UNIDAD 3 FUNCIONAMIENTO, CONTRATACIN Y EQUILIBRIO DE HOSPITALES PUBLICOS OBJETIVOS: Conocer el Concepto de Empresa Social del Estado y su finalidad.

Conocer la dinmica integral de conformacin y puesta en funcionamiento de una ESE, para que preste servicios en condiciones de Equilibrio. Conocer el concepto de un Hospital autnomo viable social y financieramente. Conocer los conceptos de produccin de servicios y atencin al usuario. Conocer los tipos de usuarios de servicios de salud de una ESE, dentro del Sistema de Seguridad Social. La inmensa responsabilidad que tiene el hospital ante el individuo, su familia y la comunidad en general, la complejidad de su manejo, los avances tcnicos y cientficos y los modernos conceptos de gerencia, direccin o administracin, han sido los principales factores de motivacin para emprender la difcil empresa de recopilar criterios dispersos y reunir elementos fundamentales de juicio, para lograr una aproximacin al prototipo del hospital eficiente. Resultara imperdonable pretensin, decir que a travs de las pginas de este modulo, se ofrece el modelo ms calificado, cuando la experiencia de muchas instituciones de este gnero, demuestra que pueden ofrecer el modelo ideal en gerencia y administracin, manejo de recursos humanos, utilizacin y control de los servicios generales, atencin integral de la salud. Estos modelos ideales representan el verdadero libro abierto para formar los mejores administradores hospitalarios; pero no estando al alcance de la demostracin directa de quienes desearan consultarlos, se encontraba la justificacin, para ofrecer bases y ordenamientos utilizados por los mejores, para consulta permanente de quienes buscan corregir deficiencias, es decir, desean brindar mayores garantas al usuario. En un momento importante como el que vive el mundo moderno, cuando las grandes empresas el hospital debe ser una de stas se mueven dentro del contexto de la calidad total como nica estrategia para el xito y se abren paso los conceptos de gerencia estratgica, planeacin estratgica, reingeniera de procesos, administracin por polticas, surge el imperativo de colocar la institucin de salud dentro de estos mbitos, por la necesidad de hacerla confiable y capaz de responder a las crecientes expectativas generadas por la necesidad que tiene el individuo de garantizar su salud y las que demandan los pases dentro de la rbita del desarrollo progresivo, para el cual el individuo sano es un factor determinante. El concepto de hospital ha variado notablemente en las ltimas dcadas, en parte como resultado del papel que se le ha asignado dentro de los sistemas de salud de la mayora de los pases, en parte tambin como consecuencia de la necesidad de supervivencia institucional en momentos en que la demanda de servicios es creciente, los costos de atencin son exageradamente altos y los presupuestos gubernamentales para la salud son desproporcionadamente bajos; esta ltima circunstancia ha significado que el hospital en alguna forma debi transformarse de institucin totalmente subsidiada por el presupuesto oficial a empresa autosuficiente desde el punto de vista econmico, para lo cual el parmetro de calidad es la nica compuerta que le abre paso hacia la competencia. Los sistemas cerrados de salud de algunos pases, demostraron con el tiempo, los altos costos de operacin que significaban una mala calidad de los servicios; la recuperacin de la salud cada da en mayor detrimento, la reposicin de la confianza de la comunidad, el desmonte del creciente auge de la violencia psicolgica de la familia que a costa del mal servicio perdi a algunos de sus miembros, sin hablar de los altsimos lucros cesantes de trabajadores frecuentemente incapacitados, significaron presupuestos que empleados slo parcialmente hubieran podido utilizarse para garantizar una ptima calidad en la atencin. A esto obviamente se agregaron aspectos como el de la corrupcin administrativa de escandalosas manifestaciones en muchos pases y que llev a costos exorbitantes de infraestructura e insumos. El Hospital dentro del esquema moderno de funcionamiento de los sistemas de salud, es el centro de referencia que debe recibir los pacientes cuyos problemas no han podido resolverse en niveles inferiores. La misin fundamental del hospital est encaminada a la recuperacin de la salud, en la

cual compromete todos los esfuerzos administrativos, tcnico-cientficos, de investigacin bajo la responsabilidad de un equipo humano adecuadamente preparado y seleccionado. Desde el ingreso del paciente hasta su egreso del hospital transcurren una serie de etapas que exigen cuidadosa y acertada intervencin de quienes en pasos sucesivos deben asumir la correspondiente responsabilidad, sin poderse determinar qu paso es ms importante habida consideracin de que el equipo profesional que interviene para regularizar la alteracin fsica, motivo de la hospitalizacin, compromete sus mximos conocimientos, sus destrezas, sus habilidades y su tica en la etapa ms sofisticada del recorrido interinstitucional. En toda esta sucesin de eventos a que se somete el paciente, el director responsable de la institucin, administra no solamente la oportuna disponibilidad de los recursos fsicos, materiales y humanos, sino que coordina la intervencin ms acertada y toma cuenta de los resultados inmediatos y mediatos. Cada usuario que transcurre por la institucin representa el centro de la mxima atencin, por consiguiente significa que todo el recurso disponible debe volcarse a su servicio, sin discriminacin de alguna naturaleza. En este sentido la labor de disuacin del director y su preocupacin por mantener actualizado a todo el personal, no solamente en los aspectos tcnicos sino humanos, debe ser parte de su agenda cotidiana. La sntesis de la gestin se reduce a "Volcar todos los esfuerzos de la organizacin para lograr la plena satisfaccin del paciente". El Director del Hospital, a la vez que es la cabeza de la organizacin y su lder natural, es el gran coordinador de todas las acciones. Como responsable de todo, es el celoso guardin no solamente del bien material, de su dotacin, de su presupuesto, sino de la calidad tcnica y condicin humana de todos los trabajadores. A la cabeza de la vigilancia y control de la institucin, prev las fallas y si se presentan las corrige oportunamente, seguro como est de los altsimos costos que significa el error. El Director del Hospital tiene claro el concepto del mejoramiento continuo de la calidad, para lo cual conforma en todos los servicios crculos de calidad que elaboran lo que se llama el "Manual de Calidad" que debe cumplirse estrictamente para lograr su aseguramiento y as mismo aproximarse cada vez ms a la calidad total. Para llegar a este propsito, el control permanente de la calidad debe constituirse en una parte consubstancial de su actividad, sin temor a tener que establecer permanentes reajustes en los manuales de normas y procedimientos y a enfrentarse a vicisitudes diferentes originadas por rutinas de los servicios o por actitudes tradicionales de los jefes o del personal ms antiguo de la institucin. Esa vigilancia activa del director le demanda una fatigante dedicacin que resulta gratificante por el prestigio que da a da gana la institucin. La Organizacin Mundial de la Salud, define el hospital como "una parte integrante de la organizacin mdica social, cuya funcin es la de proporcionar a la poblacin atencin mdica completa, tanto preventiva como curativa y cuyo servicio de consultorio externo, alcanza a la familia en el hogar. El hospital es tambin un centro para la preparacin y adiestramiento del personal que trabaja en salud y adems un campo de investigacin biosocial. Dentro de los sistemas de salud de los pases se le ha asignado una responsabilidad muy alta, en la cual el papel fundamental de "la recuperacin" embarga el mayor esfuerzo, sin significar sto que no deba ocupar sus recursos en los aspectos de fomento, prevencin y rehabilitacin como partes fundamentales de la atencin integral. La responsabilidad educativa va ms all de los trabajadores de la salud y se extiende hasta la familia y la comunidad, valuarles insustituibles para la preservacin de la salud del individuo. La gestin en el hospital moderno, implica unas caractersticas diferentes a las del hospital de antes, toda vez que hoy estas instituciones se conciben como empresas prestadoras de servicios de salud, en disposicin permanente de atender a cabalidad las expectativas y demandas de un cliente, el paciente; as mismo dispuestas a funcionar en un mundo de competencia a base de calidad. Esta competencia, deben establecerla sobre los pilares de: planeacin, organizacin, satisfaccin del trabajador, presupuesto, evaluacin de gestin, disposicin de permanente retroalimentacin y tica. La planeacin estratgica implica como punto de partida, un minucioso estudio de confrontacin entre las fortalezas y las debilidades de la institucin, frente a un determinado proyecto

La posibilidad competitiva del hospital, depende de: Planeacin estratgica Plan de desarrollo Organizacin y proceso bajo parmetros de calidad Presupuesto adecuado Recursos humanos calificados Satisfaccin del personal Evaluacin de gestin Retroalimentacin constante Disciplina de investigacin tica como marco de referencia

Definida la capacidad positiva para acometer el propsito, la parte siguiente consiste en responder a CMO LO HAGO, CUNDO, DNDE, CON QU Y PARA QU, lo que significa un estudio a fondo que lleve a una consciente respuesta a dichos interrogantes. Ante la eventualidad de situaciones imprevistas, es mandatorio plantear hoy una planificacin contingente, definida como "los planes alternativos que pueden ponerse en ejecucin, en caso de que ciertos hechos claves, no ocurran como s espera". Estos planes alternativos, permiten que el proyecto o programa no se retrase en el tiempo; pero para esto es fundamental que la planeacin contingente ofrezca plena viabilidad. Ya no se concibe en la planeacin, el planteamiento de una sola alternativa, siendo ideal la preparacin de dos por lo menos, de acuerdo con la complejidad del propsito. A diferencia de lo que ocurra anteriormente, cuando se iniciaban los programas sin una planeacin adecuada, actualmente no es permisible en ningn tipo de empresa la de salud es quizs la ms exigente , pretender la iniciacin de un proceso omitiendo un requisito de tanta trascendencia. Linneman y Chandran, dentro de la estrategia para un plan contingente efectivo, sealan los siguientes pasos: "Identificar los hechos favorables y desfavorables, que puedan afectar la estrategia de la organizacin". "Especificar los puntos de accin. Calcular en qu momento deben entrar a actuar los diferentes planes de contingencia". "Evaluar el impacto de cada contingencia. Desarrollar planes contingentes, compatibles con la estrategia actual y factibles econmicamente". "Evaluar el contraimpacto de cada plan contingente". "Determinar signos de alarma con respecto a hechos contingentes". "Para hechos contingentes con seales tempranas de alarma, disear planes de accin". Por la ndole misma de institucin moldeable a las necesidades de la comunidad, muchas veces cambiantes, es perentoria la obligacin de adelantar permanentes programas de investigacin sobre oferta y demanda, expectativas, tendencias, necesidades, costos, morbilidad, en fin sobre todos los aspectos potencialmente relacionados con la salud y ah ingresa como un ingrediente fundamental de la moderna estructura, el mtodo epidemiolgico, que conforma una complementacin aplicada del mtodo cientfico. La epidemiologa est considerada como el estudio de la distribucin y determinantes de los niveles o fenmenos relacionados con la salud, en poblaciones especficas y la aplicacin de este estudio al control de los problemas de salud, siendo uno de sus objetivos el de evaluar las medidas tomadas para potenciar, proteger o restaurar la salud. Bonfill, le asigna cuatro caractersticas fundamentales a la epidemiologa: Se interesa por las poblaciones o grupos de individuos, en contraste con el enfoque clnico individual. Mide fenmenos. Compara situaciones. Intenta establecer los factores determinantes de las situaciones y las asociaciones causales de los mismos.

Hasta hace poco tiempo no era entendible la aplicacin de la epidemiologa a la evaluacin de la salud; hoy con los cambios en los sistemas de servicios ha cobrado actualidad como lo demuestran las publicaciones de las revistas ms renombradas mundialmente. La salud es el ms invaluable tesoro del ser humano, considerado un derecho fundamental en todas las constituciones del mundo, por lo mismo la piedra angular en la empresa social de todos los gobiernos. Para salvaguardar la salud de la poblacin se han establecido sistemas y programas en todos los pases, que contemplan obligaciones y derechos del propio individuo, de la familia o de la comunidad y compromisos de los gobiernos, los cuales deben garantizar las condiciones del ambiente, las inmunizaciones del individuo, las caractersticas ideales del medio, la coordinacin de las acciones de atencin y la prestacin de los servicios ya sean sufragados directamente por el habitante o pagados por el estado. En la atencin de la salud confluyen los componentes del fomento, de la prevencin, de la recuperacin y de la rehabilitacin; en los dos primeros, la autoridad consciente establece normas y garantiza recursos, pero el hombre directamente debe acceder, ofreciendo receptividad y positividad a todas las acciones; sin esto, la tarea es perfectamente estril e intil. En los segundos, el estado a travs de un sistema presenta la estructura organizada y garantiza el recurso humano calificado a los cuales ingresa el individuo voluntariamente, a su costa o por cuenta del sistema oficial. Dentro de esta estructura o sistema de salud, la institucin encargada de la recuperacin es el hospital, sobre el cual pesa la responsabilidad de retomar el individuo a la sociedad, en las mejores condiciones fsicas y psicolgicas. El hospital, as ocupe el menor porcentaje de utilizacin dentro de la pirmide de atencin de la salud, es depositario de la mxima responsabilidad, por lo mismo que como centro de referencia, es seleccionado en ltima instancia para la solucin del problema que no ha podido solucionarse en los dems niveles. De acuerdo con todas las previsiones modernas, menos del 1 % de los problemas de salud requieren la atencin hospitalaria y en volumen de poblacin, entre ms alto es el nivel socioeconmico de los pueblos, menor el nmero de personas que concurren al hospital. De ese bajo porcentaje de poblacin que concurre al hospital, menos de un 10% busca el hospital superespecializado, de niveles 3 4 considerado hospital de estricta referencia. Este esquema, surgido de valiosas investigaciones internacionales, adems de que propici importantes cambios en el campo de la preparacin de los recursos humanos, pues dej de lado conceptos prevalentes hasta la segunda mitad del presente siglo como el de que "no puede existir facultad de medicina sin hospital", o "no puede concebirse la formacin del profesional de la medicina sin el recurso fundamental del hospital"; permiti el cambio de polticas, basadas en que "no se entiende un grupo importante de poblacin (ms de 10.000 habitantes), sin hospital" y con este cambio dio espacio lgico a la atencin primaria, adecuadamente concebida y permiti una definicin ajustada de los niveles de atencin a los cuales se asignaron funciones definidas; con esto se propici una mejor utilizacin de los recursos para la salud y un uso racional de los presupuestos. Docentes y estudiantes encontraron ms lgica la prctica en los centros y dispensarios de nivel primario, aun en hospitales de segundo nivel por encontrarse all las patologas prevalentes, verdaderamente representativas de la problemtica local de la salud. El centro de atencin del ms alto nivel (hospital 3 4) pas a ser de exclusiva utilizacin por parte de los pacientes referidos para atencin especializada o superespecializada y en el caso de la docencia por estudiantes de postgrado, bsicamente. El hospital representa un universo de particulares, paradjicas y dismiles caractersticas. A l confluyen todo tipo de situaciones, por consiguiente all surgen toda clase de problemas. Llegan enfermos con la esperanza de una recuperacin inmediata, familiares angustiados en demanda de soluciones, ejecutivos sanos a verificar el estado de su salud; confluyen conjuntamente las vctimas de la catstrofe, son llevados los pacientes de la intoxicacin masiva; en precipitada incursin es transportado el individuo que acaba de perder la ltima esperanza de vida; llegan visitantes, llegan curiosos, llegan autoridades, acceden cientficos, estudiantes, vendedores, transportadores, aspirantes a empleos, trabajadores entre los cuales hay mdicos, paramdicos, laboratoristas, enfermeros, ingenieros, auxiliares para todas las reas, secretarias, expertos en finanzas, tcnicos en estadsticas, en fin se moviliza dentro de esta vasta estructura una comunidad de dismiles actividades y variados intereses. En el hospital se hace investigacin cientfica, se desarrolla labor asistencial, se practican procedimientos quirrgicos de la ms variada complejidad; se hacen pruebas de laboratorio, se adelantan procedimientos de diagnstico, se hace docencia, se alivia la

angustia, se atiende el problema personal o colectivo, se administran los recursos humanos, se desarrollan nuevas tecnologas, se administran procedimientos, se manejan presupuestos, se elaboran comidas y ropas, se inician investigaciones de orden legal, hay actividades de ingeniera y mantenimiento. El hospital es un universo en el cual se encierran todas las complejidades imaginables, diferente al resto de organizaciones. La labor multifactica de direccin exige, preparacin integral, gran capacidad de liderazgo, aplicacin de la ms exigente lgica, sentido comn, habilidad, iniciativa, autoridad, serenidad, sensatez, tica incuestionable. Ninguna de las actividades del hospital es menos importante que otra, as que quien tiene la responsabilidad de direccin debe coordinar en armoniosa y equilibrada gestin todos los componentes que entran en juego con toda actividad que all se desarrolle, si desea lograr resultados acertados y eficientes. Los avances de todo orden en el mundo moderno, con el impulso de las comunicaciones y la informtica, el desarrollo de nuevas tecnologas, el auge de la seguridad social, las expectativas de vida del individuo, los anhelos de la comunidad, exigen una gerencia ajustada a los hitos de la calidad de gestin que debe desembocar en la calidad total y de la reingeniera de gestin que debe reflejarse en el acondicionamiento ajustado de la infraestructura a las necesidades actuales y a la realidad de competir como entidades de servicio, en un mercado en el cual los factores determinantes de seleccin no pueden ser otros que la calidad del servicio, la investigacin, la retroalimentacin y la visin del futuro. EL UNIVERSO DEL HOSPITAL Cuando se habla del hospital no se hace referencia solamente a un grupo de profesionales, en actitud solcita para prestar sus servicios a un puado de enfermos, ante cuyas camas est una enfermera que aplica las medicinas o hace las curaciones. Ni se trata simplemente de un lugar para reclusin de enfermos bajo el cuidado de trabajadores de la salud. Tampoco se hace exclusiva referencia del lugar al cual llegan quienes han perdido su salud, en plan de recuperarla. Ni se pretende asignarle como nica responsabilidad la de esta recuperacin. Si bien la razn de ser del hospital es la preservacin de las condiciones fsicas ideales del individuo y la meta fundamental es salvaguardar la vida, el concepto de hospital encierra todo un universo que abarca los ms variados recursos, elementos y dispositivos que articulados y sometidos a una accin coordinada pueden conducir a la salud integral, es decir al fomento, a la prevencin, a la recuperacin y a la rehabilitacin. En el hospital moderno se educa a la poblacin sana sobre pautas para conservacin de la salud, se atiende a quien viene a verificar sus condiciones fsicas, se presta asistencia clnica y quirrgica a enfermos, se investiga, se administra, se da docencia a estudiantes de ciencias de la salud, se desarrollan programas de educacin continua con trabajadores de la institucin, se forman especialistas, se ventilan problemas econmicos, laborales y disciplinarios, se ofrecen servicios religiosos, se abren los ojos a la vida de un nuevo ser y se cierran para siempre los de quien cumpli su jornada. En una palabra es tal la confluencia de tan dismiles actividades, que se requiere de un cerebro adecuado para asimilar toda esa gama de situaciones y organizaras, controlarlas y evaluarlas permanente y eficientemente. El hospital de hoy, resultado de una necesidad investigada y comprobada, requiere de una estructura fsica funcional, estratgicamente localizada, fruto de una cuidadosa planeacin; de una central de suministro de energa elctrica, de agua potable, de oxgeno, de aire comprimido; de planta para comunicaciones internas y externas; de una dotacin de equipos y elementos cientficos y generales, conveniente y suficiente para atender la demanda prevista de servicios; de direccin y administracin eficientes; de una nmina de personal cientfico, tcnico, administrativo y auxiliar acorde con los servicios que va a prestar; de un centro de cmputo y sistematizacin; de unos servicios bsicos de cocina, lavandera, ropera; de departamentos tcnicos de farmacia, esterilizacin, mantenimiento y comunicaciones; de oficinas de recepcin, orientacin, administracin, hospitalizaciones; de reas para reunin del personal cientfico y administrativo; de zonas de parqueo y circulacin externa; lo anterior puede conformar lo que podra llamarse el esqueleto bsico del hospital; pero la organizacin estructural del hospital, es ms compleja, en proporcin con la cobertura de servicios que va a prestar. En trminos generales cuando se habla de organizacin estructural se est apuntando al objetivo institucional, es decir, se estn direccionando todos los recursos:

Fsicos: edificio, dotacin, materiales. Humanos: administrativos, tcnico cientficos, docentes. Econmicos: presupuesto, gastos imprevistos, hacia la meta de una prestacin de servicios al paciente, bajo el rigor de una estricta calidad. El modelo del hospital de hoy y del futuro debe adoptar como punto de partida la calidad total en la gestin, sin lo cual se convertira en ente perecedero a corto plazo; sin duda ante la evolucin de los sistemas de salud de todos los pases y ante la necesidad de garantizar la salud como una meta al iniciarse el prximo siglo, el hospital ya constituido debe ajustar su organizacin de acuerdo a parmetros que le permitan ser realmente competitivo; el hospital que va a crearse encuentra servida la oportunidad de acomodarse a las exigencias del momento, para las cuales se han ideado las tcnicas y metodologas que adaptadas a cada situacin, le garantizan una operacin que responda realmente a los requerimientos del cliente. Dennis Lock y David Smith, apuntan: "para lograr la eficiencia, debe despertarse una obsesin por la calidad de productos y servicios, de procesos y actividades, de rendimiento, de motivacin por el trabajo. La calidad se determina por las necesidades y expectativas de los clientes externos e internos. La calidad se obtiene mediante mejores procesos y actividades y no por inspeccin. La calidad significa una mejora continua que nunca termina". La formacin del mdico en general, pero en particular la del administrador hospitalario no sera completa si no incorpora desde un comienzo esta obsesin por la calidad dentro de su formacin. Y al hablar de la organizacin estructural del hospital, sta debe reflejar la estrategia de la calidad, no como un artificio de organigrama, sino como la forma de exteriorizar el comportamiento permanente de la institucin. Para esta organizacin estructural se han ofrecido varios modelos, que recogen diferentes exigencias; El esquema general de organizacin estructural del Hospital Universitario considerado el de mayor jerarqua, ofrece una gua para los hospitales menores, estatales o privados. En un universo de tan variadas actividades, encaminadas a un mismo propsito, el modelo de calidad participativa preconizado por Demin, Juran, Ishikawa y Crosby, que abarca no slo a la poblacin de trabajadores sino a la comunidad en la cual operan, ofrece lgicas perspectivas en el hospital, si se logra introducir dentro de los parmetros esbozados por Lock y Smith: O Todos buscan mejoras. O Todos ganan por la mejora. O Todos estn entrenados para la calidad. [") Todos estn entrenados para su trabajo. [") Todos trabajan como un equipo. Uno de los logros fundamentales en el campo de la salud, especialmente en la parte de fomento y prevencin, ha sido el de la participacin comunitaria, impulsada por la Organizacin Mundial de la Salud como una estrategia para lograr una mayor cobertura de atencin, a partir de una planeacin concertada de servicios que respondan a necesidades y expectativas reales. El hospital, colocado en el vrtice de la pirmide de la atencin de salud, ms que nunca requiere de esa participacin comunitaria que permita fortalecer las acciones internas con las recomendaciones y esfuerzos de la comunidad y que sta consciente plenamente del desarrollo del proceso administrativo, se convierta en positivo ente fiscalizador y evaluador no slo de este proceso sino de los resultados obtenidos. Matamala, S. y Muoz, CJ. en su interesante obra Administracin por Polticas Hoshin-Kann, definen el proceso del Hos-hin-Kanri como "una filosofa gerencial, que busca, mediante un proceso participativo, establecer, desplegar y posteriormente autocontrolar las metas fundamentales de la organizacin y de su alta gerencia, al igual que garantizar los medios correspondientes y los recursos necesarios, para asegurar que dichas metas se logren en todos los niveles de la organizacin". ste resultara el mtodo ideal, pues parte del usuario y termina en el usuario, con la depuracin de los pasos intermedios por parte de la organizacin gerencial o administrativa, que debe liderar el proceso. La participacin del usuario cobra definitiva importancia y su incorporacin a la empresa de salud, lejos de representar solamente una fase crtica sobre resultados, se convierte en actividad fortalecedora desde el inicio y retroalimentadora permanente. El director, es pues el lder del hospital como un todo y de cada una de las actividades bsicas que constituyen partes fundamentales en el engranaje de los sistemas de esa formidable maquinaria al servicio del paciente.

Los Hospitales Pblicos para controlar y beneficiarse de las dinmicas de desarrollo del sector salud, convertido en mercado potencial de sus servicios, han tenido que apropiarse de estrategias de supervivencia que garanticen su integracin a la comunidad de su rea de influencia, para calificar su imagen corporativa y posicionar sus servicios, de forma que los haga atractivos a la Comunidad, Usuarios, Aseguradoras y otros Prestadores. As mismo, el nuevo SGSSS, al reemplazar el viejo paradigma de que el acceso a los servicios de salud se daba gracias a la caridad y beneficencia de los Hospitales Pblicos, por el Derecho Constitucional a la Seguridad Social de todos los Colombianos, abri la posibilidad de que los Usuarios crearan conciencia sobre sus derechos y deberes, a la vez que cre los espacios Institucionales y Sociales para que participen en los rganos de direccin y control de las IPS Pblicas y utilicen las instancias institucionales para que manifieste sus percepciones y concepto sobre el proceso de prestacin de servicios. Esto conduce a los Hospitales Pblicos a iniciar un proceso de modernizacin con especial nfasis en el desarrollo y control de los procesos relacionados con la Planeacin y organizacin de la oferta Institucional de Servicios de salud, al desarrollo de sus procesos internos de gestin administrativa y financiera y al fortalecimiento de la prestacin de servicios de salud, basados una cultura de la calidad y servicio en salud, entre otras transformaciones. Pues bien, las nuevas funciones asumidas por los Hospitales Pblicos, ahora transformados en Empresas Sociales del Estado E.S.E., han motivado al Ministerio de Proteccin Social, a apoyar la gestin Hospitalaria con instrumentos de capacitacin, la cual est concebida como una herramienta de apoyo sobre algunos de los procesos mas crticos dentro de la nueva dinmica hospitalaria y a la vez responder a las necesidades de actualizacin en reas que repercuten seriamente sobre las posibilidades de xito en el logro de su finalidad social y en condiciones de equilibrio financiero, administrativo y operativo. Estos procesos se abordan en una secuencia que va desde el re-diseo de los procesos Gerenciales de oferta y venta de servicios, centrado en las necesidades de clientes, aseguradores y poblacin usuaria, hasta el mejoramiento de procesos operativos especficos de atencin al Usuario, tanto de ndole administrativa como social y de gestin de facturacin y cartera y sobre los cuales deseamos llamar la atencin, resaltando la importancia de equilibrar la capacidad institucional de oferta con la demanda del servicios en el mercado, la regulacin de la produccin de servicios y control de los costos de produccin, con la oportunidad y eficiencia de la facturacin; la facturacin con la liquidez de la cual depende su desarrollo institucional y la posibilidad de permanecer y mantenerse con xito en el mercado. EL HOSPITAL COMO UN ENTE EMPRESARIAL Dentro del modelo de Seguridad Social, el hospital es concebido como un actor social que funciona como un agente economco dentro del sector de la salud, en el marco de una plataforma de econmica de libre mercado y modelada por principios Solidarios, que se encuentran bajo la regulacin y control del Estado en el marco de las normas del Sistema de Seguridad Social en Salud. Esto significa, que el hospital debe funcionar con la autonoma poltica y financiera necesarias para prestar los servicios con la calidez y calidad, esenciales para satisfacer las necesidades de salud del usuario y a su vez sobrevivir, crecer y desarrollarse en medio de una competencia dada por otros prestadores dentro de un rea social de mercado de servicios de salud. Dentro de esta nueva concepcin, el Hospital de beneficencia Estatal, es considerado como un Sistema Empresarial Autnomo, de propiedad del Estado y sometido a las reglas de juego propias de la plataforma del Sistema de Seguridad Social en Salud. Los Hospitales E.S.E. son sistemas sociales autnomos que cumplen una finalidad especfica creados para lograr una FINALIDAD DE BENEFICIO SOCIAL, entendida como la contribucin que el Hospital hace al desarrollo de las comunidades donde actan, generando tanto los servicios de salud que la poblacin necesita, como un consumidor de los recursos que la misma comunidad

provee (incluido el talento humano de sus pobladores), y que en conjunto con los dems actores sociales potencian el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de las personas dentro de su mbito de influencia. Por otra parte, un Hospital E.S.E debe lograr una AUTONOMIA ECONMICA, lo que significa que para alcanzar su razn de ser, debe tener la intencin de obtener los recursos necesarios para lograr un equilibrio en su funcionamiento, buscando que como mnimo, sus ingresos econmicos producto de su venta de servicios de salud sean iguales a sus gastos. Sin esta condicin la E.S.E. no podr sobrevivir y por tanto cumplir con su MISIN SOCIAL. Incluso, una E.S.E. en plenas condiciones de eficiencia, podra generar utilidades, logrando un nivel de ingresos por encima del nivel de gastos con lo que podra no slo sobrevivir, sino tambin crecer y desarrollarse. Las E.S.E., estn conformadas por un conjunto de procesos gerenciales, administrativos, logsticos y asistenciales (y en ocasiones de tipo docente y de investigacin cientfica) organizados y sometidos a unas normas de funcionamiento (acuerdos de la junta directiva, estatutos, regmenes, cdigos, legislacin, estndares, metas, manuales de procedimientos, protocolos, etc.), dentro de los cuales se toman RECURSOS FINANCIEROS, HUMANOS, FSICOS Y DE INFORMACIN, y se procesan o transforman a travs de un procedimiento predeterminado agregndoles valor, para producir finalmente servicios (de Urgencias, Ambulatorios, Hospitalarios, Quirrgicos, etc.), con los que se deben satisfacer plenamente las necesidades de salud y expectativas de atencin de los usuarios y sus familias. PRINCIPIO DE AUTONOMIA DE LAS ESE Los Hospitales Pblicos han debido iniciar un proceso de transicin para transformarse en sistemas empresariales, pasando de un modelo de beneficencia Estatal Dependiente a un modelo de Sistema Empresarial Autnomo, lo que ha hecho necesario que: Se busque alcanzar una AUTONOMA POLTICO-ADMINISTRATIVA, asumiendo una personera jurdica propia al ser creadas como E.S.E. por la nacin, las asambleas departamentales o los concejos municipales, al incorporar en su estructura un centro mximo de poder para la toma de decisiones, en cabeza de una Junta Directiva y al avalar sus propios estatutos. Como los Hospitales pblicos son patrimonio de las comunidades, sus juntas directivas se han de conformar por miembros que la sociedad designe como sus representantes, garantizando la participacin de diferentes sectores, definidos por la ley como el poltico- administrativo, el cientfico y la comunidad. Se adquiera una autonoma financiera, realizando todos los ajustes y reformas necesarias para adecuar su estructura y dinmica de funcionamiento, hacia un sistema en capacidad de operar en condiciones de equilibrio. Se hace necesario que el Hospital E.S.E. redisee y preste servicios ajustados a las necesidades y expectativas de sus clientes en el mercado de servicios donde funcione, planeando la produccin, los recursos que necesita, los y sus gastos esperados, con base en un sistema de presupuestacin prospectivo. La E.S.E. que mejor y ms rpido se adapta a su entorno y a los cambios, es la ms apta para sobrevivir, crecer y desarrollarse, y alcanzar a su vez niveles mayores de autonoma y de control sobre el medio. LOS HOSPITALES Y SU FUNCIONAMIENTO EN EQUILIBRIO Como la totalidad de los Hospitales transformados en E.S.E., son entidades que vienen prestando servicios de salud en el pas durante dcadas y siglos, estos han debido iniciar un proceso de transformacin que les ha obligado a realizar notorios cambios tanto en su estructura como en su dinmica de funcionamiento tradicional, procurando ajustarse a la necesidad de convertirse en un sistema empresarial autnomo que debe funcionar en condiciones de equilibrio interior y con su entorno. En la actualidad, la necesidad de sobrevivencia constituye el motivador de reforma ms importante, puesto que las estructuras organizacionales y culturales y la dinmica de funcionamiento del hospital de beneficencia estatal no le permiten mantenerse en medio del nuevo esquema de funcionamiento de la Prestacin de servicios de Salud en el pas, bajo el Sistema de Seguridad Social en Salud. Durante este periodo de transicin y de implementacin del nuevo esquema, se han evidenciado los notorios desequilibrios que han trado histricamente consigo estas entidades y que han sido permanentemente cubiertas por los recursos provenientes de transferencias estatales directas, lo que es evidente en situaciones como: 1. Hospitales ineficientes, con un bajo perfil profesional y de compromiso en sus niveles directivos y/o en sus agremiaciones de

trabajadores ante la entidad y ante sus usuarios, obrando primordialmente en bsqueda de beneficios individuales. 2. Hospitales de alta complejidad, con elevados costos de operacin, que histricamente han funcionado manteniendo un fuerte hbrido con las universidades, aumentando el gasto en insumos, fortaleciendo la cultura de la caridad y el poder unvoco del personal mdico especializado y confundiendo los niveles jerrquicos y organizacionales de gerencia de empresa. 3. Y aquellos hospitales que operan dentro de un entorno de mercado que no les permite ser entes autnomos viables funcionando en condiciones de equilibrio (y en donde tampoco aparecen por la misma razn oferentes privados) y que por tanto podran permanecer bajo la direccin y financiacin del Estado en cualquiera de sus niveles (Nacin, Departamentos, Distritos o Municipios), para conservar su finalidad de beneficio social. Esto ocurre en comunidades donde la puesta en funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud ha sido lenta o mal manejada por los actores locales (en particular con la focalizacin y sisbenizacin de la poblacin en condiciones de vulnerabilidad y pobreza y la puesta en marcha del rgimen subsidiado), o en regiones con muy bajos niveles de desarrollo econmico y social donde no hay condiciones para que operen las fuerzas del mercado (pobladores sin capacidad de compra o sin subsidio), zonas en procesos de colonizacin, zonas en conflictos armados, Por ejemplo. Por ello, es necesario revisar cmo debe funcionar un Hospital E.S.E. en equilibrio y qu debe hacer para que se realicen todas las transformaciones indispensables para lograr su sobrevivencia y alcanzar su finalidad. DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD Pensar en las necesidades del usuario y en como satisfacerlas, es la base de la concepcin y organizacin del hospital (...y su razn de ser!) Se deben identificar las prioridades de servicios en el rea de mercado del Hospital E.S.E., las caractersticas de los usuarios y de las Aseguradoras y sus Responsables. En el enfoque de Empresa, el Hospital debe abrirse al conocimiento de su entorno y aprender de los tipos de necesidades de salud y expectativas de atencin que tengan los Usuarios de acuerdo con sus modelos culturales. Se debe precisar cual es la poblacin objetivo a la cul del Hospital: grupos de usuarios especficos con sus respectivos entes responsables de asegurarlos o atenderlos, y adems venderles los servicios de la E.S.E. OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD El Hospital E.S.E. debe prepararse entonces para prestar servicios especficamente requeridos por su poblacin y en las condiciones de calidad y cantidad definidas por las normas tcnicas y legales, previa definicin del presupuesto. Es aqu donde se establece la primera condicin de equilibrio, puesto que un hospital no puede ser ms grande, ni tener ms recursos, ni ofrecer ms servicios que los que el tamao de su demanda le permite ofertar. Por tanto, la definicin de productos, con sus condiciones de calidad y de atencin brindadas al usuario definen el portafolio de la Empresa. Existe adems una segunda condicin de equilibrio en relacin con los productos individuales: el costo. Si un producto tiene un valor de produccin mayor, que el precio condicionado por las tarifas aprobadas para el Sistema, el servicio no es viable puesto que alterara la condicin de equilibrio de la Empresa. No obstante, cuando esto ocurre, dada la misin social de la Empresa, sta puede decidir la inclusin del servicio dentro del portafolio, a sabiendas de que las utilidades que le generaran los dems productos compensaran sus prdidas. As, podramos decir que existe una viabilidad no financiera, pero s social de un servicio. Adicionalmente, el hospital al definir su portafolio de servicios, debe especificar el manejo de sus recursos, de tal manera que defina con precisin con cules cuenta y en cules debera invertir, ya sea para crear nuevos servicios o para mejorar la calidad de prestacin de los que ya cuenta, siempre y cuando conserve una situacin de equilibrio. Lo anterior implica que se debe proyectar la programacin de dichos recursos y hacer una prospeccin de los servicios en capacidad de producir, durante un periodo de tiempo, de acuerdo con los volmenes de servicios requeridos por los usuarios y sus aseguradoras, previamente identificados en la demanda. De esta manera es posible realizar un Plan de los recursos financieros que podr ingresar y de los que requerir gastar para proveer los recursos con los que prestar los servicios. Obviamente, este plan financiero o presupuesto prospectivo deber indicarle con antelacin si su situacin es o no de

equilibrio (tercera condicin), si tendr utilidades o prdidas. En este ltimo caso, se hace necesario en un Hospital que tiene una tradicin de gasto acumulada histricamente, realizar profundas reformas estructurales, que aseguren un costo ms racional y un uso ms eficiente de los recursos que va a involucrar en la produccin. VENTA Y CONTRATACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Una cuarta condicin de equilibrio de un Hospital E.S.E., se basa en la necesidad de asegurar que la oferta de recursos y servicios ofrecida en su portafolio y en la cantidad en producir, definida en su plan financiero, se va a realizar. Esto quiere decir, que la ESE debe proveer los servicios que efectivamente puede contratar. No basta con tener el servicio, se necesita que est vendido a algn asegurador o responsable que pague por l. Por ello las fuentes de ingresos por venta de servicios, estn definidas por las contrataciones, as: La existencia de pactos contractuales por montos fijos peridicos, para atender un grupo poblacional especfico y con servicios previamente definidos. Esto se hace con las empresas aseguradoras, a travs de mecanismos como el de pago por capitacin (para el caso de personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud) o con el Estado para recibir las doceavas partes del subsidio a la oferta (para el caso de la poblacin vinculada, que an no tiene afiliacin). Una recuperacin de ingresos por servicios prestados, debidamente facturados y cobrados a las entidades con las que se contrat la atencin a sus usuarios asegurados, por el mecanismo del pago por evento atendido. Esto ocurre bsicamente, con la atencin de la poblacin afiliada al sistema en alguna de sus modalidades. Excepcionalmente, en el caso de entes territoriales como el departamento de Antioquia y el Distrito Capital de Bogot, la atencin de la poblacin vinculada se paga contra evento atendido con recursos del subsidio a la oferta. De lo anterior es posible concluir que en gran medida el equilibrio de la Empresa se sustenta en la cantidad y calidad de las negociaciones contractuales que realice la ESE. Si el diseo que se hizo en los pasos anteriores fue el correcto y las previsiones del comportamiento de la demanda de servicios de acuerdo con la contratacin fueron acertadas, entonces la produccin de servicios deber corresponder a un valor cercano a la capacidad de oferta instalada que el hospital dispuso en su portafolio. Esta condicin de equilibrio, que aparece cuando la empresa est prestando servicios a los usuarios. Cuando la demanda de servicios no se comporte como se esperaba y est por debajo o por encima de lo previsto, entonces la Empresa deber ajustar sus recursos incrementndolos o recortndolos, segn sea el caso. Lo anterior implica que en este tipo de Empresas, la mayor parte de los recursos involucrados en la produccin final de los servicios, deberan generar costos variables, es decir, gastos que aparecen slo asociados a la produccin. Si no se presenta la demanda esperada de servicios de parte de los usuarios o si existe una situacin anmala sobre la disponibilidad de los recursos, como un paro laboral, el Hospital no puede asumir un costo fijo permanente sin que el gasto sea una resultante de la prestacin de servicios. El principal motivador para que los usuarios utilicen los servicios del Hospital E.S.E., haciendo uso de su derecho a la libre eleccin del asegurador y del prestador del servicio, es la calidad con la que la institucin y sus funcionarios satisfagan las necesidades de salud de los beneficiarios y a su vez cumplan las expectativas y necesidades de atencin que stos requieren. Un hospital que est en las preferencias de la gente y sus aseguradores, centra todas sus acciones pensando en el usuario e incorpora permanentemente dentro de su dinmica de funcionamiento y cultura institucional, la filosofa de la calidad en la mentalidad de todos los agentes prestadores de servicios y en todos los procesos de la empresa. Esta es tal vez, la nica caracterstica que verdaderamente diferencia un Hospital de otro y lo hace realmente competitivo. En este tipo de servicios, la diferenciacin entre una entidad y otra, no se da por precio, sino por calidad del servicio.

Una sexta condicin de equilibrio y que representa una de los aspectos ms crticos en la viabilidad de la Empresa, es el manejo administrativo de la produccin y cobro de servicios. As, la produccin es registrada, liquidada y convertida en un documento de cobro denominado factura. Esta facturacin, pasa a convertirse en la cartera o recursos a recuperar por el Hospital, los cuales deben ser posteriormente (y dentro de un tiempo mnimo posible) hecho efectivo, a travs de un procedimiento de recuperacin. El equilibrio en este punto se logra, cuando el total de la produccin del hospital es completamente facturado y cobrado, dentro de las condiciones pactadas en la contratacin y dentro de los requerimientos tcnicos y legales vigentes. Todo este proceso depende ntimamente de la gestin de contratacin realizada por la empresa, dado que slo se factura y se cobra lo efectivamente negociado y en las condiciones previamente pactadas, con lo que se reafirma de nuevo que gran parte del equilibrio del Hospital E.S.E. depende de su capacidad para negociar y contratar los servicios que est en capacidad de ofrecer. QUE ES SERVICIO PARA UN HOSPITAL ESE El Hospital concebido como empresa, es ante todo un proveedor de servicios y como consecuencia un generador por excelencia de satisfactores de necesidades Humanas, lo que, en el caso de la Salud, slo se logra concretar en los momentos de contacto entre el prestador y el usuario. A diferencia de las Empresas que producen Bienes o mercaderas (elementos tangibles y materiales que satisfacen las necesidades de las personas a partir de la utilidad que generan puesto que poseen un valor de uso especfico), los Hospitales E.S.E. producen (oprestan) servicios. El servicio es un bien intangible, inmaterial, que se genera solo en el momento de ser consumido, como algo momentneo, que no se deja almacenar y que se ve concretado cuando se produce la interaccin propia del contacto entre el usuario con su necesidad y el prestador del servicio con el satisfactor apropiado, el cual es apoyado por unos recursos fsicos (consultorios, quirfanos, equipos, etc.) y realizado bajo un procedimiento especfico, que requiere de un conocimiento particular. Por ello, dado que el servicio solo se hace posible contando con la intencin de servir que se da en la interaccin entre el usuario que solicita el servicio y el prestador que lo provee, no se puede afirmar que el Hospital realiz produccin alguna, aunque hubiese dispuesto de toda la oferta instalada para hacerlo (personal en contacto y equipos), si no cont con los clientes que lo solicitaran. De ah que este necesario contacto entre prestador y usuario, obligue a que se den dos condiciones posibles para que el servicio se haga efectivo: o que el usuario llegue hasta donde est el prestador (que es lo usual en hospitales con servicios de alta complejidad o en hospitales con alta demanda que no necesitan salir a buscar ms usuarios o el prestador se traslade a donde est el usuario: esto es lo ms comn en hospitales que prestan servicios de promocin y prevencin o en aquellos que asumen la estrategia de expansin, ampliando su rea de mercado y la oferta de servicios. Puesto que para la prestacin del servicio de salud propiamente dicho, se hace necesario que el Hospital disponga de un conjunto de procesos alrededor del mismo, es decir para el ingreso, sostenimiento y egreso del usuario en cualquiera de sus centros de produccin, es igualmente vlido considerar que durante la atencin total, el usuario se interrelaciona con diferentes prestadores con los que entra en contacto: el portero, los auxiliares de citas y de informacin, el facturador, el cajero, la auxiliar de enfermera, el mdico, los auxiliares de farmacia y de laboratorio clnico, etc., concepto que se conoce como el ciclo del servicio, durante el cual existen diferentes momentos de contacto o de verdad. Cuando en uno de los puntos de contacto NO se logra satisfacer las necesidades del Usuario y aparece una contradiccin en la interrelacin entre usuario y personal en contacto, se rompe el proceso integral de satisfaccin del usuario y se afecta toda la cadena de atencin, a pesar de que en todos los dems momentos de verdad se haya brindado la atencin y los resultados esperados. La Empresa debe estar presta a identificar los puntos de contacto donde se presentan estas anomalas y a corregir las fallas en el procedimiento, y a su vez, a disponer de mecanismos que permitan recoger las insatisfacciones de los clientes y darles el debido trmite y respuesta requeridos.

SERVICIOS DE UN HOSPITAL Los servicios que producen los hospitales a sus usuarios se clasifican en: -SERVICIOS PARA SATISFACER NECESIDADES HUMANAS DE SUPERVIVENCIA: SERVICIOS DE SALUD: Promocin de la salud, prevencin de las enfermedades, recuperacin de la salud (urgencias, ambulatorios, hospitalizacin, quirrgicos, etc.), y rehabilitacin. Estos servicios son requeridos por los Usuarios con un seguro de salud o por la poblacin vinculada y su suministro est bajo la responsabilidad de las aseguradoras o por el estado respectivamente. -SERVICIOS PARA SATISFACER OTRAS NECESIDADES HUMANAS: Corresponden a aquellos que apoyan o complementan los objetivos de los anteriores servicios, agregndole valor a la satisfaccin de las necesidades de las personas. A parte de los orientados a satisfacer las demandas primarias de recuperacin y cuidado de la salud de los usuarios, los Hospitales deben implementar un conjunto adicional de servicios que satisfagan las necesidades secundarias o expectativas de atencin de los mismos y que pueden agregarle valor o depreciar la prestacin del servicio de salud propiamente dicha. Estos los denominaremos: SERVICIOS DE ATENCIN ADMINISTRATIVA al usuario: informacin, programacin e ingreso a los servicios hospitalarios, facturacin, recaudo de copagos o cuotas de recuperacin. SERVICIOS DE ATENCIN LOGISTICA al Usuario: servicios hoteleros, alimentacin, aseo, esterilizacin, seguridad, transporte, etc. SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL al usuario: atencin de usuarios no asegurados sin capacidad total de pago, realizacin de trmites sociales, atencin y gestin de quejas y reclamaciones, etc. ELEMENTOS COMPONENTES DEL SERVICIO Los Elementos Bsicos que componen un servicio en un Hospital E.S.E., son: 1. EL USUARIO, BENEFICIARIO O CONSUMIDOR DE LOS SERVICIOS, con cuya manifestacin de necesidad y su respectiva atencin, se configura el servicio. Para lograr que se preste un servicio de salud, el usuario debe participar no slo con su presencia fsica en la consulta o la ciruga, sino tambin, con el cumplimiento de normas dietticas, consumo de medicamentos, etc., que se hace ms evidente cuando se disean mecanismos de atencin domiciliaria, de deshospitalizacin (hospitales da p.e.), etc. El usuario que manifiesta una necesidad, lo hace sobre la percepcin de que no es posible satisfacerla por s mismo y requiere la ayuda de otros que sepan cmo hacerlo y dispongan de los recursos requeridos. Otro sentido de la contribucin del usuario en la ejecucin del servicio, se evidencia cuando se le considera como comprador, de manera directa, cuando paga por el servicio; o de manera indirecta, cuando lo hace pagando su cotizacin para el aseguramiento o usando el subsidio a la demanda, y realizar el canje consecuente por el servicio que recibir, dada su condicin de valor de cambio al que se le otorgo un precio y con el cual la E.S.E. lograr sobrevivir, manteniendo su Misin Social y garantizando su continuidad en el tiempo.

2. EL PRESTADOR DEL SERVICIO o el PERSONAL EN CONTACTO Es la persona que ayuda a otra a satisfacer sus necesidades, actuando de manera individual o haciendo parte de una Empresa cuyo propsito es brindar servicios. En el Hospital, el personal que entra en contacto con los usuarios puede ser tan numeroso como el tipo de servicios que se presta segn su necesidad, pudiendo aparecer mltiples momentos de contacto durante todo el ciclo del servicio. Obviamente, el personal en contacto, es aquel que se relaciona con el usuario y satisface algunas de sus necesidades dentro del proceso de atencin. Dada la particular condicin de percepcin subjetiva de malestar de quien se encuentra enfermo y con necesidad de recuperar su salud, prestar servicios en un hospital se convierte en una actividad mucho ms compleja que en cualquier otra empresa de servicios, del usuario est cargada de elementos emotivos, que condicionan el tipo de interrelacin con el prestador. Por ello las actitudes entre uno y otro, como expresiones de sus propias vivencias personales y percepciones de la realidad, son inherentes a la dinmica de la prestacin del servicio y condicionan el establecimiento

de algn tipo de relacin entre ambos: indiferencia, apego, rechazo, gratitud, desconcierto, dependencia, agresin, protesta, prepotencia, sumisin. Debera esperarse que durante esta interrelacin entre los individuos en contacto, adems de la preocupacin principal del prestador por cumplir con los intereses del usuario, tambin se llenen las expectativas del lo que parecera improbable, si se piensa que es un actor impasible que debe entregarlo todo sin recibir retroalimentacin alguna de la relacin. As, se puede reconocer su labor, su motivacin, sus iniciativas, su entrega, etc. El Hospital debe garantizarles a los usuarios que sus prestadores son competentes para el desempeo de sus acciones y tienen el conocimiento y la destreza requeridas para resolver los problemas que demanda el usuario y hacer el mejor uso de la tecnologa disponible. Por ello, entre ms complejo sea el servicio mayor control debe existir sobre sus procedimientos, atendiendo a los principios de la racionalidad tcnico-cientfica y tica. Debido a que el servicio se realiza en el plano de las interacciones entre seres humanos, donde estos expresan todas sus grandezas y debilidades, sus frustraciones e ilusiones, sus miedos y esperanzas, el Hospital se convierte en un escenario donde se reflejan las actitudes y manifestaciones propias del medio socio cultural de donde provienen. Por ello, de la calidad y calidez de la relacin que se funde dentro de estos patrones de comportamiento, dependern los resultados de la atencin. 3. EL SOPORTE FSICO DEL SERVICIO. Corresponde a los recursos que le dan el soporte necesario para que se preste el servicio como Planta Fsica (instalaciones fsicas tanto del rea administrativa como de tipo asistencial: consultorios, salas de procedimientos, hospitalizacin, partos, quirfanos, etc.) Equipos (de tipo administrativo y mdico-quirrgico) y Suministros (insumos hospitalarios esenciales: medicamentos y material mdico-quirrgico; insumos de procesos administrativos y logsticos). En un Hospital, la prestacin de servicios requerir de ms o menos recursos fsicos de acuerdo con su complejidad desde un equipo bsico, hasta uno altamente sofisticado. Este factor tecnolgico por s mismo no cumple ningn propsito si el prestador de servicios no los manipula adecuadamente, ni que los utiliza de la manera debida. En la atencin en salud, la calidad depende de la tecnologa utilizada, de la seguridad ofrecida al usuario y de la eficacia de los equipos empleados durante el diagnstico y/o la teraputica del usuario. Lo mismo ocurre con los equipos con los que se brinda la atencin No clnica al usuario, como los sistemas de cmputo para optimizar la asignacin de citas, entregar informacin, facturar, etc. LA CALIDAD DEL SERVICIO La Calidad es particularmente importante en las Empresas de Servicios de Salud, ya que la necesidad de recuperacin y cuidado de la salud, es tan crtica por que involucra la condicin vital y las posibilidades de desarrollo humano y social del individuo y adems porque su alto grado de especializacin, hace que el cliente se vea en la obligacin de depositar su confianza en el prestador y en el buen criterio tcnico de sus decisiones teraputicas, en sus habilidades y destrezas prcticas, aceptndolas sobre la base de la informacin que solicite y /o le sea entregada previamente sobre los procedimientos a realizarle. Todo ello en razn de la idoneidad del prestador y en la presuncin del cumplimiento de las normas del sistema de garanta de calidad que el Hospital debe asegurarle. De ah el alto contenido tico que este tipo de actividad demanda en los prestadores del servicio y la fuerte obligacin de las ES.E. para normalizar los procedimientos de atencin y ejercer un control tcnico estricto de tipo tcnico cientfico y tico en su cumplimiento.

PROCESO DE VENTA DE SERVICIOS El ritmo de cambio del sector salud hace que la viabilidad institucional sea posible dependiendo de la capacidad de las Instituciones para promocionar, vender y contratar sus servicios. Se busca crear conciencia en los HOSPITALES E.S.E., sobre la necesidad de aprender a "mercadear" y vender los servicios de salud, brindando herramientas importantes, frente a la promocin de la empresa y sus productos, la negociacin y la contratacin de los servicios. Se entiende entonces que este proceso involucra el anlisis previo de la demanda y el diseo de la oferta de servicios, incluido el portafolio del Hospital, que constituyen insumos bsicos para el desarrollo de las actividades del proceso de venta de servicios. Aqu se pretende apoyar a los hospitales Empresas Sociales del Estado, para que con las herramientas que se proponen y las adaptaciones que haga cada entidad, se consoliden las acciones de mercadeo, venta y contratacin de los servicios de salud como un proceso unificado, gil y eficaz, dentro del marco legal vigente y aplicando los mecanismos de control que garanticen su transparencia y eficiencia. PORTAFOLIO DE SERVICIOS Los servicios ofrecidos por cada institucin deben obedecer a las caractersticas de la organizacin social, muy especialmente a las condiciones del mercado. La variedad y el dinamismo de las condiciones expuestas explica tambin por qu existe una gama tan amplia de posibilidades en relacin con la oferta de servicios de salud, que varan en estructura, complejidad e importancia relativa frente a las necesidades de la comunidad y frente a las caractersticas de la institucin que los ofrece En estas circunstancias, las empresas que operan en la industria de prestacin de los servicios de salud, deben definir con precisin cules servicios constituyen su razn de ser a la luz de la misin empresarial. Esta definicin, ms que un inventario esttico de los servicios ofrecidos, debe corresponder a una formulacin estratgica, flexible y dinmica, del quehacer de la institucin, que interprete los requerimientos de la poblacin, los cambios del entorno y las potencialidades internas de la entidad. Dicha estrategia se expresa en el Portafolio de Servicios de Salud, instrumento de gestin entendido como el sistema de servicios disponibles, organizados por la empresa de una manera simple y prctica, para su ptimo mercadeo social y econmico, de conformidad con las caractersticas de la demanda y las competencias institucionales. Este portafolio constituye el insumo fundamental para adelantar todo el proceso de venta de servicios.

PUBLICIDAD Y DIVULGACIN Es el mensaje que enva la ESE a sus potenciales y actuales Usuarios con el fin de informarlos y persuadirlos, para obtener una conducta esperada, utilizando medios de comunicacin definidos (TV, revistas, radio, prensa, publicidad externa, correo, etc.). Su objetivo es de ndole informativa, con la intencin de incidir sobre las actitudes y hbitos de consumo de aseguradoras y usuarios predisponindolos a la utilizacin y buen uso del servicio. Se orienta a: Hacer conocer la existencia de la E.S.E. y la oferta de servicios que presta. Posicionar la E.S.E. y los servicios. Proporcionar una imagen grata de la E.S.E. Hacer conocer y divulgar las ventajas competitivas con que se trabaja. Diferenciar la E.S.E. de sus competidores. HERRAMIENTAS CLAVE DE PROMOCIN Existen algunas herramientas promocionales, que son claves para poder difundir ampliamente los servicios, tanto al interior como al exterior de la Empresa. Cada una de las herramientas de promocin, publicidad, ventas personales, promocin de ventas y relaciones pblicas, tiene sus propias caractersticas y costos, presentan una serie de ventajas y desventajas, que se deben considerar al momento de seleccionar los productos. El producto hace visible la imagen corporativa que caracteriza a toda la organizacin. La imagen corporativa traduce a su vez la fuerza de la organizacin. Ahora bien, si nuestros servicios son buenos y tienen calidad, conviene que nos identifiquen y hablen bien de nosotros y nos pongan como ejemplo. En este caso es fundamental mostrar nuestro portafolio de servicios.

FORMAS DE CONTRATACIN Las Entidades Promotoras de Salud, las ARS, los entes territoriales podrn convenir con los Prestadores de Servicios de Salud, la forma de contratacin y pago que ms se ajuste a sus necesidades e intereses, como la capitacin, por conjunto de atencin integral (CIA), el pago por actividad, por presupuesto de oferta o por la combinacin de cualquier de stas En todo caso debern establecer la forma de presentacin de las facturas, con sujecin a lo dispuesto en la normatividad vigente, los trminos para el pago de los servicios una vez se presenten y un procedimiento para la resolucin de objeciones a las cuentas. Para seleccionar la modalidad de contratacin es importante tener en cuenta las condiciones geogrficas de la regin, los perfiles demogrficos y epidemiolgicos, las condiciones propias de la empresa y de la aseguradora, el monto de la remuneracin, y los mecanismos de control sobre las formas de pago, etc. No existe una forma ideal de contratacin para los diferentes que se prestan, para las categoras de morbilidad, ni para todo sitio donde se presta el servicio. El xito est ntimamente relacionado con el nivel de desarrollo y con la organizacin del sistema al que pertenece. Por tanto, es importante conocer las diferentes formas de contratacin, la preeminencia de unas sobre otras en determinadas circunstancias y los instrumentos complementarios requerido para que sean eficientes. Lo cierto es que el sistema de contratacin que se adopte entre Entidades Promotoras de Salud y dems aseguradoras y los Prestadores de Servicios de Salud, tendr efectos evidentes sobre la calidad y el costo de los servicios. CONTRATACIN POR SERVICIOS PRESTADOS Es la ms comn en el pas. Bajo esta modalidad se pacta la cancelacin de un valor definido de acuerdo con la reglamentacin tarifaria establecida. Como se indic anteriormente, la remuneracin se hace por cada uno de los servicios prestados: honorarios mdicos, suministros, medicamentos y gastos por cirugas y hospitalizacin, procedimientos diagnsticos y teraputicos, etc. El precio final es especfico y diferente para cada paciente y por cada servicio; sin embargo, acorde con lo establecido en el Art. 64 del Decreto 2423/96, no puede ser superior al pago contemplado para la atencin del mismo evento por conjunto de atencin integral, salvo el caso en que se presenten complicaciones no contempladas en los CIA. Este tipo de contratacin es de gran aceptacin entre mdicos y hospitales en la medida en que la remuneracin depende directamente del volumen de servicios prestados y la capacidad econmica del usuario. Sin embargo, resulta onerosa si no se utilizan controles complementarios puesto que no hay ningn incentivo para reducir costos o desincentivar la frecuencia de uso y el empleo innecesario de tecnologa de punta. Permite que las actividades de promocin y prevencin, sirvan como actividades de mercadeo de la empresa, de canalizacin e identificacin de usuarios que requieren servicios adicionales para diagnostico y/o tratamiento. En algunos casos el pago se concretar entre las partes. No obstante, para las E.S.S. las tarifas se encuentran predefinidas y son de obligatoria aceptacin, razn por la cual la E.S.E. se ve obligada a ajustar sus costos de produccin a las tarifas establecidas. Cuando un procedimiento o servicio no se encuentre definido en el Decreto 2423/96, y por tanto no tenga establecida la tarifa, ste se reconocer por la tasa que estipule la institucin, previa la comprobacin del mdico tratante, de que dicho procedimiento no se encuentra relacionado en el presente decreto ni siquiera bajo otra denominacin. (Decreto 2423/96, artculo 87.) CONTRATACIN POR CONJUNTOS DE ATENCIN INTEGRAL Mediante la modalidad de conjuntos integrales se establece un pago global por la totalidad de los servicios asistenciales (honorarios mdicos, exmenes y procedimientos de diagnstico y tratamiento, medicamentos suministros, derechos de sala, hospitalizacin) requeridos para la atencin de un evento patolgico, basados en el costo medio acorde con protocolos que se establezcan. El manual tarifario aplicable a las E.S.E. contiene un listado de CIA, con sus respectivos servicios, productos e insumos, por patologa. Incluyen, adems, la atencin de algunas de las complicaciones menores que ms frecuentemente se presentan en cada uno de los eventos contemplados. En este manual se plantea que los eventos incluidos como CIA, deben facturarse como paquetes integrales cuando se brindan los servicios acorde con lo establecido en los contenidos de cada conjunto. Adems, establece las tarifas de los paquetes integrales como el cobro mximo que puede realizarse por la atencin del evento. Este sistema obliga a las E.S.E. a

realizar esfuerzos para lograr adecuados niveles de eficiencia tcnico-administrativa y tcnicocientfica, puesto que es un mecanismo que incentiva a las IPS a hacer un uso racional de los servicios y a protocolizar las atenciones, de tal manera que sus costos, no excedan lo establecido en la tarifa del respectivo conjunto integral. CONTRATACIN POR CAPITACIN Este sistema est basado en el concepto de enfermo potencial y no en el de enfermedad sentida. Cada mdico o Prestadora de Servicios de Salud tiene a su cargo la atencin de un conjunto determinado de individuos. Por cada persona inscrita, el prestador recibe un pago peridico preestablecido (per cpita), sin importar el nmero de veces que acudan al servicio. El valor per cpita que se negocia entre el asegurador y la IPS, corresponde a una fraccin del valor total de la UPC, acorde con las responsabilidades del Plan de Beneficios que se compromete a asumir el prestador. Por tanto, el riesgo de la ocurrencia de los eventos en la poblacin afiliada que se encuentra bajo la responsabilidad del asegurador y de respectivo costo de atencin, es trasladado al prestador, de tal manera que la IPS debe responsabilizarse por mantener la poblacin sana y disminuir el riesgo de ocurrencia de los imprevistos. EL contrato por capitacin obliga a tener un amplio conocimiento de las caractersticas de la poblacin atendida, pues para calcular el pago por usuario, es necesario que conocer de manera aproximada cul es el volumen de servicios que requerir dicha poblacin (perfil de morbilidad y uso de servicios). Es indispensable determinar en forma clara qu servicios se capitan del I, II, III o IV grado de complejidad del POS; discriminar en forma especfica los servicios y actividades capitados, su nivel de complejidad (servicios correspondientes a cada uno, el transporte y remisin de los pacientes, medicamentos, laboratorios, imgenes diagnsticas, urgencias, etc.), y los porcentajes de la U.P.C. correspondientes a los servicios capitados. En el Ministerio de Salud se presenta la media nacional de distribucin de la U.P.C acorde con la frecuencia de uso de los servicios del Plan de Beneficios del POS-S. Esta tabla debe tomarse como un instrumento que sirve de patrn general de referencia y no como nico elemento para la negociacin con el asegurador, dado que su composicin vara dependiendo de las caractersticas de la poblacin. Esto es, los perfiles epidemiolgico y demogrfico, aspectos culturales, geogrficos, facilidad de acceso, vas de penetracin, etc. que inciden sobre las frecuencias de uso de los servicios previstos en los planes de beneficios y entran a estimar la distribucin de la U.P.C. y el porcentaje para contratar. Este sistema no implica que la aseguradora pierda la responsabilidad que adquiere con los usuarios al momento de afiliarlos. El papel del asegurador es promover la salud. En consecuencia su objetivo es reducir riesgos asociados a las enfermedades y fomentar la adquisicin de mejor tecnologa con buena relacin costo - beneficio. Una de las dificultades de esta modalidad se evidencia en que las prestadoras pueden tender a aplazar tratamientos y evadir responsabilidades, remitiendo innecesariamente al paciente a grados superiores de atencin, y neutralizando los efectos de la atencin preventiva. El argumento de no se justifica incurrir en gastos administrativos para facturar los servicios prestados a la poblacin capitada, por que haga lo que haga los ingresos para el hospital son los mismos y todos mis contratos son por capitacin, no es vlido para que las I.P.S. no implementen y mejoren sus procesos de facturacin; por el contrario es necesario efectuar una facturacin rigurosa de los servicios prestados para conocer el balance econmico de los servicios prestados, y saber si la empresa se favorece o pierde con este tipo de contratacin. La contratacin y pago por capitacin se sujetar a las siguientes reglas, de conformidad con la ley 100 de 1993: a) En ningn caso los contratos por capitacin podrn implicar el traslado de las responsabilidades que por ley les corresponden a las EPS y ARS, como el control de la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad de los servicios, y la garanta de libre acceso y escogencia de los afiliados a los distintos prestadores de servicios. b) Las EPS y ARS no contratarn con instituciones de prestacin de servicios que no certifiquen su capacidad real de resolucin donde se haga siempre efectiva la oportunidad y la calidad de la atencin brindada al usuario. c) En el contrato deber especificarse con toda claridad cules son los servicios, programas, metas y coberturas pactadas que conforman el objeto de la capitacin. d) Las EPS y ARS debern tener instrumentos permanentes para atender las quejas y reclamos de los afiliados en el municipio sede de la IPS contratada y en donde residan los afiliados involucrados en el contrato por capitacin, con el fin de garantizar y exigir ante la prestadora de servicios la oportuna y adecuada atencin. De igual manera, las IPS debern disponer de un mecanismo de atencin al usuario con el mismo

propsito. Los contratos estarn sujetos a los criterios de calidad y oportunidad y tendrn en consideracin la facilidad de acceso del afiliado a una IPS. Cuando la oferta y las condiciones de mercado lo permitan, deber garantizarse un nmero plural de opciones y como mnimo una opcin en el municipio donde reside el afiliado o en el lugar ms cercano. CONTRATACIN CON RECURSO DE OFERTA Consiste en el pago de una suma global por parte del Estado (en cualquiera de sus niveles: nacin, Departamento, Distritos o Municipios certificados) a una entidad prestadora de servicios, de acuerdo con los criterios de distribucin de los recursos de oferta establecidos en la normatividad vigente, que se refieren al Situado Fiscal de la Nacin y a las rentas cedidas de los Departamentos. Estos recursos se encuentran destinados exclusivamente a financiar la prestacin de servicios a la poblacin vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud subsidiado. (Ley 344/96 art. 20). Los entes territoriales, a travs de su Direccin de salud, deben contratar la atencin de la poblacin vinculada, mediante la celebracin de contratos de compraventa de servicios (Ley 100 art. 234). En la actualidad, los entes territoriales distribuyen estos recursos en cada una de las IPS pblicas de su jurisdiccin, a travs de dos mecanismos de transferencia: a) Entrega por doceavas partes de un monto anual asignado, tomando como referencia el presupuesto histrico asignado a la entidad. b) Tomando como base la facturacin de los servicios prestados a la poblacin vinculada y a los no cubiertos por el POS-S. Luego se procede al pago de la auditora de las cuentas de cobro presentadas. La primera alternativa es el mecanismo tradicional que se ha venido utilizando con los Hospitales pblicos del pas para hacer su presupuesto. Este mtodo histrico, es el modelo clsico de distribucin de recursos de oferta. Dado que este mecanismo de presupuestacin no consulta la produccin de servicios que se estima prestar a la poblacin asignada, los recursos entregados resultan inferiores a los valores de la venta de servicios y, superiores a lo que realmente la entidad esta en capacidad de justificar, de tal suerte que no existe ningn estmulo al mejoramiento de la prestacin de servicios, ni en calidad, ni en cantidad. Para la segunda alternativa, es necesario contar con un plan de produccin y de ventas de los servicios que sern prestados a la poblacin vinculada y por servicios no POSS, de tal manera que se elabore un presupuesto prospectivo y con base en l, fijar el monto de las Contrataciones que sern realizadas con recursos de oferta. Este mecanismo estimula la prestacin de servicios a la poblacin, puesto que sus ingresos dependern de las atenciones que ofrezca y facture. No obstante, tambin puede convertirse en un sistema que genera un incentivo perverso, ya que la IPS podra generar atenciones innecesarias o un uso irracional de los servicios. Por lo que es necesario crear un mecanismo de control y autorizacin de atenciones y una AUDITORA mdica y de cuentas sistemtica e incisiva.

FORMAS DE CONTRATAR DE ACUERDO CON EL TIPO DE CONTRATACIN CONCEPTO DEFINICIN Es el contrato donde se determina que el pago se efecte por la totalidad del servicio recibido El pago incluye en un solo valor los honorarios mdicos, suministros, medicamentos y los gastos por arriendo o servicios quirrgicos, todo acorde con protocolos de manejo preestablecidos. VENTAJAS Se definen las intervenciones para el tratamiento. Incentiva la calidad puesto que su pago est sujeto a resultados. Incentiva la eficiencia tcnica y econmica. Disminuye procesos administrativos. Determina las responsabilidades. Incentiva la promocin y la prevencin. Establece Poblaciones fijas. Determina beneficios definidos. Disminuye trmites administrativos. Establece presupuestos fijos y anticipos. Permite controlar los costos. Se reconoce el valor total de los servicios prestados. Permite identificar ms fcilmente cada uno de los procedimientos que se le realizaron al paciente. Facilita una adecuada administracin de costos. DESVENTAJAS Puede prestarse para restar importancia a los diagnsticos. Podra darse la utilizacin de insumos de baja calidad. Ocasionara egresos de pacientes de manera prematura

POR CONJUNTO DE ATENCIN INTEGRAL

Se basa en el concepto de enfermo potencial no en el de enfermedad sentida. Cada POR CAPITACIN mdico I. P. S. tiene a su cargo la atencin de un conjunto determinado de personas; por cada inscrito el contratista recibe un giro peridico sin importar el nmero de veces que acuden al servicio mdico. Se paga por cada servicio prestado todos y cada uno de los eventos que se generen en la atencin del usuario. Se determinan los valores de cada uno de los POR EVENTO servicios de manera individual: Medicamentos, Intervenciones, apoyo diagnostico, hospitalizacin, etc. El costo total por la atencin de cada paciente es diferente. Pago de una suma global, de manera directa, a los oferentes de los servicios. Pago por POR presupuesto retrospectivo o histrico. PRESUPUESTO DE OFERTA

No cubrimiento por remisin a otros grados de atencin. Los Prestadores asumen un alto riesgo. Genera altos volmenes de usuarios. No incentiva promocin y prevencin. Altos costos de administracin . Dificulta la determinacin de las tarifas. Promueve el sobre uso de servicios.

Favorece el cubrimiento a la poblacin vinculada al sistema

No incentiva la ampliacin de coberturas de aseguramiento No estimula la eficiencia en las IPS No promueve la labor de Gerencia proactiva No garantiza calidad en los servicios Dificultades para el control interno

PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD En un Hospital la ATENCIN AL USUARIO est dada por un conjunto de procesos ntimamente interrelacionados entre s, que involucran no slo el proceso especfico de prestacin del servicio de salud, sino que abarcan tambin una serie de procesos no clnicos o asistenciales, sin los cuales no sera posible atender de maneras adecuada y oportuna las necesidades de los usuarios. En la atencin asistencial se concreta la finalidad del Hospital, puesto que con l se logra recuperar, conservar o desarrollar la condicin de salud del usuario, es decir, se satisface una de las necesidades bsicas de subsistencia de la persona. Atender bien o no, depende de mltiples factores que condicionan la CALIDAD de los servicios. Para ello, el hospital debe garantizar la idoneidad de los prestadores y de la tecnologa, suficiente, adecuada y racionalmente utilizada, para lograr dicho propsito. No obstante, a pesar de contar con el mejor personal especializado y la tecnologa ms sofisticada, e incluso lograr grandes xitos en la recuperacin de la salud de un enfermo, muchos hospitales no alcanzan un nivel adecuado de satisfaccin en sus usuarios. Esto podra resultar contradictorio, si se piensa que la misin institucional, en principio, est basada en la posibilidad de recuperar y mejorar las condiciones de salud de la poblacin. Es frecuente observar que los usuarios a pesar de egresar sanos del Hospital se retiran de la entidad con alguna insatisfaccin manifiesta, lo cual es explicable, en el mbito del conjunto de procesos que se encuentran alrededor de las actividades propiamente asistenciales. Generalmente hay ms quejas por el mal trato del personal, las largas colas, el incumplimiento y la impuntualidad en las citas, la poca o inadecuada informacin, la espera para la factura y el pago, que por la calidad de los servicios clnicos en s mismos. Estas actividades estn ubicadas de diferente manera antes, durante y despus del servicio asistencial y tienen que ver con procesos que hacen parte integral de la atencin requeridos por el usuario (informacin, oportunidad en la atencin, etc.) y por la institucin (registrar, facturar, cobrar, etc.). Adems, deben estar dispuestas de tal manera que se conviertan en servicios capaces de agregar valor al servicio asistencial. Con ellas es posible satisfacer las dems necesidades del usuario, que no son slo las de subsistencia (recuperar la salud p.e.), sino que ataen con su condicin humana y el estado de sufrimiento que traen consigo las enfermedades. Aqu es posible mencionar las acciones propias que resultan de las interacciones humanas (en este caso entre el prestador y el usuario) y que llenan las expectativas de una persona: el respeto por su dignidad, el derecho a ser debida y suficientemente informado en todo sentido, estar ubicado en un ambiente agradable, recibir un trato amable y afectuoso, ser oportunamente atendido, etc. Por ello, la adecuada disposicin de los servicios de informacin, el correcto diligenciamiento de sus registros clnicos, la oportuna programacin de la atencin y la citacin a los servicios, el fcil acceso a los sitios para facturacin y pago, la celeridad en los procedimientos administrativos, el debido recibimiento y egreso, junto con la efectiva prestacin del servicio asistencial, deben lograr en conjunto un nivel ptimo de satisfaccin de los usuarios. TIPO DE SERVICIOS DE SALUD El conjunto de servicios del portafolio que oferta un hospital E.S.E., puede identificarse y ordenarse de acuerdo con una lgica operativa dada por la naturaleza propia de los servicios de salud, de acuerdo con su funcionalidad, finalidad y el tipo de usuario que atienden. Por ello, la totalidad de los servicios de un Hospital, se puede agrupar en dos grandes categoras que denotan su propsito bsico y que son los productos que se prestan como servicios bsicos y los que cumplen una finalidad complementaria de los anteriores. Un servicio es bsico cuando agrupa un conjunto de procesos cuya finalidad es atender de manera directa a los usuarios, y son puertas de entrada al Hospital sin requerir de otros intermediarios. Son primarios porque constituyen grupo de servicios fundamentales de un Hospital, donde se originan y alrededor de los cuales se ofrecen los dems productos del Hospital. El cliente directo es el propio usuario que los utiliza. Estos servicios son: urgencias, ambulatorios y hospitalizacin.

Por otra parte, la definicin de los servicios primarios, permite identificar los escenarios del Hospital en donde se prestan muchos de los servicios administrativos alrededor de los cuales se desarrollan sus procedimientos, como ocurre tpicamente con la facturacin, ubicado en principio, en los tres servicios primarios. Un servicio es secundario o complementario, cuando es decir, apoya las labores de los servicios primarios, de estos y sus clientes directos. Un servicio complementario, solo acta en relacin con las necesidades originadas en los servicios primarios. Estos servicios complementarios son: apoyo diagnstico, soporte teraputico y apoyo quirrgico (o de quirfanos). As, los servicios complementarios siempre tienen tres componentes dependiendo del servicio que los originan: ambulatorio, urgencias y hospitalario. Ejemplo: ciruga ambulatoria, ciruga de urgencias o ciruga electiva, etc. SERVICIOS PRIMARIOS SERVICIOS DE URGENCIAS DEFINICIN. La atencin de urgencias comprende la organizacin de recursos humanos, materiales, tecnolgicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. Todas las entidades o establecimientos pblicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atendern obligatoriamente estos casos en su fase inicial, aun sin convenio o contrato, como tampoco pago de cuotas moderadoras o autorizacin de la E.P.S. respectiva o en el caso de personas no afiliadas al sistema. Un usuario con una urgencia tiene alterada su integridad fsica y/o mental, causada por un trauma o una enfermedad, que genere una demanda de atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. El mdico define la condicin de urgencia y cuando el paciente utiliza estos servicios, sin ser una urgencia, deber pagar el valor total de la atencin. ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS. Se considera como tal, todas las acciones realizadas a una persona con patologa de urgencia y que tienen por objeto estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad del Hospital, al tenor de los principios ticos y de las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. A continuacin se plantean algunos elementos que permiten definir cundo un paciente se encuentra en un cuadro clnico que requiere Atencin inicial de Urgencias y que se relaciona directamente con el concepto de estabilizacin en los signos vitales, teniendo presente que estas aproximaciones son slo criterios esenciales que tiene en cuenta el mdico, para definir cada caso en particular. 1 Los signos vitales son: Presin Arterial, Frecuencias respiratoria y Frecuencia Cardiaca, Temperatura, Estado de Conciencia (an cuando el dolor no es un signo vital, su control dentro de los parmetros tcnico - cientficos, hace parte del carcter humanstico inherente al ejercicio de la Medicina). 2 La estabilizacin de los signos vitales implica llevarlos dentro de parmetros compatibles con el mnimo riesgo de muerte o complicaciones. No necesariamente involucra la recuperacin a estndares normales. 3 La atencin inicial de urgencias no va ms all de la estabilizacin de los signos vitales, aun si esto se logra por medios mecnicos. 4 El diagnstico de impresin, dentro de la atencin inicial de urgencias, se refiere a la identificacin de la causa de la inestabilidad de los signos vitales. 5 El concepto de atencin inicial de urgencias es asimilable o sinnimo de los conceptos de urgencias vital y urgencias vital inmediata. 6 La atencin inicial de urgencias va desde la observacin, hasta el momento requerido para realizar el diagnstico de impresin, la estabilizacin en los signos vitales y la definicin del destino inmediato. 7 La atencin inicial de urgencias no incluye ninguna actividad, intervencin o procedimiento que se enmarque en la fase de rehabilitacin, entendida como las actividades, procedimientos e intervenciones para restaurar la funcin fsica, psicolgica o social resultante de una condicin previa o crnica modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la enfermedad, que puedan reducir o alterar la capacidad del paciente para desempearse en su ambiente familiar, social y laboral. 8 La atencin de urgencias no incluye ningn servicio que corresponda a una actividad, intervencin o procedimiento programados (prostatectomas, titulacin de hormonas, etc.). 9 La atencin inicial de urgencias incorpora todas las acciones inmediatas y necesarias para controlar posibles secuelas.

10 Todas las acciones descritas deben estar enmarcadas en la capacidad tcnico - cientfica, los recursos disponibles, el nivel de atencin y el grado de complejidad institucional. ALCANCE DE LA ATENCIN INICIAL, SEGN EL TIPO DE URGENCIAS: Las urgencias se clasifican en: Traumtica y no traumtica, y cada una de esas en quirrgica y no quirrgica, obsttricas y psiquitricas. Urgencia Traumtica Quirrgica: Incluye todas las actividades, intervenciones, y procedimientos tanto mdicos como quirrgicos, de realizacin inmediata para la estabilizacin de los signos vitales, segn los criterios tcnico-cientficos definidos sobre este aspecto y para minimizar el riesgo de secuelas. Urgencia Traumtica No Quirrgica: La Atencin inicial de urgencias incluye las actividades, intervenciones y procedimientos, inmediatos para minimizar las limitaciones funcionales y de complicaciones posteriores. Urgencia Quirrgica No Traumtica: Incluye las actividades, intervenciones y procedimientos, tanto quirrgicos como mdicos, de cuya realizacin inmediata depende la vida del paciente (procedimiento quirrgico vital) o la disminucin del riesgo de complicaciones. Comprende la realizacin de procedimientos mdico - quirrgicos cuyo tiempo de remisin, tambin incrementa el riesgo de muerte o complicaciones. Urgencia No Traumtica, No Quirrgica: En este tipo de urgencias se debe tomar en cuenta, la estabilidad de los signos vitales y de los parmetros paraclnicos; al igual que para los signos vitales, implica la realizacin de acciones para llevarlos a parmetros compatibles con el mnimo riesgo de muerte o complicaciones, no necesariamente su recuperacin a estndares normales. La atencin inicial de urgencias, abarca, el diagnstico, la instauracin de la teraputica, de la causa de la inestabilidad en los signos vitales y la verificacin de la respuesta clnica y paraclnica favorable al tratamiento instaurado. Urgencias Psiquitricas: Dependen de los riesgos que existan para la seguridad del paciente, la familia y la comunidad en general. Urgencias Obsttricas: An cuando las pacientes obsttricas pueden presentar cualquiera de los tipos de urgencias antes mencionados, se considera un tipo de urgencia especial, ya que debern tener en cuenta tanto el bienestar fetal como la vida materna, de acuerdo con criterios tcnico - cientficos y al tenor de los principios ticos del profesional mdico. Ello implica siempre la valoracin de un profesional de la medicina y la clasificacin del riesgo obsttrico. SERVICIOS AMBULATORIOS DEFINICIN. Es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que se deben prestar a las personas que requieren de una atencin en salud de la que no depende de manera inmediata su vida o funcionalidad. Son servicios programables y permiten un trmite administrativo previo, incluida la facturacin y el recaudo. A diferencia de los de urgencias, aqu no slo se prestan servicios de recuperacin de la salud del individuo, sino tambin de conservacin (prevencin de la enfermedad) y desarrollo de la salud (promocin). SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN DEFINICIN. Es el conjunto de intervenciones y procedimientos necesarios para prestar servicios de salud de tipo clnico o quirrgico dentro del mbito intrahospitalario y en el que se hace necesario un cuidado permanente y unos recursos especializados para su atencin. Con ellos se garantiza el diagnstico o la terapia propios del mbito intramural y con la logstica inherente a un servicio hotelero. Se ingresa desde urgencias y ambulatorios. SERVICIOS COMPLEMENTARIOS SERVICIOS DE QUIRFANOS DEFINICIN. Es el conjunto de recursos y servicios necesarios, requeridos para realizar procedimientos quirrgicos de una o varias especialidades, en diferentes niveles de complejidad y que permiten apoyar la teraputica de los usuarios en manejo de urgencias, ambulatorio o de hospitalizacin (electivos o

programados). Los bienes disponibles son de tipo fsico (quirfanos, equipo mdico-quirrgico, de anestesia, instrumental) y humano (cirujanos, ayudantes, anestesilogos, instrumentadoras, circulantes, enfermeros). SERVICIOS DE AYUDA DIAGNSTICA DEFINICIN. Es el conjunto de recursos y servicios indispensables para brindar el apoyo al diagnstico inicial de la patologa del usuario o al control de su evolucin de acuerdo con el plan teraputico. Los servicios de diagnstico tienen como finalidad respaldar el manejo de los pacientes en los servicios primarios: ambulatorios, urgencias y hospitalizacin; su complejidad depende de los servicios primarios que venda el hospital. Los de ayuda diagnstica en un hospital E.S.E., son de cuatro tipos: Estudios de Laboratorio Clnico, anatomo-patolgicos, Imagenologa y de Electro-Diagnstico. SERVICIOS DE SOPORTE TERAPEUTICO DEFINICIN. Es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que contribuyen con el plan teraputico del usuario en cualquiera de los servicios bsicos. Son ambulatorios, de urgencias o de hospitalizacin. Soportan la teraputica tanto durante el proceso asistencial de recuperacin de la salud como en la rehabilitacin. En algunos casos obran como ayuda diagnstica. Los servicios de soporte teraputico son: Banco de sangre, rehabilitacin fsica, del lenguaje, respiratoria y ocupacional; soportes nutricional, psicolgico, en terapia social; los servicios de unidades renales, de hemodinamia, bancos de rganos y tejidos, unidades de inmunologa, y de oncologa. DINMICA DE LA ATENCIN AL USUARIO EN EL HOSPITAL MOMENTOS DE ATENCIN Independientemente del tipo de servicio que requiera el usuario del Hospital E.S.E. siempre habr una secuencia ordenada de actividades y que podran agruparse en tiempos diferentes: un momento de entrada o admisin a la entidad, otro de atencin en el servicio especfico y otro de salida o egreso. La forma de definir los lmites entre uno u otro momento, esta dada por el tipo de servicio alrededor del respectivo centro de produccin en los diferentes servicios asistenciales: ambulatorio, de urgencias u hospitalizacin. ADMISIN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS Admitir es el conjunto integrado de procedimientos mediante el cual la institucin acoge al usuario para ofrecerle los servicios que requiere, para garantizarle la plena satisfaccin de sus requerimientos y el cumplimiento previo de los requisitos administrativos y asistenciales pertinentes. En algunos casos, estos dos procesos se dan de manera simultnea. PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD A LOS USUARIOS Recibir un servicio asistencial o una atencin de salud especfica: este es el objetivo que los usuarios buscan en los Hospitales E.S.E. Los dems servicios que se prestan se efectan alrededor de los procesos de prestacin de servicios de salud y tienen por objeto hacer amigable la atencin, satisfacer las expectativas de los clientes, hacer menos engorrosos los trmites administrativos requeridos para su prestacin y garantizar la sobrevivencia del Hospital E.S.E. Los servicios de salud especficos se ubican cada uno de los Centros de Produccin del Hospital de acuerdo con su misin. As, la atencin asistencial tiene dos momentos: la recepcin dentro del centro de produccin y la prestacin del servicio en s mismo. SALIDA DEL USUARIO DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS Es el conjunto de procesos de atencin derivados de los servicios asistenciales y que preparan al usuario para su salida del Hospital, el regreso y adaptacin a su medio familiar, laboral y social y la continuidad del plan teraputico a nivel domiciliario, en otra entidad o en un control posterior. Las actividades tienen un componente de tipo administrativo donde se realizan los trmites de facturacin, cobro, asignacin de citas, remisiones a otras entidades, etc. y a su vez un elemento asistencial donde se da la orientacin necesaria para finalizar o darle continuidad a su plan de tratamiento.

PROCESOS PARA LA ATENCIN AL USUARIOS INFORMACIN Toda atencin se inicia con la manifestacin de la necesidad de ser atendido por el Hospital, Puesto que el objeto fundamental de la Empresa es lograr la satisfaccin del usuario, una de sus finalidades debe ser satisfacer sus necesidades bsicas de informacin, para colmar sus expectativas, brindar una mayor oportunidad en el acceso a los servicios asistenciales, ofrecer bienestar y tranquilidad al usuario y sus familias y generar un ptimo nivel de confianza en el hospital. El desarrollo de este proceso ser descrito en detalle en el captulo quinto de la presente gua: all nos referiremos a la informacin bsica requerida por el usuario para acceder al servicio y a la informacin que el Hospital solicita para llevar a cabo todo el conjunto de procesos de atencin, de acuerdo con la reglamentacin establecida al respecto. IDENTIFICACIN Y CLASIFICACIN DEL USUARIO DATOS BSICOS DEL USUARIO como nombres y apellidos completos, identificador en el sistema, tipos de usuario, y de afiliado, ocupacin, grupo de atencin especial, unidad de medida de la edad, valor de edad, sexo, residencia habitual y zona de residencia. TIPO DE USUARIO Y FUENTE DE PAGO o EMPRESA. Aseguradora o entidad responsable. Es decir, identificar si el usuario cuenta o no, con una pliza de salud que lo respalde; el resultado debe ser la identificacin de la aseguradora o fuente de pago. CLASIFICACIN SOCIOECONMICA DEL USUARIO. Nivel SISBEN, Nivel por salario base de cotizacin y Copagos, cuotas moderadoras o de recuperacin que le corresponden al usuario. REQUERIR Y CAPTURAR LOS DOCUMENTOS O SOPORTES PARA SU ATENCIN Y POSTERIOR COBRO DE LOS SERVICIOS A LAS ASEGURADORAS. La solicitud de estos soportes debe estar acorde con lo estipulado en la ley o en los contratos. No se deben solicitar ms papeles de los necesarios porque la Institucin pone al usuario a realizar trmites innecesarios y esto genera dificultades en el cobro de las cuentas. COMPROBACIN DE DERECHOS La identificacin y comprobacin de derechos es un punto crtico para el xito de la facturacin porque permite: 1. Identificar plenamente quin es el directo responsable del pago de los servicios solicitados. Si esto no se hace sistemticamente, se perjudican las finanzas de la empresa porque los servicios terminan facturndose a cargo de los recursos de oferta. 2. Adems, permite reconocer los usuarios que no cuentan con una pliza que respalde su atencin en salud y no tienen capacidad de pago para encaminar un proceso de focalizacin y remisin a las alcaldas para su sisbenizacin. LA VERIFICACIN DE DERECHOS CONSISTE EN CONSTATAR Que el contrato del usuario con la aseguradora est vigente y que los servicios solicitados por l estn contemplados en el convenio o asumidos por la normatividad actual con la aseguradora. Que el carn de la respectiva aseguradora est vigente. Que el usuario aparezca en el listado o base de datos de afiliados y beneficiarios de la EPS o ARS respectiva. Las Instituciones hospitalarias deben solicitar a las ARS y EPS, con las que tengan contratos, los listados actualizados de los afiliados cotizantes y beneficiarios y de los afiliados subsidiados. Para el caso de los sisbenizados se deben ubicar en los listados censales o base de datos del SISBEN, bajo responsabilidad del Municipio. Adems, verificar si tiene tarjeta del SISBEN o certificado expedido por la alcalda, con los siguientes; mnimo: 1. Nombre e Identificacin 2. Nmero de la ficha de SISBEN 3. Fecha de la encuesta 4. Puntaje obtenido 5. Nivel 6. Parentesco

Si es un desplazado por la violencia, verificar que se encuentre en los listados del Ministerio del Interior. Verificar los derechos implica detectar a tiempo si al paciente se le puede brindar el servicio o si se necesita una autorizacin especial de las aseguradoras o si l tiene que asumir o no el pago parcial o total del servicio. DISPONER DE LOS REGISTROS CLNICOS DEL USUARIO Toda institucin prestadora de servicios debe garantizar la existencia fsica de un documento donde se registre y se pueda conocer en cualquier momento, por personal autorizado, los antecedentes patolgicos, las manifestaciones clnicas sintomticas que causan la demanda de servicios asistenciales, las constantes vitales, los signos encontrados, la evolucin y el estado observados y las conductas diagnsticas o teraputicas adoptadas en el proceso de atencin asistencial. Cada paciente tiene un registro clnico con una codificacin interna, que es la identificacin individual del usuario, y no debe tener ms de una, independiente del nmero de veces que sea atendido en la institucin, para garantizar el registro adecuado de las actividades y procedimientos realizados. La Historia Clnica es un documento confidencial de forzosa ejecucin que tiene fuerza probatoria en procesos jurdicos. Todo usuario atendido en la institucin por mandato legal debe tener su Historia Clnica, incluso en los servicios de urgencias (ley 23 de 1982, resolucin 4252 de 1997). En el proceso de atencin al usuario, la disposicin de los registros clnicos, implica que se conozcan los pacientes antiguos y se registren los nuevos usuarios en la entidad. PROGRAMAR LA ATENCIN Y CITAR AL USUARIO AL SERVICIO Mediante este proceso la entidad adquiere el compromiso de prestar servicios asistenciales en una fecha futura, en una hora y sitio predeterminado, con un recurso programado para tal fin, con lo cual se busca una optima utilizacin de los recursos, garantizar a los usuarios mayor oportunidad y comodidad para acceder a todos los beneficios susceptibles de ser programados: consulta externa, procedimientos diagnsticos y/o teraputicos, odontologa, prevencin y promocin, hospitalizacin y ciruga programada, A. MODALIDADES DE PROGRAMACIN Las actividades requeridas para la programacin y verificacin de los servicios asistenciales ambulatorios, dependiendo del nivel de complejidad, el volumen de demanda de servicios y/o la estructura organizacional, pueden ser realizados en forma centralizada, descentralizada o mixta. PROGRAMACIN Y ASIGNACION DE CITAS EN FORMA CENTRALIZADA En esta modalidad, la programacin de todos los servicios ambulatorios se realiza en una sola dependencia, como la UAU, facturacin, estadstica o citas. Ofrece al usuario la oportunidad de solicitar en un solo sitio todos los servicios que requiere. Tiene ms fcil implementacin en IPS pequeas con baja demanda de servicios. PROGRAMACIN Y ASIGNACIN DE CITAS EN FORMA MIXTA Combina las dos anteriores, tratando de realizar una programacin centralizada de los servicios que no tienen dificultades en el proceso de planeacin de la oferta y deja descentralizados los que implican obstculos para la programacin y aquellos que requieren una asignacin ms personalizada por parte del profesional tratante. Un inconveniente general que se presenta en cualquiera de las modalidades es que se requiere la existencia de un flujo de informacin oportuno y veraz entre el rea asistencial y la dependencia que realiza esta tarea. B. RESPONSABLES Las actividades se realizan dependiendo de la modalidad que se aplique en la institucin. El proceso centralizado lo desarrolla la UAU: facturacin, caja, citas o estadstica, o cualquier dependencia que atienda e informe al usuario con la condicin que el flujo de informacin de oferta de servicios por cada unidad funcional sea oportunamente canalizado hacia ella. El proceso descentralizado lo hacen funcionarios administrativos o asistenciales de la unidad funcional prestadora del servicio solicitado. El proceso mixto se ejecuta en los servicios descentralizados por los delegados de la unidad funcional y en la parte centralizada por los empleados de la dependencia responsable de la programacin de servicios asistenciales. En algunas instituciones estas actividades se hacen en forma personal o por va telefnica.

ADMISIN DEL USUARIOS ADMISIONES Es el proceso mediante el cual la E.S.E. realiza actividades conducentes a recibir y admitir al usuario a un servicio de hospitalizacin o de observacin en urgencias. Es usualmente realizado por el servicio de "ADMISIONES" en los hospitales. En esta etapa se identifica al usuario y se comprueban sus derechos para abrir la cuenta de forma manual o automatizada y contabilizar sus das de estancia. En esta "cuenta" se seguirn registrando todos los servicios y se consignarn las respectivas notas de cargo de cada servicio prestado o insumo consumido. Esta ADMISIN debe realizarse siempre al ingreso y no al momento del egreso del paciente. Por ello debe ser implementado, segn el diseo organizacional del hospital, como parte de la Unidad de Atencin al Usuario, como funcin de la Dependencia de Facturacin y en otros casos Centrales de Admisin. RECEPCIN DEL USUARIO EN LOS CENTROS DE PRODUCCIN Tiene dos finalidades: una administrativa y otra tcnica. La primera consiste en verificar la identidad del paciente, el pleno cumplimiento de los requisitos administrativos exigidos para la prestacin del servicio. La tcnica tiene por objeto tranquilizar al usuario, prepararlo psicolgicamente para recibir el servicio requerido y garantizar el cumplimiento de las recomendaciones realizadas para el xito del procedimiento. TRAMITE DE SALIDA Y ORIENTACIN AL USUARIO Y A SU FAMILIA Luego de que se le ha prestado el servicio de salud y se le ha definido al usuario su plan teraputico y la conducta para seguir, se debe apoyar el retiro del usuario de la entidad, verificar el cumplimiento de los trmites administrativos y de acuerdo con las pautas asistenciales trazadas. As, el usuario podr ser remitido a otra entidad o IPS, trasladado de servicio, enviado al domicilio o citado nuevamente a control. La labor del Hospital es garantizar que el usuario llegue a su destino final, con la informacin sobre los requisitos para seguir y sobre la aplicacin del plan teraputico trazado. ATENCIN A LOS USUARIOS EN LOS SERVICIOS AMBULATORIOS Los servicios son una serie de servicios asistenciales que la institucin presta a los usuarios en fechas y horas programadas con antelacin y que no lo obligan a pernoctar en la institucin. 1. ENTREGAR y RECIBIR INFORMACIN del usuario. 2. DISPONER LOS REGISTROS CLNICOS del usuario 3. PROGRAMAR y CITAR LA ATENCIN requerida por el Usuario. 4. FACTURAR los servicios solicitados por el usuario y RECAUDAR el valor de pago directo del usuario. 5. RECIBIR al usuario en el Servicio Ambulatorio 6. PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD especfico. 7. ORIENTAR al usuario y la familia

ADMITIR

PRESTAR EGRESAR

ADMITIR AL USUARIO DEL SERVICIO AMBULATORIO ENTREGAR Y RECIBIR INFORMACIN DEL USUARIO Qu informacin se brinda en el servicio ambulatorio? Servicios asistenciales ofrecidos por la institucin, profesionales que prestan servicios, horarios de atencin, requisitos exigidos para la atencin, costos, derechos y deberes de usuarios, instrucciones y cuidados especiales para procedimientos. Cmo se entrega la informacin solicitada por el usuario en el servicio ambulatorio? En la UAU o en alguna unidad funcional de la E.S.E. Esta procede a otorgarla si es de su competencia; de lo contrario remite al usuario a la unidad competente para que satisfaga su necesidad de informacin. Esta demanda puede hacerse por va telefnica. Qu opciones tienen los hospitales E.S.E. para otorgar informacin a los usuarios en el servicio ambulatorio? Independiente del grado de complejidad y de la demanda que tenga la institucin, debe prestar el servicio. Para el efecto puede: Designar esta labor a un funcionario de una dependencia, que realiza otras actividades que tienen que ver con la atencin a los usuarios, como facturacin, dar citas, manejar caja, etc. Designar a un funcionario para que realice esta actividad al ingreso del servicio Ambulatorio.

Involucrar este proceso dentro de la unidad de atencin al usuario, donde uno o varios de los funcionarios del rea reciban y entreguen informacin a los usuarios, incluso simultneamente con otros procesos: citas, admisin, etc. La Unidad de Atencin al Usuario (UAU) debe estar en capacidad de informarse e informar a los usuarios y/o a sus familiares aspectos como: .Cules son los deberes y derechos de los usuarios. .Cules son las instrucciones previas para realizacin de procedimientos. .Cules son los requisitos exigidos para la prestacin del servicio. .Cmo se presta este servicio. .Con qu recursos cuenta la Institucin para prestar el servicio. .Cules son los riesgos y beneficios de los servicios requeridos. .Cul es el mdico responsable del paciente y su equipo de trabajo. .Qu es un plan de beneficio. .Costo de servicios y monto de copagos o cuotas de recuperacin. B. DISPONER LOS REGISTROS CLNICOS DEL USUARIO Para desarrollar cualquier actividad asistencial es necesario tener a disposicin del personal tratante, la historia clnica donde se consigue la informacin pertinente. Adems de la historia clnica, se debe disponer de registros clnicos secundarios, para facilitar la utilizacin y el acceso a la informacin consignada en la Historia Clnica, o a ciertos datos derivados de ella. Para la disposicin de la historia clnica se deben efectuar las siguientes acciones: IDENTIFICAR EL CDIGO O NMERO DEL REGISTRO CLNICO Si el usuario no recuerda o no conoce su cdigo, con su nombre y apellidos se busca en fichero ndice. Si el usuario no tiene registro clnico? Se asume que es nuevo y se le asigna un registro clnico, as: Verificar que efectivamente no aparece registrado en el tarjetero ndice. Registrar en tarjetero ndice y carpeta de historia clnica los siguientes datos: Documento de identificacin. Nombre y apellido Nombre de los padres Domicilio. Fecha y lugar de nacimiento. Sexo Asignar cdigos, consecutivo o numero de identidad Registrar en fichero ndice el numero o cdigo de registro clnico asignado. Llenar carn de identificacin de usuario con nmero o cdigo del registro clnico. Continuar con los pasos que se describen cuando ya tiene historia clnica. Si el usuario tiene historia clnica o ya se le ha asignado una, se contina con las siguientes acciones: 1. Se programa el servicio solicitado. 2. Se comunica a archivo sobre el servicio solicitado, la fecha, la hora y el sitio donde se brindar el servicio. 3. Horas antes o el da anterior al servicio con la programacin de servicios se localizan los registros clnicos en el archivo y se envan o llevan donde se dar atencin a los usuarios para que en ellos sea consignada la informacin pertinente a la atencin recibida. 4. Retorno del registro clnico al archivo de la institucin. 5. Reubicacin del registro clnico en archivo. Dependiendo del nivel de complejidad de la institucin de la organizacin de sus servicios, la programacin de actividades puede ser realizada por los siguientes funcionarios: El servicio que asigna las citas programa los servicios. La comunicacin es implcita cuando archivo forma parte de la dependencia que programa de servicios, o requerir de su recoleccin cuando lo hacen otras dependencias ajenas a archivo. Los auxiliares de archivo buscan y localizan los registros clnicos. El envo a las unidades prestadoras de servicios puede ser efectuado por personal del archivo o por las unidades prestadoras de servicios asistenciales. El retorno de los registros clnicos de las unidades prestadoras de servicio a archivo puede ser realizado por los funcionarios de archivo o de las unidades

prestadoras de servicios asistenciales. De cualquier manera el archivo lleva un registro escrito donde deja constancia del movimiento de los registros y de quien est respondiendo por ellos cuando salen del deposito de archivo. C. PROGRAMACIN LOS SERVICIOS AL USUARIO Los servicios que son susceptibles de programacin, son: LOS SERVICIOS BSICOS DE TIPO AMBULATORIO: Consulta mdica general y especializada, actividades de promocin y prevencin, de Salud Oral y procedimientos diagnsticos o teraputicos ambulatorios. Adems, la hospitalizacin programada. LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS EN SU COMPONENTE AMBULATORIO: Intervenciones quirrgicas electivas y ambulatorias, exmenes y procedimientos de apoyo diagnstico. Actividades y procedimientos de soporte teraputico: Rehabilitacin, banco de sangre, unidad renal etc. Una forma de programacin de los servicios ambulatorios ocurre cuando la atencin se presta el mismo da de la solicitud y a libre demanda de los usuarios lo que implica el ordenamiento de las solicitudes de atencin o turnos. Esta asignacin se limita a la oferta disponible de servicios. (d) FACTURACIN Y RECAUDO DEL PAGO POR LOS SERVICIOS AMBULATORIOS SOLICITADOS POR EL USUARIO Los servicios se liquidan y cobran de acuerdo con las cuotas moderadoras, copagos y cuotas de recuperacin que les corresponde pagar a los usuarios. Para ello se presentan varias opciones que tienen que ver con la forma cmo se organiza la prestacin de los servicios al usuario, el nivel de complejidad de la institucin y el desarrollo tecnolgico que permite optimizar el rendimiento del recurso humano. PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD AL USUARIO (a) RECEPCIN DEL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO Ofrecerle tranquilidad y confianza. Es necesario verificar que los recursos definidos para la atencin del usuario estn dispuestos. (b) PRESTACIN DEL SERVICIO DE SALUD De acuerdo con los protocolos definidos para cada una de las situaciones de la atencin.

EGRESAR AL USUARIO DEL SERVICIO AMBULATORIO ORIENTAR AL USUARIO Y A LA FAMILIA Al terminar la prestacin del servicio asistencial el mdico o profesional tratante, debe: Entregar al usuario las rdenes pertinentes Informar al paciente sobre los procedimientos realizados y eventualmente, los hallazgos y/o el estado general encontrado, las recomendaciones necesarias, Indicar los tratamientos y conductas para seguir, posibles consecuencias o efectos colaterales del procedimiento realizado o tratamiento prescrito, fecha de prximo control, si se requiere, pasos para solicitar la programacin de los servicios asistenciales requeridos para su tratamiento o diagnstico. Expedir las incapacidades mdicas o laborales pertinentes. ATENCIN AL USUARIO EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN En un servicio de hospitalizacin se identifican tres momentos: Admisin, prestacin del servicio y egreso. A su vez, cada momento tiene sus procesos o procedimientos muy particulares para cada uno de los estados definidos. Su caracterstica principal es prestarles servicios asistenciales y despus cobrar por los servicios. Proveniente de servicios ambulatorios 1) ENTREGAR la INFORMACIN solicitada por el Usuario 2) INGRESAR el Usuario al Servicio de Hospitalizacin y apertura de la cuenta Proveniente de servicios de observacin/ hospitalizacin urgencias o de otros servicios de hospitalizacin. 3) TRASLADAR al paciente Proveniente de servicios de consulta/ procedimientos urgencias

ADMITIR

PRESTAR

EGRESAR

4) INGRESAR el Usuario al Servicio de Hospitalizacin y apertura de la cuenta 5) RECIBIR al usuario en el Servicio de Hospitalizacin. 6) PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD especfico. Trasladar un usuario hacia quirfanos o hacia otro servicio 7) REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS al Usuario durante la Hospitalizacin SALIDA hacia Domicilio 8) FACTURAR los servicios prestados al usuario 9) TRAMITAR la salida del paciente 10) ORIENTAR al Usuario y a la familia REMISIN hacia otra IPS 11) FACTURAR Y COBRAR los servicios prestados al usuario 12) TRAMITAR la salida del usuario 13) ORIENTAR al Usuario y a la familia EGRESO por defuncin 14) FACTURAR Y COBRAR los servicios prestados al usuario 15) TRAMITAR la salida del usuario 16) ORIENTAR al Usuario y la familia

ADMITIR A LOS USUARIOS EN HOSPITALIZACIN Es el proceso o procedimiento mediante el cual el usuario ingresa a la institucin para la prestacin de un servicio asistencial. se identifican varios procedimientos como entregar informacin solicitada por el usuario, ingresar al usuario a la institucin y hacer la apertura de su cuenta. ENTREGAR INFORMACIN SOLICITADA POR EL USUARIO La Unidad de Atencin al Usuario (UAU) debe informarse e informar a los usuarios y/o a sus familiares aspectos como: Sus deberes y derechos. Servicio al que va a ingresar. Instrucciones para procedimientos especiales Requisitos exigidos para la prestacin del servicio. Cmo se presta este servicio Recursos de la institucin para prestar el servicio. Riesgos y beneficios de los servicios requeridos. Horarios de atencin de visitas. Cama asignada al paciente. Mdico responsable y su equipo de trabajo. Estado del familiar hospitalizado. Resultados de los procedimientos realizados y los pendientes de realizar. Diagnstico y pronstico . Costo de servicios y monto de copagos o cuotas de recuperacin. (b) INGRESO DEL USUARIO A LA HOSPITALIZACIN Y APERTURA DE LA CUENTA ADMISIONES Es el proceso mediante el cual la UAU identifica al usuario y comprueba sus derechos: esto con el objeto de abrir la cuenta a travs de dos alternativas: cuando la actividad es realizada por la UAU o por Facturacin. Cuando un usuario ingresa a la institucin se pueden presentar dos situaciones: 1. Proviene de un servicio ambulatorio. Trae una orden mdica, refrendada o autorizada por una aseguradora. 2. Es remitido de observacin /hospitalizacin urgencias. Se caracteriza por una orden de traslado, la enfermera jefe o encargada debe verificar la orden de hospitalizacin firmada por el mdico y los registros clnicos generados en urgencias o en el servicio origen de la atencin, con el objeto de disponer de los recursos bsicos necesarios como una cama, por ejemplo. El formato de traslado debe ser

enviado a la dependencia de facturacin para el respectivo registro de la novedad. En caso de que el proceso de facturacin se encuentre automatizado y descentralizado, esta actividad debe asumirla el encargado de la transcripcin en el servicio. Cuando el usuario no est asegurado, la institucin debe focalizarlo y clasificarlo al usuario con el objeto de determinar una fuente de pago doliente de la cuenta del paciente. Para mayor informacin ver Ingreso de Paciente en el Servicio de Atencin Ambulatoria o de Urgencias. PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD (a)RECIBIR AL USUARIO EN EL SERVICIO El momento de recibir al usuario en el servicios de hospitalizacin se debe: Verificar que los recursos definidos para la atencin del usuario estn dispuestos. Recibir y acoger al usuario en el servicio, ubicarlo en la cama asignada y presentar al equipo de trabajo. Realizar un inventario de recursos que se le entregan al usuario. Abrir las respectivas notas de cargo de procedimientos e insumos. (b)PRESTAR LOS SERVIVIOS DE SALUD De acuerdo con los protocolos definidos para cada una de las situaciones de la atencin. (c) TRASLADAR EL USUARIO A UN NUEVO SERVICIO La jefe de enfermera o el encargado, debe generar la orden de traslado, con base en lo sealado por el mdico tratante, teniendo en cuenta la disponibilidad de cama y dems recursos bsicos necesarios para el efecto. La orden debe ser enviada a la oficina de facturacin para su respectiva actualizacin. En caso de una ciruga, la jefe de enfermera o el encargado debe enviar la orden mdica a la UAU para que programe y contacte a los acompaantes o familiares del paciente y se les suministre informacin. (d) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS AL USUARIO DURANTE LA HOSPITALIZACIN Se recomienda que tan pronto como suceda un evento o se registre en las diferentes NOTAS DE CARGOS de SERVICIOS PRESTADOS y/o de INSUMOS establecidos y reportar al servicio de facturacin segn los turnos de envo en el manual de procesos y procedimientos. SALIDA DEL USUARIO DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN El usuario termina su estada en la institucin, el mdico tratante genera una orden de salida, ya sea para el domicilio del usuario por el restablecimiento de su salud, para otra IPS por considerarlo paciente crtico o por defuncin. FACTURAR Y COBRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS AL USUARIO HACIA EL DOMICILIO. El procedimiento de liquidar es una actividad continua activada por una nota de cargo y/o de consumo, con el fin de no generar cuellos de botella en el momento de salir el paciente y en el subregistro la cuenta. La factura se activa por una orden de salida emitida por el mdico tratante del usuario. Antes, se debe verificar la identificacin del paciente, la fuente de pago, el nivel socio-econmico y la certeza de que todos los servicios prestados hayan sido liquidados segn el manual de procedimientos y tarifas. Con la factura se cobran copagos, cuotas de recuperacin o totales. Una vez el recaudador reciba el pago, genera y entrega al usuario o acompaante su respectivo paz y salvo. REMITIDO HACIA OTRA IPS. El procedimiento de liquidar es una actividad continua y es activado por una nota de cargo y/o de consumo, esto con el fin de no generar cuellos de botella en el momento salir el paciente y subregistro en la cuenta. El procedimiento de emitir una factura es activado por una orden de remisin emitida por el mdico tratante del usuario, antes de proceder a emitir la factura se debe verificar la identificacin del paciente, la fuente de pago, nivel socio econmico y la certeza de que todos los servicios prestados hayan sido liquidados segn el manual de procedimientos y tarifas. Una vez el paciente o acompaante se acerque a la oficina de facturacin, se debe tener la factura lista, realizar el cobro de copagos, cuotas de recuperacin o el cobro total de la factura y una vez el recaudador reciba el pago, genere y entregue al usuario o acompaante su respectivo paz y salvo.

POR DEFUNCIN. La actividad de facturar y cobrar los servicios prestados a un paciente que termina en defuncin es similar a los eventos de egreso anteriores dirigida a sus acompaantes o familiares. (b) TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE HACIA EL DOMICILIO. Este procedimiento se activa con el paz y salvo entregado por facturacin. La oficina de Facturacin debe cerrar cuentas y archivarlas en su respectiva fuente de pago de acuerdo con lo establecido en el manual. La UAU debe diligenciar el formato resumen de atencin segn resolucin 3905 de 1994, y hacerlo firmar por las personas responsables de la informacin. REMITIDO A OTRA IPS. Se deben preparar los recursos bsicos para la remisin del paciente como la disposicin de transporte, personal mdico y/o paramdico e insumos de apoyo asistencial. Este procedimiento se activa con el paz y salvo emitido por el servicio de facturacin. La UAU debe diligenciar el formato resumen de atencin segn resolucin 3905 de 1994, debidamente firmada por las personas responsables de la informacin. Diligenciar formato de remisin o autorizacin de EPS, ARS, IPS red de prestacin y Secretaras de Salud de los Departamentos /Municipios de acuerdo con el Decreto 2759/91 Ley 10/1991 Sistema de Referencia y Contrarreferencia. POR DEFUNCIN. Este procedimiento se activa con el paz y salvo emitido por el servicio de facturacin, la oficina de Facturacin, debe realizar actividades de cierre de cuentas y archivo de la misma en su respectiva fuente de pago de acuerdo al procedimiento de archivo establecido en el manual. El mdico tratante debe diligenciar el formato de defuncin. Se debe diligenciar el formato de resumen de atencin segn resolucin 3905 de 1994, debidamente firmadas por las personas responsables de la informacin. (c) ORIENTAR AL USUARIO Y LA FAMILIA HACIA EL DOMICILIO. Informacin al usuario o a su familia acerca de las recomendaciones definidas por el mdico tratante y de la prestacin de servicios para Control Mdico o inquietudes del usuario. REMITIDO HACIA OTRA IPS. Recomendaciones definidos por el mdico tratante, perfil de la IPS a donde ser trasladado el paciente, condiciones y causas del traslado. POR DEFUNCIN. Guiar a los familiares o acompaantes en el manejo de esta situacin, como disponer de los recursos para tramitar los requerimientos exigidos por la ley.

ATENCIN AL USUARIO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 1. PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD de Consulta y/o procedimientos de urgencias 2. ABRIR LOS REGISTROS CLNICOS para la prestacin del Servicio de Salud 3. REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS durante la atencin 4. PRESTACIN DE SERVICIOS en Observacin u Hospitalizacin de Urgencias 5. INGRESAR al Usuario al Servicio de Observacin/ Hospitalizacin de Urgencias y apertura de la cuenta. 6. REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS durante la atencin 7. ENTREGAR la INFORMACIN solicitada por el Usuario y/o la familia 1. SALIDA hacia Domicilio 9. FACTURAR los servicios 10. TRAMITAR la salida del paciente 11. ORIENTAR al Usuario y a la familia 2. TRASLADO hacia un servicio de Hospitalizacin o Quirfanos

ADMITIR Y PRESTAR

EGRESAR

9. TRASLADAR el usuario a un nuevo servicio 3. REMISION hacia otra IPS 9. FACTURAR Y COBRAR los servicios 10. TRAMITAR la salida 11. ORIENTAR al Usuario y a la familia 4. EGRESO por defuncin 9. FACTURAR Y COBRAR los servicios al Usuario 10. TRAMITAR la salida 11. ORIENTAR al Usuario y la familia

PRESTAR LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y ADMISIN AL HOSPITAL La admisin y la prestacin del servicio se realizan de manera simultnea y no necesariamente despus de la admisin. (a) PRESTACIN DE SERVICIOS PARA CONSULTA Y/O PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS Un usuario con una urgencia es alguien que tiene una alteracin de su integridad fsica y/o mental, causada por un trauma o una enfermedad de cualquier causa, genera una demanda de atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte." De acuerdo con la anterior definicin, si el servicio solicitado por el usuario es una URGENCIA PROPIAMENTE DICHA, el Hospital no debe realizar ningn trmite previo distinto de la atencin asistencial misma. El servicio debe estar dispuesto entonces de tal manera que sea posible atender de forma oportuna las necesidades del usuario, que generalmente atentan contra su condicin vital. Simultneamente con la prestacin del servicio de salud, se realizar en la medida de lo posible, el trmite de procesos administrativos requeridos que se describen a continuacin. (b) INFORMACIN QUE BRINDA Y RECIBE EL USUARIO Este momento es fundamental para dar un correcto inicio al ciclo de atenciones que se le va a brindar al paciente en la Institucin y el posterior cobro a las aseguradoras de los usuarios por los servicios recibidos. Por urgencias ingresan la mayora de los usuarios para la atencin hospitalaria. Por ello, se debe controlar la identificacin del paciente y en la verificacin de sus derechos. Identificacin del paciente (c) ABRIR LOS REGISTROS CLNICOS A todo paciente que ingrese por Urgencias debe abrrsele historia clnica, as la atencin sea ambulatoria. Ver Resoluciones No. 4252 de 1997 2542- 2390- 2546 de 1998 y 1832-1958 de 1999. (d) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS Este proceso consiste en anotar en los formatos establecidos para tal fin todos los procedimientos tanto mdicos como de enfermera que se le practican al usuario y los insumos suministrados durante la atencin asistencial. Para el registro de los procedimientos se debe disear un formato, que contenga en forma preestablecida los ms comunes y repetitivos con dos propsitos : Que visualicen y, por lo tanto, les recuerde a los prestadores directos de la atencin asistencial los procedimientos ms comunes para que no se omitan en el registro. Que sealen fcilmente los procedimientos y escriban los que no aparezcan en l. Para el registro de los insumos tambin se debe disear una Nota de Cargos de Insumos en Urgencias. PRESTAR LOS SERVICIOS EN OBSERVACIN U HOSPITALIZACIN DE URGENCIAS (a) INGRESAR AL USUARIO AL SERVICIO El ingreso del paciente a observacin-urgencias genera un cobro adicional, una estancia hospitalaria que debe ser cobrada teniendo en cuenta si la persona permanece en el servicio menos de 6 horas o entre 6 y 24 horas. El mdico debe elaborar una orden de hospitalizacin en el servicio. La enfermera encargada del servicio ubicar una cama y se la asignar al paciente.

(b) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS DURANTE LA ATENCIN Para tal fin se seguirn anotando todos los servicios prestados al paciente en las Notas de cargos tanto de procedimientos como de insumos. Otra informacin muy importante es la fecha y hora del ingreso del paciente al servicio de observacin para el posterior cobro de la estancia. (c) ENTREGAR LA INFORMACIN AL USUARIO O AL RESPONSABLE. La Institucin debe estar en disposicin de ofrecer informacin respecto al estado de salud del paciente, mdico que lo atiende, horario de visitas a observacin, condiciones especiales para hacer la visita de observacin, estado de la cuenta. SALIDA DEL PACIENTE DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Los procedimientos que se realizan al momento de la salida del paciente de los servicios de urgencia dependen de su destino: a) hacia el domicilio, b) traslado hacia quirfanos o un servicio del mismo hospital c) traslado a otra institucin d) egreso por fallecimiento. (a) SALIDA HACIA EL DOMICILIO Antes de iniciar la facturacin se deben garantizar los soportes y el control para que los registros lleguen a la dependencia de facturacin: El mdico autoriza en el formato de Egreso la salida del paciente. Adems, elabora la epicrisis de la atencin brindada al usuario. Si el usuario es vctima de accidente de trnsito, en este momento el mdico hace el Certificado de Atencin Mdica para Accidentes de Trnsito con el propsito de soportar y cobrar la cuenta de este paciente ante la aseguradora en forma oportuna. El formato de egreso se enva a facturacin junto con las notas de cargos de procedimientos e insumos en urgencias para que se inicie la liquidacin definitiva de la cuenta del paciente. Facturar y cobrar los servicios. Una vez realizados estos trmites se procede a la liquidacin y al cobro de los servicios de acuerdo con el manual de procedimientos y tarifas establecido en la relacin contractual y la legislacin vigente. TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE. Garantizar que el usuario no se salga de la Institucin Hospitalaria sin que haya cumplido con todas las obligaciones administrativas. Para que lo anterior se cumpla el cajero emite un paz y salvo cuando se ha garantizado que el usuario cumple con todos los requisitos administrativos del caso. La enfermera Jefe del Servicio o la Auxiliar debe evitar la salida del paciente sin su autorizacin. Para ello firma el paz y salvo respectivo. El portero de la institucin tambin interviene en el control: verifica que el usuario tenga el paz y salvo vigente y firmado por la Enfermera Jefe o la Auxiliar. El portero recoge los paz y salvos para compararlos con el nmero de egresos y la cantidad de facturas. As, lleva el control de las fugas. ORIENTAR AL USUARIO Y/O RESPONSABLE. Indicarle qu servicio ofrece el hospital para seguir su tratamiento y las recomendaciones para seguir el plan teraputico. (b) TRASLADO A UN SERVICIO DE HOSPITALIZACIN O QUIRFANOS Es importante diligenciar el formato de traslado con el propsito de llevar control sobre las fechas en que fueron realizados para liquidar correctamente las estancias de acuerdo con las tarifas establecidas. Luego se debe contar con la disponibilidad de una cama en el servicio hacia donde se traslada el paciente: la enfermera hace los contactos pertinentes. Las notas de cargos de procedimientos y consumos de urgencias se envan al Departamento de Facturacin para que sean registrados en la cuenta del paciente. (c) TRASLADO A QUIRFANOS El mdico diligencia la autorizacin o boleta de ciruga para que el usuario sea trasladado. Las notas de cargo de procedimientos y consumos de urgencias se adicionan a la historia clnica respectiva. El

registro de los procedimientos e insumos en el servicio quirrgico se realizar en las notas de cargos de procedimientos e insumos de Ciruga. Los procedimientos administrativos siguientes se describen en el tem de atencin hospitalaria. (d) REMISIN A OTRA IPS Qu es la remisin de un paciente? Es el proceso por medio del cual se enva a un paciente para su atencin, de un nivel a otro, de una Institucin a otra con mayores recursos para el diagnstico y el tratamiento, o se devuelve de sta a su nivel de origen, con una indicacin clara del diagnstico definitivo, tratamiento realizado y conducta para seguir. Para la remisin se utilizar el registro de Formulario de Remisin de Solicitud y respuesta La responsabilidad de la Coordinacin en las funciones de remisin de pacientes, incluye el manejo de los documentos relativos a la remisin. Para la liquidacin total de los servicios, el mdico debi haber diligenciado el formato de egreso y la orden de remisin a otra IPS. Facturar y Cobrar los Servicios Prestados. Una vez realizados los trmites anteriores se procede a la liquidacin y al cobro de los servicios de acuerdo con el manual de procedimientos y tarifas establecido en la relacin contractual y la legislacin vigente. Tramitar La Salida del paciente. El propsito es garantizar que el usuario no se salga de la Institucin Hospitalaria si que haya cumplido con todas las obligaciones administrativas. Para que lo anterior se cumpla se emite un paz y salvo por parte del cajero cuando se ha garantizado que el usuario cumple con todos los requisitos administrativos del caso. (e) POR DEFUNCIN FACTURAR Y COBRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS. Una vez realizados los trmites anteriores se procede a la liquidacin y cobro de los servicios de acuerdo al manual de procedimientos y tarifas establecido en la relacin contractual y la legislacin vigente y con base al modelo de factura que se anexa en este captulo y la relacin de facturas. TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE. En este caso, el propsito es garantizar que al momento de la salida del difunto de la institucin, los familiares del difunto hayan cumplido con todas las obligaciones administrativas derivadas de la atencin del paciente. Para que lo anterior se cumpla se emite un paz y salvo por parte del cajero cuando se ha garantizado que ese a cumplido con todos los requisitos administrativos del caso. Para tramitar la salida del paciente de la Institucin, el mdico debe diligenciar el Registro de defuncin. En la morgue deben ejercer el control respecto de no permitir la salida del difunto sin el paz y salvo respectivo, lo cual lo confirma firmando el paz y salvo respectivo. El paz y salvo firmado por el funcionario encargado de la morgue debe ser llevado a la Dependencia de Facturacin para que se controlen los egresos por defunciones. En este punto es importante resaltar que si el portero recoge los paz y salvo debe ser con un propsito, para que el conteo de estos paz y salvos se compare con el nmero de egresos por defuncin y cantidad de facturas y de esta manera llevar el control de los cobros. AUTOEVALUACIN Y REFLEXIN DE LA UNIDAD 3 1. Explique el Concepto de Empresa Social del Estado y cual es su finalidad. 2. Cul es la dinmica integral de conformacin y puesta en funcionamiento de una ESE, para que preste servicios en condiciones de Equilibrio. 3. Cul es su concepto sobre un Hospital autnomo viable social y financieramente. Favor investigar en el documento RECREAR los conceptos ms profundos 4. Identifique los conceptos de produccin de servicios y atencin al usuario. 5. Cules son los tipos de usuarios de servicios de salud de una ESE, dentro del Sistema de Seguridad Social. 6. El rea administrativa de un hospital posee algunas dependencias. Mencione 5 de ellas