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CUIDADOS DE ROTINA NO ATENDIMENTO AO RECM-NASCIDO Relato: Profa Dra Marisa Marisa Mussi-Pinhata

Em nvel mundial, segundo estimativas da OMS, morrem cerca de 4 milhes de crianas com idade inferior a 4 semanas, sendo que a grande maioria das mortes neonatais ocorrem nos primeiros dias de vida, representando, freqentemente uma proporo superior a 30% da mortalidade infantil. As principais causas de morbidade e mortalidade neonatais so as condies relacionadas asfixia, as condies relacionadas prematuridade, as infeces e as anomalias congnitas. Essas mortes precoces e/ou as seqelas severas que podem apresentar alguns bebs que sobrevivem podem ser bastante reduzidas atravs de uma preveno apropriada, diagnstico e tratamento precoces. Os cuidados de rotina neonatais so intervenes simples e rpidas que podem alcanar benefcios a curto e longo prazos. A maioria das condies que afetam os recm-nascidos pode ser prevenidas ou tratadas sem tecnologia sofisticada ou cara e requerem apenas melhor entendimento dos riscos da gravidez e do parto, da fisiologia e das necessidades do RN imediatamente aps o parto e nos primeiros dias de vida. Sob a tica do conhecimento atual, essa dissertao pretende abordar os PRINCPIOS E
A PRTICA DOS CUIDADOS ESSENCIAIS

com os recm-nascidos.

Sero abordados os seguintes aspectos: 1. 2. 3. Identificao de sofrimento fetal no perodo perinatal Ressuscitao Neonatal Cuidados rotineiros precoces: Controle trmico, Administrao de vitamina K e profilaxia ocular.

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4. Exame fsico e avaliao da adequao do crescimento fetal, Observao do perodo de transio. 5. 6. Promoo do apego me-filho e estmulo ao aleitamento materno. Preveno de infeces

1- IDENTIFICAO DE SOFRIMENTO FETAL NO PERODO PERINATAL No s a bradicardia fetal e a presena de mecnio no lquido amnitico indicam sofrimento fetal. O pediatra deve estar familiarizado com a interpretao de diferentes tcnicas de avaliao do bem estar fetal, principalmente se uma condio de risco for identificada. Os principais indicadores do bem estar da unidade feto-placentria os seguintes: 1- Movimento fetal: percepo materna ou ultrassonografia 2- Freqncia Cardaca Fetal: Resposta ao movimento, contrao intra-uterina e estimulao vibro-acstica. 3- Crescimento intra-uterino 4- Perfil biofsico fetal: combinao de indicadores 5- Velocidade do fluxo sanguneo nos vasos umbilicais Apesar de no haver evidncias de que a realizao de ULTRASSONOGRAFIA rotineira aps a 24 semana de gestao possa conferir benefcios para a me ou para o feto, segundo reviso e metanlise da Colaborao Cochrane, o ultrassom utilizado quando h indicaes especficas de necessidade diagnstica benfico. Os efeitos cumulativos da hipoxemia intermitente podem ser identificados, incluindo o prejuzo do crescimento intra-uterino e o sinal muito importante de oligohidrmnio que resultante de um reflexo de redistribuio do dbito cardaco e deve ser considerado indicativo de hipoxemia, desde que no haja ausncia de funo renal ou ruptura de membranas amniticas. Tambm essa pode avaliar as caractersticas de todos os

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movimentos fetais. A aplicao da tcnica de Doppler na artria umbilical visando mensurar vrias medidas da onda de pulso (pulsatilidade, resistncia) principalmente indicada para a investigao do feto com retardo do crescimento intrauterino e suas complicaes. O uso dessa tcnica em gestaes de alto risco parece promissor em reduzir mortes perinatais. (Metanlise Cochrane) A FREQNCIA CARDACA FETAL e as suas variaes so analisadas por meio da CARDIOTOCOGRAFIA fetal, seja aps movimentao ou estimulao acstica ou aps contraes intra-uterinas durante o parto. Esses tm elevado valor preditivo negativo, mas a predio do feto anormal limitada ao teste de stress durante a contrao uterina. Nesse sentido, a estimulao vibro acstica oferece benefcio, pois, reduz a incidncia de no reao fetal e o tempo do teste (Metanlise Cochrane). Tambm, a adio do eletrocardiograma fetal melhora o exame e diminui a freqncia de interveno desnecessria na gestao (Metanlise Cochrane). A avaliao mais refinada do feto faz-se por meio do PERFIL BIOFSICO FETAL realizado por meio da ultrassonografia em tempo real. Alteraes nas respostas biofsicas devem ser consideradas indicativas de hipoxemia, dessa na ausncia do uso de medicaes depressoras do SNC pela me. Um escore atribudo a uma combinao de 5 variveis: movimentos fetais, respirao, tnus, reatividade da FC e quantidade de lquido amnitico. Apesar de no haver estudos clnicos controlados que permitam a avaliao do real valor deste perfil, escores inferiores a 4 esto associados a riscos elevados (3- a 80%) de bito ou seqelas e indicam uma preparao para interveno.

2- RESSUSCITAO NEONATAL O nascimento de uma criana associado com a cessao abrupta da circulao feto-placentria. Em conseqncia, alteraes fisiolgicas profundas envolvendo ambos os sistemas cardacos e respiratrio ocorrem. A falha de qualquer desses sistemas em se adaptar apropriadamente resultar em compromisso cardiorespiratrio e na necessidade de ressuscitao para se evitar a ASFIXIA QUE OCORRE EM
CONSEQUNCIA DO DISTRBIO DA TROCA GASOSA ENTRE O FETO HUMANO E A ME.

A evoluo dos recm-nascidos asfixiados pode ser em muito melhorada pela AMPLA
IMPLEMENTAO DE TCNICAS DE RESSUSCITAO RELATIVAMENTE SIMPLES APLICADAS AO RECMNASCIDO LOGO APS O NASCIMENTO.

H fortes evidncias comprovando que a

ressuscitao competente de um recm-nascido asfixiado freqentemente bem sucedida, sendo associada com morbidade relativamente baixa. Dessa maneira, em todas as maternidades necessrio que haja TREINAMENTO ADEQUADO para a equipe proceder ressucitao segundo as recomendaes contidas no O PROGRAMA DE RESSUSCITAO NEONATAL, originrio dos EUA e divulgado internacionalmente. A antecipao, a preparao adequada, a avaliao acurada e o incio imediato das medidas de suporte so os pontos crticos para a ressuscitao bem sucedida. Inicialmente, deve-se identificar a presena de fatores de risco de asfixia comunicando-se com a equipe de obstetrcia. Pelo menos uma pessoa treinada no incio da ressuscitao deve estar presente em todos os partos. Uma segunda pessoa treinada deve estar imediatamente disponvel ou no local do parto se for identificado risco e uma terceira pessoa deve ser acionada em procedimentos longos. O equipamento necessrio deve estar disponvel e funcionando. As categorias de ao do procedimento de ressuscitao (passos inciais, ventilao, massagem cardaca e administrao de medicaes) baseiam-se no conhecimento da fisiologia da transio da vida intra para a extra-uterina e na fisiopatologia da asfixia.

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A determinao da necessidade de medidas para ressuscitao inicia-se imediatamente aps o nascimento. Cinco sinais devem ser simultaneamente avaliados por inspeo visual 1- Presena de mecnio no lquido amnitico ou pele? 2- Presena de choro e respiraes? 3- Termo ou pr-termo? 4- Tnus muscular 5- Cor da pele O RN QUE RESPONDE VIGOROSAMENTE AO AMBIENTE EXTRA-UTERINO PODE PERMANECER COM A ME PARA RECEBER OS CUIDADOS DE ROTINA (aquecimento, remoo das secrees em vias areas, enxugamento). AVALIAO ADICIONAL Se qualquer um dos indicadores anteriores estiverem prejudicados, indica-se a colocao da criana sob calor radiante, posicionamento da cabea, limpeza das vias areas e reavaliao para possvel interveno que deve ser feita de acordo com o fluxograma e as tcnicas recomendadas. As recomendaes do PRN so revisadas a cada 5 anos luz das evidncia cientficas. Na ltima reviso feita em 2000, vrias modificaes e consideraes foram feitas. Resumidamente essas so as seguintes: Nem todos os RN necessitam ser levados ao bero para aspirao de secrees. Esses podem ficar com a me Evitar hipertermia, hipotermia seletiva ainda no indicada. A aspirao traqueal de mecnio s indicada para RN no vigorosos, independentemente das caractersticas desse. A ventilao pode ser feita com O2 ambiente na ausncia de O2 a 100%. O21 a 100% pode ser danoso aos tecidos. A tcnica de massagem cardaca dos 2 polegares mais eficiente.

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A mascara larngea pode ser efetiva na ventilao. As solues salinas isotnicas so as preferidas para a expanso de volume. As solues colides esto contraindicadas A via intra-ssea pode ser uma alternativa de acesso em RN a termo. A no iniciao ( condies de base, <23 sem, <400g) ou descontinuao (>15min) da ressuscitao so apropriadas.

3- CUIDADOS ROTINEIROS PRECOCES: CONTROLE TRMICO:

Ao nascimento o RN move de um ambiente quente para um ambiente frio da sala de parto. Embora esse resfriamento de 2 a 4oC ajude-o a iniciar a respirao, o stress frio prolongado perigoso. A manuteno da hipotermia (temperatura inferior a 36oC pode-se associar a acidose, hipoglicemia, hemorragia), principalmente se essa for prolongada. A perda de calor se d, principalmente, por evaporao do lquido amnitico para o ambiente. Deve-se enxugar o lquido amnitico e colocar o RN em contato pele a pele com a me, devendo esse ser coberto. Se no for possvel, calor radiante deve ser provido, inclusive durante o transporte para unidades longe da me. Apesar de haver estudos em animais que sugiram que hipotermia seletiva possa proteger quanto leso cerebral no RN asfixiado, ainda no h evidncias que permitam recomendar a hipotermia na prtica clnica. O RN deve ser mantido em temperatura termo-neutra. A hipertermia tambm deve ser evitada, pois essa pode induzir depresso respiratria segundo evidncias recentes relativas ocorrncia de febre materna. ADMINISTRAO DE VITAMINA K

Desde 1940 foi descrita a relao entre a deficincia de fatores de coagulao dependentes da vit K e doena hemorrgica no RN.

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Em linhas gerais, o transporte placentrio de vitamina K, um co-fator necessrio para a ativao de um ativador da sntese dos fatores II, VII, IX e X, pobre. Nos primeiros dias de vida, na ausncia de flora gastrintestinal para produzi-la, alguns recmnascidos desenvolvem deficincia severa de vit K e ficam sujeitos a sangramento espontneo (gastrointestinal, pele, nasal) que denomina-se doena hemorrgica clssica do recm-nascido que ocorre do primeiro ao stimo dias de vida, tem incidncia geral de 0,4 a 1,7% dos nascidos vivos . Outra forma da doena, a doena hemorrgica tardia, ocorre de 2 a 12 semanas (cutneo, gastrintestinal e intracraniano) caracteristicamente em crianas exclusivamente amamentadas pela me , uma vez que o leite humano pobre em vit K e os lactobacilos que preferencialmente colonizam o tubo gastrintestinal de crianas que recebem leite materno no produzem vitamina K. Esse um evento raro (4 a 10 por 100 000 RN) e no ocorre em crianas alimentadas com frmula Lctea. A profilaxia rotineira com vitamina K 1.0 mg intramuscular ao nascer preconizada desde 1961. Entretanto, desde ento tem sido questionada a segurana e a necessidade dessa medida para todos os RN. Em conseqncia, em muitos centros essa foi omitida, dada somente a RN de alto risco ou utilizada pela via oral, o que ocasionou o ressurgimento da doena, HAVENDO, AINDA, CONTROVRSIAS SOBRE O TEMA. Por se tratar de medida profiltica de condio potencialmente letal para o RN, passo a fazer comentrios sobre o conhecimento cientfico disponvel. Estudos clnicos controlados realizados em 1960 (VIETTI) e em 1967 (SUTHERLAND) demonstraram reduo significante na incidncia de sangramento entre aquelas crianas que receberam profilaxia com vit K intramuscular e as que receberam placebo, sendo que mais recentemente, na dcada de 1990, foram demonstrados resultados de estudos de coagulao favorveis vit K IM por vrios estudos controlados. A primeira preocupao com o uso da vit K surgiu ainda na dcada de 60 devido a alguns RN terem desenvolvido anemia hemoltica grave. Entretanto, confirmou-se que

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esse evento estava associado s elevadas doses ento utilizadas (at 80 mg/kg) e utilizao de vitamina K3 hidrossolvel, no ocorrendo com doses profilticas (<1mg/kg) de vitamina K1 natural lipossolvel. Na dcada de 1970, a necessidade de administrao intramuscular, potencialmente lesiva, em todos os RN em vista da inexistncia de marcadores sanguneos de deficincia de vitamina K ao nascer foi questionada, tendo sido adotada a administrao somente para RN de risco. Em conseqncia, na dcada de 80 foram relatados 6 casos de doena hemorrgica, sendo que 3 deles morreram. Na dcada de 1990, a racionalidade de administrar vit K IM a todos os RN foi abalada com a divulgao de um estudo que sugeria a associao dessa e a ocorrncia de cncer/leucemia. Esse estudo inicial tinha limitaes metodolgicas, mas 3 estudos melhor controlados tambm sugeriam essa associao. Entretanto, outros 10 estudos, a maioria deles com desenho caso-controle no identificaram essa associao e sim quando ajustaram a razo de chance atribuvel vitamina K ao risco de cncer com a varivel tipo de parto, o efeito da vit K desaparece e a forte associao se faz com parto hipoxmico. Nos estudos que identificaram a associao entre vitamina K e cncer, o critrio de administrao de vit K foi alto risco, possvel que outros eventos perinatais possam ser as variveis causadoras de confuso com vit K IM essa associao. A partir da, o ponto central na atual controvrsia reside na administrao de vit K oral vs IM. Alm da possibilidade de associao entre cncer e vit K IM, os argumentos favorveis dos proponentes da vit K oral so as potenciais complicaes locais, o custo e a necessidade de injeo IM Na dcada de 1990, 4 estudos clnicos controlados compararam nveis de precursores de fatores de coagulao dependentes de vit K e da proteina induzida na ausncia de vit K (PIVKA II) em RN com 1 semana a 3 meses de idade que receberam vit K IM com aqueles que receberam dose nica por via oral, no tendo sido detectadas diferenas significantes. Doses mltiplas via oral aps o nascimento e

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dose nica IM : maiores nveis de fatores de coagulao com 2 sem, 1m e 3 m. Sem diferena significante no INR. Entretanto as limitaes desses estudos referem-se ao tamanho amostral relativamente pequeno estudado e no aferio de ocorrncia de sangramento em nenhum desses estudos. No se pode deduzir, a partir dos indicadores bioqumicos a ausncia de sangramento. A busca da melhor evidncia nesse tema dificultada pela raridade dos eventos e da ausncia de estudos clnicos controlados. As decises clnicas tem sido tomadas com base principalmente em estudos observacionais e em estudos controlados que avaliam os indicadores bioqumicos de vit K. Nesses estudos, a administrao de dose nica por via intramuscular ou por via oral mostram-se eficazes para prevenir a DH clssica. Entretanto, tanto na administrao oral dose nica ou mltipla ( 0, 7d, 30 dias) ou (0 e diariamente da 1a at 13a semanas) houve alguns casos de DH TARDIA, MAIS FREQUENTES QUANTO MENOS DOSES DE VIT ORAL FORAM ADMINISTRADAS. No h indcios consistentes de prejuzo e a OMS continua a preconizar a administrao de 1 mg de vit K por via intra-muscular a todos os RN, considerando-se os problemas prticos da administrao oral prolongada de Vit K. RN com condies especiais como aqueles prematuros e submetidos `a alimentao parenteral devem receber doses adicionais. Entretanto, possvel que as controvrsias, ainda que baseadas em evidncias frgeis, ainda persistam. Estudos clnicos que comparem doses mltiplas de vit K com dose nica IM qto incidncia de DHTARDIA, incluindo pelo menos 500 000 RN ainda so necessrios. PROFILAXIA OCULAR

Uma variedade de microorganismos, albergados pela me no trato genital, podem causar infeco ocular no recm-nascido, incluindo N. gonorrhoeae, C. trachomatis, S. aureus e P. Aeruginos, vrus Herpes simplex. Essa uma condio potencialmente causadora de danos oculares graves, principalmente se causada por gonococo.

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Idealmente, a preveno dessas infeces deveria ser iniciada quando da preveno de infeces sexualmente transmissves, da triagem e tratamento dessas infeces na gestante e nos seus parceiros sexuais. Independentemente de sua realizao, a quimioprofilaxia ocular tpica com agentes bacteriostticos est indicada para todos os recm-nascidos, mesmo para aqueles nascidos de parto cesrea, considerando-se os riscos de aquisio por via ascendente. Trs so os agentes que podem ser utilizados: Soluo de Nitrato de prata a 1%, ungentos de eritromicina a 0,5% ou de tetraciclina a 1%. Cada um desses agentes tm limitao no seu espectro de ao. O nitrato de prata o mais eficiente contra gonococo resistente penicilina e nenhum deles tem boa ao contra Chlamdea. Se o risco de infeco ocular em recm-nascidos de mes colonizadas por gonococo ou Chlamdea de 30 a 40%, na vigncia da profilaxia ocular, esse reduzse para 5 a 10%. 4. OBSERVAO DO PERODO DE TRANSIO, EXAME FSICO E AVALIAO DA ADEQUAO DO CRESCIMENTO FETAL. O perodo de transio ou adaptao classicamente se refere s primeiras 6 a 24 horas de vida. Um RN saudvel apresenta sinais predizveis de viglia, alteraes nos sinais vitais e atividade gastrintestinal. Os primeiros 30 minutos caracterizam-se por taquipneia, taquicardia e estado de alerta e reatividade, um segundo perodo de pouca responsividade, incio dos movimentos gastrintestinais, sono e queda das freqncias respiratria e cardaca de aproximadamente 2 hs de durao seguido por novo perodo de reatividade. A adaptao fisiolgica vida extra-uterina que ocorre dentro das primeiras 24 horas e considerada completa quando os sinais vitais, alimentao e as funes gastrintestinal e renal esto normais. RN doentes ou pr-termo no seguem padres predizveis. O exame fsico inicial e sumrio do RN deve ser feito na sala de parto para a deteco de anormalidades significantes, leses decorrentes do parto ou outras desordens que possam prejudicar a adaptao extra-uterina.

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A idade gestacional pode ser estimada a partir da data da ultima menstruao, ou, na ausncia dessa informao, pode-se utilizar informaes sobre a ultrassonografia, principalmente se essa for seriada. Ainda, pode-se lanar mo dos mtodos de estimao da idade gestacional por meio do exame fsico e/ou neurolgico do RN. Nesses mtodos utiliza-se o conhecimento que as caractersticas fsicas e das neurolgicas progridem em uma seqncia ordinal durante a gestao. O exame da planta dos ps, do ndulo mamreo, da cartilagem do lobo da orelha, caractersticas da pele e do escroto provem um guia que fica mais exato quando utilizam-se os indicadores de postura, tnus e reflexos. Para a avaliao neurolgica a criana deve estar em estado de alerta e tranqilo, o que dificilmente ocorre logo aps o nascimento. Os sistemas mais completos utilizados para RN a termo e PT so o de DUBOWWTZ e o de BALLARD, respectivamente. Alem de ser classificado em pr-termo (< 37 sem id gestacional) a termo (>=37 semanas de idade gestacional) ou ps-termo (> 42 semanas), fundamental que RN seja identificado quanto adequao do crescimento intra-tero, o que usualmente feito por meio da comparao do peso, comprimento e/ou circunferncia craniana em funo da idade gestacional com uma curva de crescimento intra-tero de referncia. Dessa maneira, o RN classificado em AIG, PIG ou GIG. Essa avaliao permitir monitorar e identificar precocemente condies que acometem o recm-nascido segundo o tipo clnico de desenvolvimento. Aps a avaliao inicial na sala de parto, o exame fsico completo de um RN aparentemente normal deve ser realizado entre 6 a 18 horas aps o nascimento. De preferncia esse exame deve ser feito na presena da me. Antes de se focalizar em detalhes, a observao da criana deve permitir uma impresso geral: APARENTA ESTAR BEM OU DOENTE? (CORADO?, VIGOROSO? REATIVO? CHORO FORTE? BEM PERFUNDIDO? Deve-se, ento proceder ao exame fsico minucioso, cujos detalhes no sero objeto desse texto. O comprimento, peso, a circunferncia craniana e a circunferncia torxica devem ser cuidadosamente aferidos. Os sinais vitais, o peso, o estado geral da criana a

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aceitao alimentar e as eliminaes da criana devem ser medidos

periodicamente. A temperatura normal do RN a termo 36,5 a 37oC. A FR normal varia de 40 a 60 incurses por minuto e a FC normal varia de 90 a 160 bpm. 5- PROMOO DO APEGO ME-FILHO E ESTMULO AO ALEITAMENTO MATERNO: A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO O nascimento no deve ser visto como um evento meramente clnico em que aspectos tcnicos e fisiolgicos recebam mais ateno do que o bem estar psicolgico da me e do recm-nascido. A boa qualidade do atendimento ao recm nascido no depende exclusivamente da disponibilidade de tecnologia ou da competncia profissional individual mas recaem sobre a organizao e a integrao da equipe. Deve-se objetivar a harmonia entre as necessidades emocionais da me e de sua famlia com as necessidades organizacionais e tcnicas da instituio hospitalar. O apego me-beb deve ser especialmente promovido. Deve-se encorajar o contato precoce entre a me e o beb e evitar qualquer procedimento desnecessrio que separe a me de seu filho. A separao durante esse perodo pode levar a perturbaes na relao me-beb que podem ser persistentes. Por outro lado, h evidncias que o estabelecimento do contato precoce um estmulo para o aleitamento materno. Alm da permisso do contato ntimo me-filho imediatamente aps o nascimento, o alojamento conjunto durante as 24 horas do dia ou tanto quanto as mes desejem, deve ser o objetivo em substituio aos berrios para os recm-nascidos. Vrias medidas tm sido adotadas e propostas para ASSEGURAR UM AMBIENTE AMIGVEL E PROMOVER A APROXIMAO ME-FILHO Em 1981 foi elaborado pela OMS o Cdigo Internacional dos Produtores de Substitutos do Leite Humano, proibindo a propaganda e distribuio de substitutos do leite materno em maternidades.

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Em 1990, a OMS e UNICEF publicaram uma declarao sobre a promoo do aleitamento materno e lanaram a INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANA, que direciona os cuidados a serem oferecidos no perodo perinatal. Entre outras recomendaes dessa iniciativa, devem ser destacados os DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO: ta 1. Ter um a norm a escri sobre al tam ento m aterno, que deveri ser roti ram ente ei a nei transm i da a toda a equi de cui ti pe dados de sade; Trei nar toda a equi de cui pe 2. dados de sade, capaci tando-a para i pl entar esta m em norm a; Inform ar todas as gestantes sobre as vantagens e o m anejo do al tam ento; ei 3. ni ar m ra a 4. judar s m es a i ci a am am entao na pri ei m ei hora aps o parto; A M 5. ostrar s m es com o am am entar e com o m anter a l actao, m esm o se vi erem a ser separadas de seus fihos; l N i da m 6. o dar a recm -nasci dos nenhum outro alm ento ou bebi al do l te m aterno,a ei no ser que seja i cado pel m di ndi o co; Prati car o al ojam ento conjunto perm i r que m es e bebs perm aneam juntos 24 7. ti horas por di a; ei i 8. Encorajar o al tam ento sob lvre dem anda; cos arti ci s ou chupetas a cri fi ai 9. o dar bi N anas am am entadas ao sei o; o 10. Encorajar a form ao de grupos de apoi am am entao para onde as m es devem ta ser encam i nhadas,l ogo aps a al do hospi ou am bul tal atri o. H estudos demonstrando que os profissionais de sade quando treinados influem sobre o sucesso da lactao; que o incio precoce da amamentao, a orientao sobre a tcnica correta e a livre demanda tm impacto positivo sobre a mesma. Tambm se documenta que o apoio contnuo prtica do aleitamento materno aps a alta promove o aleitamento mais duradouro.

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Outras das vantagens para as instituies que implementaram o HOSPITAL AMIGO DA CRIANA a reduo do custo da assistncia ( pessoal, mamadeiras, lactrio) cujos recursos excedentes podem ser revertidos em benfico de outros setores. Essa reduo de custos tambm vai se refletir em economia para a famlia e para os seguros sade.

Tambm no sentido de implementar a ATENO HUMANIZADA AO RECM-NASCIDO DE BAIXO-PESO e tendo como marco terico que A PROMOO DO CONTATO PELE A PELE PRECOCE ENTRE A ME E O SEU BEB FACILITA O DESENVOLVIMENTO DE UM MAIOR VNCULO AFETIVO, INCENTIVA O ALEITAMENTO MATERNO E PROMOVE MELHOR DESENVOLVIMENTO DA CRIANA, em 1999 o Brasil lanou o Mtodo Me Canguru Resumidamente, o mtodo preconizado pela norma brasileira um tipo de assistncia neonatal que implica em contato pele a pele precoce entre a me e o recm-nascido de baixo peso. Distinguem-se 3 fases: 1- Orientao pr-natal das mes de risco, 2- Contato me-filho na posio canguru por perodos progressivamente maiores a partir do momento em que o beb encontrar-se clinicamente estvel, peso>1250g e a me segura 3- Alta com P>1500g, aleitamento exclusivo, posio canguru 24 hs/dia; acompanhamento ambulatorial.

Por considerar RELEVANTE, passo a fazer consideraes sobre o conhecimento cientfico que embasa essa MODALIDADE ALTERNATIVA DE CUIDADO NEONATAL para RN de baixo peso. Essa foi desenvolvida em 1978 na Colmbia visando a reduo da complexidade e de custo da ateno a esses RN. A me era utilizada como incubadora, fonte principal de alimentao e estmulao dos RN, sendo possvel a alta mais precoce,

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assim que a criana esteja estvel sob o ponto de vista do controle trmico, respiratrio e alimentar. Desde ento, essa modalidade foi estudada e implementada nos pases em desenvolvimento. A anlise sistemtica dos estudos clnicos controlados foi publicada em 2000 pelo grupo COCHRANE, tendo sido realizada por pesquisadores da OPAS, OMS e CLAP (Centro Latino Americano de Perinatologia), com objetivos de determinar se h evidncias que suportam o uso do MTODO ME CANGURU (MMK) como alternativa ao CONVENCIONAL (MC) Dos nove estudos disponveis na literatura, somente 3 foram includos na anlise por satisfazerem as condies de estudos clnicos controlados. Esses incluram 1362 RN <2000g. (Equador, Colmbia, Etipia, Indonsia e Mxico). OS ESTUDOS FORAM CONSIDERADOS DE QUALIDADE MODERADA A POBRE, POIS, FORAM IDENTIFICADOS VIESES PREJUDICIAS. No informaram os dados referentes ao desfecho de todos aqueles originalmente includos. Nenhum deles informou os procedimentos de cancelamento da alocao. Em todos eles, quem atribuiu/coletou as medidas de desfecho conhecia a que grupo pertencia o RN No havia informao suficiente sobre a promoo do aleitamento e do contato me-filho nos grupos controle. Ausncia de definio clara de estabilizao.

Apesar dessas restries, foram identificados os seguintes benefcios na idade gestacional de 41 SEM: Reduo do risco de infeco nosocomial ( EXCETO AS GRAVES) Reduo da severidade de doenas Maior ganho de peso Maior freqncia de aleitamento exclusivo na alta.

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Maiores ndices de satisfao materna NO HOUVE REDUO DO RISCO DE MORTALIDADE NO HOUVE REDUO DE READMISSES HOSPITALARES

COM 6 MESES DE IDADE Menor freqncia de doenas respiratrias baixas GRAVEs (sem diferena para as moderadas) Sem diferenas nos ndices de ALEITAMENTO EXCLUSIVO Sem diferenas em readmisso hospitalar Sem diferenas em ndices de crescimento

Dessa maneira, apesar de ser uma alternativa atraente para melhorar o vinculo mefilho e reduzir custos, o MMC no interfere na mortalidade e apesar de ser favorvel a importantes desfechos clnicos, esses resultados devem ser interpretados com cautela. H NECESSIDADE DE ESTUDOS MELHOR DESENHADOS E QUE AVALIEM TAMBM O DESENVOLVIMENTO DESSAS CRIANAS. 6- PREVENO DE INFECES O feto em desenvolvimento est protegido da flora microbiana do trato genital materno. A colonizao normal do recm-nascido e da placenta inicia-se durante o processo de nascimento e aps a ruptura das membranas amniticas, continuando por meio do contato com a me e com os ambientes inanimado e animado at que ocorra um balano delicado e seja estabelecida a flora normal endgena neonatal. H evidncias comprovadas que mltiplos fatores podem influenciar a aquisio da flora neonatal: a flora genital materna, o tipo de alimentao do recm-nascido, o pessoal em contato direto com o recm-nascido e o ambiente em que a criana nasce e permanece, incluindo a flora de objetos e de outros recm-nascidos deste ambiente.

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Geralmente, o recm-nascido que permanece em contato com a me e recebe aleitamento natural colonizado aps vrios dias do nascimento na pele e superfcies mucosas, incluindo a nasofaringe, orofaringe, conjuntivas, cordo umbilical e genitlia externa, principalmente por microorganismos tais como Streptococcus hemoltico e Staphylococcus coagulase-negativo (pele, mucosa respiratria alta, coto umbilical) e por lactobacilos, outros anaerbios e E.Coli (trato gastrintestinal). Tambm comum haver colonizao por Candida albicans (trato gastrintestinal, vagina, rea perineal) e por Staphylococcus aureus (pele e superfcies mucosas). A presena de flora normal de microorganismos pouco virulentos protege o recmnascido de organismos potencialmente patognicos tais como os bacilos gramnegativos, pois, os organismos da flora normal proliferam nos diferentes stios, competindo com os organismos patognicos e raramente causando doena. A maior susceptibilidade infeco bacteriana neonatal explica-se, em parte, pela relativa imaturidade imunolgica do RN. Entretanto, fatores extrnsecos relacionados s prticas hospitalares em muito contribuem para a ocorrncia de infeco. Freqentemente acometidos por infeco so os RN prematuros extremos que cada vez mais sobrevivem em UTIs. A preveno de infeco nesses um tema vasto e foge ao escopo desse texto. Para o recm-nascido em condies de ficar junto com sua me, alm do reconhecimento e manejo adequados das condies associadas com a infeco de incio precoce de origem materna, as principais medidas de preveno de infeco so aquelas que facilitam e no interferem com a colonizao normal j amplamente comprovadas na literatura mdica: Aleitamento materno Pias para lavagem das mos disponveis e Lavagem adequada das mos do pessoal Nmero adequado de pessoal: em alojamento conjunto esse nmero menor. (1:6)

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Espao fsico adequado: ( 6 m2 para o par) Tcnicas de higiene com o ambiente fsico (limpeza do cho e de camas, roupas e lenis de uso nico, assepsia de equipamentos antes do usoestetoscpio, balanas, fita mtrica) Cuidados com a pele e o coto umbilical: O banho deve ser realizado com gua morna e sabo neutro de uso individual. O coto umbilical deve ser mantido seco com soluo secativa e antissptica. Controle de pessoas com condies potencialmente contaminantes

A PREVENO DE INFECES PERINATAIS TAMBM POSSUEM RELEVNCIA CLNICA E EPIDEMIOLGICA. Essa permite a reduo da ocorrncia de doenas crnicas no futuro. So inmeros os agentes potencialmente causadores de infeces. As aes preventivas devem ser preferencialmente dirigidas aos problemas mais prevalentes e relevantes em populaes distintas Considerando-se a importncia epidemiolgica no nosso pas, comentaremos aspectos recentes sobre a preveno de infeces causadas pelo vrus da hepatite B, pelo HIV e pelo Treponema Pallidum, cujas taxas de soroprevalncia em nossa populao so de 1%, 0,8% e 3,5%, respectivamente, o que JUSTIFICA PLENAMENTE A ADOO DE MEDIDAS DE PREVENO que se inicia com a identificao sorolgica da me, uma vez que a maioria das infeces so assintomticas tanto na me quanto no recm-nascido Quanto ao VHB, uma vez identificada a gestante portadora do antgeno de superfcie (AgHBs), a infeco pode ser aguda ou crnica . A transmisso do VHB da me portadora crnica ou com infeco aguda pode ocorrer no perodo gestacional. Entretanto, a exposio perinatal ao sangue materno o modo mais eficiente de transmisso, sendo responsvel por 95% dos casos. O risco de transmisso do VHB determinado pelo nvel de vrus circulante no sangue materno e indicado pela presena do antgeno e deste vrus (HBeAg) ou pela presena de DNA do VHB. Crianas nascidas de mes positivas para HBeAg possuem risco de 70 a 90% de aquisio de infeco no perodo perinatal, enquanto que 0 a 19% das crianas nascidas de mes negativas para HBeAg desenvolvem esta infeco. Quase 40% das

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crianas de mes positivas para HBeAg que no se infectaram ao nascer, infectar-seo antes da idade de 5 anos, devido ao contato com a me. Entre ns, em Ribeiro Preto, Estado de So Paulo, observamos a frequncia de 0,95% de gestantes confirmadamente portadoras do VHB no momento do parto, em 7992 mulheres estudadas, sendo que em 21,3% destas detectou-se tambm positividade para o HBeAg, denotando risco significativo de transmisso vertical nestes casos. As medidas disponveis para preveno da transmisso me-filho no perodo perinatal so altamente eficazes. Alm de proteger o recm-nascido, estas medidas tambm protegem a criana de adquirir a infeco aps o nascimento. O uso combinado de imunoglobulina humana hiperimune contra o VHB (IGHB) e da vacina confere eficcia protetora de 85 a 95%, mesmo quando a me portadora do antgeno HBe e no possui anticorpos anti-HBe. O uso isolado da vacina contra o VHB no perodo perinatal previne 70 a 85 % dos casos de transmisso vertical, dependendo da frequncia do marcador HBeAg na populao. Considerando-se que na regio sudeste a prevalncia de infeco pelo VHB baixa (<2%), a vacinao precoce do recm-nascido sem a instituio de triagem na gestante medida eficaz. Entretanto, deve-se ressaltar que para tambm prevenir a infeco perinatal, a vacinao deva ser rotineiramente administrada a todos os RN at 12 a 24 horas de vida, no sendo recomendada a suspenso do aleitamento materno A disponibilizao e oferecimento de testes sorolgicos para deteco da infeco pelo HIV para todas as gestantes, independente da identificao de riscos medida recomendada pelo Ministrio da Sade do Brasil. Essa uma medida extremamente importante e encontra sustentao em todo o conhecimento sobre a infeco perinatal pelo HIV que demonstra inmeras vantagens dessa medida tanto para a me quanto para o RN. Atualmente, aps 20 anos de pesquisa clnica, o momento e os fatores predisponentes da infeco pelo HIV j so conhecidos. Os pontos centrais da preveno da TV do HIV so o uso de drogas antiretrovirais durante a gestao e o parto cesrea e a substituio do aleitamento materno.

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As taxas de transmisso vertical que antes da possibilidade de interveno variavam de 15 a 40%, aps a introduo da profilaxia com zidovudina, seja essa administrada no regime completo ( gestao, parto e RN) ou com regimes incompletos, reduziu-se para 4 a 9%. A adio do parto cesrea eletivo e/ou de combinao de outros ARV pode reduzir o risco de TV a < 2%, DEMONSTRANDO A RELEVNCIA DA IDENTIFICAO PRECOCE DA ME PARA PREVENO DA INFECO DA CRIANA. Quanto sfilis, a aplicao de testes reagnicos de triagem (VDRL) em cordo umbilical no deve substituir a realizao dos testes na me, devido sua baixa especificidade. Considerando-se, ainda, que a presena de um teste reagnico positivo na me pode no representar infeco em atividade, testes treponmicos (FTA-Abs, hemaglutinao) devem ser idealmente realizados. Esses, em conjunto com informaes detalhadas sobre testes e tratamento realizado durante a gestao na me e nos parceiros sexuais, podem orientar sobre a necessidade de investigao do para esclarecimento diagnstico( testes sorolgicos, raio X de ossos e LCR) e tratamento do RN. Apesar da baixa incidncia de sfilis congnita em crianas nascidas de mes com testes sorolgicos positivos em nossa populao, na qual demonstramos que somente 3% das crianas de mes soropositivas no parto so portadoras de sfilis congnita, utiliza-se um esquema de avaliao e tratamento do RN que permita tratar todos os RN de risco de infeco potencial. Sabe-se que essas medidas implicam em tratamento desnecessrio de um grande nmero de crianas, apesar de poder ser justificado. O pediatra e a equipe prestando atendimento ao recm-nascido ainda devem estar familiarizados com problemas comuns no perodo neonatal, tais como a ocorrncia de ictercia, hipoglicemia ou anemia. Tambm necessrio reconhecer as condies que indicam a substituio do aleitamento materno e o manejo de alternativas alimentares. A ALTA HOSPITALAR deve ser planejada quando a me e a criana estejam bem.

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Considerando-se a necessidade atual de alta precoce (<48 hs) por questes de demanda hospitalar e custos, deve-se estar atento para a presena de algumas condies que poderiam minimizar o risco de ocorrncias comuns de reinternao hospitalar tais como as dificuldades com amamentao, a desidratao e hipernatremia, a ictercia e a sepse . A alta hospitalar precoce seria mais segura se 1- A me freqentou programa de atendimento e treinamento pr-natal a respeito de problemas neonatais comuns 2- Parto a termo no complicado 3- Exame fsico normal do RN 4- Homeostase trmica 5- Me demonstrando segurana com as tcnicas bsicas 6- Amamentao bem sucedida 7- Teste de Coombs direto negativo Idealmente, uma consulta aps a alta em 2 a 3 dias para as crianas que foram de alta antes de 48 horas deveria ser programada.