Um estudo de anlise de riscos deve ter por principal objetivo responder s seguintes questes:

O que pode ocorrer de errado?

Quais so as causas bsicas dos eventos indesejados? Quais so as conseqncias? Quais as freqncias de ocorrncia dos acidentes? Os riscos so tolerveis?

Um melhor entendimento sobre o assunto Anlise de Riscos requer a introduo de alguns conceitos bsicos: Perigo Uma ou mais condies, fsicas ou qumicas, com potencial para causar danos s pessoas, propriedade, ao meio ambiente ou a combinao desses.

Risco Medida de perda econmica, de danos vida humana e/ou de impactos ambientais, resultante da combinao entre a freqncia de ocorrncia e a magnitude das perdas ou danos (conseqncias).

O RISCO est sempre associado chance de acontecer um evento indesejado; assim, deve-se entender que o PERIGO uma propriedade intrnseca de uma situao, ser ou coisa, e no pode ser controlado ou reduzido; por outro lado, o risco sempre pode ser gerenciado, atuando-se na sua freqncia de ocorrncia, nas conseqncias ou em ambas.Dessa forma, o risco pode ser expresso como uma funo desses dois fatores, conforme apresentado na equao que segue, onde:

R = risco f = frequncia de ocorrncia C = consequncias (perdas e danos)

A experincia demonstra que os grandes acidentes so normalmente ocasionados por eventos com baixa freqncia de ocorrncia, causando no entanto conseqncias (danos) bastante relevantes.

O risco pode ainda ser definido atravs das seguintes expresses:

combinao da incerteza e do dano; razo entre o perigo e as medidas de segurana; combinao entre evento, probabilidade e consequncias.

Anlise de Riscos Atividade voltada para o desenvolvimento de uma estimativa, qualitativa ou quantitativa, do risco, baseada na engenharia de avaliao e em tcnicas estruturadas para promover a combinao das freqncias e conseqncias de um acidente. Avaliao de Riscos Processo que utiliza os resultados da anlise de riscos para a tomada de deciso quanto ao gerenciamento dos riscos, atravs da comparao com critrios de tolerabilidade de riscos previamente estabelecidos.

Gerenciamento de Riscos a formulao e implantao de medidas e procedimentos, tcnicos e administrativos, que tm por finalidade prevenir, controlar ou reduzir os riscos existentes numa instalao industrial, tendo tambm por objetivo, manter essa instalao operando dentro de requisitos de segurana considerados tolerveis.

De modo geral, um estudo de anlise de riscos pode ser dividido nas etapas que seguem:

Caracterizao das instalaes/atividades; Identificao de perigos; Anlise de conseqncias e vulnerabilidade; Estimativa de probabilidades/freqncias; Estimativa dos riscos; Avaliao dos riscos; Gerenciamento dos riscos.

Uma das principais etapas de um estudo de anlise de riscos a relativa IDENTIFICAO DOS PERIGOS, na medida em que nessa fase do estudo onde se tem por objetivo identificar os possveis eventos indesejveis que possam levar materializao de um perigo, ou seja, nessa etapa do trabalho devem ser identificadas e caracterizadas as possveis situaes anormais, comumente denominadas hipteses acidentais, as quais possuem potencial para desencadear conseqncias significativas s instalaes, pessoas e meio ambiente.

Para tanto, devem ser empregadas tcnicas especficas para a identificao dos perigos, entre as quais cabe mencionar:

Anlise de Procedimentos; Anlise E se... (What if...?); Listas de verificao (Checklist's); Srie de Riscos; Anlise de Modos de Falhas e Efeitos (AMFE); Anlise de Perigos e Operabilidade (HazOp); Anlise Preliminar de Perigos (APP).

Na seqncia, esto apresentadas as caractersticas de cada uma das principais tcnicas, anteriormente mencionadas. importante mencionar que foram includas, nesta Seo, algumas tcnicas de maior simplicidade e mais adequadas identificao de falhas, erros e perigos em geral, voltadas para estudos de anlise de riscos qualitativos ou indicados para avaliaes especficas, por exemplo para a melhoria de aspectos especficos de um determinado sistema, instalao e atividade.

Considerando o comentrio acima, importante frisar que, embora no apresentadas no presente documento, existem diversas outras tcnicas bastante usuais em estudos de anlise de riscos, com especial destaque para a Anlise Preliminar de Perigos (APP) e Anlise de Perigos e Operabilidade (HazOp).

Cada vez mais comum a utilizao de procedimentos padronizados de trabalho nas empresas, principalmente nas indstrias de processos. Essa necessidade, sempre apontada nos programas de qualidade e gesto, muito mais do que significar uma padronizao (standardizao), permite que no sejam desencadeados desvios nas formas de trabalho e operao de sistemas, frutos dos vcios adquiridos ao longo da vida profissional, proporcionando portanto, mais segurana nas operaes.

Entende-se por procedimento um conjunto de aes seqenciais para: Operao Montagem Manuteno Reparo Calibrao Teste Transporte Manuseio Instalao Remoo

De um sistema De um subconjunto De um componente

No entanto, os procedimentos, que at muitas vezes esto muito bem apresentados em manuais internos, podem apresentar falhas ou dar margem a interpretaes diferenciadas, uma vez que foram concebidos e escritos por seres humanos; e, mesmo que um procedimento seja impecvel, podero ser ignoradas algumas das etapas ou instrues nele contidas.

As pessoas tendem a utilizar atalhos, de forma a evitar procedimentos rduos, prolongados, desconfortveis ou de difcil compreenso; assim, fcil compreender que os atalhos esto abertos aos erros.

A Anlise de Procedimentos (AP) , portanto, uma tcnica de anlise que consiste em conhecer detalhadamente um procedimento de trabalho e estudar, para cada passo ou item, quais desvios podem ocorrer e que riscos os mesmos podem ocasionar.

Para desenvolver uma AP, necessrio, primeiramente, que exista um procedimento formal de trabalho, que ser o objeto do estudo em questo. Conhecido o procedimento, deve-se identificar cada passo descrito e analisar, para cada ao programada quais so as possveis aes alternativas (desvios/atalhos) e o risco que cada um deles pode representar.
Uma vez identificados os riscos que podem advir no s dos desvios, mas tambm das aes programadas/padronizadas, devem ser definidas recomendaes preventivas e de controle. Isto deve ser efetuado para todos os passos do procedimento estudado, visando obter um elenco de riscos e as respectivas aes preventivas recomendadas.

Para facilitar o desenvolvimento da AP, sugere-se o uso de uma tabela, conforme apresentado abaixo:

PASSO

AO PROGRAMADA

AO ALTERNATIVA

RISCO ASSOCIADO

RECOMENDAES DE PREVENO E CONTROLE

Como benefcios e resultados do uso desta tcnica,destacam-se:

Obteno de medidas preventivas e corretivas para a minimizao de erros operacionais; Recomendaes para mudanas, tanto nos procedimentos, como em equipamentos e/ou instalaes; Notas de alerta e precauo em equipamentos que envolvem tarefas crticas, nas quais os procedimentos no podem ser esquecidos ou negligenciados; Obteno de requisitos para informao e treinamento de operadores e supervisores, abordando os procedimentos, bem como adequao de equipamentos, como por exemplo, EPIs, ferramentas e manipulao de materiais, entre outros.

Ex: Trocar a lmpada de um retroprojetor

PASSO AO PROGRAMADA Desligar o retroprojetor da tomada
Aguardar resfriamento

AO ALTERNATIVA

RISCO ASSOCIADO Choque eltrico nos passos 4 e 5

Queimadura nos passos 4 e 5

RECOMENDAES DE PREVENO E CONTROLE Ressaltar a necessidade de desligamento do equipamento da tomada

Incluir advertncia na tampa de acesso

Desligar o disjuntor do recinto

Prosseguir sem aguardar

Abrir tampa lateral de acesso Retirar lmpada

Queimadura se houver desvio no passo 2; choque eltrico

Reduo da vida til e desempenho da lmpada; choque eltrico

Incluir advertncia especial sobre resfriamento na tampa (lento)

Incluir advertncia na embalagem da lmpada

Colocar nova lmpada sem tocar diretamente com os dedos

Colocar lmpada sem proteg-la do contato manual

What If...? uma tcnica para a reviso de riscos de processos, que adequadamente aplicada, propiciar as condies para:

A reviso de um largo espectro de riscos;

Consenso entre reas de atuao (produo, processo, segurana etc.) sobre formas de caminhar rumo s operaes seguras; Relatrio de fcil compreenso para treinamento de operadores e tcnicos.

O mtodo recomendado como um primeiro passo para a identificao de perigos gerais sendo, portanto, considerado como um procedimento preliminar para a realizao de um estudo de anlise de riscos mais detalhado.

De modo geral, a aplicao da tcnica deve seguir as seguintes etapas:

1. Formao de um grupo de trabalho 2. Realizar um planejamento prvio das atividades a serem desenvolvidas 3. Reunio organizacional 4. Reunio para formulao de questes 5. Reunies de respostas s questes 6. Relatrio de Reviso dos Riscos

1. Formao de um grupo de trabalho com o seguinte quadro mnimo:

Coordenador com capacidade de liderana e conhecimento do sistema a ser analisado;

Supervisor de operaes; Tcnico de manuteno; Engenheiro de projeto.

2. Realizar um planejamento prvio das atividades a serem desenvolvidas, normalmente isso feito pelo prprio coordenador do grupo; devendo para tanto levantar os documentos e informaes necessrias, bem como delinear a seqncia dos trabalhos a ser seguida na aplicao da tcnica;

3. Reunio organizacional: Trata-se de uma primeira reunio para que o coordenador apresente a metodologia de trabalho a ser seguida, discutindo e definindo com o grupo os seguintes aspectos:
Forma de anlise a ser seguida na aplicao da tcnica; Objetivos a serem alcanados; Agenda de reunies.

 importante que nessa reunio sejam avaliados os documentos e informaes disponveis e, caso necessrio, sejam identificados outros dados ou documentos adicionais considerados necessrios para a conduo dos trabalhos; entre esses documentos destacam-se:

Memorial descritivo das instalaes; Layouts; Fluxograma de engenharia; Fluxogramas de processo; Diagramas de instrumentao e intertravamentos (P&IDs); Especificaes de equipamentos e parmetros do processo; Instrues e procedimentos operacionais, de segurana e manuteno; Relatrios de incidentes ocorridos, no caso de unidades j existentes j em operao.

4. Reunio para formulao de questes: cada participante do grupo deve se preparar para a formulao de questes, a serem respondidas no processo de reviso, ou seja, nas reunies subseqentes; tipicamente, comea-se do incio do processo (recebimento dos materiais, por exemplo) e continua-se ao longo do mesmo, passo a passo, gerando-se questes (E se..?) at a ltima etapa do processo da unidade em estudo (produto final).

Pontos-chave importantes nesta etapa: o coordenador deve registrar cada questo colocada; as questes no devem ser respondidas neste ponto, de maneira a no inibir a prpria gerao de questes; no existem perguntas indevidas; no entanto, o coordenador deve ter a cautela de no deixar que se formulem perguntas no afetas ao objetivo da anlise a ser realizada; aps esgotar-se o levantamento de questes, o coordenador distribuir cpias de checklist, que dever ser seguido ponto a ponto para a identificao e incluso de questes adicionais, tomando-se o cuidado para que o checklist no seja utilizado como estimulador primrio de questes, devendo portanto prevalecer a criatividade dos participantes do grupo.

5. Reunies de respostas s questes: Em seqncia reunio de formulao de questes, so atribudas responsabilidades individuais para o desenvolvimento de respostas escritas s questes. Estas so encaminhadas ao coordenador, que distribuir a todos os participantes uma cpia tentativa das respostas. Durante as reunies de respostas s questes, os membros do grupo de trabalho revisaro e discutiro as respostas oferecidas a cada questo. Tipicamente, as respostas so classificadas numa das seguintes categorias: resposta aceita pelo grupo tal como submetida; resposta aceita aps discusso e/ou modificao; a aceitao ser postergada, em pendncia de investigao ou anlise adicional.

H um importante aspecto nas reunies de respostas s questes, a formulao consensual. Cada participante precisa entender que todos co- responsveis na resposta a cada uma das questes; esse conceito de atingir consenso tende a fortalecer o trabalho.

6. Relatrio de Reviso dos Riscos: O objetivo do relatrio de reviso de riscos documentar os riscos identificados na reviso realizada com a aplicao da tcnica What If...?, bem como as aes recomendadas para a minimizao e controle dos mesmos; assim, de modo geral, o relatrio deve contemplar os seguintes itens: Folha de rosto com as assinaturas de aprovao de todos os membros do grupo de trabalho; Resumo descritivo do processo ou sistema avaliado; Resumo da aplicao da tcnica contemplando: breve discusso dos riscos abordados; lista dos documentos revisados

Lista de todas as questes E se... estudadas e suas respectivas respostas, as quais, quando possvel devero estar qualificadas, por exemplo, da seguinte forma: NAR (Nenhuma Ao Requerida); Vide Recomendao No... Concluses finais com sugesto de prazos e responsveis pela implementao das recomendaes.

Na seqncia esto apresentados alguns exemplos, genricos, de perguntas passveis de ser formuladas em aplicaes da tcnica What If...?. E se ocorrer a abertura indevida da vlvula de alvio ? E se a vlvula de alvio no abrir ? E se ocorrer a contaminao do produto com injeo de gua no reator ? E se o alarme no soar ? E se ocorrer superenchimento do tanque ?

As Listas de Verificao (Checklists) so amplamente utilizadas como ferramentas para a preveno de falhas, erros operacionais, bem como para a identificao desses eventos em sistemas ou unidades novos ou j em operao; alm de serem utilizados em outras tcnicas de anlise de riscos, como visto, por exemplo, em What If ... ?.

De modo geral, um checklist, consiste numa lista de perguntas preparadas previamente, as quais devem ter objetividade suficiente para a identificao de falhas ou erros que possam conduzir a eventos indesejados e que possibilitem a definio de recomendaes a serem implementadas para a preveno dessas situaes.

Na seqncia esto apresentadas diversas questes, meramente ilustrativas, com o objetivo de ilustrar como formular perguntas na preparao de checklists. importante observar que as questes formuladas devem ser utilizadas para estimular a identificao dos riscos, no devendo ser respondidas com um simples sim ou um no, de forma a possibilitar uma anlise mais detalhada, sempre que possvel.

Quais dispositivos existem para a remoo, inspeo e manuteno das vlvulas de alvio e discos de ruptura, e quais so os procedimentos adotados nessas operaes ?

Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alvio de emergncia: respiros (ventagem), vlvulas de alvio e discos de ruptura ? Qual o fundamento para o dimensionamento dos mesmos ? Onde discos de ruptura descarregam de linhas ou para linhas, foi assegurado o dimensionamento adequado das linhas em relao dinmica do alvio ? E para a preveno de vibraes nas linhas de descarga ?

As descargas dos respiros, vlvulas de alvio, discos de ruptura e flares esto localizados de modo a evitar riscos para outros equipamentos e pessoas expostas ? H algum equipamento que esteja operando sob presso, ou capaz de ter presses internas desenvolvidas por falhas de processo, que no esteja protegido por dispositivos de alvio ? Por que ?

Todos os equipamentos providos de sistemas de alvio tm redundncias nesses sistemas ?

Como so identificadas (monitoradas) as possveis reaes potencialmente perigosas ? Que variveis do processo se aproximam das condies crticas ? Quais os procedimentos so adotados nessas condies ?

Quais os possveis riscos decorrentes se todos os tipos de fora motriz utilizados na instrumentao falharem simultaneamente ? Se todos os instrumentos falharem simultaneamente, a operao como um todo ainda apresentar uma configurao fail-safe? Quais as providncias so adotadas quando um instrumento, que opera tanto na segurana do processo, quanto no controle do mesmo, retirado do servio para manuteno, quando tal instrumento permanece um certo perodo de tempo parado para padronizao, ou quando, por alguma razo, sua leitura no est disponvel ?

As edificaes fechadas e que armazenam materiais combustveis dispem de sistemas de sprinklers ? Quais hidrantes servem a rea X ? O reservatrio de gua para a rede de hidrantes possui que autonomia ? H reserva adicional para o suprimento de gua ? Os tanques de teto fixo de estocagem de produtos inflamveis Classe I so providos de cmaras de espuma ? O acionamento da rede de gua automtico ? Existe bomba a diesel (backup) na central de incndio ? Qual o estoque de leo diesel mantido para a bomba e qual sua autonomia ? H estoque de espuma adicional ?

A determinao exata de qual foi o evento ou falha diretamente responsvel por um acidente no matria to simples quanto possa parecer. Exemplificando, seja considerado um tanque pressurizado, de ao carbono. A umidade, entre outros fatores, pode causar corroso, reduzindo a resistncia do material, que debilitado poder romper-se e fragmentar-se sob o efeito da presso. Alm do vazamento, os fragmentos do recipiente podero atingir e lesionar as pessoas expostas, alm de danificar equipamentos vizinhos. Qual dos riscos, a umidade, a corroso, a debilitao do material ou a presso causou falha? Nesta srie de eventos, a umidade desencadeou o processo de degradao, que finalmente, resultou na ruptura do tanque. Se o tanque fosse de ao inoxidvel, no teria havido corroso; a umidade no teria sido um problema e provavelmente esse evento no ocorreria.

A ruptura do tanque, causadora de leses e de outros danos, pode ser considerada como o Risco Principal ou Fundamental.

A umidade que desencadeou o problema em srie pode ser denominada de Risco Inicial; j, a corroso, a perda de resistncia e a presso interna so denominados Riscos Contribuintes.
O Risco Principal , muitas vezes, denominado: catstrofe, evento catastrfico, evento ou risco crtico. Pode ser visto ento que o risco principal aquele que pode direta, e imediatamente, causar, entre outras, as seguintes conseqncias: mortes ou leses; danos a equipamentos, veculos ou estruturas; degradao de capacidades funcionais (servios e utilidades); perda de material e contaminao ambiental.

A ruptura do tanque, causadora de leses e de outros danos, pode ser considerada como o Risco Principal ou Fundamental.

A umidade que desencadeou o problema em srie pode ser denominada de Risco Inicial; j, a corroso, a perda de resistncia e a presso interna so denominados Riscos Contribuintes.
O Risco Principal , muitas vezes, denominado: catstrofe, evento catastrfico, evento ou risco crtico. Pode ser visto ento que o risco principal aquele que pode direta, e imediatamente, causar, entre outras, as seguintes conseqncias: mortes ou leses; danos a equipamentos, veculos ou estruturas; degradao de capacidades funcionais (servios e utilidades); perda de material e contaminao ambiental.

Na elaborao da srie de riscos, so apresentados passo a passo, a partir do risco ou riscos iniciais, todos os riscos capazes de contribuir em srie, que resultar no risco principal e nos possveis danos.
O inter-relacionamento dos riscos na srie feito por meio de seqncia simples ou pelo uso das comportas lgicas (AND/OR). Uma vez obtida a srie, cada risco analisado em termos das possveis inibies que podem ser aplicadas a cada caso, desde o risco inicial at a inibio dos danos (efeitos).

Assim, por exemplo, o uso de ao inoxidvel uma inibio ao processo de corroso, e o super-dimensionamento da chapa tambm uma possvel inibio debilitao do material, uma vez que h corroso.

A Figura abaixo, ilustra a aplicao da tcnica Srie de Riscos no exemplo anteriormente comentado.

Com base no exemplo anteriormente apresentado, pode-se observar que as seguintes etapas bsicas devem ser seguidas no desenvolvimento de uma srie de riscos: Identificar um elemento da srie; Recuar, logicamente, at o(s) risco(s) inicial(ais); Avanar, logicamente, at os eventos finais (crticos); Prever as possveis inibies dos eventos identificados minimizando ou controlando os possveis danos ou riscos associados. A diagramao da srie de riscos realizadas com o uso de portas lgicas (AND/OR), sempre com relao imediata de causaefeito, as quais devem ser inseridas no diagrama.

A anlise no deve ser realizada sem que os documentos e informaes necessrias estejam disponveis e adequadamente estudadas; Deve-se lembrar que cada simples evento ser um bloco, no devendo portanto serem criados blocos com muitas informaes, que possam ser claramente inseridos em blocos interligados nos fluxos causa efeito;
importante que todas as causas possveis e riscos contribuintes sejam identificados e analisados quanto sua pertinncia;

Deve-se estar sempre aberto para as hipteses alternativas dos eventos, mesmo que paream menos provveis; ou seja, importante no eleger e fixar o caminho da ocorrncia, ignorando outras opes que possam existir;

Manter o foco no acidente a ser analisado, com as informaes disponveis e refinar as informaes a meta da equipe, que pode ser comprometida quando as sesses de anlise se tornam verdadeiros fruns de discusses genricas;

Deve-se evitar lugares comuns e jarges utilizados em anlises de acidentes, como ato inseguro, condio insegura, negligncia e imprudncia, entre outros. O uso excessivo de tais raciocnios engessam e abreviam o raciocnio sobre o evento analisado. O que deve ser buscado de fato uma profunda reflexo sobre os fatores que podem ou levaram ao evento estudado.