2.

EXTRACIA DENTAR

INDICAIILE EXTRACIEI DENTARE

A. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR PERMANENI

a. Indicaii legate de patologia dento-parodontal: dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor obturaii sau prin mijloace protetice; dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezint indicaie sau au euat. dini care au determinat complicaii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator; dini care au determinat sau/i ntrein procese supurative sinuzale; dini cu parodontopatie marginal cronic profund i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat.

b. Indicaii legate de patologia pseudotumoral sau tumoral de cauz dentar: dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive i inflamatorii; dini care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum i dinii vecini care sunt cuprini n respectiva leziune.

c. Indicaii legate de patologia traumatic oro-maxilo-facial: dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice; dini cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dini cu fracturi transversale n treimea cervical sau medie;

dini fracturai sau luxai complet n urma traumatismelor oro-maxilo-faciale; dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n focar sau care mpiedic reducerea fracturii.

d. Indicaii legate de anomalii dento-maxilare (se recomand stabilirea indicaiei de extracie n colaborare cu medicul ortodont): dini inclui ce nu mai pot erupe; dini inclui sau erupi ce provoac dizarmonii dento-alveolare, mpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini; dini n malpoziie care produc leziuni traumatice ale prilor moi dini care nu pot fi redresai ortodontic; alte indicaii de extracie n scop ortodontic.

e. Indicaii de extracie n cadrul tratamentului preprotetic: dini extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz sau mpiedic tratamentul protetic; edentaia subtotal maxilar, atunci cnd mpiedic adaptarea marginal corect a unei proteze maxilare.

f. Situaii speciale n care se indic extracia dentar: pacienii cu afeciuni generale unde se impune asanarea focarelor infecioase din cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonai. lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi indicat (pacieni foarte vrstnici, tarai, handicapai psiho-motor etc).

EXTRACIA PE GRUPE DE DINI

Se practic dup principiile clasice ale extraciei dentare descrise n literatura de specialitate.

EXTRACIA RESTURILOR RADICULARE

Rdcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele metode: 1. extracia cu cletele de rdcini; 2. extracia cu ajutorul elevatoarelor; 3. extracia prin alveolotomie.

1. EXTRACIA CU CLETELE DE RDCINI Indicaii: partea extraalveolar este suficient de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare a cletelui de rdcini; rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un an pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cletelui de rdcini

Extracia-rezecie (Witzel) Indicaii:

anchiloz dento-alveolar sever, n situaiile n care condiiile tehnico-materiale nu permit realizarea extraciei prin alveolotomie.

2. EXTRACIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR

Extracia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol Indicaii:

restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei

Dac metoda nu permite extracia restului radicular restant, se indic alveolotomia.

3. EXTRACIA PRIN ALVEOLOTOMIE Indicaii: rdcini situate profund intraalveolar;

rdcini deformate prin procese de hipercementoz; dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar; dini cu rdcini divergente, care nu permit extracia, cu sau fr separaie interradicular; dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros; resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos; rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei lucrri protetice.

n funcie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu urmtoarele posibiliti: a. Alveolotomia cu rezecie marginal limitat a tablei osoase vestibulare Indicaii:

rdcini situate n imediata apropiere a marginii alveolare.

b. Alveolotomia cu rezecie marginal parial/total a tablei osoase vestibulare Indicaii: resturi radiculare mici, situate profund; rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz); anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea rdcinii.

c. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase n cortical Indicaii:

resturi radiculare profunde i de mici dimensiuni.

d. Extracia pe cale alveolar nalt (Wassmundt) Indicaii:

rdcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) mpins sub mucoasa sinusal.

INDICAII I NGRIJIRI POSTEXTRACIONALE

Postextracional se recomand: meninerea pansamentului supraalveolar timp de o or; dieta semilichid, la temperatura camerei n ziua interveniei; efectuarea masticaiei alimentelor pe partea opus plgii postextracionale; evitarea cltirii gurii i a consumului de buturi carbo-gazoase n primele zile dup extracie; utilizarea pentru igiena oral a unor soluii/spray-uri antiseptice pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la extracie; reluarea periajului dentar ncepnd de a doua zi, menajnd zona plgii postextracionale; antibioterapia de protecie este necesar n cazurile:

o alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan osoas o dup extracii multiple

Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postextracionale: o o o o durerea edemul postoperator, care poate dura cteva zile trismusul echimoze ale mucoasei orale i ale tegumentelor cervico-faciale.

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE EXTRACIEI DENTARE

A. ACCIDENTELE EXTRACIEI DENTARE

I. LEZIUNI DENTARE

FRACTURA CORONAR A DINTELUI EXTRAS se continu extracia resturilor radiculare.

FRACTURA RADICULAR A DINTELUI EXTRAS accident frecvent care poate s apar chiar n cazul utilizrii unei tehnici chirurgicale corecte
finalizarea extraciei cu separaie radicular i/sau alveolotomie.

FRACTURA CORONAR A DINTELUI VECIN

finalizarea ndeprtrii dintelui de extras restaurarea dintelui vecin fracturat, de ctre medicul dentist

LUXAIA DINTELUI VECIN

luxaii cu mobilitate redus: nu necesit un tratament specific (eventual monitorizarea vitalitii pulpare de ctre medicul dentist) luxaie cu mobilitate mai mare / avulsie parial: reducere n poziie corect i imobilizare

o este necesar monitorizarea vitalitii pulpare, de ctre medicul dentist.

avulsii complete: se poate ncerca replantarea imediat.

FRACTURA CORONAR A DINILOR ANTAGONITI

finalizarea extraciei dintelui de extras restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de ctre medicul dentist

EXTRACIA UNUI ALT DINTE DECT A CELUI DE EXTRAS

se poate ncerca replantarea imediat a dintelui extras accidental.

SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINILOR PERMANENI

dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui permanent: se va practica sutura mucoasei supraiacente

dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce

n alveol i se va practica sutura mucoasei supraiacente

n ambele cazuri dac apare supuraie: extracia mugurelui dintelui respectiv.

II. LEZIUNI ALE PRILOR MOI PERIMAXILARE

PLGI GINGIVALE LINIARE

excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale dac lambourile sunt viabile: se practic sutura plgii

PLGI NTINSE CU DECOLRI OSOASE IMPORTANTE

regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale i repoziionarea prin sutur a prilor moi

o dac nu este posibil reacoperirea, vindecarea se obine per secundam.

PLGI ALE MUCOASEI PALATINE

dac se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plag

PLGI ALE LIMBII

pentru controlul hemoragiei este necesar sutura n mas a plgii n cazul apariiei hematoamelor disecante de limb:

o asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare

n general, aceste hematoame sunt autolimitante

PLGI ALE PLANEULUI BUCAL

n cazul apariiei hematoamelor disecante de planeu:

o asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare

n general, aceste hematoame sunt autolimitante

III. LEZIUNI OSOASE

FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE

fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziioneaz fragmentul osos i se sutureaz plaga.

fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos detaat de periost: ndeprtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase i sutura plgii

FRACTURA TUBEROZITII MAXILARE

fragmentul osos rmne ataat de periost: se repoziioneaz i se sutureaz plaga tuberozitate mobil mpreun cu dintele ndeprtat:

o dac dintele i esutul osos formeaz corp comun: se poate tenta reataarea tuberozitii mpreun cu dintele de extras monitorizare timp de 6-8 sptmni extracia prin alveolotomie a dintelui de extras o dac tuberozitatea maxilar este complet detaat i separat de periost: se ndeprteaz i se nchide defectul prin sutura mucoasei. o dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific
acestui accident, conform capitolului Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.

FRACTURA MANDIBULEI

se finalizeaz extracia dentar, dac este posibil i dac aceast manevr nu mrete decalajul ntre capetele osoase se practic imobilizarea provizorie de urgen a fracturii; tratamentul definitiv se va realiza n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.

IV. ACCIDENTE SINUSALE

Constau n: deschiderea sinusului maxilar dup extracia complet a dintelui mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal comunicarea oro-sinuzal cu mpingerea rdcinilor n plin cavitate sinusal.

Tratamentul accidentelor sinusale este descris n capitolul Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.

V. MPINGEREA DINILOR N SPAIILE PERIMAXILARE

tratamentul se va efectua doar n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-MaxiloFacial, n funcie de situaia clinic: o mpingerea molarului de minte superior n spaiul pterigomaxilar dac dintele este vizibil la examenul clinic se poate tenta ndeprtarea acestuia.

 explorarea chirurgical a spaiului pterigo-maxilar i extracia dintelui dup stabilirea prin investigaii radiologice a poziiei acestuia. o mpingerea molarului trei inferior n planeul bucal ndeprtarea dintelui se realizeaz prin: - abord oral, dac molarul este mpins deasupra muchiului milohioidian - abord cutanat, dac molarul este situat sub acesta.

VI. LEZIUNI NERVOASE

n general apar dup extraciile dinilor arcadei inferioare, intersnd nervii: alveolar inferior, mentonier, lingual tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul neurolog.

VI. LUXAIA ATM

finalizarea extraciei, dac este posibil reducerea luxaiei i imobilizare provizorie a mandibulei; reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial

ALTE ACCIDENTE
Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase transferul pacientului n serviciile specializate de bronhologie.

Fracturarea unor instrumente

dac poriunea fracturat este vizibil la examenul clinic se poate tenta ndeprtarea corpului strin.
dac poriunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic: explorarea chirurgical a spaiilor anatomice respective i eventuala extracie a corpului strin dup stabilirea prin

investigaii radiologice a poziiei acestuia (n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial)

COMPLICAIILE EXTRACIEI DENTARE

durerea, tumefacia, trismusul hemoragia postextracional Clasificare:

a.) dup momentul producerii: o o o hemoragia imediat prelungit hemoragia precoce (apare la cteva ore de la extracie) hemoragia tardiv (apare la cteva zile de la extracie)

b.) dup felul vasului lezat: o o o hemoragie arterial (n jet) hemoragie venoas (continu) hemoragie capilar (n mas)

c.) dup cauz: o o hemoragie de cauz local hemoragie de cauz general

Atitudine terapeutic: o prevenie: evitarea extraciilor traumatizante la pacienii cu afeciuni asociate sutura plgii postextracionale i aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv supraveghere pentru 30-60 de minute se ndeprteaz cheagurile, se irig abundent alveola cu ser fiziologic se pot introduce n alveol materiale hemostatice, dac sunt disponibile suplimentarea suturii plgii postextracionale (dac este necesar) i reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv.
echimoza i hematomul

o tratament local

o la pacienii cu teren nefavorabil i cu hematoame mai mari se poate recomanda

instituirea antibioterapiei.

complicaii infecioase: o se poate produce frecvent n anestezia intraligamentar o tratament simptomatic (antialgic)

Alveolita uscat

o irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice o chiuretaj alveolar o aplicarea de conuri cu antibiotice i anestezice locale Alveolita umed o tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator) o chiuretaj alveolar o regularizarea marginilor osoase i avivarea marginilor de gingivomucoas o aplicarea n alveol a conurilor cu antibiotice i anestezice locale o antibioterapia nu se impune dect atunci cnd apar fenomene infecioase generale (reacie febril, etc.). Infeciile spaiilor fasciale oro-maxilo-faciale o tratamentul este descris n capitolul Infecii oro-maxilo-faciale.
vindecarea ntrziat Factorii care influeneaz vindecarea ntrziat a plgii postextracionale sunt urmtorii: a. Dehiscena plgii Pentru a limita riscul de dehiscen trebuie luate urmtoarele msuri:

o lamboul creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s aib un aport sanguin

suficient

o regularizarea atent a osului nainte de sutur o sutura cu un instrumentar adecvat i o tehnic corespunztoare o meninerea firelor de sutur 7-10 zile postoperator, n cazul unei evoluii favorabile,
fr complicaii. b. Medicaia o o o c. Malnutriia Este cel mai important factor implicat n vindecarea ntrziat, n special la persoanele n vrst. d. Radioterapia e. Vrsta medicaia cronic specific unor boli asociate citostaticele anticoagulantele glucocorticoizii administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene.

La pacienii n vrst vindecarea este deficitar, datorit depresiei imune specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor generale asociate.