DEFINICIN

1. Definicin de depresin La depresin es un trastorno mental se caracterizada principalmente por tener un humor depresivo, prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonia), cansancio o fatiga, lo que hace que nuestra calidad de vida se vea afectada, ya que, genera dificultades en el entorno familiar, laboral y social de quienes la sufren.

2. Etiologa La depresin es un trastorno de etiologa no conocida. Se ha demostrado que su naturaleza es hereditaria, hay evidencia de alteraciones en los neurotransmisores cerebrales serotonina, noradrenalina y dopamina principalmente, como factores predisponentes. Como factores determinantes: aspectos relacionados-con la incorporacin de figuras significativas en la niez dentro o fuera de la familia. Existen factores que producen un quiebre emocional, los ms comunes: maltrato persistente, abuso sexual, prdida de un ser emocionalmente cercano, prdidas materiales, entre otros.

3. Fisiopatologia Se ha formulado que distintas circunstancias de naturaleza fisiolgica pueden influir y a travs de la modificacin del funcionalismo neurofisiolgico y bioqumico, son capaces de determinar cambios que darn lugar a la manifestacin de sntomas depresivos. De hecho, existe un volumen importante de hallazgos que han sido implicados en la fisiopatologia de la depresin. Sin embargo, no hay una definicin clara de la situacin. Durante las tres ltimas dcadas se ha prestado una importante atencin al estudio de los aspectos biolgicos de la depresin como: La presencia de un patrn de sntomas y signos (alteraciones del sueo, apetito, disminucin de la libido, etc.) que sugieren que estos sntomas neurovegetativos pueden ser debidos a una alteracin de la funcin en el cortex prerontal, diencfalo, y del sistema lmbico. La respuesta a los tratamientos somticos tales como antidepresivos y terapia electroconvulsiva, as como las observaciones de que la depresin puede ser inducida por medicaciones. De todos modos, conviene sealar que la identificacin de una alteracin no prueba necesariamente que exista una relacin causal con la depresin.

4. Aspectos epidemiolgicos Una de cada cinco personas sufrir de depresin en algn momento de su vida y en el Per se calcula que un 12% aproximadamente la sufre. Segn la Asociacin Psiquitrica Americana, el 15% de las personas que la sufren intentan el suicidio. Los trastornos depresivos en el Per en los establecimientos de salud de MINSA es de 4.8% en 1997 y en 1998 de 5.1%, cifras que estn muy por debajo a lo registrado a nivel mundial. Los estudios epidemiolgicos de la salud mental en el Per realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi", reportan que la prevalencia de vida de trastornos mentales segn la CIE-10 respecto al Episodio depresivo hall en Lima y Callao (2002): 18.2%; en la Sierra (2003): 16.2%; y, en la Selva (2004): 21.4%.

I. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Estilos de vida La falta de estabilidad y/o afectividad puede desencadenar la aparicin de la depresin, en la infancia o en la adolescencia. Una familia comunicativa minimiza los factores de riesgo, mientras que las familias rgidas son ms proclives a las depresiones. Entre estas ltimas figuran los casos de inestabilidad emocional de los padres, especialmente de la madre, ya que la depresin materna es un elemento importante en la depresin del nio. Y tambin las familias desavenidas, con continuos problemas y discusiones, y las familias separadas, aunque en este caso los nios tienden a asumir esta nueva situacin al cabo de un ao, si sus padres mantienen una buena relacin tras la separacin. Una red de soporte social es importante para la prevencin y recuperacin de la depresin. El soporte de la familia y amigos ha de ser saludable y positivo; un estudio de mujeres deprimidas demostr, sin embargo, que los padres tanto sobreprotectores como muy distantes estaban asociados a una recuperacin lenta de la depresin. Los estudios indican que las personas con creencias profundas tienen un menor riesgo de depresin. Esta fe no requiere una religin organizada. Las personas con depresin deberan encontrar consuelo en fuentes, tales como las que ensean meditacin para obtener autorrealizacin espiritual constituyen parte de esta red.

2. Factores hereditarios. Existe un mayor riesgo de padecer de depresin clnica cuando hay una historia familiar de la enfermedad, lo que indica que se puede haber heredado. Este riesgo es mayor para las personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no todas las personas que tienen una historia familiar tendrn la enfermedad. La depresin grave tambin puede ocurrir en personas que no tienen ninguna historia familiar. Esto significa que hay factores adicionales que pueden causar la depresin, ya sean factores bioqumicos, o ambientales que producen estrs, y otros factores psicosociales.

1. Signos y sntomas relacionados con la depresin Tristeza patolgica: Se diferencia de la tristeza, que puede ser un estado de nimo normal como la alegra, cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en la vida cotidiana, tanto en lo social como en lo familiar y lo sexual. Aparece sin motivos o tras un acontecimiento significativo. Es una sensacin arrasadora. Tanto, que el paciente se siente "en baja", tal como si hubiera, el placer de vivir. Se considera incapaz de brindar amor o afecto, lo cual aumenta sus sentimientos de culpa. Desgano y antiedonia: la persona se torna aptica, no tiene ganas de nada (ni siquiera de vivir) y nada le produce placer. Ansiedad: es la acompaante del deprimido, que experimenta un trasfondo constante. Cuando la ansiedad domina los signos y sntomas, estamos frente a una depresin ansiosa. Por lo contrario, cuando predomina la inhibicin, se trata de una depresin inhibida; quienes la padecen son personas malhumoradas, irritables, agresivas. Insomnio: al paciente le cuesta conciliar el sueo y, adems, se despierta temprano y de mal humor. Constituyen minora, puede presentarse la hipersomnia (exceso de horas de sueo). Alteraciones del pensamiento: imagina tener enfermedades de todo tipo; surgen fuertes sentimientos de culpa, obsesiones. El pensamiento sigue un curso lento, la memoria se debilita y la distraccin se torna frecuente. Alteraciones somticas: surgen dolores crnicos o errticos as como constipacin y sudoracin nocturna. Se experimenta una persistente sensacin de fatiga o cansancio. Alteraciones del comportamiento: Se tiene la sensacin de vivir arrinconado. Puede estar quieto, de manos cruzadas, o explotar en violentas crisis de

angustia o en ataques de llanto por motivos insignificantes. Le resulta difcil tomar decisiones y disminuye su rendimiento en el trabajo. Modificaciones del apetito y del peso: Perdida del apetito y por consiguiente provoca la disminucin de peso. Prdida del placer: en lo sexual, se llega a la impotencia en el hombre o a la frigidez en la mujer; disminuye y tiende a desaparecer el estar contento en el trabajo, en el deporte y en los juegos y otras actividades que anteriormente le eran gratificantes. Culpa excesiva: siente la carga de una culpa inexistente, lo cual puede llevar a tener delirios. Pensamiento suicida: Se preocupan exageradamente por la muerte y alimentan sentimientos autodestructivos. Disminucin de la energa: se produce un cansancio injustificado, a veces durante el da, muy a menudo por la maana.

Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas Los nios y adolescentes pueden tener dificultad en identificar sus emociones y sentimientos. Muchas veces no saben comunicarse con palabras y muestran sus emociones en su comportamiento. Para diagnosticar la depresin en nios es necesario que se manifieste por los estados de nimo caracterizados por la tristeza o irritabilidad, y al menos tres de los siguientes sntomas: falta de apetito y prdida de peso, o aumento del apetito y ganancia de peso; falta de energa; hiperactividad, o prdida de inters por actividades usuales; tendencia constante a descalificarse (soy tonto, soy intil); disminuye su concentracin y pensamientos muy frecuentes a la muerte y suicidio. Si estos sntomas duran por dos semanas, estaremos en presencia de una depresin infantil. por el HIV pude ser complicado por factores como: tristeza en relacin con una enfermedad que amenaza la vida, afligirse y duelos mltiples, u otras reacciones psicolgicas. Existen otros diagnsticos, como: depresin debida a una enfermedad mdica general, abuso de sustancias, neoplasias sistmicas, o complicaciones. La idea suicida en el contexto de enfermedad por HIV no debera considerarse normal o comprensible a tener una enfermedad fatal y estigmatizante. Debera ser vista como un signo de enfermedad depresiva.

II. DIAGNSTICO

1. Criterios de diagnstico Las pautas diagnsticas de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades - Dcima Versin de la O. M. S. (C.I.E.-10). Dando nfasis a los sntomas somticos.

1. a) b) c) d) e) f) g) h)

Sntomas del Episodio depresivo Humor Depresivo Prdida de interesarse en algo y disfrutar de la cosas Disminucin del nivel de actividad y cansancio Prdida de la confianza en si mismo y sentimientos de ser inferior Pensamientos de culpa y de ser intil Trastornos de sueo Trastornos del apetito Pensamientos y actos suicidas

2. Para el diagnstico del acto depresivo se requiere de aproximadamente de dos semanas; aunque periodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son graves o de comienzo brusco. 3. Reconocimiento y diagnstico de la depresin de nios adolescentes. En los nios, estos sntomas a menudo pueden confundirse con otros problemas de conducta o fsicos, caractersticas como las que aparecen en el cuadro adjunto. Al menos cinco de estos sntomas deben estar presentes en tanto se manifieste con la vida diaria por un perodo mnimo de dos semanas.

COMO SE LA PUEDE OBSERVAR EN LOS JVENES: Irritable o malhumorado. Prdida del inters en los deportes, video juegos, y en actividades. Fracaso en el aumento de peso, anorexia o bulimia; quejas frecuentes sobre enfermedades fsicas, por ejemplo dolor de cabeza o de estmago Mirar la televisin hasta altas horas de la noche, negacin a levantarse pasa asistir a la escuela por la maana Hablar acerca de huir de casa Aburrimiento Comportamiento negativo Bajo rendimiento en la escuela Ideas o comportamientos suicidas

Para el diagnstico de la depresin slo debe un examen mdico completo para identificar y/o eliminar alguna duda que pueda crear confusin. Casi la mitad de los jvenes con depresin tiene alguno que otro trastorno psiquitrico, Muchos ancianos que estn deprimidos pueden quejarse de dolores u otros estados anmicos (confusin, agitacin, ansiedad e irritabilidad) en lugar de quejarse de la depresin. Algunos no pueden o no quieren expresar sus sentimientos o incluso no son conscientes de que estn deprimidos. Sus sntomas a menudo son ignorados o confundidos con otras afecciones de los ancianos, como el Alzheimer o la Enfermedad de Parkinson, la demencia, alteraciones tiroideas, artritis, embolia cerebral, cncer, enfermedades cardiacas, etc.

Diagnstico diferencial Se debe diferenciar la depresin, que es grave como para requerir intervencin, de la tristeza o angustia, que forman parte normal de la vida. La disfuncin social u ocupacional, o un nivel elevado de angustia distinguen la depresin de la tristeza, que es una consecuencia de la vida normal. En personas con tristeza los niveles de angustia son proporcionales al evento vital. Entre la informacin que distingue la depresin, se incluyen: haber sufrido un acto depresivo o intento de suicidio; una historia familiar; ausencia de apoyo; haber atravesado situaciones estresantes; abuso de alcohol u otras sustancias adictivas; y, la concurrencia de enfermedad crnica, dolor o discapacidad. Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo. Surge por un estrs claramente identificable que ha tenido lugar en las ltimas semanas. La reaccin desaparece bien en el suceso o por alcanzar el paciente un nuevo nivel adaptativo. Duelo no complicado. Se trata de una reaccin normal frente a una prdida afectiva importante. A veces pueden aparecer sntomas como la depresin mayor, principalmente ideas de culpa (centradas en no haber hecho lo suficiente por la persona fallecida; nunca tienen caractersticas). Tambin ideas de muerte, ms corno deseo de reunirse con la persona fallecida que desear quitarse la vida. Slo si se prolonga un tiempo superior a seis meses o alcanza una intensidad se considera que se ha complicado con depresin Una variedad de enfermedades y condiciones pueden asimilar con un trastorno depresivo:

Farmacolgicas Corticosteroides; anticonceptivos; reserpina; -metildopa; anticolinesterasas; insecticidas; abstinencia anfetamnica; cimetidina; indometacina; fenotiazinas; talio; mercurio; cicloserina; vincristina; vinblastina " Infecciosas, SIDA; neumona viral; hepatitis viral; mononucleosis infecciosa; tuberculosis

Endocrina Hipo-hipertiroidismo; hiperparatiroidismo; postparto; Enfermedad de Cushing (hiperadrenalis-mo); Enfermedad de Addison (insuficiencia adrenal), diabetes mellitus Inmunolgica LES; artritis reumatoidea. " Neurolgica Esclerosis mltiple; Enfermedad de Parkinson; trauma encefalocraneano; crisis convulsivas parciales complejas (epilepsia del lbulo temporal); tumores cerebrales; enfermedad cerebrovascular; demencia; apnea del sueo.

Nutricional Deficiencias vitamnicas (B,2, C, cido flico, nacina, tiamina)

Neoplsica Cncer de pncreas; carcinomatosis diseminada

EXMENES AUXILIARES Ayudas diagnsticas En nuestro medio no se dispone de pruebas ni marcadores biolgicos que puedan utilizarse para la deteccin para diagnosticar la depresin. El diagnstico de la depresin es clnico. Existen dos tipos de ayuda diagnstica. 1. 2. 3. Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y el tratamiento. Exmenes de laboratorio para confirmar el diagnstico. Pruebas psicolgicas. Ninguna es indispensable.

La ms conocida de la escala es la Escala de la Depresin de Hamilton. No es diagnstica; consta de 17 tems. Valora la gravedad del cuadro y es til como

objetivo para evaluar el tratamiento. Si bien existen pruebas paraclnicas las dos ms tiles son: Prueba de supresin de la dexametasona. Consiste en la determinacin de los niveles de cortisol basal seguida de la administracin de 2 mg de dexametasona alrededor de las 12 m. Al da siguiente se cuantifican nuevamente los niveles de cortisol plasmtico a las 7 am y las 4 pm. En condiciones fisiolgicas la presencia de la dexametasona en el organismo induce una reduccin significativa en los niveles de cortisol. En caso de no hacerlo, la prueba se considera positiva (tanto el TDM como algunas condiciones de la corteza superarenal producen este efecto). La tomografa cerebral por emisin de fotn simple (conocida por su sigla en ingls: SPECT). Este examen de medicina nuclear consiste en la evaluacin cuantitativa del flujo sanguneo cerebral. Para el primer nivel de atencin se dispone de diversas escalas, que realiza el personal de los establecimientos de salud, entre ellas contamos con la Escala de Salud Personal (ESP) que fue validada y evaluada en poblacin peruana que identifica un trastorno mental a determinar. Se cuenta con el Cuestionario de autoaplicacin - Self Report Question (SRQ) que permite identificar signos y sntomas presentes y que si sumado un puntaje, deber ser avaluado por el mdico del establecimiento; quien confirmar o no la probabilidad diagnstica, depresin entre ellas.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas generales y preventivas La depresin afecta a entre un 5% y un 9% de la poblacin adulta que acude a la consulta mdica y casi la mitad de estos casos no son detectados ni tratados. Los factores de riesgo para la depresin incluyen el sexo femenino, historia familiar, situacin de desempleo y enfermedad crnica. Las medidas generales para la prevencin de la depresin toman las siguientes orientaciones: a. En la educacin familiar y escolar La prevencin de violencias y estresores y la falsa maduracin El nivel de autoestima familiar y escolar adecuado El aprendizaje del autocontrol

b.

En la poltica social La defensa de grupos de la poblacin con alto ndice de malestar La extensin del apoyo social y emocional a toda la poblacin, en particular a los grupos familiares densos y de nivel cultural bajo.

c.

En la accin sanitaria La calidad de vida suficiente a los enfermos crnicos La supresin del consumo de alcohol y otras drogas

d.

En el trabajo La organizacin empresarial con suficiente grado de intercomunicacin personal.

Medidas individuales preventivas El desenvolvimiento ante el stress es tan importante que en la depresin se puede utilizar como referente de mximo riesgo depresivo el ndice de vulnerabilidad de personalidad en relacin con el estrs, con la conjugacin de dos variables: el individuo y el ambiente. La dedicacin de tiempo a la relacin social para construir un soporte socio familiar, que sirva de amortiguador a los factores psicosociales de depresin es una actividad que siempre debe ser considerada. Esta especie de amortiguador brinda apoyo social, instrumental e informativo. La orientacin preventiva de este tipo de intervencin se evidenciar por el cultivo de comunicacin con la familia, amigos y compaeros, que debera ser como vnculo. La prctica de un ejercicio fsico para prevenir la depresin va desde deportiva hasta contentarse con andar rpido en los ratos de ocio. Este plan de movimientos toma un sentido antidepresivo cuando se practica al menos con frecuencia de tres o cuatro veces a la semana con una duracin entre veinte y cuarenta minutos. Sus efectos beneficiosos antidepresivos son mltiples: elevacin de autoestima, la imagen corporal, la capacidad de autocontrol, la oxigenacin de todo el organismo, mejora la circulacin en el sistema nervioso central, el incremento de las tasas cerebrales de noradrenalina y neurotransmisores y el aumento plasmtico del colesterol (HDL). La eficacia de los ejercicios deportivos se potencia cuando se produce al aire libre y en luz natural. Para abandonar el sedentarismo se les recomienda ir

andando al trabajo, distancia del lugar de destino, renunciar al uso de ascensor y pasear cuando tenga gana. Dentro del estilo de vida, como un hbito saludable la hora de acostarse, lo que supone una medida de prevencin importante para la preservacin del ritmo sueo. La preferencia por acostarse y levantarse temprano conduce a la presentacin del sueo lento, con lo que se facilita su sincronizacin con el sueo rpido, a la par que se evita la de sintonizacin causada por la presentacin del sueo rpido, el ms constante en el sndrome depresivo. Las comidas por una dieta normo calrica no dejan de ser para la prevencin de la depresin, para evitar el sobrepeso. La autoproteccin contra las enfermedades toma aqu un especial nfasis en las cuatro clases de procesos ms propensos a complicarse con un estado depresivo: los sumamente graves, los crnicos y debilitantes, los extremadamente dolorosos y los cerebrales. Debe conocerse el efecto depresgeno producido por el trastorno en s es potenciado por el flujo de los medicamentos y ms por el consumo de alcohol o drogas y por la limitacin psicosocial, aislamiento, inactividad y cambio en ios hbitos de vida. Niveles de Atencin por complejidad: Segn la realidad nacional de los niveles de atencin por complejidad, se denomina al nivel I-1 al establecimiento sin personal medico, a los niveles I, (2, 3, 4) y II-1 a los establecimientos con medico no psiquiatra; nivel II-2 con servicio de psiquiatra y III-1 y III 2 servicios especializados en Salud Mental y Psiquiatra.

NIVEL I-1 Objetivos: Estilos de vida saludables y manejo del estrs. Identificacin de casos de depresin aplicando escala de autoaplicacin, validada en nuestro pas: Casos a niveles de mayor complejidad Motivacin Control de casos Consejera individual y grupal. Charlas informativas y educativas Apoyo social y familiar (entrevista familiar, grupos e instituciones comunitarias, organizaciones comunales) Trabajo con nios y adolescentes Enseanza de crianza a padres de familia Prevencin del maltrato Modalidades de Atencin: no mdica

Criterios de referencia: identificacin del problema y derivacin a niveles I-2,I3,I-4,II-1, II-2, y III-1. Pacientes con ideas suicidas deben ser derivados a psiquiatra y hospitalizacin o instituciones especializadas; priorizando acceso de atencin medica. ' NIVEL l (2, 3, 4)II-1 Objetivos: Deteccin de casos Explicar problema a familiares Dar apoyo Promover actividad Enfasis en lo positivo Manejo individual y grupal de depresin Referencia de casos a nivel de mayor complejidad Programa de daos Psicoeducacin Apoyo social y familiar (entrevista familiar, grupos comunitarios, derivacin a instituciones comunitarias, derivacin a organizaciones. Trabajo con nios y adolescentes Enseanza de crianza a padres de familia Prevencin del maltrato Responsabilidad del mdico Obtener historia Realizar examen Sntomas principales. En el caso de depresin Antecedentes de familiares consanguneos. Estresores precipitantes Enfermedades previas Nivel de funcionamiento Evaluar soporte social Examen Fsico: Descartar causas de naturaleza no psiquitrica que pueda generar sntomas depresivos per se, tales como endocrinopatas (hipotiroidismo, enfermedad de Addison), enfermedades infecciosas (mononucleosis, brucelosis). Es importante para tomar decisiones y evaluar la respuesta aplicar la escala de valoracin de HAMILTON para depresin de 17 tems con el siguiente umbral:

> de 23 puntos 19-22 puntos. 14-18puntos. 8-13 puntos. 7 < puntos. Muy severo

Severo Moderado Leve Normal

Tratamiento Mdico Este procedimiento es aplicable a igual o mayor de 15 aos. Se propone el uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina por carecer de efectos sobre la recaptacin de noradrenalina y sobre receptores colinrgicos, histaminrgicos y adrenrgicos, por lo cual son tolerados y facilitan el tratamiento. Adems por tener una cintica lineal pueden administrarse de inicio en la dosis y mantenerse; con una toma nica diaria. No posee efectos cardiotxicos ni disminuyen el umbral convulsivo. No se han registrado casos letales por sobredosis con mono droga. Se ha tenido en cuenta la economa del usuario.

Plan A para depresin: 1. Iniciar con Fluoxetina: 1 tableta de 20 mg por las maanas en forma diaria. 2. Si en la cuarta semana la puntuacin del Hamilton no mejor a 13 o menos, incrementar 1 tableta de Fluoxetina 20 mg al medioda. 3. Si en la sexta semana la puntuacin del Hamilton no mejora a 13 o menos, derivarlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro Especializado. 4. Si la respuesta es favorable, mantener el tratamiento por 24 meses con controles cada mes durante primer semestre y luego al noveno mes, al ao, al ao y medio y a los dos aos de iniciado el tratamiento. 5. Al cabo de dos aos, evaluar condiciones del paciente a fin de continuar o suspender gradualmente el tratamiento. Las consideraciones actuales de la A.P.A. (Asociacin psiquitrica norteamericana) para mantener o retirar el tratamiento son las siguientes: Primer y segundo episodio de depresin: Retiro gradual de medicacin. Tercer episodio de depresin o ser mayor de 45 aos: Considerar mantener tratamiento de por vida.

Si la ansiedad y el insomnio no mejoran o aparece acatisia, se recomendara su cambio. Si ste se hace de un IRSS a otro IRSS no es necesario el wash out (perodo libre de droga antes de medicar con el siguiente antidepresivo).

Plan B para depresin: 1. Iniciar con Sertralina de 50 mg/da. Debe ser administrada una vez al da y en la maana. Si en la sexta semana no se advierte modificacin en la puntuacin del Hamilton para depresin a 13 o menos transferirlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro Especializado. Los IRSS pueden ser asociados a ansiolticos durante las dos primeras semanas de tratamiento, cuando la depresin se acompaa de manifestaciones de ansiedad. Podra considerarse el empleo de Clonazepan en dosis de 2 mg da como promedio, en dosis fraccionada maana y noche o slo por la noche.

2.

Criterio de referencia Depresin muy severa o severa de acuerdo a la puntuacin de la Escala de Hamilton para depresin: transferencia a Hospital con Servicio de Psiquiatra o a un Centro Especializado. Si el paciente presenta un estresor de difcil solucin considerar psicoterapia de apoyo una sesin semanal por 8 semanas. Si los conflictos persisten derivarlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro Especializado.

NIVEL II-2 III-1 Objetivos: Atencin de pacientes que requieran de hospitalizacin Tratamiento medico de otros trastornos Atencin de conductas suicidas Aplicacin de manejo de la depresin. Tratamiento psicoteraputico Programa de seguimiento.

Generacin de redes de soporte. Generacin de redes de derivacin, referencia y coordinacin con otros equipos teraputicos Psicoeducacin Apoyo social y familiar (entrevista familiar, grupos comunitarios, instituciones comunitarias, organizaciones comunales) Trabajo en habilidades con nios y adolescentes Enseanza de crianza a padres de familia Prevencin de maltrato.

Tratamiento mdico En caso de comorbildad psiquitrica: el manejo de los psicofrmacos se ajustara al cuadro especfico (ejemplo en pacientes con trastornos afectivos, podrn utilizarse estabilizadores del nimo, sales de litio, antidepresivos y antipsicoticos de preferencia atpcos)

TRATAMIENTO 1. FASE AGUDA: Se considera fase aguda la remisin de los sntomas (8-12 semanas). Es recomendable iniciar el con dosis bajas para minimizar los efectos adversos e ir aumentndolas poco a poco. En general, las dosis pueden alcanzarse rpidamente con los ISRS (dosis orientativas de 20-30 mg/da para fluoxetina, paroxetina y citalopram; 100-200 mg/da de fluvoxamina y de 75-150 mg/da para sertralina), que con los ATC, en los que los aumentos deben ser graduales, cada 3-7 das hasta alcanzar la dosis de 125-150 mg/da. Una vez alcanzada la dosis el efecto tardar al menos 2 semanas en hacerse evidente y no se obtendrn los efectos mximos hasta las 4-6 semanas. Es importante hacer un seguimiento en las primeras dos semanas a fin de controlar los efectos secundarios y el riesgo de suicidio. En los casos de falta de respuesta o respuesta parcial, debe revisarse el diagnstico, la dosis, valorar el grado de cumplimiento y reevaluar el riesgo de suicidio. Una vez alcanzada la dosis, si no se observa respuesta despus de 4 semanas de tratamiento o slo es parcial tras 6 semanas, debe valorarse una variacin en el tratamiento cambiando a otro antidepresivo de otro grupo o del mismo grupo en el caso de los ISRS, aumentando las dosis o combinando distintos frmacos. Las ventajas de cambiar a otro antidepresivo incluyen la simplicidad de la monoterapia, as como evitar potenciales interacciones. No es necesario suspender un antidepresivo durante un tiempo antes de empezar con otro. Con la mayora de los frmacos se puede ir retirando el primer frmaco mientras se incorpora el segundo, aunque pueden presentar

efectos adversos en este periodo de solapamiento. Entre ATC puede hacerse en 2 3 das, en dosis equipotentes (p.ej., cambiar 25 mg de un antidepresivo por otro, administrndolos simultneamente hasta completar la dosis). Entre ATC e ISRS puede hacerse directamente. Al cambiar de un ATC o ISRS o mirtazapina a un IMAO es necesario dejar pasar un periodo de lavado de dos semanas, salvo en el caso de fluoxetina que se requieren 5 semanas. Con venlafaxina y nefazodona es suficiente una semana. Promover paralelamente a lo anterior el apoyo emocional.

2. FASE DE CONTINUACIN: Esta fase tiene una duracin de 6 meses y su objetivo es prevenir las recadas. Ms de un tercio con depresin mayor recaen en el primer ao tras la remisin inicial, la mayora en los 4 primeros meses. Se debe utilizar la misma dosis de antidepresivo usado en la fase aguda. Se debera utilizar el tratamiento un mnimo de 8-9 meses, 8-12 semanas de la fase aguda ms 6 meses de la fase de continuacin.

3. FASE DE MANTENIMIENTO: El objetivo de esta fase es prevenir la aparicin de recurrencias. La duracin ptima de esta fase no se conoce, puede ser de 6 meses en adelante, entre 2 y 5 aos e incluso pueden necesitar tratamiento a dosis teraputicas indefinidamente. Como en las fases anteriores, las dosis son las mismas a las utilizadas en la fase aguda. Se recomienda que se lleve a cabo bajo supervisin de un especialista.

RETIRADA DELTRATAMIENTO La retirada de los frmacos debe ser lenta a fin de evitar un sndrome de retirada. Este sndrome puede constar de distintos sntomas segn el grupo de antidepresivo: Los ATC pueden producir sntomas gripales y gastrointestinales, fatiga, ansiedad, agitacin, y alteracin del sueo. Con los ISRS los sntomas ms frecuentes son mareos, nuseas, letarga, dolor de cabeza (ms frecuente con paroxetina). Este sndrome tambin se ha descrito con venlafaxina. Cuando el tratamiento ha durado 6-8 meses, una posible pauta de retirada puede consistir en ir disminuyendo la dosis, se puede optar por una reduccin

de un cuarto de la dosis. Si el sndrome aparece, suele al administrar de nuevo el mismo frmaco y retirarlo ms lentamente. Fluoxetina debido a su vida prolongada presenta menos capacidad de producir sndrome de retirada. Paroxetina, en cambio, presenta mayor riesgo. Recientemente la FDA ha realizado una advertencia sobre este hecho, informando sobre la necesidad de retirar Paroxetina debido a los problemas que puede ocasionar su retirada. Hasta un 7% pueden presentar alteracion del sueo, parestesias y vrtigos. Tambin hace referencia a casos aislados de agitacin, sudoracin y nuseas.

Criterios de referencia Aparicin o emergencia de complicaciones psiquitricas severas. No respuesta a protocolos de tratamiento para la depresin

Criterios de contra referencia Remisin de cuadro agudo. Remisin de ideacin suicida Respuesta a protocolo de depresin

Nivel III-1 y III2 Objetivos: Atencin especializada con aplicacin de protocolos a tratamientos convencionales. Generar atencin especializada. Manejo apropiado de intercurrencias de la especialidad. Posibilidad de internamiento en ambientes especializados. Probable empleo de electroshock. Servir como centros de referencia para los niveles de menor complejidad. Proporcionar apoyo y asesora a otras modalidades teraputicas. Investigacin de nuevas modalidades de psicoterapia y psicofrmaco terapia.

Criterios de contra referencia: Estabilizacin clnica Remisin de riesgos

1. Signos de alarma a ser tomados en cuenta SOBREDOSIS Y RIESGO DE SUICIDIO En los pacientes con mayor riesgo de suicidio la seleccin inicial del antidepresivo es un punto de particular importancia. Estudios sugieren que los ATC ms antiguos como amitriptilina son ms txicos en sobredosis y tienen mayor probabilidad de causar muertes que los ISRS. Actualmente no hay datos que relacionen los ISRS con comportamientos suicidas. Adems, hay que tener en cuenta que el riesgo de suicidio puede incrementar en las fases iniciales de tratamiento con cualquier antidepresivo y la sobredosis de cualquiera de estos frmacos puede ser fatal. A este respecto es importante tener precaucin con el nmero de envases prescritos al inicio del tratamiento en algunos pacientes a fin de evitar un intento de suicidio por sobredosis.

2. Criterios de Alta: define los aspectos clnicos y de exmenes auxiliares que permiten garantizar la resolucin de la enfermedad.

Criterios de alta para depresin: Dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis. Escala de S.R.Q.: 18 punta menos de 9. Escala de Hamilton para depresin punta 7 o menos.

Criterios de seguimiento de control para depresin: Menos de dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis. Escala de Hamilton para depresin punta 13 o menos.

3. Pronstico Aproximadamente el 70% con depresin mayor responden al tratamiento de primera lnea con monoterapia farmacolgica. Del 30% restante no responde al

tratamiento inicial, un nmero importante responde con clases alternativas de antidepresivos. Sin embargo, y a pesar de todos estos resultados, tambin es necesario sealar que existe un importante porcentaje que no se beneficia de estos progresos. Los datos de algunos estudios sealan que un alto nmero con depresin de reciente diagnstico no recibe un tratamiento adecuado en trminos de posologa y duracin, y que muchos casos de los considerados rebeldes son realmente casos de tratamiento inadecuado. Estudios recientes afirman que un 15% con depresin evolucionan a la cronicidad. El tratamiento con psicofrmacos y/o psicoterapia, consiguen en la mayora de los casos, aliviar parcialmente o en su totalidad los sntomas. Una vez se han superado los sntomas de la depresin convendr seguir bajo tratamiento antidepresivo el tiempo necesario para evitar recadas. En algunos casos, el tratamiento deber prolongarse de por vida. La presencia de caractersticas psicticas en el trastorno depresivo mayor refleja una enfermedad severa y es un factor de pronstico desalentador. Sin embargo, comnmente se tiene xito a corto plazo. En trminos generales, los sntomas de la depresin tienen una tasa ms alta de recurrencia que los de la psicosis y es posible que se deban tomar medicamentos por mucho tiempo. En adolescentes los factores de mal pronstico, que permitieron identificar los individuos que experimentaran recurrencia de depresin o aparicin de otra enfermedad psiquitrica fueron: gnero femenino, varios episodios depresivos antes de los 18 aos, historia familiar, rasgos de personalidad limtrofe y, en mujeres, conflictos con los padres. La contribucin gentica a la depresin del adolescente es del 37%. Por el contrario, la historia de un solo episodio depresivo durante la adolescencia, pocos miembros en la familia con depresin mayor, bajos puntajes para trastornos de personalidad limite o antisocial y un visin positiva de la vida eran elementos que identificaban los pacientes con bajo riesgo de recurrencia. La depresin es una enfermedad frecuente entre los adolescentes. Con frecuencia se encuentra acompaada por otros trastornos psiquitricos encabezado por abuso de sustancias psicoactivas. Dada la importancia de esta enfermedad entre las personas jvenes, resulta vital que los mdicos mejoren su sensibilidad hacia el diagnstico y motiven a los pacientes para iniciar el tratamiento.

III. COMPLICACIONES
El 15% de los deprimidos termina suicidndose. Interacciones. La mas severa, corresponde a la administracin de un IMAO con un antidepresivo tricclico (ATC). El sndrome resultante puede causar toxicidad del SNC, con la presencia de hiperpirexia, convulsiones y coma. No se recomienda, aunque se ha demostrado que esta terapia es ms efectiva que la terapia de antidepresivos.

IV. ANEXO N1

F32 Episodios depresivos En los episodios depresivos tpicos el enfermo sufre un humor depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio, que aparece tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos: a) b) c) d) e) f) g) La disminucin de la atencin y concentracin. La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad. Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en las episodios leves). Una perspectiva sombra del futuro. Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. Los trastornos del sueo. La prdida del apetito.

La depresin varia de un da para otro y no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas caractersticas. Puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las formas atpicas son frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominar sobre la depresin. La alteracin puede estar enmascarada por otros sntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias, sntomas obsesivos pre existentes o por preocupaciones hipocondriacas. Para el diagnstico de episodio depresivo habitualmente se requiere una duracin de al menos dos semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados s los sntomas son graves o de comienzo brusco. Alguno de los sntomas pueden ser muy destacados y adquirir un significado clnico especial, ejemplos ms tpicos de estos sntomas son: Prdida del

inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que eran placenteras. Prdida de emociones a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras. Despertarse por la maana dos o ms horas antes. Empeoramiento matutino del humor depresivo. Presencia objetiva de inhibicin o agitacin psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas). Prdida de apetito. Prdida de peso. Prdida de la libido. Este sndrome habitualmente no se considera presente al menos que cuatro o ms de las anteriores caractersticas estn presentes.

Incluye: Episodios de reaccin depresiva. Depresin psicgena (F32.0, F32.1 F32.2). Depresin reactiva (F32.0, F32.1 F32.2). Depresin mayor.

F32.0 Episodio depresivo leve Pautas para el diagnstico nimo depresivo, prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas de la depresin, y al menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnstico definitivo, adems de al menos dos del resto de los sntomas mencionados anteriormente. Ninguno de los sntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Un enfermo con depresin leve, se encuentra afectado por sntomas y tiene dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo. Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas:

F32.00 Sin sndrome somtico. Se satisfacen las pautas de episodio depresivo leve y estn presentes pocos sndromes somticos.

F32.01 Con sndrome somtico. Se satisfacen las pautas de episodio depresivo leve y tambin estn presentes cuatro o ms de los sndrome somtico (si estn presentes slo dos o tres, pero son de una gravedad excepcional)

F32.1 Episodio depresivo moderado Pautas para el diagnstico Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos descritos para episodio depresivo leve (F32.0) as como al menos, tres (y preferiblemente cuatro) de los dems sntomas. Es probable que varios se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos presentes. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener dificultades para continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica. Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sndrome somtico:

F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea marcada. Es probable la prdida de estimacin de s mismo:, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio en los casos particularmente graves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave.

Pautas para el diagnstico Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y moderado, y adems por lo menos cuatro de los dems, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas como la agitacin o la inhibicin psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos sntomas con detalle. En estos casos est justificada una evaluacin global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio rpido puede estar justificado hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas. Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar con su actividad laboral, social o domstica. Incluye: Episodios depresivos de depresin agitada. Melancola. Depresin vital

F32.3 Episodio depresivo grave Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en F32.2, y en el cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catstrofes de los que se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposicin. La inhibicin psicomotriz puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes.

Incluye: Episodios aislados de: Depresin mayor con sntomas psicticos. Depresin psictica Psicosis depresiva psicgena Psicosis depresiva reactiva.

F32.8 Otros episodios depresivos Episodios que no renan las caractersticas de los episodios depresivos sealados en F32.0- F32.3, pero que por la impresin diagnstica de conjunto indican que son de naturaleza depresiva. Por ejemplo, mezclas fluctuantes de sntomas depresivos (especialmente de la variedad somtica) con otro; sntomas como tensin, preocupacin, malestar o mezclas de sntomas depresivos somticos con dolor persistente o cansancio no debido a causas orgnicas.

Incluye: Depresin atpica. Episodios de depresin "enmascarada"

F32.9 Episodio depresivo sin especificacin Incluye: Depresin sin especificacin. Trastorno depresivo sin especificacin.

I.

SUICIDIO Y LESIONES INTENCIONALMENTE AUTOINFLINGIDAS

II.

DEFINICION

1.

Definicin

CONDUCTA SUICIDA.- "es una condicin que se define como el desarrollo del pensamiento suicida hasta el acto suicida consumado. Se puede originar en funcin a una decisin voluntaria, motivos inconscientes.

DEFINICIONES OPERATIVAS IDEACION SUICIDA: Se denomina al conjunto de pensamientos que expresan un deseo o intencionalidad de morir, tal como la fantasa o prefiguracin de la propia muerte. INTENTO DE SUICIDIO: Es todo acto que busque la muerte propia, inclusive de manera manipuladora, y del cual se sobrevive. SUICIDIO CONSUMADO: acto por l logra su cometido de auto eliminarse.

2.

Etiologa

La conducta suicida no es una patologa, es una serie de enfermedades emocionales, siendo la principal el Trastorno depresivo, y por lo tanto no responde a una sola etiologa. Se enumeran las teoras propuestas:

Teora Neurobiolgica Una disminucin en la accin de la serotonina, 5 HT (5HT) est implicada en conductas depresivas, agresivas, y de trastornos del control de los impulsos, asociados a los suicidios violentos o agresivos. Asimismo, la conducta suicida se asocia con una disminucin en los niveles serotoninrgicos de la corteza ventral pre-frontal. Igualmente, niveles bajos de serotonina.

Tambin se ha sealado la falta de procesamiento en la corteza pre frontal del cerebro de la que depende la toma de decisiones, y que se vera debilitada por los estados depresivos, abuso de alcohol u otros estados psicopatolgicos. En sujetos con intento de suicidio la reduccin de los niveles de 5-HIAA en el LCR se correlacion con el diagnstico psiquitrico y la letalidad del intento. Estudios sugieren que existe una asociacin entre alteraciones del eje hipotlamo - hipfisis - suprarenal y suicidio. Las primeras observaciones fueron hechas por Buney y Fawcett (1965) quienes encontraron una elevada excrecin urinaria de 17- hidroxicorticosteroides en vctimas de intentos de suicidio y suicidios consumados. Tambin han sido informadas elevaciones de cortisol en sangre en suicidas e incluso valores arriba de 20 mg/dl podran tomarse como marcador biolgico de alto riesgo de suicidio. Los niveles de colesterol sanguneo, la hipocolesterolemia (menor de 160 mg/dl), ha venido siendo estudiado en numerosos pases, como un factor que puede Estar relacionado con el metabolismo del triptfano, precursor de la serotonina, sin que se encuentre correlacin en todas la series estudiadas, pero por la sencillez y economa es una factor a considerar.

Aspectos Genticos Ciertas investigaciones sugieren una tasa elevada de concordancia de suicidio en gemelos idnticos. En un estudio dans sobre gemelos monocigticos se observ en 20% de los casos en los que un hermano se suicidaba, el otro falleca de la misma manera. En estudios se encontr que familiares del grado de intentadores de suicidio haban cometido suicidio (26.7 %). Estudios sobre adopcin muestran un mayor nmero de suicidios en familiares de personas suicidas comparadas con familiares de los controles.

Teoras Psicolgicas En las teoras Cognitivas, Aarn Beck ha examinado la funcin de los estados emocionales como la desesperanza y el desamparo de la depresin y el suicidio. Este autor ha relacionado la "triada negativa" de la depresin con el suicidio basndose en que el pensamiento del individuo se deforma cuando la victima se encuentra deprimida; de esta manera adquiere una opinin negativa

de s mismo, del futuro y del mundo. De manera que la idea de suicidio representa una mejora respecto a la situacin actual. En la teora Psicoanalitica, Sigmund Freud (1917), fue el primero en dar explicaciones psicolgicas al suicidio, quien postulaba que los motivos del acto eran intrapsquicos, vinculndolas al instinto de muerte y a la pulsin suicida con cargas tanticas dirigidas contra el propio yo, donde la persona no es consciente de sus actos. As sus mecanismos de defensa son una forma de huir de la vida (de sus problemas) optando as por suicidarse. Recientemente se viene estudiando la conducta impulsiva.

Teora de la Crisis La conducta suicida, existe una prdida temporal del equilibrio psquico, incapacidad de manejar situaciones dolorosas y amenazantes, por colapso de los recursos adaptativos de la persona. La Teora de la Crisis aparece a raz de los suicidios durante la guerra mundial, a inicios del '60 el movimiento de prevencin del suicidio creci con rapidez en los Estados Unidos, al apoyarse en parte sobre la teora de la crisis de Kaplan. Aspectos epidemiolgicos Se estima que la tasa de suicidio mundial es aproximadamente de 15 por 100000 habitantes segn OMS del ao 2002. Los pases de Amrica latina con mayor prevalencia de suicidio son Cuba con 11 por 100000 y Puerto Rico con 10 por 100000 habitantes. El MINSA en el ao 2000 reporta 228 suicidios consumados, de los cuales el 63% eran varones. En el Estudio Epidemiolgico de Salud Mental en Lima Metropolitana y Callao en el ao 2002 realizado por el Instituto Especializado de Salud Mental "Honorio Delgado Hideyo Noguchi", de vida de pensamiento suicida es de 30.3% con predominio del sexo femenino. La prevalencia de vida de conductas suicidas con referencia al intento es 5.2% con predominio del sexo femenino. En el estudio epidemiolgico de salud mental realizado en la sierra peruana en el ao 2003 por el INSM "H.D.H.N", encontramos que la prevalencia anual de deseos de morir esta en 34.2%, y la prevalencia de vida del intento suicida esta en 2 9%. En anlogo estudio en la selva del Per, 2004 no se observa mayor diferencia en cuanto a los porcentajes de los estudios anteriores.

Pasan del pensamiento a la concrecin suicida en un 34% y de la planificacin al intento un 72%.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Gnero: Los intentos de suicidio son mas frecuentes en las mujeres en relacin de 3:1 mientras que el suicidio consumado en ms frecuente en los varones, en general, en la misma relacin. Edad: En los suicidios consumados, cerca de la mitad estn entre 18 a 33 aos. El aumento de las tasas de suicidio en nios y adolescentes, las cuales se han triplicado en relacin a la dcada anterior. Tambin se aprecia un aumento de estas tasas en la poblacin de la tercera edad. Estado Civil: Los solteros constituyen el mayor grupo de riesgo en suicidio consumado e intento de suicidio. En el Programa de Prevencin de Suicidio (PPS) del Instituto Especializado de Salud Mental "Honorio Delgado Hideyo Noguchi" se encontr que el 62.2% pacientes con intento de suicidio eran solteros. Ocupacin: Los desocupados constituyen el riesgo ms relevante. Se ha visto un incremento de conductas suicidas violentas en militares, policas y vigilantes de seguridad, as como sus familiares, ya que cuentan con mayor disponibilidad de medios letales. Condiciones Socioeconmicas: Es mayor en el estrato social bajo, relacionndose con la frustracin y carencias. El hecho de vivir solo es otro elemento de importancia. Antecedentes familiares de enfermedad mental: La depresin constituye el trastorno mental ms encontrado en los familiares de pacientes suicidas, seguido de dependencia a alcohol y drogas y luego esquizofrenia. Antecedentes familiares de conducta suicida: Los antecedentes de intento de suicidio en familiares de primer grado es 10.4%, predominando el de los hermanos con 50%; y los familiares de segundo grado 7.5% de acuerdo a los datos encontrados en el Programa de Prevencin de Suicidio (PPS) del IESM "H.D.H.N.", 2003. Enfermedades fsicas y/o mentales: En estudios post mortem se muestra que entre 25% a 75% de suicidios consumados padecan algn tipo de afeccin somtica. Entre la patologas presentes tenemos SIDA, cncer, enfermedades del SNC, cardiovasculares y otras. En relacin a los trastorno mentales y los intentos de suicidio, la depresin es hallada en un 75% de los pacientes, trastorno borderline de la personalidad 37.3% y alcohol y

dependencia de drogas con 21.7%, los trastorno de adaptacin con 23.2%, trastornos de la conducta alimentaria en un 15 %,(Bulimia Nervosa), de acuerdo a la fuente anteriormente citada. Consumo de alcohol y sustancias psicoactivas: Estudios encuentran que el riesgo de suicidio en alcohlicos es de 60 a 120 veces mayor en alcohlicos que en la poblacin. Antecedente de maltrato fsico, sexual y psicolgico: Son factores vinculados a las conductas suicidas, ya sea como antecedentes o recientes. Conflictos familiares y/o pareja: Se considera los estresores mas vinculados con la conducta suicida. Prdida parental: Se ha encontrado que las fminas son mas vulnerables a prdidas parentales tempranas, con relacin al intento suicida, segn los estudios realizados por el PPS del IESM"H.D.H.N.", 2003. Carencia de soporte socio-familiar: La conducta suicida se presenta con mayor frecuencia en la poblacin con dficit en el soporte socio familiar. Anticona y col. Epidemiologa de la conducta suicida en el Hospital Vctor Larco Herrera (1999). Intentos suicidas previo: Es el mas importante de riesgo de suicidio consumado, todo intento de suicidio se debe tomar seriamente. Se ha encontrado su presencia en 47.9% de los pacientes atendidos como intentos suicidas. Problemas de identidad sexual: Estudios publicados encuentran evidencias que en personas que tienen atraccin por el mismo sexo presentan un incremento en los grados de auto agresin. La difusin alarmista o distorsionada puede influir en las personas, ya sea en el mtodo o en algn otro aspecto. El uso inapropiado de la tecnologa, como por ejemplo el Internet viene siendo otro factor de importancia va la globalizacin.

IV. CUADRO CLINICO

Datos Clnicos Pensamiento: Un compromiso de los valores existenciales. Desde cuestionamiento de la existencia hasta el pensamiento de autodestruccin. Afectividad: nimo con sensacin de vaco y desesperanza. Lenguaje: Expresin verbal o no verbal de la existencia. Impulsividad: Carencia del control de los impulsos. Los mensajes verbales o escritos efectuados a los familiares. Las circunstancias, fechas u horas de ocurrencia tienen el respectivo significado.

Examen fsico Evaluar funciones vitales, en caso de envenenamiento, puede presentar vmitos, convulsiones, desvanecimiento, dolores abdominales que requieren urgente atencin. Si se trata de una sobredosis de medicamentos ya sea tranquilizante o antidepresivo, puede cursar con somnolencia, sedacin, sopor, disartria, dificultad para caminar, desmayo, etc. En cuanto a las heridas con arma blanca, estas son inferidas en los antebrazos y en el abdomen debiendo considerarse la profundidad y el tipo de arma. Otros mtodos como lanzamiento de altura pueden tener repercusiones de fracturas o lesiones de consideraciones sobre todo en los miembros inferiores. Especial inters en los intentos suicidas por ahorcamiento para auxiliar oportunamente.

V. DIAGNOSTICO
1. Criterio de Diagnstico La conducta suicida es caracterizada porque abarca desde ideas suicidas vagas hasta el suicidio consumado. Los pensamientos suicidas son mas frecuentes que los intentos de suicidio o suicidios consumados. La conducta

suicida debe ser explorada en los que presentan episodio depresivo, crisis de angustia, episodios psicticos agudos, conducta impulsiva y consumo de sustancias psicoactivas y enfermedades terminales como, cncer, HIV, SIDA, neurolgicas, delirium tremens o condiciones como el embarazo no deseado, etc. Instrumentos de evaluacin: Se cuenta con escalas o instrumentos como la Escala de Ideacin Suicida SSI, y de Intencionalidad Suicida de Beck, as como la Escala de Evaluacin de Riesgo Suicida de Pierce, o Escala de Hamilton de la Depresin.

Criterios de Severidad Relacionados con: Mtodo utilizado: Se considera de alta letalidad: Armas de fuego, ahorcamiento. Planificacin del acto suicida: Plan activo, determinante. Persistencia del pensamiento Suicida: Reiterativo. Alucinaciones auditivas comandatorias de autoeliminacin: Voces que ordenan que se elimine. Trastornos psiquitricos mayores: como por ejemplo, Depresin mayor, Esquizofrenia Paranoide, Trastorno de Estrs Post Traumtico, Trastorno por Abuso de sustancias psicoactivas y alcohol, ludopata, Trastorno de la Conducta Alimentara, etc.

2. Diagnstico Diferencial Intoxicaciones accidentales, alrgicas, por inhalacin de gases o accidentes laborales, de trnsito o fortuitos, ahogamiento, cadas de altura, quemaduras, heridas de bala, fracturas, etc.

VI. EXAMENES AUXILIARES

1. De Patologa Clnica Dosaje de carbamatos y rganos fosforados, cocana, marihuana, benzodiazepinas fenilciclidina y xtasis y otros de acuerdo a clnica. Test de embarazo en mujeres en edad frtil. Elisa para HIV o exmenes similares. Dosaje de colesterol total sanguneo. Significativo cuando es menor de 160 mg/dll.

2. De Imgenes 3. Exmenes especializados complementarios Evaluaciones de pruebas psicolgicas Estudio social.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

1. Medidas generales y preventivas: de acuerdo al cuadro y nivel de atencin incluye: En caso de envenenamiento por carbamatos u rganos fosforados, sofocacin, de un ahogamiento, de una fractura, herida, etc., se usara el protocolo de atencin del MINSA para este tipo de pacientes. Considerar la valoracin de la severidad del riesgo suicida, conocer la situacin que lo llev a la conducta suicida para intentar resolverla lo ms pronto posible. Movilizacin de los grupos de apoyo familiar, amical o social, si es necesario se harn visitas domiciliarias. Participacin organizada de todo el equipo de salud (mdicos, psiclogos, enfermeras, tcnicos), donde luego de resolver el dao fsico se proceder a la intervencin en crisis y/o consejera (tanto al paciente como a la familia), donde se favorece la expresin emocional del paciente, se brindan alternativas de solucin a su problemtica y se refuerzan los logros obtenidos. Este punto no slo es con el paciente que ha intentado suicidarse sino con aquel que tiene una idea suicida.

Segn, antes, durante o despus se realizar el examen mental y/o evaluacin psicolgica. .Para identificar o descartar patologa psiquitrica o fuerte evento estresante. Si es necesario se proceder a la hospitalizacin. Evolucionar en la Historia Clnica el procedimiento realizado. Derivar segn cuadro y nivel de atencin.

2. Teraputica: El tratamiento requiere un enfoque profesional integral que incluye la evaluacin y su condicin inmediata as como su entorno ms cercano. Est conformado por: a) Tratamiento psiquitrico, medico y/o quirrgico de acuerdo al cuadro clnico y nivel de atencin incluye: Evaluacin Mdica y/o Psiquitrica (examen fsico y mental) Estabilizacin del paciente y/o atencin de complicaciones mdicasquirrgicas. Interconsulta a la especialidad mdica-quirrgica.

b) Intervenciones multidisciplinaria en crisis. Adicionales segn el caso y nivel de atencin Intervencin psicoteraputica individual y familiar correspondiente. Intervencin social Pruebas psicolgicas.

2.1 Por niveles de atencin Nivel I-1: Objetivos: Primeros auxilios, referencia, educacin sanitaria, informacin, educacin y comunicacin con aspectos de la continuidad de la atencin mdica. Modalidad de atencin: Atencin no mdica. Criterios de referencia: Identificacin del problema y derivacin a niveles I-2, I-3, I-4, II-1, II- 2, y III-1 priorizando accesibilidad de emergencia medica

Nivel II-2, I-3, I-4, II-1: Objetivos: Atencin de emergencia de intento de suicidio, seguimiento e intervencin por el equipo multidisciplinario de salud mental no medico. Modalidad de atencin: Intervencin mdica de emergencia y seguimiento, adems de la intervencin del equipo multidisciplinario de salud mental no medico. Criterios de referencia: Evaluacin psiquitrica nivel II-2, III-1 segn accesibilidad y/o gravedad del cuadro clnico.

Nivel II-2, III-1: Objetivos: Atencin de emergencia mdico-quirrgico de intento de suicidio, evaluacin medico psiquitrica, hospitalizacin, intervencin especializada adicional, intervencin del equipo multidisciplinario de crisis del paciente con intento de suicidio, capacitacin a equipos multidisciplinarios de crisis. Modalidad de atencin: Evaluacin medica psiquitrica e investigacin, atencin de complicaciones medico quirrgicas en pacientes con intento de suicidio, intervencin especializada adicional. Criterios de referencia y contra referencia: Transferir a nivel III-2 a pacientes con intento de suicidio con alto riesgo de severidad de acuerdo a evaluacin psiquitrica.

Nivel III-2: Objetivos: Resolucin del problema de alta complejidad del paciente con intento de suicidio, capacitacin a equipos multidisciplinarios de crisis. Modalidad de atencin: Evaluacin mdica psiquitrica e investigacin, intervencin especializada adicional. Criterios de contra referencia: Luego de la resolucin de la crisis del intento de suicidio a niveles inferiores con la hoja respectiva y si se presentaran complicaciones medico quirrgico se derivara al nivel III-1.

3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo De acuerdo a psicofrmacos anticonvulsivantes. de tipo ansioltico, antipsicticos y

4. Criterios de Alta: Segn la evaluacin psiquitrica se dar cuando este estabilizado del cuadro clnico de ingreso y se haya reforzado su repertorio psicolgico que le permita un manejo de la situacin que lo llev a la conducta suicida. Es til la intervencin de un equipo multidisciplinario que trabaje con el paciente y con la familia las recomendaciones pertinentes.

5. Pronstico: De acuerdo a cada situacin estudiada.

VIII. COMPLICACIONES:

Interconsultas a medico quirrgicas de acuerdo a cuadro clnico. Infecciones sobre agregadas. Paro cardio-respiratorio. Estados comatosos. Esofagitis custica lceras gastrointestinales. Vmitos y aspiraciones. Reacciones alrgica. Efectos de los frmacos. Dificultad social familiar. Latrogenias.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Derivacin de centros especializados, como por ejemplo en el caso que necesite alguna intervencin quirrgica y/o atencin en salud mental. La derivacin o referencia a centros de mayor complejidad debe darse cuando resulta insuficiente la atencin, para lo cual se utilizar los medios en el centro de origen, como por ejemplo, aviso telefnico, radio, ambulancia, camilla, etc., con el propsito de evacuar lo ms rpido posible al que requiera atencin. Es conveniente agregar una hoja que contenga los datos precisos que debe conocer el equipo de guardia de referencia e inclusive brindar acompaamiento con un familiar o si el caso lo amerita de un miembro de la Polica Nacional del Per (PNP).

XII. ANEXO
ANEXO 1 DEFINICIONES OPERACIONALES

Ideacin suicida: Se denomina al conjunto de pensamientos que expresan un deseo o intencionalidad de morir u otras vivencias psicolgicas, tal como la fantasa o prefiguracin de la propia muerte. Sinnimo de pensamiento suicida. Intento de suicidio: Sirve para designar a todo acto que busque la muerte propia, inclusive de manera manipuladora, y del cual se sobrevive. Suicidio consumado: acto que logra el cometido de auto eliminarse. Ambulatorio: Manejo y tratamiento efectuada en la consulta externa, incluyendo exmenes auxiliares, rehabilitacin y tratamiento especializado. Sern los mismos procedimientos descritos, excepto la Hospitalizacin. Luego se derivar al especialista. Emergencia: Manejo y tratamiento efectuadas en el servicios de emergencia, incluyendo el manejo pre hospitalario.

Examen fsico y Primeros auxilios en caso necesario (lavado gstrico, suturas, desintoxicacin, etc.) Hospitalizacin breve en sala de observacin por un perodo de 24 a 72 horas. Realizar la Historia Clnica. Hospitalizacin: Manejo y tratamiento efectuado en los servicios de hospitalizacin, incluyendo Cuidados Intensivos, Anestesiologa y otros de apoyo medico especializado. La hospitalizacin vara de acuerdo a la complejidad del caso. Las intervenciones dependen de la variedad del cuadro y el manejo responde a la necesidad del caso. Domiciliario: Manejo y tratamiento efectuada en el domicilio del paciente, entendindola como extensin de la atencin hospitalaria.

A travs del servicio social o equipo interdisciplinario de emergencia Tratamiento Medico/quirrgico: actividad mdica dicha para limitar revertir el dao, las participaciones de otros mdicos, Involucra Opinin y Sugerencias, y el manejo Conjunto. Tratamiento Psiquitrico Convencional: Actividades teraputicas generales y que resuelven el dao de manera general y responden a las necesidades de tratamiento. Se remite a la descripcin de los procedimientos en el acpite 6.a Teraputica y Procedimientos. Tratamiento psiquitrico Alternativo: Actividades teraputicas alternativas que responden en aquellas situaciones teraputicas que no pudieran resolverse por el tratamiento convencional. Electroterapia, sedacin con supervisin permanente, uso de nuevos frmacos en determinadas situaciones. Intervenciones especializadas adicionales: Actividades teraputicas complementarias al tratamiento convencional tales como Intervencin una psicoteraputica individual y familiar correspondiente, Intervencin social, pruebas psicolgicas.

Educacin, Utilizacin de servicios de intervencin telefnica al paciente y familiares, segn Gua de Ayuda Telefnica del Programa Prevencin del Suicidio del IESM "HD-HN" (Telfono 381- 3695). Educacin Sanitaria: Relacionadas a las actividades de Informacin, comunicacin y Consejera al paciente y la familia o persona responsable. Informacin, Educacin y Comunicacin en aspectos de la continuidad de la atencin mdica: Sensibilizar y crear mayor grado de conciencia de la "dualidad" cuerpo-mente del ser humano y de la importancia del tratamiento, dirigido no slo al paciente sino tambin a los familiares. Informacin de la importancia del tratamiento integral: de los trastornos del sistema nervioso, digestivo, cardiorrespiratorio. Informar acerca del cumplimiento estricto del tratamiento farmacolgico, as como de los efectos colaterales. Reforzar la asertividad de los pacientes para afrontar los problemas cotidianos. Consejera Integral: Consejera multidisciplinaria que de manera integral este relacionada a aspectos preventivos (primaria, secundaria y terciaria) segn la gravedad y disfuncionalidad de rganos y sistemas del paciente. Se dar de acuerdo al nivel, prevencin y tratamiento de la conducta suicida de manera integral. Estar dirigido para los pacientes, familiares y comunidad en general, a nivel individual y/o grupal. Campaas masivas dirigidas a la comunidad y a grupos de riesgo. Coordinacin con las diferentes instituciones comunitarias corno por ejemplo: club de madres, comedores populares, municipalidades, iglesia, bomberos, polica, etc.