medigraphic.com la relacin mdico-paciente: una necesidad olvidada? J uan Ramiro Ruiz Dur* Deontologa Ginecol Obstet Mex 2006;74:429-34 ReSUMeN La relacin mdico-paciente tiene gran peso en los resultados del ejercicio mdico. Ha habido diferentes cdigos mdicos que insisten en la importancia de esta relacin y en la existencia de los derechos del paciente; sin embargo, su repercusin ha sido escasa. Hasta hace poco, dicha relacin se estableca entre un claro binomio: el mdico y el paciente, pero hoy este binomio es ms complejo y aparenta haber desaparecido. Los principales modelos de la relacin mdico-paciente son: Actividad-Pasividad, Gua-Cooperacin y Participacin. En la actualidad, la relacin mdico-paciente se ha deteriorado, al ser interferida por factores externos, entre los que destacan los socioeconmicos, los debidos al desarrollo tecnolgico y los imputables directamente a la conducta del mdico. Parece fundamental recuperar dicha relacin, como parte del arte mdico. La solucin al problema no es fcil y conlleva la necesidad de contar con mecanismos legales que resguarden los derechos de los mdicos y de los pacientes. Adems, es imprescindible realizar cambios profundos en el campo de la educacin para la salud. De no priorizar la relacin mdico-paciente como parte importante del ejercicio mdico, esta profesin afrontar el riesgo de convertirse en una ocupacin meramente tcnica. Palabras clave: relacin mdico-paciente, tica mdica, medicina social, derechos del paciente. aBSTRacT The medical-patient relation has a big weight in the medical practice. There have been different medical codes that highlight the importance of this relation and the existence of the patients rights; nevertheless, its repercussion has been scarce. A few time ago, this relation was established among a clear binomial: the doctor and the patient, but now this binomial is very complex and it seems to have disappeared. The main models of the medical-patient relation are: Activity-Passiveness, Guide-Cooperation, and Participation. Currently, the medical- patient relation has been deteriorated because it was interfered by external factors, such as: socioeconomic problems, those due to the technological development and those attributable to the doctors conduct. It seems fundamental to recover this relation, as a part of the medical art. The solution is not easy and involves the need to count with legal mechanisms that protect the doctors and patients rights. Besides, it will be important to carry out deep changes in the models of health education. If the medical-patient relation is not prioritized as an important part of the medical exercise, our profession would face the risk of only becoming a technical occupation. Key words: doctor-patient relation, clinical ethics, social medicine, patient rights. RSUM La relation mdecin-patient exerce un grand poids sur les rsultats de lexercice mdical. Il y a eu de diffrents codes mdicaux qui insistent sur limportance de cette relation et sur lexistence des droits du patient ; toutefois, leur rpercussion a t faible. Il ny a pas longtemps que cette relation stablissait entre un clair binme : le mdecin et le patient, mais aujourdhui ce binme est plus com- plexe et semble avoir disparu. Les principaux modles de la relation mdecin-patient sont : Activit-Passivit, Guide-Coopration et Participation. De nos jours, la relation mdecin-patient sest dtriore, du fait de linterfrence de facteurs extrieurs, parmi lesquels se dtachent les socioconomiques, ceux dus au dveloppement technologique et ceux attribuables directement la conduite du mdecin. Il parat fondamental de rcuprer ladite relation, comme partie de lart mdical. La solution au problme nest pas facile et entraine la ncessit de compter avec des mcanismes lgaux qui garantissent les droits des mdecins et des patients. En plus, il est indispensable de raliser des changements profonds sur le terrain de lducation pour la sant. Si lon naccorde pas de priorit la relation mdecin-patient comme partie importante de lexercice mdical, cette profession affronterait le risque de devenir une occupation nettement technique. Mots-cls : relation mdecin-patient, thique mdicale, mdecine sociale, droits du patient. ReSUMO O relacionamento mdico-paciente tem um grande peso nos resultados do desempenho mdico. J existiram diferentes cdigos m- dicos que insistem na importncia desse relacionamento e na existncia dos direitos do paciente; no obstante, sua repercusso tem sido pouca. At poucos anos, tal relacionamento estabelecia-se entre um claro binmio: o mdico e o paciente, mas hoje esse binmio mais complexo e parece ter desaparecido. Os principias modelos do relacionamento mdico-paciente so: Atividade-Passividade Guia-Cooperao e Participao. Atualmente, o relacionamento mdico-paciente tem se deteriorado, ao ser interferido por fatores Artemisa medigraphic en lnea 430 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO medigraphic.com Ruiz Dur J R * Mdico ginecoobstetra. Especialista certifcado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Recibido: junio, 2006. Aceptado: julio, 2006. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx externos, entre os que sobressaem os socioeconmicos, aqueles causados pelo desenvolvimento tecnolgico e os imputveis dire- tamente conduta do mdico. Resulta fundamental recuperar tal relacionamento, como parte da rte mdica. A soluo ao problema no fcil e traz a necessidade de contar com mecanismos legais que resguardem os direitos dos mdicos e os dos pacientes. Alm do mais imprescindvel realizar mudanas profundas na rea da educao para a sade. Se no priorizarmos o relacionamento mdico-paciente como parte importante do desempenho mdico, esta profsso afrontar o risco de se tornar Numa ocupao nada mais do que tcnica. Palabras chave: relacionamento mdico-paciente, tica mdica, medicina social, direitos do paciente. L a relacin mdico-paciente ha sido, desde siem- pre, un factor de gran peso en la resolucin del mal que aqueja a este ltimo, porque es la que matiza, para bien o para mal, la conducta del mdico y la respuesta del paciente. Hasta hace algunas dcadas, esta relacin era meramente interpersonal y, por lo tanto, se daba al interior de un binomio evidente, formado slo por el mdico y el paciente. Sin embargo, en la actualidad, el binomio suele ser ms complejo y a menudo est representado por los sistemas pblicos o privados de salud y por la sociedad derechohabiente o usuaria. La relacin se interfere y se convierte en una relacin mdico-institucin-paciente, mdico-administracin- paciente o mdico-norma-paciente, 2 lo que puede dar la impresin de que el binomio ha desaparecido. Sin embargo, el binomio persiste y no debe perderse de vista, ya que no se concibe el ejercicio mdico sin paciente ni se puede hablar de un paciente si no est expuesto al ejercicio mdico. No existe un modelo nico de relacin para este binomio. El mdico debe tener la responsabilidad y capacidad de adoptar un estilo para cada tipo de pa- ciente e, incluso, para cada paciente en particular. El viejo aforismo que enuncia no hay enfermedades sino enfermos pone de relieve que aunque uno es capaz de conocer todo lo que es comn para una enfermedad, pueden ignorarse las tendencias evolutivas en cada caso concreto. En cada paciente concurren factores psi- colgicos, familiares, sociales y ambientales diferentes La relacin mdico-paciente es el evento crtico de la medicina clnica del que depende el resto del acto mdico... Alberto lifschitz 1 que requieren de una relacin mdico-paciente indi- vidualizada. Para Ruy Prez Tamayo ...la proflaxis, la teraputica y la lucha contra las muertes evitables o prema- turas, no agotan todo lo que la medicina es; falta la manera o estilo como los mdicos realizan tales acciones. 3 Resulta imprescindible detenerse a refexionar acerca de la trascendencia de esta relacin y de la necesidad de adjudicarle la importancia que en realidad tiene en el quehacer cotidiano del mdico clnico. cONcePTOS HISTRIcOS de la RelacIN MdIcO-PacIeNTe Ms all de discutir si el pensamiento hipocrtico en su conjunto, incluido el clsico juramento, es o no vlido en estos das, ms all de aceptar o no que esta Escuela responda a la autora exclusiva de Hipcrates, debe reconocerse que es a partir de entonces cuando la medicina se despoja de sus atributos mgico-religiosos y se convierte en un proceso racional y clnico, lo que da origen a la medicina cientfca. Puede afrmarse, tambin, que es justo Hipcrates quien, por primera vez en la historia de la medicina, habla de las necesidades del paciente y acenta la importancia de su relacin con el mdico. En 1894 Edward Theodore Withington analiz la obra del maestro de Cos y le atribuy los siguientes pensa- mientos: ...el mdico debe no slo estar preparado para hacer l lo que conviene, sino tambin para asegurarse la cooperacin del paciente, los enfermeros y los auxiliares..., ...incluso los caprichos del paciente deben ser respetados en la mayor medida posible..., ...un mdico debe perder sus honorarios antes que preocupar con ellos al enfermo. 4
Otro de los famosos aforismos hipocrticos, ...curar algunas veces, ayudar con frecuencia, consolar siempre..., resulta igualmente indicativo de la preocupacin Este documento es elaborado por Medigraphic 431 ISSN-0300-9041 Volumen 74, Nm. 8, agosto, 2006 medigraphic.com Relacin medico-paciente hipocrtica de la obligacin del mdico para con el enfermo. Sin embargo, tambin es cierto que el mdico, bajo ese manto hipocrtico y ese compromiso de benef- cencia, fue ungido a lo largo de los siguientes siglos, con una personalidad casi mitolgica, que le permiti asumir una actitud paternalista, cuando no claramente autoritaria. Siglos despus aparecieron otros juramentos y otros cdigos de conducta mdica, como los de Maimnides y Arnau de Vilanova en los siglos XII y XIII, respec- tivamente. En ellos se esboza de nuevo la necesidad de una buena relacin mdico-paciente, pero siempre en el contexto de una relacin asimtrica; el mdico colocado en una posicin de supremaca y el paciente en una actitud de clara subordinacin. En 1946, como consecuencia de los juicios que evi- denciaron las actuaciones criminales de la medicina nazi en los campos de exterminio, apareci el Cdigo de Nremberg y en l se ofcializaron, por primera vez, los derechos del paciente. Luego surgieron otros cdigos y normas de tica mdica; la ms importante fue la Declaracin de Helsinki, promulgada por la Asociacin Mdica Mundial en 1964 y actualizada en el 2004. Estos cdigos y normas, aunque insisten ms en los aspectos ticos de la investigacin en humanos no dejan de insistir en los derechos del paciente. Sin embargo, aunque deben considerarse sumamente meritorios dichos esfuerzos, hay que aceptar que estos cdigos y resoluciones no han tenido gran impacto en los modelos actuales de la relacin mdico-paciente, pues sta depende de la accin conjunta de mltiples factores externos y no puede establecerse con base en una norma escrita. la RelacIN MdIcO-PacIeNTe eN la SOcIedad acTUal En la actualidad se reconocen tres modelos clsicos de relacin mdico-paciente: 1) Actividad-pasividad: es el modelo tpico hipocr- tico, asimtrico, con sumisin completa y pasiva del paciente a las decisiones del mdico. 2) Gua-cooperacin: es el ms frecuente en la actua- lidad. El paciente busca en el mdico un gua y est dispuesto a colaborar con sus indicaciones. 3)Participacin: se intenta una responsabilidad compartida con mutua interdependencia, en la que las decisiones del paciente y del mdico se toman en cuenta. Pero el modelo actual de la medicina es meca- nicista y su importancia no parece centrarse en la relacin mdico-paciente, sino en la relacin mdico- enfermedad. Por ello, la relacin mdico-paciente, o lo que an subsiste de ella, ha sufrido un deterioro notable y no siempre responde a uno de los modelos mencionados. De dicho deterioro nacen, sin duda, las crticas ms cidas que se escuchan a diario contra el mdico. As, quejas como la deshumanizacin, la comercializacin y la superespecializacin se dirigen, en ocasiones, contra la medicina en abstracto, pero la mayor parte de las veces personalizadas en el propio mdico, a quien se acusa, con implcita decepcin, de haber cambiado. Y es que parecera lgico pensar que es el mdico quien decide el modelo de relacin que desea con su paciente, aunque, en la realidad, pocas veces puede hacerlo libremente. Si el mdico ha cambia- do es, en gran parte, como consecuencia del modelo actual de la medicina, que a su vez, tambin ha sido modifcado por factores extrnsecos. La relacin mdico-paciente se ha visto afectada por tres causas: a) factores socioeconmicos, b) desarrollo tecnolgico y c) causas imputables al propio mdico. a) Factores socioeconmicos: en esta sociedad el acceso a los servicios de salud no es equitativo. Los problemas socioeconmicos han determinado que una gran parte de la poblacin recurra a la medicina institucional del Estado como nica posibilidad. Por lo general, sta es una medicina poco amable, impersonal y, no pocas veces, de mala calidad. Aqu, el modelo de relacin es forzosamente de Actividad-Pasividad, es decir, pa- ternalista y, por lo tanto, los derechos del paciente son mnimos; ni ste puede elegir a su mdico, ni puede ser partcipe de las decisiones, ni puede exigir un trato digno, debido al falso concepto existente de que recibir atencin para la salud por parte del Estado es una graciosa ddiva. Al mismo tiempo, una minora social tiene acceso a los servicios mdicos privados, con atencin ms personal, ms tecnifcada y ms efcaz. El paciente, con mayor conciencia de sus derechos, busca una relacin 432 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO medigraphic.com Ruiz Dur J R del tipo Gua-Cooperacin. Sin embargo, en este caso, la relacin mdico-paciente se convierte a menudo en la de prestador de servicio-consumidor. El consumidor tiene la capacidad de elegir entre varias ofertas, pero tambin el riesgo de dejarse seducir por promociones o modas. 5 Es cierto que este tipo de medicina se aleja del modelo paternalista pero, en cambio, se contami- na con un sesgo claramente contractual que, como en todo contrato, parte de la base de la desconfanza mutua y busca, por parte del mdico y del paciente, protegerse de la indefensin. El paciente defende su parte del contrato, mediante la amenaza de demanda por responsabilidad profesional. El mdico responde con la prctica de una medicina defensiva, distingui- da, entre otras cosas, por una cantidad exagerada de exmenes complementarios, que ms que enriquecer el diagnstico tienen la fnalidad de constituirse en eventuales hallazgos, y que conllevan un marcado aumento de los costos de la atencin. En algunos pases, 80% de los juicios legales contra los mdicos son inconsistentes, quiz porque mu- chas de las demandas se deben ms a una relacin mdico-paciente insatisfactoria que a la existencia de verdaderas defciencias en la atencin. 6 En Mxico, una encuesta de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdi- co, en el ao 2003, inform que 36% de los mdicos reconocen ejercer una medicina defensiva. 7 De nuevo, la relacin es interferida y sustituida por la de mdico-contrato-paciente, lo que, adems de obstruir el ejercicio racional de la prctica mdica, elimina toda posibilidad de cooperacin por parte del paciente. b) Desarrollo tecnolgico: el incremento impetuoso de la tecnologa, en el campo de la medicina y en el de la informacin, deja tambin impresa su huella en la relacin entre el mdico y su paciente. La tecnifcacin en la medicina tambin supone una interferencia en el binomio mdico-paciente y coloca a la tecnologa entre ambos, lo que determina una relacin mdico-mquina-paciente. sta, a su vez, tiene dos vertientes muy claras: la del mdico-mqui- na, en la que el mdico deposita toda su confanza en sus aparatos y la del paciente-mquina, en la que el paciente supone que la tecnologa es infalible y no acepta el error humano. 8 De esta manera, la atencin mdica queda convertida en un servicio tcnico ms, que incluso puede obtenerse fuera del consultorio mdico, aprovechando el avance tecnolgico en el campo de la informtica. Resulta elocuente que 23% de los internautas europeos utiliza la ciberntica para obtener informacin de su salud. Podra pensarse que esta interferencia tecnolgica en la relacin mdico- paciente es el razonable precio que debe pagarse a cambio del mejoramiento en la calidad de vida. No debe pasarse por alto, sin embargo, que las bondades de este desarrollo tecnolgico no llegan a todos, ni siquiera a los grupos que ms lo necesitan. 9 En algunos pases se proyecta el uso de una tarjeta inteligente de salud, en la que estara todo el historial mdico del paciente; el mdico podra acceder a esta informacin y los datos se almacenaran en un archivo institucional, regional o nacional. En este mismo sen- tido, una empresa estadounidense de biotecnologa (Applied Digital Solutions) disea un microchip de 12 x 2.6 mm para aplicacin subcutnea, que puede con- tener el expediente clnico del portador, en forma de un cdigo de barras. Dicho chip permitira, adems, la localizacin de la persona por va satelital. 10 La fnalidad de estas propuestas es la de acabar con la fragmentacin de la informacin que tiene cada una de las instituciones o de los especialistas que participan en la atencin del mismo paciente, pero se ponen en tela de juicio importantes aspectos ticos, como el secreto profesional y el derecho a la privacidad del paciente. De forma simultnea y cada vez ms se requiere de mayor profundizacin en el conocimiento de las tcnicas mdicas. Ya no es posible exigir al mdico que domine todos los temas de la medicina y, con frecuen- cia, su actividad se ha visto reducida a un campo muy particular del ejercicio mdico. La alta especializacin se ha convertido en algo imprescindible. Mientras en Estados Unidos, a fnales del siglo XIX, todos eran mdicos generales, en 1925 el 25% eran especialistas; en 1969 esta cifra haba aumentado a 75% 11 y hoy se calcula en 90%. Si el concepto es que el gran especia- lista es el que sabe ms, aunque de menos cosas, tendra que aceptarse que el mejor especialista es el que sabe todo, pero de nada. Esta ineludible divisin del quehacer mdico interfere tambin, en este caso por omisin, con la relacin mdico paciente, que puede llegar a limitarse a una relacin mdico-corazn, mdico- embarazo, mdico prstata, etc. 433 ISSN-0300-9041 Volumen 74, Nm. 8, agosto, 2006 medigraphic.com Relacin medico-paciente c) Causas imputables al propio mdico: el mdico, ya sea por efecto de los cambios sociales y tecnolgicos mencionados o por los cambios intrnsecos en sus valores e intereses, tampoco es ajeno al resquebraja- miento de la relacin mdico-paciente. Ya no existe el modelo de mdico que la sociedad aora, que es el mdico familiar o general, el mdico de corte hipocrtico que, aunque paternalista, es poseedor de conocimientos, de experiencia clnica y tambin de responsabilidades y afectos. Ese mdico se ha ido extinguiendo y slo se le encuentra en localidades pequeas, lejos de las instituciones y de la gran tecnologa. No suele ser un mdico prestigioso ni de vanguardia y generalmente es menospreciado por la misma colectividad mdica. Pero el mdico exitoso, elogiado por sus colegas, tampoco satisface en su totalidad porque, deslumbrado por la tecnologa, centrada su atencin en los conocimientos parti- culares de su especialidad, afronta la enfermedad como un reto acadmico y convierte al enfermo en un mero objeto de estudio, lo que contribuye a des- humanizar o impersonalizar dicha relacin. No debe olvidarse la gran importancia que la co- municacin adquiere en la relacin mdico-paciente. La comunicacin es un proceso compartido, donde existe un trasmisor y un receptor y cuyo objetivo es trasferir la informacin del uno al otro para su comprensin, a travs de expresiones verbales y no verbales; ambas son igual de importantes. Sin embargo, el mdico actual, con falta de tiempo o con incapacidad para comunicarse con su paciente ha dejado de considerarla como un componente bsico de su arsenal teraputico. Como ejemplo, puede citarse la historia clnica que, recurrente- mente ensalzada en todos los trabajos acadmicos como herramienta bsica, se ha convertido en la prctica en un mero trmite de rutina, al que no se le concede ninguna importancia. Se le ha sustitui- do, en muchos casos, por un formato de preguntas dicotmicas (con respuestas de s o no) que, en al- gunas ocasiones, llena el propio paciente en la sala de espera. Dnde queda la sagacidad del mdico al dirigir intencionalmente su interrogatorio y dnde su capacidad para llevarlo a cabo? Aqu, la rela- cin mdico-paciente ha sido tambin interferida por una incomunicacin mdico-paciente. No hay mucha diferencia entre este tipo de comunicacin y el dilogo con una contestadora automtica en una llamada telefnica o el que se da en la transaccin de un cajero automtico.
PeRSPecTIvaS No hay ms remedio que aceptar que en estos das la clsica relacin mdico-paciente, bajo el infujo de tantas interferencias, se ha transformado y ha tomado un derrotero que amenaza con su degrada- cin. El binomio amenaza con romperse. La labor del mdico no tiene un destinatario concreto. El paciente es simplemente el portador del problema a resolver y el potencial enemigo del mdico. La medicina se est convirtiendo en una oferta tcnica y renuncia a seguir siendo una profesin con sentido humanstico. Es cuestionable si esta situacin es irreparable o, por el contrario, si puede y debe modifcarse. Sin duda la respuesta apuntar hacia la segunda opcin. Resultar ms complicado determinar cmo hacerlo, porque es incierto el camino que tomar el ejercicio de la medicina en el futuro inmediato y a largo plazo. Goic piensa que para solucionar el problema es necesario ... disponer de mecanismos legales que, equilibradamente resguarden los valores propios de la medicina y la honorabilidad de los mdicos, por una parte, y los derechos y deberes individuales de los pacientes, por la otra. 12 Sin restarle importancia a este concepto, es ne- cesario insistir en que los mecanismos legales, por s solos, no sern nunca sufcientes y que a stos habr que aadir mecanismos capaces de incidir en los procesos ntimos de la conviccin personal y de la toma de conciencia colectiva. Ello slo ser posible mediante un cambio radical en el enfoque del amplio campo de la educacin para la salud, entre los mdicos y los pacientes. El propsito de la educacin profesional mdica, en especial en el terreno clnico, no puede limitarse a capacitar a los estudiantes en cuanto a la adqui- sicin de conocimientos cientfcos, sino que debe, de manera obligatoria, extenderse a los valores y las actitudes humansticas que cualquier mdico debe tener. Asimismo, las facultades de medicina 434 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO medigraphic.com deberan adaptar la educacin profesional a los constantes cambios demogrfcos y socioecon- micos y a los que ocurren en el propio sistema de atencin mdica. 13 Se ha insistido en otros escritos en que el mdico clnico no puede ser formado como un cientfco puro. El trabajo clnico debe basarse, por igual, en la ciencia y en el arte 14 y la relacin mdico-paciente forma parte de ese arte. De forma simultnea, el individuo y la sociedad deben ser educados en lo concerniente a los sistemas y modelos actuales de procuracin de salud y a lo que, dentro de esa estructura, representa el trabajo del mdico. Es necesario educar a la sociedad y al paciente acerca del proceso de transformacin al que hoy est expuesta la medicina y acerca de la relacin de este fenmeno con los cambios socioeconmicos y culturales. Esto lograra convertir a la comunidad en partcipe del problema. Presupone un aumento de las obligaciones del paciente, pero signifca, sin lugar a dudas, un gran avance en sus derechos par- ticipativos y en la satisfaccin de sus necesidades. Como puede apreciarse, no es tarea sencilla identifcar las estrategias que permitan rescatar del olvido la clsica relacin mdico-paciente y restituirla al armamentarium mdico. Resulta, sin embargo, una tarea ineludible, porque si se pierde de vista el binomio mdico-paciente y se acepta que ambos sean enajenados de la prctica de la medicina, sta terminar, irremediablemente, por extinguirse como profesin humanstica. Retomar la relacin mdico-paciente representa uno de los muchos retos que enfrenta el mdico del siglo XXI. Ruiz Dur J R ReFeReNcIaS 1. Lifschitz A. La prctica de la medicina clnica en la era tec- nolgica. 2 a ed. Mxico: Universidad Nacional Autnoma de Mxico/Facultad de Medicina/IMSS, 2000;p:105. 2. Lifschitz A, Andrade MG, Juarez NL. La relacin mdico-pacien- te en una sociedad en transformacin. En: Tena C, Hernndez F, editores. La comunicacin humana en la relacin mdico- paciente. Mxico: Prado, 2005;pp:324. 3. Prez Tamayo R. De la magia primitiva a la medicina moderna. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1997;p:12. 4. Inglis B. Historia de la medicina. Espaa: Grijalbo, 1968;pp:39-40. 5. Lifschitz A, Andrade MG, Juarez NL. La relacin mdico-pacien- te en una sociedad en transformacin. En: Tena C, Hernndez F, editores. La comunicacin humana en la relacin mdico- paciente. Mxico: Prado, 2005;pp:332 6. Goic A. El fn de la medicina. Chile: Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda., 2000;pp:149. 7. Tena C, Snchez J . Medicina asertiva. En: Tena C, Hernndez F, editores. La comunicacin humana en la relacin mdico- paciente. Mxico: Prado, 2005;pp:411. 8. Lifschitz A, Andrade MG, Juarez ML. La relacin mdico-pacien- te en una sociedad en transformacin. En: Tena C, Hernndez F, editores. La comunicacin humana en la relacin mdico- paciente. Mxico: Prado, 2005;pp:325. 9. Popova M, Mahuina E. Impacto de los medios informativos en la relacin mdico-paciente. En: Tena C, Hernndez F, editores. La comunicacin humana en la relacin mdico-paciente. Mxico: Prado, 2005;pp:340. 10. Popova M, Mahuina E. Impacto de los medios informativos en la relacin mdico-paciente. En: Tena C, Hernndez F, editores. La comunicacin humana en la relacin mdico-paciente. Mxico: Prado, 2005;pp:346. 11. Reiser SJ . La medicina y el imperio de la tecnologa. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1990;pp:172. 12. Goic A. El fn de la medicina. Chile: Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, 2000;p:178. 13. Karchmer S. La educacin mdica para el siglo XXI: una aproxi- macin al problema. Ginecol Obstet Mex 2005;73:265-81. 14. Ruiz Dur J R. Las tendencias actuales de la medicina. Revista de Mdica Sur 2005;12:196-200.