PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

PPM-1(A)

BORANG PENDAFTARAN AHLI PENGAKAP

(PENGAKAP KANAK-KANAK/PENGAKAP MUDA/PENGAKAP REMAJA)
BAGI TAHUN Cawangan PPM Negeri : Kumpulan : Daerah :

20

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh
(HURUF BESAR) seperti dalam Kad Pengenalan

No.KP /** Sijil Lahir Keturunan

( No. Passport bagi Bukan Warganera)

Tarikh Lahir Agama

Jantina
(HARI) (BULAN) (TAHUN)

Lelaki Perempuan

[L] [P]

Nama ** Ibu/Bapa/ Penjaga Alamat

Poskod Negeri E-mail

Bandar Telefon

Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN. Nama

Telefon Sila tandakan () dalam petak yang dipilih. Ahli Baru Ahli Lama Unit* Pengakap Kanak-Kanak Pengakap Muda Pengakap Remaja No. Keahlian Sekolah Tahun Masuk

Panduan Keahlian*

** Potong mana yang tidak berkenaan. Pangkat* Ketua Kumpulan Ketua Patrol P.K. Patrol Ketua Pek Ketua Sekawan P.K. Sekawan

B. MAKLUMAT BERPENGAKAP

(Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap ) Darjah/ dalam Kumpulan / Pasukan / Unit Tingkatan

Kumpulan Negeri

Daerah

C. KEBENARAN BAPA/IBU/PENJAGA
Pengesahan Bapa / Ibu / Penjaga Adalah dengan ini saya membenarkan anak/jagaan** saya diatas untuk menjadi AHLI dalam pergerakan Persekutuan Pengakap Malaysia. Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 3.00 sahaja.

Tarikh :. ..................................

............................................................ t.t. Bapa/Ibu/Penjaga

Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.