EL HGADO

Evaluacin de la silenciosa evolucin de la enfermedad heptica

El hgado es el segundo rgano ms grande del cuerpo humano despus de la piel, y es el mayor rgano interno. El hgado se ve por primera vez en el embrin en desarrollo, durante la cuarta semana de embarazo. A medida que el feto se desarrolla, el hgado se divide en dos secciones, llamadas lbulos: el derecho y el izquierdo. Con el tiempo, el lbulo derecho ser seis veces ms grande que el izquierdo. Para cuando nace el beb, el hgado constituye cerca de un 5% de su peso total. El hgado crece con el nio, y en los adultos pesa de tres a cuatro libras. Si usted palpa el borde inferior derecho justo bajo su caja torcica, all, puede sentir una masa firme que produce un sonido slido cuando lo golpea suavemente pero con firmeza, como en un tamborileo. Ese es su hgado. Tiene una consistencia esponjosa cuando est sano. *En un nio con enfermedad heptica, a menudo es ms firme. El hgado, localizado bajo el diafragma y las costillas, se extiende a travs del lado izquierdo del cuerpo por encima del borde superior del estmago. La verdosa vescula biliar y sus vas estn exactamente debajo del lado derecho del hgado. El suministro de sangre del hgado es exclusivo, proviene tanto del corazn como del tracto digestivo en forma directa a travs de un gran vaso sanguneo llamado la vena porta. Cada uno de los dos lbulos principales contiene unidades ms pequeas llamadas lobulillos. La mayora de los hgados tienen de 50.000 a 100.000 lobulillos que constan de una vena rodeada por minsculas clulas hepticas llamadas hepatocitos. Estas clulas purifican la sangre, eliminan los desechos y toxinas y almacenan nutrientes saludables para que el cuerpo los utilice cuando sea necesario. Las tareas del hgado son numerosas: Convierte el azcar glucosa en glicgeno y la almacena hasta que el organismo la necesita. Tambin almacena vitaminas, hierro y minerales, hasta que el cuerpo los necesite. Las clulas hepticas producen protenas y lpidos o sustancias grasas que son los triglicridos, el colesterol y las lipoprotenas. El hgado produce cidos biliares que descomponen la grasa de los alimentos. Estos cidos biliares se necesitan para que el organismo absorba las vitaminas A, D y E, todas las cuales se encuentran en la grasa. Elimina qumicos, alcohol, toxinas y medicamentos del torrente sanguneo y los enva a los riones como urea para ser excretados como orina o a los intestinos para ser eliminados como defecacin. Hgado Vescula biliar Estmago Cmo funciona el hgado Cuando se ingieren los alimentos, los nutrientes viajan por la garganta y llegan al estmago para seguir luego a los intestinos. Estos rganos descomponen y disuelven el alimento en pequeos trocitos que son absorbidos por el torrente sanguneo. La mayora de estas pequeas partculas viajan desde los intestinos hasta el hgado, el cual filtra y convierte el alimento en

nutrientes que el torrente sanguneo lleva a las clulas que lo necesitan. El hgado almacena estos nutrientes y los libera durante el da, a medida que el organismo va necesitndolos. Las protenas, grasas, enzimas y otros qumicos que el hgado crea con los nutrientes, son cruciales para la salud de una persona. Aqu tenemos una foto instantnea de algunos de los componentes y funciones crticas que proporciona el hgado y lo que sucede cuando est enfermo y no puede funcionar en toda su capacidad. El hgado produce las protenas que la sangre necesita para la coagulacin. Cuando no puede producir estos componentes de la coagulacin, la persona puede desangrarse hasta morir. El hgado tambin produce la bilirrubina, un pigmento amarillo rojizo formado por la descomposicin de la hemoglobina de los glbulos rojos viejos. La sangre la transporta hasta el hgado donde la combina con la bilis, y luego pasa al duodeno para ser eliminada. Cuando el hgado est lesionado, y no puede eliminar del organismo la bilirrubina amarilla rojiza, se presenta la ictericia y la persona adquiere una coloracin amarilla en el blanco de los ojos y la piel. El hgado produce albmina, una protena que se encuentra en la sangre, y colesterol, que es crucial para la composicin de la membrana externa de las clulas. Cuando las clulas hepticas estn daadas y no pueden realizar estas funciones, liberan ciertas enzimas en la sangre. Los mdicos realizan pruebas en busca de la presencia en el torrente sanguneo, de todas estas enzimas y otras sustancias relacionadas con el hgado, para determinar si el hgado est lesionado o enfermo. Cundo est enfermo el hgado Debido a que el hgado es tan complejo, es susceptible a una amplia variedad de trastornos, algunos causados por exceso de alcohol o medicamentos, otros por infecciones como la hepatitis vrica, el cncer, y otros trastornos metablicos. Pero el hgado tambin es resistente, tiene una notable capacidad para regenerarse despus de una lesin o inflamacin y posee reservas de nutrientes a las cuales puede recurrir cuando es lesionado. Cuando el hgado est asediado por la hepatitis vrica, sus clulas hepticas son lesionadas o destruidas. Inicialmente puede tolerar y resistir este tipo de lesin, debido a la capacidad del hgado para regenerarse y compensar el dao. Esta fase de la enfermedad heptica se denomina enfermedad heptica compensada porque el hgado puede continuar todas sus funciones. Cuando el hgado empieza a perder la batalla, ya no puede regenerar el tejido heptico, y sus capacidades para filtrar y almacenar nutrientes se ven afectadas por el tejido cicatricial, esa fase terminal de la enfermedad heptica se denomina enfermedad heptica descompensada, porque el hgado no puede compensar la lesin que se est produciendo. 146 Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica Durante las primeras fases de la hepatitis vrica crnica, antes de que el sistema inmunitario de un nio empiece a responder activamente al virus de la hepatitis y cuando el dao heptico apenas est empezando, por lo general los pacientes no experimentan dolor. Por esto la hepatitis vrica crnica se conoce como una enfermedad "silenciosa" puede no causar sntoma alguno durante dcadas, aunque est produciendo dao heptico.

Una vez que los mdicos descubren que hay una infeccin por hepatitis vrica, determinan cules antgenos, anticuerpos y concentraciones de ADN o ARN de la hepatitis vrica estn presentes, para saber cunto tiempo tiene la infeccin y si el organismo la est combatiendo activamente. Si el sistema inmunitario de un nio todava no ha respondido al virus, se considera que est en la fase inmunotolerante. Luego, los mdicos buscan cualquier signo visible de dao heptico. Palpan el hgado del nio para determinar si est dilatado, lo que podra indicar inflamacin. Otro de los pasos es tomar una muestra de sangre. Cuando el hgado y sus clulas estn lesionados, liberan ciertas enzimas y otras sustancias en el torrente sanguneo. Los mdicos examinan la sangre (plasma) de un paciente para saber si hay alguna concentracin de enzimas hepticas, protenas y otros compuestos en el torrente sanguneo, por debajo o por encima de lo normal. El trmino Pruebas de funcin heptica (Liver Function Tests, LFT por su sigla en ingls) se refiere a las pruebas que analizan qu tan bien est funcionando el hgado. El trmino tambin se usa comnmente para referirse a pruebas que miden las enzimas hepticas, las cuales pueden indicar dao de las clulas hepticas. Las siguientes son algunas de las enzimas hepticas, componentes de coagulacin y derivados de la bilis, que los mdicos evalan para conocer el estado del hgado de una persona. Alanina-Aminotransferasa (ALT) Las clulas hepticas producen la enzima ALT. Las concentraciones de ALT aumentan cuando las clulas hepticas estn daadas o se estn muriendo. A concentraciones de ALT ms elevadas, mayor muerte celular o inflamacin del hgado est ocurriendo. Sin embargo, las ALT no siempre son buenos indicadores de qu tan bien est funcionando el hgado, slo una biopsia del hgado puede revelar eso. Las concentraciones de ALT pueden permanecer bajas an si el hgado est inflamado o se est formando tejido cicatricial, o durante la fase inmunotolerante de la enfermedad en un nio, o durante la fase inicial de la hepatitis C. Aspartato-Aminotransferasa (AST) Tal como la enzima ALT, la AST es una enzima producida por las clulas hepticas, pero los msculos tambin producen AST y puede estar elevada por enfermedades diferentes a la enfermedad heptica. Por ejemplo, a menudo la AST es alta durante un infarto del miocardio (ataque al corazn). En muchos casos de inflamacin del hgado, las ALT y AST tambin estn altas. En algunas enfermedades, como la hepatitis alcohlica, las concentraciones de AST pueden ser ms altas que las de ALT. Las concentraciones de AST pueden ser normales, y de todas maneras se puede estar presentando dao heptico. Esta prueba agrega tan slo otro punto de vista ms sobre la enfermedad heptica. Fosfatasa alcalina La fosfatasa alcalina es una enzima producida en las vas biliares, intestinos, riones, placenta y huesos. Esta enzima se mide para ayudar a los mdicos a determinar si una enfermedad est concentrada en las vas biliares o en el hgado. Cuando la concentracin de esta enzima est alta y las concentraciones de ALT y AST bastante normales, puede haber un problema en

las vas biliares, como una obstruccin. Algunos trastornos seos tambin pueden ser causa de un alza en la concentracin de la fosfatasa alcalina. Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica 147

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Gammaglutamil transpeptidasa (GGT) Esta enzima, como la fosfatasa alcalina, es producida en las vas biliares y se puede subir cuando hay un trastorno de las vas biliares. Las alzas en GGT y fosfatasa alcalina, por lo general sugieren enfermedad de las vas biliares. La medicin de GGT es una prueba muy sensible, puede aparecer alta con cualquier otra enfermedad heptica. Las concentraciones altas de GGT tambin son causadas por medicamentos (aun cuando se hayan tomado segn la prescripcin mdica), y a menudo son elevadas en personas que beben demasiado, aun cuando no haya enfermedad heptica. Bilirrubina Los mdicos tambin miden la bilirrubina, el pigmento amarillo rojizo formado por la descomposicin de la hemoglobina de los glbulos rojos viejos. Normalmente, el hgado conjuga la bilirrubina, que es excretada en la bilis y pasa por el duodeno para ser eliminada. Las concentraciones de bilirrubina en la sangre pueden subir debido a sobreproduccin, disminucin de la absorcin por parte del hgado, disminucin de la conjugacin, disminucin de la secrecin del hgado o bloqueo de las vas biliares. En caso de aumento de produccin, disminucin de absorcin del hgado o disminucin de la conjugacin, la bilirrubina no conjugada, denominada bilirrubina indirecta, estar bsicamente elevada. En casos de disminucin de secrecin del hgado u obstruccin de las vas biliares, la bilirrubina conjugada o bilirrubina indirecta, estar bsicamente elevada. Muchas enfermedades hepticas diferentes pueden causar altas concentraciones de bilirrubina. En caso de enfermedad heptica crnica, por lo general las concentraciones de bilirrubina son estables hasta que haya ocurrido dao heptico considerable y la cirrosis est presente. En la enfermedad heptica aguda, por lo general la bilirrubina aumenta en relacin con la gravedad del proceso agudo. En la obstruccin o enfermedad de las vas biliares, las concentraciones de fosfatasa alcalina y GGT a menudo aumentan con la de bilirrubina. Albmina La albmina es la principal protena que el hgado sintetiza y secreta en la sangre. La baja concentracin de albmina indica deficiencia de la funcin heptica. Las concentraciones de albmina por lo general son normales en las enfermedades hepticas crnicas hasta que se presenta la cirrosis y dao heptico considerable. Las concentraciones de albmina son bajas cuando hay desnutricin y van acompaadas por gran adelgazamiento con enfermedad gastrointestinal y renal. Tiempo de protrombina (PT) La protena llamada protrombina permite que la sangre se coagule. Cuando ocurre una hemorragia, por una compleja serie de reacciones la protrombina se convierte en la protena insoluble trombina. Cuando la funcin heptica tiene anomalas graves, disminuyen la sntesis y secrecin de las protenas de coagulacin en la

sangre. El tiempo de protrombina es una prueba del tipo de coagulacin de la sangre, que se realiza en laboratorios y es "prolongado" cuando la concentracin de alguno de los factores de coagulacin producidos por el hgado, est baja en la sangre. En las enfermedades hepticas crnicas no colestsicas, por lo general el tiempo de protrombina no es alto hasta que se presentan cirrosis y dao heptico considerable. En la enfermedad heptica colestsica los pacientes tienen una capacidad reducida de absorcin de la vitamina K. Esta deficiencia de vitamina K puede llevar a un tiempo de protrombina prolongado. En enfermedades hepticas agudas, el tiempo de protrombina puede ser prolongado y volver a la normalidad a medida que el paciente se recupera. 148 Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica Recuento de plaquetas Las plaquetas son los ms pequeos de los glbulos rojos (en realidad son fragmentos de clulas ms grandes llamadas megacariocitos) que participan en la coagulacin. Cuando el bazo se dilata como resultado de una hipertensin portal por una disminucin del flujo sanguneo a travs del hgado debida a cicatrizacin, las plaquetas se pueden acumular en el bazo dilatado. En enfermedades hepticas crnicas, el recuento de plaquetas por lo general desciende slo despus de que la cirrosis se ha desarrollado. El recuento de plaquetas puede ser anmalo en muchas enfermedades distintas a las enfermedades hepticas. Fetoprotena alfa (AFP) Aunque no forma parte de la Prueba de funcin heptica, muchos mdicos realizan esta prueba para medir las concentraciones de fetoprotena alfa (AFP) en nios y adultos con hepatitis B crnica y algunas veces con hepatitis C. La AFP producida por el hgado, se mide ms comnmente para diagnosticar o detectar sufrimiento fetal o anomalas fetales en mujeres embarazadas. Pero cuando est presente la hepatitis crnica o enfermedad heptica, los mdicos miden las concentraciones de AFP en una muestra de sangre, porque esas concentraciones elevadas pueden significar que hay tumores o cncer. A menudo los mdicos realizan una ecografa y una prueba de AFP cada seis meses, o con ms frecuencia, en pacientes de alto riesgo, como los que tienen Pruebas de funcin heptica anmalas o cirrosis confirmada, con el fin de poder detectar y tratar el cncer del hgado en su fase ms temprana (y ms tratable). Sin embargo, algunos mdicos prueban anualmente la concentracin de AFP en pacientes jvenes con hepatitis B crnica, aun si las enzimas hepticas estn normales y no hay indicios de dao heptico, cicatrizacin o cirrosis. Ellos se valen de esta prueba porque inclusive cuando las Pruebas de funcin heptica son normales, en el hgado se puede formar cirrosis e inclusive tumores cancerosos. Las concentraciones de AFP altas pueden indicar la presencia silenciosa de tumores y cncer. Durante la dcada de 1990, los investigadores realizaron pruebas de AFP dos veces al ao en 14.529 pacientes adultos con hepatitis B y C, y cirrosis no relacionada con hepatitis. Segn un informe presentado en octubre de 2000 en el 51 Encuentro

Anual de la Asociacin Americana para Estudio de las Enfermedades Hepticas (American Association for the Study of Liver Diseases), se consider que un total de 4.339 de esos pacientes estaban en riesgo de cncer. Dos veces al ao, se midieron sus concentraciones de AFP y fueron examinados con una ecografa. Las pruebas y las ecografas, identificaron cncer en 237 de los 4.339 pacientes. Las concentraciones de AFP estaban elevadas por encima de 400 ng/ml en el 29.6% de ellos. "En mis pacientes con hepatitis B, las concentraciones de fetoprotena alfa se obtienen por lo menos una vez al ao, de manera que se puedan comparar con valores (resultados de pruebas) previos", afirma el Dr. Philip Rosenthal, director del Programa Peditrico de Trasplante de Hgado y Hepatologa Peditrica de la University of California, en San Francisco. "Los datos han demostrado que en pacientes con infeccin por hepatitis B crnica, un aumento en la AFP puede sealar un tumor, y la necesidad de investigar y luego extirpar (extraer quirrgicamente) el tumor tan pronto como sea posible para mejorar el pronstico. Yo trato de obtener las concentraciones de fetoprotena alfa y ecografas inicialmente por lo menos una vez al ao, y despus cada uno o dos aos si la compaa de seguros me lo permite. Si la AFP est aumentando, entonces se debe repetir la ecografa y compararla con los estudios previos a la mayor brevedad posible". La Dra. Maureen Jonas, pediatra gastroenterloga especializada en hepatitis del Children's Hospital Boston, tambin realiza pruebas anuales de AFP en nios con hepatitis B crnica, inclusive si las Pruebas de funcin heptica y las enzimas hepticas estn normales. Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica 149

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"No recomiendo la AFP anual en casos de hepatitis C slo concentraciones anmalas de ALT, a menos que haya cirrosis", dice. El protocolo de la prueba de AFP de la Dra. Jonas se basa en la experiencia con adultos. "Puede ser un poco agresivo para los nios, pero no cuento con datos impresos en los que pueda apoyar otras recomendaciones". Qu es lo que causa enzimas hepticas altas en personas con hepatitis vrica? La AST y ALT son sensibles indicadores de dao heptico, pero las concentraciones ms altas de lo normal de estas enzimas hepticas no se deben equiparar automticamente con la enfermedad heptica crnica o a largo plazo. Algunas veces las concentraciones no pueden ser normales cuando hay dao heptico, pero por lo general son elevadas cuando el dao es agudo. Los pacientes con hepatitis A vrica aguda, que es una enfermedad de corto plazo que rara vez causa dao heptico permanente, pueden tener altas concentraciones de AST y ALT, temporalmente. Pero la mayora de los pacientes con hepatitis A vrica aguda se recuperan por completo, sin enfermedad heptica residual alguna. En cambio, es posible que nios y adultos con infeccin de hepatitis C crnica tengan slo una subida leve en sus concentraciones de AST y/o ALT. Pero algunos de esos pacientes pueden haber desarrollado calladamente la enfermedad heptica, con cicatrizacin e inclusive cirrosis. Muchos lactantes y nios pequeos infectados por hepatitis B tienen concentraciones normales de ALT hasta que sus

sistemas inmunitarios reconocen el virus. Las concentraciones ms altas de AST y ALT se encuentran cuando mueren numerosas clulas hepticas. Esto ocurre en enfermedades como la hepatitis B vrica aguda, el pronunciado dao heptico infligido por las toxinas, as como por una sobredosis de paracetamol (acetaminofn) o un prolongado sncope del sistema circulatorio (choque) cuando el hgado es privado de sangre fresca que trae oxgeno y nutrientes. Las concentraciones sricas de AST y ALT en estas situaciones pueden superar de 10 a 100 veces los lmites superiores en la banda de la normalidad. Muchos medicamentos tambin pueden causar concentraciones anmalas de enzimas hepticas, como: Los medicamentos anticonvulsivantes como fenitona, cido valproico, carbamacepina y fenobarbital. El paracetamol, tambin denominado acetaminofn (como el Tylenol). Antibiticos como tetraciclinas, sulfonamidas, isoniacida (INH), sulfametoxazol, trimetoprima, nitrofurantona, etc. Los medicamentos para reducir el colesterol como las "estatinas" y la niacina. Medicamentos cardiovasculares como la amiodarona. Medicamentos antidepresivos de tipo tricclico. Cuando las anomalas de las enzimas hepticas estn relacionadas con medicamentos, por lo general las enzimas se normalizan en el trmino de semanas o meses despus de suspender esos medicamentos. Fases de la enfermedad heptica Cuando la funcin heptica y los resultados de las pruebas de las enzimas son anmalos, los mdicos necesitarn conocer el porqu. Una vez conocida la causa, el mdico evaluar si el hgado est inflamado, si se ha desarrollado cualquier fibrosis o tejido cicatricial, si la cicatrizacin en el hgado ha evolucionado hasta convertirse en cirrosis, o si el hgado se ha vuelto canceroso. Durante las primeras fases de la enfermedad heptica hay ciertas reas del hgado que pueden ser propensas a inflamacin y cicatrizacin, incluidos los lobulillos y el rea en la que la gran vena porta y sus ramas ingresan al hgado, llamada la trada portal. 150 Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica En las fases intermedias de la enfermedad heptica, el tejido fibroso o cicatricial se expande y "tiende un puente" entre las reas portales. En la fase terminal, la cicatrizacin es tan extensa que se expande al rea central del hgado y el hgado cambia su forma o "arquitectura" debido a los intentos de cicatrizacin y regeneracin de tejidos. Los mdicos asignan "calificaciones" al grado de inflamacin y dao de clulas hepticas e identifican las "fases" de la cicatrizacin y cirrosis del hgado. Estas fases y calificaciones se evalan as: ninguna, mnima, leve, moderada o grave. Fibrosis heptica Cuando los virus de la hepatitis empiezan a multiplicarse en el hgado, el sistema inmunitario del organismo puede reconocer la presencia de una entidad extraa o antgeno e inmediatamente montar un contraataque, tomando como objetivo las clulas hepticas infectadas en las que el virus "se ha instalado" y ha empezado a multiplicarse. En el caso de la hepatitis B, el ataque del sistema inmunitario sobre las clulas infectadas es lo que causa la inflamacin y cicatrizacin en el hgadono el virus. Cuando hay hepatitis B, D o C crnica o de largo plazo, la batalla del organismo contra el virus puede resultar prolongada, y el hgado puede formar tejido cicatricial, llamado

fibrosis heptica, mientras combate las clulas infectadas por el virus, durante muchos meses o aos. Hasta el momento, no hay un patrn lineal claro que defina la velocidad ni la ubicacin dentro del hgado, en que la fibrosis o cicatrizacin ocurre durante las infecciones por hepatitis crnica. La velocidad de la cicatrizacin vara de un individuo a otro. Si no es tratada, la cicatrizacin heptica se puede propagar por todos los lbulos del hgado e impedir la funcin heptica. No obstante, los mdicos han descubierto recientemente que, si se trata a tiempo, la cicatrizacin (fibrosis) es reversible. Ahora ellos estn estudiando detenidamente cmo ocurre la fibrosis en el hgado, en un esfuerzo por desarrollar tratamientos antifibrticos efectivos. La fibrosis por s misma no altera la funcin heptica sino hasta que se extiende por todo el hgado, forma ndulos, y el hgado se vuelve cirrtico. Cmo se forma el tejido cicatricial El hgado contiene hepatocitos o clulas hepticas, un revestimiento poroso, macrfagos de tejidos llamados clulas de Kupffer y clulas estrelladas (antiguamente llamadas clulas Ito o lipocitos o clulas que almacenan grasa). Las clulas estrelladas componen cerca del 15% de las clulas del hgado. En un hgado sano, estas clulas estrelladas son clulas "en reposo" o bastante inactivas, que almacenan vitamina A y realizan una variedad de funciones en el hgado, entre ellas mantener la membrana del hgado alrededor de diferentes secciones del hgado. Pero cuando hay una lesin en la membrana adyacente o clulas de Kupffer, las clulas estrelladas son activadas y empiezan a proliferar en respuesta al dao. Se desprenden de su vitamina A y bsicamente se reconstituyen y empiezan a producir material fibroso o tejido cicatricial. El tejido cicatricial creado por las clulas estrelladas se acumula y dificulta cada vez ms las funciones hepticas. Los investigadores reportan que durante la recuperacin de la hepatitis y la lesin heptica, el nmero de clulas estrelladas activadas desciende. Sospechan ellos que esas clulas estrelladas activadas o bien retornan a su fase de reposo, o desaparecen. Entretanto, la integridad del hgado es restaurada y el tejido cicatricial hasta puede desaparecer. Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica 151

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Un hgado con cicatrizacin o fibrosis moderada. Cirrosis Durante infecciones graves por hepatitis vrica, cuando las clulas hepticas estn muriendo y el hgado va quedando cada vez ms cicatrizado durante largo tiempo, puede surgir la cirrosis. Esta es la sptima causa principal de muerte en Estados Unidos, segn el Instituto Nacional de la Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases). Debido al continuo dao al hgado, el tejido cicatricial lentamente va reemplazando el funcionamiento normal del tejido heptico, disminuyendo en forma progresiva el flujo sanguneo a travs del hgado. A medida que se pierden el tejido y las funciones hepticas, los nutrientes, hormonas, medicamentos y toxinas ya no son sintetizados ni filtrados por el hgado. Adems, desciende la produccin de protenas vitales, componentes de coagulacin y otras sustancias.

A medida que va ocurriendo ms y ms cicatrizacin, una amplia rea del hgado puede quedar cicatrizada y slo una pequea cantidad de sangre podr pasar a travs de ella. En la medida que la cirrosis empeora y el flujo sanguneo es impedido cada vez ms, aumenta la presin en los vasos sanguneos del estmago y la parte inferior de la garganta, y puede haber dilatacin del bazo. Esto se conoce como hipertensin portal. El flujo sanguneo ms lento a travs del hgado puede aumentar la presin en el abdomen por retencin de lquido, esta enfermedad se llama ascitis. Otros sntomas, debido a la inadecuada "limpieza" de la sangre en el hgado, pueden ser picazn o disminucin de la capacidad para pensar con claridad. Una persona inclusive puede quedar en coma debido a la acumulacin de toxinas en la sangre. El hgado puede compensar una considerable cantidad del dao, pero finalmente la funcin heptica disminuir muchsimo. Cuando la cirrosis es grave, se le llama cirrosis descompensada, porque el hgado ya no puede "compensar" la cicatrizacin tan extendida. Cmo evalan la cirrosis los mdicos Para evaluar a una persona con cirrosis, los mdicos "califican" la enfermedad heptica con base en la extensin de la cicatrizacin por todo el hgado, en las reas del hgado que estn cicatrizadas, en la existencia de lesiones, y en que la continua cicatrizacin y regeneracin del tejido heptico hayan alterado la "arquitectura" o forma del hgado. Una biopsia del hgado que extrae clulas hepticas a travs de una aguja, por lo general examina slo un rea del tejido heptico en busca de tejido cicatricial y clulas hepticas lesionadas. Pero la cirrosis vara en gravedad y ubicacin. Cuando se examina tejido heptico, los mdicos analizan las bandas fibrosas de tejido cicatricial que rodean los ndulos de las clulas hepticas que se estn regenerando. La cirrosis se denomina micronodular si el dimetro del ndulo es menor de 3 mm y macronodular si es mayor de 3 mm. Los pacientes con cirrosis grave estn en riesgo de insuficiencia heptica y cncer de hgado, tambin llamado carcinoma hepatocelular o HCC. 152 Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica La cirrosis es cicatrizacin grave del hgado. Puede cambiar inclusive la forma o arquitectura del hgado. Es reversible la cirrosis? Histricamente, los mdicos haban considerado a la cirrosis como una fase terminal e irreversible de la enfermedad heptica. La mayora de los pacientes cirrticos que los mdicos trataban eran adultos, ms que todo hombres, que eran alcohlicos o usuarios de drogas inyectadas o que tenan otros problemas de salud. En esos hombres, la cirrosis era irreversible y la mortalidad por enfermedad heptica a menudo era inevitable. Actualmente, en la medida que ha aumentado la experiencia de los mdicos con hgados enfermos y que han encontrado medicamentos efectivos para tratar nios que no tienen otras infecciones concurrentes o antecedentes de abuso del alcohol, esos mismos mdicos estn empezando a sospechar que los hgados cirrticos podran resultar ms resistentes de lo que se

crea. La cirrosis puede ser reversible una vez que el virus que ha infectado al paciente ha desaparecido o ha sido controlado. En el editorial del nmero de febrero 8, 2001, de The New England Journal of Medicine, los editores anotan, "En muchos casos, los pacientes con cirrosis son asintomticos, con hallazgos normales en un examen fsico, y el trastorno se detecta inicialmente debido a las altas concentraciones de enzimas hepticas en la sangre o una prueba serolgica positiva del virus de la hepatitis B o C. Los avances en el tratamiento de las enfermedades hepticas han vuelto cada vez ms obvio que el tratamiento mdico puede beneficiar inclusive a pacientes con cambios histolgicos avanzados, incluida la cirrosis. Es ms, en algunos casos la fibrosis e inclusive la cirrosis manifiesta (clara) han parecido retroceder con tratamiento". Cncer del hgado El cncer del hgado es el segundo cncer ms comn en el mundo. Es el ms comn en frica, Asia y el sur oriente de Europa. Cada ao en Estados Unidos, aproximadamente tres de cada 100.000 personas padecern cncer del hgado. Los virus de la hepatitis B y C a veces pueden causar cncer, porque cambian el ADN de las clulas hepticasel cdigo gentico que da las instrucciones de reproduccin a la clulacuando se apoderan de las clulas para multiplicarse. En el caso de la hepatitis B, en un mbito molecular, se cree que la protena del gen X del virus desempea una funcin en la causa de cncer y tumores, quizs mediante su interaccin con el gen P53 supresor de tumores. Los nios y adultos con infeccin crnica por hepatitis B, C o D (se necesita una infeccin por hepatitis B para contraer la hepatitis D) estn en mayor riesgo de padecer cncer del hgado. Sin un tratamiento adecuado, cerca del 20% de los pacientes con cirrosis acabarn con cncer del hgado. Segn estudios de cncer, de un 75 a un 95% de los pacientes que padecen cncer del hgado han tenido cirrosis. Los sntomas del cncer del hgado pueden ser parecidos a los de la cirrosis, entre ellos ictericia, fatiga, somnolencia y prdida de peso. Con frecuencia los pacientes presentan dolor abdominal y masas abdominales. El cncer del hgado tambin se puede propagar por el torrente sanguneo, causando cncer en otros tejidos y reas del organismo. Si el cncer es pequeo, a menudo es extirpado con ciruga. Debido a que el hgado se puede regenerar, a veces es posible extirpar una gran cantidad de tejido heptico sin efectos adversos a largo plazo. Pero a menudo, para cuando el cncer de hgado es identificado y extirpado quirrgicamente, ya se ha propagado tanto o est tan diseminado que puede reaparecer en el hgado despus de la ciruga. Cmo diagnostican los mdicos la enfermedad heptica Para evitar la cicatrizacin heptica, la cirrosis, y el cncer del hgado, los mdicos deben identificar y hacer seguimiento a la enfermedad heptica en los Adems de identificar cules antgenos y anticuerpos de la hepatitis estn presentes y de medir sus enzimas hepticas y buscar tumores con una prueba de AFP, los mdicos cuentan con otras herramientas para detectar y diagnosticar la enfermedad heptica. Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica 153

EL HGADO
Cuando hay cncer del hgado se forman all tumores cancerosos. Los mdicos analizan los antecedentes de un paciente y le practican un examen fsico para saber si tiene el hgado inflamado o cualquier otra anomala.

Ellos tambin pueden realizar un examen por "ultrasonido" en busca de inflamacin, cicatrizacin o tumores en distintas reas del hgado. Tambin conocida como imagen ecogrfica, esta prueba enva ondas sonoras al organismo. Los ecos producidos son recogidos y de ellos se produce una imagen. Una ecografa del hgado mide su tamao y determina si la enfermedad heptica est ms avanzada de lo que los exmenes de sangre podran indicar. La ecografa puede revelar una textura anormal, lesiones aisladas y cirrosis. Algunos doctores realizan una ecografa inicial en los nios, aun cuando sus Pruebas de funcin heptica resulten normales, para tenerla como referencia. As, cuando pasan los aos o si se aumentan las enzimas, los mdicos tienen la ecografa original para compararla con ecografas futuras. Adems de estas pruebas, los mdicos pueden ordenar pruebas hepticas ms especficas, como una prueba autoinmunitaria que puede determinar la causa especfica de una enfermedad heptica. Pero hasta el momento, el mejor vehculo para evaluar la verdadera enfermedad del hgado es una biopsia. Cundo se recomienda una biopsia? Cundo ordenar una biopsia del hgado es un terreno polmico dentro de la comunidad mdica, especialmente cuando se trata de decidir si se recomienda una biopsia del hgado en un nio. Casi todos los mdicos estn de acuerdo en que una biopsia del hgado se puede ordenar sistemticamente cuando las pruebas revelen enzimas hepticas elevadas durante varios meses. La "subida" de las enzimas hepticas que amerita una biopsia y tratamiento del hgado puede ir de 1,5 a dos veces las concentraciones que sean normales para un nio segn su edad y su peso. Pero cuando las enzimas hepticas slo estn ligeramente elevadaso cuando hay "apariciones repentinas" de enzimas elevadaslos mdicos enfrentan un dilema sobre ordenar una biopsia y cundo hacerlo. Ellos deben decidir cundo es que el valor de la informacin obtenida con la biopsia pesa ms que los riesgos mdicos del propio procedimiento. El quid de este dilema es el hecho de que puede ocurrir dao heptico, especialmente en los nios, sin que las pruebas revelen ningn signo revelador de dao de las clulas hepticas o cicatrizacin. Las lecturas de ALT o AST de un nio pueden ser normales o casi normales an cuando los virus de la hepatitis estn infectando rpidamente las clulas hepticas y causando inflamacin y cicatrizacin. Debido a que no hay una correlacin lineal entre las concentraciones de enzimas hepticas y la cantidad de dao heptico, los mdicos no pueden saber cunto dao heptico est ocurriendo en el hgado simplemente con analizar exmenes de sangre. En el caso de la hepatitis C, muchos mdicos recomiendan una biopsia para obtener una lnea de tiempo en la historia natural de la enfermedad de un individuo. Los exmenes de sangre y las ecografas de un paciente pueden mantenerse normales hasta que menos del 20% del hgado est funcionando. 154 Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica Segn la Fundacin Americana para la Salud Digestiva (American Digestive Health Foundation), cerca de un 30% de

pacientes con infeccin crnica por hepatitis C tienen concentraciones de ALT continuamente normales. "Las Pruebas de funcin heptica pueden resultar perfectamente normales, y an as puede haber una fibrosis considerable, inclusive una cirrosis", asevera el Dr. Rosenthal. "Las Pruebas de funcin heptica sirven solamente para el momento en que se saca la sangre. No pueden reflejar indicios anteriores de inflamacin y cicatrizacin. Estas pruebas por s solas no determinan la necesidad de practicar una biopsia de hgado". Siendo as, aparte de pruebas anmalas, qu puede justificar una biopsia de hgado en un nio? La salud general del nio, cualquier infeccin concurrente, cualquier otro resultado de pruebas incluido el estado de los antgenos y anticuerpos del virus, y un examen fsico, todo ello contribuye a la decisin de ordenar una biopsia del hgado. Por qu una biopsia del hgado? Muchas de las dudas que rodean el estado del hgado de un nio con infeccin crnica se despejan cuando se realiza una biopsia del hgado. Muchos centros mdicos que estn realizando estudios clnicos sobre el tratamiento de la hepatitis vrica tambin pueden requerir biopsias del hgado para poder detectar y evaluar el impacto del tratamiento sobre el hgado. Todos los estudios de tratamiento de interfern, lamivudina y politerapia de interfern y ribavirina se han apoyado en biopsias del hgado antes y despus del tratamiento para evaluar los efectos del tratamiento farmacolgico. Cuando est sometido a tratamiento o participando en un estudio clnico, un nio se puede someter a una biopsia antes de iniciar el tratamiento y a una segunda biopsia despus de que concluya el tratamiento, para evaluar la efectividad del medicamento. Por lo general las biopsias no se realizan durante el perodo de tratamiento porque el hgado puede estar cambiando rpidamente en respuesta al tratamiento. Los pacientes que han sido sometidos a trasplante del hgado a menudo requieren numerosas biopsias del hgado en las semanas y meses inmediatamente siguientes a la ciruga, para poder diagnosticar con precisin si el nuevo hgado est siendo rechazado o si han surgido otros problemas. El padre de un nio pequeo que fue sometido a una biopsia del hgado, observ "Creo que en realidad la biopsia es ms dura para los padres que para el nio. Suponiendo que el hgado de su hijo est en buena forma y que la sangre coagula como es debido, es poco el riesgo si un pediatra gastroenterlogo o hepatlogo experimentado realiza el procedimiento". "Aunque el procedimiento asust a mi hija. No creo que le produjera mucho dolor. Apenas lleg a casa, volvi a sus actividades habituales. Siempre tranquiliza un poco conocer el verdadero estado del hgado de su hijo y la biopsia es la nica manera real de conseguirlo", agreg la madre. Cmo se toma una muestra de tejido heptico? Una biopsia del hgado es un procedimiento de diagnstico que se utiliza para obtener una pequea cantidad de tejido heptico. El mdico examina las clulas hepticas bajo un microscopio para evaluar la salud del hgado y determinar si hay inflamacin, cicatrizacin, lesiones o cirrosis. Esta es la mejor herramienta de que se dispone para diagnosticar la evolucin de la enfermedad heptica. Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica 155

EL HGADO
Por qu una biopsia del hgado? El Dr. Luis Balart, Jefe de Gastroenterologa del Centro de

Ciencias de la Salud de Louisiana State University en Nueva Orlens, explica, "Este es un parmetro importante que debe formar parte del proceso de evaluacin en estos individuos". Slo una biopsia de hgado puede estadificar (diagnosticar) de veras la enfermedad y puede generar un pronstico con algn grado de certeza sobre lo que los acontecimientos futuros traigan a un paciente en particular. Igualmente importantes, los hallazgos y la estadificacin de la biopsia de hgado pueden proveer una base slida desde la cual decidir si se requiere tratamiento inmediato o si la espera en observacin es una opcin". La forma ms comn de obtener una muestra es insertando en el hgado, por una pequea incisin, una aguja especial para biopsia con el fin de retirar tejido heptico. Este procedimiento de biopsia del hgado se utiliza comnmente en Estados Unidos cuando nios y adultos se encuentran en la fase inicial a media, de la enfermedad heptica. Cuando el hgado est muy lesionado, la sangre no puede coagularse como es debido y aumenta el riesgo de hemorragia interna. Adems, cuando la "arquitectura" o estructura del hgado ha sido deformada por la cicatrizacin, aumentan los riesgos relacionados con la biopsia. En estas circunstancias, los mdicos pueden realizar una biopsia laparoscpica o intravenosa para obtener las muestras de tejido heptico. En una biopsia laparoscpica, el mdico inserta un tubo especial llamado laparoscopio por una incisin en el abdomen. El laparoscopio enva imgenes del hgado a una pantalla. El mdico observa la pantalla y utiliza instrumentos dentro del laparoscopio para retirar muestras de tejido de una o ms partes del hgado. Los mdicos usan este tipo de biopsia cuando necesitan muestras de tejido de partes especficas del hgado. En una biopsia intravenosa, un tubo llamado catter que contiene una aguja de biopsia es insertado en una vena en el cuello y guiado hasta el hgado. Entonces, la aguja recoge las muestras de tejido heptico. Los mdicos usan este procedimiento cuando los pacientes tienen enfermedad heptica avanzada, con problemas de coagulacin de la sangre o de lquido en el abdomen. Cmo se realiza una biopsia del hgado La mayora de las biopsias se realizan en la consulta externa de un hospital o con una permanencia de una noche en el hospital, especialmente para los nios pequeos. El da anterior o en la maana del da de la biopsia, personal del laboratorio del hospital o del consultorio del mdico, tomar una muestra de sangre. Los mdicos analizarn la muestra de sangre para evaluar el recuento de glbulos rojos y blancos, de plaquetas y de tiempo de protrombina, que indican si una persona est en alto riesgo de problemas de coagulacin y hemorragia interna.

Estas pruebas son realizadas de nuevo poco despus del procedimiento de la biopsia y una vez ms, el da despus de la biopsia para verificar si hay hemorragia interna, especialmente en nios. Por lo general una semana antes de la ciruga, un paciente debe dejar de tomar aspirina, ibuprofeno y todos los anticoagulantes. Un paciente no debe comer o beber nada durante unas ocho horas antes de la biopsia, lo cual a menudo es muy difcil para nios pequeos. Una vez en el hospital, si el paciente es un nio, estar sedado bien sea con sedantes ingeridos estando consciente, o completamente anestesiado. Esto es igualmente difcil para padres e hijos. A menudo ser necesario contener a los nios, o es posible que lloren mientras los anestesian. Antes del procedimiento, tanto el mdico como el anestesilogo se habrn reunido con los padres para repasar el procedimiento. Si los adolescentes mayores son capaces de estarse quietos durante el procedimiento (tambin deben contener la respiracin mientras pasa la aguja), la piel y el rea subcutnea por donde la aguja pasar rpidamente, estarn anestesiadas. Por lo general, los adultos tambin reciben anestesia local si se pueden estar quietos y contener la respiracin durante el procedimiento. Con un examen fsico y una ecografa, el mdico y un radilogo determinarn el mejor lugar, profundidad y ngulo de puncin, para insertar la aguja. De hecho el mdico podr delinear el hgado sobre el abdomen y luego marcar una "X" donde se har la incisin y se insertar la aguja. Por lo general se trabajar con ecografa durante gran parte del procedimiento de la biopsia con el fin de garantizar la adecuada ubicacin de la aguja. Algunos mdicos dicen que la biopsia guiada por ecografa garantiza la mejor ubicacin posible de la biopsia y reduce el riesgo de punzar accidentalmente la vescula biliar o el pulmn vecinos, especialmente en nios pequeos. 156 Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica "Creo que actualmente la mayora de las biopsias de hgado deben ser guiadas por ecografa o tomografa computarizada (TC), dependiendo de las circunstancias y de la institucin", dice el Dr. Rosenthal. "En un hgado anatmicamente normal, se puede efectuar percusin y biopsia sin gua. En lo que a m respecta, me gusta utilizar la gua ecogrfica. Esto aplica en especial cuando se trata de un hgado trasplantado en el cual la anatoma normal ha cambiado, o si una parte de un hgado ha sido utilizada para el trasplante". Por lo general, los mdicos hacen slo una "pasada" con la fina aguja para extraer de dos a tres pulgadas de tejido heptico. El riesgo de lesin aumenta con el nmero de "pasadas" de la aguja. La biopsia en s, tomar cinco segundos o menos. El procedimiento completo toma unos 20 minutos. Segn informes, cerca de la mitad de los pacientes adultos que se someten a una biopsia no experimentan dolor despus del procedimiento, en tanto que la mitad informa haber experimentado un dolor localizado que se puede propagar hasta el hombro derecho. Debido a que por lo general los nios estn sedados, hay pocos informes de nios que hayan experimentado dolor

poco despus del procedimiento. Despus de la biopsia, se aplica un vendaje sobre la pequea incisin y el paciente debe descansar de tres a cuatro horas sobre su costado derecho, para mantener presin sobre el sitio de la incisin. Durante este tiempo, se realizan nuevos exmenes de sangre para asegurarse de que no haya una hemorragia interna y se mide la presin arterial con frecuencia. Este perodo posterior a la biopsia a menudo es un tiempo difcil para los padres que deben mantener quieto a su hijo. Los videos son una distraccin ideal para los nios mayores. Los nios ms pequeos por lo general requieren la constante presencia tranquilizadora de sus padres, juguetes, y cobijas favoritas. Despus de un par de horas, el paciente podr ingerir alimentos. En casa, el vendaje se podr retirar despus de un par de das. A los pacientes se les recomienda tomar las cosas con calma durante la primera semana, y aplicar un poco de presin al costado con cojines o almohadas, ya que esto ayuda a la curacin, a evitar el sangrado, y puede hacer sentir ms cmodo al paciente. El mdico impartir otras instrucciones especficas. Durante 14 das despus de la biopsia, los pacientes deben permanecer en un sitio ubicado a una hora de un hospital principal y deben portar informacin para alertar al personal mdico en el sentido de que recientemente han sido sometidos a una biopsia. Despus de la biopsia, el mdico se reunir con la familia para analizar los resultados y explicar el siguiente paso del tratamiento. Pautas para las biopsias en nios Segn una encuesta realizada por la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) las tasas reportadas de complicaciones graves en nios sometidos a biopsias del hgado en un perodo de 50 aos varan de cero a un 4.5%. La incidencia de hemorragia posterior a la biopsia por la cual se requiera transfusin, va de cero a un 2.8%. Otras complicaciones graves en nios, y en adultos, son hemorragia interna, filtracin de bilis por un corte en la vescula biliar y filtracin de lquido asctico del abdomen. Tres muertes peditricas se reportaron como resultado del procedimiento. La Sociedad examin las biopsias de hgado con el fin de hacer una recomendacin sobre si las biopsias en nios, los cuales tienden a estar en mayor riesgo que los adultos para este procedimiento, se deben realizar en forma ambulatoria o internos en un hospital. La Sociedad decidi que "debido a los riesgos potencialmente aumentados, y a la mayor dificultad para detectar y tratar el choque, los lactantes y nios que requieren biopsia del hgado no deben ser forzados a que su biopsia se realice como pacientes ambulatorios". Sin embargo, la Sociedad estuvo de acuerdo en que se puede considerar una biopsia como paciente ambulatorio si, a juicio del mdico especialista, se cumplen determinadas condiciones. Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica 157

EL HGADO
Los pacientes jvenes con enfermedades subyacentes como un cncer activo (especialmente hematolgico o metastsico

para el hgado), sida, trasplante de mdula sea, y enfermedad heptica isqumica, se encuentran en riesgo mucho mayor de una complicacin o desenlace clnico despus de una biopsia de hgado percutnea, y por lo general no se consideran candidatos para una biopsia de hgado en consulta externa, recomienda la Sociedad. La Sociedad tambin manifest que los nios sometidos a biopsia de hgado en consulta externa, deben permanecer en la institucin por lo menos durante seis horas despus de efectuado el procedimiento para una supervisin frecuente. La Asociacin Gastroenterolgica Americana (American Gastroenterological Association) hace la misma recomendacin para adultos. De acuerdo con estudios en adultos, ocurren complicaciones graves en slo un 0,57% de los pacientes que se someten a una biopsia de hgado. Segn un informe de la Asociacin Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepticas (American Association for the Study of Liver Diseases), han encontrado que el riesgo de hemorragia interna disminuye si el mdico que est realizando la biopsia utiliza ecografa para guiar el procedimiento. Preparacin de los nios para una biopsia Partiendo de la base de la edad que tenga el nio, la preparacin y permanente presencia de sus padres pueden contribuir a que la experiencia de la biopsia de hgado sea ms llevadera. Segn los especialistas, los padres deben tratar de explicar el procedimiento en forma adecuada segn la edad, tal vez utilizando un mueco como modelo. Deben hacerle comprender que el procedimiento no es un castigo, sino una manera de asegurarse de que el nio est lo ms saludable posible. Padres e hijo se deben preparar para un perodo de ayuno. Probablemente al nio se le restringir el consumo de alimentos y lquidos, ocho horas o ms antes del procedimiento. El padre deber firmar una autorizacin por escrito dando su permiso para realizar la biopsia. Antes de la biopsia, se tomarn muestras de sangre de su hijo para asegurarse de que su sangre se coagular como es debido. Lleven al hospital la cobija y juguetes favoritos, y otros objetos con los que el nio se sienta a gusto, para que le ayuden a vivir esta experiencia. Pdanle al mdico que les describa en detalle lo que va a ocurrir cuando ustedes lleguen al hospital con el nio, para que l y ustedes estn preparados para el inevitable perodo de ayuno, los exmenes de sangre, la espera, la anestesia, la propia biopsia y la recuperacin. Asegrense de traer consigo videos o juguetes que el nio posiblemente quiera tener durante el perodo de recuperacin postoperatoria. Pregunten tambin qu tipo de alimentos estn permitidos durante este tiempo de recuperacin. El nio estar hambriento y posiblemente desee su comida favorita. Cmo se evalan las biopsias de hgado El ndice de Actividad Histolgica (Histologic Activity Index, HAI por su sigla en ingls) o "Puntaje de Knodell" ("Knodell Score") es el mtodo que muchos mdicos utilizan para evaluar una muestra heptica. Esta es una interpretacin estndar que ha mostrado poca variacin entre los mdicos "intrpretes". Aunque algunas de las opiniones de la prueba HAI son subjetivas, la evaluacin es sencilla y se asignan "valores" numricos

de tal manera que el estado del hgado se puede evaluar con precisin antes y despus del tratamiento, o a lo largo de un perodo de meses o aos. Los mdicos utilizan este sistema de calificacin estandarizado para permitir una comparacin consistente entre las biopsias de un mismo paciente que sean realizadas e interpretadas por distintos mdicos y para las biopsias de grandes poblaciones participantes en estudios clnicos. 158 Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica La prueba evala la muestra con base en: El grado de inflamacin. Los indicios de "puentes" o crecimiento de tejido cicatricial. La lesin o muerte (necrosis) de clulas hepticas en diferentes sectores del hgado incluida el foco portal donde fluye la vena porta. Los cambios en la "arquitectura" o en la forma general del hgado. Y el grado de fibrosis (cicatrizacin) presente en la muestra de tejido. Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica 159

EL HGADO
Estas clulas hepticas, extradas en una biopsia, estn sanas. Estas clulas hepticas muestran cicatrizacin moderada. Estas clulas hepticas muestran cicatrizacin extendida. Estas clulas hepticas muestran indicios de crecimientos cancerosos o tumores. En los resultados de la prueba HAI, "grado" se refiere a inflamacin y "estadio" se refiere a fibrosis o cicatrizacin. Estos trminos son aceptados universalmente. Estas son las cuatro caractersticas que evala el ndice de Actividad Histolgica (HAI) y los lmites de sus puntajes. Cero indica no existente y los puntajes altos reflejan indicaciones graves: Necrosis periportal y puentes 0 a 10 Degeneracin y necrosis intralobular 0 a 4 Inflamacin portal 0 a 4 Fibrosis (Cicatrizacin) 0 a 4 Los cuatro puntajes se suman y pueden ir de 0 a 22. Esta cuenta final se convierte en el puntaje HAI de un paciente e indica la gravedad de la enfermedad heptica. (Para ms informacin, vase la seccin Resultados de Pruebas de Laboratorio) La inflamacin portal se refiere a inflamacin de las clulas hepticas que rodean la trada portal. La trada portal es el rea por donde la arteria, la vena y las vas biliares entran al hgado. La inflamacin y necrosis focal o lobulillar se refiere al dao de las clulas hepticas que existe entre las regiones portales. La degeneracin y necrosis intralobulillar se refiere al dao de las clulas que se extiende por ms de un lobulillo del hgado. El puntaje HAI de un individuo sirve como valor inicial o punto de referencia mientras los mdicos recomiendan bien sea un tratamiento farmacolgico o una espera en observacin continuada. Los mdicos estimulan a los pacientes y a los padres para que se concentren menos en los nmeros y ms en la descripcin de cicatrizacin y la nomenclatura como puentes, ndulos (que son signo de cirrosis) y cirrosis generalizada, que significan enfermedad heptica ms avanzada.

160 Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica Bibliografa Balart L, Featured in Medscape's Ask the Experts. http://www.medscape.com/Medscape/features/ResourceCenter/ HepC/AskExperts/public/ExpertsPanel.html Editorial: Is Liver Fibrosis Reversible? The New England Journal of Medicine, Feb. 8, 2001; Vol. 344, No. 6 Entrevista con la Dra. Maureen Jonas, pediatric gastroenterologist, Children's Hospital, Boston. Entrevista con el Dr. Philip Rosenthal, Professor of Pediatrics and Surgery, Medical Director of the Pediatric Liver Transplant Program and Pediatric Hepatology at the University of California, San Francisco. Friedman SL, Molecular Regulation of Hepatic Fibrosis, an Integrated Cellular Response to Tissue Injury. Journal of Biological Chemistry, Vol. 275, Issue 4, 2247-2250, Jan. 28, 2000. Jonas MM, Hepatitis C Infection in Children. New England Journal of Medicine 1999;341:912-3. MacMahon B, Sherman M, Di Bisceglie A, Hepatitis B and Hepatocellular Carcinoma. Presentation at the NIH Workshop on the Management of Hepatitis B: 2000. Sept. 8-10, 2000, Bethesda, Md. Outpatient Liver Biopsy in Children: A Medical Position Statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Volume 23, 213-216. (c) 1996, Lippincott-Raven Publishers. Preparing Children for Operations. Dr. Greene's House Calls. http://www.drgreene.com/default.asp Percutaneous Liver Biopsy, University of Michigan Health System. http://www.med.umich.edu/1welcome/index1.htm The Hepatitis Information Network. http://www.hepnet.com Informe