Ferimentos e Cicatrizao

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Introduo: Os pacientes vtimas de ferimentos de partes moles representam grande parte dos casos atendidos nos setores de urgncias de hospitais, como casos isolados, ou como politraumatizados. Seu atendimento deve ser sistematizado para que se evite, o quanto possvel, as complicaes decorrentes dos mesmos, notadamente as infeces. Ferimentos: So leses provocadas geralmente por traumatismos que levam a soluo de continuidade dos tecidos, com ou sem perdas teciduais. A camada cutnea necessariamente lesada. Contuses: So leses traumticas em que no ocorre soluo de continuidade. Apesar dos tecidos profundos serem lesados, a camada cutnea permanece ntegra, sendo caracterstica a presena de edema. Obs: O registro no pronturio mdico da histria clnica do paciente, assim como a descrio minuciosa das leses encontradas e sua compatibilidade ou no com os mecanismos traumticos alegados, de suma importncia e constitui-se em obrigao mdica (artigo 69 do CEM), j que grande parte destes eventos podero ser motivo de processos judiciais, constituindo-se o atendimento mdico em pea de suma importncia na obteno da verdade, bem como para proteo profissional. CLASSIFICAO

I. Quanto a profundidade: Superficiais: so os ferimentos que atingem as camadas da pele, tecido celular subcutneo, fscias e msculos. Profundos: so os ferimentos que atingem estruturas profundas como nervos, vasos, tendes, articulaes, ossos e vsceras.

II. Quanto s leses: Contuses: So leses provocadas por esmagamento tecidual por compresso, sem leso de continuidade na pele, apresentando edema, equimoses (vasos superficiais drmicos e subdrmicos) ou hematomas (vasos profundos perfurantes musculares) e necrose adiposa.

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Ferimento Inciso: produzido por objetos cortantes, que produzem pouca energia traumtica, e, portanto, geram pouca necrose ou dano tecidual, apresentam0se com bordas regulares e lineares e geralmente cicatrizam sem complicaes. Ex: em cirurgias eletivas (inciso linear, homognea e com bordas regulares). Geralmente a extenso maior que a profundidade do ferimento. Ferimento perfurante: produzidos por objetos alongados, pontiagudos e/ou cortantes, que penetram profundamente nos tecidos, podendo atingir estruturas profunda. Ex: punhal e faca. Geralmente a profundidade maior que a extenso do ferimento.

Ferimento puntiforme: variao do ferimento perfurante, onde provocado por objetos pontiagudos, geralmente nas superfcies de apoio do corpo, como regies plantar, palmar e glteos. Quando gerado por pregos, arames ou espinho considerado altamente contaminado. Obs: Como os pacientes costumam demorar a procurar assistncia, no local tem abcessos, podendo no se ver o ferimento em si.

Ferimento corto-contuso: so produzidos por objetos rombos ou semirombos, produzindo leses com bordas irregulares, com extenso leso tecidual por esmagamento, com ou sem perda de substancias, podendo apresentar avulso (elevao, descolamento) da pele, com formao de retalhos cutneos que devem ser avaliados quanto a viabilidade de acordo com a espessura, extenso do comprimento em relao base de irrigao ( 3:1- no tronco e membros / 5:1 na cabea e na face ), presena de corpo estranho ou contaminao. Quando acontecem numa rea extensa, gerando perda de substancia e necrose tecidual, so chamados lacerantes, com alto grau de contaminao, sendo na maioria das vezes casos graves.

Ferimento abrasivo: produzidos pelo atrito da pele em uma superfcie abrasiva, gerando esfoliao da epiderme e de parte da derme ou at chegar a hipoderme. Geralmente so extensas em reas e superficiais em profundidade, comuns em acidentes com motos no trnsito.So as leses que produzem o maior ndice de detritos e resduos, podendo causar pigmentao ou tatuagem, que aumentam a reao inflamatria e predispe as infeces, sendo de extrema dificuldade sua limpeza e desbridamento. Material no-inerte: madeira, terra, espinho. Material relativamente-inerte: vidro, plstico e metais iro formar granulomas.
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TRATAMENTO I. Avaliao: Histria relacionada ao trauma (verificar grau de contaminao) Classificao dos ferimentos: compatvel ou no com a HRT Fatores locais: localizao, proximidade com varizes, corpo estranho, cicatriz pr existente, articulaes. Fatores sistmicos: uso de corticides, drogas oncolgicas, diabetes m., doenas auto-imunes. Tratamento cirrgico

TRATAMENTO CIRRGICO O objetivo consiste no restabelecimento da integridade anatmica, funcional e esttica dos tecidos lesionados. I. Primrio: habitualmente feito em ferimentos limpos e recentes, que no apresentam tecido de granulao visvel, o meio preferencial e resulta em cicatriz aceitvel esteticamente. Uso de curativo seco. At 12h aps o trauma. II. Secundrio: feito em ferimentos infectados, com tecidos necrosados ou isqumicos, perda de substncias ou laceraes extensas, mordeduras de animais ou humanos, apresentam tecido de granulao visvel e seqela esttica. Ocorre cicatrizao por segunda inteno. Deve ser utilizado curativo com ungentos ou pomadas a base de antibiticos ou enzimas que digiram o tecido necrosado. No se deve utilizar forca mecnica de sntese. III. Primrio retardado: realizado quando h suspeita de contaminao do ferimento, decide-se por deixar aberto e esperar granular, aps 3 a 7 dias, na ausncia de infeco, sutura-se, e a partir da sua evoluo se da como no primrio. A sistematizao do tratamento cirrgico pode ser realizado como a seguir. S pode ser feito com avaliao continua do paciente pelo medico. Remove-se parte do tecido de granulao atravs da curetagem (para reavivar as bordas do ferimento). Obs: a cicatrizao do primrio e do primrio retardado melhor funcional e esteticamente, em relao a do secundrio.

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SEQUNCIA DO TRATAMENTO CIRRGICO

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Medidas de assepsia e anti-sepsia do mdico. Lavagem do ferimento com soro fisiolgico a 0,9% Tamponamento do ferimento com gaze. Anti-sepsia com iodforos ( aquoso / tpico ) e clorexidina ao redor. Colocao de campo cirrgico. Anestesia local ( no penetrar no ferimento, apenas na pele integra, pois aumenta o risco de contaminao pela agulha. Aspirar para evitar uma intoxicao sistmica ) 7. Desbridamento e lavagem ( Antissepsia agressiva ) 8. Hemostasia definitiva. 9. Deciso sobre o tipo de tratamento cirrgico ( tipo de fechamento ). 10. Curativo ( seco no primrio e com pomadas no secundrio ) 11. Medicao ( Antibioticoterapia ) 12. Imunizao (se vacinado, faz- se o soro; se no, faz-se o soro e vacina)

CICATRIZAO

Definio: um fenmeno biolgico que visa restabelecer a integridade orgnica e que envolve atividade celular liberao de mediadores qumicos, sntese protica e neoformao tecidual. Etapas: o processo cicatricial pode ser dividido em 3 fases, embora no haja limites precisos entre o incio e o final de cada uma delas. I. Fase inflamatria: Inicia-se logo aps o trauma e perdura por aproximadamente 4 dias, se caracteriza por 3 eventos importantes: hemostasia, migrao de leuccitos e epitelizao. Participam desses processos: as plaquetas, os macrfagos, a angiognese e a epitelizao. - Hemostasia: A primeira conseqncia ao trauma a hemorragia e a exposio de colgeno de tecido lesionado, que induz as primeiras respostas que so vasoconstrio e ativao da cascata de coagulao e do complemento, que leva a formao de micro-trombos pela agregao plaquetria fazendo a hemostasia.

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- Migrao leucocitria: A seguir inicia-se a vasodilatao pela ao de mediadores qumicos (histamina, bradicinina e serotonina) e a migrao, atravs da parede endotelial, dos leuccitos polimorfonucleares. Em poucas horas aps o trauma a ferida encontra-se repleta de exsudato protico, com clulas inflamatrias, leuccitos, plaquetas e fibrina. - Epitelizao: inicia-se 12h aps o trauma, ocorrendo a partir das clulas das bordas por deposio (dependente de oxignio). II. Fase proliferativa: Esta se inicia 48h aps o trauma e atinge o mximo em 96h, durando em mdia 3 semanas. Caracteriza-se pela reduo gradual das clulas inflamatrias e intensa proliferao de fibroblastos, com produo de colgeno, angiognese, formao de tecido de granulao e, por fim, a contrao da ferida. - Colgeno: hidroxilacao da prolina e lisina consumindo O2, cofatores, ferro, cido ascrbico e alfa-cetoglutarato. Polimerizao extracelular, cofatores, cobre e vitamina B6 (piridoxina). - Contrao: um fenmeno que acontece nas cicatrizes pela presena de clulas chamadas miofibroblastos que possuem em seu interior microfilamentos semelhantes s clulas musculares lisas, com diferena apenas na miosina, que produzem reduo da extenso e dimetro das cicatrizes (contrao primria da ferida). III. Fase de maturao: Esta se inicia aproximadamente 3 semanas aps o trauma e dura ate 2 anos. O que caracteriza esta fase o equilbrio entre a sntese e a reabsoro do colgeno, sendo este produzido de forma mais madura e organizada que na fase proliferativa, pela ao das glicosaminoglicanas no sulfatadas: condroitina, fibronectina e acido hialuronico; e sulfatadas: querato-sulfatos, heparana-sulfato e condroitina sulfatada. Ocorre a melhora da funo e da esttica atravs da substituio do colgeno heterogno e de m qualidade por um mais homogneo e de alta qualidade. CICATRIZES

Normotrfica: Superfcie plana, cor semelhante e caractersticas de textura e hidratao prximas as do tecido vizinho. a cicatriz que no se v.

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Atrfica: Mais clara quanto a colorao, mais baixa quanto ao relevo, presena de telangectasia (vasos sanguneos), podendo ser produzidas em decorrncia do uso de corticides. Hipertrfica: Mais altas quanto ao relevo, colorao mais escura (hiperemiada), oferece sintomatologia, como prurido e dor ( latejar, pulsar e ardor ). Encontra-se geralmente em reas com grandes tenso fsica (articulaes, por exemplo), podendo regredir at ficarem planas, porm permanecem largas.

Quelides: S tem quem tem tendncia gentica autossmica. Apresenta todas as caractersticas da hipertrfica, com acrscimo da transmisso gentica e exuberncia do colgeno. Caracteriza-se por um comportamento tumoral: pode no reduzir e, inclusive, aumentar, dissipando-se pelo tecido adjacente. O tratamento inclui: radioterapia, corticoterapia, compresso mecnica por malha ou placa e cirurgia., sendo necessrio uso de, ao menos, 2 mtodos para evitar recidiva.

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