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Governo Federal Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto

Ministro Guilherme Gomes Dias Secretrio-Executivo Simo Cirineu Dias

Fundao pblica vinculada ao Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, o IPEA fornece suporte tcnico e institucional s aes governamentais possibilitando a formulao de inmeras polticas pblicas e programas de desenvolvimento brasileiro e disponibiliza, para a sociedade, pesquisas e estudos realizados por seus tcnicos.
Presidente Roberto Borges Martins Chefe de Gabinete Luis Fernando de Lara Resende Diretoria de Estudos Macroeconmicos Eustquio Jos Reis Diretoria de Estudos Regionais e Urbanos Gustavo Maia Gomes Diretoria de Administrao e Finanas Hubimaier Canturia Santiago Diretoria de Estudos Setoriais Lus Fernando Tironi Diretoria de Cooperao e Desenvolvimento Murilo Lbo Diretoria de Estudos Sociais Ricardo Paes de Barros

Economia da Sade:
Conceitos e Contribuio para a Gesto da Sade

Srgio Francisco Piola Solon Magalhes Vianna


Organizadores

Andr Cezar Medici Antonio Correira de Campos Carlos Gouveia Pinto Carlos R. Del Nero Francisco Ramos Joo Pereira Jos Carlos Gomes Santos Maria Alicia Dominguez Ug Maria do Rosrio Giraldes Maria Joo Amaral Roberto F. Iunes Silvia Marta Porto

Braslia, 2002

Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada ipea 2002 1a edio em 1995 2a edio em 1998 3a edio em 2002

PIOLA, Srgio Francisco, VIANNA, Solon Magalhes (orgs.) Economia da Sade: conceitos e contribuio para a gesto da sade. Braslia: IPEA, 1995. 294 p. (IPEA. Srie IPEA, n. 149)

1. Economia da Sade Brasil. 2. Economia da Sade Portugal. 3. Administrao da Sade. I. VIANNA, Solon Magalhes II. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada.

CDD 338.4361

A produo grfica deste livro contou com o apoio financeiro do Projeto Economia da Sade Acordo de Cooperao Tcnica BRASIL/REINO UNIDO (Ministrio da Sade, Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada Ipea, Department for International Development DFID).

PREFCIO TERCEIRA EDIO Publicado pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) em 1995, e reeditado em 1998, Economia da Sade: Conceito e Contribuio para a Gesto da Sade um dos raros livros nacionais sobre o assunto nele enfocado. Resultado de cooperao entre pesquisadores brasileiros e portugueses, o texto, organizado por Srgio Francisco Piola e por Solon Magalhes Vianna, aborda aspectos conceituais da economia da sade, modelos de financiamento dos sistemas de sade, questes importantes como as particularidades do mercado na rea da sade, o papel dos incentivos econmicos e a eqidade. Completam-no artigos que tratam de aspectos microeconmicos e um glossrio com termos e conceitos de uso mais freqente na literatura sobre economia da sade. O acerto, e at certa dose de anteviso, na seleo dos temas pode ser constatado pelo fato de as questes aqui tratadas, como, por exemplo, a eqidade, terem hoje presena constante no debate sobre o futuro da poltica setorial. Organizada com a modesta inteno inicial de difundir conceitos e instrumentos de avaliao econmica, esta obra tem sido amplamente utilizada para finalidades didticas, como se constata pelas freqentes solicitaes de exemplares feitas ao nosso instituto. Objetivando atender a essa procura, o IPEA resolveu publicar esta terceira edio, contando agora com o apoio do Projeto de Economia da Sade (Acordo de Cooperao Tcnica Brasil/Reino Unido), que tem como parceiros o Ministrio da Sade, o Department for International Development (DFID), um conjunto de instituies acadmicas: Universidade de So Paulo, Universidade de Campinas, Universidade da Bahia/ Instituto de Sade Coletiva, Universidade Estadual do Cear, Universidade Federal do Cear e Escola Nacional de Sade Pblica, bem como as Secretarias Estaduais de Sade do Rio de Janeiro, da Bahia e do Cear. , portanto, com grande satisfao que apresento a terceira edio desta obra que muito contribuiu e, sem dvida, continuar contribuindo, para a difuso dos conceitos e dos instrumentos da economia da sade em nosso pas. Roberto Borges Martins Presidente do IPEA

Sumrio

Apresentao Captulo I O que Economia da Sade


I.1 - Introduo I.2 - Vnculos entre Economia e Sade I.3 - Principais Autores I.4 - A Abrangncia da Economia da Sade I.5 - A Definio da Economia da Sade Bibliografia

5 5 6 12 16 19 21

Captulo II Aspectos Tericos e Conceituais do Financiamento das Polticas de Sade


II.1 - Introduo II.2 - Finanas Pblicas, Polticas Sociais e Sade II.3 - Formas de Financiamento dos Gastos com Sade II.4 - Modelos de Financiamento da Ateno Sade II.5 - Gastos com Sade e Nveis de Sade II.6 - Incentivos para a Racionalizao dos Gastos com Sade II.7 - Tendncias do Financiamento e da Gesto dos Sistemas de Sade Bibliografia 23 23 25 31 36 42 57 65 67

Captulo III Normativismo e Incentivos: Contributo da Economia para a Administrao da Sade


III.1 - Introduo III.2 - Esto os Cuidados de Sade dentro ou fora do Mercado? III.3 - Objetivos ou Finalidades dos Incentivos III.4 - Investigao sobre Incentivos III.5 - A Complexidade Estrutural dos Sistemas de Cuidados de Sade III.6 - Trs Experincias Naturais: As HMOs, a Reforma dos SNS Ingls e o Plano Dekker nos Pases Baixos III.7 - Normativismo, Incentivos e Administrao Bibliografia 69 69 72 78 80 81 86 92 94

Captulo IV Demanda e Demanda em Sade


IV.1 - Introduo IV.2 - O Conceito de Demanda IV.3 - Demanda em Sade IV.4 - Demanda versus Necessidade IV.5 - Concluso Bibliografia 99 99 99 111 116 120 121

Captulo V Justia Social, Eqidade e Necessidade em Sade


V.1 - Introduo V.2 - Justia Social no Pensamento Liberal V.3 - Conceito de Eqidade V.4 - Necessidades em Sade: Comentrios sobre Alguns Indicadores 123 123 124 129 133

ii

V.5 - Consideraes Finais Bibliografia

138 139

Captulo VI Prestao de Cuidados de Acordo com as Necessidades? Um Estudo Emprico Aplicado ao Sistema de Sade Portugus
VI.1 - Introduo VI.2 - Metodologia VI.3 - Base de Dados e Definio de Variveis VI.4 - Resultados Empricos VI.5 - Discusso e Concluses Bibliografia

141 141 143 146 153 162 164

Captulo VII Distribuio de Recursos num Sistema Pblico de Sade


VII.1 - Introduo VII.2 - Redistribuio de Recursos Baseada na Eqidade: a Proposta para os Cuidados de Sade Primrios (Centros de Sade) VII.3 - Redistribuio de Recursos Baseada na Eficincia Tcnica: o Exemplo dos Cuidados de Sade Diferenciados (Hospitais) VII.4 - Redistribuio de Recursos Baseada na Eficincia Distributiva VII.5 - Concluses Bibliografia 167 167

170

174 177 186 187

iii

Captulo VIII Incentivos Fiscais e Eqidade no Financiamento da Sade em Portugal


VIII.1 - Introduo VIII.2 - O Financiamento da Sade em Portugal VIII.3 - Incentivos Fiscais e Eqidade VIII.4 - Metodologia, Variveis e Dados VIII.5 - Resultados VIII.6 - Concluses Bibliografia 191 191 192 195 197 200 205 205

Captulo IX Instrumentos de Avaliao Econmica dos Servios de Sade: Alcances e Limitaes


IX.1 - Introduo IX.2 - Anlise de Custo-Benefcio IX.3 - Anlises de Custo-Efetividade IX.4 - Anlises de Custo-Utilidade IX.5 - Concluses Bibliografia 209 210 210 218 223 224 225

Captulo X A Concepo Econmica de Custos


X.1 - Introduo X.2 - Custo de Oportunidade X.3 - Custo Econmico e Custo Contbil X.4 - Produo e Custos X.5 - Custo Mdio e Marginal X.6 - Custos, Receita e Lucro X.7 - Economias de Escala em Sade 227 227 228 230 231 234 239 242

iv

X.8 - Taxonomia dos Custos Econmicos da Doena X.9 - Concluso Bibliografia

244 246 246

Captulo XI Avaliao dos Custos da Teraputica Antiinflamatria no Tratamento da Patologia Reumtica


XI.1 - Introduo XI.2 - A Dimenso do Problema XI.3 - Metodologia XI.4 - Resultados XI.5 - Discusso XI.6 - Concluses Bibliografia 249 249 252 255 264 266 268 269

Apndice
Glossrio de Economia da Sade 271

Apresentao

cooperao Brasil-Portugal no campo da economia da sade nasceu no I Workshop Internacional sobre essa temtica, realizado em Braslia em novembro de 1989. Este evento, promovido pelo IPEA/PNUD, contou com a colaborao das Associaes Portuguesa (Apes) e Espanhola (AES) de Economia da Sade. A criao da Associao Brasileira de Economia da Sade (ABrES), inspirada nessas duas entidades, foi ento concretizada, tornando realidade proposta formulada no Rio de Janeiro, em junho de 1989, durante o Seminrio na Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Instituto Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) sobre economia e financiamento da sade. A idia desta publicao surgiu em So Paulo, dois anos depois, em junho de 1992, por ocasio do II Workshop sobre Economia da Sade, desta vez promovido e organizado pela ABrES em parceria com o Ncleo de Estudos de Polticas e Servios de Sade (NEPSS) USP/FSP, e, novamente, com o apoio do IPEA/PNUD e a cooperao da AES e da Escola Nacional de Sade Pblica de Lisboa e seus docentes Francisco Ramos e Joo Pereira. Durante aquele evento e, posteriormente, em Braslia, discutiu-se a convenincia, oportunidade e viabilidade da edio de um livro lusobrasileiro sobre economia da sade, destinado a circular em pases lusfonos. O resultado imediato desses entendimentos foi a elaborao de um esboo tentativo da estrutura do trabalho e uma listagem preliminar de possveis colaboradores. A inteno inicial produzir um livro-texto foi logo descartada. O prazo acordado para a concluso das contribuies individuais era relativamente estreito, e sua dilatao implicaria a perda do apoio do IPEA/PNUD, cujo convnio seria encerrado no final de 1993. Ademais, elaborar um livro-texto no algo trivial: ao contrrio, tarefa delicada, que fica ainda mais rdua para no dizer quase impossvel quando depende de muitos autores que vivem em pases distantes. 1

Mas tambm no se queria uma mera coletnea de artigos desconexos, ainda que de boa qualidade, dada a expertise dos colaboradores cogitados. Como muitas vezes acontece diante de alternativas polares, optase, prudentemente, por uma soluo intermediria. Assim aconteceu. Decidiu-se por um produto que, sem ter todas as caractersticas de um livro-texto, servisse para iniciar profissionais de sade, economistas e administradores nas questes bsicas da economia da sade apresentadas em textos didticos estruturados de forma coerente e em seqncia lgica, preservando-se o portugus do pas de origem dos autores. No primeiro captulo deste livro, Carlos del Nero trata dos aspectos conceituais, dos fundamentos e das relaes, s vezes conflituosas, como explica o autor, entre economia e sade. A temtica macroeconmica objeto dos trs captulos seguintes. Andr Medici (captulo II) apresenta os diferentes modelos e as formas de financiamento, discute o relacionamento entre gastos setoriais e nveis de sade, bem como os principais incentivos que afetam o comportamento dos agentes econmicos (profissionais de sade e usurios). A parte final deste captulo trata das tendncias atuais do financiamento e da gesto dos servios de sade. A questo do normativismo e dos incentivos matria que Antonio Correia de Campos cuida no captulo III, em que relata trs experincias relativamente recentes: as Health Maintenance Organizations (HMOs) nos Estados Unidos, a reforma do National Health Service ingls e o chamado Plano Dekker nos Pases Baixos. Roberto Iunes (captulo IV) aborda os aspectos conceituais da demanda global e da demanda em sade, seus determinantes e o conflito, ou as diferenas entre demanda (procura do servio) e "necessidade". Os quatro captulos seguintes tm a eqidade como tema comum. Slvia Porto (captulo V) examina os diferentes conceitos de eqidade e as caractersticas de alguns dos seus indicadores mais freqentes no campo da sade (perfis demogrfico, epidemiolgico e scio-econmico da populao). Joo Pereira (captulo VI), Maria do Rosrio Giraldes (captulo VII) e, no captulo VIII, Carlos Gouveia Pinto e Jos Carlos Gomes dos Santos abordam, sob diferentes aspectos, a mesma questo no contexto portugus. O primeiro, mediante um estudo emprico sobre a prestao de servios de acordo com as necessidades. O segundo, pela anlise das 2

duas formas de redistribuio de recursos no sistema pblico de sade: uma, baseada na eqidade (distribuio de recursos para rede de centros de sade), e outra, na eficincia (hospitais). Gouveia Pinto e Gomes dos Santos tratam das implicaes dos incentivos fiscais na eqidade, uma questo tambm presente no Brasil. Os aspectos microeconmicos da sade ocupam os trs ltimos captulos do livro. Maria Alcia Ug (captulo IX) discute os alcances e limitaes dos instrumentos de avaliao econmica (custo-benefcio, custo-efetividade e custo-utilidade). Roberto Iunes se ocupa da concepo econmica dos custos e introduz o leitor em outros conceitos bsicos tais como custo-oportunidade (ou custo social), custo mdio marginal e as diferenas entre custo econmico e custo contbil. No ltimo captulo (XI), Francisco Ramos e Maria Amaral complementam a discusso terica e conceitual precedente, com um estudo de caso: avaliao dos custos da teraputica antiinflamatria no tratamento da patologia reumtica. Para o leitor sobretudo aquele que d os primeiros passos no terreno da economia aplicada s polticas sociais em geral e de sade em particular , o livro apresenta ainda dois componentes de particular interesse: um apndice com glossrio, elaborado por Joo Pereira, traduzindo o jargo de uso mais freqente entre os economistas da sade, e uma extensa bibliografia, listada ao fim de cada captulo. Os organizadores desta publicao no poderiam concluir esta apresentao sem dois breves registros. O primeiro se refere convivncia fraterna e intelectualmente estimulante ainda que distncia, na maior parte do tempo entre pesquisadores brasileiros e portugueses, decorrente da parceria iniciada h seis anos. O segundo registro diz respeito ao futuro prximo do contedo desta publicao. O que parecia ser um objetivo extremamente pretensioso para uma primeira tentativa produzir um livro para ser difundido no s no Brasil, mas tambm nos demais pases de lngua portuguesa parece prestes a ser ultrapassado. A Organizao Panamericana da Sade-OPS/OMS j manifestou ABrES sua inteno de traduzir o livro para o espanhol, com a finalidade de divulg-lo nos demais pases da Amrica Latina e do Caribe. Mais recentemente, com a criao da Rede Interamericana sobre Economia e Financiamento da Sade (Redefs), sob os auspcios do BIRD e da OPS, essa inteno foi renovada. 3

Finalmente, alguns agradecimentos especiais. Ao Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) e ao Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), cujo apoio material e financeiro tornou possvel esta publicao. direo da revista portuguesa Estudos de Economia, por ter permitido a incluso do texto de Carlos Gouveia Pinto e Jos Carlos Gomes Santos neste livro. Escola Nacional de Sade Pblica, ao Instituto Superior de Economia e Gesto e Associao Portuguesa de Economia da Sade, todos de Lisboa, pela colaborao de vrios de seus quadros neste empreendimento. E, last but not least, aos sete profissionais portugueses e aos cinco brasileiros em especial a Joo Pereira e Roberto Iunes, autores de dois artigos cada um que encontraram tempo e disposio para, generosamente, oferecer valiosas contribuies para ampliar o conhecimento da economia da sade. Os organizadores acreditam que esta publicao ser de grande proveito no cotidiano, quer de profissionais de sade, economistas e administradores pblicos e privados, quer de alunos de graduao nessas reas ou de ps-graduao (lato sensu) em poltica social, sade pblica, planejamento e administrao de servios de sade.

CAPTULO I

O que Economia da Sade


Carlos R. Del Nero *

I.1 - Introduo
economia tem um convvio muito difcil com as profisses do campo da sade. Muitas das razes originam-se nas formas diversas com que cada uma delas considera a assistncia sade. Tradicionalmente, as profisses de sade concentram-se na tica individualista, segundo a qual a sade no tem preo e uma vida salva justifica qualquer esforo. Por outro lado, a economia fixa-se na tica do bem comum ou tica do social. A importncia dessas diferenas reside nas atitudes de cada grupo sobre a utilizao de recursos. Da existir espao para conflito entre economistas e profissionais de sade no que diz respeito gesto eficiente dos servios de sade. So raros os economistas que se interessam e permanecem interessados pelo setor sade; em contrapartida, poucos profissionais de sade entram no campo econmico. No entanto, em alguns pases da Europa e Amrica do Norte, o estudo da economia da sade tem contribudo para a formao e especializao de pessoal para essa rea multidisciplinar, e seu conhecimento essencial para quem trabalha em planejamento e administrao de servios de sade. Mesmo nesses pases comum a atitude, partida de profissionais de sade, alguns deles importantes representantes do saber especfico, segundo a qual deve ter prioridade a sobrevivncia das pessoas, antes de se pensar em estudos sobre custo/eficcia, viabilidade econmico-financeira e outros afins. A economia da sade, para esses profissionais, parece estar longe da prtica diria dos servios de sade. Vem-na como muito abstrata, terica, ca-

Da rea de sade da Booz Allen & Hamilton.

rente de instrumentos de interveno direta no local e momento requeridos pelo pessoal de sade. Ao lado disso, os economistas puros necessitam fazer o esforo de entender o campo da assistncia sade. Os servios de sade no so apenas organizaes distribuidoras de bens e servios. Assistncia sade significa, tambm, auxiliar seres humanos a ultrapassar dificuldades e inconvenientes da vida, o que quase impossvel de traduzir em nmeros. Essas questes introdutrias no so novas; no entanto, o conflito potencial entre a tica da sade e a tica econmica vem se repetindo, sem muitas solues. Desta forma, uma iniciativa como esta, de divulgao do conhecimento prprio da economia da sade, baseada na experincia adquirida na rea, em Portugal e no Brasil, pode estimular o estudo, a pesquisa e a aplicao prtica, no setor sade, do instrumental disponvel nas cincias econmicas. Alm disso, ao melhor informar o nvel decisrio, pode diminuir ou mesmo terminar com o mito da incompatibilidade entre economia e sade.

I.2 - Vnculos entre Economia e Sade


Economia e sade esto interligadas de vrias formas; seu estudo e pesquisa sistemtica e a aplicao de instrumentos econmicos a questes tanto estratgicas como operacionais do setor sade deram origem economia da sade. No entanto, a definio do objeto desta disciplina no aconteceu at a dcada de 70. Isto porque parte de seu contedo, tradicionalmente, desdobrou-se em tpicos de uma outra disciplina, o planejamento em sade. A partir dessa poca, os instrumentos analticos prprios das cincias econmicas comearam a fazer parte do currculo dos cursos de especializao em administrao de servios de sade, tendo em vista a sua aplicao mais rotineira no setor. At hoje permanece em discusso o nome dessa disciplina. De acordo com o grau de comprometimento terico de cada grupo acadmico, encontramos vrias denominaes: aspectos econmicos da sade, sade e economia, planejamento econmico-sanitrio, economia poltica da sade. A forma mais comumente encontrada economia da sade, que julgamos ter maior preciso para denominar esta rea de especializao to recente. As condies de vida das populaes e suas conseqncias sobre a sade so objeto de estudo e pesquisa sistemtica h muito mais tempo. Esses trabalhos procuram relacionar fatores scio-econmicos e indicadores de sade, como, por exemplo, renda e mortalidade infantil, isto , 6

demonstrar que quanto menor a renda familiar, maior o nmero de mortes de crianas at o primeiro ano de vida. Ou ento, comprovar que a prevalncia da tuberculose diminuiu com a urbanizao, indicando uma associao estatstica positiva entre a melhoria da habitao e dos servios pblicos e a reduo dos casos existentes de tuberculose numa determinada comunidade. Dentro dessa linha, outros trabalhos mostram o impacto do desenvolvimento econmico no nvel de sade de uma populao, ou ainda: a distribuio geogrfica dos recursos dedicados sade; estudos comparativos entre sistemas de sade de vrios pases; estudos sobre resultados de programas especficos de interveno na comunidade; estudos sobre financiamento e gastos globais com sade. Outro tipo de trabalho a anlise econmica de bens e servios especficos, como, por exemplo, a anlise do custo-efetividade de um novo medicamento, ou da viabilidade econmico-financeira de uma nova tecnologia mdica. Todos esses trabalhos demonstram o potencial do conhecimento econmico aplicado sade. A economia da sade discute muitas das controvrsias existentes no setor. Uma delas refere-se relao existente entre desenvolvimento econmico e nvel de sade. Em 1961, o estatuto da Aliana para o Progresso afirmava que sade constitui um requisito essencial e prvio ao desenvolvimento econmico. Neste caso, sade vem antes, ou seja, existiria uma relao de causa e efeito, na qual sade um pr-requisito. No entanto, como j vimos, difcil conseguir consenso em torno dessas afirmaes. A aplicao dos princpios das teorias do crescimento e do desenvolvimento ao campo da sade tornam mais objetivos os debates sobre o tema. Historicamente, os vnculos entre sade e desenvolvimento foram estudados em correlaes estatsticas de variveis de ambos os temas. Esse enfoque simplista, pois considera que as duas partes da equao so de fato separadas. Atualmente, prefere-se ver a sade como parte do processo de desenvolvimento, sobretudo estudando-se a organizao do trabalho e os modos de produo. Nesse sentido, o papel do Estado fundamental para explicar a evoluo dos nveis de sade como parte integrante da situao social, e no s pela sua interveno no setor sade que pode resultar em benefcio para a populao e tambm apresentar maus resultados. Nas situaes de crise do Estado, essas relaes tornam-se muito evidentes e exteriorizam-se nas crises de acesso, de custos e de eficcia dos servios de sade. 7

Uma das mais importantes reas de interesse da economia da sade o estudo da funo distributiva dos sistemas de sade. Da os trabalhos sobre as desigualdades existentes nos servios de sade, tendo em vista a eqidade possvel. A eqidade em sade um tema muito discutido; em geral conota eqidade de acesso aos servios, mas atinge desde eqidade geogrfica a eqidade por classe social, por faixa etria ou grupo scio-cultural, at a eqidade de utilizao e a eqidade de resultados teraputicos. Os trabalhos nessa rea tm orientado a definio de polticas e prioridades de sade de muitas regies e pases. Outra controvrsia diz respeito ao direito sade. Muitos pases ocidentais incluem em suas constituies sade como um direito do cidado. A falta de consenso inicia-se pela expectativa de se alcanar a sade, sem a participao efetiva do indivduo, de seus hbitos e modo de vida, como se sade fosse um bem disponvel independentemente das conseqncias das aes individuais. Tendo em vista recursos oramentrios limitados, a discusso chega questo das prioridades da aplicao de recursos. Por exemplo, metade da verba anual de determinado rgo pblico de sade foi destinada ao controle do cncer. Esse programa traz benefcios para a populao em geral? Ou ento dedica-se essa verba a programas de assistncia primria sade, atingindo a maioria da populao carente? Seria admissvel que alguns tm mais direito sade que outros? Atribuir um preo vida e uma escala de valores monetrios para diferentes estados de sade minimizariam essas dvidas. No entanto, a natureza dessa discusso requer a participao de equipes profissionais multidisciplinares, justificando a aplicao de princpios econmicos para orientar a tomada de deciso. Mais uma questo importante e controversa sero os servios de sade providos pelo setor pblico ou pela iniciativa privada? A busca por uma soluo muitas vezes ignora a forma como essa proviso de servios ser financiada. H a corrente que defende a proviso de servios pelo Estado, com um sistema de sade nacionalizado, a exemplo do existente no Reino Unido desde a dcada de 40. Por outro lado, h os que defendem a livre competio entre prestadores e fornecedores de bens e servios de sade, conferindo s foras do mercado o poder de controlar as relaes entre os agentes envolvidos. Entre essas duas posies opostas, existem outras aproximaes e correntes, tornando a controvrsia "sistema pblico ou sistema privado" um dos assuntos mais discutidos por especialistas da rea. Como resultado dessas discusses, surgem mltiplas formas de combinao de recursos pblicos e privados que esto sendo testadas e implementadas em grande escala. 8

As transformaes ocorridas no Leste Europeu e a volta economia de mercado como estratgia poltico-social enfraqueceram o movimento por sistemas de sade nacionalizados. Ao mesmo tempo, nota-se desinteresse geral pela preservao e at pelo aperfeioamento dos servios de sade governamentais existentes. Temas como eficincia e eficcia de hospitais governamentais raramente atraem a ateno de especialistas da rea. Como resultado, nota-se a relativa ausncia de propostas para o setor pblico de sade. Ao mesmo tempo, cresce o nmero de adeptos da privatizao dos servios de sade, muitas vezes desatentos natureza do processo proposto. Entra a economia da sade como recurso orientador dessa discusso, contribuindo para o entendimento da situao encontrada. Um grande nmero de pases no suporta financiar um sistema pblico de sade, que em grande parte apresenta produtividade e desempenho baixos. Segmentos da populao pressionam por alternativas mais adequadas aos tradicionais servios oferecidos, conduzindo a uma sria busca pela combinao ideal de recursos pblicos e privados. Alguns pases admitem que o setor privado preencha os vazios tecnolgicos e operacionais existentes nos sistemas oficiais, conferindo ao setor privado maior responsabilidade pelo funcionamento geral do sistema. Em outros, a privatizao buscada parece ter o objetivo de livrar os governos do setor sade, da confuso e da mirade de problemas nele contidos. Aspectos como o financiamento dos servios, a segmentao do mercado, a demanda existente e o impacto de novos investimentos, todos temas comuns economia da sade, renem elementos essenciais orientao das decises no setor. At o momento no existem evidncias comprovadas de que a promoo do setor privado de sade cause um ganho de eficincia em qualquer nvel do sistema de sade. Parece que o maior impacto no desempenho do setor viria de mudanas estruturais mais profundas, atingindo a organizao e os processos produtivos do setor. Da a concluso que se pode vislumbrar a de que o movimento pela privatizao dos servios de sade tem razes ideolgicas, no predomnio, observado atualmente, de uma viso mais individualista da organizao social [Newbrander e Parker (1992)]. Desde o incio, a filantropia participou da maioria dos sistemas de sade no mundo, em parte condicionando sua estrutura e modo de funcionamento. Instituies filantrpicas so ainda responsveis pela prestao de servios em muitos pases; em outros, o governo assumiu o papel de 9

provedor, ou, muitas vezes, de principal financiador de um sistema de prestao de servios de sade sem fins lucrativos. No entanto, a filantropia no sculo XIX era diferente da filantropia atual, caso se possam denominar de filantrpicas as instituies de sade que so isentas de impostos e taxas em troca da assistncia gratuita de um percentual de sua clientela. Um hospital filantrpico tpico reserva uma ala especial para pacientes no pagantes entre 20 e 30% de seus leitos disponveis , enquanto gera receita no restante de sua capacidade operacional. Por outro lado, instituies pblicas que, tradicionalmente, ofereciam servios gratuitos criaram mecanismos de cobrana em reas fsicas especialmente criadas para pacientes privados. Pagar pelo servio recebido, mesmo que apenas em parte, tem o efeito de diminuir a utilizao que, deixada totalmente gratuita, parece estimular o consumo desnecessrio de servios. Da surgirem as "taxas moderadoras", mecanismo utilizado para conter a demanda por recursos escassos. A maioria dos pases europeus, tradicionalmente com sistemas pblicos de sade, cobra taxas por servios prestados pelos hospitais governamentais. Entre outros mecanismos inovadores encontrados nos servios pblicos de sade, temos os seguintes: administrao privada de hospitais pblicos; associaes entre hospitais pblicos e fundaes privadas, como mecanismo de fuga da burocracia estatal; privatizao de servios como laboratrio clnico e radiologia; e co-gesto de hospitais privados pelo poder pblico. Os mecanismos de regulamentao do mercado da sade ainda esto nos estgios iniciais de concepo e aplicao. A existe mais uma rea de interesse para a economia da sade, ou seja, criar condies de melhoria das deficincias peculiares ao mercado dos servios de sade. Sem a pretenso de esgotar o assunto, apresentam-se algumas dessas deficincias: enorme participao estatal no setor sade, como agente financiador dos servios ou como prestador direto; a soberania do consumidor, imprescindvel pelo menos teoricamente para o funcionamento do mercado, torna-se prejudicada diante da doena, do desconhecimento e da incerteza que a acompanham; a participao sempre crescente, no pagamento dos servios, de terceiros que tambm desconhecem regras elementares do setor; e os determinantes e limites ticos e sociais do funcionamento das organizaes de assistncia sade. O estudo da demanda de servios de sade tem aspectos muito especficos, segundo as diferentes interpretaes, quais sejam: o preo que se 10

paga por esses servios, quem exerce a demanda (consumidores, prestadores, governo), o impacto de investimentos realizados sobre a demanda (a conhecida lei de Roemer, que afirma que um novo servio de sade tem a capacidade de gerar sua prpria demanda, mesmo em mercados saturados), e a prioridade dada sade pela populao. Por outro lado, a oferta de servios de sade se faz copiando a tecnologia criada nos pases do Primeiro Mundo. Grandes interesses comerciais movem essa tendncia, principalmente nas reas de medicamentos e equipamentos mdico-hospitalares. No existe interesse em buscar tecnologia apropriada s condies existentes na localidade. Da mesma forma, os estudos crticos a esse respeito no mostram coerncia e muito menos propostas viveis de serem implementadas. Mais que nunca o papel do Estado na regulamentao da oferta e da demanda de servios de sade fundamental. O setor sade parece ter sido esquecido, ou ento existem interessados em manter o status quo. Outros setores tercirios da economia j possuem mecanismos reguladores claros e eficientes. Por todas essas razes, importante sublinhar o papel da economia para o estudo da dinmica do mercado de servios de sade. A economia da sade lana mo da colaborao multidisciplinar para entender o significado das necessidades de servios de sade e as relaes entre oferta e demanda. Tambm reconhece que a percepo dos processos patolgicos diferente para cada grupo social, afetando e sendo afetada pelo comportamento desses grupos em cada contexto. Cabe tambm analisar o papel influenciador que exercem os interesses comerciais, sejam de fabricantes de medicamentos ou equipamentos, sejam as diferentes formas de apresentao de planos e seguros-sade e o papel dos mdicos e diversos tipos de prestadores na deciso de consumo de servios pelos pacientes.

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I.3 - Principais Autores


A economia da sade, como j mencionamos, no surgiu com esse nome. Seus autores inicialmente tratavam de questes sanitrias amplas, refletindo mais uma preocupao mdico-social que uma tentativa de formulao de princpios tericos especializados. Nessa linha, destacamse os trabalhos de Ren Dubos e Henry Sigerist, que mantiveram uma certa consistncia temtica prxima de autores mais contemporneos. tambm necessrio esclarecer que muitos outros autores contriburam para o desenvolvimento inicial da economia da sade com trabalhos espordicos, importantes para o incio da disciplina. Em 1963, Arrow publica na American Economic Review um dos trabalhos clssicos da economia da sade. De forma notvel, o artigo introduz os conceitos fundamentais da rea para os iniciantes. E vai alm, focalizando aspectos de financiamento, para apresentar uma estrutura sobre a qual se fundamentam as discusses subseqentes sobre o tema. Em 1981, a Organizao Panamericana da Sade (OPS) desenvolveu um projeto de apoio aos programas de formao de administradores da sade. Parte do relatrio divulgado refere-se a um levantamento bibliogrfico sobre economia da sade. O levantamento foi realizado em bibliotecas mdicas e administrativas, destacando-se a Biblioteca Regional de Medicina Bireme em So Paulo, alm da colaborao de educadores e pesquisadores norte-americanos e ingleses. O perodo pesquisado iniciou-se em 1970, com nfase em trabalhos em lngua inglesa a partir de 1977. Ao todo, cerca de 250 trabalhos foram selecionados, publicaes de vrias origens como: captulos de livros, artigos publicados em revistas especializadas e trabalhos acadmicos de divulgao interna. Nota-se nesse relatrio a preocupao de apresentar a seleo de artigos como parte de um universo muito maior, com inmeras ligaes a outros ramos das cincias humanas. Outro trabalho importante citado no relatrio da OPS um levantamento bibliogrfico realizado por Culyer, Wiseman e Walker em 1977. Esta bibliografia clssica em economia da sade rene 1.491 trabalhos, classificados em sees, em ordem cronolgica, a partir de 1920. As sees so seguintes: trabalhos gerais e introdutrios; demanda de sade; oferta de servios de sade; organizao e financiamento de servios de sade; planejamento de sistemas de sade; estudos de utilizao; e bibliografias. Trabalhos no publicados, documentos de trabalho e dissertaes e teses acadmicas no foram includos. 12

Nos Estados Unidos, existe um razovel nmero de autores a partir da dcada de 60. Alguns expoentes so Victor Fuchs, da Universidade de Stanford, Milton Roemer, da Universidade da Califrnia em Los Angeles, Vicente Navarro, da Universidade John Hopkins, e John Thompson e Robert Fetter, da Universidade de Yale. Estes ltimos foram os principais responsveis pelo desenvolvimento dos conceitos e aplicaes dos Diagnostic Related Groups (DRGs) ou Grupos de Diagnsticos Homogneos, um recurso muito utilizado para o pagamento e o controle de custos hospitalares. Com exceo de Fuchs, que teve uma coletnea de seus trabalhos publicada recentemente sob o ttulo The Health Economy, nenhum dos outros autores citados faz parte do grupo mais especializado de economistas da sade dedicados integralmente ao desenvolvimento desta especialidade. O Reino Unido destaca-se pela contribuio mpar que tem oferecido ao desenvolvimento terico da economia da sade. Em primeiro lugar, Brian Abel-Smith, professor de administrao social da Escola de Economia e Cincias Polticas de Londres. O professor Abel-Smith foi aluno de Keynes em Cambridge, sendo influenciado desde o incio de seu trabalho por Richard Titmuss, ento seu antecessor na disciplina de administrao social. Titmuss era um dos tericos mais conceituados do pensamento do Welfare State, em sua fase original, mas seu trabalho desenvolveu-se para descrever aspectos qualitativos e ticos das condies de vida das populaes. Sua contribuio continua sendo um expoente na literatura especializada. Abel-Smith desenvolveu grande parte de seu trabalho em nvel internacional como consultor de vrias organizaes como a Organizao Mundial da Sade e a Organizao Internacional do Trabalho. Seu livro Value for Money in Health Services, cuja primeira edio data de 1976, um marco terico na economia da sade. Novamente, nota-se que este prolfico autor no adotou o ttulo de professor de economia da sade. No entanto, duas outras verdadeiras escolas desenvolveram-se no Reino Unido: uma delas na Universidade de Aberdeen, liderada por Gavin Mooney, e a outra em York, chefiada por Anthony Culyer e Alan Maynard. Esses dois grupos tm publicado inmeros artigos em revistas especializadas, sob a rubrica de economia da sade, e atrado profissionais de todo o mundo para seus cursos, programas intensivos de treinamento de economistas da sade, programas acadmicos de psgraduao e pesquisa aplicada. Com um sistema de servios de sade estatizado desde a dcada de 40, interessante observar, sendo at mesmo paradoxal, o interesse que a economia da sade tem despertado 13

no Reino Unido. Talvez haja nesse pas mais economistas da sade que a somatria de profissionais com o mesmo perfil em todos os pases de renda mdia e baixa. Em outros pases europeus, encontram-se autores consagrados em economia da sade. Na Frana, Emile Levy, da Universidade de ParisDauphine, Dominique Jolly, da Universidade de Paris-Broussais, e Michelle Fardeau, da Universidade de Paris-Sorbonne, congregam em torno de si uma srie de especialistas que produzem consistentemente trabalhos na rea. Na Espanha, Juan Rovira e Vicente Ortn, ambos atualmente em Barcelona, tm contribudo para o desenvolvimento da disciplina, especificamente tentando divulgar e padronizar a metodologia de anlise econmica aplicada ao setor sade. Em Portugal, destacase o trabalho pioneiro do professor Antonio Correia de Campos, da Escola Nacional de Sade Pblica de Lisboa. A, Campos iniciou a disciplina de economia da sade, tendo atrado profissionais de destaque na rea, como Maria do Rosrio Giraldes, Francisco Ramos e Joo Pereira, todos contribuintes desta publicao. Os estudos portugueses sobre o mercado dos servios de sade, a eqidade, os critrios distributivos adotados a partir de polticas de sade, e estudos de viabilidade econmico-financeiras, entre outros, so referncia para outros pases de lngua portuguesa e cada vez mais firmam-se no cenrio mundial como excelentes marcos tericos da disciplina. Os trabalhos acadmicos mais recentes de Campos e Giraldes tratam especificamente do ensino da economia da sade, fundamentados na experincia de mais de uma dcada. Aparentemente no h escassez de textos econmicos aplicados sade. A divulgao desse conhecimento, no entanto, nem sempre faz justia ao capital intelectual existente. H alguns anos, textos de apoio didtico em lngua portuguesa eram raros. Os cursos de economia da sade utilizavam tradues e adaptaes de artigos estrangeiros realidade dos servios de sade no Terceiro Mundo. Mais recentemente, com o fluxo constante de material didtico originrio da escola de Lisboa e de alguns centros brasileiros, ficou mais fcil o acesso ao conhecimento prprio da disciplina. Este trabalho preenche uma lacuna formal em lngua portuguesa, auxiliando professores e alunos de economia da sade. Quem ensina economia da sade? Esta pergunta suscita uma controvrsia ainda no resolvida nos meios acadmicos. Seria a disciplina parte do departamento de economia, ministrada por um economista a partir de conceitos fundamentais e, da, buscando suas aplicaes espe14

cficas? Ou seria responsabilidade de uma equipe multidisciplinar, com a participao de profissionais de sade, coordenados por um economista? Ou, ainda, uma rea de especializao em que o economista da sade, com formao e experincia real no campo, conduziria seus alunos descoberta de novos conceitos e sua aplicao prtica? So encontrados, nos cursos existentes, todos os modelos citados. Cada um tem suas vantagens e desvantagens, visto que difcil conseguir professores especializados na disciplina, o cenrio ideal. Acresce-se a isso o pblico-alvo dos cursos de economia da sade. Geralmente, a disciplina faz parte de cursos de especializao e de psgraduao, como parte obrigatria ou eletiva, na formao de administradores de sade de alto nvel. Observa-se uma combinao bastante heterognea de formaes universitrias nesses cursos, com ntido predomnio de profissionais de medicina e enfermagem. Estes, como tambm outros profissionais de sade, tm pouco ou nenhum conhecimento prvio de economia. Originalmente prtico-profissionais, os integrantes desses cursos apresentam dificuldades bsicas para acompanhar o nvel de abstrao necessrio ao raciocnio econmico. No raro acumularem-se mal-entendidos entre professor e alunos, que no aceitam, por exemplo, a idia de estimar um preo para valores intrnsecos ao ser humano, como o caso da sade. Neste ponto, deve-se considerar o papel das tcnicas de educao modernas para minimizar o conflito potencial existente entre economia e sade. O trabalho didtico com pequenos grupos de alunos, responsveis pela execuo de trabalhos de aplicao dos conceitos econmicos sua realidade concreta, pode ultrapassar as barreiras inicialmente colocadas como impeditivas ao processo de transferncia desse conhecimento especializado. A realizao de seminrios outro recurso til, ao tornar grupos pequenos de alunos responsveis pela apresentao dos resultados de seus estudos em classe aos seus colegas. Desta iniciativa resulta a dinmica necessria ao cumprimento dos objetivos educacionais. Alm disso, possibilita, de forma prtica, a percepo relativa do valor econmico empregado no campo da sade.

I.4 - A Abrangncia da Economia da Sade


No Brasil, assim como em outros pases de economia semelhante, o mosaico de servios de sade que a populao encontra est distorcido por uma srie de razes: 15

os servios no correspondem s necessidades da populao; a distribuio geogrfica dos recursos extremamente desigual; em algumas reas existe excessivo uso de alta tecnologia mdicohospitalar para tratar os efeitos de molstias prevenveis; o uso excessivo e a venda liberal de medicamentos; internaes desnecessrias, referncias a outros nveis e exames suprfluos; competio do setor privado com o setor pblico por exames auxiliares lucrativos e cirurgias eletivas; e distribuio do financiamento proveniente da seguridade social sem mecanismos apropriados de controle. Como conseqncia, os custos dos servios esto fora de controle, sendo difcil medir benefcios, mesmo a partir de programas especficos. Os incentivos direcionam-se especializao; o governo premia procedimentos de alto custo com programas especiais e remunerao diferenciada. As indstrias farmacutica e de equipamentos mdicohospitalares seguem essa tendncia, tambm estimulando o desenvolvimento de especialistas. As estimativas oficiais do conta de que 95% da populao brasileira tem cobertura de servios de sade. Enquanto isso, cerca de 30% da populao no tem acesso a qualquer tipo de servio. So os habitantes da periferia das grandes cidades e a populao de reas remotas. Planejamento e controles insuficientes tornam o sistema de sade burocrtico e ineficaz, com marcante ausncia de padres assistenciais mnimos. Em face dessas comprovaes, natural que sejam levantadas algumas perguntas, fundamentais ao incio de uma discusso mais sistemtica sobre o papel dos servios de sade: Os servios de sade tm conseguido promover sade? Quais os princpios que regem a organizao e o financiamento desses servios? possvel manter um certo nmero de servios disponveis sempre que necessrios e em todas as localidades? possvel diminuir o custo dos servios sem alterar sua qualidade? 16

Essas perguntas so amplas e no podem ser respondidas sem a devida contextualizao, ou seja, existe um pano de fundo no qual elas se confundem ou do qual se destacam. Para seu estudo e discusso, o referencial terico da economia da sade torna possvel ligar um tema ao outro, entendendo suas relaes e dinmica interna. De outra forma, seriam vistos como problemas pontuais, analisados em perspectivas particulares, com a conseqente perda da viso de conjunto, essencial para a compreenso das alternativas existentes no setor sade e a complexidade de sua implementao. A economia da sade busca ainda respostas a perguntas como: Quanto um pas deve gastar com sade? Como devem ser financiados os gastos com sade? Qual a melhor combinao de pessoal e tecnologia para produzir o melhor servio? Qual a demanda e qual a oferta de servios de sade? Quais as necessidades de sade da populao? O que significa atribuir prioridade? Quando e onde deve ser construdo um novo hospital? prefervel prevenir a curar em que condies? Quais as implicaes da introduo das taxas moderadoras sobre a utilizao de servios? Em 1990, o gasto mundial com sade atingiu 1,7 trilho de dlares, ou cerca de 8% da renda mundial. Desse total, o gasto governamental com sade ultrapassou 900 bilhes de dlares, mais que 5% da renda mundial. Esse nvel de despesa torna imperativo que se entenda o impacto das polticas pblicas sobre a sade das populaes. Alm do impacto direto na sade, os governos tambm exercem influncias indiretas no setor, com polticas educacionais, de saneamento bsico e a regulamentao do setor sanitrio e de seguros. Apesar de diferenas muito grandes na atuao governamental entre os vrios pases, inquestionvel seu papel no setor. Decorre da que as respostas s perguntas apresentadas geralmente se iniciam pelo gasto pblico em sade, ou pelo menos pelo estudo da interveno estatal no setor.

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A responsabilidade governamental enorme quando se trata do uso racional dos recursos pblicos investidos em sade. Isto quer dizer destinar recursos de forma a se obterem resultados positivos nos indicadores de sade selecionados para medir o impacto das polticas e programas pblicos. O setor privado tambm reage de alguma forma a esse nvel de investimento pblico em sade, nem sempre conseguindo resultados satisfatrios. Da a importncia da clareza e compreenso profundas da interveno estatal no setor, para direcionar uma melhor destinao do investimento privado. Existe amplo consenso sobre o papel de intervenes simples na melhoria do estado de sade das populaes, sem necessidade de alta especializao e alta tecnologia. As tcnicas de preveno e a educao para a sade so amplamente utilizadas pelo setor privado, no sentido de obter melhor resultado para os recursos disponveis para determinada populao. A partir desse raciocnio, o Banco Mundial publicou recentemente seu relatrio de 1993, intitulado Investing in Health. Entre outros tpicos, trata de observar a relao existente entre gasto com sade e resultados mensurveis. No se comprova, pelos dados apresentados, que a um nvel maior de gastos em sade correspondam melhores condies de sade, assegurando-se um certo grau de controle das variveis contextuais. Os estudos utilizaram como indicadores a esperana de vida ao nascer e a mortalidade infantil. O que explicaria esse fenmeno? Quanto pode ser atribudo estrutura do sistema de sade considerado? H possibilidade de melhoria dessa situao com polticas pblicas adequadas? Mais questes a serem dirigidas economia da sade. A abrangncia da economia da sade atinge todos os aspectos formais do que constitui a vida econmica do setor sade de uma determinada regio. A partir de questes amplas de poltica governamental, chega a detalhes tcnicos especficos a uma dada situao. Suas anlises contribuem para que as pessoas possam viver vidas mais longas e saudveis. Ao possibilitar maior acesso aos servios de sade, a contribuio desta disciplina transforma os investimentos em melhores condies de sade, estabelecendo assim a base para o crescimento econmico futuro.

I.5 - A Definio da Economia da Sade


Samuelson (1976, p.3) define a economia como o "estudo de como os homens e a sociedade escolhem, com ou sem o uso de dinheiro, a uti18

lizao de recursos produtivos limitados, que tm usos alternativos, para produzir bens e distribu-los como consumo, atual ou futuro, entre indivduos e grupos na sociedade. Ela analisa os custos e os benefcios da melhoria das formas de distribuir os referidos recursos." A aplicao dessa definio ao setor sade direta; nele encontramos recursos produtivos limitados, geralmente escassos, e parte de um processo decisrio centralizado e de natureza poltica. A utilizao desses recursos no tem destinao prvia, cabendo aos planejadores determinar seu uso alternativo. Atribudos ao setor sade, resultam em bens e servios que sero distribudos de acordo com as caractersticas e estrutura do sistema de sade, com impacto imediato ou futuro, atingindo indivduos ou grupos definidos da populao. Por fim, a anlise econmica avalia custos e benefcios, tomados de forma ampla, para o aperfeioamento das formas de distribuio e futura programao da interveno no setor. Uma definio ampla da economia da sade seria a aplicao do conhecimento econmico ao campo das cincias da sade, em particular como elemento contributivo administrao dos servios de sade. Uma outra proposta de definio, ainda em estgio inicial, porm mais especfica, seria a seguinte: o ramo do conhecimento que tem por objetivo a otimizao das aes de sade, ou seja, o estudo das condies timas de distribuio dos recursos disponveis para assegurar populao a melhor assistncia sade e o melhor estado de sade possvel, tendo em conta meios e recursos limitados. Campos (1985) vai alm para afirmar que a economia da sade "no um mero saco de ferramentas; antes um modo de pensar que tem a ver com a conscincia da escassez, a imperiosidade das escolhas e a necessidade de elas serem precedidas da avaliao dos custos e das conseqncias das alternativas possveis, com vistas a melhorar a repartio final dos recursos". Neste ponto de vista, amparado por Culyer (1978), que afirma que poucos conceitos econmicos no so aplicveis ao setor sade. Da a economia da sade no existir de forma independente da economia. Em seu contedo terico fundamental, a economia da sade explora conceitos econmicos tradicionais, que passam a fazer parte da linha de raciocnio empregada pelos profissionais da rea: sistemas econmicos e agregados macroeconmicos; oramento do governo, dficits e dvida pblica; teoria do consumidor; teoria da produo e dos custos; comportamento das empresas e das famlias; sistema de preos do 19

mercado, demanda e oferta de bens e servios; e avaliao econmica de projetos, com anlise de custo, benefcio, eficcia, efetividade e utilidade. Deste corpo de conceitos econmicos mais amplos, a economia da sade passa a explorar tpicos relevantes para seu campo de aplicao: o papel dos servios de sade no sistema econmico; o sistema de produo e distribuio de servios de sade; as formas de medir o impacto de investimentos em sade; o estudo de indicadores e nveis de sade correlacionados a variveis econmicas; o emprego e os salrios de profissionais de sade e a oferta de mo-de-obra; a indstria da sade no capitalismo avanado; o comportamento do prestador de servios e suas relaes com o consumidor; a anlise de custo-benefcio, de custoefetividade e de custo-utilidade de servios ou bens especficos, alm de anlise das polticas de sade em vrios nveis. De acordo com a definio da disciplina, decorrem tpicos mais abrangentes ou mais especficos, variando tambm segundo os objetivos educacionais que porventura existam dentro de determinado contexto. Como parte integrante dos tpicos, da disciplina, parece obrigatrio incluir a anlise da controvrsia entre estatizao e privatizao dos servios de sade, principalmente aps as mudanas poltico-sociais recentes no Leste Europeu. Neste tpico vale ressaltar o papel do governo em sistemas predominantemente privados, alm de introduzir a necessidade do desenvolvimento da regulamentao do setor.

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Bibliografia
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CAPTULO II

Aspectos Tericos e Conceituais do Financiamento das Polticas de Sade*


Andr Cezar Medici **

II.1 - Introduo
financiamento das polticas de sade tem-se destacado como matria relevante do ponto de vista econmico h pouco tempo. At a dcada de 30, as funes do Estado eram relativamente pequenas e a questo do financiamento da sade ocupava, em geral, o captulo das aes de saneamento e combate a endemias. Os mecanismos de assistncia mdica, que em geral consomem a maior parte do gastos com sade, no estavam propriamente no aparelho do Estado, na medida em que eram financiados pelos prprios consumidores de servios de sade, por instituies filantrpicas ou por fundos de previdncia social, formados por contribuies de empresas, trabalhadores e, em menor proporo, por recursos pblicos. As estruturas de assistncia mdica passam a fazer parte das atribuies financeiras do Estado somente aps a II Guerra Mundial, quando a poltica social deixa de ser calcada no universo do trabalho para se tornar universal, isto , estendida a todos enquanto atributo da cidadania. a partir dos anos 50 e 60 que os gastos pblicos com sade passam a crescer em largas propores, especialmente no conjunto das economias desenvolvidas. Dados da OCDE mostram que os gastos com sade dos pases-membros, por volta de 1960, situavam-se entre 2% e 5% do PIB, enquanto que em fins dos anos 80 passaram a representar algo entre 6% e 12% do PIB. Assim, somente quando os gastos com sade assumem

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O autor agradece a valiosa colaborao de Kaiz Iwakami Beltro na discusso do item II.5 deste captulo. Da Fundap/IESP e da Associao Brasileira de Economia da Sade.

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largas propores do oramento pblico nos pases centrais que a questo do financiamento da sade comea a preocupar o imaginrio dos economistas e policy makers associados ao setor. Mesmo assim, pode-se dizer que o pensamento econmico relacionado dinmica das finanas pblicas tem sido de grande importncia para a determinao das formas de financiamento das polticas sociais e, particularmente, da sade, seja no sentido da busca de bases fiscais adequadas ao financiamento dessas polticas, seja no sentido de determinar os parmetros para a elaborao do oramento e as atividades que cabem efetivamente ao Estado nesse campo. Dessa forma, os itens II.2 e II.3 procuraro resgatar, ainda que de forma sucinta, a evoluo do pensamento econmico associado questo do financiamento das polticas sociais e, em especial, de sade. Pretende-se que essa discusso possa embasar a parte seguinte, que ir descrever a questo dos modelos de financiamento das polticas de sade. Tais modelos, no entanto, no so somente frutos da criatividade dos economistas, na medida em que se referem a realidades concretas relacionadas aos gastos com sade. nesse sentido que o item II.5 ir tecer algumas hipteses explicativas sobre a relao entre gastos e nveis de sade, no sentido macroeconmico. Procurar-se-, no item posterior, descrever alguns dos principais motivos associados ao crescimento dos gastos com sade no mundo e tambm nos pases em desenvolvimento. O crescimento real das despesas com sade a chave pela qual se explica a importncia crescente que vem sendo atribuda economia da sade enquanto disciplina requisitada pelos governos como forma de tornar mais racional a relao custo/benefcio do setor. No entanto, nem sempre o crescimento dos gastos com sade deve ser encarado como um fator associado ao desperdcio. Na verdade, para melhorar os nveis de sade da populao foi necessrio um grande esforo tecnolgico e de mobilizao social, que seguramente se reflete nesse aumento dos nveis de gastos com sade. Mas a questo da racionalizao dos gastos est na ordem do dia. Sendo assim, necessrio mapear quais as distintas formas que vm sendo pensadas para impor maior racionalidade s despesas com sade, descrevendo suas vantagens, desvantagens e o contexto especfico no qual se aplicam. Dadas essas consideraes, o objetivo do ltimo item mapear algumas das principais tendncias econmicas que se encontram na base da evo24

luo dos sistemas de sade ao nvel mundial e de seu financiamento. Nesse particular, cabe perguntar se o caminho a ser traado pelos pases em desenvolvimento constitui apenas um repeteco das trilhas percorridas pelos pases desenvolvidos. Nestes pases, com raras excees, as preocupaes com a eficincia e a qualidade foram posteriores ao alcance de nveis universais de cobertura. Exceo pode ser feita ao caso norte-americano, em que o presidente Bill Clinton se prope a realizar a faanha de reduzir custos e racionalizar um sistema de sade que gasta US$ 780 bilhes por ano e, simultaneamente, universalizar a cobertura de assistncia mdica, o que significa incorporar 35 milhes de pessoas excludas. Seja como for, haver um atalho para a eqidade nos pases em desenvolvimento quanto s polticas de sade? Como esse atalho pode ser traduzido em termos de mecanismos de financiamento? A poltica de sade e a adequao de seu financiamento so independentes dos nveis de desenvolvimento alcanados ou so uma decorrncia desses nveis? Embora essas perguntas no tenham respostas categricas, espera-se que este captulo propicie ferramentas para uma reflexo mais adequada sobre o assunto.

II.2 - Finanas Pblicas, Polticas Sociais e Sade


A questo das finanas pblicas uma velha preocupao dos economistas. Desde o seu nascimento, a economia poltica procura dar um tratamento aos problemas relacionados tributao e ao uso governamental dos recursos arrecadados com impostos. Mas, apesar da antigidade do tema na agenda dos economistas, sua abordagem tem sido feita, na maioria dos casos, de forma instrumental e pouco analtica. Em grande medida, pode-se afirmar que a instrumentalidade do tratamento da questo fiscal pelos economistas est umbilicalmente ligada concepo do Estado e das suas funes na longa trajetria do pensamento econmico; que nem sempre pode ser encontrada de forma explcita. Remontando ao bero da cincia econmica a fisiocracia , nota-se presente a concepo do Estado mnimo. A funo do aparelho de Estado deveria ser a de desobstruir os canais que obstaculizavam maior a-

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cumulao de capital por parte do nico setor produtivo: a agricultura. Esta concepo minimalista do Estado poderia se constituir num aparente paradoxo, quando se observam as condies histricas em que foram produzidas. Tratava-se do Estado absolutista francs, que, por definio, era autoritrio e centralizador em suas funes, alm de caracterizado pela existncia de grande volume de gastos suntuosos e improdutivos por parte da nobreza e da burocracia estatal. O que se observa, portanto, que, no seio do Estado absolutista, a fisiocracia representa o embrio da concepo liberal de Estado, que pode ser sintetizada em trs postulados: 1. na melhor das hipteses, a carga tributria nunca deve aumentar sua participao no produto nacional; 2. os impostos devem incidir sobre os lucros, e nunca sobre os salrios ou sobre os bens de consumo essenciais; e 3. uma carga tributria excessiva prejudicial ao crescimento da economia, e sua aplicao continuada pode trazer a queda do produto e, em conseqncia, a reduo futura da arrecadao do prprio Estado. Por outro lado, as despesas pblicas, na viso fisiocrtica, deveriam estar voltadas para a ampliao da riqueza da economia. A prosperidade de um reino, enquanto prioridade mxima, exigia a existncia de gastos pblicos, principalmente os destinados manuteno da infra-estrutura comercial interna, melhoria das relaes com o exterior e das condies das estradas e vias de escoamento dos produtos. A poupana pblica representada pelos cofres abarrotados de ouro , herana da concepo metalista do mercantilismo, no interessava ao pragmatismo do crescimento da riqueza expresso no pensamento fisiocrtico. Mas isso no significa que gastos suntuosos, improdutivos e suprfluos (denominados abusos) devessem ser estimulados. Ao contrrio, sua existncia era nefasta, pois representava perdas de recursos pblicos que poderiam ser utilizados no sentido do crescimento da riqueza nacional. A concepo do Estado liberal embutida no pensamento fisiocrtico trazia duas implicaes bsicas no campo das finanas pblicas. Pelo lado das despesas, o papel instrumental do Estado de ampliar a escala de

Ver Quesnay (1974, p. 125-132).

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crescimento da riqueza restringia suas funes esfera normativa da economia. No havia espaos para as chamadas "polticas sociais"; conseqentemente, "gastos sociais do Estado" deveriam ser sempre evitados, quando no substitudos por polticas que promovessem o crescimento da renda real daqueles que produzem, especialmente dos arren2 datrios e trabalhadores agrcolas os colonos. Tendo estes renda suficiente, poderiam gozar de uma alimentao adequada, pagar pelos cuidados sade e melhorar suas condies de vida no campo. O que muda nos conceitos e na anlise das finanas pblicas na passagem da fisiocracia para a economia poltica clssica, especialmente no que se refere poltica social? Em primeira instncia, a prpria concepo de Estado. Apesar de inspirada na filosofia do individualismo possessivo de Locke a base do liberalismo e do no-intervencionismo estatal , a economia poltica clssica tem a conscincia de que o Estado, mesmo que impotente frente "mo invisvel" da ordem natural, era muito mais complexo do que aparentava ser na concepo cndida do pensamento fisiocrtico. Adam Smith dedica todo o "livro quinto" de sua obra mxima,3 publicada pela primeira vez em 1776, anlise descritiva das finanas pblicas. Procura compreender a complexidade dos gastos de um reino ou de uma repblica, decompondo-os segundo as funes que deveriam ser assumidas pelo Estado: defesa, justia, obras pblicas, instituies pblicas destinadas a facilitar o comrcio (estradas, canais, portos, companhias de navegao e comrcio), instituies pblicas voltadas para a educao dos jovens e gastos com instruo de pessoas de todas as idades. A anlise empreendida por Smith quanto natureza destes gastos procura resgatar caractersticas histricas relativas sua manifestao em distintas sociedades, da antigidade sua poca. Neste particular, Smith parece ser contrrio a uma excessiva carga fiscal (alis, como manda o bom figurino da administrao liberal) e critica duramente a gesto das finanas pblicas inglesas. Faz restries aos impostos sobre transportes

Segundo Quesnay, os colonos "son quienes arriendan y aprovechan los bienes de los campos y, adems, quienes proporcionan los recursos y riquezas mas esenciales para el mantenimiento del Estado. Por tanto, el empleo del colono es un tema de gran importancia para el reino y se hace acreedor de la mayor atencin por parte del gobierno." In: Quesnay (1974b). Smith (1958, ver especial "libro quinto De los ingresos del Soberano o de la Repblica", p. 614-843).

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(pedgios) que acabam por reduzir o ritmo e a intensidade do comrcio; sugere a descentralizao da gesto fiscal, de forma que as obras pblicas de cada localidade sejam custeadas com ingressos locais; descreve os privilgios governamentais concedidos a algumas atividades econmicas, como as empresas de navegao, criando situaes de ineficincia. A preocupao de Adam Smith com os gastos sociais fica expressa nas partes em que trata da questo da educao. Apesar de constatar que na maioria dos pases a educao gratuita tem sido custeada por fundos pblicos e filantrpicos, defende que em alguns casos a educao regida pela iniciativa privada tem sido mais eficiente do que aquela custeada e administrada pelos fundos pblicos. No entanto, continua a advogar a educao pblica gratuita para os pobres e a privada e remunerada para os ricos. Nada, porm, dito sobre as polticas de sade, embora, por razes humanitrias, elas devessem ser providas para aqueles que no podem pagar, numa perspectiva assistencialista. Em linhas gerais, a concepo liberal de gastos sociais de Adam Smith absolutamente contrria aos excessos do "assistencialismo" expresso nas poor laws, embora aceite que algum grau de assistencialismo aos pobres deva existir, particularmente quando este assistencialismo promove o progresso social da nao, como o caso das polticas educacionais que aumentam o grau de habilidade e produtividade da classe trabalhadora. Smith define alguns princpios de poltica fiscal necessrios ao funcionamento adequado da estrutura de arrecadao governamental: O imposto deve ser fixado de forma clara e definida. A existncia de arbitrariedades ou a ausncia de clareza levam inevitavelmente sonegao, corrupo e, conseqentemente, perda de arrecadao. O imposto deve ser fixado de forma justa e equnime, ou seja, os cidados devem contribuir na proporo das rendas de que desfrutam (princpio da progressividade da carga fiscal). A forma de pagamento do imposto deve ser a mais cmoda possvel para o contribuinte. Os gastos governamentais com a arrecadao devem ser os menores possveis, para evitar perdas exageradas derivadas da ineficincia da mquina de arrecadao.

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As vises de Malthus e Ricardo, cada uma a seu estilo, no divergem substancialmente das de Adam Smith. Malthus, por uma questo associada tica capitalista, dedicou boa parte de sua obra crtica do carter assistencial da ao do Estado, princpio tambm aceito por Ricardo, que, alm desse assunto, dedicou-se ao aprofundamento da descrio e anlise taxonmica dos impostos. Ao longo do sculo XIX, cresceu e se aperfeioou um credo liberal sobre a natureza do Estado e de seu papel na economia e na sociedade. Stuart Mill procurou sistematizar a postura clssica a respeito da questo das finanas pblicas. Retomando temas tocados por seus antecessores, Stuart Mill o responsvel pela cunhagem dos termos impostos diretos e impostos indiretos, at hoje utilizados corriqueiramente nos manuais de finanas pblicas e agncias governamentais. Mas a obra de Stuart Mill vai alm da questo tributria. Ele pode ser considerado o principal precursor da viso liberal do Estado, ao definir claramente as funes do governo, seus efeitos econmicos e os fundamentos e princpios do Laissez-faire e da no-interveno. Outros importantes economistas no deram tanta importncia assim questo tributria. Walras limitou-se ao tratamento da questo fiscal num pequeno captulo de dez pginas de seu Compndio de Elementos de Economia Poltica Pura, buscando quantificar o efeito dos impostos sobre o aumento dos custos e os nveis de preos. Marshall, em seus Princpios de Economia, examinou a questo fiscal num pequeno apndice em que trata da incidncia de impostos sobre a renda rural e urbana. No interior da teoria econmica neoclssica, duas grandes contribuies foram dadas por Pigou e Wickssel. Este ltimo introduziu a problemtica da liberdade individual, ao questionar a compulsoriedade do pagamento de impostos. Uma vez que a vontade individual deve ser respeitada, as regras bsicas para as decises oramentrias devem ser "unanimidade" e "ao voluntria". Como a unanimidade impossvel numa sociedade democrtica, marcada pelo pluralismo, o autor passou a defender o princpio da "unanimidade aproximada", que se baseia na vontade da maioria. Wickssel aprofundou tambm os estudos sobre carga fiscal e distribuio de renda, enfatizando a quase impossibilidade de estabelecer princpios fiscais "justos" numa sociedade caracterizada por uma distribuio injusta da renda. Apesar das contribuies dos clssicos e dos primeiros neoclssicos, pouco se avanou at ento no terreno da anlise das despesas e, em particular, das despesas com polticas sociais. Tambm pouco havia sido 29

escrito sobre a repercusso dos gastos governamentais na dinmica da economia. As anlises at ento existentes prendiam-se ao papel dos impostos na formao dos preos (teoria do consumidor) ou nas teorias normativas da determinao oramentria. As mudanas na natureza dos estados nacionais a partir dos anos 30 e seus efeitos no campo do planejamento, da sustentao da renda e da demanda efetiva e no aumento das funes produtivas e sociais foram acompanhadas por novas teorias econmicas, destacando-se as contidas nas obras de John Maynard Keynes. O crescimento das funes do Estado, para Keynes, estava associado necessidade de separao entre os servios tecnicamente individuais e os tecnicamente sociais. Os ltimos passam a ser funo do Estado, na medida em que nenhum setor empresarial se dispe a faz-los. Dois pontos devem ser destacados a partir dos mecanismos macroeconmicos propostos por Keynes. O primeiro que um relativo, porm durvel, crescimento da economia poderia advir da combinao adequada de polticas monetrias e fiscais, descartando dessa forma os postulados ingnuos de gesto da moeda formulados pelos monetaristas. O segundo o crescimento dos estudos a respeito da repercusso da poltica oramentria sobre o funcionamento da economia, dado o fato de que as prticas governamentais levaram ao estabelecimento de novos conceitos de poltica fiscal e de polticas compensatrias. A poltica oramentria associada ao planejamento instala-se como centro do mecanismo econmico. Entre os anos 30 e a primeira metade dos anos 70, com algumas excees, a prtica dos governos nos pases centrais foi representada pelos postulados da teoria keynesiana. Foi neste perodo que as despesas pblicas com polticas sociais e polticas de sade cresceram fortemente no oramento pblico dos governos dos pases centrais. Os compromissos com a universalizao destas polticas fizeram com que elas passassem a representar substanciais parcelas dos gastos pblicos, providas por impostos gerais ou contribuies sociais especficas sobre a folha de salrios de empregados e empregadores. Com a crise fiscal que surge no contexto dos pases centrais a partir de 1973, comeam a ser criticadas as prticas keynesianas que originaram a expanso dos gastos pblicos. A crise do keynesianismo foi o estopim da onda neoconservadora que se alastrou na teoria econmica e na poltica dos pases centrais ao longo dos anos 70 e 80, trazendo como con30

seqncia cortes nos gastos governamentais, especialmente nos de programas sociais. As restries aos gastos pblicos, constantes nas prticas dos governos conservadores, no trouxeram, no entanto, restries magnitude dos gastos com polticas sociais nos pases centrais. Embora venham mudando a natureza e as fontes de financiamento, os gastos com sade seguem crescendo, como resultado de fortes presses de custo que se originam por problemas de cobertura de natureza demogrfica, tecnolgica e gerencial.

II.3 - Formas de Financiamento dos Gastos com Sade


As formas de financiamento dos gastos sociais so derivaes da fuso de idias econmicas com polticas fiscais implementadas em cada governo. Boa parte das concepes sobre finanas pblicas desde Quesnay at os ps-keynesianos e adeptos da teoria das expectativas racionais encontra-se presente nas atuais prticas de ordenamento dos gastos pblicos. As concepes e prticas sobre financiamento das polticas sociais, no entanto, so historicamente determinadas, isto , devem ser entendidas luz de cada espao em cada tempo especfico. As finanas pblicas, expressas nas prticas tributrias e na elaborao do oramento, podem ser sintetizadas no uso de instrumentos fiscais para: a) assegurar ajustamentos na alocao de recursos; b) conseguir ajustamentos na distribuio da renda, da riqueza ou dos seus efeitos indiretos, como o caso do acesso s polticas sociais; e c) garantir a estabilizao econmica. Muitas vezes esses trs objetivos so incompatveis, de acordo com o modelo terico que se encontra por trs da elaborao do oramento. Ajustamentos na distribuio de renda podem exigir volume de gastos fiscais exagerados frente s estratgias de estabilizao econmica propostas pelos economistas conservadores, por exemplo. Os diversos usos dos instrumentos fiscais dependem, do ponto de vista da receita, de aumentos, redues ou rearranjos da carga tributria. Do

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ponto de vista da despesa dependem, basicamente, do conhecimento das prioridades sociais, da vontade poltica do governo em atend-las, da capacidade de arrecadao de impostos e da diversidade das bases fiscais da nao. Ao elaborar um oramento, os poderes Executivo e Legislativo devero estar conscientes da relevncia das prioridades definidas, refletida na disposio social de financi-las com impostos e contribuies sociais. Quando no h transparncia sobre as prioridades contidas no oramento, ou quando estas prioridades no refletem o interesse da nao, haver sempre a possibilidade de aumentar o grau de sonegao de impostos, mesmo quando o governo detm uma boa mquina de fiscalizao e arrecadao. Quando os interesses da nao no so claros e expressam conflitos, caber ao governo conduzir um processo de negociao social no qual estes conflitos se tornem explcitos. A busca de solidariedade coletiva em torno do bem-estar social, pela construo do consenso ou hegemonia, deve ser um dos papis do governo. A vontade poltica do governo de atender a prioridades definidas socialmente tambm importante na definio do grau de arrecadao fiscal. Se o governo no expressa essa vontade poltica, tende a perder credibilidade pblica e, com isso, o potencial de arrecadao tende a cair e a sonegao dever aumentar. Outro fator limitante a capacidade de arrecadao. lgico que existe um limite, em termos de proporcionalidade da renda, alm do qual a sociedade no aceita pagar impostos. Esse limite, no entanto, varia de pas para pas, em funo de aspectos culturais, da credibilidade da mquina pblica, do retorno social dos recursos arrecadados pelo Estado, etc. Todos esses fatores podem ser sintetizados pelo comportamento de uma Curva de Laffer. Esta curva expressa, no eixo vertical, a massa total de arrecadao de impostos de um determinado pas enquanto proporo da renda nacional e, no eixo horizontal, a alquota tributria global, entendida como o somatrio de todos os impostos, como proporo da renda nacional. A Figura 1 expressa essa relao. O ponto onde a arrecadao real comea a se distanciar da potencial representa o incio da perda de arrecadao decorrente dos fatores assinalados (credibilidade pblica, fatores culturais, nvel de renda da populao, etc.). As duas curvas comeam a se distanciar cada vez mais at

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os impostos diretos, especialmente o imposto de renda, apresentam alguns problemas, como a dificuldade de tributar as atividades do mercado informal. Quanto maior o grau de informalidade, maior tender a ser a sonegao no campo dos impostos diretos. Utilizar uma base direta para financiar despesas vinculadas sade no tem sido uma soluo convencional ao nvel das receitas pblicas. Por exemplo, se define que x% do imposto de renda vai para a sade, ou se y% do imposto de transmisso de bens imveis ter o mesmo destino, haveria a vantagem de utilizar uma fonte progressiva para financiar uma poltica cujo acesso, pelo lado da renda, distribui-se regressivamente. Assim, as bases diretas so, do ponto de vista da eqidade, perfeitas para o financiamento da sade, tendo em vista que se complementam do ponto de vista da simetria social. Porm, poucos governos tm usado impostos diretos para financiar exclusiva ou vinculadamente polticas de sade, pois preferem manter tal fonte para fazer frente a sua liberdade e flexibilidade alocativa, isto , utilizar tais recursos para cobrir suas prioridades temporais a cada momento. No entanto, ao nvel dos subsdios, existe sempre a possibilidade de uso da lgica das bases diretas para o financiamento da sade. Um subsdio demanda, isto , a transferncia de valores aos indivduos de baixa renda com a finalidade de que tais recursos estejam vinculados aos gastos com sade, pode ser uma boa forma de acesso para aqueles que no conseguem pagar por servios de sade em determinados contextos onde estes servios so adquiridos em condies de mercado. Muitos tm criticado, no entanto, o fato de que subsdios demanda podem ser transformados em moedas podres, isto , podem ser negociados num mercado paralelo por valores abaixo do custo que representam para o Estado. Em outras palavras, um indivduo poderia repassar seu subsdio a outro e receber um valor monetrio inferior pela operao. Tal fato no uma verdade absoluta. Existem condies que podem tornar o uso de subsdios demanda em boa poltica de acesso aos servios de sade. A primeira delas vincular o subsdio ao indivduo, de forma impessoal e intransfervel, com um bom sistema de fiscalizao estatal relacionado ao seu uso. A outra torn-lo universal. Na medida em que todos passassem a ter direito ao subsdio, para a populao este deixaria de ser um bem econmico e passaria a ser um bem livre. Dessa forma, no teria preo no mercado. Esta situao corresponderia a casos particulares do uso de vouchers em estratgias de manegement competition, como ser visto mais adiante. 34

De modo anlogo, pode-se dizer que um mau uso dos subsdios diretos no consumo de servios de sade tem sido a possibilidade de descontar, sem teto, servios de sade do imposto de renda da pessoa fsica, como acontece na legislao de imposto de renda no Brasil. Esse mecanismo, como se deduz, altamente regressivo, isto , tende a beneficiar as populaes mais ricas, que na prtica so as que pagam proporcionalmente mais imposto de renda. Assim, o subsdio representaria substancial reduo de arrecadao e, portanto, a perda de capacidade de o Estado usar tais recursos com polticas redistributivas. II.3.2 - Bases indiretas de tributao As bases indiretas de tributao e os impostos decorrentes (impostos indiretos) so aquelas que incidem sobre a produo, circulao e consumo de mercadorias. Estas bases costumam ser mais regressivas, dada a dificuldade sempre existente de diferenciar grupos sociais a partir de nveis de consumo. Pode-se at mesmo definir uma cesta bsica e no cobrar impostos sobre os produtos que a compem, mas tal fato poder reduzir substancialmente a carga fiscal, especialmente em pases em que os nveis de renda ou produo so muito baixos. tambm mais fcil repassar as bases indiretas de tributao aos preos, particularmente em economias em que o grau de monoplio elevado. De modo anlogo, o governo poder utilizar-se de subsdios indiretos, isto , propiciar redues de preos ao consumidor, financiando parte da produo dos bens e servios que considerar de interesse social, para reduzir o grau de regressividade da estrutura fiscal. Pode-se dizer que a fiscalizao dos impostos indiretos tambm difcil quando o volume de produo e circulao informal de mercadorias muito alto. Nestes casos a evaso pode ser elevada. Mesmo assim, as novas formas de organizao da produo, baseadas na queda do assalariamento formal, no aumento da mo-de-obra temporria e na terceirizao das atividades econmicas, permitem explorar a hiptese de que os impostos indiretos podero vir a ser a principal forma de tributao, dada a queda dos impostos que diretamente incidiam sobre a renda dos assalariados. Ao nvel internacional, vrios pases tm apontado os impostos sobre consumo, faturamento ou valor agregado como bases do futuro, frente dificuldade de fiscalizar cada vez mais o trabalho e os fluxos de renda.

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II.3.3 - Contribuies sociais No Brasil convencionou-se chamar de contribuies sociais os impostos, taxas ou outras formas de arrecadao que so vinculadas ao uso dos recursos com polticas sociais. As contribuies sociais tambm podem ser diretas, quando incidem diretamente sobre os salrios ou os lucros das empresas, por exemplo, ou indiretas, quando esto associadas a determinados custos de produo (folha de salrios das empresas), ao faturamento (caso da Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social Cofins) ou ao consumo (a cota de previdncia incorporada nos combustveis). Pode-se dizer, no entanto, que o fato de haver a vinculao de um recurso a um determinado uso no suficiente para batizar um imposto com outro nome. Se fosse assim, os impostos nicos (combustveis, lubrificantes, telecomunicaes, energia, veculos automotores, etc.) que tinham seu uso vinculado a um determinado setor deveriam ser chamados de "contribuies econmicas ou setoriais". A diferena entre uma contribuio social e um imposto, na legislao brasileira, no sua caracterstica tributria, mas sim meros casusmos que fazem com que a vigncia de um imposto s possa ocorrer no ano posterior sua criao, enquanto que a contribuio social pode entrar em vigor no ano de sua promulgao. Sendo assim, trata-se muito mais de um cacoete jurdico do que de uma conceituao adequada e coerente. Para efeitos econmicos, portanto, contribuies sociais e impostos atuam praticamente da mesma forma.

II.4 - Modelos de Financiamento da Ateno Sade


Uma questo importante na perspectiva deste texto definir as bases que devem dar suporte s polticas de sade. Pode-se dizer que a escolha depende dos modelos e formas pelas quais ir se estruturar a ateno estatal. 4 Uma viso resumida desses modelos pode ser vista no Quadro 1.

Uma anlise taxonmica dos modelos de seguridade social pode ser encontrada em Braga e Medici (1993).

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QUADRO 1 Modelos de Financiamento da Sade


Camadas da Modelo Modelo Modelo Populao Assistencialista Previdencialista Universalista Unificado
Classes de Baixa Renda Trabalhadores Formais e Classe Mdia Fontes Fiscais Sem Recursos Definidos Contribuies Sociais sobre Folha de Salrios Fontes Fiscais e Contribuies Sociais Gerais Fontes Fiscais e Contribuies Sociais Gerais

Modelo Universalista Diversificado


Fontes Fiscais e Contribuies Sociais Gerais Contribuies Sociais sobre a Folha de Salrios (compulsrias) Pagamento Direto pelos Servios, Planos Privados Especiais (voluntrio)

Pagamento Direto pelos Servios

Grupos de Alta Pagamento Direto Renda pelos Servios

Pagamento Direto pelos Servios

Fontes Fiscais e Contribuies Sociais Gerais

II.4.1 - O modelo assistencialista Um modelo voltado somente para a ateno sade das camadas de baixa renda deveria ser financiado somente com recursos fiscais, isto , um mix de fontes derivadas de diversos impostos. Neste modelo, no haveria fonte vinculada de recursos, embora possa existir uma alquota vinculada ao volume geral de impostos (10% da receita tributria total ou do oramento fiscal, por exemplo). Em geral, os economistas repudiam tal vinculao porque torna rgido o processo de alocao de recursos e redefinio de prioridades governamentais. Vale destacar que neste modelo tanto as classes mdias quanto os trabalhadores formais e os segmentos de mais alta renda deveriam buscar no mercado solues para o financiamento de seus programas de sade. Os modelos assistencialistas de ateno sade costumam ser de maior proporo em pases em que a pobreza absoluta atinge grandes contingentes da populao. Sistemas assistencialistas abertos de pases africanos, asiticos ou de alguns pases latino-americanos (Nicargua e El Salvador, por exemplo) costumam contar com grande ajuda de organismos internacionais e ter suas aes voltadas para medidas preventivas e ateno primria. 37

Este tipo de sistema representa tambm o nascedouro da poltica de sade dos primrdios do capitalismo, como ocorreu com a medicina social de natureza preventiva na Frana e Alemanha, nos sculos XVII e XVIII, ou ainda com a medicina inglesa do sculo XIX, esta mais voltada a tornar os pobres mais aptos para o trabalho e menos perigosos para 5 os ricos. II.4.2 - O modelo previdencialista Um modelo de ateno mdica no universal, voltado somente para grupos especiais como os trabalhadores formais, tende a ser financiado a partir de contribuies sociais das empresas e dos trabalhadores. O uso de recursos fiscais pblicos para esses grupos poderia comprometer metas de eqidade. Da mesma forma, o uso de recursos dessas contribuies sociais para os servios de sade da populao aberta tenderia a trazer a desconfiana e at mesmo o repdio das categorias profissionais que contribuem, acirrando seu individualismo coletivo. Mesmo assim, comum nesses modelos haver uma participao do Estado destinada a cobrir os custos de administrao desses sistemas. Alguns institutos de sade voltados para trabalhadores formais, no entanto, tm destinado recursos para a assistncia mdica populao aberta. Vale a pena fazer referncia a dois desses casos. O primeiro o do antigo Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social no Brasil (Inamps), antes do advento da Constituio de 1988. Desde 1974, com o advento do chamado Programa de Pronta Ao (PPA), este Instituto tem deslocado recursos de contribuies sociais para atender a populaes abertas (pessoas que no contribuem). O argumento para tal procedimento consiste no fato de que, como alto o grau de monoplio da maioria das empresas no Brasil, o custo das contribuies sociais sobre a folha de salrios repassado para os preos dos produtos, fazendo com que a sociedade inteira (e no somente os trabalhadores formais) financie os sistemas de sade mantidos por estes institutos. Muitos rgos representativos dos trabalhadores formais no Brasil tm alegado que teriam uma ateno sade de melhor qualidade caso todos os recursos que so arrecadados a partir das contribuies sociais sobre seus salrios ou sobre a folha de salrios das empresas fossem destina-

Ver Braga e Ges de Paula (1981).

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dos para a populao de segurados do Inamps. A tendncia ao individualismo coletivo das categorias profissionais torna politicamente difcil o uso de contribuies sociais sobre salrios como meio de promover eqidade. O outro o caso do Instituto Mexicano de Seguridade Social (IMSS), que, desde o incio dos anos 80 (governo Lopes Portillo) criou um programa de solidariedade para a populao aberta (IMSS - Coordinacin General de Plan Nacional de Zonas Deprimidas e Grupos Marginados Coplamar). A diferena com o caso brasileiro reside no fato de que o governo federal mexicano destinou recursos fiscais para que o IMSS operacionalizasse este programa. No houve, portanto, comprometimento de recursos oriundos de contribuies sociais para o financiamento da sade da populao aberta, o que foi recebido com maior adeso pelos trabalhadores formais e pela sociedade. Outra diferenciao dos modelos previdencialistas de assistncia mdica diz respeito natureza da contribuio social que o financia. H sistemas cujo encargo somente do trabalhador, como o caso das contribuies sociais de 7% sobre os salrios para o financiamento das Instituiciones de Salud Previsional (Isapres) no Chile. A maioria dos sistemas tem contribuies sociais mistas, sobre o salrio e sobre a folha de salrios das empresas, simultaneamente. Existem ainda sistemas que so financiados por uma grande diversidade de contribuies sociais (salrios, folha, lucro, faturamento e oramento fiscal) como o caso do sistema brasileiro ps-1988. Tal sistema, no entanto, rompeu o compromisso previdencialista e transformou-se num sistema universal. Embora a gesto global, a regulao e a superviso dos sistemas previdencirios sejam pblicas na maioria dos pases, a prestao dos servios pode ser pblica, privada ou mista. Os sistemas mistos tendem a ser os mais freqentes, dado que a rpida expanso da cobertura desses sistemas fez com que a compra de servios fosse uma opo para fazer face ao crescimento da demanda. A lgica previdencialista repousa, portanto, em sistemas de prestao onde prevalece o mix pblicoprivado de servios. Vale dizer, tambm, que existem modelos previdencialistas em que as instituies prestadoras de sade so concorrentes e outros em que no so concorrentes. No primeiro caso, tem-se mais uma vez as Isapres chilenas: ao optar por uma Isapre, o trabalhador e seu grupo familiar tm de 39

receber toda a assistncia mdica provida, promovida ou adquirida por ela. Este modelo tambm facilmente encontrado em modelos de seguro baseados em health maintenance organizations como as norteamericanas. No caso dos sistemas brasileiro e mexicano, por exemplo, tem-se apenas uma ou poucas organizaes que funcionam como monopolistas (ou oligopolistas) na prestao ou compra do servio, fazendo com que no haja concorrncia. bvio que as condies que regulam a concorrncia em sade so especiais, tendo em vista a natureza particular dos mercados nesse setor. No entanto, a existncia de concorrncia sempre permite que a fiscalizao, qualidade e melhoria dos servios sejam aperfeioadas, desde que sejam mantidos mecanismos que garantam o controle dos custos e dos preos dos insumos e servios. II.4.3 - Modelos universalistas: o unificado e o diversificado Sistemas nacionais de sade voltados para cobrir a totalidade da populao (universais) costumam ser, em tese, financiados com recursos oriundos de impostos gerais, dado que dizem respeito ao cumprimento de funes gerais do Estado, e no de funes destinadas a grupos especficos. Quando um sistema universal de sade se utiliza de recursos de grupos especficos (trabalhadores formais financiando ateno sade para a populao aberta, por exemplo), podem ser criados conflitos distributivos que no interessam ao Estado. Definiram-se estes sistemas como unificados porque se baseiam numa estratgia nica de financiamento, calcada num modelo definido centralmente, mesmo que sua execuo seja descentralizada ou regionalizada. As fontes de financiamento (ou seu mix) so postas em fundos de sade que funcionam como uma caixa nica para financiar todos os programas definidos para o setor. Esses sistemas podem ter seu financiamento descentralizado, isto , os recursos do nvel federal podem ser repassados para instncias regionais (estados) ou locais (municpios), tendo em vista compor nestas esferas novos fundos unificados. No entanto, a maioria dos sistemas universais existentes no contexto mundial foi sendo composta por recursos fiscais globais e contribuies sociais sobre a folha de salrios ou sobre os salrios. Este o caso de

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boa parte dos sistemas de sade europeus e de alguns sistemas de sade latino-americanos, como o brasileiro. Nos pases ex-socialistas do Leste europeu ou no caso de Cuba tambm existem sistemas universalistas unificados, que costumam funcionar com menor flexibilidade que os sistemas unificados dos pases no-socialistas. Esses sistemas acabam por ser muito rgidos, ao permitir poucos controles administrativos que possibilitem reduzir custos ou aumentar a qualidade e a cobertura sem, necessariamente, elevar suas despesas. por este motivo que muitos desses sistemas (no caso europeu) tm apresentado a introduo de uma srie de mecanismos que induzem concorrncia (at mesmo entre estratgias pblicas de prestao de servios) como forma de aumentar a eficincia sem que decline a satisfao do usurio. Alguns desses mecanismos sero descritos mais adiante. Pode-se dizer, dessa forma, que a crise fiscal e sua superao tm introduzido modificaes nos sistemas universais unificados, trazendo-lhes maior flexibilidade de gesto e de financiamento e estratgias diferenciadas de cobertura. Tais modificaes se baseiam no fato de que sistemas universais no necessitam estar calcados numa nica estratgia de cobertura e financiamento dos servios. Alguns sistemas de sade universais podem estar referenciados a estratgias mistas ou diversificadas de cobertura: a) para a baixa renda, sistemas de ateno mdica gratuitos, financiados com recursos fiscais. Estes servios podem ser prestados pelo setor pblico, pelo privado ou por ambos, garantindo-se, no entanto, um grau mnimo de cobertura e qualidade por rgida regulao e fiscalizao do setor pblico; b) para trabalhadores formais e classes mdias, sistemas baseados em contribuies sobre a folha de salrios. Esses sistemas devem ter algum grau de compulsoriedade para garantir patamares mnimos de cobertura segundo nveis de renda; e c) para as camadas de mais alta renda, sistemas baseados em desembolso direto de recursos, em planos voluntrios complementares de seguro-sade ou em outras estratgias que no sejam custeadas pelo setor pblico (nem por incentivos fiscais, como o abatimento do imposto de renda). O grande problema dos modelos universais diversificados de financiamento da sade consiste em, garantida a cobertura a todos, manter um 41

patamar mnimo de eqidade dos servios com regras competitivas que permitam ajustar custo e qualidade s demandas especficas de cada clientela e regio.

II.5 - Gastos com Sade e Nveis de Sade


At que nvel possvel melhorar o estado de sade de uma populao? At que idade possvel prolongar a sobrevivncia de forma sadia e bem desfrutada? Os estudos de medicina social mostram que os sistemas de sade no so os nicos capazes de responder a tais questes. Sade um estado complexo que depende da interao de inmeros fatores sociais, econmicos, culturais, ambientais, psicolgicos e biolgicos. A capacidade de interveno dos sistemas de sade, que pode ser grande ao nvel de um indivduo, pode ser por demais reduzida quando se trata de uma coletividade. Os nveis de renda, nutrio, saneamento bsico e educao so efetivamente determinantes do estado de sade de uma populao. Se todos eles so muito baixos, os graus de liberdade de um sistema de sade, mesmo que seja universal, para melhorar substancialmente o quadro nosolgico de uma regio bastante reduzido. De modo anlogo, bons scores nessas variveis determinam nveis de sade melhores, independentemente da natureza e da forma de organizao dos sistemas de sade. II.5.1 - A expectativa de vida como medida de eficincia do gasto em sade Podemos dizer que a expectativa de vida ao nascer o indicador mais sinttico do quadro de sade de uma populao. Por ser um indicador mdio e coletivo, composto pelas probabilidades de sobrevivncia das distintas idades, este indicador reflete no s o quadro da pobreza e da ineficincia das medidas preventivas e de ateno primria, expresso nas taxas de mortalidade infantil e infanto-juvenil, como o quadro da violncia, expresso na mortalidade de jovens e adultos, carregada de causas externas, e o quadro da baixa qualidade dos sistemas de sade, expresso nas mortes maternas e nas doenas crnicas e degenerativas da populao feminina e da de idade madura e mais avanada, respectivamente.

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Os Grficos 1 e 2 mostram o comportamento da relao entre a esperana de vida ao nascer e o gasto per capita com sade em 114 pases do mundo. O Grfico 1 demonstra que esta relao reflete trs movimentos, segundo a natureza das naes. Aparentemente, pases com expectativas de vida entre 38 e 60 anos no apresentam grandes aumentos nos gastos per capita com sade. J nos pases com esperana de vida entre 60 e 72 anos, pequenas variaes nos gastos com sade podem representar grandes variaes na expectativa de vida. Por fim, nos pases com mais de 72 anos de esperana de vida ocorre o contrrio, isto , grandes variaes nos gastos com sade se traduzem em baixssimas variaes positivas na esperana de vida ao nascer. Assim, a partir de um determinado nvel de gastos per capita com sade, no ocorrem ganhos substanciais na expectativa de vida ao nascer. O Grfico 2 repete os dados apresentados no Grfico 1, com a substituio, no eixo horizontal, da escala decimal pela escala de logaritmos neperianos. Esta mudana permite uma nova interpretao dos dados. Se o Grfico 1 aparentava um contnuo acrscimo na expectativa de vida na medida em que se elevava o gasto per capita com sade, o Grfico 2 mostra que, em nveis de gastos com sade muito baixos, a elevao nos gastos no se traduz em aumentos substanciais da expectativa de vida. necessrio atingir um determinado patamar de gastos para que maiores despesas com sade possam se refletir em aumentos da esperana de vida ao nascer. Os maiores ganhos na expectativa de vida ocorrem quando os gastos com sade per capita se situam entre US$ 30,00 e US$ 500,00. A partir deste limite superior, os ganhos na expectativa de vida voltam a se reduzir para gastos proporcionalmente maiores, at que esses ganhos sejam praticamente nulos. O Grfico 3 mostra o ajustamento entre o logaritmo neperiano do gasto 6 per capita com sade e o logito da esperana de vida ao nascer para os 114 pases observados. Verifica-se que o ajustamento razovel, dado que o coeficiente de regresso linear (R2) foi de 0,622. Existem alguns

O logito da esperana de vida ao nascer permite linearizar a observao relativa a esta varivel. Ele pode ser definido por: L (Eo) = ln {[Eo - I(Eo)] / [S(Eo) - Eo]}, em que: L(Eo) = logito da varivel (Eo) Eo = esperana de vida ao nascer do pas considerado I(Eo) = limite inferior da distribuio da varivel Eo S(Eo) = limite superior da distribuio da varivel Eo

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Se os gastos com sade aumentam indefinidamente a partir de aumentos cada vez menores na expectativa de vida, pode-se dizer que existe um ponto a partir do qual os gastos com sade passam a apresentar rendimentos marginais decrescentes. Em outras palavras, cada unidade monetria adicional desembolsada com sade teria efeitos menores na expectativa de vida ao nascer dos indivduos, at o ponto onde essa expectativa deixaria de aumentar quando aumentassem os gastos com sade. Em outras palavras, a lei ricardiana dos rendimentos marginais decrescentes, utilizada por David Ricardo para explicar a queda de produtividade e lucratividade da agricultura nas terras mais distantes e menos frteis, tambm se aplicaria anlise do financiamento da sade. Deve-se levar em considerao, no entanto, que todas essas consideraes s so vlidas para observaes de pases num dado tempo t. Os avanos tecnolgicos e sociais trazidos pelo desenvolvimento podem continuar a escalada humana em busca do aumento da expectativa de vida, razo que justifica o aumento dos gastos com sade, especialmente com inovaes sociais e pesquisas. A Figura 2 pode ilustrar como, em tempos diferenciados e sucessivos, se comportaria a expectativa de vida, a partir do aumento dos gastos com sade. II.5.2 - Os anos de vida ajustados pela qualidade Muitos afirmam que a expectativa de vida no o melhor indicador para a anlise da eficincia dos gastos com sade. A melhor medida do produto do setor sade ou do setor sanitrio seriam os anos de vida ajustados segundo a qualidade (Avaq). Esta medida considera tanto os aumentos da esperana de vida como as melhorias da qualidade de vida em funo das intervenes mdico-sanitrias. Os aumentos da esperana de vida so medidos em anos, enquanto que as melhorias da qualidade de vida resultam de um ndice que varia de zero a um; zero significa a morte e um, o estado de perfeita sade. Assim, o total de Avaq's (T) pode ser dado por:

T = E.q, em que:
E = aumentos da expectativa de vida q = melhorias da qualidade de vida (em anos)

(1)

A medida da qualidade de vida, neste caso, subjetiva, pois definida pelo prprio indivduo em funo de seu estado de incapacidade diante

50

de uma determinada doena. Assim, se intervenes mdicas ou sanitrias conseguem prolongar a vida de uma pessoa por 30 anos, mas com qualidade de vida avaliada pelo prprio indivduo em 0,5, o nmero total adicional de Avaq's (T) seria de 15 e no de 30 anos. Pode-se dizer, portanto, que o nmero de Avaq's totais propiciados pelo sistema de sade em um pas a cada ano pode ser dado por:

i =
i=1 i=1

(E.q)i, em que

(2)

i = cada indivduo no universo de n pessoas (E.q)i = expectativa adicional de vida de cada indivduo multiplicada por sua qualidade individual (subjetiva) de vida a cada ano. Pode-se afirmar que o nmero mdio adicional de Avaq's per capita (Ex) seria dado por:
n

Ex = ( Ti ) / N
i=1

(3)

Nestas circunstncias, uma medida, ainda que subjetiva, da eficincia econmica do sistema de sade poderia ser dada pelo gasto per capita adicional por AVAQ adicional (Gx). Esta medida teria uma graduao inversa, ou seja, quanto menor o valor de Gx, maior seria a eficincia do sistema de sade considerado. No entanto, dada a subjetividade da medida, torna-se difcil obter uma avaliao dos pases em termos de Avaq's e de gastos adicionais por Avaq. Mtodos para obter a qualidade de vida condicionada cura de uma enfermidade dependem de mtodos probabilsticos e amostrais ba10 seados em pesquisas de opinio. O recente relatrio de 1993 do Banco Mundial cujo tema foi Investir em Sade, a partir de dados de morbidade obtidos ou estimados para o conjunto dos pases do mundo, avaliou as perdas de Avaq's por causa e regio em 1990. As maiores perdas foram atribudas frica (575

10

Uma breve descrio desses mtodos pode ser encontrada em Rubio (1990).

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Como os recursos gastos com sade so escassos, a teoria econmica sugere que em cada pas haver sempre uma situao em que, dada a disponibilidade mxima possvel de capital a ser alocado em sade e com base nos recursos tcnicos e gerenciais disponveis, podem-se obter os maiores ganhos possveis, seja em termos de aumentos da expectativa de vida, seja em termos de Avaq's. Esta situao corresponde a um timo que, no sentido atribudo por Paretto, corresponderia a uma situao em que no seria possvel melhorar a situao de um indivduo sem piorar a de outro. No entanto, situaes como a do "timo de Paretto" no so plenamente aplicveis anlise dos gastos com servios de sade. Como vimos, alm de ser importante a questo da eqidade, pode-se dizer que gastos com sade a partir de um determinado nvel, em termos per capita, so suprfluos do ponto de vista mdico-sanitrio. Podem adicionar situaes de conforto, luxo e prazer, mas em nada aumentariam a expectativa ou a qualidade de vida do ponto de vista da sade. Sendo assim, possvel utilizar um enfoque no qual seja possvel conciliar eqidade, melhoria dos servios e custos controlados. O objetivo da economia da sade no gastar menos com sade, mas sim gastar melhor, isto , obter os maiores benefcios sociais em relao aos menores custos sociais incorridos em sua consecuo. Este objetivo distancia essa disciplina de algumas das estratgias de ajuste econmico, cujo intuito simplesmente instrumentalizar a reduo dos gastos, sem que haja sacrifcio da qualidade e da cobertura. II.5.3 - O crescimento dos gastos com sade verdade que os gastos com sade vm crescendo fortemente desde o ps-guerra, especialmente nos pases desenvolvidos. At ento, boa parte destes pases havia construdo, no interior do Welfare State, estruturas de proteo social refletidas, no plano da sade, pela universalizao da cobertura e pela concepo de que o acesso integral aos servios de sade era direito dos cidados e dever do Estado. Esta concepo repousava numa estrutura de financiamento mista, na qual recursos provenientes de fundos sociais, em geral com base na folha de salrios, eram misturados com fundos fiscais derivados da arrecadao ordinria de impostos. As necessidades de cobertura e diversificao dos servios constantes nas polticas de sade faziam com que, na maioria dos casos, os recursos ditos fiscais crescessem em proporo superior dos recursos de contribuies. Assim, ao final dos anos 60 e 53

incio dos anos 70, eram os recursos fiscais que financiavam a maior parte das estruturas universais de proteo sade nos pases centrais. Ao lado das estruturas universalistas, crescia, ainda que de forma menos vigorosa, uma medicina privada supletiva, voltada para alguns segmentos e camadas populacionais de mais alta renda (gerentes, executivos, trabalhadores de grandes empresas, etc.). A universalizao trouxe uma forte ampliao dos gastos com sade para o conjunto das economias desenvolvidas, que passaram de 2% a 3% do PIB, ao final dos anos 40, para cerca de 6% a 10% do PIB, ao final dos anos 70. A Tabela 1 mostra a evoluo dos gastos com sade como porcentagem do PIB em alguns pases desenvolvidos no perodo que vai de 1960 a 1990. Verifica-se que todos os percentuais foram multiplicados por valores entre 1,5 e 3,0 no perodo considerado. Observa-se tambm que, entre 1980 e 1990, os gastos com sade como porcentagem do PIB no cresceram de forma to intensa como nas duas dcadas anteriores e que em alguns pases, como a Sucia, estes gastos at se reduziram. Isto reflete o esforo empenhado por alguns pases desenvolvidos para ajustar o volume dos gastos com sade como esforo de racionalizao frente crise econmica e fiscal dos anos 70/80. As principais causas enumeradas como fatores de elevao dos custos do setor sade, ao longo da fase urea do Welfare State, so: a) Extenso horizontal e vertical da cobertura, derivada dos programas de universalizao. Entende-se como extenso horizontal da cobertura a incluso de novos segmentos como clientela dos servios de sade, que se deu de forma gradativa, a depender do pas a ser considerado. Por extenso vertical de cobertura, definese a complexificao e a diversificao da oferta de servios mdico-sanitrios, entendidos estes como a incluso de assistncia odontolgica, psicanlise, terapias de alto custo como dilise renal, terapias alternativas, etc. no escopo dos servios de proteo universal da sade. Vale ressaltar que o Estado atribui aos servios mdicos assistenciais o estatuto de bens tutelares, cujo consumo deve ser protegido e independente dos condicionantes individuais ou do poder aquisitivo dos indivduos e famlias.

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TABELA 1 Gastos com Sade como Porcentagem do PIB Pases Selecionados: 1960-1990
Pases
Alemanha ex-Ocidental Blgica Canad Espanha EUA Frana Itlia Japo Reino Unido Sucia

1960
4,7 3,4 5,5 2,3 5,2 4,2 3,3 2,9 3,9 4,7

1970
5,5 4,0 7,2 4,1 7,4 5,8 4,8 4,4 4,5 7,2

1980
7,9 6,6 7,4 5,9 9,2 7,6 6,8 6,4 5,8 9,5

1990
8,0 7,5 9,1 6,6 12,7 8,9 7,5 6,5 6,1 8,8

Fonte: Schieber y Poullier (1989) apud Rubio (1990). Dados para 1990 obtidos no Relatrio da Economia Mundial de 1993, do Banco Mundial.

b) Envelhecimento da estrutura etria da populao As mudanas decorrentes da queda da fecundidade e da mortalidade nos pases centrais propiciaram um aumento da ateno mdica (em termos relativos) ao contingente de mais de 60 anos. Como se sabe, a ateno mdica a esses grupos, ao ser mais complexa e intensa, se torna mais cara. Pesquisas feitas no servio mdico de empresas, como a Usiminas (empresa siderrgica privatizada recentemente pelo governo brasileiro) mostram que a assistncia mdica para a populao de mais de 60 anos chega a custar 90% a mais do que a relativa ao contingente de 15 a 59 anos. Rubio (1990) em seu livro afirma que 40% dos gastos com sade na Espanha, em 1985, eram absorvidos por maiores de 65 anos.

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c) As transformaes nas estruturas de morbi-mortalidade A perda de importncia das doenas infecto-contagiosas nas estruturas de mortalidade e morbidade e sua substituio pelas doenas crnico-degenerativas tambm alteram substancialmente o perfil de custos do setor sade. Enquanto as primeiras requerem basicamente medidas preventivas ou cuidados primrios sade, as outras exigem internao e sofisticada tecnologia mdica, expressa em exames, medicamentos mais caros e equipamento mdico. d) Mudanas no campo da tecnologia mdica, nas funes de produo em sade e seus impactos na produtividade A tecnologia de sade, ao contrrio do que ocorre em processos de trabalho de fluxo contnuo tipo industrial, no substitui trabalho por capital. Ao contrrio, ao melhorar o diagnstico e a qualidade dos servios de sade, incorpora no somente mais capital (equipamentos) como mais recursos humanos (novas profisses que possam operar e interpretar os novos meios tecnolgicos). Nesse sentido, ao invs de baratear, ela encarece os servios de sade. Como corolrio desse processo, a produtividade do trabalho em sade avana lentamente quando comparada produtividade dos demais setores da economia. As poucas substituies de trabalho por capital tm-se limitado aos setores auxiliares (laboratrios de anlises clnicas, por exemplo) e aos servios centrais de diagnstico nos hospitais. O processo de trabalho com sade segue sendo artesanal e centrado em tcnicas intensivas, ainda que com alta densidade de uso de capital pelos equipamentos utilizados. Dessa forma, s o crescimento geral da estrutura salarial da economia seria capaz de responder pelo aumento dos custos com sade num cenrio de intensividade do uso do fator trabalho. Esta presso de custos ainda maior quando se considera o crescimento da qualificao do pessoal de sade. Destaca-se, ainda, o fato de que os interesses da indstria farmacutica, de equipamentos e insumos mdicos, no af de abrir novos mercados, desperta necessidades crescentes entre os mdicos e a populao no sentido de aumentar o consumo e tornar mais complexas as pautas de servios mdico-sanitrios. S para exemplificar, o consumo de medicamentos nos pases centrais chega a 1,5% do PIB. e) Fatores socioeconmicos e culturais O consumo de servios de sade tem se tornado progressivamente inelstico com o tempo

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nos pases centrais. O papel do governo, das escolas, da mdia e da propaganda faz com que, independentemente dos nveis de renda, os consumidores mantenham rgida sua pauta de consumo de servios de sade. Com tal estrutura, bvio que aumentos na renda per capita se traduzem em aumentos nos gastos com sade, independentemente de estes serem atribudos aos setores pblico ou privado. f) Estruturas securitrias, isto , aumento cada vez maior do seguro como elemento de indenizao e proteo dos riscos de prestadores de servios e indivduos costumam elevar fortemente os custos dos servios de sade, como tem demonstrado a recente experincia norte-americana do seguro contra malpractice. A combinao destes e de outros fatores externos ao setor sade tem feito com que se tenha desenvolvido, ao nvel dos pases centrais, o fenmeno da inflao mdica, que tem sido superior inflao verificada em outros ramos da produo de bens e servios.

II.6 - Incentivos para a Racionalizao dos Gastos com Sade


Dado que os gastos com sade e os custos dos sistemas de sade tendem a crescer mais do que os ndices de preos e que, a partir de um determinado nvel, o aumento dos gastos de sade no traz maiores incrementos na expectativa de vida da populao, torna-se necessrio estabelecer medidas que permitam racionalizar os gastos com sade. Muitas dessas medidas tm sido testadas no contexto dos pases desenvolvidos, embora algumas delas tenham impactos na reduo dos nveis de sade. Um dos princpios bsicos da economia da sade o de adotar medidas racionalizadoras que propiciem reduo de custos sem que ocorram impactos negativos nos nveis de sade. O objetivo das medidas racionalizadoras aumentar a eficincia dos servios, sem que haja prejuzos na eficcia (no alcance das metas planejadas) ou na efetividade (no alcance coletivo das aes mdico-sanitrias). As distores que levam ao aumento dos gastos com sade podem ser derivadas de dois fatores bsicos: a) Comportamento dos mdicos; e

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b) Comportamento dos usurios dos servios. Sendo assim, a dinmica das formas de remunerao dos servios mdicos ou a regulao da oferta dos servios de sade, via preos e incentivos, podem induzir a comportamentos mais racionais. II.6.1 - Formas de regulao e remunerao dos atos mdicos A literatura sobre economia da sade [Rubio (1990); Campos (1983)] define trs formas bsicas de remunerao dos mdicos: por ato, procedimento ou diagnstico diagnosis related groups (DRG), por salrio e por capitao. Cada uma dessas formas apresenta efeitos positivos ou negativos na dinmica dos servios de sade. Dessa forma, podem ser administradas em contextos diferentes, a depender dos objetivos que se quer alcanar. a) O pagamento por ato mdico O pagamento por ato mdico, procedimento ou diagnstico (DRG) apresenta algumas conseqncias, entre as quais cabe destacar: Quebra a lgica da integralidade das aes de sade e no estimula o comportamento preventivo nos servios de sade, levando o mdico a no se preocupar com a causa ou a origem do problema de sade ento detectado. Uma das formas de solucionar esse problema foi substituir a tica do ato/procedimento pela tica do diagnstico, procurando grupar as formas de remunerao em grupos de diagnstico relacionados. Vale destacar, no entanto, que os DRG's, embora permitam aumentar o foco da viso do mdico sobre os problemas, fazendo-o escolher a terapia menos custosa, dado que o pagamento no depende da terapia escolhida e sim do diagnstico, no aumentam necessariamente a preocupao do mdico com a questo da preveno. Supe que a produtividade maior e que, portanto, mais pacientes so vistos, o que positivo quando os mdicos so escassos. No caso do pagamento por ato/procedimento, aumenta o nmero de servios por paciente. No caso do pagamento por diagnstico (DRG), tende a ocorrer um desestmulo ao nmero de atos. Normalmente o que ocorre , para um dado diagnstico, referir-se escolha da tcnica que permite o menor nmero de intervenes,

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minimizando o custo e o esforo do mdico. interessante, no caso do Brasil, observar como a mudana do critrio de pagamento por unidade de servio para o de pagamento por autorizao de internao hospitalar (AIH), que uma espcie de DRG, permitiu a reduo do nmero de internaes por habitante. O pagamento por ato/procedimento/diagnstico aumenta o risco de corrupo, dado o alto custo de fiscalizar a correspondncia entre o ato realmente realizado e o registrado nas planilhas de pagamento. Tende a concentrar os servios nas regies e reas onde a populao detm maior renda, no caso de sistemas privados, ou onde o controle mais difcil, no caso dos sistemas pblicos. Superestima a performance do mdico, isto , o ato mdico passa a ser mais importante do que a postura de investigao (anamnese) do mdico na relao com o paciente. Favorece o uso de alta tecnologia e os nveis secundrio e tercirio de ateno, os quais agregam maior valor ao ato mdico (em tese, os DRG's minimizariam este tipo de comportamento, mas isto depende da forma pela qual construda a escala de valores da tabela de pagamentos por DRG). Requer fortes mecanismos de controle, administrao, fiscalizao e avaliao, especialmente quando estas estratgias esto calcadas no sistema de terceiro pagador. A questo do terceiro pagador tem sido uma das mais freqentes formas de organizao de sistemas pblicos ou privados de sade baseados nos mecanismos de seguro. Nesse caso, quem presta o servio ao cliente no recebe recursos repassados por ele, mas sim por um terceiro agente, que pode ser o Estado (poder pblico) ou uma companhia de seguros (no caso dos planos privados de seguro-sade). Este tipo de mecanismo, utilizado em vrios pases da Amrica Latina, bastante propcio existncia de fraudes, pois quem recebeu o servio no est interessado em saber quanto foi pago por ele, o que d margem ao superfaturamento ou alterao fraudulenta da prpria natureza dos servios, visando o benefcio ilcito do prestador. Este tipo de prtica tem sido muito freqente no Brasil, onde se estima que 40% dos servios de sade pagos pelo poder pblico sejam feitos sob a gide da fraude.

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Supe uma regulao baseada no preo, e no na quantidade dos servios consumidos, o que pode favorecer estratgias de induo de demanda. Se os preos dos atos mdicos passam a ser controlados, a quantidade de servios passa a ser utilizada como fator de ajuste da remunerao idealizada pelos mdicos. Dado no ser uma relao assalariada, o pagamento por ato mdico pode permitir maior flexibilidade na gesto dos estabelecimentos de sade, especialmente nos hospitais. Da mesma forma, permite a reduo dos custos relativos aos encargos sociais inerentes ao assalariamento. No entanto, esta forma de pagamento apresenta algumas desvantagens, cabendo destacar a imprevisibilidade de contar com pessoal mdico em momentos em que demandas inesperadas aparecem. Sendo assim, pode ser um bom sistema em regies onde a oferta de mdicos abundante, mas certamente um sistema inadequado quando se espera a presena permanente (jornada integral) do mdico ou sua fidelidade a um determinado estabelecimento de sade. b) O assalariamento mdico O assalariamento mdico tem algumas vantagens, quando bem administrado. Do ponto de vista do estabelecimento ou dos servios de sade, permite fazer com que haja o comprometimento entre a carga horria do mdico e a permanncia em servio, o que possibilita o atendimento de demandas imprevisveis. Teoricamente no estimula distores relacionadas ao preo e quantidade dos servios, fazendo com que o mdico atue clinicamente segundo a sua conscincia tica e profissional, sem influncias (estmulos ou desestmulos) econmicas. Do ponto de vista do profissional, permite-lhe que suba na hierarquia por mrito, competncia ou antigidade, isto , pelo nmero de anos em que se dedicou aquele servio. Garante, por outro lado, uma aposentadoria financiada parcialmente pelo empregador. No entanto, a literatura aponta algumas conseqncias negativas associadas ao assalariamento mdico, entre as quais cabe destacar: Baixa fidelidade do mdico ao paciente e vice-versa; no se cultiva uma relao histrica (como a do mdico da famlia); propiciase baixa tolerncia do mdico s solicitaes do paciente e pouca confiana do paciente em relao s prescries mdicas. Ao no poder arbitrar sobre seus rendimentos no setor pblico, o mdico passa a utilizar sua jornada de trabalho como fator de 60

ajuste para ganhar mais. Trabalhando menos horas, ele maximiza o rendimento de seu salrio e pode destinar as horas sobrantes a outros empregos, postos de trabalho ou atividades remuneradas. Este fato comumente observado no Brasil; algumas pesquisas mostram que os mdicos costumam freqentar somente 1/5 de sua jornada de trabalho contratada. Para se proteger dos eventuais controles burocrticos sobre a jornada de trabalho, o mdico se organiza corporativamente, de forma que toda a hierarquia dos servios de sade passa a estar em suas mos. Ao fazer assim, abre um forte espao para a conivncia com os colegas e para a perpetuao de prticas que, no fundo, so lesivas aos interesses sociais e aos cofres pblicos. c) O pagamento por capitao Por fim, o pagamento por capitao, que consiste em pagar a um mdico um determinado valor mensal per capita, pelo Estado, para o atendimento a eventuais problemas que poder apresentar um paciente cadastrado em seu consultrio, apresenta algumas vantagens e desvantagens: consistente com a definio de sade como produto final do processo de ateno sanitria e da qualificao como produto intermedirio dos servios sanitrios. Por essa tica, o mdico cuidar para manter sadios os pacientes, com medidas preventivas, buscando evitar que estes possam representar mais trabalho (e mais custos) para ele no futuro. Para tal, o mdico procurar fazer visitas permanentes aos seus pacientes cadastrados. O pagamento por capitao o regime de remunerao dos mdicos da famlia na Inglaterra. No entanto, para levar a cabo o esforo da preveno, os mdicos que recebem por capitao podem levar sua populao de abrangncia ao uso excessivo de exames ou consulta de especialistas em nveis mais elevados da hierarquia de sade, o que pode acarretar maiores custos para o sistema como um todo. Ao mesmo tempo, quando o pagamento per capita fixo, no sendo diferenciado por sexo e idade, por exemplo, poder trazer prejuzos aos indivduos que, ao estarem em idades mais tenras (crianas) ou mais avanadas (ancios), tendem a consumir mais servios e, portanto, a apresentar maiores custos per capita. Deve-

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se sempre lembrar que a curva de custos de sade por idade tende a assumir a forma de um J, isto , custos relativamente altos nos primeiros momentos da vida, custos baixos na adolescncia e maturidade e custos muito altos na terceira idade. As formas mais freqentes de pagamento dos mdicos no Ocidente tem sido o pagamento por ato mdico (procedimento) ou o assalariamento. Dadas as distores que esses dois modelos apresentam, pode-se dizer que os DRG's tm sido a forma de corrigir e balizar os principais desvios das formas de pagamento por ato. A utilizao de custos-padro por diagnstico permite eliminar as distores do sistema de pagamento por procedimento, que, em geral, levava o mdico escolha do procedimento que lhe propiciava a melhor relao benefcio/custo (em geral o procedimento mais caro). O risco incorrido na utilizao de DRG's ou processos similares a defasagem dos custos-padro ou a distoro dos valores da tabela por motivos diversos, como a inflao. Corre-se ainda o risco de se utilizar o servio mais barato (muitas vezes de eficcia duvidosa) para maximizar os ganhos oriundos do diferencial de custos reais e valor das tabelas. Por outro lado, o pagamento por capitao (na medida em que introduz elementos de produtividade) tem sido vislumbrado como alternativa ao assalariamento, especialmente nos nveis primrios de ateno sade, em que a cobertura ativa (e preventiva) um forte fator de induo para reduzir os custos da assistncia mdica. II.6.2 - Formas de racionalizao do comportamento dos usurios de servios Tem sido apontado freqentemente que a criao de hbitos de consumo excessivo dos servios de sade tem acarretado desperdcio e elevao dos custos de sade em propores no desejadas. Nessa perspectiva, algumas solues vm sendo apontadas, pelo lado da oferta, no intuito de ajustar o consumo dos servios de sade: a) Taxas moderadoras So usadas quando se assume que os servios consumidos acima de determinados nveis devem ser considerados excessivos. Nesse caso, assume-se que, a partir de determinada unidade de consumo por unidade de tempo (quarta consulta por ano, para exemplificar), haveria o pagamento de uma taxa moderadora, para inibir o consumo. Caso o indivduo resolva pagar mesmo assim, porque o servio necessrio e, no, 62

consumido de forma suprflua. O risco do uso de taxas moderadoras o de baixar a resolutividade do sistema, vez que o usurio muitas vezes no sabe diferenciar uma consulta necessria de uma suprflua e o arbtrio pode inibir, para quem no pode pagar, o consumo necessrio. b) Co-pagamento um caso particular de taxa moderadora que prev que todo e qualquer servio deveria ser, em parte, custeado pelo consumidor. Neste caso, assume-se, por exemplo, um determinado percentual de co-pagamento para cada tipo de servio, independente da quantidade que venha a ser consumida. A concepo que baseia tal prtica reza que todos devem ser co-responsveis diretamente (e no apenas indiretamente, via fisco) pelo financiamento dos sistemas de sade. Muitos defendem que tal prtica modifica o comportamento dos indivduos e permite que valorizem mais o que consomem. No resta dvida, no entanto, que, se aplicados a toda a populao, independentemente de nvel de renda as estratgias de copagamento so regressivas, isto , penalizam mais aqueles que tm menos recursos. c) Tetos mximos So valores estabelecidos como custeio para servios cobertos por mecanismos de seguro-sade calcados em estratgias de reembolso (ao servio ou ao indivduo) quando se utilizam estratgias de livre-escolha dos mdicos ou estabelecimentos de sade pelos segurados. Nesse caso, o valor que ultrapassasse o teto seria pago pelo indivduo. Este tem sido o mecanismo utilizado por alguns sistemas de sade, como o caso das Isapres no Chile. d) Franquias So mecanismos de financiamento pelos quais todo e qualquer servio consumido de sade corresponde a um valor mnimo pago pelo indivduo, sendo a diferena entre o custo total e o valor mnimo coberta pelo sistema de sade. As franquias funcionam como mecanismo oposto ao dos tetos mximos. Podem inibir o consumo suprfluo de servios mais freqentes (consultas e exames, por exemplo) e ser eficientes no caso de pagamento de contas hospitalares. No entanto, se aplicadas aos servios de preveno, podem ter resultados no esperados, como o aumento de

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servios de alto custo, dada a pouca sensibilidade pblica para pagar por preveno. Neste sentido, as franquias s se aplicariam aos servios de natureza curativa. Quando o co-pagamento corresponde a um valor fixo, e no a um percentual, ele pode ser visto como uma franquia. e) Pr-pagamento Consiste em mecanismos pelos quais o beneficirio paga um valor fixo (calculado atuarialmente) para ter direito a uma cesta de servios de sade, a qual pode ter ou no clusulas de cobertura. Alm de eliminar o terceiro pagador, esse mecanismo propicia a adoo de estratgias preventivas, por parte do prestador, para minimizar seus custos futuros com eventuais procedimentos de maior custo e complexidade. A preveno, nesse sentido, pode ser vista como um dos fatores de reduo do custo dos servios, que cria um crculo virtuoso de melhoria das condies de sade e racionalizao de recursos a mdio prazo. Cabe destacar, no entanto, que, a longo prazo, o aumento da esperana de sobrevida obtido pelas tcnicas preventivas ir se reverter em maiores custos para o sistema. Este sistema de pagamento o utilizado pelas health manteinance organizations (HMO) nos Estados Unidos e em alguns pases da Amrica Latina, como o Brasil. f) Eliminao de mecanismos de livre escolha Em pocas de crise, a eliminao dos mecanismos de livre-escolha e sua substituio por uma tabela de profissionais/estabelecimentos credenciados ou outros mecanismos de racionalizao de custos pode ser uma boa opo para se restringir custos de servios de sade. Neste caso, no entanto, devem-se buscar mecanismos de fiscalizao que permitam impedir a queda da qualidade dos servios. Pode ser, no entanto, que esses mecanismos de fiscalizao venham a ser to caros que no se justifique sua eliminao. g) Procedimentos administrativos mais rgidos Seria o caso de criar normas associadas aos atos mdicos, como o uso dos medicamentos mais baratos no mbito de um mesmo princpio ativo, restrio dos exames ao estritamente necessrio, etc. Normalmente, essas medidas no trazem muitos efeitos positivos, pois no so suficientemente assumidas pelo corpo de profissionais e necessitam estruturas de fiscalizao muito custosas.

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h) Cobrana de taxas diferenciadas por grupos de risco Quando o valor a ser cobrado diretamente proporcional ao risco, temse obviamente o pior dos mundos, dada a situao de iniqidade que gera. Quando o valor inversamente proporcional ao risco, pode-se estar tambm cometendo injustias em relao quele que, mesmo sendo de alto risco, pode pagar. Se a questo ser seletivo, essa seletividade no deve somente se referir ao critrio de risco, mas tambm aos critrios de renda e necessidade social.

II.7 - Tendncias do Financiamento e da Gesto dos Sistemas de Sade


A modificao nos estilos de gesto dos servios centralizados e descentralizados ou dos estabelecimentos de sade tem sido proposta como forma de resolver simultaneamente problemas associadas a eficncia, eficcia e efetividade, com impactos sensveis na reduo dos custos dos sistemas de sade. Todas essas formas tm um ponto em comum: a questo da autonomia de gesto do servio de sade, seja ele pblico ou privado. Uma forma j hoje clssica para tornar autnoma a gerncia dos servios de sade surgiu na Frana em fins dos anos 60, embora tenha sido nos anos 80, mais especificamente no final desta dcada, que ela tenha ganhado escopo. So os chamados contratos de gesto ou contratos de servio. Essa nova forma de gesto se baseia na negociao da autonomia de um estabelecimento (agent) ou de uma rede de servios de sade, mediante determinadas clusulas contratuais. Por estas clusulas, os servios de sade deixam de ter seus meios controlados pelo Estado (principal) e passam a ser independentes para usar o oramento que lhe foi conferido. No entanto, o agent se v obrigado a negociar e cumprir metas finalsticas de quantidade/qualidade dos servios fixadas, de forma negociada com o principal. Como boa parte das instituies pblicas no est preparada para gerir autonomamente um servio pblico, tal fato pode envolver tempo necessrio ao treinamento e adaptao do estabelecimento/rede de servios nova forma proposta de relacionamento. O contrato de gesto pode ser feito com gerenciamento pblico ou ainda mediante uma concesso de servio ao setor privado. Em ambos os casos, no entanto, se as metas acordadas com o governo no forem cumpridas, haver uma perda da concesso do servio por parte do agent. Ao mesmo tempo, sempre que o agent conseguir cumprir as metas eco65

nomizando os recursos pblicos transferidos oramentariamente, ele poder definir o uso do excedente segundo suas necessidades. Para tal, o agent deve contar com autonomia para flexibilizar os meios, podendo contratar e demitir pessoal, investir e gastar os recursos segundo suas caractersticas especficas. Tal fato permite a cada estabelecimento/rede de sade fugir aos rgidos controles administrativos centrais das atividades-meio para maximizar os fins perseguidos. Outras solues para a modificao dos estilos de gesto so os oramentos globais. Esta forma de gesto consiste em definir um oramento fixo para cada estabelecimento de sade, baseado em parmetros externos globais de eficincia, e deixar que a administrao do estabelecimento/rede de servios defina os meios para garantir a cobertura e a eficincia almejada com o oramento definido. Esta soluo tem sido utilizada na Inglaterra como forma de controlar os servios dos hospitais, centros de sade e at mesmo ambulatrios controlados por mdicos da famlia. Uma soluo no mbito da gesto reside na estratgia de mercado administrado (maneged competition). Esta estratgia consiste em transformar instituies pblicas e privadas em entidades que garantam um nvel integral de oferta de servios de sade. O Estado passaria, nesse caso, a atribuir um voucher pessoal e instransfervel para toda a populao, num valor acordado entre os prestadores, o qual garantiria o pagamento (at mesmo com folga financeira) de um plano integral de sade atuarialmente calculado. Haveria mecanismos de resseguro para riscos catastrficos, evitando assim que estabelecimentos quebrassem quando ocorressem agravos coletivos sade causados por fatores externos. O valor do voucher poderia ser definido segundo sexo e idade ou outras variveis como quadro socioeconmico, impedindo que houvesse discriminao de velhos ou de mulheres, que, segundo dados estatsticos, consomem mais servios de sade. No caso dos idosos, ressalta-se que estes servios so mais caros. A justificativa para tal procedimento consiste no fato de que a curva de custos com sade tende a assumir a posio de um J, como visto anteriormente. A experincia de mercado administrado tem sido utilizada pontualmente em pases como os Estados Unidos (estado de Oregon) e a Holanda. Uma verso adaptada desta estratgia faz parte das discusses em torno da mudana do sistema de sade americano (Plano Clinton). 66

Estas trs formas de gesto constituem hoje as principais tendncias que buscam conciliar autonomia de gesto, cobertura, qualidade e conteno de custos dos sistemas de sade.

Bibliografia
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CAPTULO III

Normativismo e Incentivos: Contributo da Economia para a Administrao da Sade


Antonio Correia de Campos*

III.1 - Introduo
o continente europeu, fala-se hoje muito em incentivos na administrao dos sistemas prestadores de cuidados de sade. A Europa continua a ser um dos continentes de mais elevados nveis de sade e qualidade de vida. A esperana de vida a mais longa, merc da regresso acentuada das mortalidades nos primeiros meses. Algumas doenas da civilizao esto mesmo em regresso, como os acidentes de automvel, a doena isqumica [Who/Euro (1986)] e as formas de cancro (cncer) ligadas a hbitos alimentares e tabgicos [Holland (1988)]. Os novos flagelos como a SIDA (AIDS) e as drogas, embora crescentes, no atingem o nvel preocupante de outras latitudes e longitudes, mantendo-se social e geograficamente circunscritos. Tudo isto se conseguiu em sistemas que garantem acesso praticamente universal, independentemente da capacidade de pagar dos indivduos e sem que o crescimento dos encargos tenham desregulado a economia ou prejudicado o seu crescimento geral. Todavia, neste panorama ocorrem algumas manchas de preocupao: certas causas de doena crnica e morte no regridem, como o cancro em geral, as doenas cardiovasculares, a insuficincia renal crnica, as perturbaes mentais [Holland (1988)]. A instabilidade econmica e social da primeira metade desta dcada agravou desigualdades de alguns resultados em sade. Novos programas pblicos que procuram modificar comportamentos de indivduos acabam por ser mais rapidamente assimilados pelos mais instrudos e informados, aumentando o fosso que

Da Escola Nacional de Sade Pblica de Lisboa.

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os separa dos menos instrudos e menos informados que so tambm, no poucas vezes, os de menores rendimentos. A exposio continuada a riscos de impacto ainda desconhecido, como a poluio atmosfrica, dos rios e lagos, dos solos e dos alimentos, a exposio prolongada a nveis intolerveis de rudo, a ritmos de vida agitados e a hbitos de consumo e de vida menos saudveis esto certamente a provocar alteraes desfavorveis na sade dos consumidores, provavelmente s observveis com algumas dcadas de exposio. Os mecanismos de controle de gastos na sade no s no tm conseguido controlar inteiramente o desenvolvimento de novas tecnologias, em que duvidoso que os benefcios marginais compensem os custos marginais ou possam competir em eficincia, com aplicaes alternativas de recursos, como parecem provocar desigualdades inesperadas e indesejadas [Campos (1981)]. Comea a expandir-se a idia de que os sistemas de sade de tipo universal tm incentivos implcitos que geram ineficincias e no contm germes de auto-aperfeioamento. O seu volume e complexidade suscitam crticas cada vez mais persistentes, aconselhando o Estado a retirar-se total ou parcialmente da prestao directa de cuidados. Os incentivos, embora sempre criados e regulados pelo Estado, do a iluso de que se confundem com o automatismo do mercado. A sociedade dir-se-ia farta de normativismo, de burocracias rgidas, noselectivas, em que ricos e pobres, saudveis e doentes seriam tratados com a mesma impessoalidade pelos aparelhos pblicos. Admitamos que tal seja parcialmente observvel, mesmo esquecendo que as barreiras da comunicao por si mesmas dependentes da cultura, da classe social, do rendimento tendem a dificultar os esforos com que a disponibilidade universal de cuidados pretende atingir a eqidade no acesso. Sero os incentivos aplicados sade uma forma diferente de "administrar a sociedade civil", uma forma indispensvel, face complexidade estrutural atingida, gerando dificuldades crescentes em obter ganhos de eficincia na utilizao dos recursos? At que ponto ir a gesto por incentivos penetrar na vida da administrao da sade, modificando o sistema de valores dos agentes, explorando as suas reaces, as suas mudanas de comportamento diante de a estmulos externos novos ou modificados? At que ponto a gesto por incentivos se vai expandir? Quais os seus limites ideolgicos e prticos? Que papel ter o Estado numa administrao "armadilhada" por sistemas de incentivos? Que critrios utilizar para montar, desmontar ou regular dispositivos de detonao dos 70

efeitos desejados? Que mecanismos de correco ou de excluso adoptar quando os efeitos vo para alm do desejado? Neste captulo pretendemos analisar os incentivos utilizados na administrao dos servios de sade segundo a perspectiva e os instrumentos da anlise econmica. Assim,

comearemos por observar a relao da organizao dos cuidados


de sade com o mercado. Veremos que parte dos cuidados est dentro e parte, fora dele, e por qu. Parte est simultaneamente dentro e fora; e veremos que conseqncias e perturbaes da resultam;

situaremos a discusso terica entre os "welfaristas" e os "maximandistas" sobre o recurso funo-utilidade individual e agregada para explicitar o comportamento dos actores na sade;

passaremos em revista as principais carncias de investigao


emprica em relao aos incentivos, adiantando razes para o desigual investimento investigativo;

analisaremos a complexidade estrutural dos sistemas de cuidados


de sade para explicitar a impossibilidade de o mecanismo bilateral de mercado explicar todas as suas inter-relaes. Situaremos os diversos "actores" ou "transactores" e os modelos em que se categoriza essa anlise;

referiremos a ocasio, talvez nica, da situao actual de trs experincias naturais sobre incentivos: as Health Maintenance Organizations (HMO's) e seus derivados, nos EUA; a reforma do Servio Nacional de Sade (SNS) ingls; e a projectada reforma dos servios de sade dos Pases Baixos; e

finalmente chamaremos ateno para o papel da anlise poltica


nos efeitos dos incentivos. Os grupos de presso fazem parte do sistema de sade. Um exemplo prtico em que se deviam alinhar preocupaes sociais com funes de utilidade individual a concentrao do trabalho mdico profissionalizado nos hospitais poder servir de caso de estudo.

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III.2 - Esto os Cuidados de Sade dentro ou fora do Mercado?


a) Se todas as prestaes de bens e servios de sade se processarem num mercado de modelo convencional com um computador informado e soberano e um mercado variado, atomstico, as transaces efectuar-seiam ao preo que representaria o ponto de encontro entre uma procura determinada pela disposio de pagar e uma oferta, dela inteiramente separada, que comercializaria bens e servios produzidos em situao de eficincia tcnica perfeita estimulada pela competio. Neste contexto ideal no seriam necessrios, no limite, quaisquer incentivos. Eles s surgem quando se suspeita de falhas no modelo. Falhas do lado da procura, quando se reconhece que a disposio de pagar pode no existir em quem, ou no tenha dinheiro para comprar cuidados de sade, ou, tendo-o e necessitando de cuidados, considere prefervel aforr-lo ou gast-lo em usos alternativos. Estamos insensivelmente a introduzir uma noo nova que ao mercado neoclssico no interessa: a de necessidade. E fcil avanar desde j pela no-coincidncia forosa entre necessidade e procura de cuidados de sade. Do lado da oferta as falhas tambm no so de menor importncia: a complexidade tecnolgica da medicina de h muito substituiu o mdico individual por uma rede de pessoas e instituies interdependentes, de complexidade variada e na qual a informao circula com dificuldade. Essas redes esto organizadas de forma empresarial, quase sempre nocompetitiva, constituindo monoplios ou oligoplios de entidades pblicas (Estado), parapblicas (Segurana Social, misericrdias), ou privadas (sistemas empresariais integrados de prestao de cuidados). Mas tais redes, quando reguladas por simples critrios de mercado, tendero a localizar-se nos stios onde a procura mais concentrada e afluente, abandonando reas mais perifricas; tendero tambm a dedicar-se, no a todas as actividades, mas, sobretudo, quelas em que as suas vantagens, medidas em lucros totais, sejam mais elevadas. Se este mercado se mantivesse em condies ainda fortemente aproximadas do mercado tradicional, apesar de sua natureza repelir uma interveno reguladora externa, aos seus protagonistas agradariam vrios tipos de interveno ou regulao. Aos que procuram bens e servios interessaria naturalmente que a sua capacidade aquisitiva fosse suplementada, quando sentissem o desejo ou a necessidade de acorrer ao mercado. Interessar-lhes-ia tambm que ti72

vessem esses servios ao p-da-porta ou que o Estado lhes facultasse acesso financiado para reduzir os custos do transporte e do tempo perdido; agradar-lhes-ia que algum no apenas o mercado garantisse a qualidade dos ofertantes e a qualidade dos servios e bens oferecidos; que lhes facultassem no apenas meios para acorrer ao mercado, mas tambm informao sobre esse mesmo mercado e, se possvel, sobre a ligao entre o seu estado e aquilo que o mercado tem potencialmente para oferecer. Aos que oferecem bens e servios interessaria, naturalmente, que o Estado ou algum mecanismo financeiro de aquisio dos riscos pudesse ajudar quem procura cuidados com vista a poder pag-los. Interessarlhes-ia que algum os ajudasse a fixarem-se em reas perifricas e remotas onde pudessem vislumbrar clientela, mas onde os custos de fixao e de funcionamento desencorajam uma actividade independente; que algum reunisse os meios mais volumosos e os riscos inerentes para concentrar tcnicas e profissionais em hospitais, clnicas e centros de diagnstico, mesmo custa de alguma perda da sua inicial independncia de produtor livre; que algum fosse mais longe at e financiasse a investigao necessria ao aperfeioamento da qualidade e utilidade dos servios e bens que produzem. Vemos como um mercado inicialmente perfeito se revela afinal cheio de fissuras e como so os seus agentes os primeiros interessados em que algum o Estado intervenha, no apenas corrigindo distores, mas preenchendo brechas. Neste mercado ainda muito "mercantilista", os dois actores consumidores e produtores supem deter a iniciativa. Neste contexto, no se pode ainda falar em incentivos, mas em aco remediatria das falhas do mercado. Todavia, tal modelo no existe em parte nenhuma e provavelmente nunca ter existido. Mesmo nos sculos anteriores ao nosso, quando a procura de cuidados era limitada aos possidentes, e a oferta de mdicos era relativamente atomstica, j existiam servios criados pelo Estado, pelas Igrejas ou por associaes de beneficncia para proteger os mais desfavorecidos. que aos bafejados pela fortuna incomoda sempre o espectculo de misria fsica e, mais ainda, o pavor do seu contgio. E sempre se pode tirar satisfao individual de uma contribuio que minore aquele espectculo. A questo dos incentivos pressupe uma autoridade que, precavida e vigilante, pretenda que os actores neste mercado imperfeito possam reagir ou comportar-se de acordo com algum objectivo predeterminado. A teo73

ria dos incentivos pressupe, assim, uma relao de subordinao ou domnio entre o incentivador e o incentivado. Questo para levantar aqui ser outra: se existe uma relao de domnio, por que no recorre o dominante sua fora de autoridade com normas; por que prefere mecanismos indirectos de manipulao de comportamento, tantas vezes de resultado incerto? As respostas no so iguais para todos: h os que continuam a preferir normas, porque abjuram o mercado, dele descrevendo ou considerandoo fonte de ineqidades. H os que preferem incentivos pelo seu automatismo e pela utilizao que podem fazer do que ainda resta do tal conceito de mercado. b) Na verdade, quando observamos os sistemas de sade do tipo do portugus, semelhante aos de outros pases europeus, observamos uma mistura, sedimentada pela histria, entre elementos no-mercantilistas com elementos de mercado. Assim, o parque hospitalar sempre esteve maioritariamente retirado do mercado por ser pblico ou parapblico; as consultas de cuidados primrios esto, pelo menos metade, a cargo do Estado [INS (1987)], sendo dispensadas por servios pblicos que no intervm a ttulo privado. Todas as aces de preveno primria, tanto passivas (gua potvel, esgotos, controle de alimentos, proteco ambiental) como activas (vacinao, consultas de vigilncia) esto retiradas do mercado e so gratuitas ou a preo muito inferior ao custo. Os medicamentos so fornecidos com comparticipao estatal que ronda 67% [DGSF (1987)] e os meios complementares de diagnstico e teraputica so quase gratuitos. Todavia, muitos destes servios e bens, apesar de prestados pelo Estado ou por ele subsidiados, tm uma elevada componente de mercado desde a produo ao consumo: os medicamentos no so fabricados pelo Estado, mas adquiridos indstria, que os fornece em competio renhida. As farmcias no so do Estado, mas de particulares que procuram usar mecanismos de mercado outros que no os preos, por estes serem pr-fixados para atrair clientes. Uma parte crescente dos meios complementares 68% das anlises, 56% das radiografias, 82% das hemodilises e 88% da medicina fsica e da reabilitao [Campos et al. 1987)] so prestados por laboratrios particulares que competem entre si em reputao, indicador proxy de qualidade (proximidade do consumidor), conforto ou simpatia, uma vez que os preos so tambm pr-tabelados. c) Observando este estranho mercado dos cuidados de sade estamos j em condies de compreender porque no um mercado autntico. Tan74

to Arrow (1963), Culyer (1971), como vrios outros [Campos et al. (1987)] sistematizaram as principais caractersticas distintivas. Antes de mais nada, o que determina a procura no um comportamento previsvel, uma necessidade antecipvel como alimentar-se, vestir-se, viajar ou consumir diverso, mas uma necessidade imprevisvel, o cair doente, e que pode ocorrer em qualquer altura quer se tenha ou no dinheiro disponvel ou a qualquer pessoa, em qualquer lugar ricos e pobres, citadinos e camponeses, homens da montanha ou da plancie, sedentrios ou nmadas. Depois, porque o consumidor ignorante da real causa da necessidade, do panorama de meios que existem para a satisfazer. Ele no pretende recorrer ao mdico, pretende fundamentalmente restaurar a sua sade. Todavia sabe que essa procura final tem que ser mediatizada por uma procura derivada, a procura de cuidados de sade. Acresce que a sua ignorncia sobre as alternativas do mercado o colocam na mo de um agente o mdico a quem recorre inicialmente, que o aconselha e orienta pela malha complexa dos cuidados de sade, retirando desse aconselhamento uma utilidade material directa. O consumidor entrega-se, perde a independncia da sua funo de utilidade e ser demais pedir ao agente que assuma o papel de representante fiel e desinteressado que pugna at o fim pelos interesses do seu cliente. Quantas vezes tais interesses conflituam com os seus prprios! Finalmente, o interesse de cada indivduo em matria de sade no est separado dos do seu semelhante. J vimos que os cidados que podem ser benfeitores retiram satisfao (utilidade) do auxlio que prestam e que permite a outros, menos possidentes, manter-se saudveis ou recuperar a sade. H aqui um efeito externo vantajoso para o benfeitor, derivado do que gasta com a sade dos outros. Mas h externalidades mais visveis: quando aceito vacinar-me e minha famlia, no s me preparo para resistir doena, como contribuo para quebrar a cadeia de contgio, beneficiando os outros. No conceito de externalidades reside a teoria dos bens pblicos, inapropriveis individualmente (a luz do farol para todos os marinheiros, ou um sistema municipal de esgotos para todos os moradores da mesma rua), bem como a dos bens de mrito, que Musgrave (1957) definiu como de consumo desejavelmente universal por uma minoria esclarecida (a proteco materno-infantil a todas as crianas, o parto hospitalar gratuito, a luta contra a tuberculose).

75

d) O reconhecimento de que as imperfeies do mercado de cuidados de sade eram uma barreira intransponvel pela simples estratgia de fornecer suplementos de rendimento e informao aos grupos incapazes de acederem ao mercado levou, no ps-guerra, ao florescer das concepes de total interveno pblica, para vencer-se o fosso, por vezes profundo, entre a capacidade e disposio de pagar e as necessidades de cuidados de sade. As legislaes bsicas de muitos pases consagram princpios de igualdade dos cidados perante a sade, umas vezes na formulao simplista da igualdade do acesso, outras, na formulao mais elaborada da igualdade de acesso para iguais necessidades [Pereira et al. (1987)]. A reduo das barreiras-preo pela total e universal gratuidade dos servios foi considerada a arma mais eficaz para obter estas igualdades e assentou em trs pressupostos que Birch e Stoddart (1989) recentemente analisaram:

o preo dos cuidados de sade seria a nica (ou pelo menos a


principal) barreira ao acesso aos respectivos cuidados;

o acesso aos cuidados de sade seriam a nica (ou pelo menos a


principal) barreira no acesso sade; e

as melhorias do estado de sade poderiam gerar importantes melhorias no bem-estar. Le Grand (1987) desenvolveu extenso trabalho explicativo das persistentes desigualdades no acesso aos cuidados de sade por pessoas de classes sociais diferentes em sistemas de tipo universal, como o Servio Nacional de Sade do Reino Unido. Embora as classes sociais de menores recursos possam ter maiores taxas de utilizao do SNS que as de maiores recursos, as diferenas na utilizao no correspondem a diferenas na morbidade, medida pela percepo individual sobre a doena em inquritos de base populacional. Em Portugal, Gouveia-Pinto (1988) observou que as classes sociais que maiores benefcios obtinham da utilizao dos cuidados gratuitos do SNS eram a mais baixa e, paradoxalmente, as duas mais altas, registando a classe do meio a menor porcentagem de benefcios. Esta relativa fragilidade distributiva dos sistemas universais baseados na abolio do preo no ponto de contacto confirmada por Joo Pereira (1989), que, analisando o sistema pblico de financiamento do SNS em Portugal, com dados de 1981, observou ser ele ligeiramente regressivo, uma vez que o decil da base (classes sociais de mais baixos recursos), representando 1,7% do rendimento lquido total, financiava 3,4% do total dos custos da sade, enquanto que o 76

decil do topo, com 27% do rendimento lquido, contribua com 24,8% para o financiamento dos gastos com a sade. O segundo pressuposto, o de que o melhor acesso sade reside no consumo de cuidados de sade, tem vindo tambm a ser contestado h mais de 30 anos, entre outros por McKeown (1966), que demonstrou, usando sries cronolgicas da Inglaterra e do Pas de Gales desde a primeira metade do sculo passado, que as grandes melhorias em sade andam mais associadas a mudanas alimentares e ao meio ambiente, que s grandes descobertas biomdicas, ao lanamento de novos frmacos ou generalizao do acesso a mdicos e hospitais. O terceiro pressuposto a associao directa entre melhorias da sade e melhorias do bem-estar contestado por Birch e Stoddart (1989) com o exemplo da mais sensvel resposta dos grupos de maiores recursos s intervenes informativas sobre os efeitos adversos do hbito de fumar. A crtica a estes pressupostos parece assentar no carcter complexo e multifactorial da sade: no h um mecanismo de simples causa-efeito entre rendimento, cuidados de sade, sade e bem-estar, pelo que no basta retirar os cuidados de sade do mercado equalizando o acesso no ponto de entrada para se conseguir obter maior eqidade de resultados, medidos por indicadores de sade e doena. A real complexidade dos factores causais da m-sade determinou, historicamente, a construo de conjuntos altamente complexos, com misturas de elementos de mercado com elementos de planejamento central. No h sistemas de sade de configurao pura. O principal factor dessas imperfeies (ou complexidades) estruturais reside no diverso papel que reservado a um dos seus principais actores, o mdico. Em muitos sistemas, aos mdicos permitido acumular duas qualidades separadas e quase sempre contraditrias: a de membro do aparelho de Estado que produz cuidados gratuitos ou a preo reduzido e a de produtor independente que vende servios pagos por clientes ou pelo prprio Estado. Esta ambigidade estrutural, parcial ou totalmente resolvida nos pases mais afluentes, persiste nos pases industriais de menor desenvolvimento (na Europa, os pases do Sul) e constitui talvez o mais importante campo de trabalho para a aplicao de incentivos. A preocupao de alinhar interesses individuais com interesses sociais tem sido tentada por uma variedade de meios, desde as combinaes da remunerao capitacional com remunerao ao acto at a faculdade conferida a mdicos, em trabalho exclusivamente hospitalar, de atender doentes privados no local onde 77

exercem seu mister. Este exemplo, que mais tarde retomaremos, documenta bem a complexidade do mercado de sade, impossvel de reduzirse simples relao bilateral entre o cliente e o produtor-vendedor.

III.3 - Objetivos ou Finalidades dos Incentivos


Cientes da complexidade dos sistemas em que se prestam cuidados de sade, conhecedores da combinao que a histria neles plasmou de elementos do mercado com interveno directa do Estado, importa aclarar previamente os objectivos que com incentivos se pretendem visar. Objectivos de eficincia e de eqidade sero a resposta tradicional encontrada na justificao de qualquer sistema de sade [Campos (1981)]. Mas como definir eficincia em sade? Na distino tradicional entre eficincia tcnica (a minimizao dos inputs para um dado output) e eficincia distributiva (a maximizao dos ganhos em bem-estar social nas diversas combinaes alternativas de recursos), Culyer (1989) introduz a noo de eficincia a custo-efectividade, isto , a minimizao do custo para um dado output. porm a eficincia distributiva que mais nos preocupa, porque nela pode haver dois papis atribudos eqidade. No conceito daqueles que Culyer designa por welfaristas, o somatrio dos ganhos em bem-estar social muito mais importante que a sua distribuio entre os indivduos. Na viso dos extra-welfaristas, a maximizao da sade (ou do bem-estar social medido em sade) no se consegue apenas pela adio dos ganhos independentemente da sua distribuio; a maior igualdade em nveis de sade (resultados) pode ser, ela prpria, uma condio necessria da eficincia, devido conhecida associao negativa entre rendimento e nvel de sade [Grossman (1972)]. A sade no pode ser medida apenas pela funo utilidade individual de um consumidor soberano e bem informado. Desde logo, porque j sabemos que ele no soberano nem informado e que at quando compra cuidados de sade compra tambm informao. funo utilidade tradicional tem-se que acrescentar informao sobre no-utilidades, tais como as caractersticas das pessoas e das relaes sociais, para podermos comparar estados sociais alternativos [Stoddart (1989)]. Daqui no resulta que no exista uma funo-utilidade individual, mas apenas, como Williams (1978) afirmou, que ela est dispersa por um conjunto de actores diversos com papis diversos: os anunciadores ou publicitrios dos cuidados, os candidatos, os diagnosticadores, os fixadores de prioridades, os orientadores do tratamento, os investigadores, a que se devem acrescer os polticos, os decisores e at o eleitorado em geral. 78

A complexidade da gesto destas diversas funes-utilidades afasta-nos da viso simplista de uma nica funo-utilidade do lado da procura e outra do lado da oferta e coloca com evidncia o problema da sua administrao. Entre as funes de administrao mais importantes esto a seleco de objectivos e a escolha de estratgias [Stoddart (1989)]. A eficincia, neste modelo complexo, deixa cada vez mais de ser espontnea, tem de ser cultivada [Mooney (1986)]. E os incentivos podem ser fertilizantes dessa cultura. Do lado da eqidade, a complicao no menor. J vimos a diferena que vai da simples igualdade de acesso igualdade de acesso para iguais necessidades. Mooney (1983) veio confrontar a impreciso de conceitos trazendo-nos vrias definies de eqidade: igualdade de gastos per capita, igualdade de recursos per capita, igualdade de recursos para iguais necessidades, igualdade de oportunidades de acesso para necessidades iguais, igualdade de utilizao para necessidades iguais, igualdade de satisfao de necessidades marginais e igualdade de resultados em sade. Poderemos ainda refinar a anlise se quisermos distinguir entre vrios contedos de necessidades profundidade do sofrimento, vulnerabilidade aos benefcios, ganhos esperados da satisfao [Culyer (1989)]. Esta digresso pelos dois objectivos de um sistema de cuidados de sade leva-nos a concluir que uma poltica de fixao de incentivos tem de partir de objectivos muito claros e previamente delimitados. Quanto menor for o grau de liberdade partida, menor ser o risco de surpresas chegada, medidas em efeitos perversos dos incentivos desencadeados.

III.4 - Investigao sobre Incentivos


Tem havido alguma investigao sobre incentivos. Porm pouco provvel que tenha avanado por igual em todas as frentes. A maior parte dos estudos localiza-se no continente americano e incidiu sobre o consumidor, procurando medir elasticidades-preo e rendimento na procura de cuidados de sade. Culyer (1989) considera uma ironia esta concentrao de esforos de pesquisa com vista a introduzir desincentivos na procura pela fixao de mecanismos de co-pagamento. Enthoven (1981) comentava que as elasticidades-preo da maior parte dos cuidados de sade no-especializados se situam entre 0 e -1 e os co-pagamentos tm uma histria de enorme ineficcia como estratgia de conteno dos gastos totais. Evans (1981), de forma demolidora, criticou o modelo convencional do risco-moral e da hiptese de o co-pagamento no segundo se reduzir, com os seguintes argumentos: 79

o problema da informao completamente ignorado no modelo; o uso aparece identificado com a escolha do consumidor; no funciona com a realidade altamente regulamentada de oferta
de cuidados;

parte-se do princpio de que os preos so iguais a custos marginais constantes, a longo prazo;

ignora a regulamentao da oferta, considerando-a um erro poltico


a ser corrigido na primeira oportunidade; e

no se conforma com a variedade de resultados distributivos que


resultam de formas alternativas de organizao do seguro. As variaes induzidas no prestador podem ter bastante mais interesse, como assinalou Enthoven (1981), para fins de controle de gastos, se se conseguir limitar a prestao dos cuidados que acrescentam poucos benefcios marginais. Apesar de os gastos directos com consultas mdicas serem apenas 20% do total dos gastos em sade nos EUA, so eles que desencadeiam indirectamente 70% das despesas [Blumberg (1979), citado por Enthoven (1981)], uma vez que determinam internamentos, sugerem e executam actos cirrgicos, prescrevem meios de diagnstico e teraputica e medicamentos [Enthoven (1981)]. Todavia, apesar da sua importncia estratgica, continuam a escassear os trabalhos sobre os factores que influenciam o comportamento do prestador [Birch e Stoddart (1989)]. Da mesma forma Rovira (1989), no seguimento de Campos (1988), chamou ateno para a multiplicidade de factores que intervem na sade e para a necessidade de a investigao sobre os incentivos se orientar para o estudo das variveis que podem influenciar tais factores. Pereira (1988), retomando trabalho anterior de Sen (1980) sobre as capacidades bsicas mais importante que o consumo de cuidados de sade seria saber se os indivduos se encontram em condies de poder consumir quando decidem faz-lo , afirmava que os bens geradores de sade esto relacionados com factores ambientais (cuidados mdicos, educao, nutrio, ambiente saudvel) e caractersticas pessoais (idade, sexo, contexto familiar, grupo socioeconmico). A manuteno ou obteno de boa sade dependeria do acesso do indivduo a bens que produzem sade e sua dedicao a actividades geradoras de sade, o que pressuporia a igualdade no acesso a essas activida-

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des, e no necessariamente a igualdade no consumo desses bens [Pereira (1988), citado por Campos (1990)]. Culyer (1989), ao propor recentemente uma agenda sobre investigao em incentivos nos cuidados de sade, considera que os desincentivos lanados para restringir o acesso a largos segmentos da populao conduzem seleco adversa, sendo altamente ineqitativos e ineficientes. Prope, em contrapartida, mais estudos sobre os prestadores como reagem a alteraes de oramentos pr-fixados, a tabelas de preo, a mudanas nas modalidades remuneratrias. Considera interessante que tambm se estudem os incentivos (implcitos ou explcitos) sobre administradores como reagem a variaes na sua responsabilidade e autoridade frente aos mdicos, como reagem reviso de utilizao, ao pagamento por performance ou transformao do seu estatuto em gestores de empresas. A indstria fornecedora de bens e equipamentos de sade mereceria estudos para se conhecer a sua resposta s variaes do comportamento dos compradores monopolistas. E finalmente os polticos, administradores e planejadores estratgicos so passveis de reagir e sujeitos prpria evoluo da opinio pblica.

III.5 - A Complexidade Estrutural dos Sistemas de Cuidados de Sade


Quando Culyer (1989) identificava os potenciais destinatrios de incentivos as pessoas, os doentes (aquelas que perderam o estatuto de pessoa), os mdicos, outros profissionais e trabalhadores de sade, administradores, empresas industriais e polticos estava a dar uma idia dos diversos papis a que Williams (1978) se referia e que documentam a complexidade estrutural dos sistemas prestadores de cuidados. Evans (1981) descreveu as transaces que ocorrem neste sistema pela identificao de cinco tipos diversos de actores ou transactores: os consumidores, os prestadores de primeira-linha, os prestadores de segundalinha, os governos e as seguradoras (ou compradoras do risco associado ao uso de cuidados de sade). Estas categorias diferem da classificao tradicional da sade em subsectores de cuidados mdicos, ambulatrios, hospitais, indstria de medicamentos, etc.. Se o mercado fosse idealmente livre, todos os transactores seriam independentes (no-integrados) e as escolhas processar-se-iam livremente entre eles. Evans tipifica, alm desta, quatro modalidades fundamentais:

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o modelo de domnio pelos profissionais: todas as transaces seriam inteiramente influenciadas ou controladas pelos prestadores de primeira-linha, em relao de agncia;

o modelo de um seguro pblico universal de prestao privada


(Canad): coexistem influncias pblicas e profissionais; o governo controla directamente o seguro e, portanto, os prestadores; os utentes (usurios) influenciam o comportamento do prestador;

o modelo dos planos de sade de escolha livre pelo consumidor


tipo HMO: os seguradores competem entre si e influenciam o comportamento de todos os outros prestadores; e

o modelo da prestao pblica socializada (Reino Unido): o governo rene ou congrega em si a funo de financiador e de prestador. Evans (1981) demonstra que os mercados de cuidados de sade no se caracterizam pela interaco entre pares de transactores: reflectem transaces multilaterais entre participantes com grau de independncia limitado e varivel. As funes de gesto so partilhadas por diversos centros de deciso do lado da oferta (prestadores de 1a e de 2a linha, seguradores, governo). Hospitais e farmcias por exemplo no lidam directamente com o utente, em termos de mercado. As suas relaes so mediatizadas por mdicos. Alguns submercados hospitais, mdicos privados e medicamentos prescritos constituem uma integrao vertical incompleta que torna pouco preciso e at enganador consider-la como uma mera relao bilateral entre consumidores e uma classe menos ou mais homognea de prestadores. A integrao vertical incompleta prolonga o poder de autoridade do governo para organizaes profissionais mdicas, numa delegao de autoridade pblica que lhes permite governar a sua prpria conduta e at a de outros prestadores (idem). Por outro lado, a grande assimetria na informao entre prestadores e consumidores gera a relao de agncia em que aqueles intervm. Os consumidores, apesar de saber valorar a importncia que a sade tem para si, no podem ser os melhores juzes de questes sobre a funo de produo que rodeia a contribuio da prestao de cuidados de sade para a sade, e esta ltima no , como se sabe, uma mercadoria vendida no mercado [Evans (1981)].

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Desta relao de agncia resulta a hiptese de que uma boa parte da procura seja induzida pelo prprio prestador. Este poder do prestador no discricionrio, meramente potencial, mas torna-se efectivo quando certas condies esto reunidas sistemas de remunerao de mdicos e de reembolso dos pacientes que incitam multiplicao dos servios, como o caso do pagamento por acto [Rochaix (1987)]. Na verso de Evans (1974) sobre a hiptese de induo da procura pela oferta, confirma-se que o mercado de servios mdicos no se auto-equilibra via preo. O papel principal do preo ser um input para os rendimentos de quem oferece cuidados; estes rendimentos no seriam o produto de um comportamento explcito de maximizao, mas, sim, de fixao de um rendimento-objectivo pela manipulao de variveis de controle (freqncia de actos subseqentes primeira consulta e sua intensidade tcnica). Alm disso, o comportamento do mdico como agente econmico sofreria a conteno de certas limitaes morais no conhecidas nem quantificveis [Jacobs (1980) e Campos (1983)]. Apesar das dvidas que persistem nos diversos trabalhos empricos, a hiptese da induo da procura pela oferta teve, segundo Enthoven (1981), profundas implicaes nas polticas pblicas de sade:

demonstrou a ingenuidade da idia de reduo dos encargos com


cuidados mdicos pelo aumento da oferta de mdicos;

sugeriu que controlar preos congelando tabelas de actos mdicos


pode ser contraproducente do ponto de vista dos gastos totais, por poder conduzir a um aumento de utilizao; e

ps em causa a eficcia das taxas moderadoras, crtica j atribuda


a Evans (1974), como forma de reduzir a utilizao e moderar o crescimento de gastos em sistemas universais. Taxas moderadoras substanciais podem reduzir rendimentos de mdicos, induzindo procura adicional para aqueles manterem o seu rendimentoobjectivo. As dvidas sobre a hiptese da procura induzida pela oferta assentam na limitao da anlise ao comportamento do clnico como tpico homo economicus, idntico ao homem do aougue, ao padeiro e ao fabricante de cerveja que nos fornecem o jantar, no seu prprio interesse ou selflove e no por razes humanitrias, como escreveu Smith (1776). Mas Maynard (1989) que trouxe recentemente o economista escocs literatura da economia da sade, seleccionou outro trecho em que Smith nos fala das regras gerais de conduta, ou sentido do dever, que corrigem as 83

representaes erradas do egocentrismo (self-love) na escolha da conduta apropriada para cada situao. E vai at o ponto em que, nas sociedades industriais modernas mais competitivas, como o Japo, valores sociais como a tica, o sentido do dever profissional, do aperfeioamento individual e da respeitabilidade esto mais enraizados e moderam as motivaes puramente egostas da maximizao dos proventos individuais. Todavia, como j referimos, a eficincia no espontnea, e os comportamentos individuais eficientes em sentido distributivo podem ser pervertidos se o ambiente da aco, isto , os incentivos existentes, explcitos ou implcitos, induzirem o prestador a uma conduta de pura maximizao da sua funo de utilidade individual. O que levanta a questo bvia de como incentivar comportamentos eficientes de prestadores. A este respeito haver que distinguir entre prestadores individuais, ou de primeira-linha na expresso de Evans (1981), e prestadores institucionais, de segunda-linha, normalmente hospitais. Como desenvolvimento demonstrmos [Campos (1983)] que qualquer dos trs sistemas-tipo de remunerao a mdicos individuais por acto, por salrio e por capitao tem incentivos implcitos ineficincia: o pagamento ao acto induz procura desnecessria; o pagamento por salrio induz limitaes da performance e incentiva a sobreespecializao; o pagamento por capitao incentiva referncias desnecessrias para cuidados de "segunda-linha". A tcnica de oramentos-clnicos tem sido apresentada como uma modalidade que poderia evitar alguns destes inconvenientes: transforma o mdico de primeiro-contacto ou de clnica geral em gestor de todo o processo de sade do utente. A relao de agncia seria aqui utilizada para a gesto global de um oramento do qual so os cuidados mdicos, como os medicamentos, os meios auxiliares e a prpria hospitalizao. O incentivo que o clnico geral retiraria da gesto destes oramentos clnicos poderia ser directo prmios pecunirios por boa gesto, modernizao de instalaes e equipamentos, crditos para actualizao cientfica (revistas, congressos) ou indirecto melhores resultados finais na actividade empresarial, no caso das HMO's ou outros sistemas de pr-pagamento. Os projectos so sempre atraentes antes de serem executados e este no escapa a essa qualidade. A sua prpria aplicao no Reino Unido (Working for Patients 1989) poder constituir uma interessante experincia natural, como adiante veremos. 84

No que respeita a hospitais, a ltima dcada testemunhou, primeiro nos EUA e mais tarde na Europa, uma significativa mudana da modalidade de financiamento de oramentos retrospectivos para oramentosprospectivos [Costa (1989)]. Tendem a cair em desuso frmulas obsoletas de oramentos globais, de pagamentos por diria ou por doente tratado, para serem substitudos por frmulas com incentivos eficincia, quer na base de servios realmente prestados, como foi o sistema de financiamento hospitalar portugus entre 1981 e 1986 [Mantas et al. (1989)], quer na base do pagamento por grupos de diagnstico relacionado (DRG). E se este ltimo mtodo ainda passvel de crticas por, contendo diagnstico, no considerar o prognstico por um indicador da severidade do episdio, sempre se poder esperar que nos prximos anos se venha a assistir a uma importante evoluo nos sistemas hospitalares europeus, acelerada pela rapidez e descentralizao do tratamento automtico da informao clnica e administratriva. Os prprios efeitos perversos j identificados nos DRG's, como a seleco adversa e o patient dumping [Anderson (1986)], podem ser corrigidos, ou por regulao dos governos, ou por introduo de novos componentes nos sistemas de incentivos.

III.6 - Trs Experincias Naturais: As HMOs, a Reforma dos SNSs Ingls e o Plano Dekker nos Pases Baixos
a) Existem vrios tipos de organizaes de manuteno da sade (HMO's): as prticas de grupo com pr-pagamento (Prepaid Medical Group Practice PGP), as prticas de grupo de mltiplas especialidades com pr-pagamento (Multi-Specialty Fee-for-Service Group Practice); as associaes para a prtica individual (Individual Practice Associations IPA); e as redes de cuidados de sade primrios (Primary Care Networks PCN). Limitemo-nos s primeiras, por razes de simplificao, embora a competio entre todas elas seja um elemento essencial da competio de sistemas alternativos de prestao de cuidados [Enthoven (1981)]. Os PGP's consistem em grupos organizados de mdicos que se dispem a trabalhar juntos em tempo inteiro e que concordam em facultar cuidados integrados a troco de um pagamento per capita, fixado antecipadamente, a uma populao bem definida composta por aderentes voluntrios. Existem variantes deste modelo. Os mdicos podem ser assalariados, ou receber um pagamento per capita acrescido de uma participao nos lu85

cros anuais. Alguns PGPs so proprietrios de hospitais, outros no; alguns grupos dispem de um grande conjunto de especialidades; outros colocam a nfase nos cuidados de sade primrios e enviam doentes para especialistas exteriores s quando necessrio. As diversas avaliaes feitas [Luft (1987)] demonstram que os participantes nos PGP's tm em mdia menos 25% a 45% de dias de hospitalizao, o que explicar a reduo nos custos totais. No h evidncia de que os utentes neles inscritos estejam em pior estado de sade que os dos grupos com que so comparados. Quatro hipteses tm sido avanadas para explicar as mais reduzidas taxas de hospitalizao: a) os mdicos dos PGP's seriam mais cuidadosos para observar os seus doentes e a decidir quais os que necessitariam realmente de hospitalizao; b) os PGP's subtratariam, ou os sistemas de pagamento ao acto sobretratariam situaes consideradas no-discricionrias; c) os PGP's facultariam cuidados preventivos que reduziriam a necessidade de hospitalizao; e d) as pessoas que aderem aos PGP's poderiam estar em melhor sade ou ter maior averso que os outros ao internamento hospitalar. Luft (1987) considera existir evidncia de que, em mdia, os PGP's oferecem cuidados de nvel igual ou superior ao dos sistemas mdios de pagamento ao acto; os resultados so bastante iguais ou ligeiramente superiores; as baixas taxas de hospitalizao no se podem explicar por melhor preveno porque se observam desde o incio do lanamento de cada grupo; parece no existir um efeito de seleco pelo menos muito marcado nas clientelas dos PGP's comparadas com as de outros sistemas. De certa forma, os PGP's aproveitam a relao de agncia entre o mdico e o prestador de primeira-linha para que estes assumam o papel de gestor da sade de cada indivduo inscrito e ao mesmo tempo de um oramento clnico implcito. Nos PGP's, estes mdicos sabem que, quanto mais cuidados desnecessrios ou dispensveis forem consumidos, menores benefcios resultam para o grupo, menores lucros se distribuem e menos competitivas so as suas condies de venda em face dos grupos concorrentes. A competio e a informao ao cliente sobre as caractersticas de cada grupo no mercado so aqui mecanismos essenciais para ganhos de eficincia. b) O Servio Nacional de Sade ingls encontra-se neste momento na transio para uma importante reforma. No se trata de alterar a universalidade nem a gratuitidade, nem o financiamento por impostos gerais, nem o carcter dominantemente pblico dos seus prestadores. Trata-se, sim, de introduzir competio entre os diversos gestores internos de or86

amentos, os budget-holders, principalmente as autoridades de sade distritais (District Health Authorities DHA) e os prprios prestadores de primeira-linha, os clnicos gerais (GP's). Num artigo subseqente a uma estada prolongada no Reino Unido, Enthoven (1985), ao mesmo tempo em que rendia homenagem alta performance do SNS ingls e ao seu relativamente reduzido custo (5,5% do PIB, comparado com 11% nos EUA), identificou vrias fontes de ineficincia explicveis pelos incentivos perversos implcitos no sistema:

os especialistas hospitalares dominam o sistema e organizam listas para internamentos no-urgentes numa base puramente administrativa quando poderiam oferecer aos clientes as datas que mais lhe conviessem dentro do seu plano de trabalho para os meses mais prximos;

os GP's referem doentes para hospitalizao aos especialistas da


sua rea, mesmo que sobrecarregados de trabalho, e no podem referi-los a outros de reas mais aliviadas porque o sistema pressupe uma relao de dependncia entre os primeiros e os segundos;

as autoridades de sade distritais (DHA) so relativamente insensveis aos custos dos servios prestados no seu distrito, nem sequer os conhecem, porque no tm que competir umas com as outras. A reduo das listas de espera para cirurgia no se podem fazer por compra de servios ao sector privado porque as DHAs no tm essa capacidade, embora tenham tradicionalmente e desde sempre comprado servios para idosos;

os GP's no tm incentivos para reduzir o nmero de doentes que


referem nem tm recursos extra para manter os doentes em tratamento fora dos hospitais. No momento actual, tanto os GP's como os hospitais so incentivados implicitamente a descarregar os doentes de uns para outros;

os GP's no so incentivados a prescrever medicamentos de modo


econmico;

os administradores distritais e de hospitais so incentivados a


manter listas de espera porque esse um dos habituais meios de presso para a modernizao dos estabelecimentos; e

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os actuais administradores do sistema so treinados em medicina


comunitria com reduzida formao em cincias e tcnicas de gesto. A criao de um mercado interno no NHS ou SNS constituiu um dos objectivos da reforma em curso (Working for Patients 1989), que assenta basicamente em incentivos para mudar o comportamento dos prestadores. Os 192 administradores gerais do distrito tero um oramento limitado para prestar cuidados sua populao. Podem adquirir cuidados do sector pblico e do sector privado mediante contratos que especifiquem preo, volume e qualidade. Os 11 mil clnicos gerais que trabalhem em grupos podem, se o desejarem, dispor de um oramento para financiar cirurgia no-urgente (cold), referir doentes e pagar exames de diagnstico. Podem comprar servios ao sector pblico e privado mediante contrato. Uns e outros podem adquirir servios hospitalares a dois tipos de instituies: aos hospitais do NHS, geridos pelas autoridades distritais de sade, e aos hospitais autnomos (Self-Governing Hospitals SGH) que esto para ser criados e que disporo de maior autonomia para celebrar contratos de trabalho e para assumir investimentos. Os especialistas hospitalares tero o seu trabalho submetido auditorias mdicas e o sistema tradicional de recompensas por mrito revisto a cada cinco anos. Quanto a medicamentos, os clnicos gerais sero submetidos auditoria mdica e a oramentos teraputicos indicativos. Estas medidas acrescem da lista reduzida (1985) e ao sistema de informao de retorno sobre prescrio, criado em 1988 [Maynard (1989)]. A reforma pretendida levou trs anos para ser preparada. O white paper surgiu em janeiro de 1989 e a administrao inglesa iniciou a sua execuo em janeiro de 1990. No foi adaptado perodo experimental nem escolhidas unidades-piloto. Maynard (1989) comentou recentemente a reforma. Ela assenta em trs convices:

que os incentivos financeiros (lucros) seriam uma forma apropriada e eficiente de motivar prestadores pblicos e privados a res-

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ponder procura exercida pelos gestores de oramentos (autoridades distritais e clnicos gerais);

que as prioridades passariam a ser determinadas pela capacidade


financeira e disposio de pagar dos gestores oramentais e pelos seus custos marginais de satisfao da procura; e

que os prestadores teriam um forte incentivo para economizar.


E duvida que todos estes pressupostos se verifiquem sem efeitos indesejados. Assim,

nada garante que as actividades que do lucro aos gestores de oramentos sejam as que melhoram o nvel de sade do utente ao menor custo. Os prestadores tendem a facultar cuidados de alta tecnologia, de eficcia no comprovada, e os gestores oramentais esto to pouco informados como os prestadores sobre o custoefectividade de tais prestaes;

as prioridades sero determinadas pelas disponibilidades oramentais dos gestores e provvel que elas e os prprios doentes sejam vulnerveis presso e publicidade da indstria e dos profissionais sobre os mritos, e no sobre os custos dos bens e servios que oferecem; e

a procura de lucros facultar incentivos aos prestadores para se


cartelizarem, ocuparem segmentos de mercado ou acordos de integrao que condicionam a liberdade de escolha dos gestores oramentais. possvel que os mecanismos que agora se instalam no Reino Unido no sejam os mais apropriados para organizar uma eficiente prestao de cuidados de sade, mas essa uma questo que permanece por demonstrar. O que a experincia inglesa parece ter de diferente em relao a outros pases e prpria tradio de reformas no pas a ausncia de um perodo experimental ou de reas geogrficas limitadas para ensaio da reforma, como alis Enthoven (1985) havia preconizado. A reforma audaciosa e permanece, em larga medida, um tiro no escuro. c) A reforma do sistema de sade dos Pases Baixos, lanada em 1986 com o nome de Plano Dekker, uma reforma estrutural, baseada nos estmulos do mercado, que visa facultar incentivos a consumidores e prestadores via reviso total do sistema de seguro-doena.

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A reforma parte do pressuposto de que existe um elevado grau de ineficincia no actual sistema de sade e que as potenciais economias poderiam atingir 15% do total dos gastos, os quais atingem 8,3% do PIB em 1986 [Van de Ven (1989)]. A cobertura global e a livre-escolha do prestador so consideradas os grandes responsveis por esta situao, pelo que o plano se orienta para dois objectivos: co-pagamento e planos de cobertura com grupos limitados de prestadores do tipo das HMO's e PPO's (organizaes de prestadores preferidos), dos EUA. No caso das HMO's h pr-pagamento, os cuidados so globais e a organizao partilha os riscos; no caso das PPO's o pagamento por acto, mas segundo tabelas de preos condicionados, negociadas de forma competitiva, e os prestadores no assumem riscos. A organizao de um mercado em que competissem diversos prestadores destes dois tipos ser uma condio necessria para a eficincia do sistema. O actual sistema de seguro-doena sofre de vrios defeitos: a) estrutura de financiamento descoordenada e dividida por vrios esquemas, uns universais, outros de inscrio obrigatria, outros de inscrio facultativa; b) o sistema no dispe de incentivos eficincia, pois mais fcil internar um doente que praticar cirurgia em hospital de dia; o pagamento ao acto a base da remunerao dos especialistas; a capitao nos clnicos gerais estimula a referncia para o escalo seguinte; as diversas seguradoras so reembolsadas por inteiro do fundo geral, pelo que no sentem incentivos prtica de economias; c) a regulao actual pelo governo baseada no volume e preo, com um complexo e pouco flexvel sistema de planejamento; e d) finalmente, o sistema de seguro obrigatrio para os 2/3 da populao menos afluente e seguro privado para os restantes cria dualidade social, o mercado privado muito restrito, h dificuldades de migrao de um sistema para o outro. O novo sistema assenta em dois conceitos: seguro-bsico e competio regulamentada. O seguro oferecido por companhias privadas ou antigos fundos que evoluiro para a privatizao. Recebe o seu financiamento de um fundo central alimentado por prmios proporcionais ao rendimento e ajustados por risco (idade, sexo, nvel de sade). Parte do prmio, cerca de 10%, tem taxa fixa e pago directamente pelo segurado ao segurador. Pode haver seguro privado complementar para medicina fsica e reabilitao, cuidados dentrios e medicina noconvencional. O segurado pode comprar o seu seguro a qualquer das companhias no mercado e estas no podem recusar a inscrio de nenhum candidato. 90

As seguradoras so intermedirias entre prestadores e utentes e contrataro servios queles em condies competitivas e de acordo com critrios de qualidade fixados pelo governo. Esta garantia de qualidade assenta em requisitos mnimos e assegurada por instituies privadas de certificao. O governo procurar ainda manter os compradores informados de todas as alternativas de mercado. O sistema pretende dirigir incentivos aos trs principais actores:

s seguradoras que passam a competir entre si tm oramentos


limitados contribuio correspondente aos seus clientes e esto interessadas em contratar prestadores na melhor relao qualidade-preo;

aos prestadores, que passam a ter de negociar com as seguradoras


o volume, o preo e a qualidade dos cuidados prestados. Mdicos e hospitais deixam de ter tabelas garantidas, passando a competir entre si; estes ltimos sero estimulados a reduzir os seus actuais excessos de lotao; e

aos consumidores, que supe-se venham a ser os grandes beneficirios do sistema, embora corram o risco de ver baixar a qualidade dos servios. Todavia, a competio tambm se far sobre este atributo, o sistema de certificao garantir nveis mnimos e a maior informao circulante ajudar o mercado a exercer a sua funo clarificadora. Espera-se ainda que os juzos de carcter tico no exerccio profissional possam manter aceitveis critrios de qualidade. O governo, que se reserva o papel de regulador de todo o sistema, sobretudo dos seus mecanismos competitivos, de forma a criar as condies para que o mercado possa alcanar os objectivos que a sociedade fixou na rea da sade. A sua misso principal ser garantir que toda a gente ter direito cobertura do seguro, que no se criaro cartis, que a informao circular e que a qualidade ser garantida. Van de Ven (1989) considera que os principais problemas na execuo da reforma se situam: a) na frmula adequada para se oramentarem as receitas dos seguradores; b) nas dificuldades de uniformizao das estruturas e comportamentos dos antigos fundos de seguro-doena e das seguradoras privadas; c) na aplicao de uma poltica anticartis que seja eficaz; e d) na difcil passagem da situao actual para a situao futura e definitiva. 91