroni, la pacientii cu SM, orice tip de activitate se face cu mai mare cheltuiala de energie decit in cazul persoanelor sanatoase. Iar fenomenul de oboseala generala poate fi legat si de caldura. Daca oboseala apare in perioada calda a zilei, este o caracteristica a bolii. Fenomenul de oboseala poate fi combatut tot printr-un regim de antrenament. Pacientul trebuie sa faca zilnic un anume gen de exercitii, dar, de fiecare data exercitiul desfasurat trebuie sa fie cu 30 de secunde mai lung decit ieri. Daca exista fenomenul de oboseala, atunci urmeaza o perioada de odihna. Apoi este reluat acelasi 21

exercitiu atunci cind pacientul se simte odihnit si mai in forma pentru a continua sau multiplica categoria de exercitii fie de precizie, fie de forta. Pe de alta parte, pacientul trebuie sa accepte ca nu exista posibilitatea atingerii performantei din perioada anterioara existentei bolii. Trebuie precizat si cite exercitii ar trebui sa faca un pacient in fiecare zi: macar jumatate de ora, dimineata, exercitii fizice generale care sa tinda spre folosirea articulatiei la maximum - strechingul - intinderea. Membrele sa fie miscate in flexie spre maximul care poate fi atins. Exercitiile pot fi efectuate si in pat cind se preia o parte din greutate si nu mai este acelasi impact al gravitatiei si al surplusului greutatii corporale. Dupa 4-5-10 minute de exercitii facute in pat sau in fotoliu, se poate trece la exercitii care presupun forta si mers. Un pacient care merge nu va face tromboflebite, retractie tendinoasa, osteoporoza. Pentru a scapa de fenomenul de oboseala in cursul zilei sau in perioada mai calda a zilei se poate lua dimineata o tableta de Amantadina si se pot lua 1-2 tablete pe zi. De regula, cind oboseala este zilnica si apare la aceeasi ora inseamna ca avem nevoie de un astfel de medicament. Atentie insa: e bine sa nu facem exces - medicul este cel care decide daca va fi nevoie de a doua tableta. Durerea Aproximativ 50% dintre pacienti prezinta grade semnificative de durere, cel mai adesea de origine neuropatica. Durerea poate fi combatuta prin medicamente care cresc pragul de perceptie al durerii. Si aici intra antidepresivele triciclice. Acestea au efect pentru a suporta mai usor durerea; in plus intervin in lantul neuropsihologic al depresiei care se instaleaza la acesti bolnavi. Deci, antidepresivele ele au doua tinte: durerea si depresia. De luat in considerare este si durerea inflamatorie manifestata la nivel articular, muscular. Pot fi folosite orteze lombare, analgetice, antiinflamatoare nesteroidiene, exercitii de intindere etc. Gimnastica de intretinere pentru pacientii tineri O anumita gimnastica de intretinere este recomanda si la persoanele tinere care nu au nici o acuza, cind simptomele sint in stadiu incipient, fiind depistate doar de neurolog prin examinare. Persoanele tinere pot efectua dimineata 10 minute de gimnastica de inviorare. Mai ales daca exista tendinta de a fi mai putini activ fizic. Intre 20 si chiar 30-35 de ani exista riscul sa evoluam spre sedentarism. La aceasta gimnastica de inviorare, se adauga masurile de preventie: trebuie evitata expunerea in perioadele prea friguroase, trebuie evitate spatiile prea agglomerate, contactele cu persoanele in timpul epidemiilor de gripa. Anumite medicamente imunoactive sint eficiente intr-un anumit grad, putind sa induca remisiuni si sa incetineasca evolutia. In primul rind, sint folosite substante imunomodulatorii, precum interferonul beta (beta-1a, Betaseron, beta-1b, Avonex) sau polimerul glatiramer acetat (Copaxone), care inhiba celulele ce distrug mielina. Tot din clasa interferon beta- 1a, trebuie sa vorbim si despre Rebif. Este un al patrulea medicament cu denumire comerciala (atit Avonexul cit si Rebiful facind parte din grupa interferon beta -1a). Diferenta este ca Avonexul se administreaza saptaminal, iar Rebiful se administreaza prin prin injectare de trei ori pe saptamina - luni, miercuri si vineri oferind un week-end fara probleme. La ora actuala sint in lume tratati peste 57.000 de bolnavi cu Tysabri; in Romania, pina in prezent, sint doar citiva pacienti care beneficiaza de tratament cu acest medicament. 22

ORTEZE Definitie. Caracteristici: Sunt dispozitive medicale destinate sa suplineasca, sa compenseze sau sa mentina caracteristicile structurale si functionale ale sistemelor neuromuscular si osos al unuia sau mai multor segmente corporale integre din punct de vedere anatomic. Aceste apareiaje permit corectarea unei atitudini, meninerea sau redarea nivelului functional al unui segment corporal sau a mai multora. Din punct de vedere al mobilitaii pe care o permit ortezele sunt statice i dinamice. * Ortezele dinamice sunt orteze articulate care permit poziionri succesive ale segmentului afectat, prin modificarea unghiurilor. * Ortezele seriate constau n atele cu unghiuri diferite care se schimb la anumite intervale (se inlocuiesc unele cu altele). Din punct de vedere al rolului urmrit, ortezele sunt_; De contenie (feile elastice) i de corecie (atele utilizate pe timpul nopii pentru meninerea unghiurilor articulare, ct mai aproape de normal); Orteze aplicate n redori, dup edinele de kinetoterapie pentru a se pstra unghiul articular ctigat; Orteze funcionale care se ataeaz pentru mbuntirea funciei unui anume segment - n afeciuni musculare.

Din punct de vedere al segmentelor pe care se aplic, ortezele se clasific n; 1. orteze de membre superioare 2. orteze de membre inferioare 3. orteze de coloan vertebral Ortezele se aplic temporar (se pot detaa i se renune la ele dup un timp) sau definitiv. Cele definitive se utilizeaz n sechele post-traumatice de tipul pseudoartrozelor (artroz fals ntr-o zon n care nu ar trebui s existe mobilitate) sau articulaiilor balante (instabile); o fractur care nu s-a consolidat pe un os lung; n genere se nsoete de anchiloz sau de redoare a altor articulaii nvecinate. Dupa actiunea acestor orteze la nivelul diferitelor segmente, se pot clasifica astfel: A) Orteze de imobilizare, care dupa scopul urmarit, se pot subdiviza in: a) orteze de consolidare, in general utilizate in ortopedie si traumatologie pentru leziuni osoase, ligamentare si tendino-musculare. Ele imobilizeaza segmentul lezat si articulatiile suprajacente.

23

b) orteze de protectie, realizate dupa interventiile chirurgicale, ele fiind destinate sa evite punerea in tensiune a structurilor nervoase, tendinoase sau ligamentare si sa protejeze un focar de fractura instabil, chiar daca sa efectuat osteosinteza. c) orteze de repaus, cu rol antalgic si preventiv evitand constituirea deformatiilor sau a retractiilor structurilor periarticulare (ex. flexum, echin). Ele mai pot avea si rol de suport, descarcand articulatia prin imobilizare. d) orteze de corectie statica, care actioneaza prin punerea in tensiune a structurilor articulare si periarticulare si folosesc materiale deformabile neelastice. Sunt destinate sa castige un sector de amplitudine articulara mentinand articulatia intr-o pozitie corectata in prealabil. B) Orteze de restrangere a amplitudinii articulare: In care limitarea intereseaza una sau mai multe articulatii. In unele cazuri orteza de restrictie joaca un rol stabilizator. In alte cazuri, ortezele determina un sector de mobilitate in cadrul unei amplitudini fiziologice. In aceste cazuri distingem: a) ortezele de protectie, care se opun punerii in tensiune a structurilor anatomice lezate sau operate de curand (ex. interventia asupra ligamentelor genunchiului). b) ortezele de localizare, cu rol de limitare pe un sector al amplitudinii articulare pentru a restituii motilitatea uneia sau mai multor articulatii din vecinatate ( ex. orteza articulatiei metacarpofalangiene numita MF-stop). C) Orteze dinamice : Ele exercita punerea in tensiune a unuia sau mai multor segmente articulare, permitand mobilizarea activa in sens opus. Aceste orteze sunt utilizate in reeducare fie ca orteze de corectie dinamica (aici corectia este obtinuta prin aplicarea unei forte permanente si progresive), fie ca orteze de asistenta sau supleere (in caz de paralizie a agonistilor, aceste orteze permit antagonistilor sa-si reia din nou functia, readucand segmentul interesat in pozitia initiala). La adaptarea ortezei se va controla forta exercitata pentru fiecare unghi articular. Aceasta forta se defineste prin punctul de aplicare, directie, sens si intensitate. D) Orteze complexe Ele combina mai multe actiuni simultan sau succesiv, prin accesoriile lor si pot actiona pe segmente articulare diferite. Caracteristici. Sunt confectionate din neopren, material termoformabil, fibra de sticla, gips, microfibra sau lycra; cele din termoneopren pastreaza caldura corpului atit in timpul miscarii cit si in repaus, confera compresie fiziologica asupra regiunii fara a stanjeni miscarea articulara, stimuleaza proprioceptia prin presiune asupra unor zone strategice.Unele orteze sunt prevazute cu atele din plastic termoformabil sau din aluminiu, care respecta pozitia de repaus sau urmeaza miscarile in articulatiile policelui sau pumnului, facilitand activitatile zilnice. Purtarea acestor orteze se recomanda a fi corelate cu programul de kinetoterapie. Important pentru ortezele din neopren, durata zilnica de folosire este de 8 ore, exceptie facand cei cu recomandari exprese din partea medicului.

24

Indicatii: Instabilitate, afectiuni reumatismale, inflamatorii sau degenerative, leziuni traumatice musculo-ligamentare, afeciuni neurologice. Ortezele includ; aparate gipsate aparate de imobilizare ( extensia continu), dezavantajul fiind c sunt grele i dificil de suportat pentru pacient; se folosesc nc din raiuni economice. aparate articulare pentru leziunile ligamentare ale genunchiului, tot din raiuni economice se realizeaz standard, dar se regleaz cu uurin pentru adaptarea fiecarui pacient. Ele au aciune preventiv asupra deformaiilor (n special cele utilizate n reumatologie). aparate ortopedice prefabricate ( minerve, gonflabile). Ortezele nu trebuie s provoace compresiuni osreoarticulare mai mari dect tolerana minim a pacientului, deoarece exist riscuri de producere a escalelor sau fenomenelor dureroase. Fenomenele dureroase de compresie pot determina osificri patologice sau contracturi musculare care pot s agraveze deficitul. Sectorul de ortezare este inclus n activitile de terapie ocupaional care au ca domeniu recuperri funcionale. Aceste componente pot fi realizate cu scop de recuperare i readaptare la efort, fie n scop de socializare, fie din motive materiale. Secia de ortezare cuprinde; un sector de bilan clinico-funcional un sector de proiectare i confecionare a ortezelor un sector de aplicare, adaptare, reajustare a diferitelor categorii de orteze, n funcie de patologie i de modificrile individuale. Un sector de sediu care s cuprind grupuri de cercetare pentru fiecare tip de ortez in parte ( mn, picior, coloan) n decizia de utilizare a protezelor i de adaptare a lor la programul de recuperare sunt necesare; > definirea corect, ct mai complex a ortezelor i clasificarea lor, att pentru mn care este seduil unei mari varieti de gesturi, ct i pentru picior > aplicarea ortezelor realizate innd cont de particularitile biomecanice locale i de interdependena cu celelalte segmente ale lanului cinematic > respectarea unor criterii de calitate pentru confecionarea, dar i pentru individualizarea ortezelor > cunoaterea materialelor utilizabile cu avantajele, dar i cu inconvenientele lor. Ortezele de mn Ortezele are ca obiective; ntreinerea unghiurilor utile articulare 25

 meninerea mobilitii pstrarea posibilitii de realizare a penselor i prehensiunii. Ortezele de mn din punct de vedere funcional, trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii; 1. s susin segmentele afectate 2. s favorizeze sau mcar s nu stnjeneasc funcionalitatea segmentelor sau regiunilor nvecinate 3. s nu afecteze circulaia local 4. s menin tonusul i fora muscular i s fac posibil antrenarea muchilor, deoarece n unele forme de ortezare, procesul de reabilitate trebuie introdus precoce 5. s nu interfere schemele normale de micare. Termenul de ortez a fost introdus prima dat n USA n 1956, pn la acea dat fiind utilizat doar noiunea de atel, iar din 1961 activitatea de ortezare a devenit independent. Pentru a realiza orteze corecte, specialistul trebuie s cunoasc funcionalitatea corect a minilor. Aceast funcionare presupune; integritatea articular i a structurilor periarticulare activitatea coordonat a grupurilor musculare sinergice i antagoniste condiii circulatorii suficiente, indiferent de gradul de solicitare a minilor integritatea neurologic, central i periferic n absena unei coordonri precise intre grupele musculare intrinseci i extrinseci care acioneaz la nivelul minii i degetelor se produce dezorganizarea aciunilor i scade posibilitatea de a executa micri fine, ceea ce duce la scderea eficienei gesturilor i prehensiunea. n prima etap se apreciaz forma, conturul segmentelor i dimensiunile lor. De asemenea, poziiile normale sau patologice n repaus i activitate. Posturi i ortezare sunt diferite n funcie de scopul urmrit; 1. postura de repaus fiziologic - reprezint postura de solicitare minim a unui segment sau lan cinematic. Aceast postur este recomandat pentru protejarea esuturilor afectate dup traumatisme; Aceast postur limiteaz micarea i este recomandat n situaii n care imobilizarea este recomandat pentru a favoriza procesul de vindecare. 2. poziia de relaxare neutr este postura normal cnd toate grupele musculare au un tonus normal, iar degetele pot executa micri de flexie i extensie la nivelul tuturor articulaiilor i opozabilitatea, pensele i prehensiunea sunt normale. 3. postura n poziie de realiniament - se realizeaz prin ortezare urmrindu-se echilibrul ntre solicitrile grupelor musculare atunci cnd exist paralizii pe o parte dintre ele sau cnd se ncearc anularea efectelor negative ale gravitaiei, cnd se ncearc echilibrarea unor deformri, dezaxri sau deviaii articulare; postura este urmrit n cazul n care exist aceste dezaxri; ele trebuie 26

identificate rapid, evaluate i corectate; trebuie eliminate cauzele care le+au produs. 4. postura de control n poziii de activitate, are 2 roluri; ofer posibilitatea de repaus alternnd cu activitatea n condiii normale de refacere a pacientului sau n condiii de utilizare a unui numr limitat de micri (alte micri fiind blocate sau imposibile) Poziia aceasta corecteaz dezechilibre musculare care pot duce altfel la apariia unor micri trucate sau compensatorii. Prin aplicarea unor orteze se faciliteaz realizarea secvenelor a decvate ale tuturor gesturilor i aciunilor, se previne apariia contracturilor, retracturilor capsulo-tendinoase sau a schemelor anormale. Schemele de micare se dezvolt treptat pe parcursul vieii la nivel cortical (fiziologia SNC le numete engrame motorii) se adapteaz permanent dinamic i depinde de; dezvoltarea SNC stereognozie numrul i sensibilitatea proprioceptorilor articulari i periarticulari controlul vizual care are rol important n structurarea i corectatea schemelor motorii, mai ales pentru prehensiune i mers. Exist legturi strnse ntre; gradele de solicitare diversitatea solicitrilor dezvoltarea schemelor de micare i calitile acestora (vitez de executie, precizie, mobilitatea i stabilitatea micrii). Reprezentarea cortical a minii ocup o suprafa important, att n ceea ce privete proiecia senzitiv, ct i la nivelul ariei motorii. Cnd apare un traumatism la nivelul minii, la nivel cortical se modific relaia dintre mn i mediu exterior, iar dac afectarea este nsoit de durere cu evoluie de tip subaacut i tendina la cronicizare exist posibiliti foarte mari de a se modifica schemele motorii corticale. Lanul cinematic al membrelor superioare este format din; >> articulaiile centurii scapulare (articulaia sterno-clavicular, acromioclavicular i scapulo-toracal) >> articulaia scapulo-humeral >> articulaia care formeaz cotul (3) >> articulaia antebraului (3) >> articulaia pumnului Toate aceste articuaii servesc pentru plasarea minii n poziia cea mai favorabil pentru funcionare, indiferent de tipul solicitrii. Subluxaia umrului; apare n special la pacienii sechelari dup un AVC 27

n cazul n care membrul superior afectat este neglijat se fixeaz n adducie i rotaie intern se pot utiliza orteze seriate pentru creterea progresiv a amplitudinii pe flexie, abducie i rotaie extern.

Traumatisme ale umrului soldate sau nu cu fracturi; Aciune terapeutic - este intervenia chirurgical de reconstrucie dup care se aplic orteza special de umr, cot, pumn care imobilizeaz umrul n abducie de 70-80 grade cu uoar flexie i rotaie extern pentru protejarea esuturilor periarticulare i pentru prevenirea contracturilor i deformrilor. * ortezele sunt create pentru fiecare pacient n parte, dar sunt greu tolerate. Ortezele dinamice; - sunt rar folosite - sunt orteze complexe pentru ghidarea minii n cazul pacientului cu leziuni neurologice severe - sunt utile de pacienii imobilizai n scaun cu rotile pentru a asigura un sport pentru antebra, astfel nct mna s fie ct mai funcional - ortezele mobile pot fi aplicate doar dac pacienii sunt cooperani i dac la nivelul respectiv exist un restant funcional chiar minor. Ortezele n leziuni de nerv periferic; 1. leziuni nalte de nerv radial; se soldeaz cu pierderea stabilittii pumnului n extensie, atunci cnd se realizeaz flexia degetelor stabilizarea pumnului este necesar pentru prehensiune scopul ortezei este imobilizare a pumnului n poziie de extensie 1520 grade ca s permit realizarea prehensiunii i s evite fenomenul de cdere a pumnului.

2.

leziuni joase de nerv radial; * sunt afectai muchii interosoi (lumbricalii, interni palmari i dorsali) * extensia pumnului este conservat, dar se asociaz cu devier ulnar * se recomand orteza static de extensie cu pumnul poziionat la 30 grade care poate avea ca suport pentru articulaiile MCF. * policele este poziionat n poziie intermediar ntre extensie i abducie * orteza este purtat pn la intervenia chirurgical. 3. leziuni de nerv median; * determin deficitul majoritii muchilor antebraului i al muchilor lungi ai degetelor i policelui se asociaz deficit senzitiv palmar i sindrom dureros intens 28

 4.

cei mai afectai sunt flexorul profund i superficial al degetelor ortezarea este realitat astfel nct s permit stabilitatea primului spaiu interdigital, fr de care opoziia i prehensiunea sunt imposibile la fabricarea ortezeii trebuie s se urmreasc echilibrarea (combaterea) hiperextensiei articulatiilor MCF orteza va fi utilizat n special noaptea dac se constat apariia contracturilor n primul spatiu interdigital ea va fi purtat discontinuu (ziua i noaptea).

leziuni de nerv ulnar; nu exist diferene caracteristice n funcie de nivelul lezrii n leziunile joase sunt afectai muchii intrinseci ai minii care duc la pierderea sau modificarea prizelor digito-digitale ortezele sunt de tip static cu prevenirea deformrilor degetelor i dispozitive de blocare a extensiei n articulaiile MCF. Scopul ortezelor; * asistarea degetelor 4-5 care pot fi poziionate n flexie de 30 grade * meninerea flexiei extensiei n articulaiile interfalangiene * prevenirea devierii cubitale, avnd grij s nu se produc leziuni prin compresie ndelungat a esuturilor * orteza va fi purtat permanent pn ce dispare tendina de hiperextensie n MCF sau pn la refacerea forei pe musculatura intrinsec a minii * dac se recomand intervenie chirurgical, orteza va fi purtat pn la intervenie. => Pentru lucrul cu dezvoltare de for la nivelul umrului se realizeaz; * abducie i rotaie intern sau extensie, care pot compensa un cot cnd mobilitatea e afectat * pronaie i supinaia sunt i ele importante pentru orientarea i funcionarea minii; ele sunt parial compensate prin micrile de lateralitate ale trunchiului * abducia braului i micri rotatorii executate din scapulo-humeral cu cotul extins. => Din punct de vedere funcional supinaia e mai puternic dect pronaia. * n confecionarea unei orteze trebuie s in cont de localizare i fora grupelor musculare, dar i de sinergismul lor, astfel; * pronaia este ajutat de flexorii pumnului i de adductori. * supinaia este ajutat de extensorii i abductorii pumnului n ortezele de mn axul longitudinal al ortezei este situat la nivelul antebraului. Orteza este adaptat la circumferina i lungimea antebraului. Ea trebuie s in cont de 29

Punctele de sprijin (reperele osoase) de la nivelul pumnului i eventual cotului i trebuie s respecte axul longitudinal pentru a reduce micrile de rotaie. Policele -este foarte important pentru economia minii. Este necesar meninerea micrii n axul articular, n special pentru opozabilitate pentru a permite executarea penselor. n leziunile de nerv median piramida policelui este slab, iar orteza trebuie s respecte linia metacarpofalangian. n timpul ortezrii vor fi exersate abducia, flexia, opozabilitatea i rotaia pentru a nu se ajunge la fixari n poziii vicioase. Orteza trebuie s in seama de funcionarea minii, pumnului i degetelor. Poziia de funcionare poziia de imobilizare poziia n care s pstreze cel mai bun echilibru muscular ntre grupele antagoniste i este poziia din care trebuie nceput recuperarea. Poziia de funcionare pentru mn; extensia pumnului - 15 20 grade flexia m metacarpofalangiene - 40 grade }} poziia pentru scris interfalangiene proximale 30 grade flexia ntre interfalangiene distale 10 grade

Cauzele deformrii minilor i degetelor; Deformrile minii i degetelor apar prin mecanisme fiziopatologice locale sau generale care includ; * durere, inflamaie * edeme * tulburri trofice * insuficien muscular Aceste tulburri se manifest prin; hipertermie hipoatrofie se agraveaz progresiv n generaln leziunile de nerv periferic cauza poate fi; mecanic prin traumatisme infecioas fizic sau chimic n funcie de tipul nervilor interesai, leziunile se nsoesc de manifestri de tip senzitiv, motor sau mixt, adic; * hipoestezie de grade variabile pn la anestezie i * deficit motor parial (parez) sau total ( paralizie) n cazul paraliziilor se dezvolt progresiv edem care poate fi indus de paralizia secundar vasomotorie. Degenerarea muscular este urmat de fibroz interstiial care duce la agravarea deficitului motor. Deformarea apare prin; 30

1. scderea forei musculare cu modificarea echilibrului ntre grupele musculare sinergice i antagoniste care afecteaz mobilitatea i stabilitatea normal 2. retracia capsular care determin deformri secundare prin modificarea jocului articular 3. depuneri de esut fibros (fibrin i colagen) n edemul aprut n zonele de inflamaie, ceea ce duce treptat la fibroz difuz peri i intraarticular, muscular sau chiar n esutul subcutanat 4. paralizia muscular poate determina deformri prin lipsa contraciilor care afecteay n timp gradul de mobilitate articular 5. dezaxri i deviaii articulare 6. tulburari vasculare. n afectrile neurogene i tulburrile vasculare apar 2 aspecte fiziopatologice particulare; a). Articulaia mobil nu va fi solicitat la nivelul funcional normal, ceeea ce va duce la apariia stazei i depunerilor fibroase care vor afecta mobilitatea ulterior b). Deficitul neurogen muscular va determina predominant activitatea antagonitilor care vor antrena deformri secundare Ambele aspecte impun utilizarea unei orteze statice care; * ncearc s previn edemul prin stimularea circulaiei de ntoarcere * menine grupele musculare la lungimea lor normal (lungime de la care se pot contracta) * previne retracia capsulo - ligamentare i tendinoase * menine articulaia n unghiuri funcionale * ntreine schemele de micare Orteza dinamic se aplic dup cea static, ct mai precoce; controlul deformrilor musculare este realizat prin mobilizri pasive ale articulaiilor, dar solicitrile trebuie s fie mai sczute dect n kinetoterapia pasiv standard. n procesul recuperrii se aplic iniial orteze statice care vor fi ulterior nlocuite sau alternante cu orteze dinamice. Procesul de recuperare continu cu introducerea ct mai precoce a mobilizrilor kinetice pasive asistate i apoi active. Asociaia Kinetoterapieie cu ortezarea permite obinerea rezultatelor maxime n procesul de recuperare. Tratament kinetic Tratamentul kinetic const n tehnici de despasticizare, tehnici n care pacientul nu numai c nva s se relaxeze dar i s execute anumite micri. Cea mai utilizat tehnic este metoda Kabat care este o tehnic de facilitare neuroproprioceptiv utilizat nu numai pentru a scade spasticitatea dar este utilizat i pentru iniierea micrii. Metoda conine scheme care utilizeaz diagonalele ce reprezint o micare cu trei componente : flexie sau extensie, abducie sau adducie, rotaie extern sau intern. Poziionarea ncepe cu componentele de flexie sau extensie. Dac schema are o component flexie, segmentul se va aeza n extensie maxim; apoi se consider 31

componenta abducie adducie. Pentru poziionare, rotaia este luat n considerare ultima. Dac schema are componenta rotaie extern, segmentul va fi pus n rotaie intern. Direcia deplasrii n diagonal este direcia optim a micrii. Cnd o schem este nceput, prima care intr n joc este rotaia, care asigur caracteristica spiralat a schemei; apoi se asociaz celelalte dou componente ale micrii(flexia sau extensia, abducia sau rotaia), pentru a determina diagonala ei. Diagonalele membrului superior sunt: -Diagonala I flexie = flexie adducie rotaie extern. n D1F, degetele sunt n flexie i deviate radial, iar policele addus -Diagonal I extensie = extensie abducie rotaie intern. n D1E degetele sunt extinse i deviate ulnar, iar policele abdus. -Diagonala II flexie = flexie abducie rotaie extern. n D2F, degetele sunt extinse i deviate radial, iar policele extins. -Diagonal II extensie = extensia adducia rotaia intern. n D2E, degetele sunt flectate i deviate ulnar, iar policele n opozabilitate . Reeducarea flexiei: Pacientul st cu cotul extins, i mna n flexie pe mas. Adoptarea acestei posturi ajut i la reeducarea extensiei. Executarea flexiei degetelor din aceast poziie i deschiderea lor, n timp ce pacientul i privete mna, ajut la reeducarea extensiei. Terapeutul va ine mna pacientului n flexie. Reeducarea extensiei : Din eznd, cu mna sub coaps i palma sub scaun, se foreaz extensia. Extensia activ se realizeaz din toate cele trei poziii de baz ale antebraului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor i a permite ao amplitudine mai mare extensiei pumnului. Se tie c extensia pumnului este mult mai dificil dac este scos bicepsul, aceasta realizndu se cu cotul ndoit i cerndu se pacientului s realizeze extensia. La nivelul minii se execut mobilizri pasive, apoi la nivelul fiecrui deget realizez micri n ax, rotaii n ambele sensuri, apoi flexia i extensia degetelor. De obicei programul se bazeaz pe educarea flexiei, n mod special pe obinerea extensiei, pe reeducarea degetelor i mai ales al policelui care este foarte important n realizarea de pense. La nivelul degetelor se execut o anumit tipologie a micrilor active realizate tocmai pentru a respecta schema biomecanic a minii. Astfel se execut flexia urmat de extensie: - flexia metacarpofalangian (MCF), urmat de interfalangian proximal(IFP) apoi cea distal(IFD) apoi se realizeaz extensia - flexia MCF + IFP + extensia IFD - se va realiza abducia degetelor urmat de adducia lor - la nivelul policelui se realizeaz abducie palmar i radial, extensie i flexie, adducie, opozabilitatea fa de fiecare deget n parte. Un exerciiu pentru police este: cotul flectat, aezat pe mas, antebraul pronat, pumn n flexie, police n opozabilitate; priza se face pe faa dorsal a antebrauluii pe falanga distal faa dorsal.Se va executa: extensia policelui, extensia pumnului, supinaia antebraului, extensia de cot.

32

Afeciuni ale umrului care beneficiaz de ortezare 1. Dislocaii sterno claviculare; * necesit earfe de umr sau bandaj n 8 pentru controlul durerii i * descrcarea articulaiei de greutatea segmentului. 2. Dislocaia articulaiei acromio claviculare; 3. Fractura clavicular; 5. Luxaia gleno humeral; Ortezele pentru membrul superior ORTEZ UMR COT NCHEIETURA MINII MN FIX Structur din spum poliuretanic de nalt densitate. Sistem de prindere superior si inferior la nivelul bratului si antebratului pentru o bun imobilizare. Posibilitatea de reglare a abductiei la 45 si 90. Design ce confer maxim stabilitate. Indicatii: Fracturi ale trohiterului humeral cu minim dislocare. Tratamentul capsulitei aderente dup mobilizare. Tratamentul postoperator al endo si artroprotezei de umr. Tratamentul postoperator al reconstructiei coafei rotatorilor. Leziuni nervoase.

. Imobilizeaz umrul, braul i antebraul; Este confecionat din material textil; Fixare prin scai. Indicaii: Diferite afeciuni ale umrului: dislocaii, entorse; Afeciuni musculare ale braului; 33

Afeciuni osoase ale umrului sau cotului: fisuri, fracturi; Stadii post A.V.C. Consecutiv interventiei chirurgicale la nivelul articulatiei acromioclaviculare - Postoperator in artroscopia umarului.. ORTEZA COT INCHEIETURA MAINII MANA FIXA

ORTEZA INCHEIETURA MAINII MANA FIXA Structura din material elastic. Intaritura palmara din aluminiu maleabila si detasabila, de 18 cm. Sistem de prindere cu banda velcro. Indicatii: Tulburari de forta Fracturi cominutiveale extremitatilor distale ale ulnei si radiusului Tendinite Artroze radio-carpiene Artrite reumatoide Consecutiv fracturilor de radius.

ORTEZA INCHEIETURA MAINII MANA DEGET MOBILA Structura din neopren acoperit de tesatura elastica din 4 straturi pe ambele parti. Sistem cilindric pentru abductia policelui. Sistem de prindere cu banda velcro. Indicatii: Tulburari ligamentare ale policelui si consecintele lor Fracturi cominutive ale falangelor policelui Artroze ale policelui

34

ORTEZA INCHEIETURA MAINII MANA FIXA Realizata din material termoformabil, individualizata, in urma mulajului realizat pe segmentul afectat. Captusita cu material moale, asigurand astfel un confort maxim. Sistem de prindere cu banda velcro. Indicatii: Combaterea spasticitatii in afectiunile neurologice Imobilizare in diferite afectiuni Redoare articulara consecutiv traumatismelor Poliartrita reumatoid

ORTEZA DE COT CU ATELA Realizat din material termoformabil, individualizat, n urma mulajului realizat pe segmentul afectat. Cptusit cu material moale, asigurnd astfel un confort maxim. Sistem de prindere cu band velcro. Indicatii: Prevenirea instalrii spasticittii n afectiunile neurologice. Imobilizare post-traumatic. Posturare n cazul redorilor articulare.

35

ORTEZA DE COT CU ATELA

ORTEZA DE COT NCHEIETURA MAINII MN: Se aplic uor; Articulaie reglabil de la -10 pn la 110 grade; Posibilitate de reglare a flexiei i extensiei (cu cte 10 grade); Lungime reglabil; Modele pentru mna stng / dreapt; Structur uoar (cadru de aluminiu). Indicaii: Post-operator; Fracturi distale de humerus fr deplasare; Fracturi proximale de radius i cubitus fr deplasare; Leziuni la nivelul cotului care necesit limitarea amplitudinii de micare ; Leziuni de muchi / tendon la nivelul braului i/sau antebraului

ORTEZA COT FARA ATELA Structura din neopren captusit, alcatuit din 4 straturi de tesatura elastica pe ambele parti. Banda din vinilin pentru o ranforsare ferma. Sistem de prindere cu banda velcro. Indicatii: Epicondilite si epitrohleite Contracturi musculare 36

ORTEZA INCHEIETURA MAINII MANA FIXA Structura din material elastic. Intaritura palmara din aluminiu maleabila si detasabila, de 18 cm. Sistem de prindere cu banda velcro. Indicatii: Tulburari de forta Fracturi cominutiveale extremitatilor distale ale ulnei si radiusului Tendinite Artroze radio-carpiene Artrite reumatoide Consecutiv

fracturilor de radius. ORTEZA COT INCHEIETURA MAINII MANA Realizata din material termoformabil, individualizata, in urma mulajului realizat pe segmentul afectat. Captusita cu material moale, asigurand astfel un confort maxim. Sistem de prindere cu banda velcro. Indicatii: Prevenirea instalarii spasticitatii in afectiunile neurologice Imobilizare in diferite afectiuni Posturare in cazul redorilor articulare.

37

ORTEZ NCHEIETURA MINII MN DEGET Structur complex realizat din componente metalice modelabile cptusite cu material moale. Segmente pentru degete realizate din vinilin. Benzi elastice din cauciuc. Indicatii: Leziuni nervoase

ORTEZ UMR COT NCHEIETURA MINII MN FIX Realizat din material termoformabil, individualizat n urma mulajului realizat pe segmentul afectat. Cptuit cu material moale, asigurnd astfel un confort maxim. Sistem de prindere cu band velcro.

Orteze pentru fracturile membrului superior Fracturile membrului superior pot afecta oricare dintre oasele bratului si antebratului i mainii. Una dintre cele mai frecvente cauze ale acestor fracturi este incercarea de sprijinire in membrul superior, in cazuri accidentale Detalii masuri: circumferinta incheieturii mainii. orteza este realizata din polietilena de 3 mm; - poDate fi ajustata pentru o individualizare mai buna prin incalzirea cu aer cald; - prin decupaje, orteza permite o buna ventilatie, asigurand astfel confortul utilizatorului; - pozitia policelui este usor abdusa; 38

- orteza este individualizata pentru mana stanga sau dreapta. Indicatii: - leziuni neurologice centrale sau periferice (paralizie flasca, paralizie spastica); - prevenirea si tratamentul diformitatilor de origine reumatica; - sindrom de tunel carpian.

CE ESTE DE FAPT ORTEZA DINAMICA SENZORIALA Orteza dinamica senzoriala este un costum compresiv dinamic de calitate , executat dupa masuratori individuale. Compresia dinamica, asigurata de produsele Jobskin, este conceputa si produsa pentru a asigura un feedback senzorial constant prin intermediul presiunii si rezistentei. Acestea faciliteaza adoptarea unei scheme normale motorii si reechilibrarea posturala. Aplicarea corecta a unei orteze reclama un grad inalt de profesionalism format pe cunostinte solide de anatomie si biomecanica. Pentru bolnavii cu hemipareza spastica sechelara dupa AVC, ortezarea se adreseaza, in primul rand, membrului inferior spastic si abia dupa aceea membrului superior. Pentru acest scop este utila folosirea unor orteze care vor ajuta pacientul in procesul de recuperare.O astfel de orteza este , orteza de sold S.W.A.S.H.

39

Orteza de sold S.W.A.S.H. Classic Este recomandata pentru pacientii care necesita un control maxim al corpului, la care lipseste rezistenta musculara sau controlul partii superioare a corpului pentru a avea stabilitate in ortostatism. Cand este necesar un diametru mic al tijelor verticale (6 mm) pentru a permite o restrictie cat mai mica a miscarilor. Cand zona de acoperire mai mare a pelvisului declanseaza un raspuns motor neurosenzitiv.

Orteza de sold S.W.A.S.H. Low Profile Este recomandata cand este necesara o rezistenta maxima in ortostatism pentru a coordona tonusul musculaturii adductoare. Se utilizeaza in cazul in care pacientul are o arie limitata intre creasta iliaca si cutia toracica. Avand un diametru al tijelor verticale de 8 mm, este recomandata pacientilor cu spasticitate mare a musculaturii adductoare. Este mai acceptabila din punct de vedere estetic. In functie de unghiul tijelor verticale, orteza de sold SWASH este disponibila in doua variante: 123 asigura o baza stabila in pozitia asezat se utilizeaza cand este necesara relaxarea musculaturii adductoare este recomandata in timpul mersului, unde este necesara flexia lombara

40

115 asigura o baza limitata in pozitia asezat se utilizeaza in cazul in care contributia musculaturii adductoare in pozitia asezat (in cazul tijelor cu unghi de 123 grade) este imposibila sau dureroasa este recomandata cand este necesara o flexie cat mai mica a corpului in pozitia asezat

Avantaje si rezultate Avantaje: Limiteaza si controleaza adductia in ortostatism sau in timpul mersului pentru a preveni incrucisarea membrelor inferioare. Asigura abductia aditionala pentru intinderea musculaturii si asigurarea stabilitatii in sezut. Asigura suportul pe parcursul zilei. Limiteaza adductia in timpul noptii. Poate reduce dislocarea soldului cauzata de tonusul puternic al musculaturii adductoare. Mareste aliniamentul soldului. Mentine lungimea musculaturii membrelor inferioare. Poate intarzia interventia chirurgicala. Rezultate: Imbunatateste recuperarea daca orteza de sold este utilizata. "Inregistrarea mersului a demonstrat imbunatatirea simetriei pelvisului, obtinerea unei distante bune intre genunchi si progrese privind functionalitatea mersului, in majoritatea cazurilor". Parcurgerea unei distante mai mari, utilizand mai putina energie. Postura verticala si mers dinamic asociate cu imbunatatirea respiratiei si a functiilor vitale. 41

 Controlul imbunatatit al corpului faciliteaza functiile superioare ale corpului pentru amplificarea extensiei musculaturii. Controlul echilibrului in pozitia in sezut, inseamna posibilitatea utilizarii ambelor membre superioare pentru a executa diferite activitati si pentru a interactiona cu alte persoane. Neutralizand fortele secundare ale tonusului ridicat al musculaturii adductoare se poate obtine o reducere a riscului de dislocare a soldului. Impactul clinic observabil asupra functiilor raspunsului propioceptiv se poate aprecia prin: reducerea tonusului musculaturii adductoare, asigurarea posturii corecte a corpului, imbunatatirea coordonarii membrelor superioare. Mobilizarea timpurie poate reduce riscul aparitiei subluxatiei si dislocarii soldului.

Adductie, rotatie interna, aliniament instabil Adductie, rotatie externa, aliniament mai bun

Inainte de purtarea ortezei La 1 an de la purtarea ortezei

La 2 an de la purtarea ortezei

La 3 ani de la purtarea ortezei

42

Indicatii: Hemiplegie spastica. Diplegie spastica. Riscul aparitiei luxatiei de sold. Dupa tratamentul cu Botulina toxina A (BTX-A); "injectarea cu BTX-A combinata cu utilizarea ortezei de sold S.W.A.S.H. reduce riscul de dislocare a soldului si reduce necesitatea interventiei chirurgicale". Post-operator: cand este necesara abductia soldului in flexie sau in extensie. Pe durata noptii (uneori). Contraindicatii: Dislocatii de sold. Contractura fixata in flexie a soldului cu un unghi mai mare de 20 de grade. Musculatura adductoare prea puternica ce suprasolicita tijele ortezei (ortezele de sold S.W.A.S.H. Low Profile au tije cu diametru mult mai mare pentru a asigura o rezistenta mai mare). Musculatura aductoare cu lungime mica ce cauzeaza disconfort in pozitia in sezut. Precautii: La pacientii cu scuratare a muschilor adductori, muschiul psoas sau a tendonului Ahile trebuie conceput un program special de recuperare, iar adaptarea ortezei pe pacient se va face cu multa grija. Orteza de sold S.W.A.S.H. nu elimina necesitatea pentru orteza de glezna, picior. S.W.A.S.H. nu imbunatateste terapia sau recuperarea. Ajuta la reabilitarea specifica si functionala Pacientii cu diformitati sau asimetrii ale coloanei vertebrale nu sunt apti pentru a utiliza orteza de sold S.W.A.S.H., sau este necesar ca pacientului sa i se adapteze si o orteza toraco-lombo-sacrala de tipul corset Boston Soft Body Jacket. In timp, in cazul anumitor pacienti, spasticitatea musculaturii aductoare se poate reduce datorita utilizarii ortezei sau infiltratiilor cu BTX-A; este important sa se revizuiasca abductia necesara pentru echilibrarea soldului si atingerea obiectivelor functionale. Limitari: Orteza de sold S.W.A.S.H. nu rezolva problemele de postura. Miscari noi si cotrolul motor postural vor fi invatate si asimilate. Orteza S.W.A.S.H. faciliteaza aceste miscari. Daca pacientii nu pot merge fara ajutorul ortezei S.W.A.S.H., este putin probabil sa se poata deplasa cu ajutorul acesteia. Pot exista rotatii interne reziduale ale membrelor inferioare chiar daca este utilizata orteza de sold S.W.A.S.H. 43

Recomandari suplimentare: 1. In general, orteza de sold S.W.A.S.H. se adapteaza pe sub imbracamintea pacientului pentru a optimiza controlul asupra aliniamentului soldului. 2. Despre igiena: Orteza de sold S.W.A.S.H. trebuie indepartata in timpul efectuarii igienei deoarece articulatiile ortezei nu trebuie sa fie in contact cu apa. 3. Orteza de sold S.W.A.S.H. ajuta la coordonarea consecintelor tonusului ridicat al musculaturii adductoare. In timp ce pot exista unele transferuri in reducerea tonusului adductorilor dupa utilizarea ortezei S.W.A.S.H., nu se stie daca acesta va reveni daca orteza nu mai este utilizata. 4. Orteza de sold S.W.A.S.H. nu afecteaza necesitatea ortezei de glezna, picior. Uneori poate doar schimba doar criteriul de design al ortezei la unii pacienti. Deoarece S.W.A.S.H. are o influenta semnificativa asupra rotatiei in plan transversal a membrelor inferioare, va fi necesara orteza de glezna, picior. 5. In general orteza S.W.A.S.H. ar trebui purtata in jur de 6 ore pe zi. Se poate utiliza si pe timpul noptii. 6. Efecte secundare: Dupa indepartarea ortezei pot aparea semne rosii pe piele in zonele interne ale coapselor unde actioneaza fortele tonusului anormal al musculaturii adductoare. Aceste semne ar trebui sa dispara in aproximativ 30 de minute dupa indepartarea ortezei. 7. Orteza va fi utilizata de catre un singur pacient timp de 2-3 ani. Componentele ortezei pot fi comandate separat, astfel ca orteza poate fi ajustata oricand. Pana la mers este necesar si obligatoriu , am putea spune , antrenarea si pregatirea pacientului pentru statiunea bipedal ortostatism . Toate acestea se vor realiza treptat , prin kinetoterapie specifica de ncarcare gradata si progresiva a membrului inferior afectat .

44

O dat trecerea pacientului la poziia vertical , ortostatic , se poate ncepe educarea propriu-zis a mersului : mersul fr sprijin pe membrul inferior afectat mersul cu ncrcarea MI afectat mersul n baston refacerea complet a mersului , mers n conditii obisnuite si speciale

Exercitiul cel mai bun este desigur , mersul pe diverse trasee : pe plat , pe panta cu nclinarea ascendenta sau laterala astfel : mersul nainte , inapoi si in lateral mersul cu picioarele pe aceeasi linie sau pe doua linii paralele mers pe varf , pe calcaie , pe marginea externa sau interna a piciorului mers cu pasi incrucisati

Mersul se va relua progresiv fr baston acolo unde se poate . Ex.1. Utilizarea la mers a unor sandale de reeducare cu ncarcari diferite care asigura talpi cu planuri inclinate in direciile dorite . Ex.2. Dupa reluarea mersului normal se trece la unele exercitii de mers contrarezistenta .Kinetoterapeutul asezat n faa pacientului isi tine minile pe umerii acestuia contrindu-se n timp ce merg Ex.3. Sezind, se apas pe pedala cu contrarezistenta . Ex.4. Cu o ching n jurul bazinului pacientului , kinetoterapeutul din spatele acestuia tine capetele chingii , opunindu-se avansului in mers . Ex.5. Din stind cu faa la spalier , antepiciorului pe un sacule de nisip , calcaiul pe sol . Se ridica cat mai sus posibil piciorul sanatos pe o bara a spalierului . Ex.6. Urcatul i cobortul se ncep pe pante nclinate , apoi se trece la trepte de inaltimi gradate Ex.7. Se va obinui pacientul s ridice membrul inferior si sa-l treaca peste un obstacol

45

Ex.8. Pedalatul la bicicleta . Ex.9. Pedalatul la maina de cusut sau la roata olarului . Pe tot parcursul acestor exercitii se va urmri statica , spatele sa fie cat mai drept , capul cu privirea nainte , mersul cit mai estetic n functie de posibilitatile de miscare a MI . Recuperarea este procesul de vindecare pariala sau totala din punct de vedere fizic , psihic a unei micari , a mersului n cazul nostru , care se produce atit spontan cit si ca urmare a unui proces bine gindit si corect condus de reeducare funcional .

B. ORTEZE PENTRU MEMBRUL INFERIOR 1.1.1 Orteze pentru luxatii congenitale de sold la copii: Hamul Pavlik - se executa din materiale textile si este recomandata n luxatii congenitale de sold la nou nascuti,

Dr. Fettwies, Dr. Behrens(orteza Lrrach), Dr. Bernau(orteza Tbingen), (orteze de subluxatie a soldului) - se executa din material termoformabil, metal si benzi textile. Sunt compuse dintr-un modul pelvian si/sau module coapsa si/sau module gamba asamblate prin articulatii metalice, eventual ham de fixare. Sunt recomandate la copii n cazul luxatiilor congenitale de sold tip II b (Dr. Fettweis), III a (Dr. Behrens) si tip II (Dr. Bernau) clasificare prof. R. Graf.

1.1.2 orteza de sold S.W.A.S.H pe care am vazut/o mai sus

46

1.2. Orteza de picior dinamica, pentru picior stramb congenital este executata din doua module din piele, cu articulatie si sistem elastic sau sistem reglabil.Se recomanda

in piciorul stramb congenital. 1.3. Orteza de glezna-picior a) mobila: formata din doua subansamble executate din material termoformabil, cu articulatie metalica sau din termolyn si sistem de prindere prin banda velcro. Se recomanda in patologia traumatica a gleznei si piciorului . b) fixa: este executata din material termoformabil, monobloc cu fixare prin banda velcro. Se recomanda in patologia neurologica, in hemiplegie, paraplegie cu rol de prevenire a echinului. 1.4. Orteza de genunchi a) mobila - I este executata din 2 subansamble din material termoformabil sau fibra de sticla, cu articulatie metalica care permite limitarea flexiei si a extensiei la diverse grade; se recomanda in patologia traumatica a articulatiei genunchiului. - II executata din 2 subansamble din material termoformabil sau fibra de sticla, cu articulatie metalica, cu posibilitatea schimbarii unghiurilor actionand asupra bratelor articulatiei; recomandata pentru a corecta pozitia vicioasa a articulatiei genunchiului (var/valg). - III se executa din neopren cu articulatie si atele metalice pentru stabilizare in plan frontal si/sau cu benzi incrucisate posterior - recomandate in leziuni ale ligamentelor colaterale si incrucisate.

47

b) fixa, - este un monobloc executat din material termoformabil sau fibra de sticla, sau din material textil, neopren armat si fixat cu banda velcro. Este recomandata in patologia traumatica a articulatiei genunchiului, sau pentru corectia pozitiei vicioase a articulatiei genunchiului (var/valg).

. 1.5. Orteza de genunchi Este executata din neopren, suport usor prevazut cu pernuta de silicon sau polyuretan avand efect de descarcare pentru tendonul patelar. Indicatii: dureri ale tendonul rotulian, procese inflamatorii, Jumpers Knee si maladie

Schlatter. 1.6. Orteza de genunchi-glezna-picior Se execut din material termoformabil i inrie metalic, cu articulaie la genunchi si glezna, prinderea se realizeaz cu curele sau banda velcro. Este recomandata in afeciuni ale genunchiului i ale gleznei, articulaia poate fi liber sau blocat la genunchi i la glezn. 1.7. Orteza de sold-genunchi-glezna-picior Se execut din material termoformabil, inarie laterala metalica avand articulaia genunchiului blocat n timpul deplasrii i deblocabil n ezut, sprijinul se face pe ischion, iar sistemul de fixarea prin benzi velcro. Este recomandata n afeciunile care necesit descrcarea totala sau partiala a membrului inferior in vederea reluarii

48

activitatii, cum ar fi boala Perthes, fracturi ale femurului care consolideaza foarte greu.

1.8. Orteza peroniera din material termoformabil - prezinta forma anatomica, modificarile fiind usor de facut prin incalzire, este usoara si ofera o buna posibilitate de sprijin. Se foloseste in paralizii de sciatic popliteu extern. In ortezarea membrului inferior, prima grija trebuie sa o constituie pastrarea relatiilor normale, atat statice cat si dinamice, intre articulatiile sold, genunchi, glezna, subastragaliana. In mod normal, aliniamentul articulatiilor membrelor inferioare este bine realizat atunci cand la o baza de sprijin de 5-10 centimetri distanta intre maleolele interne, axele soldului, genunchiului si gleznei, se proiecteaza in plan frontal pe o linie orizontala perpendiculara pe axul medio-sagital al corpului. In plan transversal, aliniamentul segmentelor membrului inferior este realizat in asa fel incat axele soldurilor si genunchilor sunt perpendiculare pe linia mediana (in ortostatism cu departare de 5-10 centimetri intre maleolele interne) pe cand axa gleznei este rotata cu 20-30 de grade fata de axa genunchiului. In felul acesta, axa genunchiului serveste ca linie de referinta in plan transversal pentru aliniamentul componentelor ortezei. Materialele din care se confectioneaza ortezele pentru membrul inferior sunt: aluminiu, otel, plastic etc. Cel mai simplu tip de orteza este scarita rigida, care se traseaza la tocul pantofului. In felul acesta, articulatia gleznei este asistata de un sistem mecanic care limiteaza mobilitatea gleznei si are o actiune de control asupra flexiei plantare si a dorsiflexiei, limitand pe de o parte amplitudinile anormale de miscare si prevenind, in acelasi timp, dezvoltarea contracturilor musculare. Aceasta orteza este folosita si pentru a influenta controlul activ al articulatiei supraiacente. De exemplu, blocarea flexiei plantare va induce in mod automat flexia genunchiului si invcrs, blocarea dorsiflexiei piciorului va induce extensia genunchiului. Orteza cu arc, folosita pentru asistarea dorsiflexiei plantare se poate aplica ininial in cazurile in care bolnavul are o flexie plantara activa in limite normale si dorsiflexia este posibila (in sensul ca articulatia este libera), dar forta de contractie a muschilor lojei anteroexterne a gambei este scazuta. De multe ori, in cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii hemiplegici spastici, ne lovim de insuficienta blocare in extensie a genunchiului in linia fatei de sprijin pe membrul inferior paretic. Chiar daca muschii stabilizatori ai soldului au valori functionale normale, recuperarea mersului este intarziata din cauza insstabilitatii genunchiului. Pentru articulatiile soldului, care are miscari libere in plan sagital, se foloscslo handa pelvina, in special pentru controlul miscarilor de abductie-adductie si rotatie interna-externa. 49

Limitarea extensiei soldului prin blocaj posterior este folosita atunci cand este necesara substituirea activitatii flexorilor soldului. Pe langa aceste tipuri de orteze, modele vechi, in ultimul timp s-au introdus in practica recuperatorie orteze din material plastic termomodelabile, mai usoare si mai estetice. Cele mai des utilizate sunt urmatoarele tipuri de orteza: Orteza posterioara glezna-picior, a carei aplicare trebuie sa respecte urmatoarele conditii:
a)

deficit de forta musculara variabil, inclusiv paralizia dorsiflexorilor plantari, in conditia existentei unei forte de contractie de valoare 2-3 a muschilor flexori plantari; asigurarea stabilitatii medio-laterale a piciorului in timpul ortostatismului; plasarea plantei pe sol, in totalitate, in timpul ortostatismului (absenta unui plat /valg sau var accentuat); dorsiflexia pasiva a piciorului sa atinga 90; spasticita minima sau cel mult moderata; control motor voluntar si stabilitate a genunchiului; forta musculara suficienta a stabilizatorilor soldului; edem al piciorului absent sau nesemnificativ. Bolnavul care utilizeaza un asemenea tip de orteza castiga mentinerea dorsiflexiei plantare in timpul mersului, eliminandu-se totodata fortele dinamice care tind sa deformeze piciorul in var-equin. Materialul folosit trebuie sa fie modelabil, suficient de elastic pentru a permite flexia plantara, dar si revenirca in dorsiflexie plantara. Suportul ortezei va fi pe fata posterioara a gambei si va fi fixat la aproximativ 5 centimetri sub capul peroneului. Suportul metatarsian este deosebit de important, stiut fiind ca punctul de actiune al asistarii dorsiflexiei plantare reprezinta terminatia distala a ortezei. Din acest considerent, partea fixa a ortezei nu trebuie sa depaseasca limita de 6 mm distanta de capetele metatarsienelor. Altfel apar presiuni inconvenabile intre planta si incaltaminte.

b)

Orteza spinala glezna-picior se aplica dupa urmatoarele indicatii: deficit de forta de contractie voluntara a intregului complex muscular gleznapicior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderata a antagonistilor; instabilitate mediala sau laterala a piciorului in timpul ortostatismului si mersului; usoara reducere a fortei musculaturii genunchiului, asociata deficitului motor al gleznei; pierderea sensibilitatii proprioceptive a gleznei.

50

Aplicata judicios, aceasta orteza permite controlul miscarii in toate planurile piciorului, inclusiv rotatiile. Formatiunea spirala a ortezei porneste din partea mediala a plantei, trece pe fata posterioara a gambei si se termina la nivelul codilului tihial intern. Orteza se fixeaza cu banda adeziva la nivelul treimii proximale a gambei. c) In cazuri mai grave, se recurge la orteza semispirala glezna-picior. Indicatia pentru acest tip de orteza trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte: deficit de forta de contractie al muschilor eversori si dorsiflexori plantari, cu dcviatia piciorului in pozitie de var-equin; spasticitatea tricepsului sural absenta sau minima; instabilitatea medio-laterala a piciorului in timpul ortostatismului si mersului. Contraindicatiile sunt aceleasi ca pentru orteza spirala glezna-picior. Spre deosebire de aceasta, care porneste din partea mediala a piciorului si descrie o rotatie completa de 360 in jurul gambei, orteza semispirala porneste de la marginea laterala a piciorului, trece in jurul gambei in sens opus ortezei precedente si acopera un unghi de 180. Astfel, confera o rezistenta mare impotriva tendintei de deviatie a piciorului in pozitie de var-equin.
d) Orteza solida glezna-picior este indicata in spasticitate severa a tricepsului sural cu deficit

urmatoarele situatii: deformatia piciorului in var-equin

in timpul ortostatismului si mersului; important de forta de contractie voluntara sau paralizia atat a dorsiflexorilor cat si a flexorilor plantari; extensia activa a genunchiului normala sau usor deficitara; durere la mobilizarea gleznei (criteriu unic suficient); absenta edemelor masive ale piciorului si ale gambei. Aceasta orteza impiedica miscarile in complexul articular glezna-picior. Este utila bolnavilor hemiparetici spastici care se pot deplasa, dar sunt limitati in aceasta activitate de pozitiile vicioase pe care le ia piciorul in timpul mersului. Pentru corectarea deviatiilor genunchiului in var, valg sau recurvatum, se folosesc orteze de genunchi supracondiliene. Conditia sine qua non este ca deviatia sa se reduca prin ortezare si orteza sa asigure mentinerea aliniamentului articular. Orteza supracondiliana este confectionata din plastic laminat si este aplicata $i fixata, proximal, la trei centimetri deasupra rotulei iar distal, la aproximativ sapte centimetri deasupra maleolei tibiale. Se utilizeaza in special pentru prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului. Contrarezistenta posterioara se aplica pe rcgiunea poplitee in asa fel incat sa nu limiteze flexia genunchiului in timpul mersului si in timpul pozitiei asezat. Pe langa prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului, aceasta orteza amelioreaza si stabilitatea laterala a genunchiului. De fapt, acest principiu de a plasa piciorul in equin pentru a obtine stabilitatca genunchiului este preluat din chirurgia ortopedica. Ca tehnica operatorie corectiva , are dezavantajul inducerii recurvatum-ului de genunchi, dupa un timp. In cazul ortezarii, tendinta la recurvatum este controlata efectiv prin forta statica aplicata in regiunea poplitee. Stabilitatea medio-laterala a genunchiului este asigurata prin extensia supracondiliana a 51

ortezei. Castigul functional pe care il aduce accasta orteza consta in reducerea considerabila a consumului energetic in timpul mersului, chiar daca flexia genunchiului nu este influentata semnificativ. 1.9. Orteze corectoare de statica a piciorului : susintoare plantare i talonete Sustinatoarele plantare sunt indicate n patologia osteo - tendinoas a piciorului, sustinatorul plantar actionand pe toata planta piciorului, iar talonetul actionand pe retropicior. Inca de la inceput trebuie facuta deosebirea dintre sustinator plantar si talonet existand si astazi o mare confuzie chiar in randul specialistilor in domeniu. Susintoarele plantare au rolul de corecie si susinere a bolii transvresale i longitudinale n parte sau comasat, de descarcare a anumitor zone a suprafetei plantare. Aceste orteze constituie un mijloc ortopedic de combatere a unor diformitati mai simple ale piciorului si urmaresc stabilizarea boltii plantare, corectarea diformitatilor reductibile si echilibrarea piciorului printr-o armonioasa repartizare a presiunilor statice. In tehnica ortopedica se disting doua tipuri de sustinatoare plantare, unele detasabile care se introduc in orice incaltaminte si altele inglobate in ghetele ortopedice. Sustinatorul se compune dintr-un suport (de obicei talpina de brant) pe care se monteaza doua pelote: una longitudinala, pentru mentinerea boltii longitudinale si alta retrocapitala metatarsienelor II-III, pentru sustinerea boltii transversale.

Clasificare Din punct de vedere al constructiei si al scopului urmarit, sustinatoarele plantare se impart in patru categorii. a) Sustinatoare de corectie si stabilizare, folosite in special la copii in dezechilibre plantare de varizare sau valgizare, cu efecte morfofunctionale importante asupra piciorului. b) Sustinatoare de corectie si stimulare, cu indicatie la copii dupa varsta de 3 ani, in deviatiile posturale, in valgus sau varus, cu repercursiuni asupra morfologiei piciorului si modificarea atitudinii segmentelor superioare-picior plat valg, genu valgum. c) Sustinatoare de compensare, cu indicatie mai ales la adulti si varstnici pentru a prevenii, reduce sau anula efectele secundare dureroase corelate cu celelalte semne clinice(pozitie antalgica, limitare functionala, contractura). d) Sustinatoare de descarcare, construite pentru a modifica presiunea exercitata pe antepicior sau retropicior in faza plantigrada si digitigrada. Actiunea lor urmareste scaderea intensitatii de compresiune intr-una sau mai multe zone de origina dureroasa.

52

Executia corecta a susintoarelor plantare se face numai individual dupa plantograma, deoarece numai asa se pot pune in evidenta zonele de presiune sau alterari ale tegumentului si eventuale formatiuni subcutanate. Chiar daca in majoritatea cazurilor afectiunea intereseaza doar un singur picior, intotdeauna vor fi recomandate si confectionate pereche. Sustinatoarele plantare au indicatii in urmatoarele cazuri de afectiuni posttraumatice ale piciorului : leziuni traumatice minore, cand vindecarea se realizeaza in 3-4 saptamani, leziuni traumatice majore care necesita tratament chirurgical (fracturi unisi bimaleolare), tendinite de origine microtraumatica sau chiar in sindromul de solicitare a piciorului opus dupa fracturi, sechele dupa fracturile de calcaneu. Talonetele au rolul de compensare a lungimii membrelor inferioare, de corectie a valgului sau a varusului, de descarcare pentru exostoze (pinten calcanean) sau sechele dupa fracturi de calcaneu.

ORTEZE PENTRU COLOANA VERTEBRALA

I. Orteze cervicale 1.1. Orteza colar este compusa din doua parti, una situata pe zona cervicala si o a doua anterioara, care se poate prelungii luand sprijin la nivelul mentonului. Inferior are sprijin toracal antero-superior. Descarca si stabilizeaza articulatiile coloanei cervicale. Indicatii: dureri provocate de torticolis, procese degenerative, hipermobilitate, intinderi musculare la nivel cervical.

orteza colar orteza Schanz 1.2. Orteza tip Philadelphia din plastazot, sau NeWport din termolyn, cu intarituri adecvate anterior si posterior, compuse din doua parti care se fixeaza cu ajutorul unei benzi velcro prezinta perforatii pentru ventilatie lasand pielea sa respire. Aceste orteze sunt indicate pentru stabilizarea coloanei cervicale, cu leziuni ligamentare si capsulo-tendinoase, in traumatisme vertebrale, hipermobilitate, modificari degenerative, dureri neurale, fracturi stabile, cu rol de descarcare a articulatiilor adiacente, in dureri fara complicatii localizate pe segmentul cervical. Nu se prescriu pentru o perioada prea lunga, pentru a se evita atrofia musculaturii paravertebrale cervicale.

53

orteza tip Philadelphia II. Orteze cervico-toracale Se compun din doua module toracale anterior si posterior unite cu suporturile

mentoniere si occipitale. Dintre toate ortezele cervico-toracale, dispozitivul Halo este cel mai restrictiv (in sensul de limitare a miscarii). A fost descris in 1959 si in decursul anilor a fost perfectionat devenind cel mai important dispozitiv pentru tratarea fracturilor cervicale si a dizlocatiilor.

III. Orteze toraco lombo sacrale Sunt orteze destinate apareierii deviaiilor laterale si deviailor antero-posterioare ale rahisului: III. 1. DEVIAIILE LATERALE ALE RAHISULUI: (scolioze) O scolioz justifica un tratament ortopedic cand este evolutiva cu un unghi Cobb ntre 26 0-50 0. Tendina actual este de a apareia unele scolioze evolutive de la 20 0. Pentru reducerea curburii scoliotice pot fi folosite traciunea axial, presiunea lateral n sensul convex concav, deschiderea curburii prin nclinarea lateral de partea convexitaii. Orteze destinate deviaiilor laterale, sunt: a) -ortezele de redresare; b) -ortezele destinate meninere a redresrii; c) -orteze de meninere a unei posturi; a)Orteze de redresare: a.1. Gipsul de elongaie 54

A fost descris de Stagnara n 1950, pornind de la o idee a lui Donaldson(1937) i este format din dou pri: o centur pelvin si o centur toracoaxilar.Ansamblul este unit printr-un sistem de uruburi care permite distanarea celor dou pri. Stagnara are meritul de a fi nlocuit partea toracoaxilar cu o tetier cu sprijin occipital i mandibular aparatul gipsat devenind mult mai eficace. Durata elongaiei este de circa o lun. Dac gibozitatea este important, se face un gips modelat, iar dup o lun se reia elongaia. Se poate folosi ca prim timp al unui tratament ortopedic (deformaie rigid, unghi important al scoliozei). Aproape ntotdeauna este un gips de redresare. Incidente: - cutanate, escoriaii, escare, deformaii ale mandibulei, retrognaie. - deformaii dentare - protruzie a incisivilor. - complicaii vicerale- dilatare acut a stomacului, formarea unei hernii hiatale cu riscul unei anemii hipocrome. Prin kinetoterapie se urmareste asuplizarea rahisului n ansamblul su, ntreinerea i ameliorarea funciei respiratorii. a.2. Gipsul E.D.F. Cotrel (elongaie, derotare, flexie) Este realizat cu ajutorul cadrului Cotrel de elongatie, printr-o traciune bipolar, occipitomentonier, cu ajutorul cpstrului Sayre, pelvin prin intermediul unor benzi iliace ncruciate. Aceast elongaie reprezint fora principal de reducere, teoretic egal cu greutatea corpului, practic numai 2/3(prin control dinamometric). Derotarea se face cu o band de pnz trecut pe sub gibozitate, care acioneaza prin intermediul coastelor. Flexia sau deschiderea curburii este realizat printr-un contra sprijin anterior si posterior, unite printr-o band circular. Decupajele se vor face n funcie de fiecare caz n parte. Sunt indicate in scoliozele suple ntre 300-500, oricare ar fi forma lor, cu condiia ca pacientul s nu fie prea mic (existnd riscul deformarii toracice) si n asteptarea tratamentului chirurgical, uneori n faza postoperatorie. n general, meninerea gipsului EDF dureaz 6 luni(dou gipsuri). Incidente: riscuri cutanate(vaccinare antitetanic), scderi importante ale capacitii vitale, riscuri de compresie abdominal, tulburri digestive, dilataia acut a stomacului, riscul de compresie vascular. Kinetoterapia are ca scop modelajul toracic, asuplizarea curburilor, tonifierea musculaturii. Mijloacele de realizare prin exerciii modelatoare cuplate la gimnastica respiratorie, asuplizare axial si auto-nalare, evitarea diferitelor puncte de sprijin, tonifierea grupelor de muschi spinali i abdominali. a. 3.Corsetul Milwaukee descris n 1946 de Blount i Schimidt.

55

Se compune dintr-o centur pelvin i o tetier,unite ntre ele printr-u sistem de bare metalice i pernie reglabile, - Centura pelvin din termolyn, armat sau nu, este nchis n partea posterioara prin doua benzi velcro permind strngerea. Ea are dou caracteristici, talia trebuie astfel mulat pentru realizarea unui sprijin eficace pe partea anterioara a crestelor iliace, iar centura trebuie s se ridice suficient pentru a menine abdomenul si pentru a preveni sau a corija hiperlordoza lombar. - Tetiera se compune din dou pri, una anterioar din plastic, realzinnd un sprijind hioidian, iar alta posterioara, pentru sprijin occipital, care se plaseaz de o parte i de alta a protuberanei occipitale. Ele sunt fixate pe o armtur metalic, reglabil n sens antero-posterior. Ansamblul tetierei trebuie nclinat cu 12 fa de orizontal, iar sprijinul occipital cu 30 fa de orizontal. Sistemul de bare metalice leag centura pelvin de tetier ; o bar anterioar median din aluminiu, transparent la razele X , dou bare posterioare din oel , situate de o parte i de alta a coloanei vertebrale . Aceste bare sunt reglabile n sensul adaptrii lor pe msur ce copilul crete. Pe corset se fixeaz pernie de sprijin pentru gibozitate. Sprijinul se va face pe partea postero-intern a gibozitaii , puin sub vrful acesteia. Mecanismul de aciune : Corsetul Milwaukee actioneaza prin extensie i presiune laterala. Ca element de corecie activ, el aminteste permanent pacientului sa mentina corecia, iar acesta trebuie s fie capabil n orice moment s se degajeze de punctele de sprijin ale corsetului. n timpul autoelongaiei trebuie s rmna loc de aproximativ dou grosimi de deget ntre sprijinul submentonier i mandibul. De asemeni, la nivelul sprijinului pe gibozitate, aceasta nu trebuie s se exercite cu for ci mai degrab pentru a aminti pacientului c exist. Corsetul Milwaukee are un dublu sistem, unul de extensie, cel mai eficace (centura pelvin, sprijin mentonier) si altul de derotare format de perniele pentru gibozitate; Indicat in tratamentul scoliozelor evolutive la copiii n perioada de cretere, dar indicaia major este scolioza supl, cu unghi Cobb ntre 25-40 si cifoze cu unghiuri cuprinse intre 45-50 sau mai mari, tratamentul de elecie pentru scolioza infantil, mai ales pn la faza prepubertal i pubertal, unele scolioze paralitice - cu tetier modificat - corsetul acionnd ca unul pasiv, scolioza din fragilitatea osoas congenital, unele deviaii anteroposterioare ale rahisului. Avantajele sunt de apreciat n raport cu alte tratamente ortopedice. Corsetul poate fi instalat fr o perioad prealabil de imobilizare gipsat de 6 luni, iar presiunea toracic este redus la maxim permitnd modelajul armonios al toracelui. Instalarea i scoaterea corsetului sunt uor de realizat, ceea ce permite scoaterea lui pentru splat i pentru o edin de not (extrem de necesar). Inconveniente: uurina n instalare i scoatere a corsetului poate determina uneori copilul s se debaraseze de corset cnd nu este supravegheat, tetiera e uneori mai greu acceptat de adoleceni din cauza prejudiciilor estetice. Este posibil ca problemele psihologice s determine renunarea la acest corset. Se pot imagina artificii pentru a masca tetiera: un

56

fular, bluze cu guler nalt, pr lung, oricum costul emotional si social al copilului care poarta un astfel de corset este foarte mare. Deformaiile datorate sprijinului hiodian sunt cele mai neplcute. Poate surveni (mai ales la vrste mici) o atrofie a mandibulei, ce antreneaz un retrognatism, n general ireversibil. La un copil ce poart corsetul civa ani, mai ales dac are un defect de articulaie dentar, pot s apar anomalii ale incisivilor superiori i inferiori. Copilul va fi deci urmrit de ctre un dentist. Inconvenientul major este eficacitatea redus a acestui corset asupra modelajului gibozitii, risc al tulburrilor de static rahidian n plan sagital (spate plan, scobit, inversia curburilor). Datorit limitrii cmpului vizual n partea inferioar, copilul trebuie s fie atent la coborrea i urcarea scrilor i va trebui adaptat masa unde i face leciile, folosind eventual un pupitru reglabil. a. 4.Orteza cu trei module Acest tip de ortez din termolyn a fost asamblata n 1971 de G. Allegre, destinat scoliozelor lombare primitive. Ca mod de aciune, orteza acioneaz n plan frontal realiznd un sprijin important la nivelul convexitii curburii lombare graie unui modul ilio-lombar. Acesta ncearc s obin o verticalizare a rahisului n raport cu baza pelvin. Exista un contra sprijin inferior realizat cu ajutorul unui modul pelvin si un contra sprijin superior realizat de un modul toracic montat ct mai sus posibil, plecnd de le vertebra limit superioara, fr s antreneze dezechilibrul centurii scapulare. Aceast ortez se poate adapta de la inceput, sau dup un gips EDF de circa 8 sptmni, pentru a favoriza deschiderea unghiului ilio-lombar al convexitaii si pentru a familiariza copilul cu contenia. Indicaii: orteza e destinat cu prioritate scoliozelor lombare clasice, dar poate fi folosit i n scoliozele dorso-lombare unde vertebra limit superioara se situeaz ntre T7 i T9, iar vertebra inferioara ntre L2 i L3, in scolioza evolutiv, cu o angulaie cuprins ntre 300-450 grade i cu o deschidere bun a unghiului ilio-lombar. Avantaje: Orteza este uoar, nu jeneaz, grilajul costal e degajat permitand exerciii pentru respiraie si asigurand o bun contenie scoliozei. Inconveniente. Este dificil de echilibrat, iar prejudiciul estetic, apare cnd la sfritul tratamentului poate exista o accentuare a pliului taliei de partea convexitii.Uneori o verticalizare a falselor coaste de partea convexitii. Kinetoterapia urmareste contientizarea noului aspect morfologic al taliei i al noului echilibru frontal i sagital, exercitii pentru translaia pelvin cu eschivare fa de contrasprijinul pelvian pe sprijinul ilio-lombar i invers, educaia flexiei laterale a rahisului dorsal, n sensul reechilibrrii frontale, asuplizarea unghiului ilio-lombar i a centurilor, ntreinerea funciei respiratorii, tonifierea progresiv a spinalilor n poziie corectat. a.5.Corsetul Boston In 1972, John Hall i Bill Miller din spitalul de copii din Boston au utilizat modulele pelvine prefabricate pentru orteze de trunchi.

57

corsete Boston Modulul este construit din material termorezistent (termolyn), captusit sau nu cu pedilin subtire. Termolynul este vacuumat pe un pozitiv din gips simetric, fr deviaie lateral sau corectii, cu o flexie lombar n sens antero- posterior de 15si o concavitate abdominal de 30. Talia e marcat ferm de o perni a crei parte posterioara se proiecteaz la nivelul vertebrei L2-L3. Pozitivul din gips exist pentru 24 talii din care 6 reprezint 80% din cele mai utilizate. Adaptarea modulului: Modulul se alege msurand perimetrul toracelui, taliei i a oldurilor pacientului.Se poate utiliza singur, sau cu o suprastructur metalic (Boston modificat Milwaukee). Eficacitatea modulului este mrit prin pelotele de corecie cu efect lateral sau postero-lateral (forma i amplasarea lor depinznd de unghiul curburii i rotaia vertebral) si pelotele de echilibrare laterale sau antero-posterioare. La fiecare pelota plasat, corespunde diametral opus un contrasprijin, n punctul simetric o degajare, permind o corecie activ. La forma cu modificare Milwaukee, se adaug fora de elongaie, datorit tetierei. Corecia ortezei: Medicul si tehnicianul ortoped sunt responsabili de alegerea modulului i confecionarea ortezei n totalitate, fr mulaj prealabil, numai pe criterii clinice i radiologice. Examenul clinic permite aprecierea curburilor, forma, localizarea, gibozitatea, echilibrul frontal i cel sagital. Examinarea unei radiografii n ortostatism, este indispensabil pentru a face corectiile, decupajele si a monta pelotele. Confecionarea ortezei este rapid (4-6h), dar necesit deseori corectii n primele zile. La o lun, la 6 sptamani, la fiecare 3 luni, sunt obligatorii corectii ale ortezei si refacerea presiunilor cu pelote noi. Modificrile privesc confortul, tolerana ortezei, creterea eficacitii. Este un corset pentru reducerea scoliozei si de meninere a reducerii castigate pe tot parcursul tratamentului, corecia fiind riguros controlat clinic i radiologic. Indicaii: Dup Hall, aceast ortez e destinat tratamentului ortopedic al scoliozei. Se adreseaz scoliozelor eseniale evolutive, cu unghi Cobb ntre 15-40 (zona de aciune a tratamentului ortopedic). Indicaia principal privete curburile lombare, dorso-lombare, sau curburile duble a cror vertebr de vrf (a curburii superioare) este situat sub T 7. Ezista i alte indicaii in scoliozele a cror vrf al curburii e deasupra lui T 7; orteza se poate utiliza cu adugarea de pelote de sprijin sau cu suprastructur Milwaukee, n care situaie, sprijinul va fi independent de centur. Un punct esenial n indicaia unei orteze Boston, este localizarea joas a curburii cu unghiul ntre 15-40, cu relativ suplee a curburii i a unghiului ilio-lombar. Este un corset ce se poate instala fr corset gipsat prealabil. Se mai utilizeaz i pentru tratamentul cifozelor dorsale. Beneficiul delordozrii modulului e utilizat cu sau fr adugarea punctelor de sprijin superioare. Poate fi un Boston modificat Milwaukee cu punct de sprijin pe vrful cifozei, sau modul Boston cu 3 58

puncte de hiperextensie, avnd n plus punctele de sprijin ale centurii, un sprijin sub vrful cifozei i un contrasprijin pe manubriu. Alte indicaii sunt posibile in scoliozele eseniale sau simptomatice i in hiperlordoze. Modaliti de purtare a corsetului: Dup o perioad de adaptare progresiv de 2-4 sptamani, orteza se poart continuu 23 de ore din 24 ore. Se scoate doar pentru toaleta zilnica i pentru sedintele de kinetoterapie. Se mai scoate pentru edina de not. Kinetoterapia este indispensabil. Pentru a mrii eficacitatea ortezei, se fac exerciii de poziionare a bazinului - n mod special n retroversie - eschive ale punctelor de sprijin prin exerciii de translaie a trunchiului, exercitii pentru ntreinerea musculaturii trunchiului si pentru asuplizarea centurii pelvine. Se urmareste un program global de exerciii n vederea obinerii unei stri generale bune. Concluzii.Orteza e bine tolerat n 80% din cazuri, procesul de reducere imediat se regaseste la 58-62% din cazuri. Eficacitatea unei orteze pe termen lung, nu poate fi apreciat dect la maturitatea osoas i la circa un an de la renunarea la ortez. Eficacitatea i tolerana ortezei Boston n reducerea i meninerea scoliozei, permite creterea pacientilor, fr puseul de agravare caracteristic pubertii. Interesul su rezid n rapiditatea de adaptare i finisare. Executia ortezei cere totui o echip (medici, tehnicieni ortopezi, kinetoterapeui), lucrnd n strns colaborare cu pacientul i familia sa. a.6. Corsetul Cheneau

Este un monobloc asimetric, realizat din material termoformabil dupa mulaj individual (in extensie pentru majoritatea scoliozelor) utilizand principiul corsetului in 3 puncte, care se inchide anterior cu doua benzi velcro,- la nivelul crestelor iliace si a abdomenului si o inchizatoare metalica montata anterior, pe cutia toracica. Se recomanda in scolioza toracala, toraco-lombara si lombara, cu apexul curburii inferior vertebrei T6 si unghiul Cobb intre 25 50 pentru corectie si intre 50 70 in asteptarea tratamentului chirurgical. a.7. Corsetul Charleston Este un corset de hipercorectie si pozitionare pe timp de noapte; monobloc asimetric, realizat din material termoformabil (dupa mulaj individual in pozitie de hipercorectie), care utilizeaz principiul de 3 puncte si se inchide anterior cu benzi velcro. Se recomanda in scolioza toracala , toraco-lombara si lombara cu unghiul Cobb cuprins intre 25 -40 de grade sau in cazurile exceptionale in care orice alt corset nu este acceptat. 59

In ultimii ani tratarea scoliozelor duble cu orteza tip Charlestone este considerata o tehnica moderna. b) Ortezele destinate meninerii redresri b.1. Corsetul Lyonez sau Stagnara In 1950 P.Stagnara, Predriolle si tehnicianul ortoped Bouillant pune la punct primul corset Lyonez din piele i metal.

In 1958 P.Stagnara, G.Allegre si tehnicianul ortoped Lecarte pune la punct corsetul Lyonez din dural i polisar.

Corsetul se compune dintr-o tij anterioara i una posterioara fixate pe o centur pelvin stabil, compus din dou module de sprijin i contrasprijin situate la nivelul curburilor. Este reglabil n lungime i lrgime. Mulajul de adaptare se face n ortostatism cu bazinul i centura scapular echilibrate si cu evitarea hiperlordozei. Mulajul se continu cu executarea unui pozitiv pe care se vor desena modulele de sprijin n funcie de vertebra de vrf i de vertebrele limit ale curburilor. Se decupeaz polisarul, care nclzit devine maleabil i poate fi mulat pe pozitiv. La ultima prob se fac ultimele corectii. 60

Mecanismul de aciune. In plan frontal exist necesitatea de sprijin i contrasprijin, maximum de eficacitate al acestora fiind de la vertebra de vrf, la vertebra limit inferioara a curburii, iar decuparea moduleleor de sprijin i contrasprijin trebuie s respecte orientarea coastelor la nivel toracic. In plan orizontal modulul de sprijin situat pe gibozitate va permite asocierea a dou fore, o fora de derotare si o fora de deflectare.O valv de contrasprijin, toracic anterioara, se va opune forei de deflectare. Faa anterioara toracic restant, este lasata liber pentru a favoriza derotarea i expansiunea toracic n timpul micrilor inspiratorii. In plan sagital se va pstra un bun echilibru al trunchiului n sens antero-posterior prin realizarea unui sprijin sacrat, sprijin la nivelul vrfului cifozei, sprijinului sternal. Indicaii. Acest corset poate fi prescris n toate scoliozele indiferent de etiologie, n afar de toracele paralitic cu sau fr afectare senzitiv asociat. Dup importana angulaiei, in scolioza idiopatic ntre 30-50, indiferent de forma clinica, pn la o maturitatea osoas complet (eficiena este mai mic n formele cervico-dorsale, sau cu spate scobit), in scolioza mai mare de 50, n ateptarea tratamentului chirurgical si dup tratamentul chirurgical pentru asigurarea unei contenii postoperatorii, durnd minim 18 luni i pn la Risser 5. De asemena are indicatie in scolioza dubl major ntre 50 -70 a crei reducere gipsat a permis o meninere sub 50, cu un bun echilibru al trunchiului n plan frontal. Dup vrst, corsetul Lyonez va fi prescris ncepnd cu perioada pubertal pna la maturarea osoas. Dac se prescrie nainte de pubertate, risc s provoace deformri toracie inestetice. Avantaje. Corsetul e puin vizibil neavnd tetier, deci e bine tolerat psihologic, e uor si modeleaz bine gibozitatea dorsal. Inconveniente. Riscul de accentuare a verticalitii costale de partea convexitii, riscul escarelor dac nu este adaptat, tulburri digestive. Pentru a fi eficace, unghiul curburii nu trebuie sa depeasc cu mai mult de 10 unghiul obinut de gipsul EDF.Rezultatul radiologic trebuie s se menin la maturaia osoas dup renunarea la corset, iar unghiul la sfritul tratamentului trebuie s fie inferior sau egal cu cel de la nceputul acestuia. Kinetoterapia pune accentul mai ales pe exerciiile simetrice de tonifiere muscular, gimnastic respiratorie, exerciii de autonlare, exerciii de educaie postural, exercitii de derotare a vertebrelor. c) Orteze de meninere Sunt destinate s menin trunchiul balant. Sunt deci pasive, folosite n afeciuni neurologice (poliomielit,Werdnig-Hoffman,tetraplegici), musculare (miopatia Duchenne), meninerea scoliozelor grave ce nu au putut beneficia de intervenie chirurgical din cauza unei encefalopatii sau unui risc vital datorat unei insuficiene respiratorii. Dup forma scoliozei, orteza poate urca: - pn la coastele false, pn la vrful omoplatului sau pn la spina omoplatului. Kinetoterapia, nu este una specific ci se face reeducarea afeciunii cauzale. III. 2. DEVIAIILE ANTERO-POSTERIOARE ALE RAHISULUI (CIFOZE)

61

A) Date anatomice i radiologice: Normal exist numeroase variaii individuale sau familiale. Aproximativ, firul cu plumb este tangent la apofiza spinoas T6-T7 sau T8 i la anul interfesier L1- L2 = 6 cm. Unghiurile cifozei dorsale, ale lordozei lombare si ale platoului sacrat cu orizontala sunt cuprinse ntre 20 - 40 sau 45. Se va face i o radiografie de profil cu traciune moderat (10-35 Kg. n funcie de vrst). B) Exagerrile curburilor sunt deformrile cele mai frecvente.Ortezele sunt orteze de redresare i orteze de contenie. a Ortezele de redresare a.1. Gipsul anticifoz bazat pe principiul a 2 puncte de sprijin anterior si a unui punct de sprijin posterior.Corsetul gipsat e purtat 4-6 luni. Tolerana lui e supravegheat.Un rol important il joaca kinetoterapia. a.2. Gipsul de elongaie- dac deformarea e rigid, se face nti un gips de elongaie, apoi tratamentul este continuat cu gipsul anticifoz. a.3. Corsetul Milwaukee are efectul de reducere al curburilor sagitale. Diminueaza anteversia bazinului, hiperlordoza lombar, hipercifoza dorsal. a.4. Corsetul Boston - se poate utiliza n hiperlordozele lombare. b. Ortezele de contenie sau de meninere b.1.Ortezele anticifoz din termolyn: urmeaz obligatoriu corsetelor gipsate anticifoz reproducndu-le forma. Aceste corsete se poart n permanen, continundu-se kinetoterapia. b.2. Orteza toraco-lombo-sacrala de hiperextensie modulara (orteza in trei puncte)

Se executa din metal, sau material termoplast, respectand principiul corsetului in 3 puncte cu sprijin in partea superioara pe manubriul sternal, in partea inferioara pe simfiza pubiana, iar posterior la nivelul coloanei lombare sau in functie de recomandarea medicului specialist. Este alcatuit din rama metalica, suport posterior si pelote si este recomandat in cifoze avansate, tasare de corp vertebral, fractura de vertebre b.3. Orteza toraco-lombo-sacrala de hiperextensie

Se executa din material textil elastic intarit cu bare subtiri avand asigurata elasticitatea corespunzatoare prin geometria si natura materialului (material 62

plastic sau metal). Este alcatuita din elementul toracal-posterior asamblat cu elementul de stabilizare a coloanei lombo-sacrale (lombostat) prin banda velcro; sistemul de prindere este reprezentat de benzi elastice si reglabile. Se recomanda in tasarea de corp vertebral, in spondilolistezis si in osteoporoza. b.4. Aparat Picault sau ham de memorie (orteza cervico-toracica )

Se executa din material textil, alcatuite din elementul toracal-posterior, benzile elastice asamblate prin coasere, reglabile Este recomandat in cifoze, boala Scheuermann, posturi incorecte. Indicaii. La copil i adolecent in cifozele cu deformri structurale, vertebre cuneiforme, discuri aplatizate, leziuni osoase de epifiz. Acest tablou e realizat n cazurile severe ale maladiei Scheuermann (deseori i cu dureri), mai rar n cifozele eseniale. Cifozele eseniale sunt fie importante i rigide, fie importante i dureroase. naintea perioadei pubertale, se va evita pe ct posibil orteza, iar atunci cand se impune, se va folosi numai corsetul tip Milwaukee.Orteza se menine fie pn la maturaia osoas fie pn la regresia leziunilor bolii Scheuermann i refacerea peretelui vertebral. Cifozele angulare, secundare leziunilor infecioase sau traumatice, sau a unor malformaii nu sunt influenate dect foarte puin de ctre orteze, de aceea nu se afl prinrte indicaiile acestor orteze. La adult dac deformaiile sunt moderate, ele rmn stabile. Dac sunt importante la sfritul maturiei osoase, ele se pot agrava treptat. n cazurile extreme unde este necesar tratamentul chirurgical, ortezele sunt indispensabile nainte i dup intervenie. III. Orteze toraco-lombare si lombo-sacrale Sunt concepute pentru regiunea dorsala, lombara si articulatia sacro-iliaca conferind descarcare articulara si stabilitate.

Sunt executate din material elastic, intarit cu atele din plastic de diferite duritati, din otel laminat sau otel buclat, corespunzatoare prin geometria si natura materialului cu sistem de inchidere cu banda velcro situat anterior. Pentru un plus de stabilitate benzile se orienteaza in x . Pentru a fi eficient lombostatul trebuie sa acopere crestele iliace, trohanterele, sacrul si rebordul costal interior.

63

Lombostatul reduce solicitarea la nivelul discului intervertebral, amelioreaza presiunea de solicitare pe tesuturile moi perivertebrale, amelioreaza durerea din sindromul dureros lombar. Indicatii. Corectarea viciilor de postura, lombosciatica, modificari degenerative, hipermobilitate, post-tractiuni. Pentru regiunea lombara in functie de necesitate se pot ajusta cu pelote speciale care contin o bucata de material termoformabil care prin prelucrare se muleaza perfect pe articulatia care trebuie sustinuta. Purtarea acestor orteze se recomanda a fi corelate cu programul de kinetoterapie.

64