Clasificarea analgezicelor A. Analgezice cu aciune predominant central A. Analgezice opioide Agoniti Agoniti moderai antagoniti a.

. Alcaloizii opiului (derivaii fenantrenei) Morfina - Codeina Omnoponul - Hidrocodonul - Oxicodonul analogii sintetici ai alcaloizilor opioizi Trimeperidina(promedol) Fentanil Alfentanil Sufentanil Tilidina b. Agoniti-antagoniti i parial agoniti Butorfanolul (moradol, stadol) Pentazocina (lexir, Fortral, fortwin) Buprenorfina (adnokk tablets) Nalbufina (nubain) Nalorfina c. Antagoniti i analgezici opioizi Naloxonul clorhidrat (narcan, naloxon-M) Naltrexonul (revia) Agoniti Antagoniti

B. Preparate neopioide cu aciune analgezic central a. Derivai ai paracetamolului (paraaminofenolului) - Paracetamol

(paracetamol. Aldol, tylenol, paracet, cefecon D, cetal, codipar, daleron, efferalgan,

panadol,fibricet, lecadol, medipyrin, pharmadol,phrohadol, pyremol)

-

Preparate combinate: Solpadein, Coldrex, Saridon, Panadol extra b. Preparate din diverse grupe farmaceutice cu efect analgezic central Clonidina (clofedina) - Levomepromazina Protoxid de azot - Calcitonina Amitriptilina(amyzol) Imizina Analgezice centrale cu mecanism mixt (opioid/neopiod) ketamina - Tramadol(tramal) Difenhidramina Carbamazepina Valproat sodic Baclofen Somatostatina

B. Remedii analgezice cu aciune preponderent periferic 1) Derivai acidului acetilsalicilic -Ac.acetilsalicilic (aspirin) Baralgina (preparat combinat al Eupirin , aspenter, acetysal, aspecard, asacylA, metamizolului) aspirinUPSA, alka-Seltzer , alkaprim, colfarit, terapin, Combinate cu metamizolAnalgin, ecorin, ecorin, fortalgin, new asper, cartia, plidol,
upasrin

- Salicilamid - Salicilat de sodiu - Salicilat de metil 2) Derivaii pirazolonei Fenilbutazona (reumazol, butadion) Metamizol sodic

algocalmin, brunalgin, spasmalgon, sedalgin, tempalgin, pantalgin, tetralgin.

3) Cu structura chimic divers: Etodolac (eldrin fort, etol fort) Dexketoprofen (dexalgin) Ketorolac (ketanov, ketonar, ketlac)

Principiile farmacocinetice i farmacodinamice de utilizare raional a analgezicelor opioide i antipireticelor, anestezicelor generale i locale Durerea este o senzaie cu caracter de suferin, provocat de stimuli nocivi. Durerea acut se ncadreaz ntr-o reacie general de aprare cu predominan simpato-adrenergic, manifestat prin tahicardie, cretere tensional, midriaz, transpiraie, anxietate etc. Durerea acut netratat poate provoca dereglri somatice i psihice grave i poate evolua spre cronizare. Durerea cronic (cu o durat depind 3 luni)- n boala coronarian, cancer, nevralgii etc, nu are caracter de aprare, ei un comportament depresiv, asociat cu fenomene de ipohondrie, reducerea activitii. Durerea este iniiat de stimularea nociceptorilor, receptori sensitivi specializai ce transmit impulsurile ctre mduva spinrii prin fibre aferente nociceptive. Neuronii din coarnele posterioare ale substanei cenuii din mduv primesc informaia prin neuronii ganglionilor spinali ce o difuzeaz n 3 direcii: asigur reflexele spinale motorii, reflexele simpatice i transmisia ctre creer. Informaia dureroas poate fi modificat la nivel spintal prin neuronii inhibitori intercalari i de formaiunile centrale aa ca: substana cenuie periapeductal, nucleu rafeului median, formaia reticular lateral a mezencefalului, locus coeruleus. Informaiile ajunse n diferite zone ale creerului permit integrarea superioar a senzaiei dureroase. Biochimismul senzaiei dureroase este complex. Intervin neuropeptide opioide (enkefaline, endorfine, dinorfine), substane algogene (histamina, serotonina, substana P, bradikinina), peptidele vasoactive (endoteline, sistemul renin angiotensina, kinine plasmatice), factori antacoizi lipidici (prostoglandine, prostacicline, leucotriene). De asemenea au loc descrcrile hormonale adaptative de ACTH, tireotrop, somatotrop, prolactina, oxitocina, glucagon, gonadorofinele, hormoni tireoidieni etc. Peptidele opioide endogene se divizeaz n 3 grupuri: enkefaline, endorfine, dinorfine. Acionnd asupra receptorilor membranari M, , K, , beta-endolorfine, enkefalinele i dinorfinele eliberate n exces provoac inhibarea transmiterii sinaptice nociceptive att la nivelul neuromatrixului central, ct i n sens descendent pn la nivelul cornului posterior medular. Peptidele opioide reprezint un mecanism fiziologic de protecie fa de durere. Enkefelinele snt cuprinse n terminaiile axonilor neuronilor intercalari mici i deprim transmisia informaiei senzitive asociate durerii i emoiilor. Aciunea se exercit att presinaptic ct i postsinaptic i const n inhibarea eliberrii mediatorilor chimici excitatori, implicai n transmiterea sinzaiei dureroase. Beta endorfinele, modific funcia centrului termoreglator hipotalamic i influenzeaz procesele de reglare a secreiei hormonilor hipofizari, posibil prin interferarea unor mecanisme dopaminergice. S-a precizat de asemenea c att mediatorii chimici ct i substanele hormonale acioneaz la nivelul diverselor esuturi i organe prin intermediul receptorilor membranari, citozolici sau nucleari determinnd rspunsuri celulare, specifice cu participarea mesagerilor secunzi intracelulari de tipul nucleotidelor ciclice (AMPc, GMPc) sau a derivailor inozitolfosfat (GP3 i DAG) eliberator de Ca++ i activatori de proteinkinaze.

Analgezice se numesc RM ce prin mecanisme de aciune divers blocheaz apariia sau transmiterea impulsurilor nervoase n SNC i modific percepia emoional a durerii. Analgezicelor opioide. Farmacocinetica. Absorbia pentru majoritatea RM e bun s/c, i/m de pe mucoasa nasal i a tractului gastro-intestinal, transdermal. Cu toate c absorbia e bun, biodisponibilitatea unora dintre opioizi e micorat din cauza metabolizrii presistemice (formarea glucuronizilor n ficat). Deci doza pentru administrarea enteral trebuie s o depeasc pe cea parenteral. Distribuia. Analgezicele opioide se cupleaz diferit cu proteinele plasmatice i se distribuie n pumoni, ficat, rinichi, splin. Cumularea n esutul adipos a preparatelor nalt lipofile (fentanil), ncetinete metabolizarea lor. Bariera hematoencefalic lipsete la noi-nscui deaceea utilizarea lor pentru analgezia naterilor pot inhiba centrul respirator al copilului. Metabolismul. Analgezicele opioide ce conin grupe de hidroxil (morfina, levorfanolul) se conjug cu acidul glucuronic. Eterii (meperidina) se hidrolizeaz de esterazele tisulare. S-a dovedit ns c aceti metabolii snt mai activi analgetic dect preparatul. La pacienii cu insuficien renal cumularea acestor metabolii produce o analgezie mai puternic i mai durabil. Excreia. Majoritatea metaboliilor polari se elimin prin rinichi, la fel i o parte a analgezicelor opioide sub form neschimbat. Glucoronizii se elimin cu bila, ns prin aceast cale se elimin o parte foarte mic a opioizilor. Se administreaz att parenteral (snt i forme prolongate a morfinei MSconin), ct i sub form de supozitorii rectale (cu morfin i hidromorfon). Administrarea transdermal sub form de emplastre cu fentanil se efectueaz la bolnavii cu dureri cronice. Mecanismul de aciune. Analgezicele opioide selectiv influeneaz diveri receptori n urm cruia are loc efectul farmacologic. Analgezicele opioide i manifest aciunea fie prin hiperpolarizarea i deprimarea neuronilor postsinaptici (posibil, n urma efluxului ionilor de potasiu), fie prin scderea influxului ionilor Ca++ n membrana presinaptic i astfel scade eliberarea mediatorului. Aciunea de deprimare a eliberrii mediatorului a fost constatat pentru majoritatea neurotransmitorilor, aa cu snt acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, substana P. Posibil, unii din aceti transmitori particip la realizarea efectelor opioizilor, deoarece e imposibil argumentarea tuturor efectelor analgezicelor opioide cu participarea numai a unui sistem transmitor. Utilizarea analgezicelor opioide este idispensabil de urmtoarele ntrebri: 1) Necesitatea analgeziei; 2) Nu vor fi mascate simptomele i semnele bolii; 3) Nu vor agrava analgezicele opioide decurgerea patologiei, n legtur cu care snt utilizate (exemplu servete mrirea tensiunii i/craniene sau deprimarea centrului respirator; 4) Nu prezint pericol efectele adverse ale preparatului; 5) Exist interaciuni medicamentoase eseniale la bolnavul dat; 6) E veridic apariia toleranei i dependenei medicamentoase;

deosebim 3 tipuri de efecte: a) Efecte utile terapeutic analoezia; - efectul anxiolitic {Medicament cu puternic aciune calmant a
sistemului nervos central}

b) Efecte n funcie de situaia clinic greaa vom sedare euforie deprimare resperatorie deprimarea tusei; constipaie retenia urinei spasmul sfincterului Odi.

c) Efecte nedorite - disforie - bronhospasm - tolerana - dependena medicamentoas (psihic i fizic) - creterea tensiunii i/craniene - hipotensiune (n hipovolemii) Utilizarea analgezicelor n clinic. A. Analgezia. Durerile cronice se supun tratamentului cu analgezice opioide mai bine dect durerile acute. n procesul selectrii analgezicului un rol deosebit i revine cii de introducere (tab.1), duratei tratamentului, informaiei despre ntrebuinarea opioizilor n trecut. Se utilizeaz n analgezia naterilor, n colicele biliare i renale (n asociere cu spasmolitice miotrope). B. Edemul pulmonar acut. Analgezicele opioide pe de o parte micoreaz pre- i postsarcina, micoreaz dispneea, iar pe de alt parte calmeaz pacientul. C. Diarea. Difenoxilatul reprezint un RM foarte efectiv n tratamentul diareei. D. Utilizarea pentru anestezie. Se utilizeaz n asociere cu alte anestezice generale neurolepticele, benzodiazepine, antidepresive etc.) pentru potenarea efectului. Analgezia regional necesit administrarea epidural sau subarahnoidal. Particularitile administrrii analgezicelor opioide la diferite grupuri de pacieni. Copii. Calea de administrare n situaii cronice e oral, rectal i postoperator i/v. Analgezia trebuie efectuat sistematic, astfel n ct durerea s nu mai apar. Se utilizeaz tratamente ajuvante. Treapta I. Acid acetilsalicilic 50 mg/kg/zi per os, i/rectal, i/v sau Paracetamol 60 mg/kg/zi n 4-6 prize. Treapta II. Tilidina 1 pic/an de vea sau Propoxifen 3-10 mg/kg/zi n 3-4 prize. Treapta III. Meperidina 5-10 mg/kg/zi n 6 prize. N.B. Utilizarea analgezicelor opioide impune combaterea constipaiei, vomei. La vrstnici. Lund n consideraie diminuarea absorbiei, metabolismului i eliminrii RM, se recomand doze mai mici cu 25-50% fa de dozele terapeutice medii pentru aduli. E necesar monitorizarea medicaiei. La gravide. Analgezia n timpul naterii poate provoca deprimarea centrului respirator la nou-nscut. n acest caz snt necesare msuri de reanimare a copilului utiliznd antagonitii opioidelor. Pacienii cu insuficien hepatic i renal. Morfina i analogii si se metabolizeaz preponderent prin conjugare cu acidul glucuronic n ficat, de aceea n insuficiena hepatic durata de aciune a preparatelor crete, deci e necesar de a micora numrul administrrilor. n insuficiena renal crete perioada de njumtire a RM, astfel dozele trebuie micorate. Interaciunii medicamentoase.Cu hipnotice i sedative poteneaz efectul anestezic, deprimarea SNC, deprimarea respiraiei. Cu antipsixotice potenarea efectelor m-colinoblocant i - adrenoblocant. Asocierea cu IMAO poate provoca hipertensiune arterial.

Tabelul 1. Denumirea Morfina Hidromorfonul Oximorfonul Metadonul Meperidina Fentanil Sufentanil Levorfanol Oxicodonul Propoxifenul Pentazocina Nalbufina Buprenofina Butorfanol DT medie (mg) 10 1,5 1,5 10 60-100 0,1 0,02 2-3 4,5 60-120 30-50 10 0,3 2 Analgezicele opioide Activitatea la introducerea Durata oral n compar.cu analgeziei (ore) admin.parenter Joas 4-5 Joas 4-5 Joas 3-4 nalt 4-6 Medie 2-4 Numai parenteral 1-1,5 Numai parenteral 1-1,5 nalt 4-5 Medie 3-4 Numai per os 4-5 Medie 3-4 Numai parenteral 3-6 Numai parenteral 4-8 Numai parenteral 3-4 Eficacitatea nalt nalt nalt nalt nalt nalt nalt nalt Medie Joas Medie nalt nalt nalt Riscul apariiei dependenei fizice, psihice nalt nalt nalt nalt nalt nalt nalt nalt Intermediar Jos Jos Jos Jos Jos