REGLAMENTO DE USO DE LA HISTORIA CLNICA

Comisin de Historias Clnicas Julio - 2003

NDICE

v INTRODUCCIN v CAPTULO 1 NORMAS GENERALES v CAPTULO 2.- IDENTIFICACIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA v CAPTULO 3 ESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICA v CAPTULO 4 CONFECCIN DE LA HISTORIA CLNICA v CAPTULO 5 ACCESO A LA INFORMACIN DE LA HISTORIA CLNICA v CAPTULO 6 CONSERVACIN, RESPONSABILIDADES Y UTILIZACIN 33 DE LAS HISTORIAS CLNICAS v ANEXO: NORMATIVA REFERENTE A SOLICITUD, LOCALIZACIN Y MANEJO DE LAS HISTORIAS CLNICAS

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INTRODUCCIN

La Historia clnica es el conjunto documental que se crea para recoger la informacin generada durante la asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse en diferentes soportes tales como papel, registros grficos, radiografas, soportes magnticos, pticos u otros. La funcin principal de la Historia Clnica es de orden asistencial. Es el medio bsico que posibilita la correcta comunicacin y la actuacin eficaz de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes. Existen adems otras posibles actividades para las que es necesario el uso de parte o de toda la informacin contenida en la Historia Clnica. Tal es el caso de la investigacin clnica, la docencia, la gestin de los recursos sanitarios, la evaluacin de la calidad de las prestaciones asistenciales, actuaciones jurdicas, estadstica sanitaria o la constitucin de un fondo histrico documental. El presente Reglamento tiene como objetivo regular los aspectos concernientes a la confeccin, conservacin y responsabilidades en relacin con la Historia Clnica. Esta normativa es de obligado cumplimiento para cuantas personas, sea cual fuere su nivel profesional y su situacin laboral respecto del Hospital, tengan acceso de una u otra manera al uso o manejo de las Historias Clnicas de nuestro centro.

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Captulo 1.- NORMAS GENERALES 1. El uso de la Historia Clnica en los Hospitales de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco as como su contenido, conservacin y expurgo, est regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica y por los Decretos 272/1986 y 45/1998 del Boletn Oficial del Pas Vasco.

2. Se considera, en nuestro Hospital, como integrantes de la Historia Clnica a: - Las hojas reconocidas especficamente como tal en la presente normativa. - Los documentos radiolgicos o fotogrficos obtenidos del paciente o de las hojas sealadas como especficas de la Historia Clnica. - Los registros en soportes informticos, o sobre cualquier otro soporte, de datos asistenciales procedentes de los pacientes. 3. Los soportes de informacin de las Historias Clnicas del Hospital de Basurto tienen la consideracin de documentos oficiales del Centro y se adaptarn, por tanto, a los Decretos al respecto aprobados por el Departamento de Sanidad y mencionados al comienzo de este captulo. La solicitud de inclusin de nuevos documentos en la HC se propondr a la Comisin de Historias Clnicas y/o Direccin Mdica. 4. Quedan obligadas al cumplimiento de las presentes normas todas las personas que de una manera u otra, con un objetivo u otro, utilicen los soportes de informacin clnica aludidos y sea cual fuere su categora profesional o su relacin contractual respecto del Hospital. Los soportes de informacin que constituyen las Historias Clnicas no podrn ser utilizados para otros fines ms que en los trminos que determina la presente reglamentacin. Se asignar nmero de Historia Clnica a toda persona que solicite por primera vez su asistencia en el Hospital, bien se realice sta en rgimen de hospitalizacin, urgencias, consulta externa, incluso a los pacientes que slo acudan al hospital para que les sea practicada una exploracin o tratamiento de forma ambulatoria. Los recin nacidos en el Hospital tambin recibirn nmero de Historia Clnica.
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La informacin asistencial generada en el proceso de atencin a cada paciente se acumular sobre su nmero de Historia Clnica. Las bases de datos asistenciales conservadas electrnicamente, quedarn asimismo referidas al nmero de Historia Clnica. Se abrir fsicamente carpeta y sobre de Historia Clnica cuando tenga lugar un primer episodio de hospitalizacin o de consulta externa. Los documentos de la Historia Clnica quedarn conservados y sern archivados en un sobre identificado por el nmero de Historia Clnica, que tendr su destino final en el Archivo de Historias Clnicas. En cuanto a los documentos generados en los episodios asistenciales de urgencias, se incorporarn a la Historia Clnica en caso de que tenga lugar el ingreso hospitalario, o si la atencin en urgencias da lugar a una cita en consultas. Si no tiene lugar el ingreso ni la cita, se recomienda entregar al paciente radiografas, electrocardiograma, resultados de analtica y copia de los informes de ecografas y TAC. La Hoja de Urgencias y los documentos que no se han entregado al paciente se archivarn en el archivo cronolgico de episodios de atencin de Urgencias. El desarrollo tecnolgico est permitiendo una mayor disponibilidad de informacin clnica en soporte informtico. Esta realidad facilita enormemente la prctica clnica pero simultneamente supone un gran riesgo en la vulneracin del derecho a la intimidad de las personas. Por ello los centros sanitarios estn obligados a establecer mecanismos que permitan garantizar con el mayor grado de seguridad posible la confidencialidad de esta informacin clnica. En la actualidad la informacin clnica disponible en soporte informtico en el Hospital de Basurto hace referencia a informes de alta, informes mdicos, informes de radiologa y de otras exploraciones complementarias, informes de anatoma patolgica y resultados de laboratorio.

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El acceso a los datos de la HC electrnica est regulado en funcin de la categora profesional de los usuarios, cada uno de los cuales dispone de una clave de acceso que debe actualizar peridicamente. Los programas que permiten acceder a los datos de las historias estn estructurados en tres niveles: Facultativos: acceso a toda la informacin clnica del paciente. Diplomados enfermera: resultados de laboratorio, datos de farmacia e informes de continuidad de cuidados de pacientes a su cargo. Administrativos: acceso a la transcripcin y edicin de informes clnicos y de exploraciones complementarias.

Existe un mecanismo de validacin electrnica de los informes clnicos que permite garantizar que la informacin registrada tiene un responsable de su contenido.

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Captulo 2.- IDENTIFICACIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA 1. La Historia Clnica quedar identificada unvocamente por el nmero asignado automticamente al paciente como parte del proceso de la primera admisin. La Historia Clnica ser nica para cada paciente con independencia de que ste sea atendido por un slo Servicio o por varios, de forma puntual o continuada y bajo una modalidad asistencial u otra. El nmero de identificacin de la Historia Clnica ser permanentemente el mismo, no variando por el paso de los aos. Dicho nmero identificar todos los documentos de los expedientes clnicos sobre papel, placas de radiografas y pelculas. Todos los documentos que componen la Historia Clnica estarn encabezados por los datos de identificacin del paciente, el nmero de Historia Clnica, nmero de cama, si procede, y el nombre de la Unidad Asistencial donde se realice la asistencia en cada momento. La cumplimentacin de estos datos corresponde al responsable de iniciar cada hoja. La asignacin del nmero de Historia Clnica es responsabilidad del Servicio de Admisin. Para realizar una correcta gestin de la asignacin, el personal del Servicio de Admisin proceder a la identificacin del paciente en su primer contacto con el Hospital. Con el fin de evitar errores en la identificacin de los pacientes y posibles duplicidades al adjudicar nmero de Historia, se establece la siguiente sistemtica que se aplicar en la medida en que el paciente aporte la documentacin: Solicitar D.N.I. y tarjeta de identificacin sanitaria. Identificar por los apellidos, nombre y sexo. Preguntar fecha y lugar de nacimiento.

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Esta sistemtica se seguir siempre que vaya a procederse a la adjudicacin de nmero de HC, comprobando que el paciente no tiene otro nmero anteriormente asignado. El sistema informtico dispone de un programa de bsqueda fontica que permite evitar los errores de bsqueda provocados por la introduccin de los apellidos y nombre con diferente ortografa. En caso de que el paciente carezca de nmero de Historia Clnica, se proceder a asignrselo. Esta asignacin se realizar de forma automtica sobre la base de un contador secuencial gestionado por el propio ordenador.
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Si se detecta que, por error, un paciente ha recibido ms de un nmero de Historia Clnica, la persona que lo detecte lo comunicar al Servicio de Admisin. El Servicio de Admisin es responsable de corregir la situacin en su base de datos, anulando el nmero nuevo. El volcado de informacin al nmero vlido se realiza de forma automtica por un programa informtico asociado a la anulacin del nmero errneo. Tambin de forma automtica se genera un informe accesible desde el Servicio de Archivo de Historias Clnicas, cuyo personal es responsable de realizar la unificacin fsica de la documentacin.

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Captulo 3.- ESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICA Estructura La Historia Clnica se estructura en episodios asistenciales: de hospitalizacin y de atencin ambulatoria. Los documentos se conservarn, cualquiera que sea el Servicio responsable de la atencin al paciente, en una nica carpeta. Dentro de la carpeta, los diferentes episodios se colocarn por orden cronolgico a medida que se sucedan en el tiempo, quedando separados entre s por la hoja de cabecera. Esta hoja llevar una seal de color que identificar al Servicio responsable. Las bases de datos asistenciales conservadas electrnicamente se adaptarn al mismo criterio de estructuracin. Contenido y Orden La Historia Clnica contendr los documentos necesarios para el registro de las actividades clnicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales: urgencia, ambulatoria, o ingreso hospitalario, de acuerdo al Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido de las historias clnicas hospitalarias. A continuacin se relacionan y describen los tipos documentales aprobados para su uso en la historia clnica del Hospital: DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLNICA 00 - Hoja clnico estadstica 01 Autorizacin de ingreso 02 - Consentimiento informado 06 - Alta voluntaria

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INFORMES CLNICOS 10 - Informe clnico al alta 11 Informe quirrgico 12 - Informe de necropsia 15.- Hoja de Urgencias ANAMNESIS, EXPLORACIN, EVOLUCIN 21 - Anamnesis 22 - Exploracin fsica 23 - Planificacin de diagnstico y tratamiento 24 - Evolucin mdica 25.- Registro del parto INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS E INTERCONSULTAS 30 - Anatoma patolgica y citodiagnstico 31 - Tcnicas diagnsticas por imagen 32 - Tcnicas endoscpicas 33 Hoja de Interconsulta 34 - Informe preoperatorio 35 - Hoja de anestesia 36 - Pruebas funcionales especiales 37 - Neurofisiologa 38 - Registros grficos 39 - Informes de laboratorios: urgencias, hematologa, bioqumica, microbiologa Hoja de infeccin hospitalaria Radiografas u otros documentos iconogrficos RDENES MDICAS Y DOCUMENTACIN DE ENFERMERA 40 - Grficas de constantes 41 - rdenes mdicas 42 - Hoja de aplicacin teraputica 43 - Registro de urgencias 44 Planificacin de cuidados de enfermera 45 - Evolucin de enfermera 46 - Continuidad de cuidados 47 - Otros documentos de enfermera: quirfano, hospital de da....
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Como norma general, y sin perjuicio de lo que suplementariamente pueda exigirse para cada uno de los documentos que componen la Historia Clnica, siempre que se indique la obligatoriedad de firma en alguno de ellos deber de entenderse que junto a la misma habr de constar el nmero de colegiado, para el caso del personal mdico, o el nmero de empleado, para el resto del personal firmante. La documentacin soportada sobre papel y, en los casos en que as se indica expresamente, los soportes informticos de las Historias Clnicas del Hospital se cumplimentarn de acuerdo con las instrucciones contenidas en las pginas siguientes. HOJA CLNICO ESTADSTICA Es la hoja destinada a registrar datos administrativos y clnicos relacionados con el episodio asistencial. Contendr como mnimo la informacin que constituye el Conjunto Mnimo Bsico de Datos del Alta Hospitalaria, de acuerdo con lo establecido en el artculo 3 del Decreto 303/1992, de 3 de noviembre, por lo que se regula el Conjunto Mnimo Bsico de Datos del Alta Hospitalaria, y se crea el registro de Altas Hospitalarias de Euskadi. Corresponde al Servicio de Admisin cumplimentar los datos de admisin de los pacientes en su contacto inicial con el Hospital, al comienzo de cada episodio asistencial. Los datos referentes al alta sern registrados informticamente por el personal de enfermera de las correspondientes unidades. La hoja clnico estadstica sirve como separadora de episodios en la Historia Clnica. Est impresa en color negro para los episodios de hospitalizacin y en azul para los ambulatorios. Una etiqueta de color identifica al servicio responsable, situada en el ngulo superior derecho si el episodio es de hospitalizacin, y en el inferior si es ambulatorio. HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalizacin y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o teraputicas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.

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HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Es la hoja destinada a registrar por escrito la experiencia previa de comunicacin con los pacientes, que no debe confundirse a efectos relacionales, ticos ni jurdicos, con el proceso comunicativo de informacin y toma de decisiones. Este documento debe asegurar, en primer lugar, una cantidad de informacin que sea adecuada y comprensible para el paciente. Adems debe dejar la puerta abierta al paciente que quiera precisar o que desee ms informacin y, por ltimo, tiene que establecer con claridad la total libertad del paciente para reconsiderar su decisin en cualquier momento. El paciente es siempre el receptor de informacin, excepto en los casos de incapacidad o de negativa por su parte a recibirla, en cuyo caso se le dar a sus familiares o personas en los que est delegado este derecho. Es el mdico responsable del paciente quien debe de informar. En el caso de intervenir varios Servicios, se debe acordar a quien le corresponde cumplimentar dicha documentacin. El facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la informacin bsica siguiente: Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origine con seguridad. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionadas con el tipo de intervencin. Las contraindicaciones.

En el documento deber constar que el paciente o responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las posibles alternativas teraputicas existentes para su diagnstico y tratamiento, as como autorizacin para: ciruga y/o tcnicas exploratorias invasivas, donacin de rganos, transfusin, experimentacin y ensayos clnicos, utilizacin de los datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clnica. Firmas: Mdico responsable, paciente, en caso de imposibilidad del paciente, tutor, responsable legal o designado con anterioridad por el paciente.

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HOJA DE ALTA VOLUNTARIA Es el documento que recoge la voluntad del paciente de no proseguir bajo los cuidados dispensados por el Hospital, si tal es su deseo, en contra del criterio asistencial expresado por los facultativos que le venan atendiendo hasta ese momento. Ser precisamente uno de estos mdicos quien, ante la negativa del paciente a seguir siendo atendido en nuestro Hospital, presentar el documento al enfermo o a personas legalmente responsables por el mismo. Corresponde suplir esta funcin, durante las horas de trabajo no habituales, a los mdicos componentes de la plantilla que cubra, con presencia fsica, las urgencias de la especialidad bajo cuyos cuidados est el paciente o, con carcter subsidiario, al Jefe de Guardia. Junto a la firma del paciente y su nmero de DNI, en la Hoja de Alta Voluntaria figurar la firma del mdico que le dio informacin sobre las circunstancias que aconsejaban que no se produjera el alta. Aparecern asimismo consignadas con claridad la fecha y hora en que se producen las firmas. El documento consta de una hoja original y otra autocopiable. La primera de ellas ser incluida en la Historia Clnica del paciente que haya solicitado el alta voluntaria. La segunda ser entregada al propio firmante del documento. La solicitud y firma del alta voluntaria por parte de un paciente no excluye de la obligacin de que sea realizado el Informe de Alta, con el contenido descrito en el correspondiente apartado de esta normativa, y referente a la asistencia prestada hasta el momento en que el alta se produce, indicando, en la medida de lo posible, alternativa teraputica extrahospitalaria a seguir.

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HOJA DE INFORME CLNICO AL ALTA Este documento contendr el resumen del episodio asistencial destinado a la informacin del propio paciente; en su caso, de los familiares de ste; y del mdico de familia o especialista encargado del seguimiento del paciente en el medio extrahospitalario. Se realizar informe de alta a todos los enfermos atendidos en el Hospital, incluso en el caso de que los pacientes fallezcan. En el caso de los pacientes asistidos de urgencia y en los hospitalizados, se emitir el informe al producirse el alta. Si el paciente es dado de alta para trasladarle a otro Hospital, el Informe Clnico de Alta deber acompaarle para su presentacin en el centro de destino. Para los enfermos asistidos en consultas externas se emitir al producirse el alta, salvo que el paciente disponga de un informe previo en el Servicio por el mismo proceso. Puede emitirse antes un informe provisional si se considera necesario. En caso de fallecimiento del paciente se remitir el Informe de Alta a los familiares o allegados ms prximos. Su contenido, de acuerdo con la Orden del 6 de septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo (B.O.E. 14/9/84) abarcar los puntos siguientes: - Identificacin del Servicio y/o Unidad asistencial responsable. - Nombre, apellido y firma del mdico responsable. - Nombre y apellidos del paciente, nmero de su Historia Clnica, fecha de nacimiento y domicilio. - Fecha de admisin y fecha de alta. - Motivo del ingreso. - Resumen de la anamnesis y exploracin fsica del paciente al ingreso. - Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias ms significativas para el seguimiento de la evolucin del mismo. - Procedimientos quirrgicos y obsttricos u otros procedimientos especiales practicados, expresando la fecha de intervencin, tcnica realizada, hallazgos quirrgicos, circunstancias intraoperatorias que puedan ser de inters para el seguimiento del paciente, resultado de los
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anlisis de muestras remitidas para estudio anatomopatolgico y diagnstico postoperatorio. En caso de parto, se especificar el peso al nacer, sexo y estado del recin nacido. Motivo del alta. Diagnstico principal y, en su caso, otros diagnsticos. Recomendaciones teraputicas. En caso de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia, se expondrn los hallazgos ms significativos.

El informe de alta se grabar en soporte informtico utilizando la aplicacin expresamente diseada para ello. El documento se entregar al paciente en el momento de producirse el alta, y se guardar una copia en la historia clnica. Si fuera imposible realizar un informe de alta completo en el mismo momento del alta del enfermo, se emitir un documento de informe provisional del alta, donde constar con toda claridad que se trata de informacin provisional y debiendo en todos los casos complementarse, en el plazo de tiempo ms breve posible con el informe definitivo. El informe provisional de alta podr ser manuscrito. El informe de alta, provisional y/o definitivo, deber ser realizado por el mdico especialista responsable de la asistencia del paciente durante su estancia en el Hospital, o facultativo que lo sustituya segn instrucciones del Jefe de Servicio. Corresponde a ste, en cualquier caso, la supervisin del adecuado cumplimiento de la realizacin de los informes.

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HOJA DE INFORME QUIRRGICO Es el documento en que se debe de recoger la informacin referente a los procedimientos quirrgicos que se desarrollan sobre un paciente. Es obligacin del cirujano principal, entre los componentes del equipo responsable de una intervencin determinada, cumplimentar la Hoja de Protocolo Quirrgico correspondiente a la misma. Se harn constar, como mnimo, en cada hoja de Protocolo Quirrgico los siguientes datos: - Fecha de la intervencin y duracin de la misma. - Nombres, apellidos y nmeros de colegiado de los cirujanos y anestesistas que participaron en el acto quirrgico. - Tipo de anestesia. - Diagnsticos pre - y postoperatorios. - Tipo de procedimientos realizados. - Descripcin de la intervencin. - Indicaciones de si se solicitaron o no exmenes anatomopatolgicos de material extrado en la intervencin y, en caso positivo, enumeracin de las piezas enviadas. - Incidencias acaecidas durante la intervencin que puedan condicionar el futuro inmediato, medio o tardo del paciente. - Estado y destino del enfermo al finalizar la intervencin. HOJA DE INFORME DE NECROPSIA Es el documento destinado a recoger la informacin de inters derivada del examen postmortem realizado a los fallecidos en el Hospital. Se trata de un informe dirigido a los profesionales sanitarios, y en ningn caso sustituir al informe clnico de alta, que es el que debe ser remitido a los familiares o allegados ms prximos. El informe de necropsia es doble, uno provisional, inmediato y derivado de la inspeccin microscpica y otro definitivo, en el que se conjunta el informe macro y microscpico.

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El informe provisional se emitir en un plazo no superior a cinco das desde el momento de la realizacin del estudio. En l constarn los hallazgos macroscpicos y las enfermedades importantes deducibles de dichos hallazgos. De forma oral se informar tras la realizacin fsica de la necropsia. El informe definitivo se emitir en un plazo no superior a dos meses. En l constarn: Hallazgos macro y microscpicos. Enfermedades o patologa de inters derivados de dichos hallazgos. Causa probable del fallecimiento, si fuera deducible de los hallazgos.

Ambos informes, provisional y definitivo, debern ir fechados y firmados por el anatomopatlogo responsable de la emisin de los mismos. La solicitud de autopsia clnica deber de ser realizada por uno de los mdicos componentes del equipo responsable de la atencin del enfermo en el momento de su muerte, firmando el formulario existente a tal efecto tras haber hecho constar en el mismo los datos de identificacin del fallecido, un breve resumen de la Historia Clnica de ste, el diagnstico clnico establecido, la causa probable de la muerte y la fecha y hora en que se produjo el fallecimiento. HOJA DE URGENCIAS Es el documento destinado al registro de la actividad clnica desarrollada por cada paciente atendido en el Servicio de Urgencias. Deber contener: Datos de identificacin del paciente y de las circunstancias por las que acude al Servicio de Urgencias: Nombre y apellidos, nmero de H.C., fecha de nacimiento, fecha y hora en que se realiza la asistencia, mdico que atiende al paciente. Datos clnicos relevantes: Motivo de la consulta, constantes clnicas, hallazgos de la exploracin fsica, pruebas y exploraciones practicadas, tratamiento recibido, evolucin, diagnstico provisional, recomendaciones teraputicas, si las hay, al alta. Fecha y hora en que el paciente es dado de alta, y destino del mismo.

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En caso de que la atencin en Urgencias de lugar a ingreso hospitalario, esta hoja se incorporar a la Historia Clnica. Si no es as, la entrega del informe de alta al paciente podr ser suplida por la entrega de una copia de la Hoja de Urgencias, quedando el original archivado en el archivo cronolgico de episodios de atencin en Urgencias. HOJAS DE ANAMNESIS Y DE EXPLORACIN Son los documentos destinados a recoger los datos de anamnesis y exploracin recabados durante la entrevista entre el mdico y el paciente y/o sus familiares o allegados. El responsable de su cumplimentacin es el mdico que atienda al paciente a su ingreso en un Servicio o a su llegada en primera consulta a una especialidad determinada. Debern ser anotados, en los apartados correspondientes, los datos referentes al motivo que ha llevado al paciente a solicitar asistencia, los antecedentes familiares y personales del mismo, los sntomas referidos a su enfermedad, la fecha de comienzo de stos, las exploraciones y tratamientos previos que hayan sido aplicados, la evolucin clnica experimentada hasta el momento de la llegada al Hospital y los hallazgos exploratorios positivos y negativos verificados por el mdico. Las dos hojas podrn ser manuscritas. Al pie de las mismas existen apartados para consignar la firma del mdico historiador y su nmero de colegiado: ambos apartados debern de ser rellenados de forma que posibiliten, sin lugar a dudas, la identificacin de tal facultativo. Existen variantes complementarias, tambin autorizadas, de las Hojas de Historia Clnica y de Exploracin, como la Hoja de Antecedentes Peditricos, o la de Exploracin de Otorrinolaringologa. El procedimiento a seguir para cumplimentar las mismas no difiere en del descrito con carcter general en los apartados anteriores.

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HOJA DE PLANIFICACIN Es el documento destinado a la plasmacin escrita de los primeros juicios que establece el mdico que asiste al paciente sobre el estado de ste; sus posibles diagnsticos y problemas activos; los problemas no activos que, sin embargo, influyen en el estado de salud del paciente; el pronstico en cada caso; el plan de estudios a realizar para aclarar el proceso de diagnstico diferencial; y las pautas de tratamiento iniciales a seguir. Es una hoja cuya confeccin debe de ser obligatoriamente realizada por el mdico en forma simultnea a la de las Hojas de Historia Clnica y Exploracin, sin perjuicio de posibles aadidos posteriores. La Hoja de Planificacin debe de ser firmada por cuantos mdicos intervengan en su conformacin y de forma que sea posible la inequvoca identificacin de los firmantes. HOJA DE EVOLUCIN MDICA Es el documento destinado a recoger las incidencias asistenciales que se presentan durante la atencin de un paciente, as como los correspondientes comentarios de actualizacin de los datos recogidos en la anamnesis y la exploracin. Se anotarn, tambin, cuantas actuaciones se vayan practicando sobre el paciente a medida que las mismas se realicen, las conclusiones de las sesiones clnicas, y cuantos motivos hagan modificar o suprimir cualquier aspecto del plan diagnstico y teraputico previamente establecido. Las anotaciones peridicas en las hojas de evolucin debern ir fechadas y firmadas por el mdico que las realiza. Las anotaciones urgentes debern contener, adems, la hora en que se realizan. Aunque la norma sea la utilizacin de la Hoja de Evolucin como soporte de la informacin descrita en los prrafos anteriores, existen tambin en determinados Servicios otros documentos complementarios autorizados para anotacin de datos evolutivos muy especficos, como la Hoja de Control del Embarazo utilizada en el Servicio de Ginecologa y Obstetricia, la de Escala de Glasgow, utilizada para evaluar la evolucin del estado neurolgico.

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HOJA DE REGISTRO DEL PARTO Es el documento destinado a recoger la informacin clnica generada durante el proceso del parto. En su diseo se ha previsto la intervencin de mdicos y matronas. En un primer apartado se recogern los datos de anamnesis y exploracin. La hoja desplegada en su tamao DIN-A3 contiene los grficos necesarios para el registro del partograma y dems datos generados a lo largo de la evolucin del parto, as como espacio para escribir las rdenes mdicas, administracin teraputica y notas de evolucin. En la ltima parte del documento se describirn el tipo de parto, incidencias, tipo de anestesia y la valoracin del recin nacido. Contiene tambin espacios para la huella plantar del recin nacido y la del ndice de la madre. Debe constar el estado y destino de la paciente al salir de la sala de partos o del quirfano. Los mdicos y matronas que asisten al parto deben estar identificados y firmar en los lugares correspondientes. HOJAS DE INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Son los documentos que dan cabida a los resultados de las pruebas solicitadas a los laboratorios y dems servicios que realizan exploraciones complementarias. Estas hojas estn relacionadas bajo el complementarias e interconsultas en la pgina 10. epgrafe informes de exploraciones

Todos los informes emitidos debern contener la fecha de solicitud, la de realizacin y la firma del profesional que los ha realizado. HOJA DE INTERCONSULTAS Es el documento destinado a recoger los motivos de solicitud de interconsultas o de determinadas exploraciones, as como a registrar el informe respuesta del servicio consultado. El documento est soportado por hojas autocopiables y consta de una solapa, un ejemplar original destinado a ser conservado en la Historia Clnica del paciente y de dos copias de las cuales una est destinada a quedar en poder del Servicio destinatario de la solicitud.

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Corresponde a los mdicos del Servicio peticionario rellenar todos los datos de la solapa, a excepcin de los referentes a da y hora en que el documento se recibe en el Servicio destinatario y los de cita del paciente, que sern conformados por las personas destinadas al efecto por cada Servicio que puede recibir consultas soportadas en este tipo de hojas. Se har constar tambin si la consulta o peticin de prueba complementaria es urgente o no y se firmar legiblemente la solapa, indicando el nmero de colegiado del mdico peticionario. Una vez conformados por el personal del Servicio consultado los datos de fecha y hora de recepcin de la hoja y, en su caso, los de citacin del paciente se devolver la solapa al Servicio peticionario, quedando el resto del documento en posesin del Servicio consultado hasta la realizacin del correspondiente acto mdico. Cuando se produzca ste, el facultativo responsable del mismo har llegar su informe hasta el Servicio peticionario en las hojas que han quedado en su poder. El informe se remitir firmado por la persona que lo realiza, con indicacin de su nmero de identificacin y de la fecha y hora en que aqul es emitido. Pueden acompaar a la respuesta otros soportes de informacin. En estos casos se dispondr lo necesario para que tales soportes vayan identificados con los datos comunes, referidos al paciente, que se hacen constar en el resto de los documentos de la Historia Clnica y tambin fechados en forma coherente con el informe emitido en la Hoja de peticin de consultas y exploraciones con que se correspondan. HOJA DE INFORME PREOPERATORIO Es el documento destinado a soportar informacin referente al estado de salud preoperatorio de los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente. Corresponde su cumplimentacin a los mdicos del Servicio Quirrgico responsable del paciente, a los del Servicio de Anestesiologa y al personal titulado de enfermera de la Unidad que atiende al paciente. La propia hoja lleva anotaciones referentes a los apartados a confeccionar por cada uno de los grupos referidos. Es obligacin de los mdicos del Servicio Quirrgico iniciar la cumplimentacin de este documento con la antelacin necesaria para que se den los pasos previstos en el mismo.

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HOJA DE ANESTESIA Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesilogo durante la intervencin y el postoperatorio inmediato. Consta de dos hojas. Una de ellas, impresa por una sola cara y autocopiable, est destinada a quedar incluida en la Historia Clnica del paciente. La segunda quedar archivada en el Servicio de Anestesia y de ella se extraer la coleccin de datos a conservar sobre soporte electrnico en la base de datos del paciente administrada por el Servicio de Anestesia. Ser cumplimentada por el anestesista responsable de cada intervencin, el cual especificar los datos correspondientes a cada uno de los apartados previstos en ambas caras del documento y especficamente de: Resumen de la valoracin preoperatoria. Hora de comienzo y de finalizacin de la anestesia. Descripcin de la tcnica anestsica. Medicacin administrada con expresin de dosis, vas, pauta y momento de administracin. Evolucin de los signos vitales del paciente con referencia minutada respecto del inicio de la intervencin. Caractersticas de la ventilacin asistida si la hubiere. Incidencias de inters en relacin con el estado vital del paciente. Estado clnico del paciente durante la intervencin y a la finalizacin de sta.

El documento ser fechado y firmado, en forma legible, por el anestesista que lo cumplimenta el cual har constar asimismo su nmero de colegiado. HOJA DE INFECCIN HOSPITALARIA Es el documento destinado al registro de la infeccin hospitalaria. Deber contener como mnimo: tipo de infeccin; diagnstico de ingreso; muestras bacteriolgicas extradas; tipo de aislamiento realizado, si procede; antibioterapia administrada, en su caso; procedimiento o tcnica exploratoria realizada, en su caso; fecha y firma del mdico que la realiza.

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RADIOGRAFAS U OTROS DOCUMENTOS ICONOGRFICOS Se incorporarn a la HC aquellas radiografas u otros documentos iconogrficos que queden bajo la custodia del hospital. En los casos en que tales documentos se entreguen al paciente o al facultativo o servicio sanitario de procedencia, se dejar constancia de este hecho en la HC. HOJA DE GRFICA DE CONSTANTES Es el documento destinado a registrar de forma grfica las constantes vitales del paciente. Deber constar: - Fecha y, en su caso, hora - Da de estancia - Da postoperatorio, cuando proceda - Constantes vitales de rutina tales como: pulso, temperatura, presin arterial. Adems, se registrarn los controles (diuresis, balance hdrico, peso, talla, dieta,) que fueran necesarios de acuerdo a la evolucin del paciente y/o protocolo de Unidad, ya sean ordenados por el facultativo o procedentes de la propia actividad de enfermera. La grfica de constantes ser cumplimentada por el enfermero/a a cuyo cuidado est el paciente en ese momento. En las unidades de cuidados intensivos se incorporarn registros pormenorizados de las constantes vitales del paciente. HOJA DE RDENES MDICAS Es el documento destinado a recoger todas las indicaciones teraputicas prescritas por los facultativos del equipo asistencial que atiende a un paciente, incluyendo la medicacin, la fluidoterapia, las dietas y los cuidados de enfermera que sean considerados necesarios. Tambin tiene como objeto el recoger las rdenes de realizacin de los exmenes complementarios que fueran establecidas para un paciente determinado.

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Todas las rdenes debern de figurar siempre por escrito y expresadas con todo el detalle necesario. En las rdenes teraputicas se har constar el nombre del medicamento o producto prescrito, su dosis, la frecuencia y la va de administracin. Los recuadros existentes en esta hoja estn destinados a recoger el conjunto de rdenes que se establezcan durante cada da de la asistencia de un paciente o para el conjunto de rdenes emitidas en diferentes horas de un mismo da. Los datos generales previstos en cada recuadro debern ser cumplimentados cuidadosamente, en especial los relativos a fecha y hora de las rdenes y la firma del facultativo prescriptor. La solapa autocopiada de la hoja se utilizar para la peticiones de frmacos en dosis unitarias. Si fueran necesarios comentarios referentes a rdenes ya emitidas (por retrasos, defectuosa ejecucin de las mismas, etc.), stos se harn constar en la hoja de evolucin. HOJA DE APLICACIN TERAPUTICA Es el documento en el que el enfermero/a registrar la medicacin administrada conforme a las rdenes mdicas prescritas. Se cumplimentarn los siguientes datos: Fecha (da, mes, ao) y hora de administracin Diagnstico mdico Alergias Medicamento Frecuencia Dosis Va Observaciones, en su caso Firma del enfermero/a que realiza la administracin.

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HOJA DE ENFERMERA DE URGENCIAS Es el documento destinado a registrar la situacin del paciente en el rea de Urgencias, as como las actividades realizadas por el personal de enfermera durante su atencin. Se cumplimentarn los siguientes apartados: Datos previos: motivo de ingreso, situacin del paciente a su ingreso Constantes: se registrarn las constantes vitales con referencia horaria, de acuerdo a protocolo u orden mdica. Medicacin: nombre del medicamento, dosis, va, hora y firma del enfermero/a que la administra. Pruebas diagnsticas, en el caso que le sean practicadas. Tcnicas: se registrarn todas las tcnicas que el personal de enfermera desarrolla durante la atencin al paciente Preparacin quirrgica: se cumplimentar este apartado en el caso de que sea necesaria una intervencin Dieta Observaciones y cuidados: se registrarn las incidencias acontecidas durante la estancia del paciente y los cuidados administrados que no aparezcan reflejados en los diferentes apartados de este registro Destino del paciente: se indicar el destino del paciente al salir del servicio de Urgencias

HOJA DE PLANIFICACIN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Es el documento en el que quedarn registrados dos tipos de informacin: A) Los problemas y necesidades detectados al paciente, a partir de la valoracin del estado de salud-enfermedad. La recopilacin de los datos debe hacerse mediante observacin, exploracin y entrevista tan pronto como sea posible, y siempre dentro de las primeras 24 horas del ingreso. Tambin, se realizar nueva valoracin cuando el paciente sea trasladado de Unidad y siempre que la situacin del paciente lo requiera.

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Deber constar: Fecha de valoracin Diagnstico y/o motivo de ingreso Tratamiento habitual Alergias Gestacin, en su caso Fecha de ingreso Procedencia del ingreso

B) Planificacin y administracin de los cuidados propios de enfermera, as como los derivados de las rdenes mdicas. En esta hoja debe constar: Da de estancia. Fecha. Cdigos, correspondientes a necesidad y problema. Cuidado planificado y frecuencia del mismo. Firma del enfermero/a a cuyo cuidado est el paciente en ese momento.

HOJA DE EVOLUCIN DE ENFERMERA Es el documento destinado a registrar las respuestas del paciente a los cuidados administrados por el enfermero/a, as como las incidencias ocurridas y observadas durante su asistencia. Tambin, se dejar constancia de la razn de omisin de tratamientos y/o cuidados planificados. Deber constar: Fecha y turno de trabajo. Hora, en el momento del ingreso y ante circunstancias que lo requieran. Firma del enfermero/a a cuyo cuidado est el paciente.

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HOJA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Es el documento destinado a registrar las recomendaciones y cuidados de enfermera que precisan de una continuidad en otro nivel asistencial. Este registro ser cumplimentado por el enfermero/a al alta hospitalaria. Deber constar: Motivo de la continuidad de cuidados Alergias Vacunas Fecha de cumplimentacin Problemas pendientes al alta Cuidados pendientes al alta Centro destinatario Recomendaciones y observaciones Firma de la enfermera responsable del paciente

HOJA DE ENFERMERA DE QUIRFANO Es el documento destinado a registrar los datos del paciente quirrgico y las actividades realizadas por el personal de enfermera, desde el momento en que el paciente entra en el anfiteatro quirrgico hasta la salida del mismo. Se cumplimentarn los siguientes apartados: Datos de los grupos asistenciales que intervienen: cirujanos, anestesista y enfermeras Tipo de anestesia Preparacin quirrgica Actividades intraquirfano. Se registrarn todas las actividades que realiza el personal de enfermera durante el tiempo quirrgico.

Ser responsabilidad del enfermero/a la cumplimentacin del registro.

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Captulo 4.- CONFECCIN DE LA HISTORIA CLNICA 1. 2. Las Historias Clnicas del Hospital debern de ser recogidas obligatoriamente sobre los soportes descritos en el captulo tercero de la presente normativa. Los soportes en papel tendrn como norma el tamao de una hoja DIN A 4 e irn impresos en tinta verde sobre papel blanco. El gramaje de dicho papel ser de 60 a 70 gr. Las grficas de determinados Servicios, como las unidades de cuidados intensivos, unidad coronaria, neonatologa y unidad de hemodilisis, podrn tener un tamao de hoja DIN A-3. En tal caso dispondrn de un pliegue central que las permita doblarse hasta el tamao DIN-A4 comn para el resto de estos soportes. 3. Las hojas estandarizadas de las Historias Clnicas dispondrn de unos mrgenes no impresos de 20 mm. en el lateral izquierdo, de 6 mm. en el lateral derecho y de 10 mm. en la parte inferior. En el margen lateral izquierdo las hojas irn taladradas en dos posiciones. En el lado izquierdo de la parte superior de dichas hojas aparecern impresos los logotipos de Osakidetza y del Hospital, los nombres completos del Ente y del Centro y la denominacin oficial de la hoja de que se trate. La hoja de informe de alta llevar adems impresos la direccin y los telfonos del Hospital conforme a lo indicado por la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo publicada en el B.O.E. de fecha 14 de septiembre de 1.984. En el lado derecho de la parte superior aparecern apartados destinados a recoger los datos de nmero de Historia Clnica, nombre y apellidos como identificativos del paciente; los del Servicio y Unidad de Enfermera como identificativos de los grupos asistenciales responsables de la atencin del paciente en cada contacto de ste con el Hospital; el nmero de orden de la hoja segn ser su colocacin en la Historia Clnica; y una casilla destinada a la numeracin manual de las hojas que se encuentren repetidas en un mismo episodio. Las hojas no estandarizadas se adaptarn en lo necesario a los mrgenes y contenidos arriba indicados. 4. La escritura sobre los soportes en papel debe de hacerse con tinta negra, pudindose ocasionalmente utilizar la roja para remarcar ciertas informaciones. Queda prohibido el uso de lapicero como medio de escritura.
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Las hojas se escribirn por una sola cara salvo que se indique expresamente lo contrario para alguna de ellas. Cuando sea insuficiente una hoja para abarcar el texto o textos sucesivos que se deseen escribir, se aadirn nuevos ejemplares de la misma, procediendo a su numeracin correlativa utilizando la casilla prevista para tal fin. 5. La redaccin de los textos deber hacerse con escritura legible, con terminologa universalmente normalizada por la prctica profesional. Si se utilizan abreviaturas, stas sern de uso comn , si no es as, la primera vez que aparezcan en el texto irn acompaados de su significado completo entre parntesis. Corresponde a cada uno de los componentes del equipo asistencial que atienda al paciente en cada momento la responsabilidad de la correcta ejecucin de las normas de confeccin de las Historias Clnicas. Los soportes electrnicos y los de papel llevarn apartados destinados a la firma y, en su caso, a la constatacin de la fecha y la hora en que se realiza una determinada actividad. Estos apartados debern de ser cuidadosamente cumplimentados por la persona o personas responsables para cada tipo de actuacin de la actividad asistencial desarrollada sobre el paciente, en forma fcilmente legible, haciendo constar adems, en el caso de los mdicos, su nmero de colegiado. 7. Al objeto de facilitar el manejo de las Historias Clnicas y la bsqueda de datos en las mismas, debern de ser ordenados los documentos contenidos en stas de acuerdo con la numeracin que caracteriza a las hojas descritas y para cada uno de los episodios que las componen. Corresponde esta labor al personal administrativo adscrito a la Unidad de Enfermera en que haya estado ingresado el paciente, o bien al personal administrativo y de enfermera que atiende cada consulta externa. Las Historias Clnicas debern de ser ordenadas con anterioridad a su devolucin al Archivo de Historias Clnicas. No obstante lo sealado en el punto anterior, dado que el manejo de la Historia Clnica es diferente durante su confeccin en las diferentes unidades de hospitalizacin, en cada consulta externa o tras el alta del paciente, la disposicin de los formularios puede ser distinta segn el momento de su utilizacin. Cuando la Historia Clnica est en fase de confeccin la disposicin de sus hojas es libre, segn el criterio y costumbre del Servicio responsable de la asistencia de los pacientes, pero una vez que se ha terminado su confeccin es obligado que los documentos sean ordenados segn el orden establecido en el apartado anterior. El orden de los documentos de las Historias Clnicas proporcionadas por el Archivo y ya previamente adaptadas a los criterios expresados en el captulo segundo no podr ser alterado.
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6.

8.

9.

10.

En caso de que el grosor de la Historia Clnica dificulte su manejo, sta podr desdoblarse en volmenes. Cada volumen mantendr la identificacin inicial (nm. de HC, nombre y dos apellidos), as como el nmero secuencial del volumen a que corresponda. Existe un protocolo, elaborado en la Unidad de Documentacin Clnica y aprobado por la Comisin de Historias Clnicas, para hacer ms manejables las historias voluminosas. Dicho protocolo contempla la ordenacin y clasificacin de documentos en funcin de su relevancia, con el fin de dejar un solo sobre circulante y el resto archivados para ser proporcionados solo si se piden expresamente. Se lleva a cabo en Documentacin Clnica y se aplica, en la medida en que los recursos humanos lo permiten, en historias que tienen ms de un sobre contenedor.

11.

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Captulo 5.- ACCESO A LA INFORMACIN DE LA HISTORIA CLNICA 1. Toda la informacin contenida en las Historias Clnicas de los pacientes es confidencial. 2. Corresponde a la Direccin del Hospital garantizar a todo paciente atendido en nuestro Centro el derecho a la privacidad y confidencialidad de la informacin contenida en su Historia Clnica, sin perjuicio de las obligaciones ticas y legales que correspondan, en su caso, a cada una de las personas que en razn del cumplimiento de las funciones propias de su profesin o destino laboral tengan acceso a la totalidad o a parte de dicha informacin confidencial. 3. El articulado del presente captulo recoge las normas que establece la Direccin con el fin de regular el acceso a la informacin contenida en las Historias Clnicas del Hospital. Estas normas se establecen concordantemente con lo dispuesto por las diversas legislaciones estatales y autnomas vigentes sobre tal materia. Como el resto del reglamento, estas normas son de obligado cumplimiento tanto para los empleados del Hospital como para cualquier otra persona que acceda al uso de las Historias Clnicas de pacientes asistidos en nuestro Centro. 4. Todo paciente atendido en el Hospital, as como sus familiares o allegados que cumplan una funcin subsidiaria suficientemente justificada, tiene derecho, en los trminos sealados por la Ley General de Sanidad y las normas legales autnomas vigentes, a recibir informacin completa y continuada, verbal y escrita, respecto de todas las circunstancias relacionadas con su estado de salud, con el proceso asistencial que est desarrollndose sobre l en el Hospital, de las diferentes vas existentes para llegar a su ms correcta evaluacin diagnstica, de las posibles repercusiones negativas de cada una de stas, de los diagnsticos establecidos, de su pronstico, de las alternativas teraputicas que se puedan establecer, as como de los resultados esperables de cada una de ellas. Corresponde al facultativo o a los facultativos responsables de cada caso clnico satisfacer el cumplimiento de tal derecho. Adems del preceptivo informe de alta, si el paciente lo solicita se le entregarn copias de las exploraciones complementarias e informes mdicos que le permitan conocer de manera adecuada lo que se le ha realizado durante el episodio asistencial. El trmite para solicitar dichas copias se realizar a travs del Servicio de Atencin al Paciente. 5. Los facultativos, y el resto de los miembros de los diferentes equipos asistenciales del Hospital que estn desarrollando su labor asistencial sobre un paciente determinado, tendrn
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acceso a la informacin pertinente de la Historia Clnica del mismo durante todo el tiempo en que se extienda su actuacin profesional en el caso clnico de que se trate. 6. Los facultativos u otros miembros de equipos asistenciales ajenos al Hospital tendrn acceso a la informacin contenida en la Historia Clnica de pacientes que estn siendo o hayan sido atendidos en nuestro Centro cuando acrediten estar prestando asistencia sanitaria a la persona de la que solicitan consultar la Historia Clnica. El trmite para solicitar copias de los documentos se realizar a travs de la Unidad de Gestin Sanitaria. 7. El acceso a la informacin contenida en la Historia clnica, de pacientes atendidos en el Hospital, para fines de docencia o de investigacin deber en todos los casos ser autorizado expresamente por la Direccin Mdica. La informacin obtenida de la consulta a las Historias Clnicas con fines de docencia o investigacin deber de utilizarse de forma que no sea posible la identificacin entre los datos extrados y las personas de quienes proceden, especialmente en lo que se refiere a la elaboracin de trabajos y publicaciones. 8. Toda solicitud de informacin contenida en las Historias Clnicas de pacientes atendidos por el Hospital que sea realizada por la Administracin de Justicia ser vehiculizada a travs de la Direccin Mdica. En principio se proporcionarn fotocopias de los documentos, siendo compulsadas si ello es especficamente requerido. Si la HC sale del centro, deber quedarse una copia autenticada de la misma. 9. La Administracin Sanitaria tiene derecho a acceder a la informacin contenida en las historias clnicas, con fines de inspeccin, salud pblica y estadstica sanitaria. En tal caso corresponder a dicho personal y a los diferentes rganos de la Administracin Sanitaria garantizar, de acuerdo con el origen y los fines de la peticin realizada, la confidencialidad de la informacin obtenida. 10. Los representantes de entidades aseguradoras que deseen obtener informacin contenida en las Historias Clnicas de pacientes atendidos por el Hospital debern solicitarlo a la Direccin del Centro. La Circular 4/1997 de la Direccin de Asistencia Sanitaria regula el acceso por este concepto, y establece que no se facilitar ninguna informacin clnica a las compaas aseguradoras sin la autorizacin expresa del paciente.

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Captulo 6. CONSERVACIN, RESPONSABILIDADES Y UTILIZACIN DE LAS HISTORIAS CLNICAS 1. Los aspectos relacionados con la confidencialidad y secreto de la informacin contenida en las historias clnicas se rigen por lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal. 2. Es obligacin de cuantas personas se vean implicadas en la confeccin o el uso de los soportes de la informacin de las Historias Clnicas del Hospital, pertenezcan a la plantilla del Centro o sean ajenas a la misma, velar por la conservacin de los mismos en las condiciones ptimas para el cumplimiento de sus misiones de acumulacin y transmisin de los datos obtenidos de los pacientes. El responsable ltimo de la Historia Clnica es el Centro Sanitario. 3. Cuando se detecte una violacin de la confidencialidad y seguridad de la informacin clnica, la Direccin del Centro deber proceder a esclarecer las circunstancias a fin de que se depuren las posibles responsabilidades de acuerdo a la legislacin vigente. 4. En nuestro Hospital los servicios de almacenamiento, custodia y consulta de las Historias Clnicas estn contratados con una empresa externa desde el ao 1993. Las Historias Clnicas se encuentran archivadas en las dependencias de dicha empresa. La clave de identificacin de las Historias es su nmero, sin que exista en poder de la empresa ningn fichero que relacione dichos nmeros con la identidad de los pacientes. En los locales del Archivo de Historias Clnicas del Hospital se encuentra actualmente una oficina desde la que se realiza la gestin necesaria para la consulta de las Historias, y se organiza su distribucin a las unidades asistenciales. En orden a garantizar la seguridad y confidencialidad de la documentacin, tanto la recepcin de Historias Clnicas en las dependencias de archivo del hospital como su posterior distribucin y entrega en las diferente unidades asistenciales, se llevan a cabo segn se especifica en una normativa escrita elaborada expresamente con esta finalidad. 5. En tanto las Historias Clnicas permanezcan fuera del Archivo, corresponde su custodia y conservacin a la persona peticionaria de la salida y, de forma subsidiaria, al responsable del Servicio asistencial o administrativo al que pertenezca. 6. El prstamo y el manejo de las Historias Clnicas est regulado por una normativa, elaborada en la Unidad de Documentacin Clnica, que se adjunta como anexo a este manual.
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7. A propuesta de la Direccin, del Servicio responsable de la asistencia, de la Comisin de Historias Clnicas, en el caso de que el propio paciente lo solicite, determinadas historias pueden ser objeto de custodia especial. La custodia especial significa un tratamiento particular de las historias que restringe e individualiza el acceso a las mismas. Las Historias Clnicas en custodia especial se guardarn bajo llave en las dependencias del Archivo del Hospital. 8. En cuanto al expurgo de documentos, el Decreto 45/1998 de 17 de marzo publicado en el B.O.P.V. regula la valoracin, conservacin y expurgo de los documentos de las Historias Clnicas. Cualquier propuesta con relacin al expurgo de documentos se ajustar a lo establecido en dicho Decreto, deber ser aprobada por la Comisin de Historias Clnicas y autorizada por la Direccin del Centro. Los tipos documentales que se conservarn de manera definitiva en cualquier proceso de expurgo son los que establece el artculo 11 del mencionado Decreto y que se relacionan a continuacin: Las Hojas de Informes Clnicos de Alta Las Hojas de Alta Voluntaria Las Hojas de Consentimiento Informado Las Hojas de Informes Quirrgicos y/o Registro del Parto Las Hojas de Anestesia Las Hojas de Informes de Exploraciones Complementarias Las Hojas de Informes de Necropsia Las Hojas de Anamnesis, Exploracin Fsica y las de Evolucin correspondiente a los episodios asistenciales sobre lo que no exista Informe de Alta.

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ANEXO NORMATIVA REFERENTE A SOLICITUD, LOCALIZACIN Y MANEJO DE LAS HISTORIAS CLINICAS

A) PETICIN - PRESTACIN DE HISTORIAS CLNICAS

1. - Se contemplan los siguientes motivos de solicitud de historias clnicas al Archivo 1- Atencin al paciente en hospitalizacin (H). 2- Atencin al paciente en rgimen ambulatorio: Hospital de da, consultas externas (C). 3- Realizacin de informe clnico (I). 4- Introduccin de documentos (L). 5- Estudio (E). 6- Sesin clnica (S). 7- Programacin quirrgica (P). 2.- Existen dos mecanismos de solicitud de historias: - Automtico: El sistema informtico procede a pedir la historia clnica (HC), sin tener que realizar una solicitud expresa. Se aplica a todos los pacientes citados en consultas, hospital de da y otros tratamientos ambulatorios, ingresos programados tanto para intervencin quirrgica como para otras actuaciones, e ingresos urgentes. - Manual: El usuario solicita expresamente la historia clnica, a travs del ordenador. 3.- Los plazos en los que se tramitan las peticiones de historias clnicas son los siguientes : Automticas: Ingresos programados. En el caso de planificacin quirrgica, la solicitud se tramita en el momento en que se programa la intervencin y en el resto de ingresos programados con 48 horas de antelacin a la fecha prevista de ingreso. Ingreso urgente: La solicitud se procesa en el momento en que se realiza el ingreso. La HC se enva a la Unidad a las 10 h. del da siguiente laboral.

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Consulta externa: La solicitud se tramita con 48 horas de antelacin al da de la cita. Existe un sistema complementario que tramita la solicitud de HC. de pacientes citados con solo 24 h. de antelacin, siempre que la citacin se realice antes de las 14 h.

- Manuales: Todas las peticiones cursadas hasta las 14 horas se tramitan en el da. Despus de esa hora se dejan para el da siguiente.

4.- El reparto de historias clnicas se lleva a cabo de la siguiente manera: - Hospitalizacin: Se realizan tres repartos diarios: En el primero, a las 8,30 h., se llevan a quirfano a la UCSI las historias de los pacientes que van a ser intervenidos y cuya programacin quirrgica se ha hecho la vspera. El segundo reparto comienza aproximadamente a las 9 h. Se distribuyen todas las historias clnicas disponibles a los correspondiente pabellones. Por ultimo, a las 13,30 h. se sirven las historias de los pacientes cuyo ingreso es programado y que hasta ese momento han estado pendientes de adjudicacin de cama.

- Consulta externa, en este caso existen dos repartos: El primero se realiza entre las 9 y las 10 horas e incluye el reparto de las historias clnicas de pacientes citados el da anterior a la consulta antes de las 14 h as como las solicitadas manualmente. El segundo se realiza de 11 a 13 horas y corresponde a las historias clnicas ordinarias de la consulta del da siguiente.

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B) LOCALIZACIN DE HISTORIAS CLNICAS El acceso a la informacin sobre la localizacin de las historias clnicas es universal. En el programa habitualmente utilizado para solicitar historias, aparece una opcin de consulta/modificacin. Esta opcin muestra y permite modificar la ubicacin de las HHCC que estn fuera de Data-Box, e informa de los movimientos que han tenido las historias. La informacin sobre los movimientos de las historias abarca hasta un ao, o si la HC no se ha movido en el ltimo ao, muestra el ltimo movimiento. La ubicacin de una HC viene dada por el Servicio y Destino donde est fsicamente la historia. En la parte inferior de la pantalla que muestra la ubicacin puede consultarse la tabla de destinos. El usuario puede modificar la ubicacin de una HC que se encuentre en su poder. Si un paciente hospitalizado sufre un traslado dentro del Hospital, el cambio de destino de la HC se realiza de forma automtica, siguiendo al paciente. En el resto de situaciones en que una HC cambia de ubicacin, el usuario que la solicit debe realizar la modificacin de destino. La Unidad asistencial que solicita una HC, bien en formato automtico manual, ser responsable de lo que suceda con la misma hasta su devolucin al Archivo, en su caso hasta que se realiza la modificacin de destino. Una vez utilizada la historia, la Unidad Asistencial tiene dos opciones: - Devolucin al archivo. - Efectuar la modificacin de destino. Si una Unidad traslada una HC y no realiza la oportuna modificacin, ser responsable de localizarla en caso necesario.

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C) DEVOLUCIN DE HISTORIAS CLNICAS 1.- Personal del Archivo recoger diariamente todas las HHCC que sean devueltas. 2.- Los plazos de devolucin de la historia clnica son los siguientes: - Paciente hospitalizado: 10 das a partir de la fecha de alta. - Consultas, historia clnica para informe y/o analtica, estudios u otros usos: 7 das a partir de la fecha para la que se solicit la historia. - Con respecto a las historias de pacientes pendientes de programacin quirrgica, podrn permanecer en el Servicio responsable durante un periodo de tiempo no superior a un mes. D) RECUPERACIN DE HHCC PARA CONSULTAS EXTERNAS Existe un programa informtico que elabora la relacin de pacientes citados en consultas cuya HC no ha sido encontrada en Data Box, indicando la ubicacin actual de la misma en el hospital. Con la llamada HRECU se obtiene el listado de historias ubicadas en el rea de competencia de cada secretara. Este listado deber obtenerse a primera hora de la maana en las secretaras de los diferentes pabellones; las historias deben prepararse para que sean trasladadas al Archivo, desde donde se distribuirn a las consultas correspondientes en el primer reparto del da siguiente. Para evitar que estas historias se confundan con las devoluciones a Data Box, debern introducirse en una bolsa de plstico rotulada ARCHIVO DE HHCC. Se proceder a realizar el cambio de destino en la base de datos, como se ha explicado anteriormente.

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E) RECLAMACIN DE HISTORIAS CLNICAS 1.- Con carcter quincenal el Archivo elaborar un listado por cada Unidad, con las historias clnicas que han rebasado el periodo de prstamo establecido. 2.- La Unidad deber de responder en un plazo no superior a los 2 das, planteando para cada una de las historias reclamadas una de las siguientes alternativas: - Devolucin de la historia. - Justificacin del motivo que provoca su retencin. - Comunicacin del traslado de la HC a otra Unidad, en el caso de no haberse realizado de la forma regulada anteriormente en esta normativa. - Desconocimiento de la ubicacin de la historia clnica; desde el punto de vista operativo, sera una historia perdida. 3.- El Archivo proceder a comprobar las respuestas, y en su caso se pondr en contacto con el responsable del ltimo destino conocido de la HC. para intentar localizar las historias perdidas. F) INCORPORACIN DE ANALTICA A LAS HHCC Frecuentemente se reciben en las Unidades Asistenciales resultados de exploraciones complementarias despus de que la HC ha sido enviada al Archivo. Existe un circuito establecido para incorporar estos resultados a las historias clnicas. La documentacin debe ser introducida en unos sobres de color rojo especialmente diseados a este efecto, que sern remitidos al Archivo, y desde aqu a Data Box. Para ello, se tendrn en cuenta las siguientes directrices: Se utilizar un sobre para la documentacin de cada paciente. En dicho sobre se anotar el nm. de HC, nombre y apellidos del paciente y fecha del envo, en la primera casilla libre las de las destinadas a tal efecto. Se escribir con letras maysculas y con rotulador. Los sobres sern recogidos por el personal del archivo y enviados a Data Box, donde se introducirn, sin abrir, en las HHCC respectivas.
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En el momento en que estas HHCC que contienen sobres de analtica retornen al Hospital, la persona que las reciba, sea cual fuere el Servicio solicitantes, debe abrir dicho sobre y guardar los documentos, ordenadamente, en el episodio correspondiente. El sobre ser reutilizado, anulando la casilla usada, para enviar documentacin de otro paciente. Solo se enviarn por este medio los resultados de exploraciones complementarias. En ningn caso se utilizar un sobre rojo para enviar la documentacin completa de un episodio; para archivar dicha documentacin se solicitar la HC y se introducir en la misma siguiendo las normas establecidas de orden y estructura.

Tampoco se enviar por este circuito analtica de pacientes que estn citados en un plazo de tiempo breve; en este caso se guardar la documentacin a la espera de ser archivada en la HC el da de la cita.

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G) NORMAS SOBRE HISTORIAS CLNICAS EXTRAVIADAS 1.- DEFINICIONES : Se considera Historia Clnica extraviada aquella que no se encuentra localizada durante un perodo de tiempo superior a tres meses. Se considera Historia Clnica provisionalmente extraviada, la que no se encuentra localizada durante un perodo superior a un mes. 2.- Cuando una Historia Clnica se considere provisionalmente extraviada, se iniciar un expediente de extravo de la misma a cargo del Servicio de Documentacin Clnica, en el que se intentar determinar las causas que motivaron su prdida. Dicho expediente como mnimo deber reunir los siguientes requisitos: Realizacin de bsqueda especial de la HC en las dependencias de Databox. Notificacin y bsqueda en la ltima unidad que utiliz la HC. Bsqueda de la Historia Clnica en todos los Servicios en los que se conozca que haya recibido asistencia el paciente.

3.- Una vez cumplimentado el expediente se comunicar el extravo provisional de la HC a la Direccin Mdica del Centro, Jefes de Servicio responsables en la actualidad de la asistencia al paciente y al responsable jerrquico del operario causante de la prdida. 4.- Rebasado el perodo de tres meses sin localizar la Historia Clnica, sta se considerar definitivamente extraviada y se realizarn las siguientes actuaciones: En el Archivo de Historias Clnicas se confeccionar una nueva carpeta de Historia Clnica, en la que se sealar que es una Historia Clnica extraviada, con su correspondiente fecha de prdida. El programa RECONSTRUCCION HC elabora un informe que contiene toda la informacin clnica conservada en las bases de datos de Mapper, excepto la relativa a laboratorios y farmacia. Es decir, dicho informe muestra una relacin de todos los episodios asistenciales del paciente, seguido de los informes de alta, informes mdicos, informes de pruebas complementarias (endoscopias), informes del servicio de radiodiagnstico y los de anatoma patolgica.

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Adems se contactar con los servicios en que haya estado ingresado el paciente en caso de que puedan proporcionar otros informes. Es el caso de Ciruga Cardiaca, cuyos informes quirrgicos se graban en un ordenador del servicio, o de Cardiologa, donde es posible recuperar los informes de cateterismos. Se contactar tambin con el Servicio de Radiodiagnstico al objeto de obtener copias de sus exploraciones, y con cualquier otro Servicio que pueda tener informacin de exploraciones cuyos informes resultados no se encuentren en las bases de datos del sistema Mapper.

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