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REVISIN

Manifestaciones cutneas actuales de la infeccin por el VIH

Manuel Almagro Snchez, Jess Garca Silva y Eduardo Fonseca Capdevila
Servicio de Dermatologa. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Corua.

Las primeras descripciones de la infeccin por el VIH fueron realizadas por varios grupos en EE.UU. durante 1981, en varones homosexuales que tenan un tipo de inmunodeficiencia caracterizado por el desarrollo de neumona por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi1-3. Desde entonces se han sucedido mltiples avances en esta enfermedad, que han llevado a una importante revolucin teraputica. A partir de la observacin de que la cidovudina prolongaba la vida y reduca las infecciones oportunistas, se generaliz su uso como monoterapia antiviral, pero en los ltimos aos la infeccin por el VIH ha revolucionado la teraputica antiviral y hemos asistido a la aparicin sucesiva de nuevos frmacos, que se han clasificado como inhibidores de la transcriptasa inversa, anlogos o no de los nuclesidos e inhibidores de la proteasa4-8. La asociacin de varios de ellos en diversas formas de terapia mltiple se conoce como HAART (highly active antiretroviral therapy) o TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad) y ha supuesto un cambio en el pronstico y en la calidad de vida de estos pacientes4,5,9,10. Mltiples trabajos y la prctica clnica han demostrado su eficacia al disminuir las infecciones oportunistas y cambiar la historia natural de la enfermedad, convirtiendo a los pacientes en enfermos crnicos, con la consiguiente mejora de su pronstico9. Sin embargo, el optimismo puede verse empaado por diversos motivos, como las resistencias farmacolgicas, el hecho de que la TARGA inhibe la replicacin del virus pero no lo elimina en su totalidad, y la falta de cumplimiento del tratamiento, que origina fracasos teraputicos11,12. Adems, todo lo expuesto slo es aplicable a los pases desarrollados, ya que el coste del tratamiento antirretroviral es tan elevado que slo el 10% de los 31 millones de individuos infectados por el VIH tiene acceso al mismo13.
Correspondencia: Dr. M. Almagro Snchez. Servicio de Dermatologa. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. Xubias de Arriba, 84. 15006 La Corua. Correo electrnico: almagro@canalejo.org

La piel es el rgano que con ms frecuencia se altera en la infeccin por el VIH14. Segn la mayor parte de las revisiones, entre el 70 y el 90% de los casos tienen manifestaciones cutneas15,16, y es posible que una exploracin exhaustiva acerque este porcentaje al 100%. Tras las primeras descripciones de sarcoma de Kaposi se comunicaron mltiples manifestaciones cutneas asociadas a la infeccin por el VIH, que han cambiado de forma paralela a la infeccin14. Durante estos aos, de acuerdo con las modificaciones en la evolucin de la infeccin, hemos conocido nuevas enfermedades y presentaciones atpicas de dermatosis clsicas, y hemos adecuado la teraputica dermatolgica al curso anmalo de ciertas dermatosis. El papel del dermatlogo ha sido esencial, dado que las alteraciones de la piel pueden ser la manifestacin inicial o la nica de la infeccin por el VIH17. Adems, nuestra ayuda ha sido clave, debido a la accesibilidad del rgano cutneo para el diagnstico de enfermedades sistmicas graves y porque algunas dermatosis son tan evocadoras de la infeccin que su sola observacin nos pone en el camino del diagnstico, mientras otras han sido consideradas por los Centers for Disease Control (CDC) como criterio de sida18-22. Mltiples trabajos han correlacionando el tipo e intensidad de las manifestaciones dermatolgicas con la situacin inmunitaria del paciente13,18,23. Desde la introduccin de la TARGA ha habido diversas modificaciones en las manifestaciones cutneas de estos pacientes14. La incidencia de algunas dermatosis, como el sarcoma de Kaposi o la leucoplasia vellosa oral, ha descendido y algunos pacientes que estuvieron gravemente enfermos y con intensas manifestaciones dermatolgicas han mejorado progresivamente y disfrutan en la actualidad de una calidad de vida aceptable12,14,20. Tampoco suelen producirse hoy da casos de excepcional intensidad de procesos muy frecuentes, como las verrugas vulgares o el molluscum contagiosum, que han adoptado un comportamiento semejante al de los pacientes inmunocompetentes, pudiendo incluso desaparecer con el tratamiento antirretroviral12,24-26. Pero no todos son beneficios, dado que la TARGA nos ha trado nuevas manifestaciones dermatolgicas, como la lipodistrofia, que origina una nueva estigmatizacin de estos pacientes, y reacciones paradjicas asociadas a la mejora de la situacin inmunitaria, como la reactivacin del herpes zoster o las recidivas de la foliculitis eosinoflica27. A pesar de que la situacin ha mejorado ostensiblemente, los efectos cutneos de la infeccin por el VIH no han desaparecido y los dermatlogos debemos continuar conocindolos, dado que podemos observar manifestaciones cutneas semejantes a las clsicas en pacientes inmigrantes de pases poco desarrollados, en enfermos diagnosticados recientemente y en los que tienen escasa adhesin a la terapia antirretroviral. Analizaremos la situacin actual de las manifestaciones cutneas de la infeccin por el VIH con el siguiente esquema: en primer lugar, revisaremos las manifestaciones ms habituales; despus, algunas alteraciones que han recibido escasa atencin en la bibliografa, como las
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TABLA I. Enfermedades cutaneomucosas detectadas en pacientes con infeccin por el VIH

N (%) IC DEL 95%

Figura 1. La periodontitis fue la manifestacin cutaneomucosa ms frecuente en nuestra serie, sobre todo en los usuarios de drogas por va parenteral.

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Figura 2. Lesiones ectimatosas por el virus de la varicela zoster en un paciente infectado por el VIH.

del folculo pilosebceo; por ltimo, valoraremos las debidas a efectos adversos de la TARGA. Para ello, utilizaremos como base un estudio prospectivo y transversal realizado por nuestro grupo sobre 335 pacientes diagnosticados de infeccin por el VIH entre enero de 1997 y junio de 199928, perodo que coincide con el de introduccin de la TARGA. Para establecer una comparacin con la situacin previa, utilizaremos algunas de las revisiones ms importantes realizadas en nuestro pas antes del inicio de dicha teraputica. SITUACIN ACTUAL DE LAS MANIFESTACIONES CUTNEAS MS FRECUENTES El 97,6% de nuestros pacientes tuvo una o varias manifestaciones cutneas (tabla I). Las ms frecuentes fueron la periodontitis (50,7%), la dermatitis seborreica (43,3%), los tatuajes (41,2%) y la tinea pedis (22,7%), mientras otras, como el sarcoma de Kaposi (1,5%), las candidiasis superficiales extrabucales (1,2%), las vasculitis (0,6%) y las enfermedades bacterianas de transmisin sexual (0,6%), fueron diagnosticadas con muy poca frecuencia28 (fig. 1 y tabla I). Observamos infecciones por el virus herpes simple en un 5,4% de nuestros pacientes28, mientras que en las rePiel 2002;17(2):57-67

Tener dermatosis S No Enfermedad del folculo Onicopata Onicomicosis Otras dermatosis Dermatitis seborreica Psoriasis Tatuajes Periodontitis Erupcin papulosa Herpes simple Herpes zoster varicela Verrugas Condilomas acuminados Papulosis bowenoide Otras VPH Leucoplasia vellosa Molluscum contagiosum Bacterianas Candidiasis oral Candidiasis genital Otras candidiasis Tinea pedis Tinea cruris Otras tias Pitiriasis versicolor Escabiosis Sfilis Otras ETS Vasculitis Toxicodermia Sarcoma de Kaposi Tumores/hamartomas Prurigo Prurito Xerosis Eccemas Aftas Queilitis Cicatriz venopucin Trastornos pigmentacin Otras
ETS: enfermedades de transmisin sexual.

327 (97,6) 8 (2,4) 117 (34,9) 155 (46,3) 39 (11,6) 145 (43,3) 14 (4,2) 138 (41,2) 170 (50,7) 29 (8,7) 18 (5,4) 13 (3,9) 41 (12,2) 21 (6,3) 7 (2,1) 1 (0,3) 11 (3,3) 10 (3,0) 6 (1,8) 51 (15,2) 1 (0,3) 3 (0,9) 76 (22,7) 6 (1,8) 7 (2,1) 12 (3,6) 8 (2,4) 1 (0,3) 1 (0,3) 2 (0,6) 20 (5,9) 5 (1,5) 34 (10,1) 28 (1,4) 36 (10,7) 41 (12,2) 34 (10,1) 8 (2,4) 18 (5,4) 9 (2,7) 14 (4,2) 48 (14,3)

95,3-99,0 1,0-4,6 29,8-40,3 40,8-51,7 6,6-13,2 37,9-48,8 2,3-6,9 35,9-46,7 45,2-56,2 5,9-12,2 3,2-8,4 2,1-6,5 8,9-16,2 3,9-9,4 0,8-4,2 0,0-1,6 1,6-5,8 1,4-5,4 0,7-3,8 11,5-19,5 0,0-1,6 0,2-2,6 18,3-27,5 0,7-3,8 0,8-4,2 1,9-6,2 1,0-4,6 0,0-1,6 0,0-1,6 0,1-2,1 2,3-6,9 0,5-3,4 7,1-13,9 5,6-11,8 7,6-14,6 8,9-16,2 7,1-13,9 1,0-4,6 3,2-8,3 1,2-5,0 2,3-6,9 10,7-18,5

visiones de los aos ochenta aparecan entre el 10 y el 15%29-31 y en la dcada de los noventa, alrededor del 5%16,32. Las manifestaciones clnicas varan dependiendo de la situacin inmunitaria del paciente13,14,17,23,33. En general, los pacientes con TARGA suelen tener formas semejantes a las de pacientes inmunocompetentes, mientras que los que no reciben dicha teraputica pueden tener lesiones ms recurrentes, intensas o crnicas, adoptar un patrn ulceroso y ser un criterio de sida13,14,17. En ocasiones coexisten con una infeccin por citomegalovirus, cuyo papel patognico en las lesiones ulcerosas es escaso, pero puede servir para la deteccin precoz de infeccin citomeglica sistmica grave34. Otro patrn posible es la denominada foliculitis viral, que tambin ocurre en pacientes inmunocompetentes y en otros inmunodeprimidos35.

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El 3,9% de nuestros pacientes tuvo infecciones por el virus de la varicela zoster, mientras que en las revisiones previas se situaba entre el 7 y el 15%16,29-32. En la actualidad, son raras las formas generalizadas y agresivas en pacientes con TARGA, pero hemos diagnosticado formas atpicas de patrn hiperqueratsico, ectimatoso o vesiculoso diseminado en pacientes con baja adhesin a la teraputica13,14,17,36 (fig. 2). Se ha descrito la aparicin de herpes zoster al comienzo del tratamiento con TARGA, al elevarse las cifras de CD4, lo que induce a pensar que es necesario cierto grado inmunitario para su desarrollo37. Martnez et al38 detectaron en 1998 un aumento de la incidencia de herpes zoster en pacientes que iniciaron protocolos de TARGA que contenan un inhibidor de la proteasa. La leucoplasia vellosa oral, inducida por el virus de Epstein-Barr, es prcticamente patognomnica de infeccin por el VIH, aunque aparece en otros enfermos inmunodeprimidos12-14,17. Se presenta en situaciones de grave inmunodeficiencia, por lo que es ms frecuente su aparicin en estadios avanzados12-14,17. Las series americanas cifran su frecuencia entre un 15 y un 16%13. En nuestro pas ha habido una clara disminucin de la prevalencia desde la introduccin de la TARGA, ya que segn los primeros trabajos su frecuencia era del 2030%16,29-32 y nosotros la hemos observado slo en un 3,3%28, por lo que es una de las manifestaciones que ms ha decrecido. En las revisiones previas a la TARGA el molluscum contagiosum apareca entre el 4 y el 9% de los pacientes infectados por el VIH16,29,31,32, mientras que en nuestra serie se ha presentado en el 3%28. En consonancia con su relacin con el grado de inmunodeficiencia, se ha citado la regresin de las lesiones con la TARGA, as como formas leves semejantes a las que observamos en los pacientes seronegativos37,39-42. Adems, se han citado foliculitis por molluscum en pacientes inmunodeprimidos35. En los enfermos cuyas lesiones no remiten con la TARGA, adems de las medidas clsicas, se ha utilizado con xito en los ltimos aos el imiquimod tpico43 y el cidofovir tpico o intravenoso44,45, si bien nuestra experiencia con esta ltima opcin ha sido poco satisfactoria. Otras infecciones cuya incidencia e intensidad han disminuido con la TARGA son las debidas al virus del papiloma humano (VPH)37. Sin embargo, en nuestra serie, a pesar de no observar formas tan intensas o resistentes a la teraputica como antes, las infecciones por el VPH son frecuentes, incluyendo las verrugas vulgares en el 12,2% de los casos, los condilomas acuminados en el 6,3% y la papulosis bowenoide en el 2,1%28. Entre las infecciones bacterianas, Staphylococcus aureus contina siendo la causa ms frecuente de infeccin cutnea y sistmica en estos enfermos, seguida por Pseudomonas aeruginosa12,14,17. Tambin hemos detectado una clara disminucin de las enfermedades de transmisin sexual (ETS) bacterianas, muy probablemente condicionada por los cambios en los hbitos sexuales que ha originado la infeccin

por el VIH. Si al principio de la pandemia los casos de sfilis se situaban entre el 15 y el 25%30,31, progresivamente fueron disminuyendo hasta ubicarse entre el 4 y el 6%16,29,31,32, y en nuestra revisin slo encontramos un 0,3%28. Las restantes ETS de origen bacteriano tambin han descendido drsticamente y slo hemos diagnosticado un caso entre nuestros pacientes. Entre las candidiasis, la ms frecuente contina siendo la oral, que en la mayora de las series es la manifestacin dermatolgica ms frecuente en la infeccin por el VIH, junto a la dermatitis seborreica12-14,17. En nuestra serie representa el 15,2% de los casos, mientras otras revisiones de nuestro pas previas a la aparicin de la TARGA la cifraban entre el 27 y el 55%16,29-32. La disminucin se debe a la mejora inmunitaria inducida por la teraputica antirretroviral, as como a la profilaxis con antifngicos imidazlicos que se utiliza en estos pacientes. La vulvovaginitis sigue siendo una manifestacin muy frecuente, mientras que el intertrigo y otras candidiasis superficiales son raras16,29,32. En nuestro medio encontramos una alta frecuencia de infecciones por hongos dermatfitos (23,6%), fundamentalmente debida a la elevada prevalencia de tinea pedis, presente en el 22,7% de nuestros casos28. Esto probablemente es debido a que uno de los objetivos de nuestro estudio era detectar alteraciones ungueales, lo que origin la exploracin sistemtica de los pies. Se diagnostic un 3,6% de casos de pitiriasis versicolor, cifra semejante a la de las publicaciones previas16,29-32. En los ltimos aos se tiende a englobar bajo el trmino de infecciones por Malassezia a las originadas por dichas levaduras, debido a la similitud de muchas de ellas y a la participacin de levaduras diferentes en ciertas entidades28. Se han implicado en la induccin de foliculitis, la etiopatiogenia de la foliculitis eosinoflica, la erupcin papulosa y pruriginosa del sida y la dermatitis seborreica28. La frecuencia de escabiosis en nuestra serie fue del 2,4%, mientras en las previas se citaba en torno al 5%16,32. Con la mejora del estado inmunitario de los pacientes han disminuido los casos de sarna noruega37. Tambin se ha implicado a caros del gnero Demodex, especialmente Demodex folliculorum, como inductores de prurito, en la etiopatogenia de la foliculitis eosinoflica, la erupcin papulosa y pruriginosa del sida y los cuadros semejantes a la roscea en nios28. Adems, se ha citado como responsable de foliculitis y lesiones papulonodulares en el tronco, la cara y el cuero cabelludo28. Parece que son necesarios ms datos para establecer con claridad su carcter patgeno, as como su participacin etiopatognica en ciertas enfermedades. El sarcoma de Kaposi es el tumor cutneo ms frecuente en la infeccin por el VIH, criterio de sida y la primera manifestacin cutnea que se detect en estos pacientes46,47. Dada su mayor prevalencia en varones homo y bisexuales, en los primeros aos se diagnosticaba en la mitad de los casos de EE.UU., mientras que actualmente dicha cifra ha descendido al 15%48. La frecuencia en nuestro pas es mucho menor, por el predoPiel 2002;17(2):57-67

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minio de usuarios de drogas por va parenteral, pero tambin se ha detectado una disminucin desde la introduccin de la TARGA. Si en la dcada de los ochenta apareca entre un 7 y un 15%29,31 de los enfermos, ahora lo hace entre el 1,5 y el 2%16,32. En los ltimos aos se ha avanzado mucho en el conocimiento de la etiopatogenia de esta entidad y existen mltiples evidencias del papel etiolgico del virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) o virus asociado al sarcoma de Kaposi49-55. Es un herpes virus gamma que se transmite predominantemente por va sexual52,54, cuyo papel en el sarcoma de Kaposi se apoya en la deteccin de anticuerpos en los pacientes con todos los tipos de sarcoma de Kaposi, en la seroconversin coincidiendo con el diagnstico, as como en la deteccin del ADN del virus en las clulas endoteliales, en las clulas fusiformes y en los leucocitos que infiltran el tumor, mediante microscopia electrnica, hibridacin in situ o PCR51,53,56. Este virus oncognico no slo est envuelto en el sarcoma de Kaposi, sino que tambin se ha detectado en los linfomas B, en la enfermedad de Castleman multicntrica y recientemente en el mieloma mltiple y la sarcoidosis, aunque en esta ltima no est bien documentado51,55,57. Desde la introduccin de la TARGA se ha producido una disminucin o estabilizacin significativa del sarcoma de Kaposi, que se apoya en los hallazgos clnicos, al haberse observado la regresin no slo de las lesiones cutneas sino tambin las de otros rganos37,58-60. Adems, diversos trabajos demuestran que la TARGA prolonga la supervivencia en pacientes infectados por el VIH con sarcoma de Kaposi, existiendo una correlacin entre la respuesta clnica y la mejora inmunitaria60,61. Al aumentar los linfocitos CD4 y disminuir la carga viral, se produce una regresin del sarcoma de Kaposi y de los anticuerpos frente al VHH-847. Adems, la TARGA, al disminuir las lesiones cutneas, reduce la carga viral del VHH-8 y, si la resolucin es total, la viremia se hace indetectable49. Todo esto ha condicionado un cambio en la actitud teraputica de esta neoplasia y la mayora de los autores estn hoy da de acuerdo en no utilizar otros tratamientos hasta despus de varios meses de haber comenzado la TARGA37. En los casos en que se requiera pueden emplearse los tratamientos clsicos, como la criociruga, la radioterapia, la vimblastina o el interfern intralesionales, el lser CO2 o el gel de alitretinona (9-cis-retinoico)46,62,63. Entre los tratamientos sistmicos, adems del interfern alfa o la cidovudina, se estn empleando con xito las antraciclinas liposomales, sobre todo la doxorrubicina, aunque tambin la daunorrubicina y los taxoles, especialmente el placlitaxel46,62,63. La dermatitis seborreica es el trastorno ms frecuente en todas las revisiones de la infeccin por el VIH, junto a la candidosis oral, y su incidencia aumenta con la duracin de la infeccin, al ser ms grave en pacientes muy inmunodeprimidos12-14. En nuestro pas se detect en la poca previa a la TARGA entre un 25 y un 35% de los pacientes16,29-32, mientras en nuestro estudio la hemos encontrado en un 43,3%28, por lo que parece que su frePiel 2002;17(2):57-67

cuencia no ha disminuido, aunque observamos formas menos intensas cuando mejora la situacin inmunitaria. La psoriasis no parece tener una mayor prevalencia en la poblacin infectada por el VIH, ya que aparece entre el 4 y el 5% de estos enfermos, pero se ha referido que es ms intensa que en el resto de la poblacin, sobre todo cuando aumenta la inmunodeficiencia, siendo ms frecuente la participacin articular12-14,30,64. La frecuencia de nuestra serie es semejante (un 4,2% de los casos28), aunque probablemente sean menos intensos que en la poca anterior. Como comentaremos ms adelante, la fototerapia es una buena opcin teraputica. El prurito y las dermatosis pruriginosas son muy frecuentes y desesperantes, tanto para el mdico como para el paciente, y tienen mltiples causas. Cuando un paciente con infeccin por el VIH refiere prurito debe ser explorado para descartar alguna de sus posibles etiologas12. Muchos pacientes tienen xerosis, sobre todo en estadios avanzados de la enfermedad, y lesiones secundarias al rascamiento, que se expresan como eccema asteatsico o numular, liquen simple crnico y lesiones de tipo prurigo12,14,17. Adems, el paciente infectado por el VIH puede tener prurito por su propia infeccin, habindose implicado al respecto mltiples factores etiopatognicos64. En nuestra serie hemos detectado una alta incidencia de prurito (10,7%), xerosis (12,2%) y eccemas diversos (10,1%). ALTERACIONES DEL FOLCULO PILOSEBCEO A pesar del gran nmero de trabajos que existen sobre las manifestaciones cutneas de la infeccin por el VIH, son muy pocos los que hacen referencia a las que se originan en el folculo pilosebceo. La mayora de las publicaciones se limitan a entidades aisladas, como la foliculitis eosinoflica y la tricomegalia de la pestaas, o hacen una breve referencia a las alteraciones foliculares en el contexto de otras manifestaciones cutneas. La revisin ms importante fue realizada por Sadick, en 199365, y el resto de las revisiones son incompletas66. Por ello, carecemos de una visin de conjunto de dichas alteraciones, as como de su frecuencia y su papel, tanto en el diagnstico como en el pronstico de la infeccin por el VIH. Hemos realizado una revisin exhaustiva de la bibliografa y hemos elaborado una clasificacin de las alteraciones foliculares que se detalla en la tabla II. Nosotros detectamos enfermedades del folculo pilosebceo en el 34,9% de los pacientes diagnosticados de infeccin por el VIH. Las enfermedades ms frecuentes fueron las foliculitis (14,3%) y el acn (10,8%)28 (tabla III). Foliculitis La foliculitis ms frecuente fue la eosinoflica (5,4%). Las causas infecciosas (bacteriana, hongos y Demodex) se detectaron en el 4,8% de los casos, mientras que las foliculitis aspticas (eosinoflica, esteroide y seudofoliculitis de la barba) ocurrieron en el 6%. En el 3,9% de los pacientes no se pudo determinar la causa, por lo que se clasificaron como foliculitis indeterminadas28 (tabla III).

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TABLA II. Alteraciones del folculo pilosebceo en la infeccin por el VIH

Foliculitis Infecciosas y parasitarias Bacteriana Mictica: Pityrosporum (Malassezia) Candidsica Demodex Viral Inflamatorias (aspticas) Eosinoflica Otras: Necrosante Perforante Alopecias Efluvio telgeno: agudo/crnico Alopecia por frmacos Alopecia areata Otras alopecias: Sndrome del cabello angeno suelto Miscelnea Hipertricosis Tricomegalia de las pestaas Alteraciones del tallo piloso Alteraciones del color: canicie prematura Tricorrexis nudosa Alisamiento del cabello Alteraciones por inhibidores de la proteasa Infecciones fngicas Tinea capitis Otras Oclusin folicular Acn Pitiriasis rubra pilaris Sndrome de oclusin folicular Roscea

Figura 3. Foliculitis eosinoflica asociada a infeccin por el VIH. Lesiones ppulo-pustulosas y urticariformes diseminadas por el tronco.

61 TABLA III. Enfermedades del folculo pilosebceo diagnosticadas en la muestra de pacientes con infeccin por VIH
N (%) IC DEL 95%

Figura 4. Foliculitis eosinoflica. Infiltrado polimorfo, con predominio de eosinfilos, que rodea e infiltra el folculo pilosebceo.

Enfermedad folculo Total Foliculitis Total Eosinoflica Bacteriana Demodex Pityrosporum Cndida Esteroide Indeterminada Seudofoliculitis Alopecias Total Alopecia areata Efluvio telgeno Agudo Crnico Alopecia cicatricial Acn Total Vulgar Otros Hidradenitis Queratosis folicular Comedones Hipertricosis Roscea Nevos sebceo

117 (34,9) 48 (14,3) 18 (5,4) 12 (3,6) 1 (0,3) 1 (0,3) 2 (0,6) 1 (0,3) 13 (3,9) 1 (0,3) 17 (5,1) 4 (1,2) 12 (3,6) 7 (2,1) 5 (1,5) 1 (0,3) 36 (10,8) 31 (9,3) 5 (1,5) 8 (2,4) 3 (0,9) 1 (0,3) 6 (1,8) 15 (4,5) 1 (0,3)

29,8-40,3 10,7-18,5 3,2-8,4 1,9-6,2 0,0-1,6 0,0-1,6 0,1-2,1 0,0-1,6 2,1-6,5 0,0-1,6 3,0-8,1 0,3-3,0 1,9-6,2 0,8-4,2 0,5-3,4 0,0-1,6 7,6-14,6 6,4-12,9 0,5-3,4 1,0-4,6 0,2-2,4 0,0-1,6 0,7-3,8 2,5-7,3 0,0-1,6

Nuestros datos contrastan con los de la mayora de las revisiones sobre manifestaciones cutneas de la infeccin por el VIH, que consideran que la foliculitis ms frecuente es la bacteriana, mientras que la eosinoflica es una entidad rara, aunque hay pocas revisiones sobre foliculitis y la mayora extrapolan los datos de la foliculitis bacteriana al resto de ellas14,17,23,65,67,68. Sin embargo, en una magnfica revisin, Fearfield et al, en 199969, llegan a la conclusin de que la mayora de las foliculitis pruriginosas en el paciente con infeccin por el VIH corresponde a foliculitis eosinoflicas y el resto a diversas foliculitis infecciosas o parasitarias. La foliculitis eosinoflica de estos pacientes fue descrita en 1986 por Soeprono et al70, e individualizada por Rosenthal et al en 199171, quienes la denominaron foliculitis eosinoflica asociada a la infeccin por el VIH. Sus caractersticas clinicopatolgicas estn bien definidas71-80 (figs. 3 y 4). A pesar de ser la foliculitis ms frecuente de nuestra serie, en los ltimos aos se insiste en que est disminuyendo desde la introduccin de la TARGA72, hecho que nosotros corroboramos, ya que el mayor nmero de diagnsticos se realiz en el primer ao del estudio, cuando se estaba introduciendo la terapia antirretroviral. El sexo predominante en esta entidad ha sido objeto de controversia, ya que todos los pacientes de la serie
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de Rosenthal eran varones71, lo que provoc que algunos autores se atribuyeran la comunicacin del primer caso en mujeres73,81,82. En nuestro estudio existe un predominio en los varones (3,5/1), pero slo es una expresin de lo que ocurre en la poblacin infectada por el VIH estudiada28. El mecanismo de transmisin de la infeccin por VIH tambin expresa el de la poblacin estudiada; as, en los pases anglosajones los homosexuales eran la poblacin predominante estudiada71, mientras que en Espaa eran los usuarios de drogas por va parenteral80. Nuestros hallazgos confirman, como los de otros autores14,71,72,80, que es una enfermedad que aparece en estadios avanzados de la infeccin por el VIH, por lo que es un marcador de mal pronstico y de riesgo para contraer infecciones oportunistas. Al comparar estadsticamente los pacientes de nuestra serie que tenan una foliculitis eosinoflica con aquellos que no la padecan, comprobamos que el perfil de riesgo para padecer foliculitis eosinoflica viene definido por pertenecer a categoras avanzadas de los CDC, ser caso de sida, tener una carga viral elevada y un nmero de linfocitos CD4 bajo, tras determinarse que el factor de riesgo ms importante para padecer una foliculitis eosinoflica es la cifra de linfocitos CD4 y que el riesgo aumenta conforme disminuyen estas clulas28. Otro objeto de controversia ha sido su etiopatogenia. En la actualidad, la mayora de los autores supone que se trata de una respuesta inflamatoria peculiar, que aparece en estadios avanzados de la infeccin, frente a un antgeno folicular de origen desconocido14,72,79. Se ha sospechado que podra tratarse de un agente infeccioso, como Demodex folliculorum69,72,83, Malassezia76,80, Staphylococcus79,84, Pseudomonas84, Corynebacterium, o de ndole diversa, como factores quimiotcticos de la glndula sebcea69,79,85. En diversos trabajos se ha otorgado un papel etiopatognico predominante a estos agentes76, al ser observados en los cortes histolgicos o responder a la teraputica especfica y se han confundido foliculitis originadas por ellos con foliculitis eosinoflicas. Aunque es posible que se observen en las biopsias o participen en el desencadenamiento de la foliculitis eosinoflica, debemos ser estrictos a la hora de catalogar cada uno de los casos. As, para definir una foliculitis eosinoflica asociada al VIH es necesario seguir unos criterios de estudio que han sido bien descritos en la bibliografa72. Aunque las manifestaciones clnicas son habitualmente claras, en ocasiones es imposible diferenciarla de otras foliculitis pruriginosas69. Los hallazgos histolgicos son indistinguibles de otras foliculitis eosinoflicas y, a veces, otras foliculitis de origen infeccioso (micticas o bacterianas) pueden presentar un patrn histopatolgico muy semejante69,72,74,83, por lo que Ackerman86 considera que el trmino foliculitis eosinoflica es desafortunado y no se puede considerar como una entidad, sino como un hallazgo histolgico que aparece en diferentes entidades. Nunca hay que olvidar la valoracin de los hallazgos de laboratorio, como la eosinofilia, la elevacin de la IgE y la negatividad del cultivo tisular para hongos y bacterias72.
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Una de las consecuencias del desconocimiento de su causa y de las hiptesis propuestas es la utilizacin de mltiples y dispares teraputicas69,72,73,76,80,83,85,87-89. En nuestra experiencia, siempre hay que tener presente la posible remisin espontnea de la enfermedad87 y la desaparicin de la misma y de sus brotes con la TARGA72, aunque al principio sta puede producir una reactivacin paradjica79. Nosotros hemos obtenido buenos resultados con esteroides tpicos, isotretinona oral y, sobre todo, con la fototerapia UVB. Respecto a la fototerapia, no existe acuerdo sobre si debe usarse PUVA o UVB en los pacientes con infeccin por el VIH, aunque la mayora de los casos se han tratado con UVB, porque existen ms estudios clnicos con dicha terapia90. Debido a su efecto inmunosupresor se sugiri que la fototerapia podra conllevar riesgos en estos pacientes, por lo que se ha empleado con cautela. Esta actitud se ha sustentado en estudios in vitro y en animales91,92, pero los datos actuales en seres humanos sugieren que no existen riesgos con los protocolos de UVB o PUVA, ya que no hay ningn estudio que haya demostrado una inmunodepresin capaz de provocar manifestaciones clnicas, y los valores de clulas CD4 o la carga viral no se modifican con ninguna de dichas teraputicas91,93,94. La eficacia de la fototerapia UVB en la foliculitis eosinoflica asociada al VIH ha sido puesta de manifiesto en diversos trabajos82,91,95-97 y nosotros la hemos comprobado al conseguir la remisin de las lesiones con pocas sesiones y dosis acumulativas bajas. Asimismo, hemos confirmado que no existen modificaciones en la carga viral ni en las cifras de linfocitos CD4 antes ni despus del tratamiento, por lo que consideramos que es una opcin teraputica eficaz y segura28. Desde la introduccin de la TARGA se ha citado en mltiples ocasiones la aparicin de brotes de foliculitis eosinoflica al comienzo de dicha teraputica, cuando se elevan las cifras de clulas CD441. Este hecho no slo se observa en esta entidad, sino en otras foliculitis, por lo que Bouscarat et al98 las han denominado foliculitis inflamatorias de la recuperacin inmunitaria. Respecto a las foliculitis infecciosas, casi todos los autores consideran que la foliculitis bacteriana es la ms frecuente en enfermos infectados por el VIH14,17,65. Sin embargo, en nuestra serie fue la tercera causa en orden de frecuencia, detectndose en un 3,6% de los casos28 (tabla III). En consonancia con lo citado por otros autores, Staphylococcus aureus fue el germen aislado con mayor frecuencia, seguido por Pseudomonas aeuruginosa. Otros grmenes descritos como inductores de foliculitis son algunos agentes comensales, como Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas cepacea y Micrococcus14,17,99, cuyo papel debe ser determinado mediante estrictos parmetros. Entre las foliculitis infecciosas no bacterianas destacan las foliculitis fngicas (candidsicas o por Malassezia) y las inducidas por Demodex. Del mismo modo que comentbamos en la etiopatogenia de la foliculitis eosinoflica asociada al VIH, para aceptar la implicacin patognica de agentes comensales no slo es necesaria su

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observacin microscpica, sino que adems es precisa su presencia en un nmero aumentado, la induccin de una reaccin inflamatoria y, sobre todo, la respuesta a la teraputica28. Alopecias La mayora de las alopecias en la infeccin por el VIH corresponde a efluvios telognicos65,100,101, aunque se ha descrito tambin alopecia areata102-105, alopecias por frmacos106,107 y otras ms raras, como el sndrome del cabello angeno suelto65. Un 5,1% de nuestros pacientes fue diagnosticado de alopecia y la mayora (3,6%) correspondi a efluvios telognicos, especialmente en su forma aguda (2,1%) y con menor frecuencia en las crnicas (1,5%)28 (tabla III). En nuestra experiencia existen diferencias entre las formas agudas y crnicas con respecto a su etiologa, sus manifestaciones clnicas y su evolucin, pero no observamos los hallazgos histolgicos caractersticos del efluvio telognico en la infeccin por el VIH, que haban sugerido Smith et al62 en 1996. El primer motivo de consulta de algunas mujeres ha sido la cada de cabello con patrn de efluvio telognico agudo, y su valoracin adecuada, unida a la de otros signos, llev al diagnstico de una infeccin por el VIH antes oculta. La mayora de las alopecias desencadenadas por frmacos corresponde a efluvios telognicos y otras se han confundido con alopecias areatas106. El frmaco antirretroviral ms implicado en la induccin de alopecia es el indinavir que, por su efecto semejante a los retinoides, provoca alteraciones ms evidentes en el vello corporal que en el cuero cabelludo106,107. Aunque se afirm que la alopecia areata era ms frecuente en la infeccin por el VIH e incluso que estaba relacionada fisiopatolgicamente103,105, la mayora de los autores considera que no lo es ni difiere de la del resto de la poblacin104, hecho comprobado por nosotros al diagnosticar slo 4 casos (1,2%) (tabla III). Hipertricosis (tricomegalia) de las pestaas La hipertricosis o tricomegalia de las pestaas fue descrita casi al unsono por Janier108 y Casanova109 en 1987, aunque este ltimo fue el primero que la relacion con la infeccin por el VIH. Consiste en un crecimiento exagerado de las pestaas, a veces asociado a hipertricosis malar y de las cejas, que aparece en estadios avanzados de la infeccin, por lo que se ha considerado un factor de mal pronstico109-112. No es exclusiva de la infeccin por el VIH, ya que puede ocurrir en otros cuadros congnitos o adquiridos110,112. Se desconoce su etiopatogenia, aunque se piensa que la causa ms probable es la desnutricin proteicocalrica que aparece en estadios avanzados de la infeccin111. Nosotros no hemos encontrado ninguna correlacin entre el mayor tamao de las pestaas, los valores bajos de CD4 ni la elevacin de la carga viral. Tampoco hemos advertido diferencias entre los diversos tamaos y la categora CDC y, muy al contrario, hemos constatado que los pacientes con criterios de sida tenan un tamao me-

nor de sus pestaas, lo que contradice lo descrito previamente en la bibliografa. Todo ello nos hace sospechar que los casos que cursan con hipertricosis de las pestaas son aislados y excepcionales, aunque es probable que la TARGA haya evitado el crecimiento de las mismas, como ocurri en otros pacientes al iniciar la terapia con cidovudina o al mejorar su situacin inmunitaria109,112. Oclusin folicular: acn, erupciones acneiformes y pitiriasis rubra pilaris Se ha citado que cuadros de acn, que los pacientes padecan antes de la infeccin por el VIH, empeoraban o se reactivaban durante la enfermedad, as como el comienzo tardo de las lesiones acneicas coincidiendo con la infeccin y la aparicin de formas graves de acn durante su evolucin68,113. Sin embargo, en nuestro estudio no hemos encontrado datos que apoyen estas afirmaciones, ya que el acn tiene un curso semejante al de la poblacin sin infeccin por el VIH y la edad es el factor que ms condiciona su presencia. Entre los cuadros de oclusin folicular, el ms frecuente fue el acn (10,8%), seguido por la hidradenitis supurativa (2,4%)28 (tabla III). Si seguimos la tendencia actual de incluir la hidradenitis como una forma de acn denominada acn inverso114, los casos de acn se elevaran al 12,5%. Se han descrito casos de acn asociados a otros fenmenos de oclusin folicular, siendo los ms caractersticos la pityriasis rubra pilaris, que es diferente a las de las formas previamente descritas, por lo que algunos autores la denominan como el tipo VI de la clasificacin de Griffiths115-118 y, por ltimo, el denominado sndrome de oclusin folicular asociado a la infeccin por el VIH119-121, que asocia pityriasis rubra pilaris, acn, liquen espinuloso e hidradenitis supurativa. TOXICODERMIAS Las toxicodermias tienen una incidencia muy elevada en los pacientes infectados por el VIH, debido a la gran cantidad de frmacos a los que estn expuestos y posiblemente por una especial predisposicin122-124. Si bien antes de la TARGA el cotrimoxazol, otras sulfamidas y los antibiticos betalactmicos eran los frmacos implicados con mayor frecuencia en las toxicodermias, en la actualidad, segn los resultados de nuestra serie, es posible que los antirretrovirales hayan desplazado a los anteriores. Los antirretrovirales pueden originar diversas manifestaciones, como exantemas y reacciones de hipersensibilidad, efecto similar al de los retinoides orales, lipodistrofia, dermatosis de reconstitucin inmunitaria y toxicodermias por interacciones medicamentosas. Los exantemas y reacciones de hipersensibilidad son semejantes a los inducidos por otros frmacos y pueden variar desde procesos leves exclusivamente cutneos, como exantemas morbiliformes maculopapulares o cuadros urticariformes, hasta formas graves con compromiso sistmico, como sndromes de hipersensibilidad, sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica
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Figura 5. Paroniquia crnica en un paciente tratado con indinavir.

Figura 6. Ginecomastia dolorosa como expresin de lipodistrofia en un enfermo tratado con TARGA.

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txica. Algunos cuadros son leves y autorresolutivos, por lo que permiten mantener la terapia, mientras otros obligan a cambiar la asociacin de frmacos en su totalidad. La nevirapina es el antirretroviral que induce con mayor frecuencia toxicodermias (entre el 16 y 48% segn las series)125,126, seguido por efavirenz (18%)127 y abacavir (18%)128. Este ltimo puede producir reacciones de hipersensibilidad muy graves y originar la muerte del paciente128-132. El efecto similar al de los retinoides orales se produce de forma exclusiva con el indinavir133-135, aunque no hay experiencia de si otros inhibidores de la proteasa de reciente introduccin, como el lopinavir, lo pueden inducir. Las manifestaciones ms frecuentes son la queilitis descamativa o erosiva y la xerosis cutnea, que puede cursar con o sin eccema asteatsico136-138 o, ms raramente, como una ictiosis adquirida136. La paroniquia inducida por indinavir no tiene caractersticas morfolgicas especficas y sigue un curso crnico y recurrente, con afeccin de los dedos de las manos y los pies136, pudiendo evolucionar hacia un enclavamiento ungueal, la formacin de tejido de granulacin y la distrofia de las uas136,137,139-144 (fig. 5). En nuestra experiencia el indinavir es la causa ms frecuente de paroniquia en los pacientes infectados por el VIH, aunque el diagnstico conlleva la exclusin de otras causas de paroniquia136. Otras manifestaciones asociadas al efecto retinoide son el incremento del prurito y de las lesiones de tipo prurigo, as como la alopecia corporal y del cuero cabelludo106,107 y el rizamiento del cabello previamente liso145,146. Se desconoce la patogenia de este cuadro, aunque se ha sugerido que los inhibidores de la proteasa107,134,139,144,145 podran interferir el metabolismo de los retinoides. Si las manifestaciones son muy intensas, la nica solucin es sustituir el indinavir por otros inhibidores de la proteasa o por inhibidores de la transcriptasa inversa. Aproximadamente un ao despus de la introduccin de la TARGA en los EE.UU. se comunicaron casos de obesidad abdominal, hipertrofia mamaria y, posteriormente, otros que cursaban con obesidad central y prdida de grasa perifrica (fig. 6). Inicialmente se relacionaron con el indinavir y despus con todos los inhibidores
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de la proteasa, aunque tambin aparecen en pacientes que nunca recibieron estos frmacos, por lo que tambin se relacionaron con los inhibidores de la transcriptasa inversa. La lipodistrofia o la redistribucin de la grasa corporal ha vuelto a estigmatizar a los pacientes infectados por el VIH y constituye un nuevo problema que puede condicionar el cumplimiento de la teraputica y que es objeto de una intensa investigacin en la que hay ms preguntas que respuestas, ya que ni siquiera existe una clara definicin del sndrome, de su frecuencia ni de los factores etiopatognicos implicados147-149. Desde el punto de vista clnico, sus principales caractersticas son la prdida perifrica de la grasa subcutnea, o lipoatrofia, que afecta a la cara, las nalgas y las extremidades, y la acumulacin de grasa central, o lipohipertrofia (grasa visceral, abdominal, mamaria, dorso del cuello y aparicin de lipomas). Son frecuentes las alteraciones metablicas, como la hiperlipidemia y la resistencia a la insulina150-157. La recuperacin de la funcin del sistema inmunitario despus de iniciar la TARGA puede llevar a la aparicin o a la reactivacin aparentemente paradjica de enfermedades hasta ese momento inaparentes, posiblemente porque la repuesta inflamatoria es necesaria para la expresin de la enfermedad. Entre las dermatosis que pueden aparecer con la reconstitucin inmunitaria destacan el herpes zoster38,158, la foliculitis eosinoflica13,14,79 y otras foliculitis98. Adems, se han citado micobacteriosis atpicas159,160, lepra tuberculoide160 y alopecia areata asociada a la enfermedad de Graves-Basedow161. Por ltimo, no hay que olvidar las toxicodermias inducidas por interacciones medicamentosas, ya que los inhibidores de la proteasa son tambin inhibidores del sistema enzimtico del citocromo P450, pueden aumentar los valores plasmticos de los numerosos frmacos que se metabolizan por esa va y, por consiguiente, favorecer sus efectos adversos. Entre los frmacos que pueden originar interaccin destacan la carbamacepina, la fenitona, el cetoconazol, el cotrimoxazol y los macrlidos. Las interacciones farmacolgicas son tan numerosas y complejas que es imprescindible la consulta bibliogrfica y de las fichas tcnicas para evitar reacciones adversas o alteraciones en la eficacia de dichos medicamentos162-164.

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Una vez revisadas las manifestaciones cutneas actuales de la infeccin por el VIH, extraemos la conclusin de que la situacin ha cambiado ostensiblemente en los pacientes tratados con TARGA, de forma paralela a su situacin general, pero nada ms lejos que pensar que han desaparecido, por lo que los dermatlogos debemos volver a adaptarnos a las nuevas circunstancias y conocer detalles ms sutiles de las dermatosis de la infeccin, as como los efectos adversos derivados de la terapia antirretroviral, para seguir contribuyendo al manejo de los enfermos, sin olvidar que en esta poca algunos pacientes pueden presentar cuadros cutneos semejantes a la etapa previa a la TARGA. BIBLIOGRAFA
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