Calcificacin valvular en enfermedad renal crnica

La calcificacin de las vlvulas del corazn es un hallazgo frecuente en los pacientes en dilisis tanto peritoneal como en hemodilisis. Aproximadamente un tercio de los pacientes en dilisis presenta calcificacin de la vlvula mitral, de la vlvula artica o ambos. Esta complicacin es el resultado de una serie de diferentes mecanismos alterados por la enfermedad renal crnica. Las alteraciones del metabolismo mineral es una de las complicaciones ms frecuentes en estos pacientes. Dentro de ellas estn la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo secundario. Se ha propuesto que la hiperfosfatemia desempea un papel importante en la formacin y deposito de cristales de fosfato de calcio en los tejidos blandos, vlvulas cardacas y regiones periarticulares en pacientes con dilisis. Por otra parte, el hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es una importante toxina urmica, que acta directa o indirectamente para aumentar las concentraciones intracelulares de calcio. Se ha observado que el riesgo de calcificacin valvular (CV) aumenta marcadamente con un producto calcio-fsforo (CaxP) por encima de 4, y este riesgo aumenta an ms a medida que incrementa el producto CaxP. Un CaxP de 7 o superior estaba invariablemente asociado con el desarrollo de CV. En el mismo estudio, el riesgo de CV en los pacientes con DP se increment sobre todo cuando el calcio del plasma fue de ms de 2,8 mmol / L o fosfato fue de ms de 2,5 mmol / L. Por otra parte, Goldsmith et al., observ la progresin reducida de la calcificacin en pacientes en hemodilisis que se sometieron a la paratiroidectoma (PTX). En consecuencia, varios estudios observacionales han mostrado una relacin entre un elevado producto calcio-fsforo y el desarrollo de la calcificacin vascular y/o valvular. Esta informacin indica claramente que optimizar el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario y, por ende, el control de la hiperfosfatemia es igualmente importante en pacientes con DP y HD para frenar el desarrollo de CV. Una de las claves determinantes para el control del fsforo srico es la funcin renal residual, ya que se demostr una correlacin ms fuerte entre este y el consumo proteico. Sin embargo, hay evidencia creciente que sugiere que la calcificacin vascular y valvular no es un proceso pasivo que involucra la precipitacin de calcio y fsforo, sino que es un proceso activo mediado por clulas que involucra inductores e inhibidores de la calcificacin. En un estudio se demostr que entre pacientes con un alto valor de CaxP (>= 5 mmol2/L2), la prevalencia de calcificacin valvular fue de un 85% para pacientes con inflamacin y malnutricin, comparado con el 25% de pacientes sin evidencia de inflamacin y malnutricin. Sin embargo, aun en pacientes con un producto CaxP bajo, la presencia de inflamacin y malnutricin fue asociada a por lo menos el doble de prevalencia de CV. En los pacientes en HD, una asociacin similar ha sido observada. Los marcadores de inflamacin fueron el PCR y el fibringeno, en cambio, los de nutricin fueron la albmina, la fuerza de puo (HGS) y la evaluacin subjetiva global de nutricin. Sin embargo, adicionales estudios prospectivos se necesitan para determinar si la desnutricin

desencadena el proceso inflamatorio, o viceversa. Por lo tanto, la CV no slo es un proceso pasivo, degenerativo, sino que tambin conlleva una inflamacin activa similar a la observada con la aterosclerosis de las arterias centrales y perifricas. La presencia del aumento de PCR y fibringeno, junto con la hipoalbuminemia y bajos HGS en pacientes en dilisis con CV, es consistente con la hiptesis de que la inflamacin y la malnutricin median el proceso de calcificacin valvular adems de la presencia incontrolada de la hiperfosfatemia, el hiperparatiroidismo, y el resultado alto de CaxP. Adems, ha sido recientemente demostrado que la presencia de inflamacin es predictiva de un peor pronstico en los pacientes con CV. Por otra parte, la CV puede de hecho ser un marcador de aterosclerosis de la aorta. El estudio realizado por Wang AY, et al.; demostr que ciertos factores de riesgo para la aterosclerosis, como el tabaquismo y la presencia de diabetes, tambin aumenta el riesgo de CV. Estos hallazgos indican que tanto CV y la aterosclerosis pueden de hecho ser sndromes asociados, siendo la gravedad de la CV un reflejo del grado de aterosclerosis coronaria. Sin embargo, es curioso notar que, aunque tanto la calcificacin y la aterosclerosis comparten asociacin similar con la inflamacin y la malnutricin, algunos otros factores de riesgo para la aterosclerosis, como el gnero masculino y la hiperlipidemia, no demostr un aumento del riesgo de CV. As mismo, diversos estudios clnicos han demostrado que una alta tasa de calcificacin de la vlvula artica semilunar sugiere una presencia ms frecuente de los trastornos de la aorta torcica, y la prevalencia de factores de riesgo de aterosclerosis. Otra sustancia involucrada en el progreso de la CV en la fetuina-A, la cual inhibe la calcificacin de manera dependiente de la concentracin y est regulada como una protena de fase aguda negativa. En comparacin con los sujetos control sanos, los pacientes con dilisis poseen concentraciones sricas significativamente ms bajas de fetuina-A. En pacientes en HD la fetuina-A ha sido vinculada con inflamacin y mortalidad cardiovascular, mientras que en los pacientes con DP tambin se ha determinado la asociacin con el sndrome MIAC y con la prediccin de mortalidad cardiovascular. Por lo que, una concentracin baja en suero de fetuina-A disminuye la capacidad para inhibir la calcificacin. Por otro lado, los pacientes en el tertil ms bajo de concentracin srica de fetuina-A no slo tenan ms alto el PCR, tambin mostraron la mayor prevalencia de CV y aterosclerosis y fueron los ms desnutridos. De mayor importancia es el hallazgo de que los pacientes que tienen todos los componentes del sndrome de MIAC tuvieron menor concentracin srica de fetuina-A. Esto sugiere que la fetuina-A no solamente, es un potente inhibidor de la precipitacin adicional de fosfato de calcio como se muestra anteriormente, sino que tambin puede ser til para identificar pacientes en DP complicada con el sndrome de MIAC. Sin embargo, la relacin inversa entre la concentracin srica de fetuina-A y la CV persisti incluso tras ajustar PCR y el CaxP. Adems, en el presente estudio no se mostr una asociacin entre la duracin de la dilisis y la concentracin srica de fetuina-A, lo que sugiere que la produccin de esta protena de fase aguda negativa no aument con el tiempo en dilisis. Esto sugiere que ni la funcin renal residual, ni la DP contribuyen significativamente a la produccin de fetuina-A srica. Se necesitaran estudios prospectivos para confirmar esta observacin.

Existen tambin datos clnicos y experimentales que vinculan la deficiencia de vitamina K a la calcificacin vascular y valvular. Altas dosis de warfarina se ha demostrado que induce la calcificacin rpida de las laminillas elsticas en las arterias de rata y las vlvulas del corazn. En los pacientes sometidos a reemplazo valvular, que precede el tratamiento con warfarina se asoci con una mayor calcificacin valvular. En los pacientes en HD, los datos recientes sugieren que el uso de la warfarina por ms de 18 meses se asocia independientemente con un mayor riesgo de calcificacin de la vlvula artica. Por ltimo, durante un estudio, se observ, en general una supervivencia al 1 ao del 70% y 93% para los pacientes con y sin CV. Mientras que, la mortalidad cardiovascular fue del 22% y el 3% para los pacientes con y sin calcificacin valvular. El anlisis de regresin multivariable de Cox mostr que la CV fue predictiva de un aumento de la mortalidad por cualquier causa as como de muerte cardiovascular independientemente de la edad, el sexo masculino, la duracin de la dilisis, la protena C-reactiva, la diabetes y la enfermedad vascular aterosclertica. Es as que la CV es un potente predictor de mortalidad cardiovascular en los pacientes en dilisis a largo plazo. Adems, la CV por s misma tiene una importancia similar pronostica para la presencia de la enfermedad vascular aterosclertica. Su convivencia con otras complicaciones aterosclerticas indica una enfermedad ms grave y tiene peor pronstico. Los resultados indican tambin, que la calcificacin valvular puede ser til en la estratificacin de la severidad de la enfermedad vascular aterosclertica en pacientes en dilisis peritoneal. Los factores de riesgo que demostraron en diversos estudios una progresin de la CV fueron la edad, el gnero masculino, altos niveles del producto CaxP y elevados niveles de vitamina D. Un importante rol del fallo renal crnico en el dao valvular cardiaco, se destaca por el hecho de que el aumento de los niveles de creatinina, incluso dentro de los valores normales, acelera su degeneracin. En conclusin, las calcificaciones vasculares y valvulares representan los marcadores de la enfermedad vascular aterosclertica y son potentes predictores de resultados cardiovasculares adversos en pacientes con insuficiencia renal crnica, incluyendo pacientes que reciben tratamiento de dilisis. Los mecanismos de calcificacin vascular y valvular son multifactoriales, que implican no slo la hiperfosfatemia, la inflamacin y los lpidos como inductores, sino tambin la prdida de varias protenas inhibidoras de la calcificacin; siendo la calcificacin un proceso activo. Es as que es de mucha importancia proveer al paciente de la informacin necesaria para disminuir los factores de riesgos modificables por ellos mismos tanto como un buen tratamiento para evitar el rpido progreso de la enfermedad y el aumento de la mortalidad en el paciente renal crnico.

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