Disciplina de Epidemiologia 1.

Aula 28/02/02

A epidemiologia a cincia bsica da sade pblica.

: 1 Uma cincia bsica quantitativa que se centra num conhecimento operativo de probabilidades, estatstica e metodologia de investigao. 2 Um mtodo de raciocnio causal baseado na formulao e teste de hipteses referentes ocorrncia e preveno da morbilidade e da mortalidade. 3 Um instrumento na aco concertada para promover e proteger a sade do pblico, tendo por base a cincia , o raciocnio causal e uma dose de senso comum prtico.

Metodologia e Estratgias de Interveno da Epidemiologia

Cincia - possui um corpo de conhecimentos - aplica o mtodo cientfico O mtodo cientfico Implica:

Observao exacta Interpretao racional Explicao racional - inteligente - sensata

Sistematizao cientfica Epidemiologia

Epi sobre, em cima Demos povo Logos tratado, estudo, palavra, discurso Estudo do que afecta a populao. Cincia do que se abate sobre o povo.

A Epidemiologia na Histria
Hipcrates Faz a 1. Aproximao Cientfica Ecolgica. A interaco entre organismo e o meio ambiente faz-se a partir de 3 elementos: lugares; ar; gua. na base desta fundamentao que Hipcrates explica a origem das doenas. Jonh Graunt (1623-1697) Levantamentos de Estatstica Mdica Faz a anlise numrica da mortalidade, associando os dados dos registos paroquiais aos fenmenos mrbidos. Observaes Naturais e Polticas sobre as Contas da Mortalidade Obra Percival Pott (sc. XVII) Estudou a incidncia e as causa de cancro de escroto nos limpachamins. *Johann Peter Frank (1745-1821) Poltica mdica: controle e vigilncia das doenas; responsabilidade do estado; imposio de regras de higiene individual e para o povo; estabeleceu as 1. relaes pobreza/doena. *Edwin Chadwick (1800-1890) Preocupou-se com o saneamento bsico dos aglomerados populacionais e com as relaes da doena/pobreza em comunidades de trabalhadores.
(fotocpia O Ciclo Econmico da Doena)

John Snow (1813-1858) O Pai da Epidemiologia Teoria microbiana na transmisso da clera (Londres) Aplicou um mtodo sistemtico investigao causal da doena, que consistia: diagnstico, distribuio espao-temporal, inquritos; anlise, estudo das causas, recomendaes; relatrio.

*Louis Pasteur (1822-1895) - Isolou e identificou inmeras bactrias - Trabalhos pioneiros de imunologia ( Ex.: princpio da pasteurizao, desenvolveu a vacina anti-rbica) Sculo XX Golberg (1915) Estudo da pelagra. Wade Hamton Frost Estudos sobre a difteria, tuberculose e poliomielite; 1. estudos sobre o cancro do pulmo. Bradford Hill; R. Doll (Inglaterra) e Hamond et all (EUA) Estudo das implicaes do tabaco na sade, atravs da identificao de factores de risco. feito tambm o estudo da trombose das coronrias Inqurito Framingham (Massachusetts). Contribuio para a descoberta de: o factores causais; o estados mrbidos no infecciosos. John Ryle (1943) Prof. de medicina em Oxford

1. Revoluo Epidemiolgica A medicina social interessa-se por todas as doenas prevalentes, incluindo afeces cardacas, reumatismais, cancro, psiconeuroses e as consequncias dos acidentes. Todas elas, com a sua epidemiologia prpria e associadas a factores sociais e ocupacionais devem ser identificados em em princpio todas devem ser controlveis ou mesmo evitveis em maior ou menor grau. 2. Revoluo Epidemiolgica ( Dcada de 60) Os princpios e mtodos epidemiolgicos aplicam-se em extenso e profundidade s doenas mais frequentes e nas regies e grupos mais desenvolvidos.

Evoluo do Conceito de Epidemiologia

(Sc. XX) Frost (1927) Cincia das doenas infecciosas entendidas como fenmeno de massas baseada no estudo da sua histria natural e sua propagao, com apoio numa determinada filosofia...
(doenas infecciosas as que matavam mais)

Greenwood (1934) Estudo da doena como fenmeno de massas.

(inclui todas as doenas)

Maxcy (1951) Ramo da medicina que estuda as relaes entre os diferentes factores que determinam a amplitude e a propagao na colectividade humana de uma doena ou de um estudo filosfico definido. Morris (1975) Cincia fundamental da medicina preventiva e da comunitria. OMS Estudo de acontecimentos num populao apontando caminhos para a sua compreenso e controlo. a disciplina bsica para os cuidados de sade comunitrios. Utiliza instrumentos ou tcnicas vindas da estatstica, demografia e das cincias clnicas e sociais. A epidemiologia relaciona os acontecimentos com a populao, espao e tempo.

Resumo.....
Epidemiologia mbito Disciplinar ao Longo dos Tempos
Estudo de patologias transmissveis ( tuberculose, febre tifide, varola,...).
(eram estas que matavam mais, no tinham preveno nem tratamento) (Avano da tecnologia, progresso, melhores condies de vida)

Patologias degenerativas (esperana de vida) Ex.: cardiopatias, tumores, situaes cardiovasculares,...

(Stress)

Doenas sociais e crnicas Infecto contagiosas ( SIDA, Hepatite B, Tuberculose pulmonar) A epidemiologia tem mbito disciplinar: Clnica Estatstica Medicina social.

2 Aula - 7/02/02

Utilizaes da Epidemiologia
1 Planeamento de polticas e programas 2 Tomar decises individuais 3 completar o quadro clnico 4 Procurar as causas 5 Prevenir a doena

Planeamento de polticas e programas

Para determinar polticas apropriadas de sade e planear correctamente os programas deve-se avaliar a sade da populao. necessrio determinar se os servios de sade esto disponveis, se so acessveis, eficazes e eficientes. necessrio responder a algumas perguntas como: - Quais so os problemas de sade presentes e potenciais da comunidade? - Onde se localizam? - Quais so as caractersticas da populao em risco? - Alguns problemas de sade esto a diminuir ou a aumentar? Os mtodos epidemiolgicos aplicados correctamente a estes problemas podem fornecer respostas de modo a que o pessoal de sade possa tomar decises informadas e estabelecer planos de sade apropriados.

Tomar decises individuais

As pessoas podem no epidemiolgica no seu dia-a-dia. se aperceber que usam informao

Completar o quadro clnico

Os epidemiologistas podem contribuir para a compreenso do quadro clnico e histria natural da doena, atravs: - estudar a histria de sade de uma populao e a ascenso e queda das doenas e alteraes nas suas caractersticas; - fazer diagnstico de sade a nvel comunitrio e da situao das pessoas, medir as dimenses actuais e a distribuio das

perturbaes de sade, em termos de prevalncia, incidncia, morbilidade e mortalidade; - estudar os efeitos dos servios de sade tendo em vista a sua melhoria, descrever as necessidades e a procura (etc); - estimar, a partir das experincias de grupo, os ricos individuais e as alteraes das doenas, acidentes e deficincias; - completar o quadro clnico de doenas crnicas e infecciosas e descrever a sua histria natural; - identificar sndromas atravs da descrio, na populao da distribuio, associao e dissociao dos fenmenos clnicos; - procurar causas de sade e doena, estudando a incidncia em diferentes grupos, definidos de acordo com a sua composio, experincia, comportamento e interaco com o ambiente.

Procurar as causas
Muitas investigaes epidemiolgicas dedicam-se procura de causas, factores que influenciam o risco, de forma a serem tomadas medidas de sade pblica apropriadas.

Prevenir a doena
A epidemiologia tem sido referida como a cincia da preveno. (Green 1990) A aplicao dos dados epidemiolgicos permite-nos tomar e planear aces de preveno ou de alteraes perante a doena e outras condies de sade indesejveis. Um paradigma da preveno separa as actividades em 3 nveis de preveno: Primria Secundria Terciria.

Mtodos da Epidemiologia
A epidemiologia usa vrios mtodos, ou instrumentos para estudar a sade pblica. Os 4 mtodos bsicos so: 1 a vigilncia em sade pblica 2 a investigao de doenas 3 os estudos analticos 4 a avaliao de programas

A vigilncia em sade pblica

Vigilncia implica a recolha sistemtica, a anlise, a integrao e a difuso de dados de sade numa base de continuidade. (Thacker 1988) Os principais tipos e fontes de dados, relevantes para a vigilncia sanitria, incluem os seguintes: - estatsticas de mortalidade; - estatsticas de morbilidade; - relatos de epidemias; - relatrios de investigao laboratoriais; - relatrios de investigao de casos; - inquritos especiais (ex.: internamentos hospitalares); - informao sobre reservatrios animais e vectores; - dados demogrficos; - dados ambientais. Os departamentos de sade pblica usam as actividades de vigilncia para monitorizar a sade das suas comunidades. As actividades de vigilncia fornecem uma base factual a partir da qual os departamentos podem estabelecer prioridades, planear programas e tomar as devidas atitudes para promover e proteger a sade dos seus cidados.

A investigao de doenas
O objectivo prioritrio da investigao de um surto de doena : controlar e prevenir a doena adicional. A investigao de um surto de doena envolve o cumprimento dos seguintes objectivos: - estabelecer ou verificar o diagnstico dos casos declarados e identificar o agente etiolgico especfico responsvel; - confirmar a existncia de um surto ou de uma epidemia; - descrever os casos epidmicos ou do surto de acordo com as variveis tempo, lugar e pessoa; - identificar a fonte do agente e o seu modo de transmisso, incluindo os veculos especficos, os vectores e as vias que pudessem estar implicadas; - identificar populaes susceptveis que esto em risco aumentado de exposio ao agente.

Os estudos analticos
Os epidemiologistas necessitam de estar familiarizados com os aspectos relativos ao desenho, conduo, anlise e interpretao de um estudo analtico. A adequada conduo de um estudo requer que se assegurem autorizaes e aprovaes, interpretao de registos, recrutamento e entrevista dos participantes, recolha e armazenamento de espcimens e tratamento de dados.

A avaliao de programas
A avaliao visa: - a efectividade - a eficincia A efectividade refere-se capacidade de um programa produzir no campo os resultados pretendidos ou esperados. A efectividade difere da eficcia, que a capacidade de produzir resultados sob condies ideais. A eficincia refere-se capacidade de um programas produzir os resultados pretendidos com o mnimo dispndio de tempo e recursos.

TIPOS BSICOS DA EPIDEMIOLOGIA Epidemiologia Descritiva Epidemiologia analtica Epidemiologia experimental

Epidemiologia Descritiva Estuda a distribuio das doenas e agravos sade, e avalia a sua importncia a partir de dados estatsticos (formulao de hipteses etiolgicas). Descrio: - Quantos so os afectados? - Onde? - Quando?
Estuda: - Pessoas

- Lugar - Tempo Variveis relacionadas com a pessoa Muitos atributos da pessoa permitem a sua identificao / diferenciao em relao aos outros, so includos nos estudos, tais como: Idade, sexo, estado civil Nvel scio econmico, ocupao, habilitaes literrias, sinais exteriores de riqueza Caractersticas tnicas raa, cultura, religio, local de nascimento Estilos de vida hbitos alimentares, alcolicos, tabagicos, consumo de drogas, actividade fsica Caractersticas fsicas peso, estatura, grupo sanguneo Outras variveis idade dos pais, dimenso da famlia, posio na ordem dos nascimentos, etc.

3 Aula de Epidemiologia 14 de Maro de 2002

Lugar variveis relacionadas com o espao ou local:

a) Variveis geogrficas b) Variveis geopolticas c) Variveis poltico - administrativas

a) Variveis Geogrficas
1 factores ambientais: Naturais: localizao (altitude, latitude), relevo, hidrografia, vegetao, clima, fauna. Artificiais: tipo de habitao, organizao do espao urbano, destruio da paisagem, emisso de poluentes, condies adversas nos locais de trabalho. 2 factores populacionais: Demogrficos: estrutura, migraes, emigraes, variaes urbana, rural, litoral e interior. Sociais: organizaes sociais, familiares ou comunitrias, local de residncia.

b) Varveis Geopolticas
Ter em conta as diferenas: Poltico culturais Qualidade das informaes estatsticas Acessibilidade aos servios de sade Nveis de certeza nos diagnsticos de doenas Semntico c) Variveis Poltico administrativas (comparaes internacionais) Aldeias Vilas Cidades Regies

Tempo
O estudo da ocorrncia das doenas, pressupe a caracterizao com base temporal, exprimindo-se normalmente: Dias; Semanas; Meses; Anos; Dcadas

Variaes:

tendncias seculares cclicas

EPIDEMIOLOGIA ANALTICA Estuda a provvel associao entre factor de risco suspeito e a doena nos indivduos, a partir das hipteses etiolgicas.

Verificao das hipteses *Estudos retrospectivos (caso-controlo) - referem-se ao passado *Estudos prospectivos - referem-se ao futuro
1 exemplo: o estudo de um grupo de pessoas com doena e ou grupos sem doena para poder comparar. 2 lcool e cirrose heptica: grupo de 100 pessoas com caractersticas idnticas e submet-las a um factor que quero estudar, poe exemplo beber 2 litros de vinho por dia e segui-lo durante 10 anos e um grupo sem beber e depois chegar relao entre o vinho e a cirrose heptica. EPIDEMIOLOGIA EXPERIMANTAL Planeamento e execuo de experincias em que seja possvel controlar os factores actuantes nos indivduos em estudo, quer por, confirmar hipteses anteriores, quer por efectuar estudos novos. Exigem estudos de interveno: * Ensaios clnicos * Estudos de interveno comunitria

Concluso:

- Mtodo epidemiologico / cientifico - Epidemiologia como cincia Objecto Finalidade Metodologias prprias - Especificidade Especificidade descritiva Especificidade analtica Especificidade experimental

Sistemas de Informao em Sade A OMS referenciou as seguintes fontes principais de dados de vigilncia: Estatstica de mortalidade Estatstica de morbilidade Relatos de epidemias Relatrios de utilizao de laboratrios (incluindo os resultados das provas laboratoriais) Relatrios de investigao de epidemias Inquritos especiais ( ex. internamentos hospitalares, registo de doenas e inquritos) Informao Dados demogrficos Dados ambientais Dados de Mortalidade Estatsticas vitais: As estatsticas vitais (demogrficas) incluem dados sobre: Nascimentos bitos dados obtidos no registo civil Casamentos e divrcios Dados Mdicos = legais Mdicos legistas (delegado de sade) ou magistrados podem fornecer informao sobre mortes sbitas ou inesperadas. Esses relatrios incluem pormenores acerca da causa e natureza do bito que no se encontram nas certides de bito. Dados de Morbilidade Declaraes obrigatrias de doena ( o mdico obrigado para que fique registado para efeitos de estatstica e outros). Dados Laboratoriais Podem ou no fazer parte do sistema de declarao obrigatria de doenas. Dados Hospitalares Todos os hospitais tm registos informatizados das altas, fundamentalmente com finalidade financeira e de registo de

informao. Estes registos incluem dados demogrficos, diagnstico, procedimentos cirrgicos, durao do internamento e custos. Dados dos Cuidados Ambulatrios de Sade A nvel do local ou estatal pode ser possvel obter dados de ambulatrio a partir de alguns mdicos e organizaes de cuidados de sade que tenham os registos mdicos informatizados. Esto tambm disponveis dados sobre o ambulatrio, a partir de uma rede de mdicos disponveis que fazem declarao de alguns problemas seleccionados de sade incluindo doenas do tipo gripe. Registos especiais: cancro, tipos de leses, doenas ocupacionais,... Inquritos de Sade e Populaes Gerais So utilizados para recolher informao sobre doenas em capacidades, utilizao dos servios de sade, restries actividade, tabagismo, consumo de lcool, peso, hipertenso e outros factores que afectam a sade. Dados Ambientais Os agentes de sade pblica fazem vigilncia ambiental por rotina a nvel comunitrio, para detectar contaminao de guas pblicas, leite e abastecimento de alimentos, monitorizao ambiental das radiaes, de agentes qumicos, biolgicos e fsicos potencialmente lesivos. Dados sobre Populao Estudantil e Empregada Ex.: insucesso escolar, absentismo, leses ocupacionais, pedidos de indemnizao e outros dados laborais.

4 Aula 21/03/02

Dualidade Sade Doena

Sade Agente Meio Ambiente Sade Doena Hospedeiro

Morte perda total de sade Sade Positiva nvel ptimo de sade

Determinantes de Sade
Servios de sade Factores geogrficos riquezas naturais clima meios de comunicao Factores demogrficos emigrao / imigrao / migrao poltica governamental famlia, idosos estrutura populacional Factores polticos planificao econmica / social legislao sade / ajuda internacional Factores scio culturais econmicos estilos de vida / situao de emprego habitao / escolarizao costumes, crenas e tradies Factores sociais biologia humana estilos de vida meio ambiente sistema de sade

Agentes de Doena
A epidemiologia trata de toda a espcie de enfermidades e estados ou acontecimentos relacionados com a sade em populaes, no apenas de doena.

Enfermidade um termo gral significando a sensao de no estar bem, a sensao de que h qualquer coisa errada com a sade fsica ou mental. Estas sensaes so chamadas sintomas.

Doenas e outras causas de enfermidade

Doena definida como uma alterao anormal de clulas, tecidos ou funes fisiolgicas. Uma doena tem causas definidas mesmo que no se conhea um curso particular de desenvolvimento e consequncias ou resultados finais identificveis. Doenas, leses e outras causas de enfermidade foram classificadas de modo a padronizar a declarao das causas de morte e doena. (OMS). importante realar: - a epidemiologia o estudo cientfico de distribuio e das causas das leses, doenas e outras causas de enfermidade com o objectivo principal de prevenir........ - a medicina coloca nfase no domnio individual..... Os epidemiologistas usam o conhecimento obtido acerca dos indivduos nos terrenos clnicos da medicina com a finalidade de descrever e analisar padres populacionais.

Agentes Etiolgicos
Os agentes de enfermidade so aquelas condies que tm de estar presentes ou ausentes para que ocorra doena. Podem ser classificados como: Infecciosos causam doenas infecciosas (vrus, bactrias...); Qumicos so ingeridos pela boca, inalados atravs do nariz/boca ou absorvidos atravs da pele, podem causar doenas no infecciosas (doena cardaca, cancro, alergias, leses e perturbaes nutricionais venenos, qumicos industriais...); Fsicos incluem o calor excessivo, a electricidade, as radiaes e instrumentos cortantes; Psicolgicos so stressores mentais ou fsicos (barulho, dor...);

 Sociais causas subjacentes de enfermidade (pobreza, desemprego, guerra...); Genticos so factores hereditrios que causam perturbaes genticas ou tornam os indivduos susceptveis a outros agentes causadores de enfermidade.

Interaces agentes hospedeiro doena

1 O hospedeiro a pessoa ou animal que tem a doena, a qual consequncia de ser exposto e afectado pelos agentes num ambiente prprio. - A doena quando ocorre nos seres humanos individuais um fenmeno fisiolgico e psicolgico. - Quando ocorre em grupo de pessoas ou populaes um fenmeno bio-psico-social. Nem todas as pessoas so hospedeiros para qualquer forma de doena. Hospedeiros so aqueles indivduos que entram em contacto com os agentes e lhe so susceptveis. 2 O ambiente o que rodeia o hospedeiro e propcia condies apropriadas para o agente e o hospedeiro interagirem na produo de doena. Excepto os agentes genticos que se originam na concepo, todos os agentes surgem do ambiente do hospedeiro.

Factores do Hospedeiro Factores Intrnsecos (exposio, susceptibilidade, resposta). *Genticos *Idade *Grupo gentico *Condio fisiolgica / imunolgica *Patologia intercorrente preexistente *Comportamento humano Factores Ambientais Factores Extrnsecos (existncia do agente, exposio e susceptibilidade do hospedeiro)

*Ambiente fsico (recursos alimentares) *Ambiente biolgico - Populaes humanas - Flora - Fauna *Ambiente scio-econmico - Ocupao - Urbanizao - Desastres naturais / guerra - Sistema de sade Para os seres humanos, o ambiente sempre uma combinao de condies fsicas, biolgicas e culturais. A doena pode ser vista como o resultado entre agente, hospedeiro e ambiente que funcionam como um sistema ecolgico. Para cada doena especfica h um sistema ecolgico particular com interaces agente, hospedeiro, ambiente e caractersticas. Transmisso dos Agentes aos Hospedeiros Os modos de transmisso so classificados como: T. Directa (atravs de contacto directo), h uma transferncia imediata do agente do reservatrio para o hospedeiro susceptvel por contacto directo ou disseminao de gotas (ex.: gonorreia). T. Indirecta (atravs de um vector), um agente transportado de um reservatrio a um hospedeiro susceptvel atravs de partculas em suspenso, ncleos de gotculas. Alguns agentes podem estar presentes num hospedeiro durante longos perodos sem causar doena clnica, e assim serem capazes de infectar outros. Isto chama-se estado de portador. (ex.: febre tifide, hepatite B).

Outros Conceitos Epidemiolgicos

Dinmica de Transmisso A Veculo comum - Inalao - Inoculao (picada)

- Ingesto B Transferncias em serie hospedeiro hospedeiro Reservatrio Homem Outros vertebrados Agentes de vida livre

Porta de entrada Pele / mucosas Nariz / boca Placenta Porta de sada Pele / mucosas Orifcios naturais

Mecanismos de aco

Imunidade
A imunidade classificada em: Activa: se o hospedeiro produz os prprios anticorpos; Passiva: se o hospedeiro possuir anticorpos mas no capaz de os produzir por si; Natural: se resulta de infeco e convalescena ex.: varicela; Artificial: se resultado de vacinao ex.: ttano. A infeco resulta numa resposta imunolgica do hospedeiro pela qual so normalmente produzidos anticorpos para resistir e dominar essa infeco.

Histria Natural da Doena

A histria natural de uma doena refere-se progresso da doena num indivduo ao longo o tempo, na ausncia de interveno.

O processo inicia-se com a exposio ou a acumulao de factores capazes de causarem a doena. Sem interveno, o processo termina com cura, incapacidade ou morte. A maioria das doenas tm uma histria natural caracterstica embora o enquadramento temporal e as manifestaes especficas possam variar de pessoa para pessoa. 0 espectro de doena a sequncia de eventos, ou histria natural que ocorre num ser humano desde a altura da exposio ao agente causal at morte.

Exposio Agente Etiolgico Manifestaes Clnicas

Sintomas Doena Clnica

Morte

Histria Natural da Doena.... a designao dada ao conjunto de processos interactivos que compreendem as inter-relaes do agente, do susceptvel e do meio ambiente que afectam o processo global e o seu desenvolvimento, desde as primeiras foras que criam o estmulo patolgico no meio ambiente, ou, em qualquer outro, passando pela resposta do homem ao estmulo, at s alteraes que levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte.

Histria Natural e Preveno das Doenas

Nveis De Preveno

Preveno

Fases dinmicas de um continum correspondente histria natural da doena / acidente / distrbio, que exigem aces antecipadas, afim de tornarem improvvel o seu progresso. Preveno Primria *Promoo da sade *Adopo de medidas de ordem geral - habitao adequada - escolas - reas de lazer - alimentao equilibrada - educao a todos os nveis *Proteco especfica - higiene pessoal e da habitao - sade ocupacional - imunizao ( vacina ) - aconselhamento gentico - proteco contra acidentes e contra vectores Preveno Secundria *Diagnstico precoce - inquritos para descoberta de casos novos - exames peridicos individuais para deteco precoce - tratamento para evitar o progresso da doena *Limitao da incapacidade - evitar futuras complicaes / sequelas Preveno Terciria *Reabilitao *Fisioterapia ocupacional / emprego para reabilitado

de casos

Distribuio da Doena ou Ocorrncia

Distribuio Homognea Distribuio Aleatria

As doenas ou a ocorrncia podem encontrar-se na populao sob a forma de: Espordica poucos casos e dispersos. Endemia quando persiste na populao numa zona delimitada; existem casos isolados mas de uma forma constante: ex.: bcio em Castelo Branco. Epidemia quando h um aumento considervel do nmero de casos associados no tempo e no local, em relao previso normal, ou seja, aumento brusco de casos novos muna comunidade, numa certa data e poca: ex.: hepatites, insucesso escolar, fome. Pandemia quando h extenso de forma epidmica nacional a propores continentais: ex.: sida. As doenas podem ainda surgir por surtos, ou seja, com o aparecimento brusco de nmeros limitados de casos, ou, serem exticas quando provm do exterior e eram desconhecidas no pas recipiente.

5. Aula 11 de Abril de 2002

Indicadores de Sade
So parmetros utilizados a nvel internacional com o objectivo de avaliar o nvel de sade das populaes e proporcionar informaes necessrias ao planeamento de sade, permitindo o conhecimento das alteraes e tendncias ao longo dos tempos dos padres de sade de diferentes colectividades referenciando-se mesma poca ou da mesma colectividade em pocas diferentes.

Requisitos dos indicadores

* Fcil de obter (dispensar estudos complexos) * Simples de calcular * Representar a populao estudada * Ser aceite universalmente * Reprodutvel (a sua utilizao em momentos diferentes deve conduzir a iguais resultados) * Especfico (deve reflectir apenas as modificaes dos fenmenos que pretende medir) * Sensvel (reagir s modificaes dos fenmenos considerados)

Tcnicas Usuais em Epidemiologia

Taxa ou coeficientes Razes ndices ou propores Estatsticas relativas a uma unidade de tempo (normalmente um ano) e de espao (rea geogrfica: pas, distrito, cidade...). Taxas ou Coeficientes Medem a ocorrncia de um dado acontecimento, durante um determinado perodo de tempo, numa populao em risco. Numa taxa o numerador (x) integra o denominador (y). F1 potncia de base 10 (+ frequentes: 102, 103, 105) N/d * 10n Taxa = x/y * k (tempo/espao)

Ex.: numa empresa, onde trabalham 200 operrios, ocorreu um incndio. 10 indivduos tiveram queimaduras de 2. grau. Qual a taxa de morbilidade? Taxa de morbilidade= 10/200 *100 = 5%

6. aula de Epidemiologia - 18 de abril de 2002 Razes Relao entre entidades diferentes no numerador e denominador. R = x/y y no representa a populao em risco Ex.: numa populao rural, a taxa de mortalidade por AVC de 10/1000. Numa populao urbana de 20/1000. a razo de mortalidade urbana relativamente rural (ou a razo de taxas) : 20/1000 = 2,0 10/1000 ndices ou Propores So relaes em que o numerador constitudo pelo n. absoluto de eventos, sendo um subconjunto do denominador. So apresentados, normalmente sob a forma percentual. n. de pessoas que morreram com + de 50 anos total de bitos * 100

Podem expressar ainda situaes multidimensionais, integrando num nico valor diferentes aspectos ou indicadores. Ex.: ndice de APGAR ( avalia a vitalidade do RN com base em 5 parmetros: frequncia respiratria, frequncia cardaca, tonus muscular, resposta a estmulos, cor da pele). 7 10 bom estado geral 4 6 ligeira depresso 0 3 hipxia severa

INDICADORES DE SADE
Os elementos propostos internacionalmente no sentido de medir sade so denominados indicadores de sade ou indicadores sanitrios. Os indicadores sanitrios podem ser de trs tipos: 1 os que medem o estado de sade das pessoas de uma determinada regio. Apresentam-se sob a forma de taxas ou ndices:

taxa de mortalidade taxa de natalidade taxa de fertilidade taxa de morbilidade esperana de vida ao nascer 2 os que se referem s condies do meio (rede de esgotos, abastecimento de gua, etc.) e que tm influencia directa sobre o estado de sade da regio. Abastecimento de gua potvel Rede de esgotos 3 os que se referem aos servios sanitrios e s actividades que visam melhorar a assistncia sanitria (disponibilidade de hospitais, enfermeiros, mdicos. etc., e o seu grau de utilizao). 3.1 indicadores relativos aos servios de sade prestados populao: ex.: 1 mdico / 1000 habitantes 5 leitos / 1000 habitantes 1 enfermeiro / 500 habitantes 3.2 indicadores relativos aos recursos disponveis. Estes devero medir: *a disponibilidade ( ex.: n. de leitos / 1000 habitantes) *a utilizao ( ex.: ocupao de leitos hospitalares) *a produo ( ex.: n. de altas hospitalares / leito num ano) *as actividades ( ex.: n. de consultas pr-natais / 1000 mulheres)

TAXA DE MORTALIDADE
Indicadores Gerais: * T. de Mortalidade Geral * Razo de Mortalidade Proporcional ou ndice de Swaroop e Wemura * Indicador de Nelson de Moraes ou Curva de Mortalidade Proporcional * Esperana de Vida Nascena Indicadores Especficos: * ndice de Mortalidade Infantil Proporcional

* T. de Mortalidade Infantil * T. M. Peri-natal * T. M. Neo-natal * T. M. Infantil Tardia * T. M. Por Sexos * T. M. Por Causa de Morte Taxa de Mortalidade Geral TMG TMG = n. total de bitos ocorridos numa rea e ano populao mdia existente no meio do ano Pop. No meio do ano = Pinicial + Pfinal 2 Pop. No final do ano = Pinicial + ( nasc. mortes) + (imig. emig.) Este indicador vlido para comparaes da mesma rea, ano a ano, desde que as trocas que ocorrem na populao se processem lentamente. * 1000

Restries: as faixas etrias extremas registam normalmente valores de mortalidade mais elevados. No possvel compara a TMG da populao com distribuies etrias diferentes. Outros factores: sexo, actividade scio-econmica.
Exerccio Suponhamos que em Mono, no ano de 2000 morreram 400 pessoas. No dia 1 de janeiro existiam 7000 habitantes e no dia 31 de dezembro a populao aumentou 16 pessoas. Calcula a TMG na vila de Mono em 2000 e diga o significado do valor encontrado.

ndice de Swaroop e Wemura - ISW ISW = n. total de bitos ocorridos em indivduos c/ 50 anos ou + *100 Total de bitos Resultado: % das pessoas que morreram com idade = ou superior a 50 anos relativamente ao total de bitos ocorridos numa populao. Exerccio Valena 1975 < 50 anos = 25 bitos pop. Mdia = 15000 hab. T bitos = 100

Quanto maior for o ISW, maior ser o nvel de sade de uma populao. Tem um alto poder discriminatrio. Nvel 1 ISW = ou superior a 75% Nvel 2 ISW entre 50 e 74% Nvel 3 ISW entre 25 e 49% Nvel 4 ISW com valores inferiores a 25% Indicador de Nelson Moraes ou Curva de Mortalidade Proporcional Faz-se o clculo da mortalidade proporcional nos grupos etrios: Grupo infantil < 1 ano Idade pr-escolar 1-4 anos Crianas e adolescentes 5-19 anos Adultos 20-49 anos Pessoas de meia idade e idosas 50 e + anos A representao grfica permitiu distinguir 4 tipos esquemticos que traduzem nveis de sade diferentes. Tipo Tipo Tipo Tipo I nvel de sade muito baixo II nvel de sade baixo III nvel de sade regular IV nvel de sade elevado

Exerccio Suponhamos que no distrito de vora em 1997, faleceram 600 pessoas. Destas, 3 casos ocorreram em crianas com menos de 1ano, 5 do grupo etrio 1-4 anos, 12 no grupo etrio 5-19 anos, 150 no grupo etrio 2049 anos e 430 no grupo etrio com mais de 50 anos. Calcule o indicador de Nelson e Moraes?

Esperana de Vida ao Nascer o n. mdio de anos que se espera que viva um indivduo de uma determinada idade se as taxas de mortalidade actuais continuem vigentes. Sox, 1987 Diferenas: colectividades estrutura da populao / sexo / idade

Influenciada por:

condies scio-econmicas da populao ao longo dos tempos progressos tecnolgicos e cientficos

MORTALIDADE INFANTIL ndice de Mortalidade Proporcional IMI = bitos de crianas menores de 1 ano bitos totais * 100

Mede o risco de morte para uma criana de menos de 1 ano. Exerccio Meadela 1999 1 bito com menos de 1 ano total de bitos 18

Coeficiente de Mortalidade Infantil CMI = n. total de bitos em crianas < 1 ano /rea/ano Total de nascimentos vivos /rea/ano * 1000

Este um coeficiente, um dos indicadores mais sensveis s condies de sade de uma populao. Exerccio Barroselas 2001 T nascimentos 30 2 nados mortos bitos com idade < 1 ano 4

Segundo Swarroop um coeficiente de mortalidade infantil baixo, sugere sob o ponto de vista da sade pblica: Programa de vacinao adequado Nutrio adequada da me e da criana Servio pr-natal satisfatrio Doenas controladas Legislao inerente administrao dos programas de sade Exerccio V. N. Cerveira 2001 Nasceram 50 crianas 2 bitos com idade < 1 ano

7. aula de Epidemiologia - 2 de Maio Taxa de Mortalidade Neo-natal = n. de bitos de crianas com de 28 dias /rea/ano * 1000 n. nados vivos /rea/ano Taxa de Mortalidade Ps Neo-natal = n. de bitos de crianas de 28 dias a 1 ano /rea/ano * 1000 n. nados vivos /rea/ano Taxa de Mortalidade Peri-natal = n. de mortes fetais tardios (28 sem. ou +) + n. de bitos de crianas com menos de 1 sem. /rea/ano n. de nados vivos /rea/ano

* 1000

Exerccio Suponhamos que em St. Marta, no ano de 1995, nasceram 200 crianas. Destas, 3 morreram antes de completar a 1. semana de vida, 4 morreram com idade compreendida entre a 1. semana e o 1. ms e 2 morreram com idade compreendida entre o 1. ms e o 1. ano. Neste mesmo ano 5 mulheres tiveram fetos mortos com idades de gestao de 32 semanas. Calcule a taxa de mortalidade infantil, a taxa de mortalidade neonatal, a taxa de mortalidade ps neo-natal e a taxa de mortalidade perinatal.

Mortalidade Infantil = M. Neo-natal + M. Ps neo-natal

Mortalidade Infantil e os seus Componentes

Permite a avaliao do impacte das medidas adoptadas para controlar a mortalidade infantil.

Mortalidade neo-natal tem por norma ( actualmente e nos pases desenvolvidos), causas de controle mais difceis e complexas (alteraes genticas, congnitas, etc.). Mortalidade ps neo-natal est mais relacionada com doenas infecciosas e acidentes, cujo controle est mais associado melhoria das condies gerais da populao.
OUTROS INDICADORES DEMOGRFICOS Taxa Bruta de Natalidade TBN = n. de nados vivos /rea/ano pop. ajustada para o meio do ano * 1000

Exerccio Ponte de Lima - 2000 Pop. 43000 420 nados vivos

Taxa de Fecundidade ou Fertilidade Geral TF = n. de nados vivos /rea /ano pop. feminina dos 15-49 anos /rea/ano * 1000

Exerccio Ponte de Lima 2000 Pop. 15-49 anos 20000 5000 homens 420 nados vivos

ndice Vital de Pearl IVP = n. nados vivos /rea/ano n. de bitos /rea/ano Exerccio Ponte de Lima 2000 Nados vivos 1500 bitos- 700

Permite analisar o crescimento biolgico da populao. ndice vital de Pearl < 1 - diminuio ndice vital de Pearl > 1 crescimento

Mortalidade por Causa

Taxa de Mortalidade por Causa TMC = n. bitos por causa /rea/ano Pop. ajustada para o meio do ano Exerccio Caminha 1980 98 bitos por tumores pop. 30000 * 1000

um indicador de grande sensibilidade do nvel de sade da populao, mas nem sempre pode ser calculado ou obtido com a preciso desejada. fcil saber quantos morreram sendo por vezes difcil saber do que morreram.

Coeficiente de Letalidade Poder de uma doena a provocar a morte das pessoas que adoeceram por esta doena. CL = n. de bitos por determinada doenas /rea/ano n. de pessoas acometidas por essa doena Exerccio Areosa 1999 500 acidentes de viao 5 pessoas morreram * 100

8. aula de Epidemiologia 9 de Maio

Indicadores de Morbilidade
C. de Incidncia C. de Prevalncia

Taxa de Incidncia TI = n. casos novos /rea/perodo pop. exposta ao risco /rea/ano * 10n

Mede a probabilidade das pessoas saudveis adquirirem uma determinada doena num perodo: dia, semana, ms, ano.

Condies gerais Conhecimento do estado de sade da populao estudada (classificar doentes e no doentes); data de incio; especificao do denominador; perodo de observao.

Os coeficientes de incidncia so: medidas de risco de doena por excelncia; alta incidncia significativa, alto risco pessoal ou comunitrio; so fundamentais nos estudos epidemiolgicos das doenas crnicas e agudas.
Coeficiente de Prevalncia N. total de casos conhecidos de uma doena. Casos novos e Antigos CP = n. pessoas com doena/rea/perodo pop. rea no mesmo perodo * 10n

A prevalncia mede a probabilidade de pessoas de certa populao que num determinado momento apresentam doena.

Tipos de Coeficiente de Prevalncia

Pontual ou instantnea ou momentnea Peridica

Aplicao do Coeficiente de Prevalncia Gesto de servios de sade muito importante nas doenas crnicas, pois permite fazer estimativa dos recursos humanos e materiais em funo das necessidades. Propsitos epidemiolgicos Estudo de factores causais da doena ( a incidncia d um contributo mais afectivo). Classificao das doenas quanto durao Agudas Crnicas

O coeficiente de prevalncia proporcional ao tempo da durao das doenas.

Factores que Influenciam a Prevalncia

* Para mais: Aumento de vasos novos Aumento da sobrevida dos doentes incurveis Emigrao da populao saudvel Imigrao de pessoas susceptveis Melhoria das possibilidades de diagnstico Melhoria dos registos * Para menos: Menor durao da doena Alta letalidade Diminuio de casos novos Emigrao de casos Imigrao de pessoas saudveis Melhoria das possibilidades de cura

Taxa de Ataque
um coeficiente de incidncia utilizado para investigar situaes como surtos epidmicos logo na sua ecloso e durante a sua vigncia. Deve ser entendida como uma taxa de incidncia referida a uma populao especfica ou grupo bem definido de pessoas, limitadas a um perodo de tempo de dias ou semanas e localizado numa rea restrita. Taxa de Ataque = n. total de casos observados n. de pessoas no incio da observao * 10n

Exerccio 200 pessoas 6h 24h 80 pessoas intoxicadas

Definio e Propriedades dos Factores de Risco

OMS Risco perigo eventual mais ou menos previsvel
Epidemiologicamente, risco a proporo de pessoas que no esto afectadas no incio de um perodo estudado, mas que desenvolvem o evento de risco durante este perodo. Jecker, 1999 Evento de Risco pode ser morte, doena ou leso

Coeficiente de Incidncia Especfico

A partir do clculo deste coeficiente: - possvel analisar a evoluo do risco da populao ao longo dos tempos.

Variveis grupos etrios e outras caractersticas ( por 1 ou + anos ), podemos identificar em que grupos populacionais o risco maior.
Grupo de Risco Grupo onde a probabilidade de ocorrer o fenmeno (com base nos coeficientes) maior; - pode ser mais susceptvel

- por se encontrar exposto a um ou mais factores de risco

Exemplo: grvida, crianas, idosos, diabticos, toxicodependentes.

A maioria das pesquisas cientficas procura identificar relaes causais.

Factor de Risco
O factor de risco uma caracterstica que se apresenta e activa, aumentando claramente a probabilidade de uma determinada doena, num grupo de pessoas que tem o factor, quando comparados com um grupo de pessoas que no o tem. Factor de risco no uma causa necessria e nem uma causa suficiente de doena.

Factor de Risco
Aspecto do comportamento pessoal ou do estilo de vida, exposio ambiental ou caracterstica congnita ou hereditria que com base nos conhecimentos epidemiolgicos que dispomos podemos afirmar que se associam a processos relacionados com a sade / doena e que nas situaes possveis interessa evitar.

Caractersticas do Risco
Marcadores de risco: idade, sexo, etc. Factores de risco modificveis: tabaco, dieta, etc. Quanto durao: instantneo, temporal, contnuo, etc.

9. aula 23 de maio ASSOCIAO CAUSAL A. C. Directa ocorre quando o factor em considerao exerce o seu efeito sem factores intermedirios. Ex.: pancada causal A. C. Indirecta ocorre quando um factor influencia um ou mais factores que so por sua vez, causas directas. Ex.: pobreza ASSOCIAO NO CAUSAL A associao pode ser estatisticamente forte e, ainda no ser causal porque: - Relao temporal incorrecta; - Um outro factor responsvel tanto pela presumvel causa como pelo seu efeito. Ex.: calcice / doena coronria ( a idade e o sexo influenciam as 2 situaes). Medidas de Risco Os estudos analticos tm por objectivo determinar se existe associao entre: Factor de risco (exposiao) / doena. H a considerar 2 distines quanto populao em estudo: - Factor de risco Exposto No exposto - Doena Doente No doente Com base na incidncia Expostos No expostos Podemos calcular Risco Relativo Risco Atribuvel

R. Relativo (RR) a relao entre o coeficiente de incidncia referente aos expostos e o coeficiente de incidncia referente aos no expostos. RR = C. Incidncia expostos C. Incidncia no expostos

Ex.: Estudou-se a relao entre o cancro do pulmo e o consumo de tabaco. A taxa de incidncia nos fumadores foi de 207/100000. a taxa de incidncia nos no fumadores foi de 8,4/100000. RR = 207 = 24,64 8,4 Resultado: nesta comunidade os fumadores esto cerca de 25 vezes mais expostos ao cancro de pulmo do que os no fumadores. Exerccio Relao entre cancro do pulmo e dicromato de zinco. 5000 pintores 25 dos 3000 expostos 2 dos no expostos

Risco Atribuvel (RA) a parte do risco que est exposto um grupo de populao, atribuvel exclusivamente ao factor em estudo e no outros. RA = C. incidncia expostos C. inc. no expostos Quando o nvel de risco o mesmo nos 2 grupos (expostos e no expostos) o risco atribuvel igual a zero. Se a exposio prejudicial a diferena superior a zero. Se a exposio protectora a diferena ser inferior a zero. Ex.: Estudou-se a relao entre o cancro do pulmo e o consumo de tabaco. A taxa de incidncia nos fumadores foi de 207/100000. a taxa de incidncia nos no fumadores foi de 8,4/100000. RA = 207/100000 8,4/100000 = 198,6/100000

RASTREIOS Preveno primria Preveno secundria Sinais e Sintomas Utente e P. sade Diagnstico Precoce Indivduos assintomticos

Definio ... presumvel identificao de uma doena ou defeito desconhecidos, atravs da aplicao de testes, exames ou outros processos que possam ser aplicados rapidamente para separar pessoas aparentemente saudveis que provavelmente tm doena, daquelas que provavelmente no a tm. Comission on Chronic
Sistema de exames clnicos ou biolgicos oferecidos populao, para deteco num estdio precoce ou para a deteco de um factor de risco de uma doena. Em quaisquer dos casos aplica-se fora do quadro clnico sintomtico. Formao de 2 Grupos * Cujo rastreio foi negativo e que se presume que sejam saudveis; * Obtiveram resultados positivos e tero que ser submetidos a outroa mtodos de diagnstico. Objectivos de um Rastreio Identificar as pessoas que j tm a doena; Identificar os indivduos em alto risco de desenvolverem a doena no futuro; Integrar um inqurito epidemiolgico para determinar a frequncia ou a HN de uma doena; Evitar contgio e proteger a sade pblica. (ex.: exames radiolgicos de massa para rastreio da tuberculose) Tipos de Rastreio Monofsico R. Massa Multifsico R. Selectivo

ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS H duas formas de verificar hipteses de ordem etiolgica: - por observao; - por meio de experincia.

ESTUDO EXPERIMENTAL Numa experincia, o investigador estuda o resultado da variao de alguns factores por ele controlados. A transposio das experincias com animas para o estudo da etiologia dos seres humanos no fcil. S em circunstncias especiais ser possvel realizar experincias em seres humanos.

ESTUDO POR OBSERVAO o processo mais habitual. O investigador apenas pode observar a existncia de doena em pessoas que j no esto divididas em grupos na base de qualquer experincia ou exposio. (ex. casados/solteiros; fumadores/no fumadores) O estudo observacional porque as diferenas entre os grupos em estudo so observadas e analisadas mas no so estabelecidas experincias. A dificuldade dos estudo observacionais est em que os grupos observados diferem geralmente em algumas caractersticas para alm do factor especfico em estudo. Ex. pessoas de vrias profisses no diferem apenas pela exposio aos riscos ocupacionais, mas tambm pelo seu diferente passado. ESTUDOS ANALITICOS Existem dois mtodos analticos principais para os estudos observacionais: - retrospectivo - prospectivo A finalidade destes dois tipos de estudo produzir uma estimativa vlida de uma hipottica relao causa-efeito entre um factor de risco e uma doena.

ESTUDO RETROSPECTIVO As pessoas diagnosticadas com determinada doena (casos) so comparadas com as pessoas que no tm doena (testemunhas). O objectivo determinar se os dois grupos diferem na proporo de pessoas que tivessem estado expostas a um de vrios factores especficos. O estudo retrospectivo porque compara os casos e as testemunhas em funo da presena de certo elemento do seu passado. Os factores de risco a estudar no se limitam a factores exgenos, pois podem incidir caractersticas do prprio hospedeiro, como a constituio gentica e ao nveis hormonais. O estudo tambm conhecido como caso controle.

ESTUDO PROSPECTIVO Inicia-se com um grupo de pessoas (coorte) todas consideradas livres de uma determinada doenas, mas que diferem na exposio a um factor supostamente nocivo. A coorte seguida ao longo do tempo com vista a determinar diferenas nas taxas de desenvolvimento dessa doena em relao com a exposio ao factor. Os estudo prospectivos so tambm conhecidos como: - de incidncia - follow-up - de projeco de seguimento - de coorte O estudo prospectivo: interessa-se pelo que vai ocorrer (futuro) refere-se ao futuro de um grupo escolhe-se uma srie de pessoas expostas a um factor determinado e outra srie de pessoas no expostas esperam-se que ocorram os casos como qualquer mtodo de estudo, se existir uma associao positiva entre o factor e a doena, os expostos tendem a desenvolver a doena enquanto que os no expostos tendero a no desenvolver.

VANTAGES E DESVANTAGENS

RETROSPECTIVOS VANTAGENS fcil execuo curta durao baixo custo aplicvel a doenas raras e de baixa incidncia permite a pesquisa de mltiplos factores DESVANTAGENS dificuldade na seleco do controle as informaes incompletas m memria dos informadores os casos no so escolhidos de modo aleatrio, impem-se

PROSPECTIVOS VANTAGENS permite o clculo de coeficientes de incidncia e de risco relativo o estudo pode ser bem planeado pode evidenciar associaes com outras doenas menor risco de concluses falsas ou inexactas DESVANTAGENS custo elevado extensa durao elevado nmero de indivduos acompanhados modificao na composio dos grupos seleccionados dificuldade em manter uniformidade do trabalho perda de utentes com modificaes na composio dos grupos iniciais.

ESTUDO TRANSVERSAL - um estudo observacional do caracter descritivo e no direccional; - um estudo de prevalncia. Caractersticas de um estudo transversal: - descreve ou identifica problemas de sade num ponto do tempo ou num perodo certo; - estuda a populao total ou uma amostra representativa e homognea; - uma fotografia de uma comunidade num dado momento; - til na planificao e na administrao de servios de sade;

VANTAGENS facilidade de execuo relativamente pouco custoso facilmente repetvel s caracteriza a distribuio da doena relativamente a diferentes variveis; s a porta de entrada para a possibilidade de execuo de estudo analticos; teis para valorizar a percurso de doena renitente

DESVANTAGENS no servem pra investigao causal no permitem estimar a incidncia nem calcular propriamente o risco no so teis em doenas raras nem em doenas de curta durao.

ACTIVIDADES DO ENFERMEIRO EM EPIDEMIOLOGIA determinar factores especficos de uma doenas como problema de sade pblica; estabelecer prioridades para a implementao das intervenes de enfermagem (comear pelo mais fcil); determinar e distribuir recursos de enfermagem de acordo com a situao e magnitude dos problemas; supervisionar o trabalho mantendo a coordenao e continuidade das aces entre diferentes nveis de servio; participar nos programas de avaliao/regulao; prepara pessoal no sentido de executar normas de controle; mobilizar recursos da comunidade atravs de parcerias com diversos sectores